LA GESTIN DE LAS LISTAS DE ESPERA QUIRRGICA EN ESPAA

Autores: Emilio Cerd Tena Laura de Pablos Escobar

Mara Victoria Rodrguez Ura

INV. N.o 3/02

Edita: Instituto de Estudios Fiscales

N.I.P.O.: 111-02-011-0

I.S.B.N.: 84-8008-097-3

Depsito Legal: M-28262-2002

P.V.P.: 12 (IVA incluido)

Autores: Autores:

LA GESTIN DE LAS LISTAS DE ESPERA QUIRRGICA

EN ESPAA

Autores: EMILIO CERD TENA LAURA DE PABLOS ESCOBAR MARA VICTORIA RODRGUEZ URA

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Las listas de espera sanitarias en general y las quirrgicas en particular son un problema para la mayor parte de los pases que cuentan con un Sistema Nacional de Salud. La presente investigacin se propone analizar, en primer lugar, el problema de las listas de espera desde una perspectiva general dentro del mbito de la gestin sanitaria en la Unin Europea. En segundo lugar repasamos las tcnicas que suelen utilizarse en la gestin de listas de espera: modelos de colas, optimizacin matemtica, decisin multicriterio, DEA y simulacin. Casi todas ellas pertenecen al mbito de la investigacin operativa. Finalmente, hemos elaborado un modelo de optimizacin dinmica para la gestin de listas de espera y lo hemos aplicado a un Hospital de Madrid.

Palabras clave: Listas de espera, gestin sanitaria, modelos de colas, simulacin, DEA, optimizacin, decisin multicriterio.

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NDICE

INTRODUCCIN

1. SITUACIN COMPARADA DE LOS SISTEMAS SANITARIOS DE ALGUNOS PASES EUROPEOS. EL PROBLEMA DE LAS LISTAS DE ESPERA

1.1. Descripcin de los sistemas sanitarios de algunos pases de nuestro entorno econmico

1.2. Principales cifras sanitarias

1.3. Reformas de los sistemas sanitarios en Europa y en Espaa

1.3.1. Reformas sanitarias en la Unin Europea

1.3.2. Reformas sanitarias en Espaa

1.4. Importancia cuantitativa de las listas de espera quirrgicas

2. TCNICAS CUANTITATIVAS DE ANLISIS Y GESTIN DE LISTAS DE ESPAA

2.1. Los modelos de colas

2.2. Modelos de Simulacin

2.3. Anlisis de Envolvente de Datos: DEA

2.3.1. Formulacin matemtica del anlisis de envolvente de datos

2.3.2. Los programas lineales para la estimacin de envolventes

2.3.3. Valoracin de las envolventes de datos

2.4. Optimizacin

2.4.1. Introduccin

2.4.2. Resultados generales

2.4.3. Programacin lineal

2.4.4. Programacin entera

2.4.5. Optimizacin dinmica

2.5. Teora de la decisin multicriterio

2.5.1. Introduccin y paradigma multicriterio

2.5.2. Programacin multiobjetivo

2.5.3. Programacin compromiso

2.5.4. Programacin por metas

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3. MODELO DE GESTIN PTIMA

3.1. Introduccin

3.2. Caractersticas generales del Hospital

3.2.1. Datos generales

3.2.2. Estructura

3.2.3. Actividad

3.2.4. Objetivos

3.3. El problema a resolver

3.3.1. Variables

3.3.2. Datos

3.3.3. Restricciones

3.3.4. Funciones objetivo

3.3.5. El programa matemtico

3.4. Resultados

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFA

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INTRODUCCIN

Los sistemas de salud en Europa occidental se alinean en dos grupos:

1. El inspirado en el informe Beveridge de 1942, que formaliz la organizacin sanitaria adoptada por Suecia en los aos 30, estableciendo un Sistema Nacional de Salud. De forma muy sinttica enunciamos algunas de las caractersticas que suele presentar este sistema:

Cobertura universal: libre acceso de todos los ciudadanos.

Financiacin va impuestos: a travs de los presupuestos estatales.

Gestin y control por parte del Gobierno.

Propiedad estatal de los medios de produccin.

Provisin pblica, en su mayora, de los cuidados de salud.

La remuneracin a los mdicos mediante salarios o pagos capitativos.

El Reino Unido, Dinamarca, Italia, Portugal, Finlandia, Suecia, Noruega, Irlanda, Grecia y Espaa cuentan con sistemas sanitarios ms o menos cercanos a este modelo.

2. El Sistema de Bismarck, que est inspirado en la legislacin social de Alemania de 1883, y que es el sistema tradicionalmente conocido como de Seguridad Social. Este sistema suele presentar, entre otras, las siguientes caractersticas:

Cobertura universal obligatoria dentro del sistema de Seguridad Social.

Financiacin por contribuciones de empresarios y empleados, a travs de un fondo de seguros no gubernamental, sin nimo de lucro.

Propiedad pblica y privada de los medios de produccin.

Provisin pblica y privada de los cuidados de salud.

Cuentan con un Sistema de Seguros: Austria, Blgica, Francia, Alemania y Pases Bajos.

Sin embargo es necesario advertir que ninguno de los dos modelos enunciados se aplica estrictamente. Aunque prevalezcan las caractersticas de uno de ellos, recogen tambin algo del otro.

En Espaa, hasta 1986 tenamos un Sistema de Seguro Sanitario. La Ley General de Sanidad, aprobada en el Congreso de los Diputados en marzo de 1986, articula un Sistema Nacional de Salud. Entre los principales rasgos del nuevo sistema estn: universalizacin de la asistencia sani

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taria, financiacin de la sanidad a travs de impuestos y descentralizacin de las competencias sanitarias, con su traspaso a algunas Comunidades Autnomas.

Los cambios operados a partir de entonces en nuestra sanidad son de gran magnitud, apareciendo una serie de problemas que antes de la reforma no tenan relevancia. Uno de los principales problemas con que se enfrenta nuestra sanidad en la actualidad es el de las listas de espera.

La aparicin de listas de espera es un hecho que suele manifestarse en los Sistemas Nacionales de Salud, y en cierta medida, es un modo de gestionar las prestaciones sanitarias. Dinamarca, Suecia, Reino Unido, Italia, Portugal, Finlandia, y otros pases con sistemas de salud universales conviven desde hace tiempo con importantes listas de espera sanitaria. Por ejemplo, Dinamarca o Suecia han adoptado, a lo largo de la dcada de los noventa, medidas de diversa ndole en un intento de que el tiempo mximo de espera no supere los tres meses. En Espaa las listas de espera sanitaria son un tema prioritario, tanto desde el punto de vista social, como poltico. Tambin en nuestro pas se han ido estableciendo lmites mximos de permanencia, cada vez ms restrictivos. En el ao 1998 el lmite mximo de permanencia de un paciente en lista de espera pas de 9 meses a 6 meses. En concreto, cualquier paciente que entrara en lista de espera antes del 1 de Julio de 1998 deba salir de la lista antes del 31 de diciembre de 1998, y ya desde ese momento el lmite mximo quedaba en los 6 meses. Paralelamente se haban puesto en marcha otras medidas complementarias como mayor financiacin para que se potenciara la realizacin de horas extraordinarias, o apoyo de centros privados mediante concertacin.

La investigacin se propone estudiar, a lo largo de tres bloques temticos, los siguientes asuntos:

En el primer bloque se ofrece una panormica de las caractersticas y situacin actual de los sistemas sanitarios en la Unin Europea. Asimismo se estudian las reformas ms destacables de que han sido objeto, haciendo una mencin especial a aquellas que se preocupan explcitamente del tema de las listas de espera, si bien resulta necesario analizar estas reformas con amplitud de miras ya que cualquier medida adoptada, siempre que mejore el funcionamiento de Sistema Sanitario, incide sobre las listas de espera.

En el segundo bloque temtico ofrecemos una descripcin de las tcnicas ms utilizadas para la gestin de las listas de espera:

Modelos de colas.

Simulacin.

DEA.

Optimizacin matemtica.

Decisin multicriterio.

Muchas de ellas forman parte de la investigacin operativa. Para cada una de ellas se pone un ejemplo aplicado a la sanidad, salvo para las dos ltimas que son utilizadas en la elaboracin del modelo de gestin de listas de espera aportado en el captulo tres.

En el tercer bloque temtico se propone un modelo concreto de gestin de listas de espera hospitalarias, utilizando un modelo de optimizacin dinmica.

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El modelo, en un principio, se ha aplicado a un importante Hospital Pblico de Madrid. Este Hospital estaba desbordado con 4 tipos concretos de procesos quirrgicos: cataratas, hallux valgus, desgarro interno de rodilla y osteoartrosis. Adems estos 4 procesos saturaban en general la mayora de hospitales en la Comunidad de Madrid. El modelo es extrapolable a otros hospitales que presenten una problemtica similar.

Finalmente ofrecemos un resumen de las principales conclusiones.

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1. SITUACIN COMPARADA DE LOS SISTEMAS SANITARIOS DE ALGUNOS PASES EUROPEOS. EL PROBLEMA DE LAS LISTAS DE ESPERA

En este apartado de la investigacin nos ha parecido interesante ofrecer una descripcin sinttica de algunas cuestiones relacionadas con los sistemas sanitarios de los pases de la Unin Europea. A veces no nos ha sido posible incluir todos los pases de la Unin en el anlisis por falta de informacin. Pensamos que la sntesis que ofrecemos a continuacin es de gran utilidad en la gestin sanitaria en general, y la gestin de las listas de espera en particular. Tres son los aspectos que nos gustara destacar:

En primer lugar, se realiza una descripcin sinttica de las principales caractersticas de los sistemas sanitarios de los pases analizados.

En segundo lugar, ofrecemos datos cuantitativos relacionados con el volumen de recursos financieros que absorbe la sanidad y otras cuestiones relacionadas con el estado de salud de la poblacin de los pases analizados.

En tercer lugar, se enuncian algunas de las reformas de que han sido objeto los sistemas sanitarios de estos pases. Se mencionan de forma especial las relacionadas con listas de espera.

1.1. Caractersticas de los sistemas sanitarios de los pases de la Unin Europea

Como decamos en la introduccin los sistemas sanitarios europeos se podran clasificar en dos grandes grupos:

Sistemas Nacionales de Salud.

Sistemas de Seguridad Social.

Existen ciertas notas caractersticas que permiten diferenciar ambos sistemas. Entre todas ellas, las ms notables son el nivel de cobertura y el sistema de financiacin. Los Sistemas Nacionales de Salud pretenden abarcar a toda la poblacin mientras que la cobertura en los Sistema de Seguros suele ser, tericamente, ms limitada, protegiendo, sobre todo, a los asegurados. La fuente de financiacin ms importante en los primeros es la de impuestos y en los segundos la de cotizaciones sociales. Es muy frecuente que ambas fuentes de financiacin se utilicen simultneamente con independencia del tipo de sistema sanitario de que se trate. Adems se observa una tendencia creciente hacia una universalizacin de los servicios en los pases de la Unin donde no era as. A pesar de ello en ambos sistemas se suelen aplicar copagos por servicios sanitarios y medicamentos. Las prestaciones varan en aspectos concretos segn el pas analizado y, en general, no es prudente establecer grandes generalidades en torno al sistema Nacional de Salud o el de Seguros porque son importantes los matices que presenta cada pas. Por ello a continuacin ofrecemos una sntesis de los rasgos caractersticos de los sistemas sanitarios de la Unin, pas por pas.

