neumonía asociada a la ventilación mecánica: factores de riesgo
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INFORME FINAL
TRABAJO DE INVESTIGACION
Titulo: “Neumonía Asociada a la
Ventilación Mecánica: Factores de riesgo
en la UCI del Hospital Nacional Carlos
Seguin Escobedo Essalud Arequipa 2006”
Autor: Dr. Miguel Barreda De La Cruz
Medico Intensivista Hospital Nacional
Carlos Seguin Escobedo-Essalud-Arequipa
Coautores: Dr. Pedro Alcazar Zuzunaga
Miguel Acosta Nuñez
Nelson Rodrigo Linares
Rafael Tapia Perez
Javier Torres Angles
Luis Fajardo Karlo
Alejandro Barrionuevo Poquet
2
INDICE
Pág.
Introducción 3
Capitulo 1 ................................... 5
Marco teórico
Capitulo 2 ................................... 13
Material y métodos
Capitulo 3 ................................... 16
Resultados
Capitulo 4 ................................... 26
Análisis, discusión y comentarios
Capitulo 5 .................................... 30
Conclusiones y recomendaciones
Resumen
Capitulo 7 ................................... 34
Bibliografía
Anexos
3
INTRODUCCION
La sustitución mecánica de la ventilación es un
medio de soporte vital en franca evolución su
aplicación e indicaciones se han incrementado, el
soporte que da la Ventilación Mecánica ha contribuido
a disminuir la morbimortalidad del paciente crítico.
Esta terapia de soporte o sustitución puede
presentar complicaciones, una de la más frecuente y
serias es la Neumonía del paciente ventilado
mecánicamente, la que puede incrementar la estancia
hospitalaria en UCI o aún causar la muerte del
paciente.
Se han descrito factores que contribuyen con la
presencia de esta patología, se han identificado los
agentes causantes de este cuadro; así como se han
planteado medidas de prevención sin lograr disminuir
el impacto de esta complicación.
Otro problema complejo que se encuentra es la
antibioticoterapia a elegir, para lo cual se deberá
tener un mapa microbiológico de la unidad de cuidados
intensivos, el cual orientara a la elección del
antibiótico adecuado, con esto se reducirá la
mortalidad del paciente.
En nuestro medio la UCI del Hospital Nacional del
Sur es centro de referencia del sur del país y se ve
con frecuencia Neumonía en por lo cual nosotros nos
proponemos estudiar dos aspectos importantes de esta
patología los que son: La etiología y factores de
riesgo de la Neumonía asociada a la Ventilación
Mecánica.
4
Por tal motivo hemos realizado el presente
trabajo cuyos objetivos son:
- Determinar los principales agentes etiológicos de
la Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica
- Determinar factores de riesgo para la Neumonía
asociada a la ventilación Mecánica
.
5
CAPITULO 1
MARCO TEORICO
NEUMONIA NOSOCOMIAL. La Neumonía Nosocomial (NN), representa el
10 al 15% de todas las infecciones adquiridas en el hospital,
siendo la segunda infección intrahospitalaria más frecuente
después de la infección urinaria. El riesgo de adquirir una
neumonía respecto al numero de admisiones es de 6.0 a 8.6
infecciones por cada mil ingresos hospitalarios. Una entidad
bien reconocida es la neumonía asociada al ventilador (NAV), la
cual es una complicación de la ventilación mecánica, esta
contribuye de manera significativa en la morbilidad y mortalidad
del paciente crítico.
NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR (NAV). Es una forma de
neumonía Nosocomial, se refiere específicamente a la neumonía
que se desarrolla en el paciente después de las 48 hs de la
intubación y que es sometido a ventilación mecánica.
Epidemiología
Incidencia.- La frecuencia de NAV oscila del 9% al 70%
dependiendo de la serie. Estos datos se refieren a pacientes
ventilados de forma convencional (1,2,3).
La ventilación mecánica más de 5 a 7 días, se considera el
factor más importante para desarrollar NAV; por cada 1000 días
de ventilación mecánica, existen 15 casos de NAV, lo que
representa una tasa global porcentual del 1% al 3% de NAV(4).
Agentes etiológicos.- La clasificación de los posibles
patógenos responsables de la NAV ha sido publicada recientemente
en las directrices oficiales de la American Thoracic Society
(ATS)(5,6),en ella se determina que el 50% de pacientes con NAV
6
tiene etiología polimicrobiana. Los patógenos Gram positivos
más frecuentes son : Staphylococcus aureus, Estreptococos
Pneumoniae, Enterococcus spp; los patógenos Gram negativos más
frecuentes son: Psudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.Proteus
spp, E. Coli. La flora anaerobica y hongos son poco frecuentes.
