neumonia acquiridad en la comunidad y bronquitis

DRA LOURDES FIGUEROADRA LOURDES FIGUEROADRA LUZ ELENA CASTRO VARGASDRA LUZ ELENA CASTRO VARGAS

Medicina Interna

NEUMONIAEs una causa de frecuente de morbi-

mortalidad en la población general.

Incidencia de 2-10 casos/1000 habitantes/año 20-35% requieren ingreso hospitalario.

Mortalidad del 5% de hospitalizados y de un 35% ingresados a la UCI.

NIH Se desarrolla 48-72 hrs despues del ingreso hospitalario y

que no se encontraba en fase de incubacion en el momento

del internamiento es considerada como o intrahospitalaria.

Se define como mecanica (NAVM), aquella que aparece

posterior a las 48 a 72 hrs de la intubación orotraqueal.

temprana = < 4 dias

tardia = > 5 dias

DEFINICIONEs un proceso infeccioso agudo

del parénquima pulmonar adquirido fuera del entorno hospitalario, se relaciona con síntomas y signos pleuropulmonares que acompañan casi siempre a infiltrados recientes observados en una radiografía de tórax.

FACTORES DE RIESGO.

Edad > 65 años.EPOC.Tabaquismo.Alcoholismo.Enf. cardiovascular,

DM, Hepatopatía e Insuf. renal.

AspiraciónExposición

ambiental a aves.IVRS previas.Enf. estructural

pulmonar.Obstrucción de la

vía aérea.

ETIOLOGIA.Streptococcus pneumoniae 50-65%Haemophilus influenzae 8-10%Staphylococcus aureus 3-5%Klebsiella spp 1%Escherichia coli 1%

ETIOLOGIA.Moraxella catarrhalis 1-3%Mycoplasma pneumoniae 5-10%Chlamydia pneumoniae 5-10%Legionella pneumophila 5-10%Influenza,Sincicial respiratorio 5-

10%

ENFERMEDAD /PATOGENO.EDAD >65 AÑOS: Streptococcus pneumoniae, H influenzae,

Moraxella, Staphylococcus aureus.

EPOC, FUMADOR: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarhalis. P.

aeuroginosa

ALCOHOLISMO: S. pneumoniae, Anaerobios, Klepsiella p.

ENFERMEDAD /PATOGENO.ENF. CARDIOVASC. DM. HEPATOPATIA, IR: S. pneumoniae, H.infleunza,S aureus, Bacilos

gram neg aerobios.

ASPIRACION: Anaerobios.

EXP. A AVES. C. psittacci.

RESIDENCIA ASISTIDA: S. pneumoniae, H. influenza, S.aureus,Bacilos

gram neg aerobios,anaerobios,Chlamydia p.

ENFERMEDAD /PATOGENO.IVRS: Influenza, S aureus, S pneumoniae,S.

pyogenes, H influenzae.

ENF.PULM. ESTRUCTURAL: Pseudomonas a., Burkholderia cepacia, S.

aureus.

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA: Anaerobios, S.pneumoniae, H influenzae, S

aureus.

FISIOPATOLOGIA.VIAS DE ENTRADA:VIAS DE ENTRADA:1. Aspiración de

organismos que colonizan la orofaringe.

2. Inhalación de aerosoles infecciosos.

3. Diseminación hematógena.

4. Inoculación directa.

ASPIRACION DE MICROORGANISMOS QUE COLONIZAN LA OROFARINGE.

Mecanismo mas común de infección.

Flora microbiana normal: Streptococus pneumoniae, Haemophilus spp,Neisseria spp, Flora anaerobia.

Pacientes ancianos, alcohólicos, residentes de asilos, diabéticos, son mas propensos a Infecciones G (-) PROVENIENTES del estomago, exploración por el personal de salud y comida contaminada.

FACTORES QUE INHIBEN LA ACTIVIDAD MUCOCILIAR

•El humo del tabaco•El aire frío•Fármacos (anestésicos)•Óxido de azufre•Óxido de nitrógeno•Fibrosis quística

10-100ml moco / 24hrs1000-1500 golpes/min

200 cilios

INHALACION DE AEROSOLES INFECCIOSOS.Particulas son menores a 10 micras.

Coxiella, Legionella, Mycoplasma o Chlamydia.

DISEMINACION HEMATOGENA.Por el embolismo séptico a partir de focos de

infección distantes.Adictos a drogas IVEndocarditis bacterianaColonización de catéteres intravenososS. aureus. patógeno mas frecuente

INOCULACIÓN DIRECTA O POR CONTIGÜIDAD.

No son vías comunes de infección.Los MO infectantes superan las barreras

de defensa del aparato respiratorio y alcanzan espacios alveolares.

