VI JORNADA RESPIRATORI CAMFICGirona, 29 Novembre 2013

VI JORNADA RESPIRATORI CAMFICGirona, 29 Novembre 2013

Dr. Manel HARO ESTARRIOLServei de Pneumologia

Hospital de Girona Doctor Josep TruetaDepartament de Ciències Mèdiques

Facultat de MedicinaUniversitat de Girona

Nòdul pulmonar solitariActualització del maneig

Nòdul pulmonar solitari (NPS)DefinicióNòdul pulmonar solitari (NPS)Definició

• Lesió radiològica ben delimitada i mesurable • Intraparenquimatosa

(dins i envoltada de parènquima 2/3) • Única o solitària

• Diàmetre major ≤ 3 cm (Massa > 3cm)

• NO adenopaties, atelèctasi, vessament o pneumònia.

Nòdul pulmonar solitariTamany proporcional a malignitatNòdul pulmonar solitariTamany proporcional a malignitat

Patel VK. Chest 2013; 143: 825

Nòdul pulmonar solitariDefinició: estadificacióNòdul pulmonar solitariDefinició: estadificació

Nòdul pulmonar solitariEpidemiologiaNòdul pulmonar solitariEpidemiologia

• Problema clínic freqüent• Varia segons la població estudiada

• Rx simple 0,1-0,2% (0,09-7%)• TC 1-3% (8-51%)• 85-90% troballa radiològica casual (assimptomàtic)• 20-30% presentació càncer pulmonar

Nòdul pulmonar solitariEtiologiaNòdul pulmonar solitariEtiologia

• Etiologia variable (més de 80 causes)

30-40%(5-71%)

Maligne

60-70%Benigne

15-20%Pseudonòdul

Nòdul pulmonar solitariEtiologiaNòdul pulmonar solitariEtiologia

Neoplàsies 80-90%

Metàstasi 10-20%Carcinoide 1-5%

Maligne30-40%

InflamacióGranuloma (80% B)

InfeccióVascularAlt. Congènites...

Hamartoma (10% B)

Benigne60-70%

Nòdul pulmonar solitariLimitacionsNòdul pulmonar solitariLimitacions

• Tamany (RX 1 cm i TC >4mm)• Llocs poc visibles:

Zones centrals i hiliarsZona azygos

Entraqueal i endobronquials

Àpexs pulmonars(Clavícules i costelles)

HiliarsRetrocardíac

Sota silueta diafragma

TCRX

AirwayBonesCardiacDiaphragmEverything elseFieldsGastric bubbleHilum

Nòdul pulmonar solitariManeig: principis fonamentalsNòdul pulmonar solitariManeig: principis fonamentals

o És un nòdul? (excloure pseudonòduls)

o És maligne o suggestiu de neoplàsia?(probabilitat de càncer)

o Poc invasiu i evitar exploracionsinnecessàries

o Tractament específic

1. És un nòdul?2. Com és el nòdul?3. Des de quan sabem que hi és? Creix? En

quant de temps?4. Quin pacient té el nòdul?

Nòdul pulmonar solitariProbabilitat malignitatNòdul pulmonar solitariProbabilitat malignitat

NÒDUL PULMONAR SOLITARIÉs un nòdul?NÒDUL PULMONAR SOLITARIÉs un nòdul?

• Pseudonòdul o artefactes 15-20%

Artefactes externs (pell, …)Lesions de pleura o paret toràcicaAlteracions parenquimatoses

Vasos pulmonarsInfart pulmonar o pneumònia rodonaImpactació mucosaSuperpossició imatges

NÒDUL PULMONAR SOLITARIÉs un nòdul?NÒDUL PULMONAR SOLITARIÉs un nòdul?

� Exploracions física i Rx prèvies� Radiografia simple

(PA, perfil, obliqües o tomografies)� Marcatge lesions externes� TC toràcica amb contrast IV

NÒDUL PULMONAR SOLITARICom és el nòdul? NÒDUL PULMONAR SOLITARICom és el nòdul?

