nps,capulmon,metastasis version express

61
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO, NEO PULMONAR, METASTASIS PULMONAR

Upload: mauricio-alejandro-hormazabal-ahumada

Post on 19-Nov-2015

228 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Medicina

TRANSCRIPT

Presentacin de PowerPoint

Ndulo Pulmonar SOLITARIO, NEO PULMONAR, METASTASIS PULMONAR

Perfil de Conocimientos EUNACOMCdigoSituacinNivel DiagnosticoNivel de TratamientoNivel de seguimiento4.01.1.038Ndulo pulmonar solitarioSospechaInicialDerivar

Se define como ndulo pulmonar solitario a aquella lesin nica, visible radiolgicamente y que se encuentra rodeada completamente por parnquima pulmonar, sin otras alteraciones que pudieran sugerir alguna otra patologa, tales como derrame pleural, linfadenopatas, u otras.Definicin

Etiologa

Un 40-50% resultan ser malignos el 75% corresponden a carcinomas broncognicos. El 50-60% restante suelen ser lesiones benignas, el 80% son procesos inflamatorios, la mayor parte de ellos, granulomas asociados a tuberculosis o enfermedades micticas. Los Hamartomas son la tercera causa

4

La mayora de los NPS son benignos, sin embargo las cifras cambian segn sea la poblacin estudiada.En un hombre de 55 aos, gran fumador con un ndulo pulmonar de aparicin reciente debe considerarse cncer, hasta que no se demuestre lo contrario.

5

Caractersticas radiolgicas

Caractersticas radiolgicas

Frente al hallazgo de un NPS es muy til contar con una radiografa o una TAC de trax antigua.Si el ndulo no ha cambiado en tamao ni en apariencia durante un plazo de 2 aos, es muy improbable que se trate de un cncer pulmonar. La excepcin a esta regla son los carcinomas bronquio-alveolares.De no contarse con estudios radiolgicos antiguos concluyentes, existen dos conductas posibles:1. Seguimiento radiolgico: si la evaluacin sugiere baja probabilidad de cncer2. Procedimientos diagnsticos: como puncin, fibrobroncoscopa o reseccin quirrgica, si la evaluacin hace probable un cncerConducta

Hecho incidental en una Rx de traxRaramente tiene sntomasLa malignidad se estima entre un 10% a 40%El mayor impacto es el tabaquismoEl fumador de mas de 20 c. Da, tiene un riesgo 10 veces mayor. La edad > 50 aos aumenta la p. de malignidad.

9

Es muy importante la clnica, si se trata de un ndulo espiculado en un fumador, o es un ndulo redondeado en un joven sin antecedentes. Rx de trax, TAC de Trax, FBC. Video toracoscopa para biopsia. Punciones bajo TAC. PET.Rendimiento de la FBC: con ndulos de menos de 1 cm. la Sensibilidad de menos del 10%; en ndulos mayores de 2-3 cms, aumenta a 40-60 %.El Tratamiento estar en el contexto del cuadro clnico, si es quirrgico como ndulo solitario puede realizarse nodulectoma para biopsia, la que puede ser tearaputica.

Aproximacin Dg. y teraputica:

Verificar su ubicacin, su origen probable, tiempo de existencia, considerar antecedentes anamnsticos y clnicos, con Rx. de trax y TAC de trax (anteriores, si es posible, y actuales)Verificacin de calcificaciones, con imgenes cada 6 meses por 2 aos, mas comparacin de Rx anteriores.Ndulos no calcificados se requiere biopsia con VTC. para estudio histolgico, con historia que no oriente a otro antecedente, la fibrobroncoscopia es poco sensible, por su llegada a la lesin, puede ser til la puncin bajo TAC. Cuando la lesin esta pegada a la pared.

