Nutrición parenteral en el

paciente internado, una

mirada farmacéuticaFarm. Bioq. Mariela Suarez

Ex Presidente AANEP – Argentina

Experta en Soporte Nutricional

Jefa Servicio Farmacia Clínica Zabala- Swiss Medical Group

Farm. AMIV - Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez

Mezclas de Nutrición Parenteral

Extemporánea

“ Son Mezclas de administración endovenosa

contenidas en un envase único compuestas por

Hidratos de Carbono y Aminoácidos, pudiendo

así mismo contener Grasas, Vitaminas, Electrolitos,

Oligoelementos o Fármacos destinadas a un

paciente individualizado”

Disposición 2592/2003 Administración Nacional Medicamentos Alimentos y

Teconologia Médica ANMAT

www.anmat.gov.ar/webanmat/Legislacion/.../Disposicion_2592-03.pdf

“ La elaboración de Mezclas de

Nutrición Parenteral

Extemporánea es un “servicio

farmacéutico” que debe ser

realizado por personal

calificado y entrenado para

ello, garantizando la

esterilidad, estabilidad y

compatibilidad, así como la

composición y dosis

establecidas.”

(Hasegawa - Trissel)

• Una formula de Nutrición Parenteral completa puede contar con aproximadamente 40 nutrientes diferentes que interactúan física y químicamente por lo que asegurar la estabilidad de la misma es un desafío al momento de validar la prescripción y consecuente elaboración.

Compounding Total Parenteral Admixtures: Then and Now.Driscoll D et al. JPEN. 2003; 27:433-38

NP como medicamento de Alto

Riesgo La NP como “medicamentos

de alto riesgo” y se

recomienda adoptar

medidas de seguridad en

todas las etapas de

prescripción , preparación,

administración y

seguimiento.

El Institute for Safe Medicine

Practices (ISMP) aconseja

para reducir el riesgo de

errores protocolos que

definan las cantidades

máximas y mínimas de

nutrientes y aditivos en las

mezclas de NP garantizando

su estabilidad y

compatibilidad

Evaluación Nutricional (EGS)

TGI funcionante SI

NO

Nutrición Parenteral

Mayor de 10 días Menor de 10 días

Nutrición Parenteral Total

Desnutrición

SI NO

NPP

Situaciones Clínicas que requieren NP

Necesidad de reposo prolongado del tubo

digestivo

• Fístula enterocutánea

• Pancreatitis moderada a severa

• Enfermedad inflamatoria intestinal

Reducción de la superficie de absorción

• Resección intestinal masiva del I. Delgado

• Enteritis por radiación

• Diarrea grave

Imposibilidad de alcanzar los aportes necesarios por vía digestiva

• Recién nacido de bajo peso

• Desnutrición Severa con T.G.I. no funcionante

• Hipercatabolismo proteico energético severo

• Vómitos intratables

Indicaciones Específicas

Síndrome de intestino corto

Íleo meconial y peritonitis

Enfermedad de Hirshprung

Atresia esofágica - Atresia intestinal

Pancreatitis moderada a severa

Fístula traqueoesofágica

Enfermedad inflamatoria Intestinal

Pseudo-obstrucción intestinal crónica

Enteritis necrotizante

Estados hipercatabólicos

Malabsorción crónica

Objetivo del SN :

Mantenimiento de la proteína corporal, es decir, minimizar

el catabolismo proteico

Mantener las funciones inmunológicas y de cicatrización

Evitar o minimizar las complicaciones metabólicas

Crecimiento en pediatría

Consideraciones a tener en cuenta

Todo paciente pediátrico que requiera un ayuno absoluto

durante un periodo igual o superior a 5 días.

Todo paciente pediátrico, en el que no sea posible la vía

enteral, con una ingesta inferior al 50% de sus necesidades

durante 7 días o antes si ya era un paciente desnutrido.

En RNPT , especialmente en prematuros extremos, debe

iniciarse la NP en las primeras 24 horas de vida.

La NP debe mantenerse hasta que se consiga una

adecuada transición a la nutrición enteral (NE), es decir,

cuando dichos aportes alcancen 2/3 de los

requerimientos nutricionales estimados.

Nutrición Artificial

• Continua

• CíclicaNutrición Parenteral

• Central

• PeriféricaVías de

Administración

Vías de Administración:

Las guías de ESPEN recomiendan que la posición de la punta deberá encontrarse

entre el tercio inferior de la vena cava superior y la parte sup de la AD, por ser los lugares

con menor incidencia de complicaciones mecánicas y de trombosis, y esto deberá

verificarse mediante ECG , fluoroscopia, RX.