� Tamany (volum)� Apariència

Marges o límits� Densitat (estructura interna)

Patró de calcificacióAltres densitats…

� Localització (Maligne a lòbuls superiors)

NÒDUL PULMONAR SOLITARICom és el nòdul? TamanyNÒDUL PULMONAR SOLITARICom és el nòdul? Tamany

64-82%>20 mm

93-99%> 30 mm

33-64%11-20 mm

6-28%5-10 mm

0-1%< 5mm

Ost DE. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:363

Diàmetre major(Risc malignitat)

NÒDUL PULMONAR SOLITARICom és el nòdul? ApariènciaNÒDUL PULMONAR SOLITARICom és el nòdul? Apariència

Heterogeni (20-60%) Parcialment sòlid

Broncograma aeriCavitació (excèntrica amb paret >15mm irregular) Paret < 5mm benigne

Lobulat(55% maligne)

Lesions o nòduls satel.lit (90%)

Espiculat(88% maligne)

Esfèric

Corona radiata(>95% maligne)

Ben delimitat(<30% maligne) 15%

MALIGNITATBENIGNITAT

� Increment de densitat en contra malignitatHU <147 Maligne i >164 Benigne

� Patró calcificació (HU > 200)No exclou malignitat (15% neoplàsies)

� Maligne: Augment 15-20 HU amb CIV.� Maquetes estandaritzades� Altres densitats:

Grasa (Hamartoma)Sang (FAV)…

� Increment de densitat en contra malignitatHU <147 Maligne i >164 Benigne

� Patró calcificació (HU > 200)No exclou malignitat (15% neoplàsies)

� Maligne: Augment 15-20 HU amb CIV.� Maquetes estandaritzades� Altres densitats:

Grasa (Hamartoma)Sang (FAV)…

NÒDUL PULMONAR SOLITARIDensitatNÒDUL PULMONAR SOLITARIDensitat

MALIGNITAT BENIGNITAT

>10%

NÒDUL PULMONAR SOLITARIPatrons de calcificacióNÒDUL PULMONAR SOLITARIPatrons de calcificació

� Exploracions prèvies.� Mesurar creixement (millor TC si <10mm).

Temps duplicació (aprox. 26-30%)

� Benignes més ràpid o més lent� Lesions malignes: 20-400 dies (30-365).� No malignes a partir de 2 anys estable

Perill CBroncoalveolar o carcinoide 3 anys

� Exploracions prèvies.� Mesurar creixement (millor TC si <10mm).

Temps duplicació (aprox. 26-30%)

� Benignes més ràpid o més lent� Lesions malignes: 20-400 dies (30-365).� No malignes a partir de 2 anys estable

Perill CBroncoalveolar o carcinoide 3 anys

NÒDUL PULMONAR SOLITARIDes de quan té el nòdul? NÒDUL PULMONAR SOLITARIDes de quan té el nòdul?

NÒDUL PULMONAR SOLITARITemps de duplicació (augment 26-30%)

NÒDUL PULMONAR SOLITARITemps de duplicació (augment 26-30%)

FINALORIGINAL

37,87,830

36,57,529

34727

31,56,525

29623

25,25,220

23,94,919

21,44,417

18,93,915

16,43,413

13,92,911

12,62,610 (límit RX)

11,32,39

8,81,87

6,251,255

NÒDUL PULMONAR SOLITARIQuin pacient té el nòdul?NÒDUL PULMONAR SOLITARIQuin pacient té el nòdul?

Edat superior a 45 anys*Fuma o exfuma*Expossició professional(amiant)Clínica sospitosa

MPOCMalaltia pulmonar crónica(fibrosi,...)Neo actual o prèvia*

Edat inferior a 35No fumadorTBC prèvia o contactes

Wegener, AR, hidatidosi...

