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OPTIMIZACIÓN DE LAS LISTAS DE ESPERA EN ENDOSCOPIA

VISIÓN DEL GASTROENTERÓLOGO Lorena Rodríguez Alonso

Sesión de la Academia Societat Catalana de Digestologia

12 de marzo de 2015

INTRODUCCIÓN

• Aumento de demanda de endoscopia – Método diagnóstico de elección para la detección de

lesiones neoplásicas

• Consecuencias – Aumento de coste totales

– Aumento de listas de espera

• Correcta indicación – Uso racional de recursos

INTRODUCCIÓN

Listas de espera

• Inherentes a los SNS

• Existen

– Oferta insuficiente

• Déficit de dotación/financiación

• Ineficiencia

– Demanda creciente

• Priorización

– Pacientes con mayor riesgo de lesiones

– Elaboración de circuitos de diagnóstico rápido

• Adecuación

– Evitar exploraciones innecesarias

GESTION DE LA LISTA DE ESPERA

PRIORIZACIÓN

• Supervivencia a 5 años : 61,5% (EUROCARE 4)

• Factor más importante: ESTADIO TNM

I 95-100%

II 70-85%

III 50-70%

IV 5-15%

PRIORIZACIÓN

• Supervivencia a 5 años : 61,5% (EUROCARE 4)

• Factor más importante: ESTADIO TNM

I 95-100%

II 70-85%

III 50-70%

IV 5-15% 50% CCR

PRIORIZACIÓN

DIAGNÓSTICO PRECOZ

SUPERVIVENCIA

DISMINUCIÓN ANGUSTIA

MEJORA PERCEPCIÓN

SNS

Inicio signos/síntomas

Paciente Atención Primaria

Dx Tratamiento



Dx Tratamiento

INFORMACIÓN



Dx Tratamiento

INFORMACIÓN

Autoridades sanitarias Médicos

Medios de comunicación Asociaciones (AECC)



Dx Tratamiento



Dx Tratamiento

Cancer detection in primary care: insights from general practitioners. Green T et al. BJC 2014



Dx Tratamiento

Cancer detection in primary care: insights from general practitioners. Green T et al. BJC 2014

Cáncer era la principal preocupación Ausencia de reconocimiento

Ausencia de habilidad para su gestión precoz Síntomas potenciales diagnóstico diferente

Carga asistencial es el número potencial de cáncer



Dx Tratamiento

CIRCUITOS DE DERIVACIÓN RÁPIDA

Hamilton et al, 2013; Hippisley-Cox et al, 2013;

Stapley et al, 2013; Walker et al, 2013

• Síntomas con un VPP más elevado • Combinación de signos y síntomas Factor edad Factor tiempo de evolución

• Indicación de derivación urgente (TWW: Regla de las 2 semanas)



Dx Tratamiento

CIRCUITOS DE DERIVACIÓN RÁPIDA

PRIORIZACIÓN

• Rectorragia CON cambio del ritmo deposicional en forma diarrea > 6 semanas

• Masa palpable en hemiabdomen derecho

• Masa rectal palpable

• Rectorragia persistente SIN síntomas anales >60a

• Cambio en el ritmo (diarrea) > 6 semanas >60 a

• Anemia ferropénica no explicable (♂Hb <11, ♀ postmenopausica Hb<10g/dl)

National Institute for Clinical Excelence (NICE)

PRIORIZACIÓN Scottish Intercollegiate Guidelines Network

(SIGN)

• > 50 a con alguno de los siguientes síntomas > 6 semanas:

– Rectorragia con cambio del ritmo (diarrea)

– Rectorragia sin síntomes anales

– Masa abdominal o rectal palpable

– Obstrucción intestinal

• Anemia ferropénica no explicable (♂Hb <11,

♀postmenop Hb<10g/dl)

Thomson MR, Colorectal Disease, 2002

•10% de los CCR diagnosticados proceden de TWW •Procedencia: 25% AP, 24% UCIES, 52% diferentes circuitos

TWW : 2 week wait (National Health Service)

Rai S, Colorectal Disease, 2006

•Bajo cumplimiento de las guías. •Baja especificidad para CCR. •20% de CCR diagnosticado proceden de TWW. •80% del CCR diagnosticado fuera del TWW tiene un tiempo de espera superior.

