1Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999

Actualización técnicadel ONUSIDA

Marzo de 1999

Colección Práticas Óptimas del ONUSIDA

Enfermedadesoportunistasrelacionadas con el VIH

Panorama

2Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH

Las enfermedades oportunistas en los portadores del VIH son el producto dedos factores: la falta de defensas inmunitarias a causa del virus, y la presenciade microbios y otros patógenos en su entorno cotidiano.

Entre las infecciones y enfermedades oportunistas más frecuentes en el mundofiguran:� Enfermedades bacterianas, como la tuberculosis (causada por

Mycobacterium tuberculosis), las infecciones por el complejo Mycobacteriumavium (CMA), la neumonía bacteriana y la septicemia («envenenamiento dela sangre»).

� Enfermedades protozoarias, como la neumonía por Pneumocystis carinii(NPC), la toxoplasmosis, la microsporidiosis, la criptosporidiosis, laisosporiasis y la leishmaniasis.

� Enfermedades micóticas, como la candidiasis, la criptococosis (meningitiscriptococócica) y la peniciliosis.

� Enfermedades víricas, como las causadas por el citomegalovirus (CMV) ylos virus del herpes simple y del herpes zoster.

� Neoplasias asociadas al VIH, como el sarcoma de Kaposi, el linfoma y elcarcinoma de células escamosas.

Una intervención eficaz contra las enfermedades oportunistas requiere no sóloel fármaco u otras terapias adecuadas para una afección médica determinada,sino también la infraestructura necesaria para diagnosticarla, supervisar laintervención y asesorar a los pacientes. Asimismo, el uso de fármacos ypruebas debe contar con el soporte de procedimientos apropiados dealmacenamiento, manipulación y administración.

El principal reto al elegir entre las intervenciones consiste en reducir lamorbilidad y el sufrimiento de las personas afectadas sin sobrepasar lacapacidad técnica y financiera del sistema sanitario. Por desgracia, estasdecisiones deben tomarse a menudo sin la ayuda de análisis sistemáticos delos beneficios y de la eficacia en función de los costos. Esto se debe en parte alas dificultades para recopilar la información necesaria para calcular los costos,pero también a los problemas para comprender o cuantificar otros beneficiosdistintos de la mejoría en la calidad de vida a corto plazo.

En las zonas con recursos muy escasos, debería darse prioridad a lasnecesidades sanitarias compartidas por la mayoría o la totalidad de lapoblación, incluidos los que están infectados por el VIH. Ejemplos al respectoson los fármacos para aliviar el dolor en los pacientes terminales, como losafectados por el SIDA, o en los que padecen tuberculosis. En muchos países,los medicamentos para tratar y prevenir la tuberculosis tienen una granutilidad general para la sociedad porque: a) benefician a individuos afectadospor las dos epidemias (de VIH/SIDA y de tuberculosis); b) tienen una eficaciademostrada, y c) son relativamente baratos teniendo en cuenta el número depersonas que pueden beneficiarse.

Sólo unos pocos síntomas y enfermedades oportunistas, como la candidiasisorofaríngea y vaginal, el herpes simple y el herpes zoster, pueden tratarseeficazmente por medio de asistencia domiciliaria. La mayoría de las restantesenfermedades oportunistas requiere un diagnóstico y un tratamiento que vanmás allá de la capacidad de casi todos los grupos comunitarios y ONG.

Desde un punto de vista de la salud pública, es difícil justificar el tratamientode una enfermedad que resulta extraordinariamente caro, por lo que en esoscasos las consideraciones humanitarias o de equidad adquieren mayorimportancia. Algunas de esas enfermedades son las infecciones por CMV yCMA, la meningitis criptococócica, la peniciliosis y las micosis sistémicas menosfrecuentes.

Colección ONUSIDAde Prácticas Óptimas

El Programa Conjunto de lasNaciones Unidas sobre el VIH/SIDA(ONUSIDA) está preparando unaserie de materiales sobre temas deinterés relacionados con la infecciónpor el VIH y con el SIDA, con lascausas y consecuencias de la epidemiay con las prácticas óptimas en materiade prevención y de asistencia y apoyoa los afectados por el SIDA. Paracada uno de los temas tratados en laColección ONUSIDA de PrácticasÓptimas se incluye por lo general untexto breve dirigido a los periodistasy los líderes de la comunidad (Puntode vista); un resumen técnico de lascuestiones, los retos y las solucionespropuestos (Actualización técnica);estudios de casos de todo el mundo(Estudios de casos de PrácticasÓptimas); un conjunto de materialgráfico para exposiciones; y una listade material fundamental (informes,artículos, libros, audiovisuales, etc.)sobre el tema. Estos documentos seactualizarán según sea necesario.

Las series Actualización técnica yPunto de vista se publican en español,francés, inglés y ruso. Puedenobtenerse gratuitamente ejemplaressueltos de las publicaciones de laColección de Prácticas Óptimaspidiéndolos a los Centros deInformación del ONUSIDA. Paralocalizar el centro más cercano, consultarONUSIDA en Internet (http://www.unaids.org), ponerse en contactocon el ONUSIDA por correo electrónico(unaids@unaids.org), telefonear(+41 22 791 4651) o escribir al Centrode Información del ONUSIDA (20,Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza)

Enfermedades oportunistas relacionadascon el VIH: Actualización técnica delONUSIDA, Marzo de 1999.I. ONUSIDA II. Serie1. Infecciones oportunistas

relacionadas con el SIDA:farmacoterapia

2. Infecciones oportunistasrelacionadas con el SIDA:diagnóstico

3. Prevalencia4. Farmacoterapia � economía5. Servicios de diagnóstico6. Costo de la enfermedad7. Prioridades sanitariasONUSIDA, Ginebra

WC 503.5

3Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999

Antecedentes

Las personas con la infección avanzada por el VIH son vulnerables a infecciones o neoplasias que se denominan«oportunistas» porque aprovechan la oportunidad que les brinda un sistema inmunitario debilitado. Existendiversos tratamientos y profilaxis �algunos sencillos y baratos, otros extremadamente caros y complejos� paracontrarrestar las enfermedades oportunistas más comunes, pero, en muchas partes del mundo, los sistemasasistenciales y la financiación son insuficientes para garantizar su aplicación universal.

