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Introduccin

La satisfaccin de los requerimientos biolgicos,nutricionales, afectivos y psicosociales durantelos primeros cinco aos de vida de los nios esde importancia trascendente para el desarrollode adultos sanos y con probabilidad de alcanzaruna vida productiva. El crecimiento y el desa-rrollo normal del nio en estas etapas indicanque se estn cubriendo sus necesidades en losaspectos mencionados.1,2

Juan Antonio Trejo y Prez,1

Sergio Flores Hernndez,2

Rosalba Peralta Mosco,3

Vindia Fragoso Pedraza,4

Hortensia Reyes Morales,1

Mario AlbertoOviedo Mota,

Eduardo Escobar Barrios5

1Unidad de InvestigacinEpidemiolgica

y en Servicios de Salud2Divisin de Investigacin

Epidemiolgicay en Servicios de Salud3 Hospital de Pediatra,

Centro Mdico NacionalSiglo XXI

4Unidadde Medicina Familiar 15

Mdico familiar5Unidad de Medicina Fsica

y Rehabilitacin ReginCentro

Autores 1 y 2 adscritosa la Coordinacin

de Investigacin en Salud

Instituto Mexicanodel Seguro Social

Comunicacin con:Juan Antonio Trejo.

Tel.: 5627 6900,extensin 5407.Fax: 1054 6382.

Direccin electrnica:juan.trejo@imss.gob.mx

Palabras clave desarrollo del nio neurodesarrollo del nio estimulacin temprana nutricin y desarrollo programa del nio sano

Key words child development neurodevelopment in the

child early stimulation nutrition and development well-child program

Gua clnicapara la vigilancia de la nutricin,el crecimiento y el desarrollodel nio menor de cinco aos

RESUMENEl sitio ideal para realizar las acciones encami-nadas al cuidado y seguimiento del crecimiento yel desarrollo del nio son las clnicas de atencinprimaria, donde paralelo a la atencin de pade-cimientos agudos frecuentes o a las accionespreventivas en el nio sano, puede hacerse lavigilancia de estos aspectos. Para facilitar estatarea al mdico familiar y a la enfermera materno-infantil, se construy una gua clnica sustenta-da en evidencia, con el objetivo de otorgarlesrecomendaciones para la vigilancia de la nutri-cin, el crecimiento y desarrollo del nio quepermitan la prevencin, identificacin y criteriosde referencia de las desviaciones de la normali-dad en el crecimiento y desarrollo. La evidenciafue seleccionada de las publicaciones registra-das en Cochrane Library y Medline en el periodo1980 a 2002. La estructura de la gua presentauna secuencia de decisiones semejante a la queenfrenta el mdico en su prctica cotidiana. Seincluyen elementos para la educacin y copar-ticipacin de los padres en la estimulacin tem-prana del neurodesarrollo.

SUMMARYPrimary-care clinics where medical care also canbe offered are proper places to provide care andfollow-up for child development. These evidencebased clinical practice guidelines provide recom-mendations to both primary-care practitioners andmaternal and child care nurses for nutrition, growth,and development surveillance that facilitate pre-vention and identification of deviations from normalgrowth and development. Publications appearingin the Cochrane Library and Medline databasesfrom 1980 to 2002 were reviewed. The guidelinesstructure presents a decision pathway similar tothat faced by family physicians in their everydaypractice. Elements for parental education and co-participation in early neurodevelopment stimu-lation are included.

El sitio ideal para realizar las acciones enca-minadas al cuidado y seguimiento del crecimientoy desarrollo del nio es el primer nivel de aten-cin,3 donde las evaluaciones peridicas del niosano, las solicitudes de atencin para padeci-mientos frecuentes como las infecciones respi-ratorias agudas y la gastroenteritis aguda debenser percibidas como oportunidades para la conti-nuidad de estas actividades. En las unidades deprimer contacto las acciones relacionadas con elcrecimiento y desarrollo se pueden agrupar en:

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Juan AntonioTrejo y Prez et al.