Fisiopatología.-El conocimiento de la etiopatogenia es básico,
se han descrito diversos mecanismos por los cuales los
microorganismos pueden llegar a invadir el pulmón, destacando
por su importancia :
-Colonización y aspiración.-El mecanismo etipoatogénico más
aceptado es la inoculación de las vías aéreas distales por
secreciones contaminadas provenientes de la orofaringe, las vías
aéreas superiores y/o material gástrico que llegan al pulmón.La
orofaringe en condiciones normales está colonizada por
microorganismos no patógenos como Estreptococos alfa hemolitico,
Neisseria spp, Corynebacterium spp. Y anaerobios. El contenido
gástrico es normalmente estéril pero puede colonizarse por Gram
negativos debido a diversos factores de riesgo que se
describen.-
.Colonización orofaringea: Existe evidencia clínica en estudios
con animales y humanos(7,8) que demuestra que la frecuencia de
NAV es mayor en presencia previa de colonización por Bacilos
Gram negativos, se ha sugerido que la colonización proveniente
de las estructuras anatómicas contiguas a la orofaringe como
los senos paranasales, tráquea, contenido gástrico y areas
periodontales, parece ser un reservorio para la colonización de
la orofaringe. En condiciones normales , esta región anatómica
no está colonizada por Gram negativos. En cambio, en el paciente
hospitalizado y con factores de riesgo la orofaringe se coloniza
mediante interacciones complejas entre el huésped y la bacteria.
En primer lugar , los microorganismos penetran el tejido,
mediante la presencia de adhesinas, estas favorecen la adhesión
de las bacterias en forma irreversible a los receptores; para el
Estreptococos, la fibronectina favorece la adhesión al epitelio
bucal, pero de otro lado inhibe la adhesión de Gram negativos.
Las proteasas producidas por algunas bacterias del flora normal
7
inhiben la producción de fibronectina, facilitando la
adhesión de Gram negativos.
Existen factores inespecíficos que actúan en contra de la
colonización bacteriana como son la Ig G, Ig A, e Ig M y la
producción de agentes antimicrobianos no inmunes como las
lisozimas, lactoferrina y aglutininas secretadas por los
polimorfonucleares. La periodontitis y la sinusitis son foco de
infección no identificado para la colonización e infección del
paciente crítico.
Colonización gástrica.- El tracto gastrointestinal alto,
normalmente no esta colonizado por bacterias patógenas. Sin
embargo , en los pacientes críticos el contenido gástrico está
frecuentemente colonizado, se han determinado condiciones que
pueden favorecer la colonización gástrica en el paciente crítico
y estos son: 1) Alteraciones de la secreción del jugo gástrico;
2) Alcalinización del contenido gástrico; 3) Administración de
nutrición enteral, y4) La presencia de bilirrubina en el
contenido gástrico.
La disminución del pH gástrico puede ser debida a una
disminución intrínseca o al uso de antiácidos antagonistas de la
histamina, esto contribuiría a la proliferación de bacilos Gram
negativos en un pH alcalino, estos gérmenes provienen de la
placa periodontal que contamina la saliva deglutida. La
nutrición enteral contribu7ye alcalinizando el pH gástrico. La
presencia de bilirrubina conjugada > 10mg/dl es un factor
relacionado con la presencia de bacilos Gram negativos en el
estómago. A pesar de todas estas evidencias el valor del
contenido gástrico en el desarrollo de NN y NAV aún es
controvertido (9), estudios que comparan el uso de Sucralfato y
bloqueadores H2 muestran diferentes resultados con respecto a la
incidencia de NAV (10,11). Es probable que el reservorio
gástrico tenga mayor importancia en el desarrollo de NAV
tardías.
Traslocación bacteriana.- La traslocación bacteriana es una
alternativa que podría explicar la fisiopatología de la NAV. La
disfunción de la mucosa intestinal que habitualmente actúa como
barrera de protección entre los gérmenes de la luz intestinal y
8
el torrente sanguíneo sufre cambios importantes derivados de
isquémia de la mucosa, lo que favorece el paso de bacterias y
otros productos inflamatorios, la medición del pH intramucoso
por tonometria gástrica demostró que la isquémia de la mucosa
gástrica influía en el mecanismo de traslocación bacteriana
(10).
