nutrición parenteral en pacientes críticos

Teraputica clnica | 09 DIC 09

Nutricin parenteral en pacientes crticosLa evaluacin seriada del estado nutricional debe hacerse sistemticamente en losinternados en unidades de terapia intensiva con el objetivo de detectar ladesnutricin preexistente o el riesgo de deplecin nutricional.Autor: Dr. Thomas R. Ziegler N Engl J Med 2009;361:1088-97

Presentacin de un caso

Una mujer de 67 aos con diabetes tipo 2 es sometida a la reseccin amplia del intestinodelgado y el colon derecho seguida de yeyunostoma y colostoma debido a isquemiamesentrica. En la unidad de terapia intensiva (UTI) quirrgica se desarroll un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. La paciente es tratada con reposicin de volumen,vasopresores, ventilacin mecnica, antibiticos de amplio espectro e infusin de insulinaintravenosa.

En el posoperatorio se coloc una sonda nasogstrica para iniciar la alimentacin con dosisbajas. Sin embargo, la alimentacin fue suspendida luego de que el requerimiento delvasopresor fue disminuyendo en forma escalonada, empeorando la distensin abdominal conaumento del volumen gstrico residual y acompaado de un episodio de vmitos. Sesolicitaron recomendaciones al servicio de soporte nutricional del hospital. Los familiaresinformaron que en los 6 meses previos la paciente haba adelgazado 15 kg, y disminuido laingesta de alimentos por un dolor abdominal posprandial. Su peso en el preoperatorio era 51kg o el 90% de su peso ideal.

El examen fsico revel una prdida leve de la masa muscular esqueltica y de grasa. Ellaboratorio mostr hipomagnesemia e hipofosfatemia con funciones heptica y renal normales.Se recomend la NP intravenosa.

Problema clnico

La desnutricin, incluyendo la deplecin de micronutrientes esenciales y la disminucin de lamasa magra corporal, es muy comn en los pacientes crticamente enfermos, 20-40% de loscuales muestran signos de desnutricin proteica. En los pacientes que requieren unahospitalizacin prolongada, la incidencia de desnutricin es mayor con el tiempo. Ladesnutricin antes y durante la hospitalizacin se asocia con mayor morbilidad y mortalidad. Laingesta de nutrientes adecuados es importante para la funcin ptima de las clulas y losrganos como as para la reparacin de las heridas. En los pacientes internados en UTI, ladesnutricin proteica se asocia con debilidad muscular y mayor tasa de infeccionesnosocomiales, mala cicatrizacin de las heridas y convalecencia prolongada. Sin embargo, larelacin entre la desnutricin y la mala evolucin clnica es compleja porque la desnutricinpuede favorecer la aparicin de complicaciones que empeoran el estado de nutricin mientrasque los pacientes que tienen ms dificultad para alimentarse son los ms graves y con mayorriesgo de muerte y complicaciones. Por lo tanto, en los pacientes crticos es difcil calcular concerteza el costo verdadero de la desnutricin.

Fisiopatologa y efecto del tratamiento

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La fisiopatologa de la desnutricin en pacientes internados en UTI es multifactorial. Laenfermedad crtica se asocia con respuestas hormonales catablicas y liberacin de citocinas, mayores niveles de hormonas contrarreguladores (cortisol y glucagn), aumento en sangre ytejidos de citocinas proinflamatorias (interleucina-1, interleucina-6, interleucina-8 y factor denecrosis tumoral a) y, la resistencia de los tejidos perifricos a las hormonas anablicasendgenas (insulina y factor de crecimiento smil insulina).