Gua clnica para vigilanciadel crecimiento

y desarrollo del nio

a) Tratamiento de enfermedades intercurrentes.b) Educacin a la madre en la deteccin de los

signos de evolucin desfavorable de enfer-medades comunes.

c) Referencia al segundo nivel de atencin paradiagnstico y tratamiento de padecimientosque requieren de los recursos hospitalarios.

d) Capacitacin a la madre en la utilizacin delas curvas de crecimiento.

e) Vigilancia de la aplicacin del esquema na-cional de inmunizaciones.

f) Acciones de apoyo por los profesionales detrabajo social.

Objetivosn Proporcionar al mdico familiar y a la enfer-

mera materno-infantil herramientas prcticaspara el seguimiento y control de la nutricin,crecimiento y desarrollo del nio menor decinco aos de edad.

n Facilitar al mdico familiar y a la enfermeramaterno-infantil la deteccin de las desvia-ciones en la nutricin, crecimiento y desa-rrollo del nio menor de cinco aos.

Usuarios

Mdicos familiares y enfermeras materno-infan-tiles en el primer nivel de atencin.

Poblacin blanco

Nios menores de cinco aos de edad sin comor-bilidad crnica como diabetes mellitus tipo 1, cn-cer, insuficiencia renal, sndrome nefrtico oinmunodeficiencia.

Definiciones operativas1,2,4-7

n Primera consulta: idealmente debe darse enel curso de la primera o segunda semana devida neonatal; el principal beneficio radicaen la evaluacin basal del crecimiento y deldesarrollo, as como la identificacin de sig-nos de alarma para dao neurolgico.En muchas ocasiones la primera consulta seotorga fuera del tiempo ideal y debe aprove-charse la oportunidad para vigilar la nutricin,el crecimiento y el desarrollo cuando el me-nor de cinco aos es llevado a consulta porpadecimientos comunes como diarrea, infec-cin respiratoria u otras enfermedades agudas.

n Participacin de la enfermera materno-infantil:este personal se ha capacitado en el InstitutoMexicano del Seguro Social para realizar la vi-gilancia prenatal de la mujer embarazada conbajo riesgo obsttrico y la vigilancia del cre-cimiento y desarrollo del nio sano sin facto-res de riesgo, quienes han sido clasificadoscomo tales por el mdico familiar. Su trabajodebe desarrollarse en equipo con este ltimoa quien apoya y del cual puede recibir aseso-ra siempre que la necesite.

n Factores de riesgo para la nutricin, el crecimientoy el desarrollo: aquellos que cuando estn pre-sentes aumentan la probabilidad de que elnio desarrolle anormalidad en la nutricin,crecimiento y desarrollo. La presencia de unoo ms de estos factores requiere seguimientomensual. Se reconocen como factores de ries-go la prematurez, el bajo peso al nacimien-to, la hipoxia neonatal, el analfabetismo dela madre y pertenecer a una familia incom-pleta.

Cuadro ISignos de alarma para dao neurolgico

Recin nacido Cabeza constantemente hacia atrs Tono muscular bajo

Tres meses de edad Manos empuadas Atrapamiento del pulgar Antebrazos en pronacin

Cinco meses Piernas juntas y difciles de separar Apoyo en puntas de los pies Falta de rodamientos

A cualquier edad Presencia de asimetraen postura o movimiento

Alteraciones de succin o deglucin Alteraciones en el llanto

y falta de consolabilidad Alteraciones del tono muscular

La presencia de cualquiera de ellos es suficiente para el envo del nioal segundo nivel de atencin

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Juan AntonioTrejo y Prez et al.Gua clnica paravigilanciadel crecimientoy desarrollo del nio

n Seguimiento: la periodicidad para revisar al niodepende de la edad de ste:

0 a 2 meses = mensual2 a 12 meses = cada dos meses

13 a 24 meses = cada tres meses25 a 60 meses = cada cuatro a seis meses

n Dieta adecuada: aspecto educativo a cargodel mdico familiar, quien debe promoverque la dieta del nio sea suficiente y ade-cuada para la edad, considerando los alimen-

tos de la regin y el costo. Promover que lalactancia materna sea sostenida durante losseis meses de vida.