Aspiración a las vías aéreas bajas.- En los pacientes
ventilados mecánicamente ocurre aspiración de material
contaminado proveniente de la orofaringe o la cavidad gástrica,
a pesar de que el balón del tubo endotraqueal esté
correctamente insuflado. La aspiración continua de secreciones
subgloticas reducía la incidencia de NAV (11). Otro factor que
podría influir es la reintubación, la cual favorece la
aspiración de secreciones hacia las vías aéreas bajas. La
presencia de biofilms en los tubos endotraqueales utilizados más
de 24 hs es otro factor de riesgo, estas membranas que contienen
generalmente bacterias Gram negativas, son fragmentados durante
la aspiración de vías aéreas, inoculándose hacia las vías
aéreas bajas, el contenido gástrico puede también ser aspirado a
pesar del balón de tubo endotraqueal. Torres y colab. Realizaron
un estudio marcando el material gástrico con Tc 99 en pacientes
intubados y en dos diferentes posiciones, detectándose mayores
niveles de radioactividad en secreciones bronquiales en aquellos
pacientes en posición supina, demostrando que la aspiración
podría ser prevenida, situando a los pacientes en posición
semisentada (12). Kollef demostrò que la posición en decúbito
supina en las primeras 24 hs de ventilación mecánica es un
factor independiente para el desarrollo de neumonía (13).
Inoculación de aerosoles.- La inoculación de bacterias a la vía
aérea a través de aerosoles, representa un mecanismo exógeno no
bien estudiado en la etiopatogénesis de la NAV. La contaminación
de los equipos respiratorios, el condensado de agua por
calentamiento del aire inspirado es fuente potencial de
inoculación de material altamente contaminado; el uso de
humidificadores probablemente disminuya la frecuencia de
neumonías, las nebulizaciones pueden ser vías de inoculación de
9
bacterias, sobre todo si las medidas de higiene no son
mantenidas.
DIAGNOSTICO DE LA NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR:
La NAV es sospechada cuando el paciente en VM desarrolla un
nuevo o infiltrados progresivos en las Rx pulmonares con fiebre,
leucocitosis y secreción traqueobronquial purulentas, sin
embargo muchas veces los pacientes presentan Fiebre e
infiltrados pulmonares sin ser neumonía, debiendo diferenciarse
esta de :
-Aspiración química sin infección.
-atelectasia.
-embolismo pulmonar
-Síndrome de Distress Resp. del Adulto.
-Hemorragia pulmonar.
-contusión pulmonar.
-Tumor infiltrativo.
-Neumonitis radiactiva
-Reacción a drogas.
Diversos estudios clínicos han demostrado la limitación de los
paramentos clínicos usados para establecer el diagnóstico de
NAV.
Resultados de autopsias en pacientes con injuria pulmonar
demostraron que los criterios clínicos guiaron a un diagnostico
incorrecto en el 29% de pacientes en quienes se sospecho NAV
(14).
Otro estudio de 147 pacientes ventilados usó cultivos
cuantitativos de vías aéreas bajas para establecer el
diagnóstico de NAV encontraron que las variables clínicas no
deberían ser usadas para clasificar pacientes con o sin NAV
(15).
El uso de criterio clínico + examen invasivo de diagnóstico
mejora dramáticamente la posibilidad de diagnóstico (16). Sobre
la base de toda esta información se ha categorizado la neumonía
como neumonía definitiva, neumonía probable y ausencia de
neumonía:
10
-Neumonía definitiva: infiltrado radiológico nuevo
progresivo o persistente, junto con secreciones
traqueobronquiales purulentas y con alguno de los siguientes
criterios:
.Evidencia radiologica, preferentemente por tomografia
computarizada de absceso pulmonar y cultivo positivo del absceso
mediante punción transtóracica aspirativa.
.Estudio anatomopatológico del pulmón obtenido por biopsia y/o
necropsia compatible con neumonía, entendiendo por tal a la
demostración de absceso o área de consolidación con acumulación
intensa de leucocitos polimorfonucleares, junto con cultivo
positivo cuantitativo del parenquima pulmonar (104
microorganismos por gramo de tejido pulmonar).
-Neumonía probable.- Infiltrado nuevo progresivo o persistente
junto con secreciones traqueobronquiales purulentas y con alguno
de los siguientes criterios:
.Cultivo cuantitativo positivo de una muestra de secreciones del
tracto respiratorio inferior obtenida por una técnica que
minimice la contaminación por la flora del tracto superior
(cepillado bronquial con catèter telescópico, lavado
broncoalveolar convencional, lavado broncoalveolar protegido).
.Hemocultivos positivos sin relación con otro foco infeccioso y
obtenido dentro de las 48hs antes o después de la obtención de
las muestras respiratorias.
.Cultivo de lìquido pleural positivo en ausencia de
instrumentalización pleural previa, los microorganismos aislados
deber ser idénticos a los de la secesión respiratoria del tracto
inferior.