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En la descripcin de los sistemas sanitarios de cada pas se presentan, fundamentalmente, los temas siguientes:

Financiacin.

Financiacin privada y copagos.

Prestaciones.

Cobertura.

Caractersticas de la asistencia primaria y hospitalaria.

a) Sistemas nacionales de salud

SUECIA

Financiacin. La financiacin en Suecia es fundamentalmente a travs de impuestos, aunque tambin cuenta con recursos del sistema de seguridad social. Este ltimo es gestionado por el National Social Insurance Board. Este sistema es obligatorio y cubre sobre todo las prdidas de renta que se puedan producir como consecuencia de enfermedades y, adems, las medicinas. Tambin cuenta con financiacin privada en general y copagos en particular.

Financiacin privada y copagos. Existen pagos fijos por asistencia a consulta mdica. Varan entre regiones aunque no son altos y adems se establecen topes. Oscilan entre los 10-11 euros. Para especialistas son algo ms elevados. Tambin existen copagos por asistencia hospitalaria, alrededor de 7 euros diarios. Bastante ms elevados son los copagos que se deben realizar por la asistencia de fisioterapeutas: 99 euros. Los copagos por medicamentos son elevados. De hecho los pacientes pagan el total del precio cuando ste no supera los 99 euros. Listas de espera. Durante los aos ochenta algunos tratamientos como las cataratas contaban con unas largas listas de espera, por lo que algunos pacientes decidieron acudir a hospitales privados. Como consecuencia de ello aument considerablemente el gasto privado en sanidad sobre todo en las grandes ciudades. En 1992 se dotaron fondos extra y se regul la posibilidad de que los pacientes que no fueran atendidos en su condado en tres meses pudieran acudir a otros. Aunque el objetivo de esta medida era aliviar las listas de espera, el resultado fue que muchos pacientes se fueron a condados donde el tratamiento era gratuito.

Seguros privados. Son muy reducidos. Apenas hay 120.000 personas aseguradas.

Prestaciones: no establecen una lista de prestaciones pero s de prioridades. Son 4 los grupos de prioridades:

Grupo I: cuidados de enfermedades agudas peligrosas para la vida y de enfermedades que de no tratarse pudieran producir enfermedades largas o incluso una muerte prematura. Tratamiento de enfermedades serias y crnicas. Cuidados en fase terminal. Cuidados a personas con reducida autonoma.

Grupo II: prevencin y rehabilitacin.

Grupo III: cuidados de enfermedades crnicas menos graves.

Grupo IV: cuidados por otras razones que no sean enfermedad o dao.

Poblacin cubierta: total de la poblacin sueca.

Caractersticas de la atencin primaria. La asistencia primaria se lleva a cabo por centros locales que ofrecen tratamientos mdicos, rehabilitacin y medicina preventiva. Los pacientes pueden elegir mdico, centro y hospital dentro de su condado. Para salir fuera deben contar con una prescripcin facultativa. Como decamos anteriormente se ha de pagar un copago por este tipo de atencin sanitaria. En caso de que el paciente deba esperar ms de 30 minutos a ser atendido se le devuelve el copago. Los mdicos de medicina general han de ser especialistas en su materia, son contratados por los gobiernos regionales y su salario depende de su calificacin y resultados laborales. El paciente no est obligado a acudir a estos mdicos, puede asistir a un mdico privado.

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Caractersticas de los cuidados hospitalarios. Los hospitales son de tres tipos: hospitales regionales y centrales del contado y de distrito dependiendo de su tamao y grado de especializacin. Los hospitales regionales ofrecen un alto grado de especializacin, mientras que los hospitales de condado estn pensados para patologas ms comunes.

REINO UNIDO

Financiacin. La financiacin del Sistema Nacional de Salud ingls se realiza bsicamente a travs de Impuestos. En concreto en 1997, el 81,5% se financia de impuestos en general,

el 12,2 % de contribuciones a seguros sociales,

el 6,3% de pagos y copagos realizados por los usuarios.

La financiacin va impuestos es financiacin general, lo que quiere decir que participan todo tipo de impuestos.

Financiacin privada y Copagos. En Inglaterra la sanidad es fundamentalmente pblica. Los presupuestos sanitarios se adjudican teniendo en cuenta criterios demogrficos y tasas de mortalidad. No obstante, alrededor del 15 % del gasto sanitario realizado por la poblacin es privado. Los copagos, sin embargo, son realmente reducidos. Se establece algn tipo de copago si se desea disfrutar en un hospital de comodidades especiales como puede ser mayor privacidad u otras comodidades no ofertadas generalmente. Tambin se aplican copagos a los medicamentos, servicios dentales y oftalmolgicos y a la medicina familiar. En el caso de los medicamentos, por trmino medio, el copago alcanza el 57% del precio total. A pesar de sto, la carga real se concentra en un porcentaje reducido de poblacin ya que son muchas las exenciones que se contemplan. Por ejemplo: los nios menores de 16 aos no pagan, las personas mayores tampoco, los enfermos crnicos tampoco, etc. Finalmente, alrededor del 85% de la poblacin est exenta de pagos por medicamentos.

Seguros privados. Los seguros mdicos privados presentan una doble modalidad:

Los seguros realizados a empleados por sus empresas (el 59% del total).

Los seguros individuales.

Desde 1970 ha aumentando considerablemente la poblacin cubierta por este tipo de seguros. En 1970 alcanzaba el 3,6 %, mientras que en 1996 este porcentaje asciende al 10,8%. El mayor crecimiento se produjo a finales de la dcada de los ochenta. En los noventa se ha producido un ligero descenso.

Prestaciones. Al contrario que otros pases el servicio de salud ingls no explicita los servicios que oferta y, en general, se afirma que stos sern tan amplios como la demanda, siempre que esta ltima sea razonable. En este sentido, comentar, que el sistema incluye incluso revisiones mdicas a escolares.

Poblacin cubierta: residentes en Inglaterra.

Principales caractersticas de la asistencia primaria. El Sistema Nacional de Salud Britnico cuenta con una serie de mdicos de medicina general y especialistas y con una plantilla asociada de personal de enfermera. Los mdicos son trabajadores autnomos contratados por el Servicio de Salud. Cada ao el gobierno negocia los contratos con los mdicos. En los ltimos aos se pretende que exista una relacin ms estrecha entre el contrato y los servicios prestados. Los pacientes tienen derecho a elegir el mdico que deseen, con la nica limitacin de que se encuentre en su distrito geogrfico.

Principales caractersticas de la asistencia hospitalaria. Los pacientes para acceder a atencin especializada deben de contar con la prescripcin de su mdico de medicina primaria. El sistema hospitalario ingls tiene varios niveles. Por ejemplo: estn los hospitales de distrito que se organizan por especialidades donde los mdicos que pasan consulta cuenta con su equipo de mdicos juniors que les ayudan y a la vez se forman. Tanto los mdicos como las enfermeras son asalariados. Por encima de estos hospitales est otro nivel de servicios hospitalarios altamente especializados (especialidades regionales y supraregionales).

DINAMARCA

Financiacin. La financiacin se realiza fundamentalmente mediante impuestos. En concreto stos financian el 82% de la sanidad en 1999. Estos Impuestos se recaudan a nivel estatal, a nivel de condado y a nivel local. Es destacable el hecho de que parte de algunos impuestos indirectos est afectada a la sanidad. Este es el caso del Impuesto sobre vehculos, tabaco, energa, o bebidas alcohlicas.

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Financiacin privada y Copagos. La financiacin privada supone alrededor del 18% de la financiacin sanitaria en 1999. A pesar de que la financiacin privada es importante, ningn gasto sanitario privado goza de exencin tributaria. Por lo que se refiere a los copagos deben abonarse en la adquisicin de determinados bienes y servicios sanitarios tales como odontlogos, podlogos y productos farmacuticos. En concreto stos ltimos son gratuitos si se reciben mientras que el paciente est siendo objeto de atencin hospitalaria pero no si se adquieren en una farmacia. Los pensionistas no gozan de ningn trato especial, y nicamente los ms pobres son objeto de subvenciones directas por parte de los ayuntamientos.

Seguros privados. Existen seguros privados que cubren las prestaciones sujetas a copagos y los servicios mdicos y hospitalarios privados. El 28% de la poblacin tiene suscritos este tipo de seguros.

Poblacin cubierta. residentes en Dinamarca.

Servicios prestados. El sistema Nacional de Salud dans presta servicios gratuitos en las siguientes materias:

Cuidados hospitalarios.

Cuidados mdicos de medicina general.

Los mdicos de medicina general son los que indican y autorizan tratamientos hospitalarios y especializados. Cuando este tipo de prestacin no es por prescripcin facultativa est sujeta a copagos. Tan solo se puede asistir directamente a las consultas de otorrinolaringologa y oftalmologa.

Cuidados dentales a menores de 18 aos.

Seguimiento de embarazo.

No son prestados gratuitamente y, por tanto, estn sujetos a algn tipo de copagos:

Asistencia hospitalaria y especializada realizada por mdicos que uno elija.

Fisioterapia.

Cuidados de asistencia sanitaria a domicilio.

Medicina alternativa como homeopata.

Ciruga esttica (salvo prescripcin facultativa).

Medicamentos adquiridos fuera del hospital.

Gestin. La gestin es descentralizada a nivel de condado. Esto provoca que existan algunas diferencias considerables entre la calidad de las prestaciones de unos condados y otros, no solo por cuestiones polticas, sino por diferencias en recursos materiales y humanos. Con el objetivo de intentar limar estas desigualdades desde 1993 se les permite a los pacientes que han de someterse a un tratamiento elegir hospital aunque no pertenezca a su condado.

Principales caractersticas de la asistencia primaria. La asistencia primaria se presta por:

Mdicos privados de medicina general o especialistas pagados mediante el sistema de capitacin y en ocasiones copagos.

Hospitales. Servicios municipales.

Principales caractersticas de la asistencia hospitalaria. Se presta por hospitales financiados en su mayora por los condados. Suelen ser hospitales generales y existen escasos hospitales especializados, salvo los centros de psiquiatra

PORTUGAL

Financiacin. El sistema sanitario portugus cuenta con un sistema de financiacin mixto pblico y privado. La financiacin pblica se basa en impuestos. El sistema es universal si bien la financiacin no es siempre pblica. Existen una serie de subsistemas que ofrecen servicios sanitarios a un 25% de la poblacin que se financian bsicamente a travs de cotizaciones sociales de empleadores y empleados. En 1995 la financiacin se reparta de la siguiente forma: 61,6% impuestos, 3,8% los subsistemas sanitarios, 33,2 % copagos y pagos privados y 1,4% seguros voluntarios.

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Poblacin cubierta. Toda la poblacin residente en Portugal.

Prestaciones. Por citar alguna, las prestaciones realizadas son: medicina general, prenatal, pediatra, planificacin familiar, primeros auxilios, medicina preventiva, medicina hospitalaria, medicina especializada.

Seguros sanitarios voluntarios. Aproximadamente el 10% de la poblacin cuenta con algn tipo de seguro privado. En los ltimos aos este tipo de seguros se ha incrementado considerablemente. Son numerosas las causas que han podido impulsar tal incremento: existen desgravaciones fiscales por las cantidades pagadas a este tipo de seguros, adems los copagos en la medicina pblica son muy altos y hay que soportar largas listas de espera.