10

Luego de completar la historia clnica, pesquisa de factores de riesgo, examen fsico, y teniendo un TC de trax, el mdico debe clasificar el riesgo del NPS en una de las siguientes categoras: bajoriesgo de malignidad (69%) o riesgo intermedio (12-69%), para establecer una estrategia de manejo que sea costo-efectiva3253. Con ste propsito posteriormente, de acuerdo al nivel de riesgo, se debe realizar una aproximacin al diagnstico definitivo11

Quantitative predictive models that have been validated for use include the following [12,23,24,35,36]:A full and simplified version of one model was derived using data collected from the Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer screening study and validated using data from the British Columbia Cancer Agency study [12]. Predictors of cancer were identified in 2961 patients with nodules found on first screening CT and included the following: older age, female sex, family history of lung cancer, emphysema, larger nodule size, location of the nodule in the upper lobe, part-solid nodule type, lower nodule count, and spiculation. Both full and simplified versions of the model showed excellent discrimination between benign and malignant nodules, even when applied to nodules typically difficult to characterize (SPN 10 mm). While the negative predictive value of this model was consistently high (99 percent), the sensitivity ranged from 60 to 86 percent when different cut-off thresholds were used. The probability of malignancy can be calculated using the calculator (calculator 1). Additional tools are available on the following site:http://www.brocku.ca/cancerpredictionresearch. Unlike other models, this model considers nodule attenuation (solid, subsolid, part-solid) as a variable that can affect the risk of malignancy [12]. The increased incidence of adenocarcinoma, which is more likely to present as a subsolid and part-solid nodule, gives this model a distinct advantage over the others. However, this model only estimated the probability of malignancy in a population at high risk for lung cancer (current or ex-smokers). It is not validated, and therefore could potentially overestimate the probability of cancer in low risk populations (eg, nonsmokers).Another clinical predictive model (Veterans Administration Cooperative) was derived using data from CTand/orPET in 375 veterans (current or former smokers) with SPNs measuring 7 to 30 mm [24]. Independent predictors of malignant SPNs included the following: smoking history (odds ratio [OR] 7.9), older age (OR 2.2 per 10-year increment), larger nodule diameter (OR 1.1 per 1 mm increment), and time since quitting smoking (OR 0.6 per 10-year increment). This model showed excellent agreement between the predicted probability and the observed frequency of malignant SPNs. While this model may be useful in high risk populations, it has not been validated in anonsmoking/lowrisk population.Two additional older models derived data mostly from chest radiographic findings to estimate the probability of malignancy in a SPN:One model (Mayo Clinic model) identified six independent predictors of malignancy: older age, smoking history, history of cancer, nodule diameter, spiculation, and upper lobe location [23]. The prediction for malignancy is calculated using the equation in the table (table 2). The addition of nodule volume to the equation may increase the proportion of nodules correctly identified as malignant [35].Another model used likelihood ratios (LRs) to estimate the probability that a nodule is malignant [36]. LRs are first determined for a number of factors including nodule size, patient age, smoking history, and overall prevalence of malignancy in the population (table 3andtable 4) [36,86]. The odds of malignancy are then calculated by multiplying the LRs (figure 1). Finally, the probability of malignancy is calculated from the odds of malignancy (figure 1).These older models are likely to accurately reflect the estimated risk of malignancy in the general population. However, they are based upon estimates from chest radiographic findings (not CT) and do not include nodule attenuation as a variable.