El uso de catéteres centrales de inserción periférica es recomendada para pacientes con

traqueostomía, alteraciones anatómicas del cuello y tórax que puedan dificultar la

inserción.

Relativamente contraindicada la vena femoral y el abordaje alto de la vena yugular

interna por su mayor incidencia de infecciones.

Nutrientes Esenciales

Líquidos

Nitrógeno

Energía

Agua

Aminoácidos

Hidratos de Carbono

Lípidos

AminoácidosAGE

Vitaminas Complejo Vitamínico

Requerimientos Fuente

Nutrientes Esenciales

Sodio - Potasio - Calcio

Magnesio - Cloro- Fósforo

Bicarbonato (como Acetato)

Minerales

Elementos trazas

Requerimientos Fuente

Zinc - Cobre - Cromo

Manganeso – Selenio

Molibdeno

Hierro (formulas especiales)

Formas de preparar la NutriciónParenteral

Bolsas de Nutrición Parenteral individualizadas

extemporáneas, según requerimiento diario del

paciente: Bolsas 2:1 (sin lipidos) ó 3:1 ( con lípidos)

Bolsas de Nutrición parenteral estandarizadas con

cantidades fijas de nutrientes industrializadas (Listas

para usar : RTU)

Bolsas Modulares

Bolsas de Inicio o Bolsas Cero

Formas de preparar la Nutrición

Parenteral

Bolsas de Nutrición Parenteral individualizadas

extemporáneas, según requerimiento diario del

paciente: Bolsas 2:1 ó 3:1 ( con o sin lípidos)

Bolsas de nutrición parenteral estandarizadas con

cantidades

fijas de nutrientes industrializadas (Listas para usar : RTU)

Bolsas Modulares

NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Macronutrientes:

Hidratos de Carbono

Lípidos

Aminoácidos

Agua

Micronutrientes:

• Vitaminas:B1,B2,B3,B6,B12,C,A,D,E,Biotina,Fólico, Pantoténico (K)

• Oligoelementos: Zn ,Cu , Cr, Mn, Mo,Se

• Electrolitos: Mg,P,Ca,Na,K

• Otros: Albúmina, carnitina, ranitidina, insulina

Hidratos de Carbono:

60-75% de las calorías no proteicas, 50% del total

Dextrosa (25%, 50%, 70%): 3.4 Kcal / gr

Mayores a 2 años, dosis máxima 10-14 g/kilo/dia

Menores a 2 años, dosis máxima 16 -18 g/kilo/dia

Ventajas:- es el más fisiológico y barato- es el mejor tolerado en las situaciones normales después de

un período de adaptación

- se puede administrar a elevadas concentraciones (12% periférica, 25% central)

- todas las células del organismo la oxidan

Precauciones:

Velocidad de infusión máxima pacientes

críticos: 5 - 7 mg/kg/min

Cantidad de glucosa superiores a 600 g/día

producen Hígado Graso, mayor producción de

CO2 y aumento de transaminasas

Pacientes diabéticos, quemados, sépticos,

traumas o intolerantes a la glucosa

Necesidades mínimas 1mg/kg/min

El contenido de dextrosa de la NP es un determinante importante de la osmolaridad de la fórmula. Los preparados comerciales tienen concentraciones desde5 a 70% (250 a 3500 mOsm/l).

Lípidos:25 – 40% de las calorías no proteicas, 35% del total

9-10 kcal/g / 1.7 mOsm/g

“Son dispersiones complejas y homogéneas de gotas minúsculas de aceite, rodeadas por un agente tensioactivo lo que produce un sistema de emulsión aceite en agua”

Contienen mezclas de PUFA (18-20C 6 / 3), MUFA (18C 9), saturados (6-12C MCT).

Funciones:

Aportan Ácidos Grasos Esenciales (9 % Ácido Linoleico 6 y 0.3 Ácido

Linolénico 3)

Son isotónicos con el plasma

No promueven la liberación de Insulina

Poseen una alta densidad calórica

Proveen de fosfolípidos necesarios para las estructuras de membranas

Permiten administrar más Kcal en pacientes intolerantes a la glucosa

Precauciones

Controlar hipertrigliceridemia: 250mg/dl en lactantes y 400 mg/dl en los

niños mayores.