• Rectorragia CON cambio del ritmo deposicional en forma diarrea > 6 semanas > 40 años

• Masa palpable en hemiabdomen derecho

• Masa rectal palpable

• Rectorragia persistente SIN síntomas anales >40a

• Cambio en el ritmo (diarrea) > 6 semanas >40 a

• Anemia ferropénica no explicable (♂Hb <11, ♀ postmenopausica Hb<10g/dl)

PRIORIZACIÓN National Institute for Clinical Excelence (NICE)

PRIORIZACIÓN Scottish Intercollegiate Guidelines Network

(SIGN)

• > 40 a con alguno de los siguientes síntomas > 6 semanas:

– Rectorragia con cambio del ritmo (diarrea)

– Rectorragia sin síntomes anales

– Masa abdominal o rectal palpable

– Obstrucción intestinal

• Anemia ferropénica no explicable (♂Hb <11,

♀postmenop Hb<10g/dl)

Estrategias más objetivas de priorización

Colonoscopia preferente más eficiente (menos falsos positivos)

Seguridad al médico AP/AE


Paciente Atención Primària

Dx Tratamiento

INFORMACIÓN CIRCUITOS DE

DERIVACIÓN RÁPIDA

FIT? Autoridades sanitarias

Médicos Medios de comunicación

Asociaciones (AECC) Cribado poblacional

• Faecal immunochemical test (FIT) – Proporciona una alta sensibilidad en la detección de CCR – Cribado de CCR en la población de riesgo medio

Quintero E, Castells A, Bujanda L et al. N Engl J Med 2012 Wilschut JA, Hol L, Dekker E et al. Gastroenterology 2011

• Precisión del FIT en Adenoma Avanzado es limitada

– Modelos multivariables de riesgo • FIT • Factores de riesgo de CCR: edad, sexo, IMC, …

Stegeman I, de Wijkerslooth TR, Stoop EM et al. Gut 2014

Omata F, Shintani A, Isozaki M et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011

• Pacientes sintomáticos

– Modelos multivariables de riesgo

• FIT cuantitativo

• Factores de riesgo – Edad

– Sexo

Kok L, Elias SG, Witteman BJ et al. Clin Chem 2012

McDonald PJ, Digby J, Innes C et al. Colorectal Dis 2013

Kaul A, Shah A, Magill FH, Hawkins SA t al. Int J Surg

Cubiella J, Salve M, Díaz-Ondina M et al. Colorectal Dis 2014

Colonoscopia - Atención Primaria - Atención Especializada

Invitación Consulta con la investigadora

Cuestionario FIT

COLONOSCOPIA URGENTE

COLONOSCOPIA ORDINARIA

COMPARAR PRIORIZACIÓN Signos/Síntomas GPC SIGN/NICE FIT

Signos/síntomas alarma FIT +

No Signos/síntomas alarma FIT -

n 1000

EXCLUSIÓN Seguimiento CCR Seguimiento EII Sdme polipósicos

METODOLOGIA

OBJETIVO

FIT cuantitativa sólo o en combinación de síntomas podría tener una mayor asociación con CCR y NA que los síntomas considerados de alto riesgo

Pacientes (%) Cancer Colorrectal, n =30 Neoplasia Avanzada, n = 133

Prevalencia (%) p Value Prevalencia (%) p Value

Diarrea

Si

No

236 (23.5)

767 (76.5)

8 (3.4)

22 (2.9)

0.681 32 (13.6)

101 (13.2)

0.877

Estreñimiento

Si

No

121 (12.1)

882 (87.9)

3 (2.5)

27 (3.0)

0.725 15 (12.4)

118 (13.4)

0.765

Rectorragia

Si

No

343 (34.2)

660 (65.8)

7 (2.0)

23 (3.5)

0.203 46 (13.4)

87 (13.2)

0.919

Dolor abdominal

Si

No

365 (35.4)