La distribución mundial de lasenfermedades oportunistas es muyvariada. El cuadro 1 presenta datos dedistribución en seis países de África,América y el Sudeste Asiático. Al igualque la siguiente breve revisión de lasenfermedades más comunes y de lasintervenciones disponibles para sutratamiento o prevención, el cuadropretende ilustrar únicamente lasgrandes diferencias existentes entreun país y otro. El cuadro 2 ofrece unacomparación de los costos detratamiento y profilaxis para lasenfermedades oportunistas máshabituales.

Candidiasis

Los dos tipos principales decandidiasis son la enfermedadlocalizada (de la boca y la garganta, yde la vagina) y la enfermedadsistemática (del esófago, y laenfermedad diseminada). Se cree quela variante de la boca y la garganta(candidiasis orofaríngea; COF)aparece como mínimo una vezdurante la vida de todos los pacientesinfectados por el VIH.

Aunque la COF no es una causa demortalidad, provoca dolor bucal ydificulta la deglución. El síntomaprincipal de la candidiasis esofágicaes el dolor torácico, que se intensificadurante la deglución y la dificulta. Lacandidiasis diseminada causa fiebre ysíntomas en los órganos afectados porla enfermedad (por ejemplo, laceguera cuando se localiza en losojos).

La enfermedad localizada se trata alprincipio con fármacos tópicosrelativamente baratos, como nistatina,miconazol o clotrimazol. Los agentesantimicóticos sistémicos suelenadministrarse únicamente cuandofracasa la terapia tópica.

La candidiasis sistémica requieretratamiento con agentes antimicóticossistémicos, como ketoconazol,itraconazol, fluconazol oanfotericina B. Un ciclo terapéutico dedos semanas de 200 mg deketoconazol cuesta US$ 5,53. Otrosantimicóticos azólicos no pueden

obtenerse a través de los proveedoresde genéricos, y son mucho más caros.

Criptococosis

Las micosis sistémicas, como lacriptococosis, causan probablementeun 5% de todos los fallecimientosasociados al VIH a nivel mundial. Enla mayoría de los casos, lacriptococosis se manifiesta comomeningitis y, de forma ocasional,como enfermedad pulmonar odiseminada. La meningitiscriptococócica es la infección micóticasistémica más frecuente en laspersonas infectadas por el VIH. Sintratamiento, la expectativa de vida esprobablemente inferior a un mes.

La criptococosis es relativamente fácilde diagnosticar. Sin embargo, sutratamiento (anfotericina B con o sinflucitosina, o bien, en los casos leves,fluconazol oral) y la quimioprofilaxissecundaria son a menudo imposiblesen los países en desarrollo debido alelevado costo y la escasa disponibilidadde los fármacos requeridos.

Infección por citomegalovirus(CMV)

Las estimaciones sobre la incidenciade la infección por CMV varíanconsiderablemente entre las regionesgeográficas, pero el CMV provoca unsufrimiento significativo en laspersonas infectadas por el VIH detodo el mundo. Entre los síntomasfiguran fiebre y diarrea secundaria acolitis por CMV, disnea debida aneumonitis por CMV y cegueracausada por la retinitis por CMV.

El tratamiento se dirige a aliviar lossíntomas y prevenir la ceguera, másque a curar la enfermedad. Losfármacos que se utilizan actualmenteson el ganciclovir y el foscarnet, y elcidofovir en caso de que no surtanefecto los dos anteriores. Todos ellostienen una gran toxicidad y una eficacialimitada a un costo relativamente alto(que aumenta debido a la necesidad devigilancia estrecha), y no están incluidosen la lista de medicamentos esencialesde la OMS.

Herpes simple y herpes zoster

La infección por el virus del herpessimple (VHS), que provoca vesículasalrededor de la boca y los genitales, yla infección por el virus del herpeszoster (herpes «zonal») no ponen enpeligro la vida, pero pueden resultarextremadamente dolorosas. Ambasafectan con frecuencia a personasinfectadas por el VIH; sin embargo,dado que no se consideran afeccionesdefinitorias del SIDA, hay pocos datossobre su incidencia. Téngase encuenta, de todas formas, que ambasinfecciones pueden causar encefalitis,potencialmente mortal.

El tratamiento con aciclovir tiene tansólo una eficacia marginal en el herpeszoster, pero a veces puede producirresultados espectaculares en el herpessimple asociado al VIH con ulceraciónextensa. El aciclovir es caro (US$ 45,82y US$ 170,18 en tratamientos de5 días para el herpes simple y de 7 díaspara el herpes zoster, respectivamente).Sin embargo, es probable que su costodisminuya cuando deje de estarprotegido por patente, como ocurre enel Reino Unido, donde puededisponerse de aciclovir genérico. Elaciclovir también puede utilizarse paratratar la encefalitis a un costo deUS$ 1.282,76 en un tratamientointravenoso de 10 días.