n Signos de alarma para el desarrollo psicomotor:cuando alguno de ellos est presente se jus-tifica el envo del nio al segundo nivel deatencin por la probabilidad de dao neu-rolgico (cuadro I).

n Criterio de referencia al segundo nivel de aten-cin por sospecha de retraso en el desarrollopsicomotor: las reas a evaluar en el desarrollopsicomotor son:

Cuadro IIDesarrollo psicomotor normal en los dos primeros aos de la vida

reas por evaluar en el desarrollo psicomotorEdad Motriz gruesa Motriz fina Lenguaje Socializacin

1 mes No sostiene la cabeza Mano empuada Llanto consolable Reconoce la vozFija la mirada en de la madreobjetos a 30 o 40 cm

2 meses Sostn parcial de la cabeza Abre manosLlanto Inicia sonrisa socialSigue objetos con la mirada Balbuceos

4 meses Sostiene la cabeza Control ojo-mano-boca Se arrulla Identifica a la madreRodamientos Agarra objetos Vocaliza

8 meses Se sienta Cambia objetos de una Monoslabos: mapa Llora y hay angustiaMete las manos mano a otra ante la separacinpara no caerse

10 meses Se arrastra Toma dos objetos Imita sonidos Junta objetosInicia gateo Aplaude e intenta juegos

12 meses Gatea Seala con el ndice Emite de 3 a 5 palabras, AplaudeCamina con ayuda Pinza incluyendo mam y pap

Juega soloDa y toma objetos

18 meses Sube escaleras Introduce objetos Forma frases Ayuda a vestirseUsa la cuchara Seala las partes de su

cuerpo que se le nombran

24 meses Corre Saca objetos Forma oraciones cortas Participa en juegosInvestiga Ejecuta indicaciones grupalesGarabatea sencillas Patea la pelotaImita una lnea

Dos reas afectadas en la edad evaluada = retraso en el desarrollo

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n Motriz gruesan Motriz finan Lenguajen Socializacin

El cuadro II referente al desarrollo neuro-lgico del nio en esas reas fue construidoa partir de la prueba de Denver revisada(DDST-R).8 Se seleccionaron conductas quea la edad correspondiente deben estar pre-sentes en ms de 80 % de los nios. Dos reasafectadas aumentan la probabilidad de que elnio referido tenga retraso psicomotor (III).

n Estimulacin temprana: es el conjunto de ac-ciones temporalmente oportunas tendentesa mejorar o favorecer las conductas norma-les del desarrollo psicomotor; se aprovechanlas experiencias recibidas del medio externodonde el nio se desenvuelve y se cuida lacalidad y cantidad de los estmulos que el niorecibe. La madre o responsable del nio sercapacitada por el mdico familiar y deberdestacarse la importancia de llevar a cabo conregularidad los ejercicios en casa (anexos 1 a 3).

Seleccin de la evidencia

La seleccin de los artculos para la construccinde esta gua se realiz de la siguiente manera:

n Las palabras clave para la bsqueda fueron:development of children, neurodevelopment inchild, early intervention, early stimulation,nutrition and development, development test,parental roles in development, evaluation andchildhood and development, programs in homeand child development. La revisin fue reali-zada a partir del ao de 1980 al 2002.

n Se consult la base de datos CochraneLibrary, en donde se buscaron las revisionessistemticas; en el registro de investigacionescontroladas, los ensayos clnicos relaciona-dos con el diagnstico y prevencin de lasalteraciones del crecimiento y desarrollo.

n En Medline fueron consultados los ensayosclnicos controlados publicados posterior ala fecha de las revisiones sistemticas locali-zadas en Cochrane Library. Posteriormentese extrajeron todos los artculos indepen-dientemente de su metodologa.

n Se realiz una bsqueda dirigida de las guaspara la prctica clnica que existieran publi-cadas en las diferentes pginas electrnicas.

n Se identificaron dos revisiones sistemticasen Cochrane Library; 36 ensayos clnicosen el registro de investigaciones controla-das; cincuenta y seis artculos en Medline(las palabras clave estaban en el ttulo delartculo); no se encontraron guas clnicas so-bre el campo de inters.

n El material localizado fue reproducido y en-tregado para su lectura individual a cada unode los integrantes del grupo constructor dela gua. La seleccin de los artculos para ladecisin de su inclusin final fue realizadapor discusin entre los elementos del grupo,con base en los criterios de las guas para losusuarios de la literatura mdica que han sidopublicados en JAMA entre 1993 y 2000.

