osteocondritis del astrÁgalo -...

OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALODr. Alejandro Santamaría Fumas, Dra. Andrea Manent Molina, Dr. Juan Manuel Rios Ruh y Dr. Xavier Martín Oliva

G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O

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Titular de los derechos patrimoniales de la obra: FOOTANKLECO, S.L.Titular de los derechos morales: Los autores.Titular de los derechos de las ilustraciones: ENFOQUE EDITORIAL S.C.Patrocinador: GRÜNENTHAL PHARMA S.A.ISBN: ES EL 978-84-16813-18-6Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito de los titulares del copyright y de los titulares de los derechos patrimoniales y morales de la obra, entendiendo esta como los textos y material gráfico soporte de los textos.“Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con GRÜNENTHAL PHARMA S.A., divulgador y patrocinador de la obra”.

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OSTEOCONDRITIS DEL ASTRÁGALO


Dr. Alejandro Santamaría FumasCirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía de Pie y TobilloConsorci Sanitari Integral / Clínica DiagonalBarcelona

Dra. Andrea Manent MolinaCirugía Ortopédica y TraumatologíaConsorci Sanitari IntegralBarcelona

Dr. Juan Manuel Rios RuhCirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía de Pie y Tobillo. Pie diabéticoConsorci Sanitari Integral / Clínica DiagonalBarcelona

Dr. Xavier Martín OlivaProfesor de Anatomía, Universidad de BarcelonaCirugía Ortopédica y TraumatologíaClínica Nostra Senyora del RemeiBarcelona

AUTORES

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SUMARIO

INTRODUCCIÓN 5

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA 8

CLÍNICA 10

EXPLORACIÓN FÍSICA 12

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 13

CLASIFICACIÓN 14

TRATAMIENTO 18

TÉCNICA DEL AUTOR PASO A PASO 30

RESUMEN DE LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS EN LAS OSTEOCONDRITIS ASTRAGALINAS 31

BIBLIOGRAFÍA 32

PON A PRUEBA TUS CONOCIMIENTOS 33

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INTRODUCCIÓN

Las lesiones osteocondrales del astrágalo se definen como el defecto en el cartílago hialino articular astragalino, predominantemente en la zona de carga de la cúpula y con afectación del hueso subyacente (Figura 1).

Son una causa frecuente de dolor e inestabilidad del tobillo.

La mayoría de los autores parecen estar de acuerdo, hoy en día, que la causa trau-mática juega un papel importante; sin embargo, no es así en todas las lesiones.

König y Kappis1-3 sugirieron que la base de estas lesiones era una necrosis isquémica del hueso subcondral seguido de la sepa-ración del fragmento que se ad-junta al cartílago articular.

A pesar de la falta de una fi-siopatología definida bajo este proceso, el término osteocondri-tis disecante fue aceptado para describir lesiones osteocondra-les de la zona talar.

Figura 1. Lesión centro medial de la cúpula astragalina.

Anatomía del astrágalohttp://footankleco.com/astragalo/

Este vídeo repasa la anatomía básica del astrágalo, fundamental para comprender las lesiones de la cúpula.

http://footankleco.com/astragalo/

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Se ha observado que un 10-25% de los pacientes con lesión osteocondral tienen lesiones bilaterales y ésto se relaciona con un componente hereditario, factores hormonales e incluso procesos isquémicos, siendo la causa todavía desconocida2.

Clásicamente se consideraba que la mayoría de las lesiones osteocondrales del as-trágalo aparecían en la región posteromedial de la cúpula astragalina. En los últi-mos años y gracias a la presencia de las imágenes de resonancia magnética, se ha comprobado que el 62% de las lesiones son mediales, el 34% laterales y en el plano sagital el 80% de ellas son centrales.

Las lesiones sintomáticas producen generalmente dolor, bloqueo, inestabilidad y/o tumefacción del tobillo.

Un diagnóstico temprano es fundamental para la movilidad de esta articulación a largo plazo y se deberá plantear un tratamiento conservador de inicio, como en la mayoría de etiologías traumáticas.

Astrágalo

Parte media del pie

FalangesMetartasianos

Peroné

Tibia

Calcáneo

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Las lesiones agudas no desplazadas pueden ser tributarias de tratamiento con-servador; el tratamiento quirúrgico se reserva para las lesiones desplazadas o en el fracaso del tratamiento previo.

El tratamiento quirúrgico de estas lesiones se inicia, siempre que sea posible, con una artroscopia anterior o posterior según la localización para realizar abrasión, exéresis, perforaciones y/o microfracturas.