.Examen histológico compatible con neumonía con cultivo
cuantitativo negativo del parenquima pulmonar.
-Ausencia definitiva de neummonía.-Pacientes sin los criterios
de neumonía definitiva y con uno de los siguientes:
.Ausencia de hallazgos histológicos sugestivos de infecciòn
pulmonar en el examen post morten realizado dentro de las
primeras 72 hs.
.Etiología alternativa definitiva, con ausencia de crecimiento
bacteriano en una muestra respiratoria fiable.
11
.Identificación citológica de un proceso no neumónico, sin
evidencia de crecimiento bacteriano en muestra respiratoria
fiable.
Diagnóstico Etiológico.- Los métodos utilizados rutinariamente
en el diagnóstico de infección pulmonar; tales como los
hemocultivos, son técnicas poco sensibles y no nos proporcionan
el diagnóstico bacteriológico en la mayoría de los casos. El
cultivo de esputo es una técnica bastante sensible y poco
específica, aunque sea de valor orientativo, en general la falta
de especificidad se debe a que su contenido es una mezcla de
material procedente de las vìas aéreas inferiores y material
procedente de la orofaringe, se consideran validas aquellas con
un número de células epiteliales < 10 y > 25 leucocitos
polimorfonucleares por campo de 100 aumentos(18).
Diversas técnicas diagnósticas tanto ínvasivas como no ínvasivas
se han desarrollado en los últimos años en un intento por
obtener muestras respiratorias representativas del tracto
respiratorio inferior aumentando la eficacia diagnóstica y
permitiéndonos ampliar los conocimientos epidemiológicos, estas
técnicas son las siguientes:
-Aspirado endotraqueal.Es una técnica no invasiva que se realiza
en los pacientes intubados, su rentabilidad mejora con el
análisis cuantitativo (105 ufc/ml) (19,20). Estudios recientes
sugieren que este método con cultivos cuantitativos es similar a
los métodos invasivos.
-Cepillado bronquial mediante catéter telescópico ocluido.-Es un
doble catéter ocluido distalmente por un tapón de
polietilenglicol, en el interior del catéter interno se
encuentra una varilla de alambre en su extremo distal, en la que
se recogen las secreciones, el cepillo recoge una muestra de
0.01ml de secreciones. La sensibilidad de la técnica es del 89%
y la especificidad del 94%.
-Lavado broncoalveolar.-Es una técnica dotada de una buena
sensibilidad y especificidad siempre que se efectúe análisis
cuantitativos de la muestra (>104 UFC/ml), la sensibilidad y
especificidad pueden variar entre el 60 al 100%. Existen
diversas modalidades de lavado broncoalveolar, por ejemplo , las
12
técnicas protegidas utilizan catéteres que tiene oclusiones
dístales o balones que pretenden minimizar la contaminación.
Un aspecto importante del lavado broncoalveolar es la cantidad
de liquido instilado que habitualmente oscila entre 120 y 150ml.
Ambas técnicas requieren del uso de broncofibroscopia,
recientemente se han propuesto variaciones de los métodos para
efectuar el cepillado protegido o lavado broncoalveolar, al
realizarlo sin broncofibroscopio introduciendo directamente el
catéter a través de otro catéter o sonda que sirva de guía, la
rentabilidad de estos métodos es similar a los dirigidos.
En todas las muestras obtenidas por los diferentes métodos, se
deberán realizar cultivos cuantitativos que nos permitan
diferenciar entre la flora colonizante y la infectante, los
puntos de corte establecido son: Catéter telescópico >103
UFC/ml; Lavado broncoalveolar > 104 UFC/ml, aspirado
endotraqueal > 106 UFC/ml.
Aparte de resultados microbiológicos, las técnicas invasivas
también nos permiten obtener diversos marcadores que nos indican
de forma rápida si el paciente tiene neumonía o no. Entre ellos
deben destacarse : a) fibras de elastina (marcador poco sensible
y relativamente específico); b) niveles de endotoxina en el
lavado broncoalveolar(experimental); c) niveles de LDH en
secreciones respiratorias ( superiores a 1500u/ml); d) el
hallazgo mayor del 5% de gérmenes intracelulares en el interior
de los macrófagos o polimorfonucleares del líquido recuperado
por lavado broncoalveolar protegido, o <2% en LBA convencional
los diversos estudios han comparado que este último método es
muy específico y podría permitir una orientación inicial en el
tratamiento empírico de la neumonía.
13
CAPITULO 2
MATERIAL Y METODOS
3.1 MATERIAL A.- Ambito de Estudio
El ámbito de estudio es la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Nacional del Sur – ESSALUD
B.- Unidad de Estudio
Pacientes sometidos a ventilación mecánica
1. Criterios de Inclusión: Pacientes que tengan mas
de 48 horas en ventilación mecánica, en quines se
sospeche neumonía asociada a la ventilación
mecánica.