638 (63.6)

10 (2.7)

20 (3.2)

0.724 38 (10.4)

95 (14.9)

0.044

Anemia

ferropénica

Si

No

88 (18.8)

915 (91.2)

9 (10.2)

21 (2.3)

<0.001 15 (17.0)

118 (12.9)

0.273

Pérdida de peso

Si

No

191 (19.0)

812 (81.0)

10 (5.2)

20 (2.5)

0.043 31 (16.2)

102 (12.6)

0.179

ANALISIS UNIVARIADO

Pacientes (%) Cancer Colorrectal, n =30 Neoplasia Avanzada, n = 133

Prevalencia (%) p Value Prevalencia (%) p Value

NICE criterios

Si

No

296 (29.5)

707 (70.5)

14 (4.7)

16 (2.3)

0.036 51 (17.2)

82 (11.6)

0.016

SIGN criterios

Si

No

313 (31.2)

690 (68.2)

13 (4.1)

17 (2.5)

0.146 48 (15.3)

85 (12.3)

0.192

FIT

≥ 50 ng/mL buffer

< 50 ng/mL buffer

226 (22.5)

777 (77.5)

29 (12.8)

1 (0.1)

<0.001

82 (36.3)

51 (6.6)

<0.001

FIT

≥ 75 ng/mL buffer

< 75 ng/mL buffer

193 (19.2)

810 (80.7)

29 (15.0)

1 (0.1)

<0.001

76 (39.4)

57 (7.0)

<0.001

FIT

≥ 100 ng/mL buffer

< 100 ng/mL buffer

163 (16.2)

840 (83.7)

28 (17.2)

2 (0.2)

<0.001

71 (43.6)

62 (7.4)

<0.001

ANALISIS UNIVARIADO

Variable Cancer Colorectal

Sens Espec VPP VPN VG RVP RVN

NICE 46.7 71.0 4.7 97.7 70.3 1.6 0.7

SIGN 43.3 69.2 4.2 97.5 68.4 1.4 0.8

FIT

>0 ng/ml buffer 100 43.3 5.2 100 45.0 1.8 0

FIT

≥50 ng/ml buffer 96.7 79.8 12.8 99.9 80.3 4.8 0

FIT

≥75 ng/ml buffer 96.7 83.1 15.0 99.9 83.5 5.7 0

TSOHi

≥100 ng/ml buffer 93.3 86.1 17.2 99.8 86.3 6.7 0.1

ANALISIS UNIVARIADO

Factores de riesgo

Neoplasia Avanzada

β

coefficient OR (95% CI)