Infecciones subfrénicas, mediastínicas, de la pared costal, intubación orotraqueal.

FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA PATOGENOS ESPECIFICOS.

PNEUMOCOCO RESISTENTE A PENICILINA

Mayor de 65 años.Terapia con beta-lactamico en 3 meses

previos.Inmunosupresion (incluye esteroides)Comorbilidades.Alcoholismo


GRAM NEGATIVOS.Residencia en asilos.Enfermedad cardio-pulmonar.Comorbilidades.Terapia reciente con antibiotico.Alcoholismo


PSEUDOMONAS AURIGINOSABronquiectasiasCorticoesteroides (>10mg de prednisona por

día).Desnutrición.Terapia con antibiótico por >7 días en el mes

pasado.

CUADRO CLINICO.Tos.Expectoración purulenta.Fiebre.Dolor toracico pleurítico.Disnea.Confusión.Escalofríos. Hemoptisis (ocasionalmente)

Manifestaciones Generales

1. Náusea, vómito y diarrea.

2. Mialgias, artralgias y fatiga.

3. Caídas y confusión (ancianos)

Exploración física: FUNDAMENTAL!!!

1. Taquipnea2. Matidez a la percusión3. Intensificación del

frémito4. Egofonía5. Pectoriloquia6. Estertores crepitantes7. Roce pleural

Radiografía de Tórax:

Normal al inicio = repetir a las 24 a 48 hrs.

Etiológico. Nivel Hidroaéreo =

Absceso Pulmonar. Enfermedades

concomitantes = dificultan el Dx.

DIAGNOSTICO.CLINICO. RX DE TORAX.

Tincion de gram de esputo deseable.

Cultivo de bacterias convencionales.

Biometria hematica completa.

Quimica sanguinea completa.

Gasometria Arterial.Hemocultivos

pretratamiento.

Serologia para VIH en personas de 15 a 44 años.

Toracocentesis.(liq. pleural)bioquimico,citologico,microbiologico.

Esputo inducido.Broncoscopía:

Cepillado bronquial, Lavado bronquial protegido.

Aspirado transtraqueal.

CLASIFICACION.GRUPO I: PACIENTES SIN HISTORIA DE ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y SIN FACTORES DE RIESGO.

GRUPO II: PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y CON FACTORES DE RIESGO.

CLASIFICACION.GRUPO III:PACIENTES NO ADMITIDOS A UCI QUE

TIENEN LO SIGUIENTE.A:CON ENF.CARDIOPULMONAR Y OTROS

FACTORES MODIFICABLES. B:SIN ENF.CARDIOPULMONAR Y SIN

OTROS FACTORES MODIFICABLES.

CLASIFICACION.GRUPO IV:PACIENTES QUE AMERITAN INGRESO AUCI. A:SIN RIESGO PARA PSEUDOMONA. B:CON RIESGO PARA PSEUDOMONA.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.NAC clasif. grupos IV o V de la clasificación

de fine.

NAC con criterios de gravedad.

NAC con criterios de contraindicación de Tx domiciliario.

ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDADFINE

ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDAD. FINE.GRUPO RIESGO

PTOSI BAJO

0II BAJO

<70III BAJO

71-90IV MODERADO 91-

130V ALTO

> 130

MORTAL. TX.0.1 DOMICIL.B-II0.6 DOMICIL.B-II2.8 INDIVID.C-III8.2 HOSPIT. A-II29.2 HOSPIT./UCI

A-II

CRITERIOS DE GRAVEDAD.

CLINICOSEdad > 65 años.Comorbilidad.TAD < 60 y TAS < 90

mmHg.Pulso > 125 / min.Temperatura < 35 ó >

40 °CAlteración del estado

mental.Diseminación

extrapulmonar

LABORATORIO Y GABINETE

Leucocitos < 4000 ó > 30,000 / mm3

Neutrofilos absolutos < 1000/ mm3

PaO2 < 60 ó PaCO2 > 50 mmHg.

Creatinina > 1.2 mg/dl.Compromiso multilobar,

cavitación o derrame radiológico

Hto < 30% ó Hb < 9 gr..pH Arterial < 7.35 o

sépsis, SDOM.