2. Criterios Exclusión: Pacientes que ingresen a la
UCI por cuadros de neumonía grave o cualquier otra
patología asociada a neumonía, pacientes con
diagnostico de neumonía antes de las 48 horas de
iniciada la ventilación mecánica. Pacientes con
soporte ventilatorio importante que contraindique
la realización de broncofibroscopía.
C.- Universo y Muestra
14
Todos los pacientes sometidos a ventilación
mecánica que cumplan los criterios de inclusión y
exclusión durante los meses de Noviembre 2006 a Enero
2007.
D.- Forma de Selección de Integrantes de la Muestra
Se seleccionarán indistintamente a todos los pacientes
que ingresen a la UCI y que sean sometidos a
ventilación mecánica, que cumplan con los criterios de
inclusión y exclusión.
III. METODOLOGIA
A.- Tipo de Investigación
Estudio Longitudinal Prospectivo observacional
B.- Procedimiento
- Los pacientes serán identificados a través de la
Historia Clínica en la cual se extraerán los
diagnósticos de ingreso, descartando los pacientes
que no cumplan con los criterios de inclusión o
tengan criterios de exclusión
- Se realizará evaluaciones diarias de los pacientes
y se tomará en cuenta la frecuencia de cambio de
tubos orotraqueales, tiempo de intubaciòn, la
frecuencia de aspiraciones, la realización de
traqueotomía, el uso de antibióticoprofilaxis antes
de la sospecha de neumonía asociada a la
ventilación mecánica
- Los pacientes con sospecha de neumonía asociada a
la ventilación mecánica se aplicarán los criterios
diagnósticos
15
- Los pacientes que cumplan con los criterios
diagnósticos serán sometidos a Broncofibroscopìa
realizandose lavado broncoalveolar, con la muestra
se realizara coloración de Gram y se realizara
cultivo cuantitativo con recuento de colonias y
concentración mínima inhibitoria. El germen aislado
para ser considerado como agente causante de la
neumonía deberá de tener 10 4 UFC o más.
- Todos los datos serán consignados en una hoja de
instrumento
- Se realizarán las pruebas estadísticas para
determinar la relación entre los factores
estudiados y la neumonía asociada a ventilación
mecánica. Estas Serán distribución de
frecuencias, Chi cuadrado, riesgo relativo.
- Los resultados serán presentados en tablas y
gráficos de barras, con el correspondiente
análisis.
C.- Instrumento
Todos los datos serán consignados en un formulario, el
cual será la base de datos.
D.- Recursos
1. Humanos: - El investigador
- Medicos Intensivistas del servicio.
2. Materiales: - Utiles de escritorio
- Hemograma
- Radiografía simple de tórax
- Broncofibroscopio
- Placas petri y medios de cultivo
- Placas de antibiograma
16
CAPITULO 3
RESULTADOS
TABLA Nº 1
EDAD COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL
NACIONAL DEL SUR. 2006
NEUMONÍA
SI NO EDAD Nº % Nº % TOTAL
> 60 11 52 25 48 36 < 60 10 48 27 52 37
CHI CUADRADO=0.11
RR =1.1
La edad > 60 años no se comporta como factor de riesgo para
desarrollar NAV, la diferencia en la proporción de pacientes con
52,4%47,6% 48,1%
51,9%49,3%
50,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Nro
. P
ER
SO
NA
S
SI NO TOTAL
GRUPO ETARIO
GRÁFICO No. 1EDAD COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI
DEL HOSPITAL CASE.2006
> 60
< 60
17
neumonía mayores y menores de 60 años no es significativa
desde el punto de vista estadístico.
TABLA Nº 2
INTUBACIÓN DIFÍCIL COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA
UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR. 2006
NEUMONÍA
SI NO INTUBACIÓN DIFÍCIL Nº % Nº %
SI 12 57.1 10 19.2
NO 9 42.9 42 80.8
TOTAL 21 100.0 52 100.0
CHI CUADRADO=10.19
RR =5.6
57,1%
42,9%
19,2%
80,8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
PACIE
NTES
VENTIL
ADO
S
(%)
SI NONEUMONIA
GRÁFICO No. 2INTUBACIÓN DIFÍCIL COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA
UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
INTUBACIÓN DIFÍCIL INTUBACIÓN FÁCIL
18
El riesgo de desarrollar neumonía es 5.6 veces mas alto en
los pacientes sometidos a intubación difícil que en los que no
presentaron dicha dificultad, la proporción de pacientes con
neumonía e intubación difícil es superior a los que no tuvieron
dicho problema.