p Value

Sexo, hombre 0.814 2.257 (1.497-3.403) <0.001

Edad* 0.306 1.359 (1.130-1.634) 0.001

Anemia ferropénica - - -

FiT ≥50 ng/ml buffer 2.020 7.535 (5.034-11.280) <0.001

Factores de riesgo

Neoplasia Avanzada

β


p Value

Sexo, hombre 0.814 2.257 (1.497-3.403) <0.001

Edad* 0.306 1.359 (1.130-1.634) 0.001


FiT ≥50 ng/ml buffer 2.020 7.535 (5.034-11.280) <0.001

Factores de

riesgo

Puntos

Edad

<40

41-50

51-60

61-70

>70

0

1

2

3

4

Sexo

Mujer

Hombre

0

2

FIT

< 50 ng Hb /mL

≥ 50 ng Hb /mL

0

5

Suma 0-11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Pati

ents

th

at s

ho

uld

be

refe

rred

urg

entl

y, %

P

rob

ability o

f Ad

vanced

Neo

plasia %

Risk Score

AN, n 0 1 1 12 12 6 19 6 14 19 18 25 133

No AN, n 35 53 132 162 161 83 95 22 28 49 31 19 870

Sum, n 35 54 133 174 173 89 114 28 42 68 49 44 1003

Factores de riesgo

Neoplasia Avanzada

β


p Value

Sexo, hombre 0.814 2.257 (1.497-3.403) <0.001

Edad* 0.306 1.359 (1.130-1.634) 0.001


FiT ≥50 ng/ml buffer 2.020 7.535 (5.034-11.280) <0.001

Factores de

riesgo

Puntos

Edad

<40

41-50

51-60

61-70

>70

0

1

2

3

4

Sexo

Mujer

Hombre

0

2

FIT

< 50 ng Hb /mL

≥ 50 ng Hb /mL

0

5

Suma 0-11

Score 2 puntos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Pati

ents

th

at s

ho

uld

be

refe

rred

urg

entl

y, %

P

rob

ability o

f Ad

vanced

Neo

plasia %

Risk Score

AN, n 0 1 1 12 12 6 19 6 14 19 18 25 133

No AN, n 35 53 132 162 161 83 95 22 28 49 31 19 870

Sum, n 35 54 133 174 173 89 114 28 42 68 49 44 1003

Factores de riesgo

Neoplasia Avanzada

β


p Value

Sexo, hombre 0.814 2.257 (1.497-3.403) <0.001

Edad* 0.306 1.359 (1.130-1.634) 0.001


FiT ≥50 ng/ml buffer 2.020 7.535 (5.034-11.280) <0.001

Factores de

riesgo

Puntos

Edad

<40

41-50

51-60

61-70

>70

0

1

2

3

4

Sexo

Mujer

Hombre

0

2

FIT

< 50 ng Hb /mL

≥ 50 ng Hb /mL

0

5

Suma 0-11

Factores de riesgo

Neoplasia Avanzada

β


p Value

Sexo, hombre 0.814 2.257 (1.497-3.403) <0.001

Edad* 0.306 1.359 (1.130-1.634) 0.001


FiT ≥50 ng/ml buffer 2.020 7.535 (5.034-11.280) <0.001

Factores de

riesgo

Puntos

Edad

<40

41-50

51-60

61-70

>70

0

1

2

3

4

Sexo

Mujer

Hombre

0

2

FIT

< 50 ng Hb /mL

≥ 50 ng Hb /mL

0

5

Suma 0-11

Score 9 puntos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Pati

ents

th

at s

ho

uld

be

refe

rred

urg

entl

y, %

P

rob

ability o

f Ad

vanced

Neo

plasia %

Risk Score

AN, n 0 1 1 12 12 6 19 6 14 19 18 25 133

No AN, n 35 53 132 162 161 83 95 22 28 49 31 19 870

Sum, n 35 54 133 174 173 89 114 28 42 68 49 44 1003

CONCLUSIONES

• El FIT es un método sensible , eficiente y objetivo para la priorización de colonoscopia en pacientes sintomáticos

• Score de riesgo basado en FIT podría ser útil para seleccionar los pacientes candidatos a colonoscopia

• Es necesario validación externa

ADECUACIÓN

ADECUACIÓN

• La mayor parte de las colonoscopias son normales – 70%

– Es necesario mejorar la eficiencia de la exploración

• Guías para elaborar la adecuación de la colonoscopia – EPAGE: European Panel on the Appropriateness of

Gastrointestinal Endoscopy

EPAGE

CUESTIONARIO

PUNTUACIÓN • Inadecuada 1-3 • Indeterminada 4-6 • Adecuada 7-9

• Solicitudes de considerados inadecuados n 73/350 (23%) • Asociación entre correcta indicación y hallazgo de

lesiones 42% vs 21% p = 0.001

• Colonoscopias adecuadas 50% no lesión • Colonoscopias inadecuadas 20% lesión significativa

Balaguer et al. The EPAGE guidelines colonoscopy in an open-access endoscopy unit: a prospective study. APT. 2005

OBJETIVO

Evaluar si la determinación de Hb fecal (FIT) permitiría mejorar

indicación de la colonoscopia diagnóstica para la detección de

enfermedad intestinal significativa

• Estudio prospectivo – Enero 2012 – Junio 2012

• Pacientes derivados para colonoscopia

– Atención Primaria – Atención Hospitalaria

• Cuestionario

• Se clasificó la indicación de cada colonoscopia mediante EPAGE -II – Apropiada – Indeterminada – Inapropiada