Anotaciones en algoritmo y texto

La numeracin arbiga consecutiva que apareceen el algoritmo de la gua clnica identifica lasecuencia de los conceptos que sustentan lasrecomendaciones que aparecen a continuacin.Los nmeros romanos entre parntesis en eltexto, refieren al lector a la seccin de la notaeditorial, donde se explica el tipo de evidenciapublicada que apoya las recomendaciones emi-tidas en la gua.

1. Primera consulta y seguimiento: el seguimientorutinario del crecimiento es una actividadampliamente aceptada y es un componentehabitual de los servicios de cuidado prima-rio de la salud en todo el mundo. Su objetivoprincipal es la deteccin temprana y opor-tuna de las desviaciones de la normalidad,seguida de acciones especficas para lograrsu correccin. La frecuencia del seguimientotiene una amplia variabilidad de acuerdo conla regin geogrfica estudiada, y es claro queno est evaluado el nmero ideal de revisio-nes por ao en la edad correspondiente enrelacin con su impacto en la salud de losnios. Por lo anterior, el esquema propues-to con una frecuencia intermedia est sus-tentado slo por el consenso de grupos deexpertos (III).9

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Cuadro IIIParmetros de referencia en el crecimiento y nutricin de nios menores de cinco aos

Desviacin Indicadorestndar peso/edad

+2 a +3 = Obesidad+1 a +2 = Sobrepeso+1 a -1 = Peso normal-1 a -2 = Desnutricin leve-2 a -3 = Desnutricin moderada-3 y menos = Desnutricin grave

MD = Mediana

Desviacin Indicadorestndar talla/edad

+2 a +3 = Alta+1 a +2 = Ligeramente alta+1 a -1 = Talla normal -1 a -2 = Ligeramente baja -2 y menos = Baja

MD = Mediana

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Cuadro IVParmetros de referencia en el crecimiento y nutricin de nias menores de cinco aos

MD = Mediana MD = Mediana

Desviacin Indicadorestndar peso/edad

+2 a +3 = Obesidad+1 a +2 = Sobrepeso+1 a -1 = Peso normal-1 a -2 = Desnutricin leve-2 a -3 = Desnutricin moderada-3 y menos = Desnutricin grave

Desviacin Indicadorestndar talla/edad

+2 a +3 = Alta+1 a +2 = Ligeramente alta+1 a -1 = Talla normal -1 a -2 = Ligeramente baja -2 y menos = Baja

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Juan AntonioTrejo y Prez et al.Gua clnica paravigilanciadel crecimientoy desarrollo del nio

2. Estado completo de inmunizacin: de acuerdocon la norma oficial mexicana y la normainstitucional, al nacimiento los nios debenrecibir vacuna BCG; vacuna oral contra po-liomielitis a los dos, cuatro y seis meses y alos dos y cuatro aos de edad; as como va-cuna pentavalente (difteria-ttanos-tosferina-Haemophylus influenzae tipo B y hepatitis B) alos dos, cuatro y seis meses de edad. De igualforma, refuerzos de DPT a los dos y cuatroaos de edad. Finalmente, vacuna triple viral(sarampin-rubola-parotiditis) a los 12 me-ses y a los seis aos de edad. Se habla de estadode inmunizacin completa cuando por me-dio de la cartilla nacional de vacunacin sedemuestra que un nio ha recibido las dosiscorrespondientes para su edad.Los esquemas nacionales de vacunacin enlos diferentes pases estn en funcin de laspropuestas de la Organizacin Mundial de laSalud; sin embargo, existen otros factores queinfluyen en la seleccin: la tecnologa dis-ponible, la organizacin poltica y social delpas, el acceso de la poblacin a los serviciosde salud, los costos y la situacin epidemio-lgica de cada rea geogrfica en particular.Debe destacarse que durante este proceso dedecisin debe predominar la bsqueda delmximo beneficio que puede derivarse dela seleccin de un esquema nacional de va-cunacin, y restringir cuanto sea posible lasreacciones adversas secundarias a la aplica-cin de los diferentes inmungenos selec-cionados (IV, IV y IV).4,5,10