13

Sin embargo, la determinacin de la probabilidad de cncer en pacientes que presentan un NPS, es an inexacta. Numerosos autores han propuesto distintos modelos para determinar este riesgo, ya sea mediante el uso del teorema de Bayes, mediante el anlisis de multivarianza o mediante el juicio clnico2,47,54.En el caso de un paciente con bajo riesgo de cncer, la conducta tradicional ha sido el seguimiento con TC cada 3 meses durante le primer ao y cada 6 meses durante el segundo ao. Si la lesin no sufre cambios, se considera estable32,55.Los pacientes con riesgo intermedio requieren un estudio adicional; ya sea mediante el uso de imgenes con un TC con realce de contraste para determinar la densidad del NPS, un PET o PET-TC,u obteniendo una muestra para biopsia mediante broncoscopia o una puncin aspirativa transtor-cica guiada por TC.La Broncoscopia tiene un precisin diagnstica reportada que vara entre el 20-80% dependiendo del tamao del nodulo, localizacin, poblacin estudiada y si se utilizan tcnicas adicionales como fluoroscopia o ultrasonido56-58. En lesiones menores a 1,5 cm de dimetro, la sensibilidad esta en torno al 10%, mientras que para lesiones entre 2 y 3 cm sta se eleva a un 40-60%59.La puncin guiada por TC identifica lesiones pulmonares perifricas sobre el 95% de los casos, con una sensibilidad 80-95% y una especificidad 50-88%. El valor predictivo positivo es 98,6%, mientras que el valor predictivo negativo es 96,6%55'6-62.El PET reporta una sensibilidad y especificidad en detectar lesiones malignas de 96,8% y 77,8% respectivamente63. Adems, presenta la ventaja que permite una mejor etapificacin del paciente, ya que permite la exclusin de un 14% de pacientes con compromiso extra torcico que habran sido sometidos a ciruga64. La certeza diagnostica del TC es 64% comparado con el 88-91% del PET y con el 96% de la combinacin PET-JQ65,66.Sin embargo, pueden ocurrir falsos positivos en caso de infecciones granulomatosas o procesos inflamatorios, as tambin se pueden presentar falsos negativos especialmente en lesiones menores a 1 cm., y en aquellos tumores con baja actividad metablica como el carcinoide y carcinoma bron-quioalveolar67.Finalmente los pacientes con alto riesgo para malignidad, o aquellos intermedios en los cuales no se puede precisar la naturaleza de la lesin, requieren ciruga. Idealmente mediante Video Toracoscopia (VT) o en su defecto mediante Tora-cotoma. Esto permite la toma de biopsia, anlisis intraoperatorio de esta y, en el caso que sea una lesin maligna, completar la ciruga realizando una lobectoma, la cual presenta una baja morbimor-talidad55'68.

14

Hombre de 55 aos, cuya radiografa de trax, tomada por un chequeo mdico, muestra un ndulo pulmonar liso, bien demarcado, en el segmento lateral del lbulo inferior derecho. Es no fumador, no tiene antecedentes mrbidos. El examen fsico, el hemograma y el perfil bioqumico son normales. Cul es la conducta ms apropiada?

a) Programar de inmediato una broncoscopab) Practicar una biopsia transtorcica por puncinc) Revisar radiografas de trax previas, si las hayd) Practicar una tomografa axial computada del traxe) Solicitar una planigrafa pulmonar

Pregunta n1:

Hombre de 55 aos, cuya radiografa de trax, tomada por un chequeo mdico, muestra un ndulo pulmonar liso, bien demarcado, en el segmento lateral del lbulo inferior derecho. Es no fumador, no tiene antecedentes mrbidos. El examen fsico, el hemograma y el perfil bioqumico son normales. Cul es la conducta ms apropiada?

a) Programar de inmediato una broncoscopab) Practicar una biopsia transtorcica por puncinc) Revisar radiografas de trax previas, si las hayd) Practicar una tomografa axial computada del traxe) Solicitar una planigrafa pulmonar

Pregunta n1:

Cancer Pulmonar

Perfil de Conocimientos EUNACOMCdigoSituacinNivel DiagnosticoNivel de TratamientoNivel de seguimiento1.05.1.007Cncer Bronquial PrimarioSospechaInicialDerivar

MAGNITUD DEL PROBLEMA:Es la principal causa de muerte por cncer en ambos sexos en EEUU:226.000 nuevos casos al ao160.000 muertes en 2012Slo sobrevive a la enfermedad aproximadamente el 10% de los pacientes.Epidemiologia

En Chile:Se encuentra entre las primeras causas de muerte por cncer. La incidencia muestra importantes variaciones geogrficas. Mueren algo ms de 2000 personas al aoGrupo etario ms afectado: 65 79 aos (entre los 45-64 aos existe tambin, una importante frecuencia de aparicin y mortalidad).Epidemiologia

Evolucin en el tiempo del Ca pulmonar en Chile

Aproximadamente el 90% de los cnceres pulmonares son producto del hbito tabquico (activo o pasivo)