CURB 65

C Confusión U Urea > 7 mmol R Frec. Respiratoria > 30 X` B Presión arterial ≤ 60 mmHg/ o

<90 mmHg 65 >65 años

Puntuación 0-1 = < 2% mortalidad 2 = 9% mortalidad >2 = >20% mortalidad

Confusión

Taquipnea

Hipotensión

Edad > 65 años

0 1 ó 2

3 ó 4

Tratamiento ambulatorio

Tratamiento Hospitalario

Tratamiento

en UCI

Amoxicilina

Cefalosporina de 3ª

generación

O

Amoxicilina + ácido

clavulánico

+

macrólido

Cefalosporina de 3ª

generación

+

Macrólido

O

levofloxacino

CRITERIOS DE CONTRAINDICACION AL TRATAMIENTO DOMICILIARIO

Ausencia de soporte social y familiar.Existencia de comorbilidades asociadas a

empeoramiento del pronostico.Enfermedad neuromuscular.Drogadicción.Otras enfermedades subyacentes.Hipoxemia.Situación psicológica inadecuada.Intolerancia digestiva.Hallazgos radiológicos.

CRITERIOS DE NEUMONIA GRAVE E INGRESO A UCI

MENORES Indice de Oxigenación (rel. PaO2/FIO2)< 250. Invasión Multilobar o Bilateral.TAS < 90 mmHg.TAD < 60 mmHg.Frec. Resp. > 30/min

MAYORES Se requieren 2/ 3 menores y 1/ 2 mayores.

Choque Séptico >4 Hrs.Necesidad de ventilación mecánica.Aumento de Opacidad pulmonar > 50% en 48 horas Insuf. Renal Aguda.Diseminación extrapulmonar.

CRITERIOS DE INGRESO A UCI.Frecuencia Respiratoria > 30/ min. Presión arterial diastólica < 60 mmHg. Nitrógeno de Urea > 19mg/dl. Alteraciones en el estado de conciencia.

* Se requieren de 2/4 criterios.

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO EMPIRICO DE NAC

PACIENTE EXTERNO

A.Paciente previamente sano, sin uso de antibioticos en los 3 meses previos

UN MACROLIDO ( Nivel de evidencia I ) Doxiciclina ( Nivel de evidencia III ).

B. Presencia de comorbilidadesICCNeumopatìaNefropatìaDM2AlcoholismoCancerAspleniaInmunosupresiòn. Uso de antimicrobianos en los 3 meses previos.

Fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, Gemifloxacino o Levofloxacino; nivel de

evidencia I )

Un betalactamico mas un macròlido. ( Nivel de evidencia I ).

C. En regiones con un alto índice de infección, con alta prevalencia de S. neumoniae resistente a macròlidos, considerar el uso de antimicrobianos contemplados en el apartado previo.

( Nivel de evidencia III ).

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S57

PACIENTE HOSPITALIZADO, NO UCI.

Una fluoroquinolona respiratoria. ( Nivel de evidencia I ).Un betalactàmico mas un macròlido ( Nivel de evidencia I ).

PACIENTE HOSPITALIZADO EN UCI.

Un betalactamico ( Cefotaxima, Ceftriaxona, o ampicilina – sulbactam ) mas azitromicina ( Nivel de evidencia II) o

Una Fluoroquinolona respiratoria ( Nivel de evidencia I ).

Para pacientes alèrgicos a Penicilina, una fluoroquinolona y aztreonam es recomendada.

Consideraciones especiales.

Si se sospecha de Pseudomonas.Un betalactamico anti-neumococico y anti-

pseudomonas ( piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem ) mas ciprofloxacino o Levofloxacino (750mg).

OBetalactamico señalado mas aminoglucosido

mas azitromicinaOBetalactamico señalado mas aminoglucosido

mas una fluoroquinolona antineumocòcica.(Para pacientes alèrgicos a penicilina sustutuir betalactamico por aztreonam.)

Nivel de evidencia III.

Si se sospecha de S. aureus metilclino-resistente adquirido en la comunidad, agregar Vancomicina o Linezolid.

Nivel de evidencia III

Consideraciones especiales.

DURACIÒN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.

Los pacientes con NAC deben ser tratados por un mínimo de 5 días (nivel de evidencia I), deben permanecer afebriles por 48-72 hrs., y no deben tener más de 1 signo de inestabilidad clínica asociado a NAC, antes de descontinuar el tratamiento ( nivel de evidencia II ).

Una duración del tratamiento mas larga puede ser requerida, si el tratamiento inicial no fue activo contra el patógeno identificado o si se complicó con infección extrapulmonar, como meningitis o endocarditis.

(Nivel de evidencia III).

DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S57

COMPLICACIONES.Cavitaciones y Abscesos Destrucción Anatómica Diseminación Bacteriana

Derrames paraneumónicos Complicados

CRITERIOS DE MEJORIA. Disminución de la tos y disnea. Afebril en dos ocasiones con 8 horas de

diferencia. Disminución de la leucocitosis. Tolerancia por vía oral. Alta al día siguiente.