Este medio hormonal aumenta la glucognesis y la gluconeognesis, causa un conjunto defallas del msculo esqueltico y favorece la liplisis, brindando al mismo tiempo la glucosaendgena, los aminocidos y los cidos grasos libres requeridos para la funcin celular yorgnica y la cicatrizacin de las heridas. Lamentablemente, aunque puede haber mayor nivelde sustrato en el plasma, estn menos disponibles para ser usados en los tejidos perifricos(debido a la resistencia a la insulina y la inhibicin de la lipasa) y los niveles plasmticos deciertos sustratos como la glutamina pueden ser insuficientes para cumplir con las demandas metablicas. Los pacientes crticamente enfermos tienen como antecedente la disminucinespontnea de la ingesta antes de ingresar a la UTI provocada por la anorexia, los sntomasgastrointestinales, la depresin, la ansiedad y otros factores mdicos y quirrgicos. Por otraparte, la ingesta de alimentos puede haber estado restringida como preparativo paraprocedimientos diagnsticos o teraputicos. Estos pacientes suelen tener episodios de prdidaanormal de nutrientes por diarrea, vmitos, poliuria, heridas, tubos de drenaje, terapia dereemplazo renal y otras causas. El reposo en cama, la disminucin de la actividad fsica y elbloqueo neuromuscular durante la ventilacin mecnica causan disminucin de la masamuscular esqueltica e inhiben la respuesta anablica proteica. Los frmacos que confrecuencia se administran a pacientes de UTI pueden aumentar pos s mismos la devastacinmuscular (corticosteroides) o la prdida urinaria de electrolitos, minerales y vitaminashidrosolubles (diurticos). La infeccin, el trauma quirrgico y otros estmulos estresantespueden aumentar el gasto de energa y las necesidades proteicas y de micronutrientes. Lamayora de los pacientes crticamente enfermos que requieren nutricin especializada(85-90%) pueden ser alimentados por va enteral, a travs de una sonda gstrica o intestinalpara luego hacer la transicin a la dieta con suplementos. Sin embargo, en casi el 10-50% detales pacientes, la nutricin enteral est contraindicada. La NP completa intravenosa proveelquidos, dextrosa, aminocidos, lpidos en emulsin, electrolitos, vitaminas y minerales ytambin pueden agregarse frmacos seleccionados.

Composicin de la frmula tpica de NP venosacentral para adultos*

Componente ContenidoVolumen total (litros/da)Dextrosa (%)Aminocudos (%) Lpidos (%)

121025382.55.0

Electrolitos (mmol/litro) Sodio Potasio Fsforo Magnesio Calcio

40150305010305101,52,5


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Oligoelementos Vitaminas

* En la NP, los electrolitos se calculan de acuerdo a la funcin renal, las prdidas gastrointestinales y otros indicadores para mantener los niveles

sricos deseados. La hiperglucemia aumenta el requerimiento de K, Mg y P. Para corregir la alcalosis metablica se aumenta el % de sales de Na y K en forma

de cloruro. Para corregir la alcalosis metablica, se recurre a las sales de acetato.

El control glucmico se hace con insulina cristalina en infusin intravenosa aparte.

La NP brinda 9 aminocidos esenciales y 9 aminocidos no esenciales. En los pacientes crticos, algunas guas recomiendan glutamina como aminocido

esencial. La dosis depende del grado de disfuncin heptica y renal.

En Estados Unidos solo existen emulsiones con aceite de soja. Los lpidos Intravenosos para ser administrados por separado se presentan en una emulsin

al 20%.en efusin durante 10-12 horas/da mientras que la preparacin farmacolgica para NP usa emulsiones al 20-30% que pueden mezclarse con dextrosa,

aminocidos y micronutrientes. Europa y otros pases usan otros tipos de aceite (pescado, oliva y

mezclas de oliva y soja)

Los oligoelementos son una mezcla de Cr, Cu, Mn, Se y Zc. Las vitaminas son una mezcla de vitaminas A, B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacinamida),

B6 (piridoxina), B12, C, D y, E; biotina; folato y cido pantotnico. La vitamin K se agrega en segn los antecedentes del paciente (por ej., cirrosis)

Los efectos teraputicos de la NP se deben al aporte combinado de energa (principalmentedextrosa y componentes lipdicos, aminocidos esenciales y no esenciales, cidos grasos,vitaminas, minerales y electrolitos). Estos elementos son un soporte vital para las funcionescelulares y orgnicas, la inmunidad, la reparacin de tejidos, la sntesis proteica y la capacidadesqueltica, cardaca y de los msculos respiratorios.

Evidencia clnica

Se han hecho pocos estudios controlados, aleatorizados y bien diseados sobre la eficacia dela NP en las enfermedades graves. La mayora de los trabajos han sido limitados a un nmeropequeo de pacientes, con variantes en la definicin de enfermedad crtica, estrategias deblindado inapropiadas o falta de un diseo de intencin de tratar. Asimismo, la dextrosa y lasdosis calricas que se utilizaron en las soluciones de NP en la mayora de los primeros trabajospodran ahora ser consideradas excesivas. El papel de la hiperglucemia en la morbilidad y lamortalidad entre los pacientes de UTI es complejo pero la mayora de los investigadoresconcuerda en que la glucemia no debe exceder los 180 mg./dL. ya que se asocia con mayorestasas de muerte y complicaciones. A pesar de esas limitaciones, los estudios indican quecuando no es posible hacer nutricin enteral en los pacientes con desnutricin proteica demoderada a grave, stos se pueden beneficiar con la NP. Sin embargo, hay muchos datos queavalan el uso de la nutricin enteral, comparada con la NP, en pacientes en UTI que mantienenla funcionalidad gastrointestinal y son capaces de recibir una nutricin enteral adecuada.