TABLA Nº 3
TIEMPO DE INTUBACIÓN COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI
DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR. 2006
NEUMONÍA
SI NO Tiempo de Intubación No % No %
3 – 5 días 9 42,9 26 50 6-8 días 4 19 22 42,3
9-11 días 2 9,5 3 5,8 >11 días 6 28,6 1 1,9
Total 21 100 52 100
CHI CUADRADO=13,71 P<0.05
RR =5.5 IC =8.2 – 12.3
42,9%
19,0%
9,5%
28,6%
50,0%
42,3%
5,8%1,9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
PA
CIE
NT
ES
VE
NT
ILA
DO
S(%
)
SI NO
NEUMONÍA
GRÁFICO Nro. 3EL TIEMPO DE INTUBACIÓN COMO FACTOR DE RIESGO
DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
3 - 5 días
6 - 8 días
9 - 11 días
> 11 días
19
El riesgo de desarrollar neumonía en los pacientes con
mas de 11 días es 20 veces mayor que en aquellos con menos
de 3 días de intubación, esta disminuye a 5.5 si el
paciente esta intubado menos de 8 días .
TABLA Nº 4
FRECUENCIA DE CAMBIO DE TET COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV
EN LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DELSUR. 2006
NEUMONIA
SI NO CAMBIO DE TET Nº % Nº %
SI 20 95,2 4 7,7
NO 1 4,8 48 92,3
Total 21 100.0 52 100.0
CHI CUADRADO=51.86 P<0.05
RR =250 IC =4.3 – 12.4
20
El riesgo de desarrollar neumonía es 250 veces más
alto en los pacientes a quienes se les cambio TET.
TABLA Nº 6
FRECUENCIA DE NEBULIZACIÓN COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV
EN LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR.2006.
NEUMONÍA
SI NO FRECUENCIA DE NEBULIZACIÓN Nº % Nº %
C/4 h 6 28,6 6 11,5
C/6 h 3 14,3 4 7,7 No 12 57,1 42 80,8
Total 21 100 52 100
CHI CUADRADO=4.2 P<0.05
RR =3.5 IC =0.8 – 3.5
28,6%
14,3%
57,1%
11,5% 7,7%
80,8%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
PA
CIE
NT
ES
VE
NT
ILA
DO
S(%
)
SI NO
NEUMONÍA
GRÁFICO Nro. 6FRECUENCIA DE NEBULIZACIÓN COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA
UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
C/4 h de frec. Nebulización C/6 h de frec. Nebulización Sin frec. Nebulización
21
El riesgo de desarrollar neumonía es 3.5 veces más en
los que se nebulizan cada 4 hs con respecto a los que se
nebulizan cada 6hs.
TABLA Nº 7
PROTECCIÓN GÁSTRICA COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI
DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR: 2006
RR =2.4 Chi cuadrado: 2.8
NEUMONÍA
SI NO PROTECCIÓN
GÁSTRICA Nº % Nº %
RANITIDINA 13 61,9 25 48,1
Bloqueador Bomba H+ 5 23,8 23 44,2
Ambos 3 14,3 4 7,7 Total 21 100 52 100
61,9%
23,8%
14,3%
48,1%44,2%
7,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
PA
CIE
NT
ES
VE
NT
ILA
DO
S(%
)
SI NO
NEUMONIA
GRAFICO Nro. 7PROTECCIÓN GÁSTRICA COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV
EN LA UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
RANITIDINA
BLOQUEADORBOMBA H+
AMBOS
22
Los pacientes que recibieron proteccion gástrica con
ranitidina tiene 2.4 veces mas riesgo de desarrollar NAV
con respecto a los que recibieron bloquedor de bomba de
protones.
GRÁFICO Nro. 8 ANTIBIOTICOPROFILAXIS COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA
UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
23,80%
34,60%
76,20%
65,40%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Si No
NEUMONÍA
PA
CIE
NTE
S V
EN
TILA
DO
S (%
Con Antibotico-profiláxico Sin Antibotico-profiláxico
TABLA Nº 8
ANTIBIÓTICOPROFILAXIS COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI
DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR 2006.
NEUMONÍA
SI NO ANTIBOTICOPROFILÁXIS
Nº % Nº %
SI 5 23,8 18 34,6
NO 16 76,2 34 65,4
TOTAL 21 100 52 100
CHI CUADRADO=8.2
RR =0.57
23
No hay diferencia significativa entre los que recibieron o
no antibioticoprofilaxis.