La técnica con el uso de implantes (injertos de periostio, injertos de pericondrio, trasplante osteocondral autólogo o mosaicoplastia, cultivos de condrocitos, matri-ces artificiales, etc.) es una alternativa según el estadio inicial, tras el fracaso de la artroscopia o la recidiva de la lesión.

Estas últimas técnicas se basan en la pobre capacidad de reparación intrínseca del cartílago articular y tienen como objetivo corregir el defecto con un tejido que posea las mismas propiedades biomecánicas en cuanto a elasticidad, resistencia y capacidad de adaptación similares al cartílago previo sano, para lograr la completa integración al tejido primario.



La incidencia de las lesiones osteocondrales del talo alcanza desde un 0,09% de todas las fractura talares hasta el 6,5% en los esguinces de tobillo4.

Debido al infradiagnóstico o la demora, aquellos tobillos con dolor crónico sin etio-logía determinada de larga evolución puede ser secundarios a una lesión ostecon-dral en cualquiera de sus estadios, de esta manera probablemente la incidencia real pueda ser mayor.

Esta condición afecta a adultos entre 20-40 años, generalmente población con actividad deportiva, sin predomino de sexo8.

A pesar de sugerirse una causa primaria vascular en su desarrollo, el estudio de Berndt y Harty (1959), en el que se describieron un total de 191 fracturas transcondrales de la cúpula astragalina, indica como causa principal la traumática que produce lesiones a nivel medial y lateral del astrágalo; este estudio demostró lo siguiente1:

• Las lesiones anterolaterales aparecen tras mecanismos de dorsiflexión-inversión por las fuerzas de cizallamiento creadas por el peroné y son poco profundas.

• Las lesiones posteromediales se deben al mecanismo de flexión plantar-inversión seguido de rotación externa del tobillo. Son más profundas y tienen aspecto de copa por los impactos perpendiculares del astrágalo en el techo de la tibia.

Estudios como el de Canale y Bending, Yvars, Rödén6 et al. concluyen que la lesio-nes laterales son, mayoritariamente, de causa traumática mientras que las lesiones mediales pueden ser traumáticas o de otro origen.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

con actividad deportiva

Población de

20-40 años

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Aunque históricamente se cree que la mayoría de las lesiones son anterolaterales y posteromediales, otras publicaciones como la de Elias et al. muestran una división de la cúpula astragalina en 9 cuadrantes para evaluar la frecuencia de cada una; es esta clasificación por cuadrantes una óptima división para su estudio9 (Figura 2).

Los porcentajes de aparición de lesiones osteo-condrales en estas zonas se distribuyen:

• Las dos zonas centrales de los extremos del cuadrante; la centromedial (zona 4) con más de la mitad de la casuística (53%) y la zona centrolateral (zona 6) con un 25,7%, son las más frecuentes.

• Las zonas posteromedial (zona 7), posterolateral (zona 9), anteromedial (zona 1) y anterolateral (zona 3), le siguen con mucha menos frecuencia.

• Las zonas centrales media (zona 5), posterior (zona 8) y anterior (zona 2) son las menos frecuentes, esta última (zona 2) la menos frecuente.

Hay muchas etiologías atraumáticas propuestas para estas lesiones como la ne-crosis isquémica, los factores hormonales y hereditarios pero ninguna de ellas ha sido demostrada hoy en día.

Figura 2. División de la cúpula astragalina según

Elias et al. en nueve cuadrantes.

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La consulta más habitual de los pacientes con lesión osteocondral es el dolor lar-vado, de larga evolución en las lesiones crónicas, que aumenta con la bipedes-tación o la deambulación prolongada.

Son paciente que toleran el deporte sin impacto pero que empeoran en prácticas como el salto, el baloncesto, tenis u otros. Es importante mantener un alto índice de sospecha en pacientes con esguinces severos de tobillo y dolor crónico.

La localización del mismo suele ser el lado lesionado pero también puede ser a dis-tancia o en cinturón alrededor de todo el tobillo.

Al ser una lesión del cartílago articular es frecuente que algunos de los pacientes refieran dolor de características nocturnas y que pueda aparecer y desaparecer en los cambios estacionales.

La limitación del balance articular no lo es por la lesión en sí misma, sino por el edema en las fases más activas de la enfermedad por el dolor que acompaña estas lesiones y que, como mecanismo de protección, bloquea la movilidad tibioastragalina.