MALIGNITATBENIGNITAT

*Més importants

Nòdul pulmonar solitariManeig i algoritmesNòdul pulmonar solitariManeig i algoritmes

� Criteris clínics (factors risc) i d’imatge� Probabilitat de càncer pulmonar

1. Observació (TC Seguiment)2. Més exploracions (PET, búsqueda AP,…)3. Ressecció quirúrgica

• Anàlisi Bayesià• Anàlisi regressió multivariant• Algoritmes de decissió per passes

Nòdul pulmonar solitariManeig i algoritmesNòdul pulmonar solitariManeig i algoritmes

www.chestx-ray.com

SINONOClínica sospitosa

SINONOExpossició asbest

SINONONeoplasia actual o prèvia

SISINOMPOC

≥ 20 cig/dia>20 cig/diaExfumador < 7

anys

MaiExfumador >7

anys

TABAC

>6045-60<45EDAT (anys)

ALTINTERMEDIBAIX

Ost DE. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 363

20-400 diesIndefinitNO (estable 2 anys)

Creixement

EspiculatLobulatMarge llisPatró calcificació

Apariència/densitat

> 20 8-20 < 8Tamany (mm)

NÒDUL PULMONAR SOLITARIQuè fem amb un nòdul pulmonar sòlid?NÒDUL PULMONAR SOLITARIQuè fem amb un nòdul pulmonar sòlid?

� Estable 2 anys RES (3 anys subsòlid)

� Creix (ESTUDI I RESECCIÓ)

� Probabilitat de càncer Factors de risc (Edat, tabac i neo prèvia)Tamany >8-10 mmPatró calcificació o densitat

Estudi i resecció>60%Alta

Si ≤ 8 mm: TC seguimentSi > 8-10 mm: PET Negatiu seguiment i positiuestudi (més exploracions)

5-60%Intermitjà

TC seguiment<5%Baixa

J.Cochrane. Radiologic Rounds 2006

NÒDUL PULMONAR SOLITARIQuè fem? TC Fleischner SocietyNÒDUL PULMONAR SOLITARIQuè fem? TC Fleischner Society

3, 9 i 24 mesos3, 9 i 24 mesos>8

3-6 mesosEstable: 9-12 mesos i 24 mes

6-12 mesosEstable: 18-24 mesos

>6-8

6-12 mesosEstable: 18-24 mesos

12 mesosEstable: res

>4-6

12 mesosEstable: res

Res≤4

Alt riscBaix riscDiàmetre (mm)

MacMahon H. Radiology 2005; 237:395

* Tamany i factors de riscSi sospita inflamació-infecció, TC 4-6 setmanes amb ttSi subsòlid, TC 3 mesos (seguiment 36 mesos)

NÒDUL PULMONAR SOLITARIQuè fem? Nòdul alt riscNÒDUL PULMONAR SOLITARIQuè fem? Nòdul alt risc

� Proves imatge/estadi: PET

� Confirmació AP: Punció transtoràcicaBroncoscòpiaToracotomia/Toracoscopia

� Tractament: ToracotomiaRadiofrqüènciaRT radiocirurgiaAltres…

� Proves imatge/estadi: PET

� Confirmació AP: Punció transtoràcicaBroncoscòpiaToracotomia/Toracoscopia

� Tractament: ToracotomiaRadiofrqüènciaRT radiocirurgiaAltres…

Nòdul pulmonar solitariPET ScanNòdul pulmonar solitariPET Scan

� Sensibilitat malignitat 87-95%*� Especifitat malignitat 70-83%*� Valor predictiu negatiu i estadificació� Falsos positius

� Falsos negatius

Gould MK. JAMA 2001; 285: 914

* SUV > 2,5

ADK lepídic o mucinoideSarcoma KaposiCarcinoideDiametre <1cm

Infecció (TBC, fongs,...)Inflamació(COP, sarcoidosi, AR ...)

Nòdul pulmonar solitariActualització del maneig

Nòdul pulmonar solitariActualització del maneig

• Davant del dubte … ?

Actuar …Consultar … CDR Ca. pulmonar

• Sempre millor fer de més …

Gràcies