TABLA Nº 9
SCORE APACHE COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI DEL
HOSPITAL NACIONAL DEL SUR. 2006
GRÁFICO Nro. 9 SCORE APACHE COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI EN
EL HOSPITAL DEL SUR. 2006
4,8
38,1
57,1
21,226,9
51,9
0
10
20
30
40
50
60
0 a 10 11 a 20 >20
APACHE
NE
UM
ON
ÍA
Si No
NEUMONÍA SI NO APACHE
Nº % Nº %
0-10 1 4.8 11 21.2 11-20 8 38.1 14 26.9 > 21 12 57.1 27 51.9 Total 21 100 53 100
CHI CUADRADO=3.08 P>0.05
RR =4.9
Los pacientes que tiene APACHE >21 tiene 4.9 veces mas riesgo
de desarrollar NAV con respecto a aquellos que tiene <de 10.
24
TABLA Nº 10
SOFA COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL
NACIONAL DEL SUR. Noviembre 2000-Abril 2001
NEUMONÍA
SI NO SOFA Nº % Nº %
<10 9 42.9 18 34.6
10 - 20 9 42.9 19 36.5
< 20 3 14.3 15 28.8
Total 21 100 52 100
CHI CUADRADO=1.67
RR =0.34
No existe diferencia significativa entre los que tuvieron un
valor de SOFA bajo o alto para desarrollar neumonía.
25
0,296296296
0,296296296
0,037037037
0,074074074
0
0,037037037
0,148148148
0,037037037
0,074074074
0% 10% 20% 30% 40% 50%
CANTIDAD (%)
MRSA
PSEUDOMONA
ENTEROBACTER C.
ACINETOBACTER
HONGOS
ALCALIGINES X.
MRSA+PSEUDOMONA
MRSA+ACINETOBACTER
E. COLI
ETI
OLO
GÍA
GRÁFICO Nro. 11ETIOLOGÍA DE LA NAV EM LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL
SUR. 2006
Tabla Nº 11
ETIOLOGIA DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR.2006
ETIOLOGIA DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
ETIOLOGÍA Nº % MRSA 8 29.6 PSEUDOMONA 8 29.6 ENTEROBACTER C. 1 3.7 ACINETOBACTER 2 7.4 HONGOS 0 0 ALCALIGINES X. 1 3.7 MRSA+PSEUMONA 4 14.8 MRSA+ACINETOBACTER 1 3.7 E. Coli 2 7.4
El agente etiológico mas frecuente es Stafilococcus aureus
meticilino resistente (29.6%), seguido de Pseudomona aeruginosa
(29.6%), la etiología polimicrobiana es el 21%.
26
CAPITULO 4 4.l DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
Celis (17), encontró que la edad avanzada (>65años) es un
factor del huésped predictivo de mal pronóstico para la
neumonía asociada a la ventilación; Torres (4), identificó
que los pacientes > de 60 años tienen un discreto riesgo
como factor independiente para el desarrollo de esta
patología; por su parte Gyetko (30), estableció que los
pacientes mayores de 65 años tiene un incremento en el
riesgo para desarrollar neumonía asociada a la ventilación
debido al incremento de estados comórbidos debido a cambios
inmunes asociados a la edad. Nosotros no encontramos mayor
riesgo para desarrollar neumonía asociada a la ventilación
entre los pacientes >60años y los menores de 60 a. que se
encuentran ventilados (Chi 2=0.094; RR1.1).
No existe información acerca del grado de dificultad para
la intubación, como factor de riesgo para el desarrollo de
neumonía asociada a la ventilación. Nosotros establecimos
que los pacientes que tuvieron intubación difícil tiene 5.6
veces más riesgo para desarrollar esta infección con
respecto a los que se intubaron sin dificultad, este
incremento de riesgo esta asociado a la mayor manipulación
de la vía aérea superior o a microaspiración que se
produciría al intentar intubar a estos pacientes.
Cook (21), establece que el riesgo de desarrollar neumonía
asociada a la ventilación es 14.8 veces más cuando el
paciente esta mas de 9 días en ventilación y que este
riesgo disminuye 2% durante la segunda semana y 1% en la
3ra semana; por su parte Chevret (28), estimó el riesgo de
acuerdo al tiempo de intubación en 1.2 veces la 1ra semana,
10.7 veces la 2da semana y 13.5 veces a la 3ra semana;
Alvarez (29), encontró que los pacientes que a los 10 días
desarrollaron la neumonía el 78% había ingresado desde un
27
inicio a ventilación mecánica. En las unidades de
cuidados intensivos de Europa (22), se estimó la
posibilidad de aparición de neumonía asociada a la
ventilación a los 5 días, 10 días y 29 días en 10.3%, 18% y
32% respectivamente(NNIS), nosotros determinamos que el
riesgo de adquirir este cuadro, se incrementa 5.5 veces si
el paciente esta intubado y ventilado mas de 11 días , sin
duda por el mayor riesgo a aspiración o reflujo favorecida
por la intubación; la dificultad para la movilización de
secreciones ocasionada por la ventilación mecánica; debido
al daño de la función mecánica mucociliar de la vía aérea
inferior y además que la injuria de la superficie epitelial
predispone al incremento de la unión de bacterias a la
superficie del tracto respiratorio inferior (5).