Debemos ser muy rigurosos, sobre todo en las lesiones posteromediales. Realizar un diagnóstico diferencial de patologías frecuentes a este nivel:

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tubérculo posterior del astrágalo prominente

Proceso de Stieda; cuando el os trigonum supernumerario o accesorio de localización posterolateral al astrágalo aparece fusionado a ésteEl os trigonum, os intermedium tarsi, talus accesorio o talus secundario; el proceso posterior del astrágalo supernumerario o accesorio no se fusiona

Sinovitis posteromedial

Síndrome del canal del tarso

Afectación del tendón del flexor hallucis longus

Fracturas del tubérculo posterior del astrágalo



Se debe realizar una completa historia clínica del paciente y el diagnóstico di-ferencial con:

• Distrofia simpático refleja.

• Fractura oculta.

• Artritis sin etiología clara, proceso inflamatorio inespecífico y limitado en el tiempo.

• Coalición tarsal.

• Disfunción del tendón tibial posterior.

• Inestabilidad de tobillo y/o subastragalina.

• Disfunción de los tendones peroneos.

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Disfunción de lostendones peroneos



1. Identificar la zona de dolor es clave y se debe palpar el tobillo en flexión dor-sal y plantar:

• Lesiones anterolaterales-zona lateral: tobillo en flexión plantar.

• Posteromediales-zona medial: tobillo en dorsiflexión.

2. Comparar siempre el balance articular del tobillo y la articulación subtalar con el lado contralateral.

3. Realizar pruebas de provocación como el cajón anterior en flexión plantar y dorsal para valorar posibles inestabilidades.

4. Aplicar anestésico local como prueba de despistaje.

5. Valorar de nuevo la bipedestación estática y dinámica (estudio de la marcha) que nos podrá de manifiesto alteraciones en los ejes normales, malalineación o alteraciones en grupos musculares que nos provocan una marcha patológica con microtraumatismos repetidos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En las localizaciones de los cuadrantes anteriores (1, 2 y 3), el dolor se reproducirá con la flexión plantar máxima y la palpación profunda.

En las lesiones mediales y laterales en cuadrantes 4 (medial) y 6 (late-ral) el dolor reaparece con las maniobras forzadas en inversión/varo y eversión/valgo de tobillo al impactar la zona lesionada astragalina con la tibia.

Podemos encontrar también bloqueo, tumefacción o inestabilidad de tobillo.

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Palpación del tobillo

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• Radiografía de tobillo. Las primeras pruebas complementarias a solicitar son las radiografías de tobillo en carga anteroposterior, lateral y mortaja, así como del lado contralateral para comparar y valorar posibles lesiones no sintomáticas.

La proyección oblicua y en flexión plantar evitan la superposición de la tibia y muestran la lesión osteocondral con mayor nitidez que las radiografías simples.

• Estudio telemétrico. Se utiliza para el cálculo de dismetrías y desaxaciones. Es fundamental en el estudio de pacientes con lesiones osteocondrales sin trau-matismo previo de interés o en los casos secundarios a fracturas que puedan generar alteraciones en los ejes normales de la extremidad afecta.

• Gammagrafía ósea. Ante la sospecha de fractura osteocondral se utilizan con un colimador en ojo de aguja.

Las nuevas generaciones de aparatos gammagráficos aportan de manera más precisa la localización de la lesión y la actividad, datos imprescindible para la toma de decisiones17.

• TC. Actualmente se solicita tras el diagnóstico clínico y radiológico, para la co-rrecta planificación preoperatoria analizando los 3 planos (axial, coronal y sagi-tal) e identificando el tamaño y la localización de las lesiones (Figura 3.A).

• RNM. Tiene una ventaja sobre la TC en la evaluación del cartílago y hueso sub-condral (Figura 3.B).

Es muy útil para determinar edema óseo e inicio de daño subcondral (estadío I)10.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Figura 3.

A. Imagen de TAC en lesión osteocondral primaria.

B. Imagen de resonancia magnética nuclear con lesión centromedial.

A B

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Se han propuesto distintas clasificaciones para la osteocondritis del astrágalo según la imagen que se obtiene con los diferentes métodos diagnósticos.

La más utilizada es la clasificación de Berndt y Harty (1959) que establece 4 es-tadios basándose en las lesiones en las radiografías simples de tobillos (Tabla 1) (Figura 4).

CLASIFICACIÓN

I Área de compresión hueso subcondral

II Fragmento hueso subcondral

III Fragmento totalmente desprendido pero no desplazado

IV Fragmento desplazado, cuerpo libre intraarticular

Tabla 1. Clasificación de Berndt y Harty.

Figura 4.

A. Ejemplo estadio I de la clasificación radiológica de Berndt y Harty. Obsérvese la imagen sugestiva de compresión del hueso subcondral.

