NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Balarezo Martinez Jair

DEFINICION

Neumonía

Es una infección del parénquima pulmonar, los alveolos, así como de la parte distal de las vías respiratoria.

Manifestada por el aumento de peso del órgano, por zonas de consolidación y presencia de leucocitos, eritrocitos, fibrina dentro de los alveolos.

OMS

La Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar,

por microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario

DISTRIBUCION ANATOMICA

Neumonía Intersticial

Bronconeumonía

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de las neumonías es de 1 a 2 % al año y es mayor en estratos jóvenes y de edad avanzada,Es la principal causa de muerte por enfermedades respiratorias (60%), en los mayores de 65 años es el 80%.

De las causas de muerte por enfermedades respiratorias, la letalidad global es de 5 a 15 %, la tasa de hospitalización 17% a 35%, aquellos evaluados en el servicio de urgencia se hospitalizan en un 50%.

En Perú, para los adultos mayores (de 60 a más años) considerados como grupo de riesgo para neumonías, a la Semana epidemiologica 39-2013, se han notificado 7724 episodios de neumonía con una Incidencia Acumulada a nivel nacional de 27,5 x 10000.

ETIOLOGIA

Lista extensa de posibles agentesbacterias, virus, hongos y protozoos.

En el 30 a 60 % de los casos tienen un diagnostico etiológico.

Agente más común: Streptococcus pneumoniae

Mas útil separarlos en “típicos” y “atípicos”.

Típicos Atípicos

S. Pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

H. Influenzae Chlamydophila pneumoniae

S. Aureus Legionella sp.

Pseudomonas aeruginosa Adenovirus, influenza, VSR.

Klebsiella pneumoniae

Manifestaciones Clínicas

Puede variar de asintomático a fulminante(dependiendo del estado inmunológico)

Pcte frecuentemente presenta: Fiebre (80% a 90%) + rpta taquicárdica. Escalofríos e hiperhidrosis. Tos aveces productivo.. 20% sintomas de aparato GI. Otros síntomas: mialgias, artralgias, fatiga y cefalea.

Signos detectados: taquipnea, tirajes. Sd. de consolidación:

Matidez a la percusión. Murmullo vesicular disminuido. Egofonia. Estertores.

En los pacientes más ancianos: Menos síntomas, o son Asintomáticos, Único compromiso posible: alteración

del sensorio.

DIAGNÓSTICO

Dx. clínico

Datos epidemiológicos + exploración física (58% y 67%; sensibilidad y especificidad respectivamente)

Ayuda de radiografía que puede orientar la etiologia:Por ejm. neumatoceles S.Aureus Suele ser necesario evaluacion clinica y radigrafica

para empezar tto. Pues no se obtiene con prontitud pruebas de laboratorio como para influir en tratamiento inicial.

Dx. Etiológico

No se han publicado datos que respalden que tto orientado hacia patógeno especifico sea mejor estadísticamente que terapia empírica.

Sin embargo el reconocimiento de un patógeno inesperado disminuye las posibilidades de un régimen empírico inicial con lo que se disminuye la resistencia de estos.

GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO: Idóneo para identificar algunos patógenos(s. pneumoniae, S. aureus,

gramnegativas) Muestra de esputo debe tener mas de 25 neutrofilos y menos de 10

células de epitelio por campo. Ancianos pueden no producir muestras correctas.

Dx. Etiológico

HEMOCULTIVOS Indice de confirmacion diagnoistica es bajo Sin embargo, se recomienda en enfermos de alto

riesgo. PRUEBAS CON ANTIGENOS PCR. METODOS SEROLOGICOS.

EXAMENES AUXILIARES

Biometria hemática Hemograma Glucosa Urea Creatinina Radiografia de Torax AGA y E Electrolitos séricos Gram y Cultivo de

expectoración Dos hemocultivos Pulsiometria: <92%

Estudios Especiales Aspirado Transtraqueal Fibroscopia Puncion Transtoracica aspiradora

SOLO PACIENTES GRAVES

Marcadores Biológicos

Mayor ascenso de Procalcitonina (PCT) y Proteina C reactiva (PCR)

PCT: > 0,36: predice Hemocultivos + , con una sensibilidad del

85% y especificidad del 42% < 0,50: predice infección vírica o atípica frente a

bacteriana, con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%

Pruebas de Imagen RX TORAX: Gran utilidad para: Diagnostico, localización, extensión y complicaciones Determinar enfermedades pulmonares asociadas y

otros posibles diagnósticos alternativos Evaluar evolución

Infiltrados homogéneos: NAC bacterianas Afectación multilobar: NAC neumococicas Mayor deterioro radiológico: Legionella Cavitación / Neumotorax: S. Aureus

CLASIFICACION

La clasificación de la ATS utiliza los siguientes factores que sirven para identificar cuatro grupos, que sirven para la toma de decisiones: la edad, la necesidad de hospitalización, enfermedades concomitantes, neumonías de gravedad extrema.