Reducir aporte en: infecciones graves (dism LPL), hiperbilirrubinemia

neonatal (riesgo kernicterus), trombocitopenia (< 100.000/mm3),

insuficiencia hepática y enfermedades pulmonares.

La adición de heparina no mejora la utilización lipídica, puede utilizarse

para disminuir la formación de fibrina en los catéteres de larga duracion

Proteínas:Los AA son la fuente de proteínas en NP (18 a 20 AAs), 15% del aporte

calórico. Densidad Calorica: 4 kcal/g

6.25 g de AAs son requeridos para obtener 1 g/ N2

AMINOACIDOS

Esenciales : leucina, isoleucina, valina, triptofano, treonina, fenilalanina, lisina y metionina.

No esenciales : alanina, aspatato, glutamato, glutamina, glicina, hidroxiprolina, ornitina, prolina, serina, histidina.

Semiesenciales:: arginina, taurina, cisteína, tirosina, glutamina

AA esenciales / AA totales = 3

Formulas Pediátricas:

Similares a las estándares

Menor contenido de Met , Phe y Gli

Mayor contenido de Hys y Tyr

Con Tau, Glutamato y Aspartato

Adicionar a las fórmulas pediátricas L-Cisteína clorh. 5% antes de infundir por su inestabilidad.

Dosis recomendada: 0.4 g / 10 g de AA

Electrolitos: Consideraciones

Los electrolitos forman parte de los

micronutrientes que se incorporan en la

mezcla de la NPT.

Tener en cuenta que:

En general se indican en meq/dia, excepto el Fósforo que se hace en mMol.

En la población neonatal y pediátrica, lasnecesidades de Calcio y Fósforo sufren variacionescon la edad gestacional, siendo mas elevadas en los prematuros. Se recomienda una relación Ca/P molar de 1.1 a 1.3/1 para lograr una mejor retenciónfosfocálcica.

Vitaminas

Multivitamínico Pediátricos:

Vitaminas: (1.2 mg) B1 , (1,4 mg) B2,(17 mg) B3,

(1mg)B6, (1 mcg) B12,C (80mg), A (2300UI),

D (400UI), E (7UI), (20 mcg) Biotina, (0.14)Fólico,

Fitonadiona (0.2 mg), Dexpantenol (5 mg)

AMA-NAG< 1 Kg. 1.5 ml < 2.5 Kg. 2 ml/kg1-3 Kg. 3.25 ml > 2.5 Kg. 5 ml> 3 Kg. 5 ml Con Vit. K (0.2 mg)

Multivitamínico Adultos ( > de 11 años)No contiene Vit. K

Complicaciones de la NPT

Metabólicas:

Hipo/hiperglucemia, hipertrigliceridemia

Sobrecarga de volumen

Aumento de la urea plasmáticas

Aumento o disminución de electrolitos

Alérgicas por vitaminas y/o lípidos

Hepáticas:

Esteatosis, colestasis, fibrosis

Complicaciones de la NPT

Infecciosas:

Relacionadas con el catéter, del sitio de entraday/o de los trayectos subcutáneos de los catéteres

Las IRC son por microorganismos que ingresandesde la piel por via pericatéter (5 a 7 dias) o endoluminal ( 7 a 10 dias)

Mecánicas: neumotorax, hemotorax,embolias, trombosis,enfisemas,etc

Pulmonares: edema pulmonar , neumonitisintersticial granulomatosa difusa, etc.

Estabilidad y Compatibilidad

Componentes de NPTAminoácidos: oxidación, reacción Maillard,

complejación, fotólisis

Calcio y Fósforo: precipitación

Vitaminas: oxidación, reducción, adsorción al plástico, fotólisis, precipitación

Oligoelementos: complejación, floculación precipitación, catalizadores de Redox

Lipidos: “creaming”, coalescencia, separación de fases

Fármacos

,

Estabilidad de las Emulsiones Lipídicas:

IF

Medicamentos COMPATIBLES con

MNPE

Hasta 10% de pérdida del

fármaco y mantenimiento de

estabilidad de MNP. (ASPH

2000) Ranitidina L- Carnitina L- Glutamina (dipéptido) L- Carnitina Metoclopramida

Con restricciones Dopamina (NP sin lípidos) Insulina (24 Hs) Heparina (< 0.5 UI/ ml ) Acido Fólico (24 Hs)

Medicamentos INCOMPATIBLES con

MNPE

Anfotericina B

Aciclovir

Antibióticos

Hierro

Bicarbonato de sodio

Ciclosporina

Ganciclovir

Morfina

Ondansetron

Billion, Rey el al , 1993/Arlandi y Martí, 1995/ Driscoll 1991/ GP WHO 1998/ ASPH 2000 Trisselll,TPN AdmixtureCompartibility, JPEN,1999

Elaboración de las bolsas de NPT

La preparación de la NPT según ASHP, es

Riesgo de Nivel 2 o medio según USP.