Atencin primaria. La provisin pblica de los servicios primarios de salud se hace a travs de centros de salud. Hay especialidades mdicas, a las que se denomina especialidades ambulatorias que se ofertan en los centros de salud. En teora los pacientes pueden elegir mdico apuntndose en su lista. Se han de cumplir unos lmites. En principio es necesario prescripcin mdica para asistir a especialistas.

Atencin Hospitalaria. Muchas especialidades son provistas en centros hospitalarios de manera que existen tanto consultas externas como pacientes internos. De los 211 hospitales que existan en Portugal en 1996, 89 eran privados, el resto pblicos. Casi la mitad de los hospitales privados son instituciones sin nimo de lucro. Los hospitales se seleccionan segn los servicios que prestan.

GRECIA

Financiacin. El sistema se financia tanto por impuestos como por cotizaciones. Lo cierto es que el sistema griego se encuentra en una situacin de transicin desde un sistema de seguros a un sistema nacional de salud. En consecuencia se pretende llegar a un sistema universal. La provisin de servicios se basa en dos pilares: centros rurales de salud y las consultas externas de hospitales. Por el momento el primer tipo de servicios se presta de forma universal, mientras que el segundo tan solo se presta a los asegurados y sus familiares.

Prestaciones. Estn incluidas todo tipo de prestaciones salvo cuidados dentales, ciruga esttica y medicamentos.

Financiacin privada y copagos. En 1994 la financiacin del sistema sanitario griego mostraba el siguiente reparto general: impuestos, el 30%; cotizaciones, el 40% y financiacin privada el 30%. Por su parte los copagos en Grecia se refieren fundamentalmente al sistema de seguros tanto por medicamentos como por consultas hospitalarias.

Seguros privados. Entre un 5 y un 8% de los ciudadanos griegos cuentan con un sistema de seguros voluntario. Este tipo de seguros es provisto tanto por compaas griegas como extranjeras.

Atencin primaria. En la actualidad la medicina primaria es provista por varios estamentos:

Servicios prestados a travs del el Servicio Nacional de Salud que incluyen centros de salud de reas rurales y consultas externas de hospitales pblicos. La mayor parte de estos servicios se financian con impuestos.

Servicios prestados con fondos de la seguridad social. Aqu se incluyen los servicios de las policlnicas y se financian nicamente con fondos de los seguros sociales.

Servicios prestados por las autoridades locales. Estos son prestados por la beneficencia y son financiados bsicamente por el Ministerio del Interior.

Servicios sanitarios prestados por el sector privado. Estos servicios son realizados por mdicos u hospitales privados y son financiados o bien con fondos de la seguridad social, con copagos, o con seguros privados.

FINLANDIA

Financiacin. El sistema de salud en Finlandia se financia a travs de impuestos. Estos impuestos pueden ser recaudados por el Estado, por los municipios o por el Seguro Nacional de Salud. La distribucin de esta financiacin responde, a finales de los aos noventa, a la siguiente estructura: el 18% el Estado, el 15% el Servicio Nacional de Salud, el 43% los municipios y el 24% proceden de fuentes privadas de financiacin. Los impues

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tos municipales se fijan en proporcin a la renta y varan de unos municipios a otros. Los seguros sociales recaen tanto sobre empresarios como sobre trabajadores, y la financiacin estatal procede del presupuesto por lo que incluye tanto impuestos directos como indirectos.

Prestaciones. La cobertura es muy amplia y existe una lista de principios estableciendo prioridades. Tan solo los cuidados dentales presentan algunas restricciones si bien se prev que toda la poblacin tenga acceso a los mismos antes de finales del 2002. La ciruga esttica no est includa.

Financiacin privada y copagos. Se deben efectuar copagos en algunos servicios ambulatorios. Existen dos alternativas: pagar 20 euros por doce meses o 10 euros por cada una de las tres primeras visitas y el resto del ao gratuito. Los cuidados dentales estn sujetos a copagos y tambin los cuidados hospitalarios. El mnimo establecido por da de hospital son 67 euros. El 50% de los pagos realizados por medicamentos fuera de establecimientos hospitalarios son objeto de reembolso al paciente. Las personas que no puedan hacer frente a estos pagos debern acudir al sistema asistencial.

Seguros sanitarios voluntarios. Los seguros sanitarios de carcter voluntario son muy poco significativos, en concreto, tan solo suponan el 2% del total del gasto sanitario en el 2000 y cubre algunos tratamientos privados.

Principales caractersticas de la asistencia primaria. Este tipo de asistencia se presta por centros de salud. Estos centros ofrecen servicios muy variados: medicina general, trabajo social, dentistas, fisioterapeutas, psiclogos, administracin general, maternidad, etc. Incluso tienen en muchos casos servicios de hospitalizacin

ITALIA

Financiacin. La reforma efectuada en el sistema de salud italiano en 1978 estableci un sistema de cobertura universal que se financiaba y se financia fundamentalmente con impuestos, si bien aumentaba la participacin de la financiacin privada. En concreto, sus fuentes de financiacin pblica ms importantes son los impuestos generales de carcter central, impuestos regionales sobre actividades productivas y copagos.

Prestaciones. A pesar de que se han realizado mltiples intentos de esclarecer el listado de prestaciones sanitarias a que tenan derecho los beneficiarios de la sanidad pblica, sta es an una tarea pendiente y tan solo se han desarrollado listas positivas en dos tipo de servicios: consultas externas y medicamentos.

La Financiacin privada y copagos. Existen, fundamentalmente, dos fuentes de financiacin privada. En el primer grupo podemos englobar copagos por demanda de servicios sanitarios, por procedimientos, por diagnsticos, medicamentos y visitas a especialistas. En segundo lugar estn los pagos por servicios sanitarios de carcter privado. En total se estima que ambas fuentes de financiacin suponen cerca del 30 % del total de la financiacin sanitaria.

Seguros sanitarios voluntarios. Existen dos tipos de demanda de seguros voluntarios de carcter privado: por un lado la empresarial, donde la empresa cubre a sus empleados y, en ocasiones a sus familiares, y las no empresariales, donde son los propios individuos los que adquieren un seguro para s mismos y sus familiares. El 30% de las familias italianas cuentan con seguros privados. No existen beneficios fiscales por los costes ocasionados por este tipo de seguros, ni para los individuos, ni para las empresas.

Principales caractersticas de la asistencia primaria. Los mdicos de atencin primaria estn contratados por el sector pblico y cobran segn el nmero de personas que tengan en su lista y son los que envan a pacientes a especialistas. Se puede elegir mdico siempre que se cumplan los requisitos de nmero mximo de pacientes. Los servicios ambulatorios especializados incluyen tanto las prcticas de diagnstico como las curativas. Tambin se puede elegir el mdico especialista. Se suelen establecer copagos cuya cuanta mxima est en los 52 . Existen listas de espera importantes.

Principales caractersticas de la asistencia hospitalaria. La atencin hospitalaria se suministra fundamentalmente por estructuras pblicas aunque tambin se contratan servicios con hospitales privados. Esta ltima asciende, aproximadamente, al 39% del total.

ESPAA

Durante el presente siglo el sistema espaol ha vivido tres momentos histricos claves para comprender su realidad actual:

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A comienzos del siglo predominaba un sistema bsicamente privado que conviva con una serie de hospitales de la beneficencia, heredados del siglo pasado, con un sistema de medicina rural (Asistencia Pblica Domiciliaria) y con los servicios municipales de medicina preventiva y salud pblica.

Hasta la segunda Repblica, en plena Guerra Civil, no se aprueba el primer Seguro de Enfermedad Obligatorio, basado en el modelo Bismarck, si bien todava habra que esperar un buen nmero de aos hasta su puesta en prctica, en concreto hasta 1944. La actividad de este Seguro crece al mismo ritmo que nuestra actividad industrial. El sistema ofreca cobertura a los cotizantes y los servicios eran gratuitos.

En 1986, se aprueba la Ley General de Sanidad dando paso a un Sistema Nacional de Salud similar al ingls, y a una universalizacin paulatina de los servicios. La financiacin del sistema descansa cada vez ms en impuestos y todos los recursos sanitarios son pblicos.

Financiacin. La financiacin del sistema sanitario espaol se realiza a travs de impuestos. Estos impuestos son recaudados, fundamentalmente, por la Administracin Central. La gestin de la sanidad es descentralizada, de manera que, posteriormente, los recursos se reparten entre las diferentes Comunidades Autnomas.

Financiacin privada y Copagos. En Espaa no se aplican copagos para las personas que tienen cobertura sanitaria pblica. Por tanto, todas las prestaciones sanitarias primarias, secundarias, hospitalarias son gratis. Tan solo los medicamentos para personas menores de 65 aos llevan un porcentaje de copago importante. En concreto el 40%. Adems existen listas de medicamentos que no financia la sanidad pblica. En 1998, el 83,1 % de la financiacin sanitaria fue publica y el 16,9% privada. Este porcentaje de financiacin privada, a su vez, presentaba el siguiente detalle:

40% copagos de medicamentos, prtesis y aparatos ortopdicos.

57% pagos privados directos por consultas externas privadas.

3% pagos directos por pacientes que requieren hospitalizacin.

Seguros privados. Aproximadamente el 18% de la poblacin cuenta con algn tipo de seguro sanitario privado. La poblacin que accede a este tipo de seguros se concentra de forma muy especial en Madrid. Estos seguros se dividen en tres categoras: los puramente voluntarios, las mutuas de funcionarios y los contratados por empresas. Las mutuas de funcionarios contratan ms de un 7% de los seguros privados, de manera que si descontamos a estas ltimas la poblacin que est bajo su cobertura se reduce al 10%

Servicios prestados. Cuidados primarios: medicina general, pediatra, prevencin de las enfermedades y rehabilitacin. Medicina especializada: consultas externas y hospitalizaciones. Medicamentos: con un copago del 40% en general. Hay medicamentos no financiados por el Sistema sanitario pblico, y los medicamentos especficos para tratamientos de enfermedades crnicas llevan un copago del 10%. El copago general para funcionarios por medicamentos es del 30%.

Beneficios complementarios: transportes, prtesis, logopedia, etc.

Estn excluidos:

Psicoanlisis

Cambio de sexo.

Ciruga plstica que no se a deba accidentes,est prescrita o no.

Balneario

Cuidados dentales salvo extracciones.

Poblacin cubierta. Aproximadamente un 99,5% de la poblacin espaola tiene cobertura sanitaria pblica. De este porcentaje el 94,8% estn afiliados obligatoriamente al sistema de la seguridad social; el 4,6% son funcionarios pblicos cuya cobertura sanitaria corre a cargo de mutuas. Estas mutuas les dan la posibilidad de escoger entre el Sistema Nacional de Salud y seguros privados.

