manejo de las vacunas alergÉnicas en el asma infantil

MANEJO DE LAS VACUNAS ALERGÉNICAS EN EL ASMA INFANTIL


V Jornada de Pediatría-Sanlúcar 2004

Juan E. Sancha

Vacunas alergénicas

MODIFICAR EL CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA Y SER ÚTIL PARA DIVERSOS ÓRGANOS SIMULTÁNEAMENTE

Position Paper OMS –Ginebra 1997

Modificaciones inmunológicas provocadas por la IT

Regulación negativa Regulación positiva Regulación positiva

TH2 TH1 TH3

Disminuye Aumenta Induce

IL-4 IL-5 IL 13

Eosinófilos. Mastocitos. Basófilos. Hipersensibilidad inmediata y reacción de fase

tardía

IFN-γ - IL 12 –IL 18 IL 10- FCTβ e hiporreactividad alergeno específica

GENERALIDADES IGENERALIDADES I

¿A QUE NIÑOS ADMINISTRAR O NO, VACUNAS

ELECCIÓN DE LA VACUNA ALERGÉNICA A UTILIZAR

ELECCIÓN DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN

POSOLOGÍA

GENERALIDADES -II

PRECAUCIONES

• ¿CÓMO ADMINISTRAR LA INMUNOTERAPIA?

• REACCIONES ADVERSAS:

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

• SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA

• ¿CUÁNDO SUSPENDER LA INMUNOTERAPIA?

¿A QUIÉN ADMINISTRAR VACUNAS ?¿A QUIÉN ADMINISTRAR VACUNAS ?

ENFERMADAD ALÉRGICA RESPIRATORIA :

RINITIS, CONJUNTIVITIS, ASMA Ig E MEDIADAS

Comprobación del mecanismo Ig E

ALERGENOS DOMINANTES CONOCIDOS Y

RESPONSABLES DE LA MAYORÍA DE SUS SÍNTOMAS

ENFERMEDAD NO CONTROLABLE CON EDUCACIÓN,

EVITACIÓN ALERGÉNICA Y MEDICACIÓN

ESPORÁDICA

¿A QUIÉN NO ADMINISTRARVACUNAS ?

¿A QUIÉN NO ADMINISTRARVACUNAS ?

NEOPLASIAS

INMUNODEFICIENCIAS E INMUNOPATOLOGÍAS SEVERAS

TRATAMIENTO CON BETA-BLOQUEANTES

TRASTORNOS PSICOLÓGICOS SEVEROS

ASMA INESTABLE

OBSTRUCCIÓN IRREVERSIBLE FLUJO AÉREO (FEV1 < 70%)

CONTRAINDICADO EL USO DE ADRENALINA

(CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, HTA SEVERA)

SI NO SE CUMPLEN LAS INDICACIONES


¿QUÉ ES UN EXTRACTO ALERGÉNICO?

Es un fármaco constituído por una solución, extraída de una fuente alergénica (cultivo de ácaros, polen, epidermis de animales, etc..), que es sometida posteriormente a dos procesos :

o Purificación

o Estandarización


Purificación de un extracto

Su objetivo es eliminar del extracto crudo el material no antigénico potencialmente irritante, y por tanto no relevante para el tratamiento ( sales, compuestos de bajo peso molecular, etc.).

Pueden ser utilizadas diversas técnicas como la diálisis, la filtración en gel, cromatografía de intercambio iónico.


Estandarización del extracto

Su objetivo es garantizar la producción de extractos alergénicos de una forma reproducible:– presencia y cuantificación de todos los alergenos

relevantes.– actividad alergénica total constante (potencia

biológica)

ELECCIÓN DE LA VACUNA Y VIA A UTILIZARELECCIÓN DE LA VACUNA Y VIA A UTILIZAR

ESTANDARIZACIÓN DE CALIDAD: POTENCIA ALERGÉNICA TOTAL EN UNIDADES BIOLÓGICAS

ALERGENOS MAYORITARIOS CUANTIFICADOS EN UNIDADES DE MASA (µg/ml)

TIPOS DE EXTRACTOS : EXTRACTOS ACUOSOS

EXTRACTOS DEPOT (Físicos)

•Hidróxido de aluminio-Liposomas

•Tirosina-Fosfato cálcico

EXTRACTOS modificados químicamente

•Despigmentados. Polimerizados (Alergoides)