B. Ejemplo estadio IV de la clasificación radiológica de Berndt y Harty. Obsérvese la imagen del fragmento de hueso subcondral desprendido.

A B

CLASIFICACIÓN DE BERNDT Y HARTY

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Más tarde, Loomer et al. (1993) añadieron el estadio V, lesión quística radioluscente18.

El problema surgió al demostrarse que más del 50% de las lesiones no son detecta-das con radiografías simples; en ese momento aparecieron nuevas clasificaciones.

OTRAS CLASIFICACIONES

• Mediante TAC; clasificación de Ferkel et al.19 (Tabla 2)

• Mediante RMN; clasificación de Hepple et al.20 (Tabla 3) (Figura 5)

• Mediante artroscopia; clasificación International Cartiage Repair Society (ICRS). (Tabla 4)

Como ocurre en otras patologías ninguno de los sistemas actuales es, por sí mismo, suficiente para orientar el tratamiento adecuado.

I Lesión quística en la cúpula, techo cartílago intacto

II A Lesión quística con comunicación con la superficie

II B Lesión articular abierta con fragmento no desplazado

III Lesión no desplazada con lucencia

IV Fragmento desplazado, cuerpo libre

Tabla 2. Clasificación mediante TAC de Ferkel et al.19

CLASIFICACIÓN DE FERKEL

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I Lesión del cartílago articular

II A Lesión cartílago con fractura ósea con edema

II B Lesión cartílago con fractura ósea sin edema

III Fragmento desprendido no desplazado

IV Fragmento desprendido y desplazado, cuerpo libre

V Lesión quística subcondral

Tabla 3. Clasificación mediante RMN de Hepple et al.20

CLASIFICACIÓN DE HEPPLE

Figura 5.

A. Estadio II A de la clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia la lesión del cartílago con fractura ósea con edema.

B. Estadio V de la clasificación mediante RMN de Hepple et al. donde se aprecia la lesión quística subcondral.

A B



I Cartílago estable, reblandecimiento cartílago

II Discontinuidad parcial pero estable

III Discontinuidad completa pero no desplazado

IV A Fragmento desplazado, lesión <10 mm de profundidad

IV B Fragmento desplazado, lesión >10 mm de profundidad

Tabla 4. Clasificación mediante artroscopia de la International Cartiage Repair Society (ICRS).

CLASIFICACIÓN DE ICRS

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Artroscopia

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La primera opción de tratamiento debe ser el conservador pero, de manera general, podemos definir las siguientes situaciones:

Situaciones donde se indica un tratamiento conservador:

• Las lesiones agudas no desplazadas estadios I y II de Berndt y Harty.

Situaciones donde se indica una intervención quirúrgica:

• Lesiones agudas con fragmentos osteocondrales desplazados.

• Las lesiones desplazadas estadios III y IV de Berndt y Harty.

• Fracaso del tratamiento conservador.

TRATAMIENTO

Tipo de lesión Opciones terapéuticas

Asintomáticas o baja sintomatología Conservador

Sintomáticas <15 mmConservadorDesbridamiento (D)+Microfracturas/brocado (M/B)

Sintomáticas >15 mm

Fijación fragmentoD + M/BOATS (mosaicoplastia)ACI (implantación de condrocitos autólogos)

Quiste >15 mmD + M/B (retrogrado) con hueso esponjosoOATSACI con hueso esponjoso

Recidiva/lesión de gran tamañoOATSACIPrótesis/Artrodesis

Tabla 5. Algoritmo de tratamiento.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO



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Muchas de estas lesiones son asintomáticas y/o hallazgos incidentales, de manera que la primera opción terapéutica en las lesiones osteocondrales sintomáticas del astrágalo debe ser el tratamiento conservador durante un mínimo de 6 meses.

Se han descrito buenos resultados en las lesiones leves (I, II y III mediales).

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador consiste en:

• Inmovilización mediante yeso o botinas prefabricadas.

• Planteamiento farmacológico multimodal.

• Pauta de ejercicios rehabilitadores.

Los fármacos frecuentemente utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos con o sin nutracéuticos (glicosamina y condroitínsulfato, entre otros) e inyecciones de corticoesteroides.

Para el abordaje del dolor, algunos pacientes se beneficiarían del tratamiento con analgésicos tópicos pues el riesgo y la severidad de los efectos adversos son gene-ralmente menores que los de los analgésicos sistémicos.

Se debe modificar la actividad física evitando el deporte de impacto durante 6 meses.

Se observa en algunos casos al cabo de los meses una regresión de la lesión por RMN con mejoría de la clínica a corto plazo y poca evolución a artrosis a largo plazo.