Principales caractersticas de la asistencia primaria. La atencin primaria se presta por los centros de salud. El primer contacto del paciente con el sistema sanitario es, generalmente, con el mdico de medicina general quien puede remitirle a algn especialista. No todas las especialidades requieren prescripcin facultativa. Los pacientes tienen derecho a elegir mdico

19

Los cuidados especializados y hospitalarios. Este tipo de prestaciones estn tratadas como una nica categora. Este tipo de atenciones mdicas estn integradas en los hospitales. La mayor parte de los hospitales son pblicos. Los mdicos son funcionarios. Algunos de los cuidados especializados se realizan en los ambulatorios. El 31 de diciembre de 1997 el nmero de hospitales pblicos era de 799. De stos, casi el 70% son pblicos, el 18% son privados y el resto son instituciones sin nimo de lucro.

b) Sistemas de seguros sociales

BLGICA

Financiacin. En Blgica se aplica un sistema de Seguridad Social. En consecuencia se financia fundamentalmente por cotizaciones sociales. Es ms, los mayores esfuerzos realizados en los ltimos aos han estado dirigidos a que el sistema fuera totalmente autosuficiente.

Prestaciones. Existe un gran nmero de servicios que se pagan por la seguridad social. Todos los aos se publica un listado con todos los servicios includos, los profesionales que los prestan y los honorarios que se les deben abonar. La mayor parte de los cuidados sanitarios estn includos en este listado. Tan solo quedan al margen la homeopata, osteopata, ciruga plstica, acupuntura, y terapias alternativas.

Financiacin privada y copagos. En Blgica existen copagos por parte de los pacientes para casi todo tipo de prestaciones aunque existen beneficios fiscales y exenciones, stas ltimas para los ciudadanos con rentas bajas.

En atencin ambulatoria el paciente paga primero una factura al mdico y luego presenta dicha factura en la mutualidad. Esta ltima le hace un reembolso por un 70% o 60% del importe total de la factura dependiendo de si se trata de un cargo por medicina general o de un especialista.

En los tratamientos hospitalarios se paga una cuota diaria por da de hospitalizacin, un copago por tratamiento mdico y los costes de ciertos medicamentos que no son objeto de reembolso.

Las medicinas tambin estn sujetas a copagos aunque algunas pueden estar financiadas al 100%. Blgica cuenta con una lista positiva de medicamentos que s reciben ayuda.

Poblacin cubierta: las personas aseguradas. El sistema est basado en el principio de solidaridad de manera que las personas que no estn en situacin de desempleo o jubiladas cuentan con el seguro que les abonan las personas que se encuentran en la actualidad en activo. A pesar de sto, existe un buen nmero de personas que no cuentan con cobertura. Los centros benefactores municipales pretenden dar cobertura a estos colectivos.

Seguros sanitarios voluntarios. Las mutualidades ofrecen un seguro voluntario dirigido, sobre todo, a los trabajadores autnomos que cubre los costes de riesgos que el sistema general para este colectivo concreto no contempla, como por ejemplo, el transporte, las cargas extras por habitacin sencilla o medicamentos. La mayor parte de los trabajadores autnomos cuenta con este seguro (el 85%).

Principales caractersticas de la asistencia primaria. La asistencia primaria se ofrece por profesionales mdicos tanto de medicina general como especializada. La condicin es que el profesional mdico est concertado, por decirlo de alguna forma, con el sistema de salud belga, el paciente le paga y luego se le realizar el reembolso.

Tratamiento hospitalario. El 60% de los hospitales belgas son instituciones privadas sin nimo de lucro y el resto son instituciones pblicas. Hay pocos hospitales privados con nimo de lucro. Los hospitales pblicos pueden pertenecer al Estado, a provincias y a municipios. La reglamentacin del sector hospitalario corre a cargo del gobierno. Los asegurados son libres de escoger el hospital que deseen y los hospitales deben aceptarlos. Los mdicos de medicina general y los especialistas son los que deciden generalmente si un paciente tiene que ir a un hospital.

ALEMANIA

Financiacin. El sistema alemn de salud es un sistema de Seguridad Social. Su fuente de financiacin bsica son las cotizaciones sociales. Estas se reparten de forma proporcional entre los empresarios y sus empleados y dependen bsicamente de la renta. Existen fuentes de financiacin complementarias que son bsicamente los impuestos y los copagos. En 1995 la financiacin de la Seguridad Social atenda al siguiente reparto: cotizaciones: 70%; impuestos:10%; copagos:10%; seguros privados 6% y otras fuentes: 4%.

20

Prestaciones. Las prestaciones de la Seguridad Social en Alemania abarcan los aspectos siguientes: prevencin de las enfermedades, diagnstico, tratamiento de las mismas, incluyendo cuidados dentales, medicamentos, cuidados a domicilio, rehabilitacin y transporte.

Financiacin privada y copagos.

Los copagos por servicios sanitarios diversos gozan de una gran tradicin en Alemania. A lo largo de la dcada de los noventa stos han aumentado considerablemente. Los servicios que en la actualidad cuentan con copagos son:

Medicamentos: oscilan entre el 8 y el 10%. Tratamientos dentales: 20%. Ortodoncia: 20%. Estancia hospitalaria y rehabilitacin: 17%. Los copagos no se aplican a personas con rentas bajas o a enfermos crnicos

Poblacin cubierta. El 88,9% de la poblacin tiene cobertura bajo el sistema de la Seguridad Social, el 9% tiene seguros privados y el 2% goza de los cuidados sanitarios pblicos gratis, este es el caso, por ejemplo, de los militares. Tan solo el 0,1 % no tiene ningn tipo de cobertura.

Seguros sanitarios voluntarios: los seguros privados en Alemania abarcan al 9% de la poblacin y cubren, fundamente, a trabajadores autnomos que, en general, no tienen seguridad social, salvo que en algn momento hayan pertenecido a la misma, y a empleados pblicos. Generalmente las personas que gozan de seguros privados pagan ellos sus facturas y luego reciben algn tipo de reembolsos.

Principales caractersticas de la asistencia primaria. Los cuidados de ambulatorios incluyen tanto los cuidados primarios como los de especialistas. Se organizan en oficinas mdicas y no es necesaria prescripcin facultativa para acudir a los especialistas. De este modo frecuentemente los pacientes eligen directamente al especialista.

Atencin hospitalaria. Los hospitales se dedican esencialmente a atender a pacientes internos. Los hospitales universitarios tambin se dedican a la docencia e investigacin. Existen hospitales pblicos, instituciones hospitalarias sin nimo de lucro y hospitales privados. La mayor parte de las camas estn en hospitales pblicos, en concreto el 55%. Los hospitales privados tan solo cuentan con el 7% de las camas. El resto se encuentran ubicadas en instituciones sin nimo de lucro.

AUSTRIA

Financiacin. La mayor parte de la financiacin del sistema sanitario austraco procede de las cotizaciones sociales. Tambin hay parte que se financia con impuestos: aproximadamente un quinto.

Financiacin privada y copagos. En principio todos los pagos privados de carcter sanitario gozan de algn tipo de exencin fiscal y suponen, en 1998, casi el 30% del gasto total en sanidad.

Se establecen copagos, por ejemplo:

En cuidados primarios a los afiliados al rgimen especial de personal domstico, empleados de ferrocarriles y trabajadores por cuenta propia. El copago es del 20%.

Cuidados dentales. Asistencia a mdicos no prefijados. Logopedia, terapias alternativas. En asistencia hospitalaria se establece una cuota de 5,09 euros por da. Salvo casos de insuficiencia

econmica.

Productos farmacuticos. 3,45 euros por producto.

Seguros privados. Existen seguros privados que pretenden sobre todo cubrir estancias hospitalarias con mejores servicios de hostelera, o tener mayores posibilidades en la eleccin de mdicos o esperar menos en la realizacin de pruebas de diversa ndole. El porcentaje de poblacin que tiene este tipo de seguros vara mucho segn cual sea la regin. En 1997, por ejemplo, el 17% de la poblacin de Burgenland contaba con este tipo de seguros mientras que en Carinthia este porcentaje ascenda nada menos que al 54%.

21

Poblacin cubierta. 80% de la poblacin austraca.

Servicios prestados. La Seguridad Social austraca presta los siguientes servicios a sus afiliados, aunque alguno de ellos, como ya hemos anticipado, est sujeto a copagos.

Servicios mdicos primarios incluidos: fisioterapia, ergoterapia, logopeda, etc. Medicamentos. Tratamientos dentales. Cuidados hospitalarios. Maternidad. Rehabilitacin. Costes de transporte y viajes. Prevencin. Cuidados mdicos a domicilio. Todos estos cuidados son prestados sin lmite y con independencia de la renta.

Algunas de las prestaciones no includas, como puede ser la ciruga esttica, tambin deben ser prestadas bajo prescripcin facultativa.

Gestin. La gestin es descentralizada a nivel de condado. Esto provoca que existan algunas diferencias considerables entre la calidad de las prestaciones de unos condados y otros, no solo por cuestiones polticas, sino por diferencias en recursos materiales y humanos. Con el objetivo de intentar limar estas desigualdades desde 1993 se les permite a los pacientes elegir hospital, aunque ste no pertenezca a su condado.

Principales caractersticas de la asistencia primaria. Se presta por mdicos privados que suelen estar empleados por cuenta propia, clnicas de consultas externas pblicas o privadas, y consultas externas de hospitales.

Principales caractersticas de la asistencia hospitalaria. Se presta por hospitales pblicos o privados sin nimo de lucro. Estos ltimos pueden actuar de acuerdo con las leyes pblicas. Cuando un hospital se encuentra en estas circunstancias debe prestar servicios a toda la poblacin, requisito que no debe cumplir un hospital privado con nimo de lucro. En 1998, en trminos globales existan 330 hospitales con 72078 camas. Ms del 70% eran pblicos, un 15% de comunidades religiosas, un 5% privados. El nmero de camas por cada mil habitantes fue de 9, lo que sita a Austria entre los pases mejor dotados en este sentido. Asimismo Austria tiene tres importantes hospitales universitarios con una capacidad global de 2000 camas.

FRANCIA

El sistema sanitario francs sigue el modelo Bismarck, o lo que es lo mismo, es un modelo basado en un seguro de enfermedad de carcter obligatorio.

La financiacin se lleva a cabo a travs de cotizaciones. Estas afectan a los trabajadores por cuenta propia, por cuenta ajena y a los agricultores. Los pacientes pagan directamente los honorarios de los mdicos y ste recupera parte de los gastos en las Cajas del Seguro entregando el tiquet moderador. Su cobertura se reduce a los cotizantes.

Existe libre eleccin y acceso directo a los mdicos por parte de los pacientes y el Estado garantiza la medicina preventiva, la promotora y buena parte de la atencin hospitalaria.

En los aos noventa el gobierno francs ha intentado en varias ocasiones contener el crecimiento del gasto sanitario. Los resultados no han sido tan buenos como se esperaba. Las dificultades de reducir el gasto en este tipo de sistema sanitario son enormes dado el carcter privado de los mdicos. Lo que s se ha producido es un mayor copago de los pacientes.

HOLANDA

El tipo de sistema sanitario holands, est constitudo por un seguro social de enfermedad que es obligatorio para toda la poblacin. La cobertura en principio es para todos los asegurados.

La financiacin del sistema se realiza a cargo esencialmente de las cotizaciones sociales. Aunque tambin se financia con impuestos y existe una buena parte de seguro privado.

22

La asistencia primaria y hospitalaria es gratuita, excepto algunos servicios de diagnsticos. Los medicamentos cuentan con una sistema de copagos salvo para enfermos crnicos y mentales.