Enfermedad altamente prevenible

Factores de riesgo: Cigarrillo

*Fumadores poseen 20 veces ms riesgo de desarrollar Ca de pulmn que los no fumadoresEl humo del cigarro tiene ms de 50 agentes carcingenos demostrados

El riesgo de morir en los que fumaban 20 cd. era 22 veces, y con 41 cd. 45 veces ms, que los no fumadores.Contribuye al riesgo la menor edad de inicio, la profundidad de la inhalacin, la cantidad de nicotina y el no uso de filtros.Fumadores pasivos: Hirayama en 1981 describi que las viudas no fumadoras de fumadores de mas de 20 cd. duplicaban la tasa de CA. Pulmonar, de viudas de esposos no fumadores. Lo que ha sido ampliamente confirmado.Factor GenticoEl riesgo de cncer aumenta con el nmero de cigarrillos fumados, contenido de alquitrn y duracin del hbito (pqtes/ao.). Factor Gentico: oncogenes dominantes, oncogenes recesivos, genes encargados de la reparacin del ADN. Importancia de un marcador tumoral.

22

Radioterapia la radioterapia puede incrementar el riesgo de desarrollar una neoplasia primaria de pulmn secundariamente al tratamiento de otras cnceres (ej. Mama, linfoma de Hodgkin)Toxinas ambientales asociacin con exposicin a Asbesto y Radn, Arsnico, Niquel, Cromo, Hidrocarburos policclicos.Fibrosis pulmonar idioptica (riesgo aumentado en 7 veces)Pacientes VIH (+)Factores genticos (ant. familiares: 2,4 veces + riesgo!)

Otros factores de riesgo

El diagnstico es siempre tardo (sobrevida general a 5 aos, es de un 14%)Neoplasia de alta malignidad (Si se detecta en sus etapas iniciales la sobrevida es de 70%, contra el 14% en estadios tardos, a 5 aos)La nica medida teraputica que puede ser curativa es la Ciruga.La mayora de los Ca. pulmonares ncp. son no quirrgicos, al momento del Diagnstico.Solo un 20% tiene indicacin quirrgica.

23

Clasificacin

Cncer de Clulas No Pequeas (75 a 80%)1) Carcinoma escamoso o epidermoide TABACO El ms frecuente en Chile (~35%), ubicacin mas central.Originado en los bronquios mayores y medianos.Generalmente, como un ndulo o una masa pulmonar, que puede cavitarse, y parecer un absceso pulmonar.>50% no diseminado al momento del dg. (el menos malo)

Clasificacin: Carcinomas

Carcinomas2) Adenocarcinoma (~35-40%)Puede no relacionarse con el hbito tabquico (cigarrillos light)Puede desarrollarse en relacin a zonas de fibrosis o cicatrices pulmonares previas, con ubicacin mas perifricaSe origina de epitelio distal y gl. mucinosas, da metstasis precoces Carcinoma de clulas alveolares (bronquiolo-alveolar)Se desarrolla dentro de los espacios alveolares (simulando una neumonia). Puede producir expectoracin abundante.3)Carcinoma de clulas grandesNo mas del 10%. Generalmente periferico

Cncer de Clulas Pequeas (20 a 25%)Habitualmente est diseminado al momento del diagnsticoMetstasis a hgado, huesos, cerebro y glndulas suprarrenales precozmente.Generalmente no resecables quirrgicamente.Sensibles a la quimioterapia y radioterapia.Sndrome paraneoplsico.