Sarcoma de Kaposi

El sarcoma de Kaposi asociado al VIHcausa lesiones de color azul oscuroque pueden presentarse en múltipleslugares, como la piel, las membranasmucosas, el aparato digestivo, lospulmones y los ganglios linfáticos. Laslesiones suelen aparecer en una etapatemprana en el curso de la infecciónpor el VIH.

El tratamiento depende de lossíntomas y la localización de laslesiones. En caso de lesiones locales,se han utilizado inyecciones devinblastina con un cierto éxito.También puede aplicarse radioterapia,especialmente en las localizaciones dedifícil acceso, como la parte interna dela boca, los ojos, la cara y las plantasde los pies. Para la enfermedad

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Antecedentes

generalizada grave, la quimioterapiasistémica es el tratamiento de elección.

La mayoría de los medicamentos quese emplean para la quimioterapia delsarcoma de Kaposi figuran en la listade medicamentos esenciales de laOMS. Sin embargo, dado que losproveedores internacionales defármacos genéricos suelen ofrecerexclusivamente vincristina ymetotrexato, la disponibilidad demedicamentos para tratar laenfermedad en los países endesarrollo está limitada.

Leishmaniasis

La leishmaniasis se transmite a travésde la picadura de flebótomos y afectaactualmente a unos 12 millones depersonas en 88 países. Su forma másgrave es la leishmaniasis visceral�también conocida como kala-azar�,que se caracteriza por episodiosfebriles irregulares, pérdida de pesosignificativa, hepatosplenomegalia yanemia (a veces grave).Recientemente se ha detectado unamayor superposición entre laleishmaniasis visceral y la infecciónpor el VIH. El tratamiento conantimonio pentavalente esrelativamente costoso, debido enparte al costo de los fármacos, perotambién porque se recomiendaingreso hospitalario (en los casos másleves, agentes de salud cualificadospueden administrar las inyecciones operfusiones en el domicilio delpaciente). Incluso con un tratamientoóptimo, el tiempo medio desupervivencia con esta coinfección estan sólo de 12 meses.

Linfoma y carcinoma de célulasescamosas

En las personas infectadas por el VIH,el tratamiento del linfoma escontrovertido. La quimioterapia, apesar de su elevado costo, apenasprolonga la supervivencia, y la calidadde vida es deficiente a lo largo deltratamiento. Los fármacos empleadosen estos tratamientos forman parte dela lista de medicamentos esencialesde la OMS y su disponibilidad deberíaestar garantizada, pero a menudo noes así porque los distribuidores deproductos genéricos no suelendisponer de ellos. Además, sólo lossistemas de atención de saludespecializados pueden manejarlos conseguridad.

Enfermedad por el complejoMycobacterium avium (CMA)

La enfermedad por el CMA parece serrelativamente poco frecuente enÁfrica, pero en el resto del mundoafecta aproximadamente al 5% de laspersonas con SIDA. Entre los síntomasdestacan la fiebre, la pérdida de peso,la sudación nocturna, la diarrea y laemaciación.

Los fármacos recomendados para laprofilaxis son la azitromicina, laclaritromicina y la rifabutina. Para eltratamiento, la combinación declaritromicina/etambutol/rifabutina esel único tratamiento que se hacomprobado que aumenta laexpectativa de vida; aun así, en lapráctica se utiliza a menudo una pautade dos fármacos, con un antibióticomacrólido y etambutol, porque reducetanto las probabilidades de toxicidad einteracciones farmacológicas como elcosto del tratamiento. Salvo eletambutol, ninguno de esosmedicamentos figura en la lista demedicamentos esenciales de la OMSdebido a su elevado costo y al hechode que no curan la enfermedad por elCMA.

Neumonía por Pneumocystis carinii(NPC)

En los países industrializados, la NPCes la infección oportunista asociadacon mayor frecuencia al VIH, peroparece ser menos prevalente enÁfrica. Los síntomas consistenprincipalmente en neumonía confiebre y trastornos respiratorios, comotos seca, dolor torácico y disnea. Eldiagnóstico definitivo requiere elexamen microscópico de los tejidos olíquidos corporales.

Los casos graves se tratan inicialmentecon trimetoprima-sulfametoxazol(TMP-SMZ) por vía intravenosa, o biencon clindamicina y primaquina oral.Los casos leves pueden tratarse conTMP-SMZ durante todo el proceso.Con ambos tratamientos, la toxicidad(especialmente las reacciones de tipoalérgico) exige a menudo cambios enla terapia.

Se recomienda encarecidamente laprevención de la NPC en las personasinfectadas por el VIH con un deterioroinmunitario significativo, siempre quela NPC constituya un problemaimportante de salud para losindividuos seropositivos; también se

recomienda después de haberexperimentado un primer episodio deNPC. La prevención y el tratamientode la NPC no tienen por qué serexcesivamente caros: el uso deproductos genéricos sin marca puedereducir el costo de la profilaxis conTMP-SMZ por debajo de losUS$ 12,00 anuales.

Toxoplasmosis

Esta enfermedad se encuentra en un5% de los pacientes con SIDA de losEstados Unidos, pero su prevalenciaes aún mayor en Europa. No existendatos fiables sobre su incidencia enlos países en desarrollo, pero algunosestudios han demostrado que laenfermedad afecta a una proporciónsignificativa de pacientes con SIDA. Enlas personas infectadas por el VIH, latoxoplasmosis se manifiestaprincipalmente como encefalitis oenfermedad diseminada. Eldiagnóstico se establece mediantetomografía computadorizada (TC) otécnicas de resonancia magnética(RM). No suele practicarse biopsiacerebral. Si existe una sospechafundada de toxoplasmosis, lospacientes suelen someterse a untratamiento de prueba, y sólo seconsidera la biopsia cerebral en casode que no respondan a dicha terapia.