Un metaanlisis con un buen diseo de intencin de tratar que compar la nutricin enteral conla NP en pacientes crticamente enfermos (cada estudio enrol menos de 200 pacientes)mostr una reduccin significativa de la mortalidad entre los pacientes que recibieron NP. Esteefecto fue influenciado por la nutricin enteral y comenz precozmente (dentro de las 24 horasdespus de la internacin en UTI o de la lesin) en cuyo caso no hubo un beneficio significativode la NP. El riesgo de infeccin est significativamente aumentado con la NP. Una revisinsistemtica de 13 estudios clnicos aleatorizados de adultos crticamente enfermos mostr unareduccin importante de las complicaciones infecciosas con la nutricin enteral, comparado conla NP. Dados los cambios en los mtodos para el soporte nutricional en UTI que se han venido


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produciendo desde hace ya varios aos, incluyendo el control estricto de la glucosa y el uso decargas calricas ms bajas y sustratos alternativos, la necesidad de ms investigacionesbasadas en la prctica actual es mayor.

Aplicacin clnica

La evaluacin seriada del estado nutricional debe ser un componente de rutina en la atencinde la UTI con el objetivo de detectar la desnutricin preexistente o el riesgo de deplecinnutricional. La evaluacin nutricional comprende el juicio clnico basado en los datos obtenidosde la historia del paciente (dieta, peso), las historias clnicas, la semiologa y las pruebasbioqumicas. En los pacientes crticamente enfermos, la proteinemia (albmina, prealbmina)suele estar disminuida debido a la inflamacin, la infeccin o la carga lquida y por lo tanto noes tan til como los biomarcadores de nutricin proteica. El uso apropiado de la NP en UTIcontina siendo objeto de debate.

Comparada con la NP, la nutricin enteral es menos costosa y puede mantener mejor laestructura de la mucosa intestinal y las funciones de absorcin y barrera del tubo digestivo; seasocia con menos infecciones y complicaciones mecnicas y metablicas. Sin embargo, laalimentacin enteral en pacientes con intolerancia gastrointestinal se acompaa de menosingesta alimentaria y la consiguiente desnutricin. Dadas las diversas opiniones que hay sobrela eficacia de la NP, su indicacin vara entre las diferentes UTI, diferentes regiones de EstadosUnidos y entre pases. La administracin de la NP en los nios, quienes requierenconsideraciones especiales, no es analizada en este artculo y puede consultarse en las guaspeditricas. Si bien es muy reconocida la indicacin de NP en pacientes crticamente enfermosest poco basada en evidencia. Entre las indicaciones se incluye la reseccin masiva delintestino delgado con o sin reseccin colnica y la fstula de salida proximal alta o, el intestinodelgado perforado. Otras contraindicaciones o intolerancias de la NP da son la diarrea o latmesis grave, la distensin abdominal importante o la obstruccin completa del intestino, elsangrado gastrointestinal severo y la inestabilidad hemodinmica grave. Comnmente, laposible persistencia de alguna de esas condiciones durante ms de 3-7 das es aceptada comouna indicacin de NP.

En general, las contraindicaciones aceptadas (y basadas en evidencias vlidas) de la NP sonla funcin adecuada del tracto gastrointestinal con acceso para la nutricin enterallo quepone de manifiesto que la NP es innecesaria durante ms de 5-7 dasla intolerancia a lacarga de lquidos intravenosos requeridos para la NP, la hiperglucemia grave, lasanormalidades electrolticas severas en el da planeado para iniciar la NP y cualquiercircunstancia que pueda aumentar el riesgo de infeccin al colocar el catter intravenoso.