3. Nutricin y crecimiento normal: la buena nutri-cin es una condicin fundamental para elcrecimiento y el desarrollo normal. La dietay sus contenidos influyen en todas las esferasdel desarrollo psicomotor desde las etapasms tempranas, situacin justificada por elimportante crecimiento cerebral en los dosprimeros aos de la vida y el progreso de lamielinizacin. El indicador ms fcil, facti-ble y costeable para el seguimiento longitu-dinal del estado nutricional es el peso para laedad, siempre y cuando la medicin se reali-ce controlando la variabilidad del instrumentopara medir, la del sujeto que se mide y la delobservador que realiza la medicin (Ib, IV).11,12

Los patrones de normalidad son indispensa-bles para el diagnstico del estado nutricio-

nal; afortunadamente se ha demostrado queno hay diferencias significativas entre losestndares de diferentes regiones geogrfi-cas en nios menores de cinco aos de edad.De lo anterior se justifica que la norma ofi-cial mexicana utilice las curvas de crecimientopara nios del nacimiento a los 18 aos, pro-puestas por los Institutos Nacionales de Sa-lud de Estados Unidos de Norteamrica (IV).1

El diagnstico del estado nutricional deberser actualizado en cada consulta a la unidadde medicina familiar. Las desviaciones de lanormalidad se harn en funcin del peso parala edad (cuadros III y IV).

4. Desarrollo psicomotor normal: en las lti-mas dos dcadas se ha identificado un cre-ciente inters por la vigilancia longitudinaldel desarrollo de los nios, as como por ladeteccin temprana del retraso en cualquie-ra de sus esferas. Cuando la anormalidad seidentifica dentro del primer ao de edad esposible lograr mayor grado de rehabilitacindada la plasticidad cerebral en el nio, ca-pacidad que disminuye rpidamente a par-tir del segundo ao (IV y IV).13,14

El grueso de la evidencia que apoya la efica-cia de diversos programas de intervencino estimulacin temprana se ha llevado a caboen grupos con riesgo para retraso psicomotorcomo los nios prematuros, los que tienenbajo peso al nacimiento y aquellos con as-fixia neonatal. Aunque en menor volumen,la evidencia sugiere que estos programas be-nefician tambin a los nios con retraso leveo moderado en alguna esfera especfica deldesarrollo.Los instrumentos propuestos en esta guaclnica respecto al desarrollo pretenden ser-vir para tres objetivos:

a) Familiarizar al mdico y a la enfermeramaterno-infantil con las conductas tpicasdel desarrollo en los dos primeros aos dela vida y facilitarles la identificacin de lasanormalidades, que permita una referenciaoportuna y adecuada al siguiente nivel deatencin.b) Favorecer en el mdico familiar el re-conocimiento de los signos anormales quese asocian con alta probabilidad de daoneurolgico.

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Juan AntonioTrejo y Prez et al.

Gua clnica para vigilanciadel crecimiento

y desarrollo del nio

c) Capacitar al mdico y a la enfermeramaterno-infantil para prescribir los gruposbsicos de ejercicios de estimulacin tem-prana en los nios sanos (Ia, IIa, Ia y Ib).15-18

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Anexo 1. Ejercicios para estimulacin temprana hasta los seis meses de edad

Edad de 4 a 6 meses

Edad de 0 a 3 meses

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Anexo 2. Ejercicios para estimulacin tempranaen nios de siete a doce meses de edad

Edad de 7 a 9 meses

Edad de 10 a 12 meses

No utilizar andadera antes de gatear

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Anexo 3. Ejercicios para estimulacin temprana en niosde 13 a 24 meses de edad

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Algoritmo 1. Vigilancia de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio menor de cinco aos