La enfermedad se trata conpirimetamina más sulfadiazina. Laquimioprofilaxis primaria de la NPCcon TMP-SMZ, o con dapsona ypirimetamina, también ofreceprotección frente a la toxoplasmosis.La quimioprofilaxis secundaria serealiza con pirimetamina mássulfadiazina y leucovorina. Aunque lapirimetamina está disponible de formageneralizada, la combinación, de esosfármacos es tóxica para la medulaósea a la dosificación recomendadapara la profilaxis. El uso profiláctico deleucovorina (también denominadafolinato cálcico), que se administrapara prevenir los efectos laterales dela pirimetamina y como profilaxissecundaria, es extremadamente caro.

Tuberculosis

La tuberculosis es la principalenfermedad oportunista asociada alVIH en los países en desarrollo.

La estrategia de tratamiento brevebajo observación directa (DOTS)recomendada por la OMS para tratar

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Antecedentes

Fuente: Perriëns J. Clinical aspects of HIV-related opportunistic diseases in Africa: tuberculosis and candidiasis. Universidadde Gante, 1994.1 Datos de estudios necrópsicos, excepto en el Brasil (una serie necrópsica y una serie clínica), Tailandia (dos series clínicas) y los Estados

Unidos (una serie clínica).2 República Democrática del Congo.3 Infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar.4 El diagnóstico clínico de enteritis inespecífica no identifica la causa. Permite instaurar tratamiento, pero no necesariamente el más eficaz.

la tuberculosis es tan eficaz en laspersonas infectadas por el VIH comoen las que no lo están.

La curación completa requiere de seisa ocho meses y una combinación deantibióticos. Además de curar alenfermo, también previene la ulteriorpropagación de la enfermedad. Es porello que tratar los casos infecciosos detuberculosis reporta importantesbeneficios para la sociedad en generaly constituye el principal pilar de laestrategia de control de la tuberculosisde la OMS. (Para más información,véase Tuberculosis y SIDA en laColección «Prácticas Óptimas» delONUSIDA.)

Se recomienda el tratamientoprofiláctico con isoniazida comomedida para conservar la salud en laspersonas infectadas por el VIHvulnerables a la tuberculosis, como lasque tienen una prueba cutáneapositiva para la tuberculosis o las queviven en zonas donde la enfermedades endémica. Se ha demostrado quela profilaxis de la tuberculosisaumenta la supervivencia de laspersonas infectadas por el VIHvulnerables a la tuberculosis (véase elartículo de O�Brien y Perriëns en lasección de Material fundamentalseleccionado). La justificación de lafinanciación pública de la profilaxis dela tuberculosis en los países en

desarrollo está a la espera de que seconfirme su rentabilidad encomparación con el tratamiento de loscasos de tuberculosis infecciosa. Sinembargo, dado el bajo costoincremental del tratamiento conisoniazida (US$ 5,15 para la prevencióndurante un año, según la InternationalDrug Price Indicator Guide de 1996),cuando se diagnostica que una personaestá infectada por el VIH, estáplenamente justificado proporcionarleprofilaxis de la tuberculosis, siempre ycuando sea económicamente factible.(Véase WHO Policy Statement onPreventive Therapy againts Tuberculosisin People Living with HIV en la sección deMaterial fundamental seleccionado.)

Cuadro 1. Enfermedades oportunistas definitorias del SIDA: prevalencia en seis países1

Enfermedad oportunista Côte Brasil México Tailandia EE.UU. Zaire2 Infraestructurao neoplasia d�Ivoire necesaria3

Aspergilosis 3% 3�7% Especializada

Micobacteriosis atípica 4% 5�6% 2% 4% Especializada

Bacteriemia 7% 4% Especializada

Candidiasis 24% 5% 30% 11% 13% Mínima

CMV 26% 5% 65�69% 4% 5% 13% Especializada

Criptococosis 5% 5% 7�11% 2% 7% 19% Media

Criptosporidiosis-isosporiasis 4% 14% 8% 4% 6,2% <2% Especializada

Enteritis inespecífica4 12% 13% Mínima

Herpes (sistémico) 6% 5% 10% 4% Mínima

Histoplasmosis 3% 5�10% 8% <2% Especializada

Sarcoma de Kaposi 13% 5% 30�43% 21% 16% Media

Linfoma 4% 4% 10% 0,7% Especializada

Nocardiosis 5% <2% Especializada

Peniciliosis 4�25% Especializada

Leucoencefalopatía multifocal progresiva(LMP) o encefalitis por el VIH 6% 11% 7% 0,6% Especializada

Neumonía por Pneumocystis carinii 4% 22% 24% 26% 64% <2% Media

Neumonía 5% 16% 34% Especializada

Toxoplasmosis 21% 14�34% 17% 2% 3% 11% Especializada

Tuberculosis 54% 41% 28% 20% 3% 41% Media

Otras 9% 9%

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Antecedentes

Cuadro 2. Costos comparativos del tratamiento y la profilaxis de enfermedades oportunistas comunes en adultos

Enfermedad Medicamento y dosis Duración Costo del plan terapéutico o Fuenteb

oportunista del tratamiento por añoa (en US$)

Candidiasis Ketoconazol, 200 mg una vez al día 14 días 5,53 IDPIGFluconazol, 50 mg una vez al día 7 días 26,34 BNFItraconazol líquido, 100 mg dos veces al día 7 días 82,92 BNF

Criptococosis Anfotericina B, 1 mg/kg al día (+/-) 14 días 164,00(tratamiento agudo) Flucitosina, 100 mg/kg/día por vía oral 14 días Precio no disponible BNF