En la asistencia hospitalaria holandesa, los mdicos independientes son pagados por acto, y es necesario el volante para el mdico general.

La provisin de servicios del sistema holands se realiza mediante una contratacin privada de todos los servicios, excepto para algunos hospitales pblicos.

La atencin privada est basada en la existencia de mdicos independientes pagados por capitacin, y queda limitada la libre eleccin de un mdico.

LUXEMBURGO

El tipo de sistema sanitario de Luxemburgo, est constitudo por un seguro social de enfermedad financiado en un 50% por cotizaciones.

Las personas aseguradas tienen libertad de eleccin tanto del mdico general como del especialista. La asistencia se presta mediante un sistema de pago por especialista. Las normas de cofinanciacin obligan al consumidor a pagar las cantidades estipuladas en medicina primaria, especializada, hospitalaria, medicamentos, etc. En definitiva por todo tipo de prestaciones.

La provisin de servicios del sistema en Luxemburgo se realiza mediante contratacin.

Todos los sistemas analizados son pblicos e insistimos en que son muchas las notas comunes que presentan. Con el fin de ofrecer cuadros sintticos sobre algunos de los aspectos ms importantes que hemos tratado aportamos los datos siguientes:

En el Cuadro nm. 1.1 se ofrece la situacin puntual en 1998, y la evolucin de la importancia relativa de las fuentes de financiacin de los sistemas sanitarios europeos. No se incluyen algunas fuentes de financiacin que son importantes como es el caso de los copagos. Esto se debe a que las tratamos de forma individualizada.

CUADRO nm. 1.1

DATOS FINANCIACIN SISTEMAS SANITARIOS

Cotizaciones Sociales Financiacin Presupuestaria Seguro Privado

1990 1995 1998 1990 1995 1998 1990 1995 1998

Austria 48,3 48,7 43,9 17,8 23,2 26,6 9,0 7,8 7,1

Blgica 1,6 1,9

Dinamarca 82,6 82,6 81,9 1,3 1,2 1,5

Finlandia 10,6 13,3 14,8 70,3 62,2 61,5 1,7 2,0 2,2

Francia 73,1 72,6 72,5 3,8 3,9 3,9 4,4 4,2 4,4

Alemania 65,4 68,0 10,8 10,1 7,2 6,7

Grecia 0,9

Irlanda 0,8 0,8 85,4

Italia 0,9 1,3

Luxemburgo 77,1 20,9 15,4

Pases Bajos 66,2 4,2 12,1 11,7

Portugal 3,7 4,8 5,7 54,8 62,6 0,8 1,4

Espaa 18,6 59,7 3,7 5,2

Suecia

Reino Unido 12,4 9,6 10,0 71,9 75,3 73,7 3,3 3,2 3,5

Fuente: Health data. OCDE 2001. Elaboracin propia

23

1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

En el Cuadro 1.2 se puede observar cmo los copagos por servicios sanitarios son de aplicacin bastante generalizada en los pases de la Unin Europea. Muchas de las dificultades financieras de la sanidad se han intentado solventar a travs del establecimiento y/o incremento de copagos. Ciertamente Espaa constituye una excepcin a la regla general. No se cobran copagos por servicios mdicos. Tan solo por medicamentos. En el otro extremo est Portugal donde los copagos han adquirido una importancia muy singular en los ltimos aos. Los datos son lo suficiente reveladores. En Espaa los copagos venan a suponer en 1998 el 1,5% de todo el gasto sanitario, por debajo incluso de Inglaterra. En Portugal casi el 45%.1

El control de los gastos de farmacia ha ocupado buena parte de la atencin de las autoridades sanitarias en los ltimos aos. Algunos pases han aplicado medidas de control de precios de los productos farmacuticos. Tambin, con este mismo objetivo, se han establecido listas positivas (que incluyen los productos cubiertos), o negativas (que excluyen una serie de productos). Este tipo de medidas aparece recogida en el Cuadro nm. 1.3.

Finalmente, en el Cuadro nm. 1.4 se recogen los niveles de cobertura (poblacin con derecho a asistencia), en relacin con diferentes prestaciones sanitarias. Los pases considerados son los de la Unin Europea.

CUADRO nm. 1.2

IMPORTANCIA DE LOS COPAGOS EN TRMINOS PER CPITA EN US DLARES PPPs Y

EN PORCENTAJE DEL GASTO SANITARIO TOTAL

1985 1990 1995

% Gasto san. PPPs Dol. per cpita % Gasto san. PPPs

Dol. per cpita % Gasto san. PPPs

Dol. per cpita

Portugal

Austria

Finlandia

Dinamarca

Irlanda

Alemania

Luxemburgo

Reino Unido

45,40%

19,60%

19,50%

11,30%

14,40%

11,20%

9,20%

3,30%

173

160

166

120

85

110

82

22

46,30%

22,40%

17,30%

12,50%

15,10%

11,10%

5,50%

3,40%

284

270

223

171

115

142

82

33

44,60%

23,70%

23,60%

13,30%

13,20%

10,80%

6,20%

2,70%

457

389

323

228

159

230

129

33

Fuente: OCDE Health Data. Varios aos. Elaboracin propia

1 Espaa no aparece recogida en el cuadro porque no disponamos de datos en los aos tomados como referentes. Sin embargo, para el ejercicio 1998 disponemos de bastante informacin en el captulo dedicado a Espaa por el European Observatory on Health Care Systems.

24

6

6

6

6

6

6

6

6

6

6

CUADRO nm.1.3

LISTAS NEGATIVAS Y POSITIVAS DE MEDICAMENTOS

CONTROLES DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS

Lista positiva o negativa Nmero de productos incluidos

Control de precios

Australia Plan de prestaciones farmaceu. 3.188 si

Austria Positiva 12.357 si

Dinamarca Positiva 5.086 no

Finlandia Positiva 3.500 si

Grecia Positiva y negativa para tres productos 1.500 si

Islandia Ambas 1.100 si

Italia Positiva 8.906 si

Japn Positiva 13.573 si

Luxemburgo Negativa no

Nueva Zelanda Positiva 3.000

Noruega Positiva 2.000

Portugal Positiva 12.031 si

Suecia Positiva 5.568 si

Suiza Listas especiales y lista negativa 25.000 si

Turqua Positiva 4.329 si

Estados Unidos Ninguna 60.000 Algunas aseguradoras negocian los productos

Fuente: OCDE 1996.

25

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

CUADRO nm. 1.4

NIVELES DE COBERTURA. % POBLACIN

Sistema integral de salud Atencin mdica ambulatoria

1991 1995 1996 1997 1991 1995 1996 1997

Austria 99,0 99,0 99,0 99,0 99,0 99,0 99,0 99,0

Austria 99,0 99,0 99,0 99,0 99,0 99,0 99,0 99,0

Blgica 97,2 99,0 99,0 99,0 94,0 94,0 94,0 94,0

Dinamarca 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Finlandia 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Francia 99,5 99,5 99,5 99,5 98,0 98,0

Alemania 92,2 92,2 92,2 92,2 92,2 92,2

Grecia 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Irlanda 100,0 100,0 100,0 100,0 37,0 35,7 34,6 33,6

Italia 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Luxemburgo 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Pases Bajos 70,5 71,8 72,0 72,0 72,4 73,7 73,9

Portugal 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Espaa 99,0 99,5 99,8 99,8 99,0 99,3

Suecia 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Reino Unido 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

CUADRO nm. 1.5

NIVELES DE COBERTURA. % POBLACIN

Asistencia larga estancia Medicamentos

1991 1995 1996 1997 1991 1995 1996 1997

Austria 99,0 99,0 99,0 99,0 99,0 99,0 99,0 99,0

Blgica 99,0 99,0 99,0 99,0 94,0 94,0 94,0 94,0

Dinamarca 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Finlandia 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Francia 99,5 99,5 99,5 99,5 98,0 98,0

Alemania 92,2 92,2 92,2 92,2 92,2 92,2

Grecia 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Irlanda 100,0 100,0 100,0 100,0 40,0 40,0 38,3 36,7

Italia 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Luxemburgo 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Pases Bajos 72,7 74,1 74,4 74,9 61,3 100,0 62,9

Portugal 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Espaa 99,0 99,3 99,3 99,3 99,0 99,3

Suecia 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Reino Unido 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fuente: OCDE. Health Data 2000.

26

%

,7

,7

1

,7

,7

,7

,7

,7

,7

1.2. Principales cifras sanitarias

La sanidad en Europa siempre se ha considerado un bien altamente prioritario. A medida que el nivel de vida ha ido aumentando, tambin se ha ido incrementando el nivel de exigencia social respecto a la sanidad. Dado que los sistemas sanitarios europeos, cualquiera que sea su regulacin, se financian esencialmente con fondos pblicos, esta mayor exigencia, junto con la demanda de mayores cuidados mdicos, ha provocado incrementos continuados en el gasto sanitario hasta la dcada de los noventa. Con el Tratado de Maastricht la sanidad no ha escapado al control al que ha sido sometido el gasto pblico en general, de manera que, a pesar de que el gasto total (privado y pblico) en sanidad ha continuado aumentando en algunos pases como Austria, Blgica, Dinamarca, Francia o Alemania, el gasto pblico en trminos relativos respecto del PIB ha disminuido en todos los pases de la Unin, salvo Portugal, Austria, Blgica y Alemania.

En Espaa los incrementos ms fuertes del gasto pblico en sanidad se registran en la dcada de los 70. En los aos posteriores, en las cifras que ofrece la OCDE no hay aumentos muy significativos. Sin embargo, es lgico pensar que la creciente universalizacin de los servicios ha supuesto mayores gastos que probablemente se hayan financiado con los aumentos de la deuda contrada por la Seguridad Social con el Estado.

Otro tema a destacar es que los pases con Sistema de Seguridad Social como el descrito para Alemania, Blgica o Francia tienen mayores problemas para controlar el gasto y limitar presupuestos sanitarios que los pases con Sistemas Nacionales de Salud como el espaol o el ingls. En estos ltimos, hay un nico poder ejercido a travs de una sola organizacin de compra de todos los servicios sanitarios, lo que hace ms fcil esta tarea. Algunos sistemas de seguros como el de los Pases Bajos tambin han tenido xito en el control del gasto a travs de una regulacin muy estricta de los honorarios.

CUADRO nm. 1.6

Gasto total en salud % PIB Gasto total en salud % PIB Incrementos

1970 1980 1990 1997 INC.80/70 INC.90/80 INC.97/90 INC.97/70

Austria 7,7 7,2 7,2 8,3 -6% 0 15% 8%

Blgica 6,4 7,4 7,8 8,8 16% 5% 13% 38%

Dinamarca 9,2 8,4 8,3 8,3 -9% -1% 0% -10%

Finlandia 6,4 7,9 9 6,9 23% 14% -23% 8%

Francia 7,4 8,8 9 9,6 19% 2% 7% 30%

Alemania 8,8 8,7 9,1 10,6 -1% 5% 16% 20%

Grecia 6,6 7,6 7,9 8,3 15% 4% 5% 26%

Irlanda 8,7 7 7,4 6,4 -20% 6% -14% -26%

Italia 7 8,1 8,4 8,4 16% 4% 0% 20%

Luxemburgo 6,2 6,6 6,5 5,9 6% -2% -9% -5%

Pases Bajos 8,3 8,8 9 8,6 6% 2% -4% 4%

Portugal 5,8 6,4 7 7,8 10% 9% 11% 34%

Espaa 5,6 6,9 7 7,1 23% 1% 1% 27%

Suecia 9,4 8,8 8,7 8,4 -6% -1% -3% -11%

Reino Unido 5,7 6 6,4 6,7 5% 7% 5% 18%

Fuente: OCDE. Elaboracin propia.