PEPTIDOS-ALERGENOS RECOMBINANTES

SUBCUTÁNEA

SUBLINGUAL *VIA de administración

FASES DE LA INMUNOTERAPIA

• Fase de iniciación: su objetivo es determinar la dosificación más adecuada para cada paciente, intentando alcanzar una DOSIS OPTIMA eficaz

• Fase de mantenimiento: desarrollo del tratamiento. (3-5 años)

FASE DE INICIACIÓNFASE DE INICIACIÓN

(EN UNA UNIDAD DE IT)-Mayor control posible

CONVENCIONAL CLUSTER RÁPIDA

DOSIS/DÍA 1 2-4 VARIAS

PERIODICIDAD SEMANAL SEMANAL DIARIA

DOSIS OPTIMA EN 8-16 SEMANAS 4 SEMANAS EN 2-3 DÍAS

R. SISTÉMICAS 0-0.4% 0-0.8% MUY ALTAS

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nº INYECCIONES < 20%

Nº VISITAS < 70%

POSOLOGÍA: DOSIS ÓPTIMAPOSOLOGÍA: DOSIS ÓPTIMA

MÁXIMA EFICACIA CON MÍNIMOS EFECTOS ADVERSOS

DOSIS ÓPTIMA SUBCUTANEA

6-20 mcg/ ml

DOSIS ÓPTIMA SUBCUTANEA

6-20 mcg/ ml DOSIS SUBLINGUAL

5-375 VECES MAYOR QUE LA USADA PARA IT SUBCUTÁNEA

DOSIS SUBLINGUAL

5-375 VECES MAYOR QUE LA USADA PARA IT SUBCUTÁNEA

PAUTAS:•Perenne•Preestacional

SE ADMINISTRARÁ SIEMPRE EN UN CENTRO SANITARIO

• QUE CUENTE CON LA PRESENCIA DE UN MÉDICO..(?)

• CON EQUIPAMIENTO PARA TRATAR REACCIONES ADVERSAS

OBSERVACIÓN DURANTE 30 MINUTOS, TRAS LA DOSIS

NO REALIZARÁ TRAS LA INYECCIÓN

• EJERCICIO FÍSICO INTENSO

• BAÑOS EN AGUA CALIENTE Y/O SAUNAS

• EXPOSICIÓN ALERGÉNICA AMBIENTAL EXCESIVA

RESPETAR LAS FECHAS DE ADMINISTRACIÓN

CONSERVACIÓN DEL EXTRACTO EN FRIGORÍFICO (2º C y 8º C)

PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACCIÓN

(Paciente)

PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACCIÓN

(Paciente)

FECHA DE CADUCIDAD

FECHA DE LA ÚLTIMA DOSIS Y TOLERANCIA

COMPROBAR VIAL, DOSIS A ADMINISTRAR Y FECHA

COMPROBAR ESTABILIDAD CLÍNICA DEL PACIENTE

PREGUNTAR POR POSIBLES NUEVAS CONTRAINDICACIONES

ANOTAR DOSIS ADMINISTRADA, FECHA Y VIAL

RECORDAR AL PACIENTE LOS 30 MINUTOS EN OBSERVACIÓN

VALORAR Y REGISTRAR LA TOLERANCIA DE LA DOSIS

PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACCIÓN (Personal sanitario)

PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACCIÓN (Personal sanitario)

REACCIONES ADVERSAS: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

REACCIONES ADVERSAS: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

LOCALES

EN GENERAL POCO RELEVANTES

NO PRESENTAN RIESGO PARA EL PACIENTE

AFECTAN AL 10% DE LOS PACIENTES

A VECES MOLESTAS: PRURITO, EDEMA, ERITEMA…

FAVORECIDAS POR UNA INYECCIÓN SUPERFICIAL

TRATAMIENTO:FRÍO LOCAL (HIELO)

ANTIHISTAMÍNICOS ORALES

SISTÉMICAS

APARECEN DE 0-30 MINUTOS TRAS LA INYECCIÓN

INCIDENCIA: 0.06 – 0.37%

REACCIONES ADVERSAS: (PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)

REACCIONES ADVERSAS: (PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES SISTÉMICAS (EAACI)