Manifestaciones clnicas de las deficiencias nutricionales*Signo o sntoma

Muscular y prdida de grasa

Edema perifrico

Glositis (lengua descolorida,suave o dolorosa) Queilosis, estomatitis angular

Nutrientes potencialmenteempobrecidosCaloras debilidad,protenas, o ambosTiamina (insuficienciacardaca),protena (presin oncticabaja) Folato, vitamina B12,


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Prdida de sensibilidadvibratoria o posicional, fatiga Dermatitis (piel expuesta al sol),diarrea, demencia Disfuncin motora simtrica osensorial, ataxia, nistagmo,insuficiencia cardiaca,alteraciones del estado mental oconfusin Sangrado de las encas,petequias, equimosis Mala curacin de las heridas

Dolores seos Cegueranocturna, manchas de Bitot Dermatitis escamosa,blanquecina Poco pelo, fcilmentequebradizo, o ambos Piel plida, coiloniquia Agusia, dermatitis rojizaperinasal, peribucal y mandibular;cida del pelo Neuropatas perifricas,anormalidades en la marcha,debilidad, fatiga Mialgias, insuficiencia cardiaca(miocardiopata) Parestesias, espasmocarpopedal

niacina, riboflavina, tiamina,hierroRiboflavina, niacina, cidoflico, B12Vitamina B12

Niacina (pelagra)

Tiamina (beriberi)

Vitamina C, vitamina K

Caloras, protenas, calorasy protenas, vitamina C,vitamina A, Zc, otrosmicronutrientesVitamina D (osteomalacia)Vitamina Acidos grasos esenciales(linoleico, linolnico)Zc, protenas.HierroZc

Cu

Selenio,

Ca, Mg, P o K

Los signos y sntomas pueden ser de variadas causas nuricionales. Comnmente, la deficiencia severa de nutrientes especficos es previa a las

manifestaciones.

La NP puede administrarse por una va perifrica o central. Sin embargo, debido al riesgo deflebitis, puede administrarse por una vena perifrica pero no puede ser muy concentrada, loque obliga a dar grandes volmenes para alcanzar a administrar los nutrientes requeridos. Larestriccin lquida debido a la disfuncin renal, heptica o cardaca suele impedir la infusin degrandes volmenes lquidos, por lo que en UTI no es comn utilizar las venas perifricas parainfundir la NP. Los catteres venosos centrales permiten la infusin de nutrientes concentradosy son ms apropiados para los pacientes de UTI. La insercin y el mantenimiento del catterintravenoso son importantes para la seguridad y buen resultado de la NP. Muchos hospitalestienen un servicio dedicado al acceso vascular mediante la insercin de catteresespecficamente destinados a la NP. En general, dicho catter no debe ser utilizado para otropropsito como la flebotoma o la administracin de medicamentos. El mantenimiento delcatter debe ser muy cuidadoso; la entrada percutnea debe hacerse bajo apropiadascondiciones de asepsia y vendaje. Las frmulas para la NP son preparadas en un ambienteestril por farmacuticos con entrenamiento especial. Cada vez hay ms guas de frmulascomputarizadas para garantizar la composicin apropiada. Debido al riesgo de degradacin


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bioqumica y de contaminacin bacteriana, se preparan soluciones frescas cada 24 horas y semantienen en la heladera protegidas de la luz. La solucin para NP puede ser calentada a latemperatura ambiente antes de ser administrada, lo que es conveniente hacer mediante unabomba de infusin para controlar la entrada. Los filtros en la tubuladura permiten eliminar laspartculas en suspensin. Las caloras que un adulto necesita en la UTI suelen ser muyelevadas debido a las modificaciones diarias de las condiciones clnicas. El requerimientocalrico ptimo para los pacientes en estado crtico se desconoce debido a la falta de datosprovenientes proveniente de estudios clnicos rigurosos y aleatorizados. El gasto energtico enreposo puede calcularse indirectamente mediante la calorimetra o en forma ms conveniente,mediante ecuaciones predictivas estndar. La ms comn es la ecuacin de HarrisBenedict,la cual utiliza la edad, el sexo, el peso y la talla del paciente.

Requerimientos de NP requeridos para pacientes adultosen estado crtico

Variante Dosis

CalorasGasto calrico en reposo enkcal/da 1,0-1,2, o 20-25kcal/kg/day.

Dextrosa NP inicial con 60-70% caloras noaminocidos como dextrosa

Emulsin de lpidos NP inicial con 30-40% caloras noaminocidos como lipidos Aminocidos esenciales y noesenciales (g/kg/da) .

