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NOTAS DE ENFERMERÍA Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III

Wildert Vásquez Alvear Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia

Docente Institucional – Escuelas de Enfermería Email: [email protected]

NOTAS DE ENFERMERIA. 1

DEFINICION:

Es el registro del acto de cuidado de Enfermería en el Expediente Clínico.

Importancia de los registros de enfermería:

El registro de Enfermería tiene una importancia invaluable si se realiza con

responsabilidad y pertinencia en cada uno de los formatos como el kardex, recibo

y entrega de turno, control de medicamentos, signos vitales, balances, hoja

neurológica y otros.

El registro escrito de Enfermería evidencia la evolución, se “debe dejar constancia

del acto de cuidado que refleja el ejercicio profesional, es la prueba de los

lineamientos humanos éticos y científicos desarrollados. El acto de cuidado que no

se registra no se realizó”.

El registro de Enfermería tanto en el medio hospitalario como el extrahospitalario

debe enmarcar la instauración de procesos empáticos y relaciones humanas

interpersonales entre el profesional y el paciente.

MARCO LEGAL:

Para el registro se debe tener en cuenta la resolución 1995 del 8 de julio 1999

donde se presenta el Expediente Clínico como documento de tipo legal y su

normatividad. La Ley 266 de Enero 25 de 1996 donde testifica la Profesión de

Enfermería y los principios de su práctica. La ley 911 de 2004 (art.37) que define

los registros de enfermería como documentos específicos que hacen parte de la

historia clínica en los cuales se escribe cronológicamente la situación, evolución y

seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida,

prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de

enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad.

1 aulaweb.unicesar.edu.co/...5/Notas_Enfermeria/Notas_enfermeria.pdf




OBJETIVO:

legible y oportuna.

Garantizar la continuidad del Cuidado de Enfermería

INFORMACIÒN A REGISTRAR:

1. Medidas terapéuticas aplicadas por los diferentes miembros del equipo de

salud.

2. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de

enfermería.

3. Medidas terapéuticas realizadas por la enfermera que no fueron ordenadas por

el médico.

4. Conductas del paciente y otras observaciones en relación con el estado de

salud.

5. Respuestas específicas del paciente a la medicación y otros cuidados.

TIPOS DE REGISTRO:

Narrativas, Descriptivas, flujos, diagramas, consolidados, notas de ingreso y de

Alta hospitalaria.

PRECAUCIONES:

“paciente” pueden eliminarse pues es evidente que lo registrado pertenece al

enfermo y a nadie más, igualmente el nombre, sexo, edad. (Tratado de Enfermería

Práctica. B.W. Du Gas)




o de medicamentos.

de lo escrito la palabra error. Trazar por debajo una línea sin tachar lo escrito.

ar palabras como regular, bien, igual, por su

valor subjetivo; aclarar el significado que se quiere expresar al anotar estos

términos.

cuenta las normas Institucionales)

Todas las anotaciones deben ser con letra legible, para evitar interpretaciones,

errores, palabras mal escritas distorsionan la comunicación.

documento legal.

es adecuados según la hora de anotación negro (7am-7pm);

rojo (7pm- 7am). (Tener en cuenta los protocolos Institucionales)

nota.

ierre entre comillas




ORDEN DE REGISTRO:

Identificación.

l turno para iniciar las anotaciones en el siguiente orden:

1. Fecha

2. Hora

3. Identificar necesidades (Valoración del estado de salud, parámetros)

4. Anotaciones específicas para cada tratamiento o actividad

5. Reacciones presentadas por el enfermo anotar el sitio, duración, tipo,

intensidad, hora de aparición, tratamiento utilizado para aliviarlo y sus efectos.

6. Anotar observaciones sobre signos y síntomas objetivos y detalles específicos

en caso de dolor, prurito o sensación de quemadura,

7. Registrar síntomas con las palabras del paciente, en caso de inflamación anotar

edema o hipertrofia o cualquier señal de crecimiento anormal o lesiones en los

tejidos.