Fluconazol, 800 mg por vía oral durante 2 días, Véase la 662,00 BNFseguidos por 600 mg diarios dosis

Criptococosis Anfotericina, 1 mg/kg/día 8 semanas 657,00 BNF(tratamiento de consolidación) Fluconazol, 400 mg/día 8 semanas 1685,00 BNF

Itraconazol líquido, 400 mg/día 8 semanas 1238,00 BNF

Criptococosis Fluconazol, 200 mg una vez al día Prolongada 5493 anuales BNF(profilaxis secundaria) Anfotericina, 50 mg dos veces a la semana Prolongada 610 anuales BNF

Infección por citomegalovirus Ganciclovir, 1 g tres veces al día por vía oral Prolongada 21.968 BNF(profilaxis) Ganciclovir, 5 mg/kg una vez al día Prolongada 12.358 BNF

Foscarnet, 90 mg/kg una vez al día Prolongada 18.148 BNFCidofovir, 5 mg/kg/14 días Prolongada 29.071c

Infección por citomegalovirus Ganciclovir, 5 mg/kg dos veces al día 14 días 959,00 BNF(tratamiento) Foscarnet, 90 mg/kg dos veces al día 14 días 1160,00 BNF

Cidofovir, 5 mg/kg una vez a la semana 14 días 2236c,00

Herpes simple Simple: Aciclovir, 200 mg cinco veces al día 05 días 45,82d BNFy herpes zoster Zoster: Aciclovir, 800 mg cinco veces al día 07 días 170d BNF

Encefalitis: Aciclovir, 10 mg/kg por vía i.v. tres veces al día 10 días 1283d BNF

Sarcoma de Kaposi Bleomicina, 15 unidades, y vincristina, 2 mg, Un ciclo 25,84 BNFcada 3 semanas 33,58 BNF

Enfermedad por el complejo Azitromicina, 1,25 g una vez por semana Prolongada 923,00 anuales BNFMycobacterium avium (dosis americana 1,2 g)(profilaxis) Claritromicina, 500 mg dos veces al día Prolongada 1860 anuales BNF

Rifabutina, 300 mg una vez al día Prolongada 3176 anuales BNF

Enfermedad por el complejo Claritromicina, 500 mg dos veces al día Prolongada 1860 anuales BNFMycobacterium avium + etambutol, 15 mg/kg una vez al día Prolongada 34,68 anuales IDPIG(tratamiento) +/- rifabutina, 450 mg una vez al día Prolongada 4764 anuales BNF

Tuberculosis por Isoniazida, 300 mg diarios Un año 5,15 anuales IDPIGMycobacterium (profilaxis)

Tuberculosis por Rifampicina, 600 mg una vez al día 6 meses Combinado IDPIGMycobacterium Isoniazida, 300 mg una vez al día 6 meses 22,72 +(tratamiento) Pirazinamida, 2 g una vez al día 2 meses 11,11 /ciclo IDPIG

Neumonía por Pneumocystis Trimetoprima-sulfametoxazol, 960 mg una vez al día Prolongada 11,39 anuales IDPIGcarinii Dapsona, 100 mg al día Prolongada 3,58 anuales IDPIG(profilaxis) Dapsona, 100 mg al día, y pirimetamina, Prolongada 10,83 anuales IDPIG

25 mg tres veces por semana

Neumonía por Pneumocystis Trimetoprima-sulfametoxazol, 90 mg/kg/día 21 días Por vía oral: 3,93 IDPIGcarinii Por vía i.v.: 611 BNF(tratamiento) Clindamicina, 600 mg cuatro veces al día 21 días Por vía oral: 253 BNF

Primaquina, 15 mg una vez al día Por vía i.v.: 1370 BNFPor vía oral: 0,11 IDPIG

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a Administración intravenosa (IV).b Fuentes: IDPIG: International Drug Price Indicator Guide 1996; BNF: British National Formulary, número 33 (marzo de

1997).c Precio del Middlesex Hospital (medicamento introducido recientemente que aún no figura en el BNF).d Los precios del aciclovir corresponden a productos de marca; en el BNF aún no se indican los precios genéricos

reducidos.

Las dosis se calculan para un paciente promedio de 60 kg. Si es posible que los viales intravenosos se utilicen más de unavez o se guarde la solución reconstituida, las dosis se calculan como el número de miligramos para el ciclo terapéutico yluego se convierten en el número de viales (p.ej., ganciclovir). Cuando esto no es posible, se calcula el número de vialespara cada dosis (p.ej., 60 mg de anfotericina requerirían 2 ´ viales de 50 mg/día).

Antecedentes

Cuadro 2. (continuación)

Enfermedad Medicamento y dosis Duración Costo del plan terapéutico o Fuenteb

oportunista del tratamiento por añoa (en US$)

Toxoplasmosis Sulfadiazina, 2 g tres veces al día 6 semanas 217,00 BNF(tratamiento) más pirimetamina, 200 mg en dosis divididas 6 semanas 4,19 IDPIG

posteriormente, 50 mg diarios, y folinato 6 semanas 244,00 BNFcálcico, 15 mg diarios (todos por vía oral)Clindamicina, 600 mg por vía oral cuatro 6 semanas 507+ BNFveces al día más pirimetamina y folinato 4,19 +cálcico, como antes 244,00

Toxoplasmosis Sulfadiazina, 1 g tres veces al día Prolongada 944+ anuales BNF(profilaxis más pirimetamina, 25 mg una vez al día Prolongada 16,97+ anuales IDPIGsecundaria) y folinato cálcico, 15 mg una vez al día Prolongada 2125 anuales BNF