Debe realizarse en una Cabina de Flujo

Laminar Horizontal ( Área Clase 100), dentro

de una Área Clase 10.000.

El personal debe estar entrenado en la

técnica aséptica y debe utilizar calzado,

barbijo, cofia, camisolín y guantes estériles.

Cuál es la estabilidad de la bolsa?

Figura en el rótulo, mayor estabilidad en heladera. Conectada e infundiendo 24 horas a temperatura ambiente.

Cuanto tiempo se puede dejar la bolsa a

T Amb. antes de conectar?

Menor tiempo posible. No calentar en microondas, ni con agua tibia a baño maría.

Que hago si el filtro se tapa, suena la bomba?

Observar la bolsa, cambiar el filtro. NO INFUNDIR SIN FILTRO.

Consideraciones generales para la

administración de bolsas de NPT

Cuánto tiempo puedo dejar la bolsa conectada sin infundir?

Lo correcto es NO DETENER la infusión. Si se hiciera, el tiempo no debe ser mayor a 30 minutos.

Puedo incorporar medicamentos en la Bolsa?

NO.

Puedo adicionar medicamentos en Y en catéteres de más de un lumen?

Consultar al farmacéutico en cada caso particular.

Que precauciones debo tomar para infundir la bolsa de NPT?

El paciente debe estar estable, hemodinámicamente compensado.

Antes de colocar la NPT, chequear Rótulo y paciente.

En el caso de no administrarla mantenerla

refrigerada en heladera (no freezer).

Ajustar el flujo de la bomba segun indicacion

médica, chequear el rotulo

En la NP cíclica cambiar el set en cada

infusión

Si se suspende la infusión abruptamente,

colocar dextrosa 10% segun flujo del

paciente

Cambiar la bolsa de NPT a las 24 horas de

iniciada la infusión

No desconectarla para trasladar al paciente

o por estudios.

No reconectar si fue discontinuada o retirada

del sistema cerrado de infusión

Observar integridad de la bolsa y filtro.

Inspeccionar la emulsión: separación de

fases, color, partículas extrañas.

No colocar la NPT cerca de fuentes de calor

o frente a una ventana, evitar la luz solar

directa.

Bolsas NPT listas para usar (RTU)

Son mezclas comerciales que

contienen macronutrientes, la

mayoría 3 en 1, con o sin electrólitos y sin

vitaminas ni oligoelementos.

En el mercado existe una variedad en cuanto a aportes,

contenido de calorías y proteínas,

osmolaridad y volumen, que debe

ser ajustado a los requerimientos de cada paciente.

Esta separación permite otorgar a la formulación

una estabilidad de 2 años desde la fecha de

elaboración. Para administrarla debe

romperse el sello que los mantiene separados.Están disponibles en el servicio de Farmacia

cuando se las necesite a un costo menor que las

magistrales.

No contamos en la Argentina con

presentaciones para pediatría

Bolsa Cero: Sistemas 2 en 1 ( glucosa y aminoácidos separados en dos compartimentos que se unen al momento de la administración). El aporte de esta parenteral estándar a 80 ml aporta un flujo de glucosa de 5,7 mg/kg/min y 2 g de aminoácidos hasta un volumen max 150ml/ glucosa de 10,87 mg/kg/min /AA 3,75) Osm: 849,06 mOsm/l. Estabilidad: 2 meses

La Bolsa de Inicio con calcio y fósforo : Aporta aminoácidos, glucosa, calcio y fósforo, en diferentes volúmenes establecidos por cada institución, de acuerdo a determinadas proporciones. Estabilidad de 7 días. Volumen hasta 250 ml.

Bolsa de Inicio o Bolsa Cero

Estabilidad y Compatibilidad: Componentes de NPT

Peroxidación, protección de la luz y estabilidad de

vitaminas y ET

Procedimientos con 2 operadores

Equipo de Soporte Nutricional

Muchas

Gracias!!!