27

%

,3,3

,3

,3,3

,3

CUADRO nm. 1.7

Gasto Publico en salud % PIB Gasto Pblico en salud. Incrementos

1970 1980 1990 1997 INC.80/70 INC.90/80 INC.97/90 INC.97/70

Austria 5,3 5,3 5,3 5,8 0% 0 9% 9% Blgica 5,4 6,6 6,9 7,9 22% 5% 14% 46% Dinamarca 8,1 7 6,9 6,8 -14% -1% -1% -16% Finlandia 5 6,4 7,3 5,3 28% 14% -27% 6% Francia 5,8 6,7 7,3 16% 26% Alemania 6,9 6,7 7,1 7,9 -3% 6% 11% 14% Grecia 3,7 4,8 4,8 4,7 30% 0% -2% 27% Irlanda 7,1 5 5,4 4,8 -30% 8% -11% -32% Italia 5,6 6,3 6,6 5,7 13% 5% -14% 2% Luxemburgo 5,7 6,1 6 5,4 7% -2% -10% -5% Pases Bajos 5,9 6,1 6,4 6 3% 5% -6% 2% Portugal 3,7 4,2 4,4 5,2 14% 5% 18% 41% Espaa 4,5 5,4 5,5 5,4 20% 2% -2% 20% Suecia 8,7 7,9 7,6 7 -9% -4% -8% -20% Reino Unido 5,7 5,1 5,4 5,6 -11% 6% 4% -2%

Fuente: OCDE. Elaboracin propia.

Desde el punto de vista de la economa pblica los datos que tienen mayor inters son todos aquellos que tengan que ver con los Presupuestos Pblicos. Sin embargo, creemos que es interesante ofrecer algunos datos sobre indicadores que tienen mucho que ver con el estado de salud de la poblacin.

La esperanza de vida, es uno de los indicadores que se suele utilizar para evaluar mejoras en salud. Es cierto que sta no depende nicamente de la calidad de la sanidad de un pas. Son los hbitos y modos de vida los que posiblemente influyen ms. En cualquier caso los datos relacionados con la esperanza de vida no han dejado de mejorar, cualquiera que sea el dato que se tome a lo largo de los ltimos aos. Y contina creciendo ao tras ao.

CUADRO nm. 1.8

ESPERANZA DE VIDA

Mujeres al nacer Mujeres de 40 aos Hombres al nacer Hombres 40 aos

1990 1995 1997 1990 1995 1997 1990 1995 1997 1990 1995 1997

Austria 78,9 80,1 80,6 40,3 41,2 41,7 72,3 73,5 74,3 34,7 35,7 36,2 Blgica 79,1 80,2 81,8 40,6 42,0 42,3 72,4 73,6 74,7 34,8 36,1 36,6 Dinamarca 77,7 77,8 78,4 39,2 39,0 39,5 72,0 72,6 73,3 34,3 34,6 35,2 Finlandia 78,9 80,2 80,5 40,2 41,3 41,6 70,9 72,8 73,4 33,5 34,8 35,4 Francia 80,9 81,9 82,3 42,4 43,2 43,5 72,7 73,9 74,6 35,5 36,3 36,7 Alemania 79,0 79,8 80,3 40,4 40,9 41,4 72,7 73,3 74,1 34,8 35,2 35,9 Grecia 79,4 80,2 80,6 41,0 41,5 41,8 74,6 75,0 75,3 37,0 37,4 37,5 Irlanda 77,6 78,6 39,0 39,8 72,1 73,0 34,1 35,0 Italia 80,0 81,0 81,6 41,3 42,3 42,9 73,5 74,6 75,3 35,8 36,8 37,3 Luxemburgo 78,5 79,4 40,2 72,3 72,9 34,6 Pases Bajos 80,1 80,4 80,6 40,9 41,0 41,2 73,8 74,6 75,2 35,2 35,7 36,2 Portugal 77,9 78,2 78,7 39,3 40,3 40,3 70,9 71,0 71,4 33,7 34,8 34,7 Espaa 80,5 81,6 82,0 42,0 43,0 43,3 73,4 74,4 74,6 36,3 36,9 37,1 Suecia 80,4 81,3 81,8 41,6 42,4 42,7 74,8 75,9 76,7 36,7 37,6 38,1 Reino Unido 78,5 79,4 79,7 39,8 40,5 40,8 72,9 74,1 74,6 34,9 36,0 36,4

Fuente: OCDE. Elaboracin propia.

28

Los datos no muestran diferencias significativas entre los distintos pases de la Unin. Espaa, parece tener las mujeres ms longevas de la Unin, quienes, como se dice en repetidas ocasiones, tienen una esperanza de vida bastante ms alta que los hombres.

Tambin en los ltimos aos se ha producido una mayor satisfaccin de los ciudadanos europeos con su estado de salud. Resulta curioso observar, para el caso concreto de Inglaterra, cmo ciudadanos que no hace demasiado tiempo eran considerados como ancianos se muestran contentos con su salud en porcentajes superiores al 75%. Espaa no ofrece muchos datos comparables, pero es suficiente para apreciar que a partir de los 45 aos se reduce mucho la poblacin satisfecha. Las personas maduras y las personas mayores son bastante ms pesimistas que en otros pases europeos. Los alemanes y los italianos mayores de 65 estn incluso ms insatisfechos que los espaoles.

CUADRO nm. 1.9

PERCEPCIN ESTADO DE SALUD

% POBLACIN SATISFECHA CON SU ESTADO DE SALUD

< 25 aos 25 - 44 aos 45 - 65 aos > 65 aos

1990 1995 1997 1990 1995 1997 1990 1995 1997 1990 1995 1997

Austria

Blgica

Dinamarca

91,1 84,8 72,1 53,3

Finlandia

Francia

83,3 88,1 81,1 72,5 81,2 70,3 49,6 58,6 56,7

Alemania

Grecia

Irlanda

74,2 60,1 33,8 20,1

Italia 90,6 77,8 46,7 19,0

Pases Bajos

Portugal

92,1 91,2 90,3 85,8 86,7 87,1 69,9 73,2 72,1 61,0 55,9 55,0

Espaa 84,4 80,9 57,9 42,1

Suecia 89,0 87,9 88,9 84,7 85,1 86,8 70,1 73,8 73,8 54,6 52,2 58,2

Reino Unido 95,5 94,9 92,9 92,2 85,2 83,4 78,4 76,2

Fuente: OCDE. Elaboracin propia.

Los datos no parece que muestren diferencias escandalosas en el estado de salud. Sin embargo, s es posible apreciarlas en los recursos destinados a la salud. Las camas totales por cada mil habitantes pueden ser hasta tres veces ms en pases como Finlandia, Luxemburgo, Pases Bajos que en Espaa. El nmero de camas en establecimientos privados en nuestro pas no llama la atencin por pequeo, lo que significa que tenemos menos camas en hospitales pblicos.

Por lo que se refiere al nmero de mdicos y enfermeras las diferencias vuelven a ser considerables, menos en el nmero de mdicos que en el de enfermeras. Inglaterra destaca por su escasez de mdicos y Espaa por tener pocas enfermeras.

29

CUADRO nm. 1.10

RECURSOS HOSPITALARIOS

CAMAS

Camas totales / 1.000 hab. Camas privadas / 1.000 hab.

1990 1995 1996 1997 1998 1990 1995 1996 1997 1998

Austria 10,2 9,3 9,2 9,1 8,9 3,0 2,8 2,8 2,7 2,7

Blgica 8,0 7,3 7,2

Dinamarca 5,7 4,9 4,7 4,6 0,0 0,0

Finlandia 12,5 9,3 9,2 7,9 7,8 0,5 0,4 0,3 0,3 0,3

Francia 9,7 8,9 8,7 8,5 8,5 3,4 3,1 3,1 3,0 3,0

Alemania 10,4 9,7 9,6 9,4 9,3 5,1 4,9 4,9 4,8

Grecia 5,1 5,0 5,0 5,0 1,5 1,5 1,5

Irlanda 3,9 3,8 3,7 3,7

Italia 7,2 6,3 6,6 5,9 1,7 1,5 1,4 1,3

Luxemburgo 11,7 8,2 8,2 8,1 8,0

Pases Bajos 11,5 11,3 11,2 11,2 11,3

Portugal 4,6 4,1 4,1 4,1 4,0 0,9 0,8 0,9 0,9 0,9

Espaa 4,3 3,9 3,9 1,4 1,3 1,3

Suecia 12,4 4,9 4,4 4,0 3,8 0,9

Reino Unido 5,9 4,7 4,5 4,3 4,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2

Fuente: OCDE. Elaboracin propia.

CUADRO nm. 1.11

RECURSOS HOSPITALARIOS

MDICOS

Mdicos / 1.000 hab. Enfermeras / 1.000 hab.

1990 1995 1996 1997 1998 1990 1995 1996 1997 1998

Austria 2,2 2,7 2,8 2,9 3,0 7,2 8,6 8,7 8,8 8,9

Blgica 3,2 3,4

Dinamarca 2,8 2,9 6,8 7,1 7,2 7,2

Finlandia 2,4 2,8 2,8 3,0 3,0 10,2 12,4 13,0 13,5 14,0

Francia 2,6 2,9 2,9 3,0 3,0 5,4 5,9 5,9 5,9

Alemania 3,1 3,4 3,4 3,4 3,5 9,0 9,5 9,5 9,6

Grecia 3,4 3,9 4,0 4,1 3,4 3,7 3,7 3,6

Irlanda 1,6 2,1 2,1 2,1 2,2 11,3 14,2 14,8 15,3 15,9

Italia 4,7 5,4 5,5 5,8 5,9 4,7 5,4 5,4 5,3

Luxemburgo 2,0 2,8 2,9 3,0 3,0 6,7 6,9 7,1 7,0

Pases Bajos 2,5

Portugal 2,8 3,0 3,0 3,1 3,1 2,8 3,4 3,5 3,7 3,8

Espaa 3,8 4,1 4,2 4,3 4,4 4,1 4,4 4,5 4,6 4,5

Suecia 2,9 3,1 3,1 9,2 10,2

Reino Unido 1,4 1,6 1,6 1,7 1,7 5,2 5,0 4,5 4,5 5,0

Fuente: OCDE. Elaboracin propia.

30

1.3. Reformas de los sistemas sanitarios en Europa y en Espaa

En la actualidad existen una serie de problemas comunes en los Sistemas Sanitarios de los pases de la Unin que preocupan notablemente a acadmicos y polticos. Principalmente son cuatro los factores desencadenantes de los referidos problemas:

Factores demogrficos que han producido un incremento generalizado de la poblacin mayor de 65 aos. El incremento de la esperanza de vida produce que un nmero mayor de personas sufra, inevitablemente, una degradacin de su estado de salud por motivos de la edad.