El objetivo es descargar la zona de cartílago lesionado favoreciendo la reabsorción del edema subcondral, la reparación de los fragmentos desprendidos y la prevención de la necrosis ósea.

con yesoInmobilización

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Tratamiento quirúrgico

Indicaciones

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico incluyen:

• Evidencia radiográfica con sintomatología atribuible a la lesión.

• Fracaso del tratamiento conservador en estadios I, II y III.

• Lesiones en estadíos más avanzados (IV-V).

Tol et al. presentaron un metaanálisis que recogía, para el tratamiento no quirúrgico de los defectos osteocondrales del astrágalo en estadío I, II y III medibles, una tasa de éxito del 45%.

El tratamiento quirúrgico debe iniciarse con una artroscopia (abrasión, exéresis, perforaciones y microfracturas).

Las técnicas con el uso de implantes (injertos de periostio, injertos de pericon-drio, trasplante osteocondral autólogo o mosaicoplastia, cultivos de condrocitos, matrices artificiales, etc.) son una alternativa tras el fracaso de la artroscopia o la recidiva de la lesión13.

Estas últimas técnicas se basan en la pobre capacidad de reparación intrínseca del cartílago articular, su objetivo es corregir el defecto con tejido de las mismas propie-dades biomecánicas, para conseguir la integración al tejido articular primario.

Más del 75% de los fracasos aparecen en los 2 primeros años y éstos generan, en muchas ocasiones, “frustración” tanto del paciente como del cirujano, dado que las opciones quirúrgicas se ven ya muy limitadas12.

Diversos autores definen una tasa de recidivas y dolor de tobillo tras extracción del fragmento, desbridamiento y abrasión por artroscopia con dolor persistente del to-billo a largo plazo superior al 24%5,6.

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Vías abordaje quirúrgico de las lesiones osteocondrales

Dependiendo del tipo de lesión, grado y localización existen diferentes vías de abor-daje que pueden ser complementarias13.

a) Artroscopia

• En lesiones de bajo grado y mediante técnicas de desbridamiento y limpieza de la articulación, condroplastia abrasiva, perforaciones y microfracturas subcondrales y en lesiones con fragmentos desplazados.

• En lesiones de un tamaño inferior a 15 mm y sin quistes subcondrales relacionados.

Los portales más utilizados son los anteriores (anteromedial y anterolateral).

Se realiza mediante instrumental de articulaciones pequeñas y técnicas de distracción no invasivas, la cirugía artroscópica del tobillo presenta un 5-7% de complicaciones.

La complicación más habitual es la lesión neurológica (80% de todas las complicacio-nes); portal anteromedial-nervio safeno mayor y la vena safena; portal anterolateral- rama cutánea dorsal intermedia del nervio peroneo superficial.

b) Artrotomía de tobillo

Se lleva a cabao si hay una correcta visualización de las lesiones anteriores y sobre todo laterales con incisiones anterolaterales predominantemente, medial al maléolo externo y lateral a los tendones extensores de los dedos y al nervio peroneo superficial.

El riesgo de este abordaje es el nervio peroneo superficial.

Se utiliza la vía posterior para lesiones posteriores o fragmentos óseos, posterior a los tendones peroneos.

c) Osteotomía maleolar

El abordaje es de maléolo interno o externo.

Se utiliza en lesiones posteromediales, centrales y lesiones extensas tanto laterales como mediales.

Existen muchas orientaciones de la osteotomía del maléolo tibial: oblicua, trans-versa, U invertida, V invertida sin ser ninguna superior a las otras.

Las osteotomías del maléolo peroneal se realiza con una orientación oblicua que facilite la consolidación posterior.

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Al finalizar la cirugía la osteotomía se fija mediante tornillos a compresión interfrag-mentaria o placa angulada.

Como el cartílago hialino es avascular y tiene baja capacidad de regeneración, las lesiones que no penetran en el hueso subcondral no tienen el estímulo para una reacción inflama-toria y de curación (Figura 6).

Si existen lesiones profundas que llegan hasta el hueso subcondral, se estimula la reacción inflamatoria, que producirá un tejido que relle-ne este defecto14; pero se crea un tejido fibro-cartilaginoso (colágeno tipo I) que no posee las mismas características biomecánicas que el cartílago hialino normal (colágeno tipo II).

En el caso de lesiones de pequeño tamaño este nuevo cartílago es suficiente, pero en lesiones de mayor tamaño no suele ser suficiente para soportar la carga a largo plazo.

El principal objetivo del tratamiento quirúrgico es la revascularización del defecto óseo.