GRADO CARACTERÍSTICAS

0 No reacciones Ausencia de síntomas

1. Reacciones inespecíficas Cefalea, malestar…

2. Reac. Sistémicas Leves Rinitis y/o Asma leve (PEFR > 60%)

3. Reac. Sistémicas Moderadas Asma (PEFR < 60%), Urticaria,

y angioedema

4. Reac. Sistémicas Graves Shock anafiláctico, Asma grave…

REACCIONES ADVERSAS: (PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO) REACCIONES ADVERSAS: (PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)

DEL EXTRACTO

• COMPOSICIÓN INADECUADA

• ETIQUETADO INADECUADO

• INSTRUCCIONES ERRÓNEAS

DEL EXTRACTO

• COMPOSICIÓN INADECUADA

• ETIQUETADO INADECUADO

• INSTRUCCIONES ERRÓNEAS

DEL MÉDICO

• ERROR DIAGNÓSTICO

• INDICACIÓN INCORRECTA

• ERROR TÉCNICO:

-PRESCRIPCIÓN o ADMINISTRACIÓN

• FALTA DE VIGILANCIA

DEL MÉDICO

• ERROR DIAGNÓSTICO

• INDICACIÓN INCORRECTA

• ERROR TÉCNICO:

-PRESCRIPCIÓN o ADMINISTRACIÓN

• FALTA DE VIGILANCIADEL PACIENTE

• MALA COLABORACIÓN

• OCULTAR ENFERMEDADES

• OCULTAR TRATAMIENTOS

DEL PACIENTE

• MALA COLABORACIÓN

• OCULTAR ENFERMEDADES

• OCULTAR TRATAMIENTOSINDETERMINADASINDETERMINADAS

Modificaciones de la dosis-EACCI (Repetición ultima dosis)Modificaciones de la dosis-EACCI (Repetición ultima dosis)

Repetir la última dosis si:

Reacción local inmediata < 12 a… >3 cm.

Reacción local tardía > 8 cm. de diámetro o

menor si es muy molesta

Intervalo excesivo desde la ultima dosis

administrada….Ver siguiente

Modificaciones de la dosis-EACCI (Interrupción excesiva de la Inmunoterapia)

• INICIACIÓN:– < 2 semanas………………..Igual pauta– 2-3 semanas…………………Repetir ultima dosis– 3-4 semanas…………………Disminuir 50% y seguir– >4 semanas………………...Volver a empezar

• MANTENIMIENTO:– < 8 semanas………………..Igual pauta– 8-10 semanas……………….Disminuir 25% y progresar– 10-12 semanas……………..Disminuir 50% y progresar– 12-14 semanas……………..Disminuir 75% y progresar– >14 semanas………………..Volver a empezar

Modificaciones de la dosis-EACCI

Reducir la ultima dosis si:

• Reacciones sistémicas ??

• Tratamiento coestacional. Elevada carga ambiental coincidente

• Cambio de lote durante la fase de mantenimiento

• Intervalo excesivo de tiempo desde la ultima dosis

REACCIONES ADVERSAS: ( PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)

REACCIONES ADVERSAS: ( PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)

EQUIPO Y MEDICACIÓN NECESARIOS

ESTETOSCOPIO Y ESFINGOMANÓMETRO

TORNIQUETES, JERINGAS, AGUJAS

ADRENALINA INYECTABLE 1/1000

ANTIHISTAMÍNICOS-AMINOFILINA-CORTICOIDES

BETA2-AGONISTAS (INHALADOS E INYECTABLES)

OXIGENOTARPIA

LÍQUIDOS INTRAVENOSOS

IT POSITION PAPER, ALLERGY 1993, 48(14), 1- 35.

REACCIONES SISTÉMICASTRATAMIENTO

REACCIONES SISTÉMICASTRATAMIENTO

ADRENALINA 1/1000, SC-IM

DOSIS-NIÑOS: 0.1 cc / 10 Kg. de peso (máximo: 0.5 cc)

< 5 años: 0.20 cc / 20 min. / 3 veces

5-10 años: 0.40 cc / 20 min. / 3

veces

OTROS: Torniquete proximal a la inyección

SI BRONCOESPASMO: Salbutamol. Teofilina .Esteroides. O2

SI URTICARIA, RINITIS: Antihistamínicos,

esteroides

SI SHOCK: Sueroterapia i.v., esteroides

SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIASEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA

OBJETIVO

VALORAR SI CUMPLIMOS LAS METAS PREVISTAS Y APLICAR CORRECCIONES SI PROCEDE

PERIODICIDAD

AL MENOS 1 VEZ/AÑO

COMPRENDE

1. MONITORIZACIÓN DE LA EFICACIA RELACIONAR PARÁMETROS CLÍNICOS Y CARGA ANTIGÉNICA AMBIENTAL

2. MONITORIZACIÓN DE LA SEGURIDAD REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE INCIDENCIAS Y SU SOLUCIÓN

SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA Monitorización eficacia

SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA Monitorización eficacia

RECUENTO DE LOS SÍNTOMAS

CONSUMO DE MEDICACIÓN

ABSENTISMO LABORAL/ESCOLAR

FRECUENCIA INGRESOS HOSPITALARIOS

ESCALAS ANALÓGICO-VISUALES

(Valoración subjetiva del paciente)

MEDICIONES PICO-FLUJO

CUESTIONARIOS CALIDAD DE VIDA

PROVOCACIONES EN ÓRGANO AFECTO

¿CUÁNDO SUSPENDER LA INMUNOTERAPIA?¿CUÁNDO SUSPENDER LA INMUNOTERAPIA?

1. CUANDO TRAS UN MÍNIMO DE 3 AÑOS CON VACUNAS:

• PACIENTE ASINTOMÁTICO DURANTE 2 AÑOS CONSECUTIVOS

• PACIENTE CON SÍNTOMAS LEVES 2 AÑOS CONSECUTIVOS

2. CUANDO EL PACIENTE NO COOPERA

3. SI HAN APARECIDO CONTRAINDICACIONES

4. SI HAY REACCIONES SISTÉMICAS REPETIDAS

5. MALA TOLERANCIA A LA VACUNA, POR EL PACIENTE

6. EN PACIENTES NO RESPONDEDORES

Evolución clínica de pacientes con enfermedad alérgica respiratoria por sensibilización a

ácaros tras un año de tratamiento con vacunas alergénicas

HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINOSanlucar de Barrameda-Cádiz

Sancha Pacheco J,

INTRODUCCIÓN

• Tratamiento estadístico BASE DE DATOS de 44 pacientes

• Asma alérgica con sensibilización a ácaros 5-15 años

• Evaluación clínica de los pacientes tras un año con vacuna sublingual SLIT-ALK-ABELLÓ S.A. a ácaros en las condiciones de la práctica clínica habitual

• VARIABLES:– Sexo-Edad-Hábitat-

Tabaquismo familiar-Otras sensibilizaciones-IgE-Rast-Corticoides inhalados-Corticoides orales-Asistencia a urgencias-Ingresos-PEF-Absentismo escolar

• Cuarenta presentaban ALI y 4 APL .El 47% tenían rinitis asociada

CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA

RU

PGPl

P M P-M N

VM

2915

3410

219

4

1918

34

Sexo Hábitat

Otras sensibilizaciones

Tabaco

ESTUDIO DE VARIABLES I :Consumo de corticoides

95,3

81,4

70

80

90

100

Cort inh

Año Previo Año Post

54,522,7

0

50

100

Cort Orales

Año Previo Año Post

p<0,01 P=0.04

Media: 4,1±1,8---2,1±1,3 p<0,01

Media: 0,8±0,9—0,25±0,5 p<0,01

ESTUDIO DE VARIABLES II:Urgencias-PEF

268

301

PEF

PrevioPost

93

62

Urgencias

PrevioPost

p<0,01 P<0,01

±76

±77

Media: 2,1±1,2---0,9±0,8 p<0,01

ESTUDIO DE VARIABLES III :Ingresos-Absentismo escolar

95,3

4,7

Ingresos

SiNo

81,8

29,6

Abs Esc

PrevioPost

P<0,01

Media: 3,2±2,1---0,7±1,1 p<0,01

CONCLUSIONES

• Se ha obtenido una evolución favorable de los pacientes

• Disminución, no significativa de la IgE• Aumento del PEF (p <0,01)• Asistencia a urgencias del 93%, al 61%

(p<0,01).Ningún ingreso en el año de tratamiento.• Absentismo escolar pasó del 82% a un 30%

(p<0,01)• Corticoides orales del 55% al 23% (p <0,01)• Corticoides inhalados 95% al 81% (p =0,04)

manejo de las vacunas alergÉnicas en el asma infantil

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