La estructura de la morbilidad ha evolucionado lo que se traduce en la aparicin de un buen nmero de enfermedades crnicas y multiformes. Las personas en lugar de morir por su enfermedad, conviven largo tiempo con ella.

Las nuevas tecnologas y descubrimientos mdicos plantean nuevas necesidades y suponen importantes incrementos en los costes.

Finalmente hay que contar con que a medida que aumenta el nivel de vida, las exigencias de la sociedad son cada vez mayores.

Frente a estos problemas se debe tener en cuenta que los objetivos de los sistemas sanitarios actuales se centran en asegurar el acceso al servicio al menor coste posible, teniendo presentes consideraciones de calidad, equidad y tica (Christie, en OCDE 1996a). En este sentido las reformas de los sistemas sanitarios deberan girar en torno a los objetivos siguientes:

Asegurar la equidad en el acceso a los cuidados mdicos, independientemente de la localizacin geogrfica o de la condicin econmica y social.

Mejorar la eficiencia y eficacia de los servicios mdicos introduciendo incentivos que tengan en cuenta los resultados.

Controlar la calidad de los servicios mediante la introduccin de sistemas de evaluacin.

Reconsiderar si la estructura de las diferentes prestaciones sanitarias y, en particular, de los servicios hospitalarios se adecua a las necesidades actuales.

En lnea con las ideas anteriores se han emprendido, durante los aos noventa, numerosas reformas en los sistemas sanitarios de muchos de los pases de la OCDE. Algunas de las medidas que se han adoptado pueden resumirse en los puntos siguientes:

1. Presupuestos hospitalarios restrictivos.

2. Competencia organizada.

3. Cooperacin organizada.

4. Incentivos a la disminucin de las listas de espera.

5. Medidas especficas de reduccin de costes.

6. Sistemas de incentivos dirigidos a hospitales y a profesionales de la medicina.

7. Control de la variabilidad de la prctica mdica.

31

1. Los presupuestos restrictivos ofrecen una solucin a algunos de los problemas financieros de los sistemas sanitarios actuales. Permiten una distribucin equitativa y explcita de los recursos entre las distintas funciones del sistema sanitario. Sin embargo, la eficiencia del sistema en el plano local depende de la voluntad y de la capacidad de los responsables para utilizar los recursos eficazmente. El presupuesto global suele implicar costes de transaccin y costes administrativos escasos y suele suponer un mayor control de gastos. Se trata de un mero corte de hacha del gasto sin ms. No se plantea ni la eficacia del sistema, ni la eficiencia, ni temas tan importantes como mejoras en la calidad. Algunos pases se muestran en desacuerdo con este tipo de medidas porque suele ralentizar los nuevos ingresos hospitalarios y aumentar, en consecuencia, el tamao de las listas de espera.

2. Competencia organizada. El actual debate sobre la financiacin de los cuidados mdicos se orienta frecuentemente hacia la idea de implantar mercados internos o, dicho de otro modo, una competencia organizada. Algunas de las caractersticas de un mercado libre informacin total de los consumidores, autnticos mecanismos de determinacin de los precios y competencia, estn ausentes del sector sanitario. La introduccin de mecanismos de tipo mercantil incita a mejorar la eficiencia, la eficacia y la calidad, segn la competencia y la experiencia del comprador. Esta estrategia se encuentra todava en fase experimental o acaba de ponerse en marcha, por lo cual es imposible evaluar los puntos fuertes y las debilidades de estas soluciones claramente inspiradas en el mercado. La separacin de compradores y prestatarios ofrece ciertas ventajas: favorece la transparencia y permite transferir al usuario, y ya no al prestatario, el poder de control sobre el tipo y el volumen de servicios prestados. Estas estrategias no son siempre atinadas desde el punto de vista mdico o cientfico, ya que para lograr buenos resultados es imprescindible establecer una estrecha cooperacin con los colegas de profesin en un amplio abanico de cuestiones.

3. La Cooperacin organizada es una estrategia que est estrechamente vinculada a la del presupuesto global cuyos inconvenientes pretende corregir, adems de algunos inconvenientes presentes en otras estrategias. La idea consiste en establecer la financiacin de los servicios mdicos en los planos local y regional a travs de dotaciones globales (fciles de gestionar y que suponen escasos costes de transaccin) y de la fiscalidad local. El objetivo es favorecer una mayor eficiencia del conjunto de la estructura gracias a la instauracin de una cooperacin, en los planos regional y local, entre unidades globales de servicios mdicos. Las regiones tienen la responsabilidad concreta de ofrecer servicios globales y de utilizar de forma racional los recursos de personal y los equipos hospitalarios, tanto desde el punto de vista mdico como econmico. El sistema de cooperacin puede incluir algunos incentivos que ayuden en su implantacin. Por ejemplo: se puede dotar financiacin pblica para facilitar y recompensar las adaptaciones y las reestructuraciones de los servicios hospitalarios con el fin de conseguir una mejor cooperacin funcional. A diferencia de la competencia organizada, que se basa en la expresin y aplicacin de una lgica estratgica, la cooperacin organizada pretende implantar una lgica de apertura y de consenso definiendo los campos de colaboracin mediante un dilogo de consenso. Adems establece unos parmetros muy distintos al modelo jerrquico centralizado, al otorgar mucha autonoma a los gobiernos descentralizados.

4. Incentivos a la disminucin de las listas de espera. Como ya hemos comentado en otros apartados de esta investigacin el problema de las listas de espera es consustancial en buena medida a la propia existencia de Sistemas Nacionales de Salud. La mayor parte de los trabajos que tratan el tema consideran que en un buen nmero de casos es un problema de falta de recursos. Sin embargo las reformas introducidas en los pases de la OCDE, se decantan, en la mayor parte de los casos, por medidas que mejoren la gestin. Por ejemplo, entre estas medidas figuran las siguientes:

Se propone disminuir el tiempo de estancia hospitalaria. Como puede comprobarse de los datos que ofrecemos a continuacin, la mayor parte de los pases de la Unin han puesto en prctica esta medida.

32

1

1 1

1

1

1

1

CUADRO nm. 1.12

TIEMPO MEDIO ESTANCIA HOSPITALARIA

1960 1970 1990 1997

Austria 24,8 22,2 13,0 9,7

Blgica 13,8

Dinamarca 18,1 8,2 7,1

Finlandia 27,3 24,4 18,2 11,1

Francia 18,3 13,3 10,8

Alemania 27,0 23,7 17,2 12,5

Grecia 15,0 9,9

Irlanda 13,3 7,9

Italia 27,0 19,1 11,7 8,1

Luxemburgo 29,0 27,0 17,6

Pases Bajos 38,2 34,1 31,7

Portugal 23,8 10,8 9,3

Espaa 12,2

Suecia 31,8 27,2 18,0

Reino Unido 35,9 25,7 15,6

Fuente: OCDE 2000.

Se establecen topes y se incentiva convenientemente su cumplimiento, al nmero de das que se puede estar en espera segn la enfermedad. (Noruega, Suecia y Dinamarca.)

Se propone que cuando no se pueda atender a un paciente en el plazo establecido sea trasladado a un centro privado, y la sanidad publica corra a cargo de los gastos. (Subastas de listas en Portugal).

Se establecen una serie de criterios de priorizacin de pacientes. Adems de los criterios mdicos se establecen otros principios ticos: cuestiones humanas, necesidad y solidaridad y coste efectividad (Suecia).

Algunos pases que en su momento establecieron presupuestos globales por hospital critican las restricciones presupuestarias puras, sin ms, porque este hecho puede estimular conductas nada favorables a nuevos ingresos y, en consecuencia, pueden incrementar las listas de espera.

Algunos pases concretos han tomado medidas tendentes a incrementar el volumen de recursos. Por ejemplo, Grecia ha incrementado, de forma muy considerable, los recursos sanitarios al objeto de reducir las listas de espera. Se transfirieron casi 8000 camas del sector privado al pblico, el personal mdico aument en un 60% y el de enfermera en un 80%.

Todos los pases que han llevado a cabo medidas de mejora en la gestin se muestran satisfechos con los resultados alcanzados porque se estn reduciendo progresivamente los tiempos de espera si bien no se suelen cumplir estrictamente los lmites impuestos.

33

5. Una quinta lnea de reforma introduce medidas especficas de reduccin de costes. Muchas de las medidas anteriormente enunciadas tambin persiguen la reduccin de costes. Adems, con tal finalidad, se han puesto en marcha medidas especficas, tales como:

Se han endurecido las pruebas para obtener el ttulo de mdico con el objetivo de que existan menos mdicos en el sistema.

Se establecen listas positivas y negativas en medicamentos.

Se aumentan los copagos al objeto de regular la demanda a la vez que aumentan los ingresos.

Se intenta controlar los gastos derivados de cuidados mdicos de larga duracin.

En la actualidad existe una preocupacin muy notoria por los cuidados de larga duracin muy relacionados, en buena parte de los casos, con el envejecimiento de la poblacin. Algunos de los medios utilizados para controlar este tipo de gastos son:

Elegir adecuadamente el colectivo de beneficiarios que disfruten de gratuidad total de servicios entre las personas con necesidad real de los servicios y sin medios.

Imponer reparto de gastos, siempre que sea posible.

Ceir los gastos a un presupuesto total limitado.

Ofrecer alternativas a la atencin. Por ejemplo, en Dinamarca, los municipios han invertido importantes cantidades en personal de enfermera a domicilio, personal de enfermera de salud pblica, asistencia a domicilio y residencias para las personas de edad avanzada. La mayora de los municipios han creado servicios 24 horas al da de cuidados de enfermera a domicilio. En definitiva, se estn ofreciendo alternativas menos costosas que los hospitales para la atencin de personas mayores.

6. Sistemas de incentivos. Se introducen sistemas de incentivos dirigidos fundamentalmente a los hospitales y a los profesionales de la medicina. Por ejemplo, el Plan Estratgico del INSALUD (1998) se decanta por un sistema donde el personal est vinculado al centro y solo indirectamente al INSALUD, y que potencie los incentivos, ligando una parte variable, al cumplimiento de objetivos prefijados de forma explcita cada ao. Estos objetivos pueden fijarse en funcin del grado de satisfaccin de los usuarios, del ahorro de recursos, o reduccin de listas de espera, etc. Casi todos los pases analizados han establecido incentivos atendiendo a los objetivos expuestos.

7. Controlar la variabilidad en la prctica mdica. Una de las medidas que se est estudiando para mejorar la eficacia global de los sistemas sanitarios es reducir las disparidades en los tratamientos mdicos dispensados, lo que se conoce como las variaciones en la prctica mdica. Estas se han definido como las variaciones sistemticas no aleatorias en las tasas estandarizadas de un procedimiento clnico teraputico o diagnstico, mdico o quirrgico a un determinado nivel de agregacin de la poblacin (Mc Pherson, 1995 citado por Peir y otros 1998). En general las investigaciones empricas que se realizan intentando concretar la importancia del fenmeno enunciado, relacionan el nmero de habitantes en reas geogrficas concretas, con el nmero de prestaciones sanitarias recibidas de un servicio concreto, en un periodo de tiempo determinado. De este modo, se obtienen tasas de utilizacin de los servicios, observndose las posibles diferencias. Cuando los indi

34

cadores de salud no justifican dichas diferencias, se dice que existen componentes evitables en la atencin sanitaria2.