Clindamicina, 450 mg tres veces al día Prolongada 4411+ anuales BNFy pirimetamina y folinato 16,97+ anualescálcico como antes 2125 anuales

8Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH

Los problemas

Promoción deficiente

Debido a la gran variedad de afeccionesrelacionadas con el VIH y al número deterapias posibles, la profilaxis y elmanejo de las enfermedadesoportunistas (incluidos su diagnóstico,terapia y cuidados paliativos) soncuestiones difíciles de recomendar. Lospacientes y sus familias puedenreivindicar el acceso a un fármacoconcreto sobre el que han oído hablar.Sin embargo, es más difícil que consiganestar suficientemente informados parapromover con eficacia un «paquete»completo de equipo, servicios, materialde laboratorio, estuches de pruebas ypersonal cualificado que se requierepara afrontar todo el espectro de lasenfermedades oportunistas. Es posibleque las organizaciones representativasadolezcan del mismo problema deinsuficientes conocimientos, o tengandemasiadas prioridades de otra índolepara centrarse en esta cuestiónsumamente técnica. Incluso el personalmédico que, a nivel técnico, comprendecon claridad lo que se necesita amenudo carece de los medios o de lamotivación para hacer que esosconocimientos se traduzcan en unapromoción eficiente.

En algunos lugares, es difícil o peligrosoque las personas que viven con el VIHlleven a cabo abiertamente su propiadefensa, o que las organizaciones lohagan en su nombre.

Infraestructura deficiente

Una intervención eficaz contra lasenfermedades oportunistas requiere nosólo el fármaco u otros medicamentosapropiados para una afección médicaconcreta, sino también la infraestructuranecesaria para diagnosticar esaafección, supervisar la intervención yaconsejar a los pacientes. Asimismo, eluso de fármacos y pruebas debe contarcon el apoyo de procedimientosapropiados de almacenamiento,manipulación y administración. (Parauna discusión más detallada sobre losmedicamentos relacionados con el VIH,véase la Actualización técnica Acceso alos medicamentos. También es pertinenteen este contexto la Actualización técnicasobre Métodos para las pruebas del VIH.)

Tal como se observa en el cuadro 1, lainfraestructura necesaria para prevenir,diagnosticar y tratar las enfermedadesoportunistas y las neoplasias puedeclasificarse (de una forma un tantoarbitraria) en tres niveles:

� Mínima. El diagnóstico puedeestablecerse por observación de los

síntomas o con el uso de un simplemicroscopio; los procedimientosdiagnósticos, terapéuticos y paliativosno son invasivos; el seguimiento delos pacientes no requiere un personalaltamente cualificado. Es necesariauna inversión relativamente pequeñaen equipo. El éxito en el diagnóstico,tratamiento y cuidados paliativos(incluido para los pacientesterminales) exige principalmente queel personal tenga unos conocimientosy una experiencia suficientes parareconocer los síntomas y prescribirfármacos que puedan almacenarsecon facilidad, así como un equiposencillo para el examen microscópico.Las iniciativas de asistenciadomiciliaria y de salud comunitariapueden resultar muy eficaces en ladispensación del tratamiento y en elseguimiento de los pacientes.Ejemplos al respecto son lacandidiasis oral y la tuberculosispulmonar, el herpes y la meningitiscriptococócica.

� Media. El diagnóstico requiere unequipo de radiología o instalacionesadecuadas para efectuar cultivos,mientras que los procedimientosdiagnósticos y terapéuticos exigen unpersonal cualificado y laboratorios bienorganizados. Se necesita una inversiónsignificativa para adquirir el equipo ypara cubrir los gastos defuncionamiento fijos. Algunos ejemplosson la tuberculosis extrapulmonar, lacriptosporidiosis-isosporiasis, la NPC yel sarcoma de Kaposi.

� Especializada. Los requisitos dediagnóstico incluyen la endoscopia yla tomografía computadorizada (TC);el diagnóstico y el tratamiento exigenun personal altamente cualificado yespecializado; la inversión en equipoy los gastos de funcionamiento sonelevados; el seguimiento de lospacientes puede resultar complejo.Algunos ejemplos incluyen latoxoplasmosis, la enfermedad porCMA y la infección por CMV.

Al pasar de un nivel al siguiente, loscostos y los requisitos de capacitaciónaumentan espectacularmente.

Información insuficiente paraadoptar decisiones

Al estimar las intervenciones y lainfraestructura de apoyo que serequieren para luchar contra lasinfecciones oportunistas y las neoplasiasrelacionadas con el VIH, los responsablesde adoptar decisiones deben saber:

� Cuáles son las tasas de incidencia delas enfermedades relacionadas con

el VIH en su área deresponsabilidad.

� De qué tratamientos se dispone paratratar o prevenir las enfermedadesen cuestión, y cuál es su costo.

� Cuáles son los costos no farmaco-lógicos de afrontar las enfermedadesoportunistas (como el tiempo delpersonal médico, la adquisición yfuncionamiento de los equiposdiagnósticos, el almacenamiento y eltransporte de fármacos, etc.).

El principal desafío al elegir entre lasdiferentes intervenciones consiste enreducir la morbilidad y el sufrimientode las personas necesitadas sinsobrepasar la capacidad económica ytécnica del sistema sanitario.