Clasificacin: Carcinomas

Sntomas y signos del tumorSntomas de las metstasisSndromes paraneoplsicosLinfangitis carcinomatosa

Manifestaciones clnicas

Tos persistente o cambios de la tos crnica ( en el fumador)HemoptisisDolor torcico Neumona o atelectasia que no mejora con tto. convencionalDisnea sin etiologa clara Dolor de hombro (por compromiso de plexo braquial o de diafragma)Derrame pleural (por compromiso pleural)Disfagia por extensin esofgica del tumorElevacin del diafragma

Sntomas y signos del tumor

Atrapamiento de nervios (disfona por compromiso de nervio laringeo recurrente)Obstruccin vascular Sndrome de vena cava superior.Extensin pericrdica y cardiaca.Extensin mediastnica.Extensin pleural.Compromiso de la pared torcica.TU. de Pancoast Sd. de hombro doloroso Sd. de Claude-Bernard-Horner

Sntomas y signos por compromiso tumoral

Sd. de vena cava superiorSd. de Claude-Bernard-HornerTU. de Pancoast

33

Extratorcicas:Cerebro: (20-45%)Hgado: (15-45%)Hueso: (25-30%)Ganglios: (15-60%)Rin: (20%)Gl. Suprarrenales: (5-15%)otras

MetstasisIntratorcicas:Corazn: (20-30%)Pleura: (10-25%)Tu Pancoast: (4-8%)SVCS: (4%)

Adenopatas cervicales y supraclaviculares.Dolor y fracturas por metstasis seasSecuelas neurolgicas por metstasis cerebralesDolor epigstrico, anorexia, alt. de las pruebas hepticas (GOT, GPT, LDH, FA metstasis hepticas)Baja de peso, anemia y alteraciones bsicas de laboratorio corresponden ya a pacientes con enfermedad metastsica.

Sntomas de las metstasis

Hallazgos clnicos sugerentes de metstasis

Pueden ser el primer sntoma (cncer pulmonar o recidiva)Desaparecen generalmente con la extirpacin del tumor primario

Sndromes paraneoplsicosAnorexia, prdida de peso y caquexia tumoral (80%)Hipercalcemia e hipofosfatemia por produccin tumoral PTHrPHiponatremia por SIADHHipokalemia y sndrome de Cushing por secrecin ectpica de ACTHHipocratismo digital (uas en vidrio de reloj y acropaquia) y periostitis dolorosaSndrome miastnico de Eaton-Lambert: forma de miopata sistmica con compromiso predominante de la musculatura del tronco y proximal de extremidades (cinturas escapular y plvica).

Infiltracin de los linfticos pulmonares por clulas tumorales.Disnea, tos y manifestaciones sistmicas de enfermedad avanzada. Rx de trax, TAC de trax tambin se produce por ca de mama, prstata, estmago y pncreas.

Linfangitis carcinomatosa

1.- Rx de trax PA y L: localiza la lesin, sospechar compromiso pleural, mediastnico y costal. Es de baja sensibilidad (puede ser normal).2.- TAC de trax con contraste: mayor sensibilidad y especificidad que la Rx en la evaluacin del Tu y las metstasis. Localiza la lesin para hacer biopsias y para planificar la reseccin quirrgica. Tambin permite sospechar compromiso de: ganglios linfticos, mediastino, pared costal, hgado y suprarrenales.3.- Cintigrama seo: permite sospechar y localizar eventuales metstasis seas. Indicado en presencia de dolor seo, fractura en hueso patolgico, hipercalcemia y aumento de FA.4.- TAC de cerebro: permite sospechar y localizar eventuales metstasis cerebrales. Indicada en presencia de signos neurolgicos focales, cefalea, vmitos o alteracin de conciencia.

Procedimientos diagnsticos

Rx Trax y Ca de Pulmn: algunos tips sobre patrones radiolgicos

5.- Fibrobroncoscopa (FBC): permite tomar muestras para estudio de citologa y biopsias. Confirma la presencia de cncer, permite el estudio histolgico y contribuye en la etapificacin.6.- Tomografa por emisin de positrones (PET): cintigrafa de todo el cuerpo que permite sospechar la etiologa neoplsica de un ndulo pulmonar y localizar eventuales metstasis dentro y fuera del trax. La biopsia de la zona sospechosa permite etapificar el cncer.7.- Puncin pleural: puncin del espacio pleural con aguja fina, con anestesia local, en caso de derrame. Permite tomar citologa del lquido pleural, y colaborar a la etapificacin del cncer pulmonar.8.- Puncin Transpulmonar con aguja fina: procedimiento realizado bajo visin de TAC. Permite tomar muestras para estudio de citologa y biopsia.