• Determinación de Hb fecal (FIT)

METODOLOGIA

Precisión diagnóstica

PARÁMETROS DE VALIDEZ

Variable Sensibilidad Especificidad VPP VPN Valor Global

FIT >40 ng/ml buffer 61 83 43 90 79

FIT >50 ng/ml buffer 60 85 47 91 81

FIT >100 ng/ml buffer 49 92 56 89 84

EPAGE 87 24 20 90 35

ANÁLISIS MULTIVARIADO

B P OR IC (95%)

FIT >50 1.934 0.000 6.913 4.432- 10.792

DIARREA 0.586 0.018 1.797 1.108- 2.914



FIT >40 ng/ml buffer 61 83 43 90 79

FIT >50 ng/ml buffer 60 85 47 91 81

FIT >100 ng/ml buffer 49 92 56 89 84

EPAGE 87 24 20 90 35


FIT >40 ng/ml buffer 61 83 43 90 79

FIT >50 ng/ml buffer 60 85 47 91 81

FIT >100 ng/ml buffer 49 92 56 89 84

EPAGE 87 24 20 90 35

FIT >40 y/o Diarrea 77 62 30 93 66


n 743

Apropiado n 578 (78)

Indeterminada n 101 (14)

Inapropiada n 64 (8)

EPAGE II

n 743




EIS N 88

EIS N 7

EIS n 5

16%

CCR n 15 (88%) AAR n 59 (87%) Colitis segmentaria n 14 (93%)

7%

CCR n 0 AAR n 6 (9%) Colitis segmentaria n 1 (4%)

8%

CCR n 2 (11%) AAR n 3 (4%) Colitis segmentaria n 0

EPAGE II

n 743




EIS N 88

EIS N 7

EIS n 5

13%


7%

CCR n 0 AAR n 6 (9%) Colitis segmentaria n 1 (4%)

8%

CCR n 2 (11%) AAR n 3 (4%) Colitis segmentaria n 0

EPAGE II


EIS N 88

n 743


13%


EIS N 88

n 743


13%

FIT > 50 n 186 (21)

32%

EIS n 60



EIS N 88

n 743


13%

FIT > 50 n 186 (21)

32%

EIS n 60


FIT y/o diarrea

n 332 (45)

23%

EIS N 78


EPAGE II AUC 0.55

FIT AUC 0.73

FIT y/o diarrea AUC 0.74

•Evaluación de los síntomas colorectales en AP es un mal predictor de

patología subyacente

•Pacientes con síntomas son remitidos para colonoscopia “Gold

standard” para la detección de enfermedad intestinal significativa

•SBD (Significant Bowel Disease):

•CCR

•AAR

•EII

Rendimiento de los síntomas es

bajos (CCR 2%)

FIT Cribado de CCR

Calprotectina Evaluación de EII

•1000 pacientes sintomáticos 569 FIT CPT Colonoscopia

•CCR 24

•AAR 36

•EII 32

SBD (Significant Bowel Disease) Deriv Sens Espec VPP VPN

FIT > 50 ng/ml 25 % 67% 88% 43%

93%

FIT > 50 ng/ml

0%

49%

41%

•CCR 24

•AAR 36

•EII 32


FIT > 50 ng/ml 25 % 67% 88% 43%

93%

FIT > 50 ng/ml

0%

49%

41%

•CCR 24

•AAR 36

•EII 32


FIT > 50 ng/ml 25 % 67% 88% 43%

93%

CPT > 50 ug/ml 60% 76% 43% 20%

90%

0%

49%

41%

FIT > 50 ng/ml CPT > 50 ug/ml

8%

40%

17%

CONCLUSIONES

• Gestión de las listas de espera – Priorización de pacientes de mayor riesgo

• Cáncer precoz

– Adecuación • Evitar exploraciones innecesario

• Síntomas abdominales no son un método eficiente para la detección de lesiones neoplásicas

• El FIT podría ser una herramienta objetiva que ayude al médico en la toma de decisiones

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

optimizaciÓn de las listas de espera en … · introducciÓn listas de espera •inherentes a los...

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