En nuestro pas existen algunos trabajos empricos que ponen de manifiesto la importancia de este hecho Por ejemplo: Compa et al (1995) y S. Peir (1998) realizan estimaciones interesantes de la Variabilidad de la Prctica Mdica. En el primero de ellos se cuantifica la tasa de ingresos hospitalarios para operacin de cataratas por Comunidades Autnomas. Las diferencias, como puede observarse en el cuadro que se ofrece a continuacin, son muy notables.

CUADRO nm. 1.13

TASA DE INGRESOS HOSPITALARIOS POR CATARATAS

POR CADA 10.000 HABITANTES HOMBRES O MUJERES DE MS DE 65 AOS

POR COMUNIDADES AUTNOMAS

Hombres Mujeres

GALICIA 43 45

LA RIOJA 50 60

NAVARRA 52 42

BALEARES 56 54

CASTILLA-LEN 60 56

COMUNIDAD VALENCIANA 62 54

CANARIAS 63 48

ARAGN 66 43

ASTURIAS 68 51

CASTILLA-LA MANCHA 74 54

MURCIA 77 59

CANTABRIA 86 60

MADRID 88 82

ANDALUCA 90 61

CATALUA 94 77

EXTREMADURA 95 75

PAS VASCO 98 96

Fuente: Compa et al. 1995.

2 Las causas que justifican las diferencias en la prctica mdica han sido ordenadas por Marin et al (1998) en los grupos que

presentamos a continuacin:

Inexactitud de los datos o su tratamiento: Errores/omisiones en las bases de datos. Problemas de codificacin. Problemas del denominador (censo). Variables aleatorias.

Oferta de recursos:

Sistema de Financiacin y pago

Organizacin de los servicios.

Cobertura y accesibilidad.

Factores de la poblacin (demanda): Diferencias en morbilidad. Factores demogrficos: edad, sexo, etc. Caractersticas socio-econmicas y educativas. Expectativas, demandas del paciente. Constumbres prevalentes.

Factores del proveedor directo: Incertidumbre. Ignorancia.

35

1. 3.0

1. 3.

1. 3.

1. 3.

1. 3.

1. 3. 2

1. 3.

1. 3.

3.

3.

3.

3.

3.

3.

3.

3.

Por su parte el trabajo de S. Peir (1998) calcula las tasas (cada 100 habitantes) de intervenciones en cataratas en ocho reas de salud de la provincia de Alicante durante el periodo 1994/1995 y esas tasas se ponen en relacin con el nmero de camas oftalmolgicas, oftalmlogos y horas de quirfano de oftalmologa por cada 100.000 habitantes.

CUADRO nm. 1.14

TASAS CRUDAS ESTANDARIZADAS POR EDAD Y SEXO DE INTERVENCIONES DE CATARATAS REAS DE SALUD DE LA PROVINCIA DE ALICANTE

reas Habitantes Intervenciones Tasa cruda 1.000 habit.

rea 2 133.144 95 0,71

rea 1 110.125 103 0,93

rea 8 177.188 246 1,38

rea 3 106.632 251 2,35

rea 7 225.713 547 2,42

rea 6 187.424 468 2,5

rea 4 144.668 472 3,26

rea 5 204.564 869 4,25

Total 1.290.158 3.051 2,36

Fuente: Peiro y otros (1998).

CUADRO nm. 1.15

EN LAS REAS DE SALUD DE LA PROVINCIA DE ALICANTE

reas Intervenciones esperadas

Tasa estandarizada 1.000 habitantes

rea 2 351 0,64

rea 1 336 0,72

rea 8 419 1,38

rea 3 268 2,21

rea 7 424 3,05

rea 6 435 2,55

rea 4 386 2,89

rea 5 430 4,77

Total 3.049 2,36

Fuente: Peiro y otros (1998).

Las conclusiones alcanzadas de la elaboracin de estas tasas, adems de la evidente diferencia que existe entre unas reas y otras, son las siguientes:

Se comprob una alta correlacin entre el nmero de horas disponibles de quirfano y las tasas de intervenciones quirrgicas. Esta correlacin no se produca, por ejemplo, con el nmero de oftalmlogos.

No se produce una relacin clara entre el nmero de intervenciones y la lista de espera.

En definitiva parece que el nmero de intervenciones depende ms bsicamente de la oferta de que se disponga y no de la demanda o necesidad.

36

,4 11 ,4 ,7

,4,4

11 ,7

,4

,4 ,7

,5 1 ,5 ,5 1

1 1 ,5 1 1

1 ,51

,5 1

11

,5 1 ,51

,51

,5 ,5 ,5

1.3.1. Reformas sanitarias en la Unin Europea

Los sistemas sanitarios se inscriben en contextos geogrficos e institucionales diferentes en los que las perspectivas polticas son distintas y, en consecuencia, hay importantes diferencias en el modo de organizar las estrategias de reforma. Las soluciones adoptadas deben respetar el contexto nacional especfico, las prioridades locales y las tradiciones de cada poblacin y de los profesionales de la salud. Por otro lado, el resultado de varios trabajos realizados en el mbito de la Unin Europea ponen de manifiesto que a pesar de que el grado de satisfaccin con los servicios sanitarios es grande, es necesaria la realizacin de reformas.

CUADRO nm. 1.16

Satisfechos Ni satisfechos ni insatisfechos

Bastante insatisfechos

Otros

Austria 63,3 27,6 4,7 4,5 Blgica 70,1 19,9 8,3 1,6 Dinamarca 90 3,8 5,7 0,5 Finlandia 86,4 7 6 0,6 Francia 65,1 18,7 14,6 1,6 Alemania 66 21,4 10,9 1,7 Grecia 18,4 27 53,9 0,6 Irlanda 49,9 17,4 29,1 3,6 Italia 16,3 23,1 59,4 1,3 Luxemburgo 71,1 16,1 8,9 3,9 Holanda 72,8 8,8 17,4 1 Portugal 19,9 19,2 59,3 1,5 Espaa 35,6 34 28,6 1,8 Suecia 67,3 16,7 14,2 1,9 Reino Unido 48,1 10 40,9 1

Fuente: Mossialos, E. (1997).

CUADRO nm. 1.17

Se necesitan pequeos cambios

Se necesitan cambios fundamen.

Se debera reformar del todo

Todo va bien Otros

Austria 33,5 18 3,3 40,2 5 Blgica 34 16,5 2,9 41,7 4,9 Dinamarca 37,2 5,7 1,8 54,4 1 Finlandia 51,6 7,7 0,6 38,9 1,2 Francia 40,9 24,6 5 25,6 3,9 Alemania 38,5 16,7 2,2 36,9 5,7 Grecia 25,5 44,2 25 3,8 1,6 Irlanda 30,7 25,6 16,9 19,4 7,4 Italia 15,1 43,8 33,1 3,4 4,5 Luxemburgo 43,9 13,3 2,5 31,9 8,4 Holanda 46 17,6 3,5 31 1,9 Portugal 19,4 38,3 31,8 3,6 6,9 Espaa 30,4 34 13,5 14,1 7,9 Suecia 44,1 21,8 3,4 28,5 2,2 Reino Unido 27,4 42 14 14,6 2

Fuente: Mossialos, E. (1997).

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SINTESIS DE LAS REFORMAS DE LA ASISTENCIA SANITARIA EN PASES DE LA UNIN EUROPEA

AUSTRIA

En 1997 se ha implementado un paquete de medidas de reforma sanitaria que se fundamenta polticamente en tres principios: igualdad de acceso a la sanidad, financiacin mixta cotizaciones e impuestos y solidaridad. Uno de los primeros pasos emprendidos es el acuerdo logrado entre el gobierno federal y los Landers sobre la reforma de la financiacin de los hospitales. Se eliminan los fondos de financiacin tradicionales (KTAZAF) y se crea un fondo estructural y nueve fondos de financiacin de los Landers. A su vez, se crea una Comisin estructural del gobierno federal y nueve comisiones de los Landers. Cada una de estas comisiones tiene sus propias responsabilidades pero el objetivo comn es poner en marcha el Plan hospitalario. Los objetivos son muy amplios y entre ellos cabe destacar:

Inversiones en alta tecnologa, siempre que sean necesarias.

Presupuestos hospitalarios orientados a las actuaciones del hospital.

Equidad en la distribucin de los servicios.

Dar una orientacin ms empresarial a la organizacin hospitalaria.

En definitiva se trata de conjugar la preocupacin por la equidad con una gestin eficiente de los recursos.

Otras actuaciones importantes en Austria durante los aos noventa son:

Incremento en el nmero de camas dedicadas a geriatra. Para el ao 2005 se proyecta un incremento de 2000 camas.

Aumento de los programas de medicina preventiva.

Desde junio de 1998 los trabajadores a tiempo parcial pueden afiliarse voluntariamente a la Seguridad Social y disfrutar de todos sus beneficios.

DINAMARCA

Las reformas sanitarias llevadas a cabo en Dinamarca a lo largo de los aos noventa podran clasificarse en tres grupos:

Reformas Nacionales:

Reformas de carcter general. A partir de 1993 se tienen mucho ms en cuenta las preferencias de los pacientes a la hora de evaluar la actuacin de los hospitales. Adems se intenta dar mayor autonoma de gestin a los hospitales en aras a aumentar su eficacia y su eficiencia. Se crearon varias comisiones nacionales para mejorar los mecanismos de organizacin y guiar el cambio.

Reformas en los mecanismos de financiacin y presupuestacin. Como en otros pases de la Unin se toman medidas para un mejor control del gasto teniendo en cuenta los problemas que los aumentos de la eficiencia pueden producir en las lista de espera. Precisamente uno de los aspectos ms negativos de los presupuestos globales es el aumento de pacientes en listas de espera. A partir de 1997 se comienza con la implementacin de experiencias piloto introduciendo en algunos hospitales presupuestos basados en actividades y estableciendo objetivos. Estas medidas son recientes por lo que no es posible valorar su eficacia.

Reformas dirigidas a establecer garantas legislativas de los derechos de los pacientes.

Reformas dirigidas al establecimiento de tiempos mximos en listas de espera. En 1993 ya se limit el tiempo mximo de espera a 3 meses. A pesar de haber dotado a los hospitales de mayores recursos no fue posible cumplir con dicho objetivo, si bien el porcentaje de pacientes que deba esperar ms de tres meses fue disminuyendo con el tiempo (el 32% en 1995, el 28% en 1997 y el 21% en 1998). En el ao 2000 se han establecido nuevos tiempos mximos de espera que se concretan segn la patologa. Por ejemplo:

Para tratamientos del corazn: de dos a cinco semanas y para tratamiento de cncer: dos semanas.

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Reformas a nivel de condado.

Reformas en la financiacin, en la presupuestacin y en la gestin. Tambin a nivel de condado se ha reformado la forma de financiar a los hospitales. Algunos estn negociando contratos para los hospitales basados en una serie de objetivos. Se dan incentivos en funcin de los resultados que presenten. Los objetivos dependen del condado y del hospital. Tambin se establecen sanciones para quienes reiteradamente no cumplan los objetivos. Estas sanciones consisten en recortes salariales y cambios en los directivos. Algunos hospitales tambin han incluido principios de competencia en la provisin de los servicios. De este modo, si el proveedor privado es mejor y ms barato ser el que se ocupe del suministro de los servicios. Este tipo de contratacin se est haciend