Funcin heptica y renalnormales 1,2-1,5

Insuficiencia heptica(colestasis)

0,6 (puede discontinuarsetemporariamente)

Encefalopata 0,6 (puede discontinuarsetemporariamente)Insuficiencia renal aguda enpacientes sin terapia dereemplazo

0,6-1,0 (basado en la funcinrenal)

Insuficiencia renal aguda enpacientes con terapia dereemplazo

1,21,5

Las guas para prcticas actuales indican que el objetivo de una energa adecuada para lamayora de los pacientes de UTI es aproximadamente equivalente a la medicin o estimacindel gasto calrico en reposo multiplicado por 1,0 a 1,2, Un mtodo alternativo es usar 20-25kcal./kg. de peso corporal como un valor calrico total para la mayora de los adultos asistidosen UTI.

Los macronutrientes principales de la NP venosa central son los aminocidos, los lpidos y ladextrosa. Para los aminocidos comnmente se recomiendan 1,2-1,5 g/kg/da para la mayora


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de los pacientes con funcin hepatorrenal normal, aunque algunas guas recomiendan dosisms elevadas (2,0-2,5 g/kg/da) bajo condiciones especficas.

La dosis mxima recomendada para la infusin de la emulsin de lpidos es aproximadamente1,0-1,3 g/kg/da. Las emulsiones lpidicas se infunden separadamente aunque con el uso demquinas de composicin farmacutica especializadas todos los componentes de la NPpueden ser mezclados en el mismo recipiente de la infusin. Para la NP venosa central serecomienda comenzar con una dosis de 60-70% de las caloras de componentes noaminocidos como la dextrosa y 30-40% de las caloras de no aminocidos como la emulsingrasa. El autor comprob que as es til para brindar aproximadamente la mitad de la dextrosaestimada para el primer da de tratamiento y llegar a la dosis de dextrosa deseada en los 2-3das siguientes si la frmula es bien tolerada.

Estudios recientes indican que el control glucmico en UTI se asocia con mejores resultadosclnicos. Sin embargo, todava de debate acerca de los lmites ptimos superior e inferior de laglucemia. Los datos del estudio Normoglycemia in Intensive Care EvaluationSurvival UsingGlucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) indican que un objetivo apropiado es mantenerla glucemia de los pacientes por debajo de 180 mg./dL, aunque todava hay dudas acerca delos pacientes quirrgicos internados en UTI. Los grados leves de hiperglucemia pueden sertratados disminuyendo el contenido de dextrosa o agregando insulina cristalina a la mezcla deNP, con el fin de mantener la glucemia dentro de los lmites deseados. La infusin intravenosaseparada de insulina brinda flexibilidad y debe usarse para tratar la hiperglucemia marcada enlos pacientes de UTI. Los requerimientos especficos para los oligoelementos y vitaminas nohan sido bien definidos en los pacientes crticamente enfermos. Por lo tanto, se utilizanpreparaciones intravenosas estandarizadas de vitaminas y minerales combinados.

El monitoreo de la NP venosa central en UTI se basa en la evaluacin sistemtica de mltiplesfactores. La glucemia debe ser monitoreada varias veces al da para asegurar un controlmetablico adecuado mientras que los electrolitos (K, Na, Cl, Mg y P) deben controlarse unavez por da. Los triglicridos pueden evaluarse al comienzo y luego semanalmente, enparticular en pacientes con dislipidemia, pancreatitis o enfermedades renales o hepticas, paradeterminar la depuracin de la grasa intravenosa.

La funcin heptica podra medirse unas pocas veces por semana. En los pacientes querequieren ventilacin mecnica es necesario determinar el pH de la sangre arterial. El autorconsidera que en algunos pacientes es til medir peridicamente los niveles sanguneos dezinc, cobre, selenio, vitamina C, tiamina, vitamina B6, B12 y 25-hidroxivitamina D.

La consulta con un equipo multidisciplinario especializado en soporte nutricional puede reducirlas complicaciones y costos y tambin disminuir el uso inapropiado de esos mtodos dealimentacin especializados. El costo diario estimado para la NP venosa central vara entre 60y 90 dlares, dependiendo de los agregados (micronutrientes suplementarios). A esto seagrega un costo de 20 dlares por el trabajo del personal para el monitoreo y preparacin delas frmulas. Tambin hay que contar los costos menores por las tubuladuras intravenosas,trabajo de enfermera, etc..