Figura 6.

A. Imagen intraquirúrgica de perforaciones condrales.

B. Imagen de las perforaciones artroscópicas.

A

B

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Estrategias reparativas

Estimulación de la medula ósea

Actualmente muchas de estas técnicas se realizan por vía artroscópica con desbri-damiento y curetaje del defecto.

Las siguientes técnicas presentan buenos resultados clínicos, aunque se ha compro-bado que alrededor del 40% no tienen mejoría macroscópica estructural15.

Microfracturas/Perforaciones

• Primera opción de tratamiento quirúrgico.

• Lesiones inferiores a 15 mm de tamaño.

• Múltiples agujeros a una distancia de 3-4 mm entre ellos hasta llegar a hueso sub-condral, estimulando así la liberación de células mesenquimales pluripotenciales, factores de crecimiento, la revascularización del defecto y su proceso de curación.

• Malos resultados en lesiones superiores a 15 mm de diámetro, pacientes de edad avanzada, con índice de masa corporal alto (IMC), clínica de larga evolución, an-tecedente traumático y presencia de osteofitos.

Perforaciones artroscópicashttp://footankleco.com/perforaciones-artroscopicas/

Este vídeo repasa las indicaciones para las perforaciones osteocondrales y muestra cómo se realiza la técnica artroscópica.

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Perforaciones retrógradas

• Lesiones con cartílago articular intacto y presencia de un quiste o lesión subcondral.

• Es importante mantener la integridad del cartílago mientras se realiza el desbri-damiento y tratamiento de la lesión.

• Si la lesión es medial se puede realizar la perforación introduciendo la broca a través del seno del tarso.

• Algunos autores añaden componentes de estimulación biológica o incluso injer-to de hueso esponjoso después de las perforaciones sin muchas diferencias en los estudios realizados (Figura 7).

Figura 7.

A. Método para la realización de perforaciones retrógradas en lesión localizada en posición posteromedial.

B. Instrumental de mayor tamaño para perforaciones retrógradas en localización centromedial.

A B

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Fijación

• Si existe un fragmento desprendido pero no desplazado y grande se puede in-tentar la osteosíntesis con materiales bioabsorbibles (tornillos/pines de ácido po-liglicólico o poliláctico).

No existe un consenso del manejo postoperatorio.

En lesiones pequeñas (<10 mm), centrales o posteriores se puede iniciar la flexión plantar activa y dorsiflexión inmediata, permitiendo una carga parcial progresiva inicial y la carga total a las 2-4 semanas.

Si son lesiones de mayor tamaño o lesiones anteriores debe realizarse carga parcial hasta la sexta semana de la intervención.

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La actividad física controlada se autoriza a

partir de las 12 semanas

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Estrategias de reemplazamiento

Indicado en lesiones primarias de gran tamaño, lesiones quísticas y recidivas o fra-casos de otras técnicas quirúrgicas16.

Trasplante osteocondral autólogo (OATS) / mosaicoplastia

• Lesiones circunscritas y sin desnivel.

• El objetivo es reemplazar el cartílago dañado por un injerto autólogo con características biológicas y biomecánicas similares al cartíla-go hialino articular nativo.

• Se pueden trasplantar una o más unidades tubulares (mosaicoplastia) dependiendo de la lesión (Figura 8).

Figura 8. Imagen intraoperatoria de injerto único osteocondral.

El OATS o injerto único estaría indicado para lesiones de menor tamaño, fracasos de otras técnicas y lesiones quísticas (estadio V).

La mosaicoplastia está indicada en lesiones de gran tamaño.

• Lo más frecuente es la extracción del injerto del cóndilo femoral lateral de zona de no carga y en muchos casos es necesario realizar una osteotomía maleolar para acceder a la lesión.

• Se han descrito casos de degeneración del injerto pues el cartílago articular nati-vo del tobillo contiene más concentrado de glucosaminas y menor nivel de agua a diferencia del cartílago de la rodilla, motivo por el cual se describe una menor incidencia de degeneración en el tobillo.

• Como desventajas aparecen la comorbilidad de la zona donadora, diferencias en la congruencia de la superficie articular y la pobre capacidad de regeneración de la zona intermedias entre el cartílago sano y el injerto.



Trasplante con aloinjerto osteocondral

• Como alternativa al autoinjerto y sobretodo en lesiones masivas.

• Pueden ser frescos o congelados, con peores resultados en estos últimos por la pérdida de la capacidad de los condrocitos.

• Tienen como ventajas no presentar la comorbilidad de la zona dadora y poder-se formatear para el tamaño, profundidad y curvatura de la lesión de forma más precisa.