Grupo 1: menor de 60 años, sin comorbilidad, sin necesidad de hospitalización por gravedad. Grupo 2: mayor de 60 años, con comorbilidad, sin necesidad de hospitalización por gravedad. Grupo 3: De cualquier edad que requieren hospitalización, pero no están tan graves para ser internados en la UCI. Grupo 4: requieren UCI.

Criterios de hospitalización de laboratorio

Cualquiera de lo siguiente nos obliga a pensar en hospitalizar. Radiografía de tórax: multilobar, condensación excavada o con derrame. Saturación menor de 90% o Gases arteriales: PaO2 menor de 60 PaCO2 mayor de 50. Hematocrito menor a treinta Glóbulos Blancos menores a 4000 o mayores a 30000. Función renal con BUN mayor a 20.

Escala de CURB 65Utilidad: determinar lugar de tratamiento.

C: Confusión U: Urea (mayor de 44 mg/dl o BUN mayor 19

mg / dl) Tener especial cuidado en este espacio, NO confundir BUN con

UREA, recordando la formula siguiente:  UREA = BUN x 2.146

R: (Respiratory Rate) - Frecuencia respiratoria (Mayor de 30 por minuto)

B: (Blood presure) - Presión sanguínea (PAS menor de 90 mmHg o PAD menor de 60 mmHg

65: Edad mayor de 65 años.

Cuando considerar UCI:

FR mayor a 30 o 35, Aumento del trabajo muscular o fatiga. Hipoxemia PAFI menor a 250 o PaCO2 mayor a 50. Rx de tórax con compromiso bilateral o multilobar. Descompensación grave de enfermedades crónicas y o asociadas. Necesidad de ventilación mecánica. Oliguria menor a 20 ml hora, o Requiere drogas vasoactivas o Presenta hipotensión sostenida, Infección extrapulmonar severa.

TRATAMIENTO

Tratamiento NAC

ABC Uso de oxigeno en caso necesario Medidas de soporte Tratamiento Antimicrobiano

El tratamiento inicial de la NAC es empírico en la mayoría de los pacientes.

La elección del tratamiento empírico se fundamenta en los microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de susceptibilidad antibiótica.

Tratamiento ambulatorio

S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila.

Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días. - Amoxicilina - amoxicilina/clavulánico - cefditoren(7

días) + Macrólidos (azitromicina 3–5 días o

claritromicina 7 días)

Tratamiento pacientes con NAC hospitalizados Quinolona en monoterapia

(levofloxacino,moxifloxacino) Cefalosporina de tercera generación

(cefotaxima,ceftriaxona) o Amoxicilina- clavulanato + Macrólido (azitromicina, claritromicina)

Tratamiento pacientes con NAC en UCI Beta- lactámico (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2

g/6–8 h) + Macrólido (azitromicina 500mg/día , claritromicina

500mg/12h) Beta- lactámico + Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h)

Sospecha de Pseudomona aeruginosa

EPOC.

BRONQUIECTASIAS GENERALIZADAS. ANTIBIOTICOS MULTIPLES EN ULTIMO AÑO.

Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem + ciprofloxacino o levofloxacino o aminoglucósido.

Duración del tratamiento

La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10 díaspara Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina

14 días para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella spp.

Prolongar tratamiento cuando…

Persistencia de fiebre Inestabilidad clínica Cobertura inicial inadecuada Aparición de complicaciones extrapulmonares.

Criterios de mejoria

Los datos clínicos de mejoría son la desaparición de:

Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia Mejoría en la tensión arterial sistólica > 90 mmHg, Saturación arterial de oxígeno >90% respirando aire

ambiente. La leucocitosis disminuye

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

Community-Acquired Pneumonia

Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W. Waterer, M.B., B.S., Ph.D.

N Engl J Med 2014; 370:543-551February 6, 2014DOI:

10.1056/NEJMcp1214869

¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO ESPECÍFICOS CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

QUE TENDRÁN PATÓGENOS RESISTENTES?

-LA NEUMONÍA ES LLAMADA “EL ASESINO OLVIDADO”. LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD ESTIMA QUE LA INFECCIÓN DEL TRACTO

RESPIRATORIO INFERIOR ES LA CAUSA DE MUERTE POR INFECCIÓN MÁS FRECUENTE EN EL MUNDO

CON 3,5 MILLONES DE MUERTES ANUALES.

¿Qué cobertura antibiótica es más apropiado para los

pacientes ambulatorios con NAC?

La cobertura de los patógenos bacterianos atípicos es lo más importante,

especialmente para los adultos más jóvenes dónde la vacunación pediátrica

con vacuna conjugada antineumocócica ha sido extensa por lo cual las tasas de

neumonía neumocócica han disminuido. Los macrólidos, la doxiciclina y las

fluoroquinolonas son los agentes más adecuados para los patógenos bacterianos

atípicos

GRACIAS