CURSO CLINICOFIEBRE, puede durar 2 - 4 días. LEUCOCITOSIS resuelve al 4º día. ESTERTORES pueden persistir después

del 7o. día.ANORMALIDAD EN R. X. : + lentamente:

S. pneumoniae: hacia la 4a. semana (60 %)

Si > 60 a. ó Enf. coexistente: 4a, semana ( 25 %)

CLASIFICACIÓN RADIOLOGICA 1. Neumonía de espacio aéreo

1. Viral, Mycoplasma, Klebseilla. S. aureus.2. Neumonia lobar (K. pneumoniae, S. penumoniae)3. Neumonia Intersticial

1. Mycoplasma Pneumoniae, Infecciones Virales, Pneumocystis Carini.

4. Infiltrados Nodulares1. Granulomas Tuberculosos, Granulomas Micoticos,

Infección por Pseudomona A., S. aureus.

Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

ESTREPTOCOCO NEUMONIAELobulos inferiores afectados 90%

Generalmente afecta a un solo lobulo

Presenta broncograma aereoCausa derrame pleural en un 10%.


Neumonia adquirida por broncoaspiración Poco común como NAC, muy común NIH Afecta lóbulo superior derecho Causa abscesos pulmonares Causa de derrame pleural y empiema 50-

70%

KLEBSIELLA


Infiltrados nodulares centrolobulares de 4-10mm de diámetro.

Distribución segmentaria. Causa de NIH Desarrollan absceso en 15-30% Derrame pleural 30-50%

S. AUREUS


Paciente inmuocomprometido (CD4< 200) Infiltrados reticulares o reticulonodulares finos

pobremente definidos Bilaterales Simetricos

20% Rx tórax normal Opacificación progresiva y homogénea del

parénquima pulmonar “vidrio despulido”. Causa frecuente de neumatoceles y neumotórax

espontáneo secundario de distribución superior.

P. CARINII (JIROVECI)


Sexo masculino Antecedente de enfermedades subyacentes que

comprometen el estado inmunológico (EPOC o de enfermedades malignas, DM…. Etc).

Antecedente de contaminación de sistemas de aire acondicionado.

Es común la consolidación del espació aéreo Bilateral Segmentarias de forma inicial y

posteriomente lobares. Las cavitaciones son raras

LEGIONELLA


MYCOPLASMAJunto con P. jiroveci, principales causas de imagen

intersticialFino patrón reticularSeguido de consolidación del espacio aéreo en

parches.Causa común de Neumonía atípicaImagen radiografica unilateralDerrame pleural minimo o raro.Común en otoño e inviernoEn la TAC de tórax se evidencian opacidades

centrolobulares nodulares y lineales en parches.


Rafiological Imaging in Pneumonia, Curr Opin Pulm Med, 13:159-169. 2007

PSEUDOMONAPrincipal neumonía nosocomialPatrón nodular bilateralCausa neumonía de focos múltiplesPrincipal causa de septicemiaFormación de abscesos múltiples, y/o

cavitaciones

Rafiological Imaging in Pneumonia, Curr Opin Pulm Med, 13:159-169. 2007

DEFINICIÓN La bronquitis aguda es un término que define

a la inflamación de la tráquea, bronquios y bronquiolos

Se caracteriza por tos, con o sin producción de esputo, por al menos 3 semanas de

evolución.

ETIOLOGIA1. Los agentes infecciosos viralesvirus de la influenza tipos A y B, virus

parainfluenza, virus sincicial respiratorio, adenovirus, rinovirus.

2. Los agentes infecciosos no virales Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertusis Chlamydia pneumoniae. Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae (no es fácil de confirmar

debido a que estos patógenos son residentes comunes de las vías respiratorias superiores).

CLASIFICACIÓN

DIAGNOSTICO Historia clínica (incluyendo el uso de tabaco) y examen físico. Criterios de probabilidad de bronquitis

aguda: Infección respiratoria aguda, manifestada principalmente por tos, con o sin producción de esputo, por al menos 3 semanas. No evidencia clínica de neumonía. Descartar la presencia de resfriado común, esofagitis por reflujo, asma aguda o exacerbación de EPOC

TRATAMIENTO

No se justifica el tratamiento rutinario con antibióticos

dado que la etiología principal es viral y no mejora el

curso de la enfermedad

UNICAMENTE JUSTIFICADO CON ESTUDIO MICROBBIOLOGICO

TRATAMIENTO Dentro del manejo sintomático primario debe considerarse:

1. Dejar de fumar y evitar ambientes donde se fume. 1.Buena hidratación e incremento de la humedad. 1.Limitar la diseminación de la infección viral (lavado de manos)

neumonia acquiridad en la comunidad y bronquitis

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