• Coste elevado y técnica más dificultosa por la manipulación del injerto.

En el postoperatorio se mantiene al paciente en descarga durante 3 semanas (6 semanas si se le ha realizado una osteotomía maleolar) con un yeso adaptado o una ortesis.

Se autoriza la carga parcial progresiva hasta 30 kg en las siguientes 3 semanas y ejercicios de flexoextensión y carga total progresiva.

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Las actividades deportivas intensas son bien toleradas a partir de los 6 meses

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Implantación de condrocitos autólogos (ACI)

• Es la implantación de condrocitos autólogos culti-vados in vitro utilizando una capa de tejido periós-tico que los cubre.

• Indicado en pacientes sintomáticos después de tra-tamiento quirúrgico primario.

• La lesión ha de ser focal, contenida y preferible-mente mayor de 15 mm.

• También las lesiones quísticas pueden beneficiarse de este tratamiento.

• Contraindicaciones: lesiones bipolares (kissing le-sions) y cambios degenerativos en la articulación (Figura 9).

• Es un procedimiento en dos fases:

- Primero se extraen los condrocitos de la rodilla me-diante artroscopia y se cultivan.

- En una segunda cirugía se implantan bajo una capa de periostio y hueso esponjoso de la tibia proximal que se coloca sobre la lesión osteocondral.

• Postoperatorio: inmovilización con yeso durante 2 semanas en descarga, des-pués bota ortésica, carga y ejercicios de arco de movimiento (ROM).

• A las 4 semanas se inicia el tratamiento rehabilitador y a las 6 semanas calzado normal.

• Inconveniente es el coste adicional, la necesidad de dos cirugías, una técnica-mente más dificultosas y la durabilidad del implante.

Figura 9. Lesión en espejo o kissing lesion, factor de mal

pronóstico (2 ejemplos).

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MACI (Matriz con condrocitos inducidos)

• Membrana de colágeno porcino-carrier de los condrocitos.

• Reduce el tiempo quirúrgico, las comorbilidades respecto a la extracción de injer-to perióstico tibial y reduce las complicaciones postoperatorias (Figura 10).

Aumentación biológica

Son tratamientos adyuvantes.

Concentración de aspirado de médula ósea

• Variedad de citoquinas bioactivas incluyendo MSCs (estimulan reparación cartilaginosa).

Plasma rico en plaquetas (PRP)

• Adyuvante al tratamiento quirúrgico.

Estimulación eléctrica / electromagnética

• Estimulan los factores de crecimiento.

Estimulación con ultrasonidos

Figura 10. Paso de la colocación de la matriz con propiedades condrogénicas; aspecto final con la matriz colocada.

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TÉCNICA DEL AUTOR PASO A PASO

La técnica que describe el autor la emplea en los rescates de cirugías previas que han fracasado y en defectos mayores de 15 mm.

Técnica para cirugía de rescate y defectos mayores de 15 mm http://footankleco.com/periostio/

Vídeo de la técnica quirúrgica en las cirugías de rescate que utiliza el periostio invertido.

http://footankleco.com/periostio/

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RESUMEN DE LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS EN LAS OSTEOCONDRITIS ASTRAGALINAS

Tratamiento Indicaciones Ventajas Desventajas

Conservador• Bajo grado• Niños

Sin riesgo quirúrgico

Pobres resultados en literatura

Estimulación ósea

• <15 mm• Poca lesión

subcondralArtroscopia

Fibrocartílago de peor calidad biomecánica

Trasplante autólogo

• >15 mm

• Único tiempo quirúrgico

• Mejor calidad cartílago

• Morbilidad zona donante

• Osteotomía maleolar

Trasplante aloinjerto

• Gran tamaño• Quiste

No limitacionesde tamaño

Potencialmente menor calidad de condrocitos

ACI/MACI

• Tratamiento de 2ª línea en defectos grandes

Congruencia• 2 tiempos de

cirugía• Comorbilidades

Tamaño Menor 1 cm2 1-2 cm2 Mayor 2 cm2

Microfacturas ++ + -

Mosaico OATS ++ + -

Aloinjerto - - ++

ACI/MACI + ++ +++

Algoritmo-resumen valorando la utilidad de los procedimientos dependiendo del tamaño lesional.

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BIBLIOGRAFÍA

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PON A PRUEBA TUS CONOCIMIENTOS

1. Paciente joven de 26 años que consulta por dolor y edema a nivel de su tobillo derecho. Nos explica que tuvo un fuerte traumatismo al precipitarse de una montaña mientras realizaba escalada hace 8 meses. Actualmente presenta dolor y edema con cierta inestabilidad que le condiciona su actividad de montañismo.