Procedimientos diagnsticos

Citologa de esputo

Al menos 3 muestras42

9.- Mediastinoscopa: consiste en la introduccin de tubo rgido desde el hueco supraesternal entre el esternn y la trquea lo que permite tomar biopsias de ganglios mediastnicos sospechosos de tener compromiso tumoral. Confirma la presencia de cncer, su histologa y colabora en la etapificacin.10.- Videotoracoscopa: introduccin de tubo rgido en el espacio pleural. Permite tomar biopsias de la pleura y del pulmn. Se realiza en caso de derrame pleural cuyo estudio diagnstico no se aclara con la puncin pleural.11.- Toracotoma: cuando es muy difcil hacer diagnstico por medios menos invasivos, por lo que existiendo alta sospecha de cncer, se opera al paciente, confirmando o descartando la presencia de cncer, definiendo su histologa y etapificacin y, eventualmente, realizando en el mismo procedimiento la ciruga resectiva.

Procedimientos diagnsticos

Es la caracterizacin de un cncer pulmonar de acuerdo a su tamao, localizacin y extensin. Define el tratamiento a realizar y el pronstico del paciente.1.- Cncer de clulas pequeas:Enfermedad limitada: compromiso de un hemitorx y de ganglios linfticos regionales.Enfermedad extendida: compromiso ms extenso, fuera del mismo hemitrax y de otros rganos y de ganglios linfticos no regionales.2.- Cncer de clulas no pequeas:Utiliza la nomenclatura TNM (tumor, ndulo, metstasis) en que T corresponde a las caractersticas del tumor, N a la de los ganglios y M a la presencia de metstasis a distancia.

Etapificacin

ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group)

Buena correlacin con la extensin tumoral

El tipo de tratamiento depende de la histologa del cncer: El cncer de clulas pequeas no es quirrgico, en cambio en el cncer de clulas no pequeas, la ciruga es la nica opcin de curacin definitiva. Tratamiento

Debe estudiarse la operabilidad del cncer, que depende de la extensin, de la suficiencia cardiorrespiratoria y estado general del paciente.Reseccin quirrgica en estadios 1A, 1B, 2A, 2B, y algunos 3Radio quimioterapia con intencin curativa en 3A avanzados (N2)Tratamiento paliativo en el resto

Cncer de Clulas No Pequeas

Este tipo de cncer pulmonar representa el 20-25% del grupo total de los cnceres pulmonares. Es un cncer de localizacin central y en forma caracterstica compromete en forma importante los ganglios mediastnicos, tanto que ocasionalmente es difcil encontrar el tumor primario ante un compromiso masivo por ganglios tumorales mediastnicos. En general se considera que este cncer est siempre diseminado al momento del diagnstico y por ello sus posibilidades quirrgicas son mnimas. Carcinoma de Clulas Pequeas

Con una Rx de trax sospechosa o no, pero con clnica sospechosa, el paciente debe ser derivado a centro de atencin secundaria, con interconsulta describiendo por qu deriva y acompaando las imgenes y el informe. La derivacin debe cumplir con las indicaciones tcnicas y administrativas vigentes.49

NEOPLASIAS QUE METASTIZAN AL PULMN

Imagen en suelta de globos

Los tumores ms comunes que se extienden por metstasis a los pulmones son, entre otros:cncer de coloncncer de mamasarcomas seos y de partes blandasmelanoma tumores genitourinarios.Sin embargo, casi cualquier cncer tiene la capacidad de diseminarse a los pulmones.Metstasis pulmonares

Los ndulos pulmonares mltiples pueden corresponder a patologas tanto benignas como malignasEn pacientes con una neoplasia maligna conocida, las sgtes. Caractersticas pueden ayudar a diferenciar una diseminacin maligna de mltiples lesiones nodulares benignas:

La presencia de mltiples ndulos pulmonares 1 cm de dimetro o detectados por una radiografa de trax convencional, es ms probable que correspondan a enfermedad metastsica de un tumor maligno primario de rgano slido Mltiples ndulos pulmonares que