Por desgracia, estas decisiones debentomarse a menudo sin la ayuda deanálisis sistemáticos de los beneficios yde la eficacia en función de los costos.Esto se debe en parte a que, tal comose ha indicado anteriormente, es difícilrecopilar la información necesaria paracalcular los costos; otro factorcoadyuvante es que no se comprendenbien ni se cuantifican fácilmente losbeneficios distintos de una mejoríainmediata en la calidad de vida. Porejemplo, se ha demostrado que laprofilaxis de la enfermedad por CMAcon azitromicina puede aumentar lasupervivencia, pero todavía no estáclaro cuál es la prolongación exacta dela esperanza de vida.

El problema de la equidad

Teniendo en cuenta la falta de datosepidemiológicos completos en muchasregiones y las dificultades para realizaranálisis sistemáticos de los beneficios yde la eficacia en función de los costos,el proceso de decidir quéintervenciones merecen la financiaciónpública se basa a menudo en cálculosmás políticos, y menos fundamentadosdesde un punto de vista metodológico,de lo que desearía la mayoría deadministradores sanitarios. Esto implicael problema adicional de asegurar laequidad y la no discriminación en elproceso de adopción de decisiones, ysubraya una vez más la necesidad deuna promoción bien informada.

En las zonas con gran escasez derecursos, debe darse prioridad a lasnecesidades sanitarias compartidas porla mayor parte o la totalidad de lapoblación, incluidas las personasinfectadas por el VIH. Ejemplos alrespecto son los fármacos para aliviarel dolor en los pacientes terminales ypara tratar o prevenir la tuberculosis.

9Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999

Las respuestas

Una respuesta completa a lasnecesidades creadas por lasenfermedades oportunistasrelacionadas con el VIH requiere laparticipación pertinente de lasdiversas partes interesadas. Por unaparte, las personas infectadas oafectadas por el VIH deben conocer (ycreer en) las posibilidades deltratamiento de las enfermedadesoportunistas si optan decididamentepor propugnarlas. Por otra parte, lossistemas sanitarios tienen que estarpreparados para tomar decisionessobre qué intervenciones pueden ydeben ofrecer. En un puntointermedio, las ONG y lasorganizaciones comunitarias tienen unimportante papel que desempeñartanto en la promoción como en laprestación de asistencia.

Prevención de lasenfermedades oportunistas

Las intervenciones que previenen laaparición de enfermedadesoportunistas pueden dar lugar aprogresos significativos en laesperanza de vida y en la calidad devida entre las personas que viven conel VIH. En la sección de Materialfundamental seleccionado se citan dosfuentes útiles para quienes deseenmás información sobre esta cuestión.En Francia, el libro Prise en charge despersonnes atteintes par le VIH(Cuidado de las personas afectadaspor el VIH) se distribuye de formageneralizada entre los médicos ypresenta una gran cantidad deinformación práctica sobre el tema. Enlos Estados Unidos, el Servicios deSalud Pública (US Public HealthService) y la Sociedad Americana deEnfermedades Infecciosas (InfectiousDiseases Society of America) publicany actualizan conjuntamente una seriede directrices sobre la prevención delas enfermedades oportunistas, quetambién pueden encontrarse en lasiguiente dirección de Internet: http://www.thebody.com/cdcoiguide/guidelines1.html.

Movilización de la comunidad

En diversos contextos de todo elmundo, los grupos comunitarios y lasONG están trabajando paraproporcionar asistencia domiciliaria a

las personas con el VIH/SIDA. Sinembargo, hay que tener en cuentaque sólo unos pocos síntomas yenfermedades oportunistas, como lacandidiasis orofaríngea y vaginal o elherpes zoster y el herpes simple,pueden tratarse eficazmente medianteasistencia domiciliaria. La mayoría delas enfermedades oportunistasrequiere un diagnóstico y untratamiento cuya complejidad superala capacidad de los gruposcomunitarios y las ONG.

Prioridades en el gasto público

En caso de recursos limitados, comoocurre en la mayoría de los sistemasde atención de salud, el mejor marcopara tomar decisiones es el que tieneen cuenta tanto los costos como elefecto «secundario» de lasintervenciones para las enfermedadesoportunistas relacionadas con el VIH.El término «secundario» significa aquíque el marco debe valorar no sólo losbeneficios de una intervencióndeterminada para pacientesindividuales infectados por el VIH, sinotambién los beneficios que tiene paraotras personas, incluidas las que noson seropositivas.

El diagnóstico, tratamiento yprevención de la tuberculosisconstituyen probablemente el mejorejemplo de intervención pública dealta prioridad frente a las infeccionesoportunistas. Aun cuando no sedisponga de una información exactasobre la prevalencia del VIH o sobrelas razones de los beneficios enfunción de los costos de esasintervenciones en un contextodeterminado, puede afirmarse queestas intervenciones tienen un granprovecho general para la sociedad pordiversos motivos:

� Benefician a las personas afectadaspor �o expuestas a� dos epidemias:el VIH/SIDA y la tuberculosis.

� Tienen una eficacia demostrada.

� Tanto los costos farmacológicoscomo los costos asociados sonrelativamente bajos teniendo encuenta el número de personas a lasque beneficia la intervención.

Incluso en las sociedades con recursose instalaciones «mínimos», laspersonas que viven con el VIH/SIDA,

incluidos los pacientes terminales,deberían disponer de un conjuntobásico de cuidados paliativos.

En el caso de afecciones que sólopueden tratarse a un costo muyelevado, la decisión que hay quetomar es más controvertida. Algunosejemplos son las enfermedades porCMV y CMA, las infecciones micóticascomo la meningitis criptococócica, lapeniciliosis y las micosis sistémicasmenos frecuentes, como lahistoplasmosis y la coccidioidomicosis.Todas ellas comportan costosterapéuticos y profilácticos muyelevados. Los gobiernos deberíanexaminar cuáles de esasenfermedades son habituales en supoblación, y luego decidir si estájustificado o no subvencionar lasterapias disponibles. En muchos casos,el único criterio asequible consiste enproporcionar fármacos paliativos quealivien el sufrimiento causado porestas enfermedades.

10Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH

NOTAS:

11Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999

El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) es el principalpromotor de la acción mundial contra el VIH/SIDA. Reúne a seis organizaciones de lasNaciones Unidas en un esfuerzo común para luchar contra la epidemia: el Fondo de lasNaciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Programa de las Naciones Unidas para elDesarrollo (PNUD), el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP), la Organizaciónde las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial.

El ONUSIDA moviliza las respuestas de sus seis organizaciones copatrocinadoras a laepidemia y complementa esos esfuerzos con iniciativas especiales. Su objetivo es encabezare impulsar la ampliación de la respuesta internacional al VIH en todos los frentes: médico,de la salud pública, social, económico, cultural, político y de los derechos humanos. ElONUSIDA colabora con múltiples asociados �gubernamentales y de ONG, empresariales,científicos y de otros campos� para compartir conocimientos teóricos y prácticos así comoprácticas óptimas más allá de las fronteras.

12Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH

© Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA, Marzo de 1999. Versión original inglés, Octubre de 1998. HIV-related opportunistic diseases:Technical update. Traducción � ONUSIDA. Reservados todos los derechos. Esta publicación puede reseñarse, citarse, reproducirse o traducirse libremente, en parteo íntegramente, siempre y cuando se nombre su procedencia. No se permite su venta o su uso en conexión con fines comerciales sin la aprobación previa por escritodel ONUSIDA (información: Centro de Información del ONUSIDA, Ginebra, véase pág. 2). Las opiniones expresadas en documentos de autor mencionado son desu responsabilidad exclusiva. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, porparte del ONUSIDA, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteraso límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que el ONUSIDA los apruebe o recomiendecon preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayúscula.

Material fundamental seleccionado

Dormont PJ (ed). Prise en charge despersonnes atteintes par le VIH, ediciónde 1996. París: Flammarion, 1996. Setrata de una guía práctica e integralpara el tratamiento del VIH, publicadacon el apoyo del Ministerio Francés deTrabajo y Servicios Sociales. Sedistribuye de forma generalizadaentre los médicos franceses.

Steward GJ (ed). Managing HIV.Sydney: The Australasian MedicalPublishing Company, 1996. La parte 5de este libro ofrece una revisiónexhaustiva sobre cómo deberíandiagnosticarse y tratarse lasenfermedades oportunistasrelacionadas con el VIH.

US Public Health Service e InfectiousDiseases Society of America.Guidelines for the Prevention ofOpportunistic Diseases in PersonsInfected With HumanImmunodeficiency Virus: A Summary.Disponible en Internet: http://www.thebody.com/cdc/oiguide/guidelines1.html. Esta revisión de laprevención de las infeccionesoportunistas relacionadas con el VIHincluye recomendaciones terapéuticasy directrices sobre la tenencia deanimales domésticos, las prácticashigiénicas y la evitación de laexposición del medio ambiente. Se hapublicado en español una versiónespecífica para América Latina y elCaribe.

Kaplan JE et al. Preventingopportunistic diseases in humanimmunodeficiency virus-infectedpersons: implications for thedeveloping world. American Journal ofTropical Medicine and Hygiene 1996;55 (1): 1-11. En este artículo se discutecómo podrían/deberían adaptarse lasdirectrices del USPHS/IDSA para queencajaran con las necesidades de lospaíses en desarrollo.

Leishmania and HIV: in gridlock.Ginebra: OMS/ONUSIDA, 1998(WHO/CTD/LEISH/98.9/UNAIDS).Este documento pretende ayudar alos responsables de adoptardecisiones a configurar y establecerprioridades en las estrategias paraluchar contra la amenaza crecientede la coinfección por leishmania/VIH.

International Drug Price IndicatorGuide. Boston: Management Sciencesfor Health, 1996. Actualización anual,con texto en inglés, francés y español.Los medicamentos se clasificanalfabéticamente y por categoriaterapéutica.

Managing Drug Supply: The Selection,Procurement, Distribution, and Use ofPharmaceuticals (2ª edición). Boston:Kumarian Press, 1998. Manualexhaustivo con estudios de casosprácticos sobre todos los aspectos dela selección, adquisición, distribución yuso de los fármacos.

WHO Policy Statement on PreventiveTherapy against Tuberculosis in PeopleLiving with HIV. Ginebra: OMS, agostode 1998. Recomendaciones a losgobiernos basadas en una reunión deexpertos regionales, que incluyendiscusiones sobre los beneficios ysobre la eficacia en función de loscostos.

Marco M et al. The OI Report: ACritical View of the Treatment andProphylaxis of HIV-relatedOpportunistic Infections (versión 2.0).Nueva York: The Treatment ActionGroup (TAG), 1998. Este informeaborda las infecciones oportunistasdesde el desarrollo de losinhibidores de la proteasa. Incluyecapítulos sobre las infeccionesbacterianas y la tuberculosisrelacionada con el SIDA.

Van der Horst CM et al. Treatment ofcryptococcal meningitis associatedwith the acquired immunodeficiencysyndrome. New England Journal ofMedicine, 1997, 337: 15-21. Losautores presentan un ensayo en elque se evaluó el tratamiento de lameningitis criptococócica relacionadacon el SIDA utilizando anfotericina Bmás flucitosina. Entre los resultadosdestacan un mayor porcentaje deesterilización del líquidocefalorraquídeo y una disminución dela mortalidad.