Este paciente, ¿crees que orientaríamos su diagnóstico sólo por gracias a la clínica?

A. Sí, ya que dolor, tumefacción e inestabi-lidad son patognomónicos.

B. No, es inespecífica.

C. Sí, gracias a la clínica y el anteceden-te traumático ya tenemos muy claro el diagnóstico de patología osteocondral.

D. No, pero seguro que la exploración nos dará seguro el diagnóstico.

RESPUESTA CORRECTA: B

La clínica, que en muchos casos es inespecífica, no es patognomónica. Es fundamental la evaluación clínica exhaustiva. Deberemos sospechar siem-pre lesión condral en pacientes con dolor en el tobillo sin antecedentes traumático claro o con dolor persistente después de la lesión aguda.

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2. Sabiendo que la evaluación clínica es fundamental, ¿qué maniobras no debemos olvidar realizar?

A. Identificar el área del dolor.

B. Comparar el balance articular del tobillo.

C. Pruebas de cajón anterior en flexión dorsal o plantar.

D. Todas ellas.

Arco de movilidad de la articulación tibiastragalinahttp://footankleco.com/arco/

Exploración del balance articular del tobillohttp://footankleco.com/balance-articular/

Localización de los puntos dolorosos referidos en la anamnesishttp://footankleco.com/anamnesis/

RESPUESTA CORRECTA: D

Identificar el área de dolor es clave. Se debe de palpar el tobillo en flexión dorsal y plantar: comparar el balance articular del tobillo y la articulación subtalar con el lado contralateral. Pruebas de provocación como el cajón anterior tanto en flexión plantar como dorsal para mostrar posibles ines-tabilidades. A veces es necesario el uso de anestésicos locales.

http://footankleco.com/arco/

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http://footankleco.com/balance-articular/

http://footankleco.com/anamnesis/

http://footankleco.com/anamnesis/

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3. Después de ser explorado detalladamente, evidenciamos un derrame persistente con un bloqueo. ¿Cuál es nuestro siguiente paso?

A. Realizar un TAC.

B. Realizar una radiografía.

C. Realizar una RNM.

D. Realizar una artroscopia.

RESPUESTA CORRECTA: B

La presencia de derrame persistente, una sinovitis diferida y el bloqueo o fallo de la articulación entre 4 y 5 semanas después de una lesión de to-billo son indicadores para una exploración radiográfica. Las proyecciones oblicua y en flexión plantar evitan que se superponga la tibia y muestran la lesión osteocondral con mayor nitidez que las radiografías simples.

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4. Una vez realizadas las radiografías adecuadas, llegados a este punto y para un co-rrecto diagnóstico y una correcta planificación preoperatoria, optaremos por realizar:

A. RNM.

B. TAC.

C. Gammagrafía ósea con colimador en ojo de aguja.

D. La 1 y 2.


Actualmente, la TC se solicita una vez tengamos el diagnóstico clínico y radiológico, para realizar una planificación preoperatoria analizando los 3 planos (axial, coronal y sagital) e identificar el tamaño y la localización de las lesiones. Y para un correcto diagnóstico es de utilidad la RMN.

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5. En dicha prueba, evidenciamos que existe una lesión ostecondral astragalina, a nivel anterolateral. ¿Cuál es el mecanismo de producción?

A. Supinación-flexión plantar.

B. Inversión-flexión plantar.

C. Eversión-flexión dorsal.

D. Inversión-flexión dorsal.


Las lesiones anterolaterales aparecen tras mecanismos de dorsiflexión- inversión, poco profundas y debidas a las fuerzas de cizallamiento crea-das por el peroné.

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6. El paciente sigue con dolor y un compañero le ha propuesto previamente el tra-tamiento definitivo, una artroscopia. Nos pide nuestra opinión.

A. La artroscopia comprueba el estado cartilaginoso sin saber cómo está el hueso subcondral.

B. Solamente con la RNM y su clasificación estamos seguros de nuestra indica-ción terapéutica.

C. Debe ser la única exploración de tratamiento y diagnóstico precisos.

D. Permite direccionar el tratamiento.

RESPUESTA CORRECTA: A

El problema con las clasificaciones realizadas mediante artroscopia es que son sistemas que se focalizan en el estado del cartílago articular siendo incapaz de evaluar el estado del hueso subcondral; aunque ninguno de los sistemas actuales por si mismo es suficiente para direccionar el trata-miento adecuado.

http://footankleco.com/

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CON LA COLABORACIÓN DE:

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