Efectos adversos

La NP venosa central provoca complicaciones mecnicas, metablicas e infecciosas. Estascomplicaciones son mucho ms comunes cuando la NP no est apropiadamente administraday no se aplican los estndares actuales recomendados para la prctica. La insercin del catter


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venoso central, una prctica comn, puede complicarse con neumotrax, hemorragia ytrombosis. Las infecciones relacionadas con el catter como as las no relacionadas con elcatter no son infrecuentes y se asocian con hiperglucemia, la utilizacin de la vena yugularinterna o de la vena femoral y la eleccin inapropiada del sitio para la infusin de la NP.

La sobrealimentacin (exceso de dextrosa, grasa o caloras) y el sndrome de realimentacin(alimentacin rpida en pacientes desnutridos) puede inducir diversas complicacionesmetablicas. El metabolismo acelerado de los hidratos de carbono aumenta el uso de tiaminapor el cuerpo y puede precipitar los sntomas y signos de deficiencia de tiamina. La insulinatiene un efecto antinatriurtico que cuando es acompaado por un aumento de la ingesta desodio y lquidos durante la realimentacin puede causar una expansin rpida del volumen dellquido extracelular en algunos pacientes. La disminucin en sangre de los electrolitos puedeinducir una arritmia cardiaca. En casos rasos, esta respuesta provoca insuficiencia cardaca, enparticular en pacientes con disfuncin cardaca preexistente. Otros efectos metablicos son lahipercapnia, la esteatosis heptica, la disfuncin neuromuscular y los defectos inmunolgicos.

Areas de incertidumbre

Todava es incierto cul es el momento ptimo para iniciar la NP y cul es la eficacia de losdiversos aportes calricos. Existen pocos datos sobre los efecto clnicos de las dosis mnimas ode la no prescripcin de la alimentacin durante 7 das. en los pacientes que no tolerancantidades adecuadas de alimentacin enteral tampoco est claro si se beneficiarnclnicamente con la iniciacin de la NP suplementaria respecto del aporte de la ingestaacalrica, proteica y de aminocidos. Por otra parte, la eficacia clnica de las emulsiones delpidos con aceite de soja, comparada con las emulsiones alternativas (aceite de pescado,aceite de oliva ms aceite de soja, triglicridos de cadena mediana ms aceite de soja y lascombinaciones de esos aceites) sigue siendo incierta.

Los datos disponibles indican que el requerimiento corporal de glutamina puede exceder suproduccin endgena en ciertos pacientes de UTI. Varios trabajos clnicos han mostrado que laNP suplementada con glutamina tiene efectos anablicos proteicos, favorece la funcininmunolgica y disminuye la tasa de infecciones nosocomiales. Sin embargo, las guas para laprctica clnica difieren en la cuestin de si la glutamina debe ser administradasistemticamente en los pacientes de UTI. La glucemia ptima en pacientes de UTI sigue siendo un tema de debate y no ha sidoespecficamente investigada en pacientes que reciben NP. Tambin se necesitan msinvestigaciones en subgrupos de pacientes de UTI para definir tanto bioqumica comoclnicamente las dosis ptimas de vitaminas y minerales especficos.

Guas

Existen guas prcticas clnicas completas realizadas por especialistas de Canad, Europa yEstados Unidos. Una gua publicada antes de este ao sostiene que cuando no es posiblehacer nutricin enteral, la NP debe iniciarse antes de los 7 das mientras que otra recomiendahacerlos a los 3 das.

Para los pacientes con desnutricin proteica que se internan en UTI, las guas americanasindican que la NP debe ser iniciada sin retraso.

Recomendaciones


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La paciente del caso presentado tiene antecedentes de poca ingesta alimentaria, prdida depeso importante y signos de dficit muscular esqueltico y de grasa. La paciente est en riesgode sufrir mayor deplecin de nutrientes debido a los efectos catablicos de la ciruga mayor a laque fue sometida y a la inflamacin, la glucosuria y la prdida de nutrientes por la vagastrointestinal. Es imposible que su necesidad de nutrientes pueda ser abastecida solamentepor la nutricin enteral, dada la extensa reseccin intestinal realizada. Por lo tanto, serecomienda la NP por va venosa central. La paciente tiene riesgo de sufrir el sndrome derealimentacin, de manera que el volumen inicial de la NP no debe exceder 1 litro y laadministracin de dextrosa debe ser moderada (por ej., 100 g/da) en una formulacin por otraparte completa. Se aconseja agregar magnesio y fsforo para nivelar sus cifras en sangrecomo as suplementar con tiamina. Cuando el intestino proximal sea funcional y esthemodinmicamente compensada y estable, se podra iniciar la nutricin enteral.

Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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