8. Coloración de la piel y mucosas.

9. En caso de secreciones y exudados: determine tipo, cantidad, características y

procedencia, drenajes: color, olor, consistencia, cuantificar. (pus, sangre,

serosidad, mucosidad, otros.)

10. En casos de síntomas mentales: Describir estado de conciencia, delirio,

ansiedad, depresión, temor, inestabilidad de ánimo, cualquier signo de

desorientación.

11. Describir todo tipo de tratamientos respiratorios, piel, farmacológicos u otros

12. Escribir efectos terapéuticos, reacciones físicas o psicológicas.

13. Firmar con nombre y apellidos completos al margen derecho. (Tener en cuenta

protocolos Institucionales)




14. Si esta supervisado por un docente, instructor o facilitador este debe dar su

visto bueno (Vb) con su sello y Firma.

MODELOS DE ENFERMERIA - SOAPIE

Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y

necesidades de la persona o paciente. Así como las intervenciones,

observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera; también se le conoce

como estructura o reglas del registro de la enfermera.

Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería.

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del

paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la

conversación.

O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración;

se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por

instrumentos como el termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.

A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y

siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o

condicionantes.

P: Plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo

que la enfermara planifica hacer.

I: Intervención o ejecución. Se refiere a ejecutar el plan diseñado con la

finalidad de resolver los problemas identificados.

E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la

intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la firma y

sello de la enfermera que atendió al paciente.




EJEMPLO.

Fecha y hora:

S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”. O temperatura

38.5ºC, diaforesis, rubicundez.

A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso.

P: disminuir la temperatura corporal.

I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios físicos administración de

antipiréticos prescritos e incremento de líquidos por vía oral. Luego se informó al

médico tratante.

E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.

FIRMA Y SELLO




NOTA DE PARTO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Embarazo de 42 Semanas. Paciente que llega en expulsivo de

trabajo de parto del servicio de (Urgencias - Sala de parto) se traslada a mesa

ginecológica en completa dilatación y borramiento, se realiza asepsia y antisepsia

en área genital. Parto normal de las 22+12 Hrs RN de sexo masculino presenta

APGAR de 8/10 al minuto y de 9/10 a los 5 minutos. Se seca con compresa estéril

y caliente el Dr. XXXXXX liga y corta cordón umbilical. Se recoge muestra para el

TSH neonatal filtro No. 123456 se acuesta RN sobre la lámpara de calor radiante

donde se toman medidas antropométricas. Peso de 3000gr Talla 47cm P.C 33

P.T 31cm PA 30cm. Se realiza profilaxis de RN con dos gotas de Gentamicina en

cada ojo, alcohol en muñón umbilical, se aplica vitamina K de 1mg vía I.M. Se

coloca manilla en mano derecha al RN. Alumbramiento a los 5 minutos tipo

Duncan. Previa aplicación de oxitocina 10 UI dosis única I.M el Dr. XXXXX realiza

revisado manual de la cavidad uterina sin presencia de restos placentarios. TA

126/82 mm/hg. Por orden medica del Dr XXXXXX se agrega a los líquidos de 10

UI de oxitocina para 2 Hrs. Paciente con sangrado vaginal abundante y globo

vaginal de seguridad, se traslada binomio a recuperación se estimula lactancia

materna precoz. Pendiente Hemoclasificar al RN y vacunar. Certificado de RN vivo

N° 11153931-3. Indicador químico apto para la atención del parto. Paciente con

VDRL (Serología) No reactiva. Realizo 5 controles prenatales. Paciente de 19

años de edad en sus primeras horas de postparto quien refiere “no tengo ningún

dolor” EF: Se observa consiente, orientada, buen patrón respiratorio, mamas

blandas secretantes, líquidos endovenosos terminados y cerrados en MSD, útero

contraído a nivel infra umbilical. Sangrado vaginal normal y escaso. TA 120/80

mmHg FC 62x’ FR 22x’ T°37.5° Madre con Rn en unidad de sexo masculino

sonrosado, afebril, buen patrón respiratorio succionando el seno materno, muñón

umbilical limpio y seco sin signos de infección. Meconio (+,-) Diuresis (+,-) SV RN:

FC 145x’ FR 35x’ T° 36.5°. Se traslada binomio a servicio de gineco en silla de

ruedas. Pendiente, educar en lactancia materna, abuso y maltrato, signos de

alarma del RN. Vigilar sangrado vaginal, evolución uterina. SVR y avisar cambios.

Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX




NOTA HOSPÍTALIZACION PEDIATRIA – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Dx: Dengue. Paciente de 5 años de edad con Rh (o-) en su tercer

día de hospitalización en compañía de su madre quien refiere “Veo bien al niño”

Examen Físico: se observa consiente, orientado, tranquilo, conjuntivas rosadas,

mucosas hidratadas. Paciente quien tolera por solo líquido. Abdomen a la

palpación deprecible y dolorosa en el hipogastrio, sistemas normales. MII con

líquidos endovenosos para tratamiento. SV: FC: 80x FR: 26x T° 36°. Se asiste al

baño y alimentación en compañía de la madre. Se educa a la madre en temas de

lamentación del niño, patología, abuso y maltrato.


NOTA DE TRASLADO LEGRADO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Dx: Embarazo de 8 semanas. Se traslada paciente a sala de

legrados en camilla, usuaria de 35 años de edad que manifiesta “estoy bien”

Examen Físico: hidratada, afebril, mucosas bucales hidratadas, ruidos cardiacos

rítmicos, buen patrón respiratorio, a nivel genital se observa sangrado moderado,

TA II0/80 mmHg, paciente con líquidos endovenosos en MSD a sostenimiento. Se

le explica a la usuaria el procedimiento. Se hace firmar consentimiento informado.





NOTA DE LEGRADO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Dx: post legrado. Paciente de 35 años de edad que ingresa a la

sala de partos, se pasa a mesa ginecológica, se le explica el procedimiento a

realizar. SV: TA: 120/80 mmHg, se le colocan LEV SSN 500 CC. Se realiza

asepsia de la zona genital con Isodine espuma, por orden médica se diluye 1

ampolla de diazepam en 10 CC. Se le aplica ½ ampolla de Diazepam y ½ amp

de Meperidina lenta. Bajo efectos de la anestesia, el Dr XXXXXXXXX procede a

realizar legrado. El procedimiento termina sin complicaciones y sin hemorragia.

Se deja paciente en camilla para recuperarse del efecto de anestesia. Paciente

bajo supervisión estricta.





NOTA DE HOSPITALIZACIÓN – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Dx PPN: 08+15 AM, en su segundo día de hospitalización,

paciente de 19 años de edad RH (O+) primigestante con RN vivo producto único

vivo sexo femenino. La paciente refiere “estoy muy bien”, paciente que se observa

en buenas condiciones de salud, consiente y orientada, no presenta alteraciones

en sistemas. EF: Cabeza normocefalo, cara simétrica, conjuntivas rosadas e

hidratadas, mucosas permeables, mamas blandas secretantes con salida de leche

materna, aureolas color café, pezón prominente, a la auscultación focos cardiacos

rítmicos, pulmones bien ventilados, MSI con catéter cerrado para sostenimiento,

abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, línea alba presente, salida

de material sanguinolento por vagina en cantidad moderada color rojo no fétido,

miembros superiores sin presencia de edema, paciente que deambula por sus

propios medios, SV: TA: 110/80mm/hg, FC: 60x°. FR: 20x°. T: 36.4°C. RN sexo

femenino, peso 2.500 Kg. Talla 48cms RH (0+) en satisfactorias condiciones de

salud, sonrosado, succionando el seno materno, reflejos presentes, no

alteraciones en sistemas, muñón umbilical limpio y seco, sin signos de infección,

meconio y diuresis (+), SV - RN: FC: 115x° ,FR:47x° T°: 36,4C. Se realiza aseo a

la unidad, acompañamiento a la paciente en el baño, alimentación, involución y

masaje uterino, se realiza limpieza de muñón umbilical, cambio de pañal y

vestuario. RN Vacunado. Se educa a la madre en lactancia materna exclusiva

hasta los 6 meses, cuidados al recién nacido, limpieza del muñón umbilical en

casa, importancia del baño de sol y abrigo del bebe. Inicialización de los Controles

de CyD e inmunizaciones. Pendiente salida. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX




NOTA DE PARTO HOSPITALIZACIÓN – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Dx postparto normal de las 5:59 am. Paciente de 28 años de edad,

RHO (+) en su primer día de hospitalización, secundípara, RN vivo de sexo

femenino, la paciente refiere “me siento bien y mi bebe también”, paciente en

buenas condiciones generales de salud, consiente, orientado en sus tres esferas

mentales. EF: cabeza normo céfalo, cabello abundante, cara simétrica,

conjuntivas rosadas, mucosas hidratadas, presencia de anodoncia parcial en

maxilar inferior, cadena ganglionar sin adenopatías, focos cardiacos rítmicos,

campos pulmonares ventilados, mamas secretantes en moderada cantidad

blandos sin dolor a la palpación, pezón prominente, aureola café, MSD con catéter

para tratamiento cerrado, abdomen depresible sin dolor a la palpación, útero con

involución infra umbilical, línea alba y estrías presentes, salida de sangre vaginal

sin olor fétido, miembros sin presencia de edemas con buen llenado capilar,

paciente que deambula por sus propios medios, madre que asistió a 6 controles

prenatales. SV: TA 110/80 mmhg . F:C: 69x, FR: 26x, T° 36C. RECIEN NACIDO:

Sonrosado succionando el seno materno, peso 2800 K, talla 49cms, fontanelas

permeables, fosas nasales permeables con presencia de millas, reflejos del RN

presentes positivos, pabellón auricular en relación a ojos, a la auscultación de

focos cardiacos rítmicos, pulmones bien ventilados, miembros superiores

simétricos, abdomen blando a la palpación, muñón umbilical sin signos de

infección, limpio seco, meconio y diuresis positivos, SV: FC: 128x, FR 35x, T

36.4C. Se realizó la revisión de las mamas, involución y masaje uterino. Se educa

sobre cuidados en casa con el RN, lactancia materna, signos de alarma e

inmunización, inicios del CyD, al RN se le realizo aseo y limpieza del muñón

umbilical, se educa a la mama sobre exponer al bebe al sol en las horas de la

mañana, vigilar muñón umbilical y perdidas vaginales maternas. Firma:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX




NOTA DE SALA DE TRABAJO DE PARTO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: DX: Embarazo de 38 semanas RH A POSITIVO. VDRL (Pendiente

Reporte) VIH (-). Realizo 6 controles prenatales. Ingresa paciente Primigestante

de 24 años de edad a sala de partos procedente de urgencia valorada por el

medico de turno quien ordena iniciar inducción con 5 U.I de oxitocina en 500cc

cada 30/Min hasta obtener buen trabajo de parto. Refiere " Me siento bien estable

" EF: Paciente en estado de gravidez que colaborativa, comunicativa, afebril,

mucosas hidratadas, abdomen globoso por gestación, feto único vivo con

movimientos fetales presentes, mamas blandas secretantes y aptas para lactancia

materna. FCF 138x' D: 1-2cm B: 80% salida de líquido claro en horas de la

mañana con actividad uterina de 4/10 contracciones intensidad ++ duración

promedio 50 seg, sin edemas de miembros superiores e inferiores. SV: TA 120/80

mmHg FC: 80x' FR: 24 T° 37 C°. Cuidados de enfermería vigilar FCF, Control de

Oxitocina, perdidas vaginales avisar cambios. Se educa sobre trabajo de parto,

lactancia materna en las primeras horas de posparto. Firma:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX

RECOMENDACIONES:

Es importante que cuando la paciente llegue a 5 ó 6 de Dilatación se coloque

enema evacuante según protocolo institucional.

Si la paciente tiene Oxitocina según goteo por Bomba de Infusión, si la paciente

asiste al baño CERRAR EL GOTEO e instaurarlo de nuevo.

Cada media o una hora se debe hacer Control de Trabajo de Parto.

Cuando se realice anmiotomia - anmioresis es importante conocer la cantidad y

sus características.

El Partograma es llenado por el Personal Médico.




NOTA DE MONITOREO ELECTRONICO FETAL (MEF)

AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: DX: Embarazo a término. Ingresa gestante al servicio de trabajo de

partos, o sala de Monitoreos. Procedente de Urgencias y/o Valoración por

Ginecología para la realización de Monitoreo Electrónico Fetal MEF. La madre

refiere que siente a su bebe – la madre refiere que no siente a su bebe desde

hace XXX horas. EF: paciente hemodinamicamente estable, comunicativa, afebril,

mamas blandas secretantes, abdomen globoso y blando por gravidez, con o sin

presencia de estrías, línea alba presente, feto único vivo. Se le explica el

procedimiento a realizar. Duración de monitoreo fetal 22 Min. Se entrega

resultado a la paciente para que sea entregado al médico de turno y solicitante

para ser valorado. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX

Institución: XXXXXXXXXX

RECOMENDACIONES

De acuerdo al protocolo institucional este debe tener anexo técnico – Orden Previa

– Autorización de Servicios – Facturación.

Se debe registrar en el libro de novedades si existe.

La paciente debe haber ingerido alimento previo al monitoreo.

Si la Usuaria a realizado ingesta de alimentos previa a la realización del MEF,

debe esperar o hacer un reposo de 30 Min.

Recuerde que el MEF es un Proceso que no genera dolor e incomodidad.

Marque el MEF con los siguientes datos:

Fecha, Hora, ID, Nombre de la Paciente, EPS – FCF (Si Registra)

Explíquele a la madre el buen uso del pulsador, y adecue las correas de manera

adecuada al igual que el transductor y el Tacómetro.

No deje sola la usuaria, se puede sentir ansiosa.




NOTA CONTROL PRENATAL – AUXILIAR EN ENFERMERIA.

Fecha – Hora: Dx. Embarazo de 28 semanas. Ingresa paciente al consultorio

caminando por sus propios medios en compañía de XXXXXXXX consiente,

orientada en sus esferas mentales, comunicativa para realizar el CPN. Paciente de

XX años quien refiere “Me siento bien, siento mi bebe” Se nota tranquila, sin

temor, no ansiosa. EF: paciente en condiciones generales estables de salud,

revisión por sistemas sin alteraciones notables. Paciente con mamas blandas

secretantes, aptas para la lactancia materna, sin edemas, abdomen globoso y

deprecible a la palpación por gravidez, presencia de estrías y línea alba presente.

Embarazo con feto único vivo posición adecuada por ecografía del último

trimestre. Movimiento fetales presentes, no perdidas vaginales. FCF 135X”. Con

altura uterina de 30 cm. SV: XXXXXXXXXXXX paciente que sigue con la

ingesta de micronutrientes de manera diaria. Paciente sin signos de alarma

considerables. Se educa a la paciente sobre alimentación adecuada, higiene

personal, cuidados en casa y post parto, continuidad a los CPN, curso Psico

Profiláctico, asistencia a odontología y Lactancia Materna Exclusiva. Se entrega

fórmula para reclamar micronutrientes y explicación de la misma. Próxima Cita:

XXXXXXXX Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución:

XXXXXXXXXX

RECOMENDACIONES:

- Importante la realización de las maniobras de Leopold.

- Medición de la Altura Uterina.

- Formulación de los Micronutrientes.

- Educación en Lactancia Materna Exclusiva.

- Cuidados con el RN.

- Bajo consumos de Sal.

- Signos de Alarma de la Embarazada.

notas de enfermería - · pdf filenotas de enfermeria. 1 ... recibo y entrega de turno,...

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