El CDC (25). recomienda el cambio de tubo orotraqueal en
situaciones precisas como la extubación accidental u
obstrucción del tubo, pues el cambio repetido de tubo
incrementa el riesgo para el desarrollo de neumonía
asociada a la ventilación; Estes (8), lo considera como un
factor de riesgo independiente ; nosotros determinamos que
los pacientes a quienes se les cambio el tubo orotraqueal
alguno vez aumentaron el riesgo en 250 veces con respecto
a los que no tuvieron cambio , la razón se debería al paso
de secreciones acumuladas en la orofaringe hacia la
traquea durante la extubación accidental o al arrastre de
flora bacteriana modificada de la cavidad oral durante la
nueva intubación.
Con respecto a las nebulizaciones, Weinstein (31),encontró
que pueden conducir gran cantidad de bacterias hacia los
pulmones si el líquido condensado esta contaminado,
favoreciendo la aparición de neumonía asociada a la
ventilación. No hay reportes acerca de la frecuencia de
nebulizaciones como factor de riesgo, en el presente
trabajo encontramos que la mayor frecuencia de
nebulizaciones (c /4Hs), incrementa el riesgo de
28
desarrollar neumonía en casi 3.5 veces con respecto a
los que se nebulizan cada 6hs , esto se explica, por la
mayor exposición a líquidos que podrían estar contaminados
o a la manipulación de la vía aérea y circuitos del
ventilador durante el procedimiento.
Los antiácidos y bloqueadores H2 comúnmente usados para la
profilaxis de gastritis o úlcera de stress, pueden
favorecer la colonización gástrica, principalmente por Gram
negativos y aumentar la incidencia de neumonía asociada a
la ventilación, (5,17). Cook (21) determinó que no había
nivel estadístico significativo para determinar que los
antihistamínicos H2 o antiácidos favorezcan la aparición
de neumonía en los ventilados, por otra parte Prod’hom
(33), por el contrario determinó que la incidencia de
neumonía disminuía significativamente con sucralfato (5%)
versus 16% con antiácido y 21% con ranitidina. Nosotros
hemos encontrado que los pacientes que reciben proteccion
gastrica con ranitidina tienen 2.4 veces mas riesgo de
desarrollar NAV con respecto a los q1ue usan bloquedor de
bomba de protones; la explicación de esta diferencia podría
estar en que los bloquedores de bomba de protones no
modifican el Ph gastrico en forma significativa.
D’amico (23), en un metanalisis de 15 años sugiere que la
antibioticoprofilaxis sola o combinada con antibióticos
tópicos puede reducir la infección de tracto respiratorio
en el paciente ventilado, y disminuir la incidencia de
neumonía asociada a la ventilación. De otro lado, Weinstein
(31), determinó que el uso inapropiado de antibióticos
puede incrementar la colonización y resistencia bacteriana
incluyendo bacterias Gram negativas potencialmente
virulentas favoreciendo el riesgo de neumonía asociada a la
ventilación. En el presente trabajo no encontramos
diferencia estadística entre el grupo que uso
Antibioticoprofilaxis y desarrolló neumonía y aquellos que
recibieron antibioticoprofilaxis y no desarrollaron
29
neumonía, probablemente porque la orientación de la
cobertura antibiótica no fue la más adecuada de acuerdo al
perfil etiológico de la neumonía en nuestra unidad de
cuidados intensivos.
En cuanto a la etiología, el estudio EPIC (26), encontró
que los 3 gérmenes más frecuentes son Stafilococcus aureus
meticilino resistente (l9.6%), Pseudomonas aeruginosa (l9%)
y acinetobacter (15.9%); La etiología polimicrobiana fue
del 18.5%. La sociedad americana de torax(5), reporta:
staphylococcus aureus (20%), seguida de Pseudomonas
aeruginosa (19%) y acinetobacter con 9%; el 40% de
neumonías son de etiología polimicrobiana. En nuestro país,
Paz (27), en un estudio realizado entre los años 1995 -
1999 en la unidad de cuidados intensivos del hospital
Almenara, reporta que los gérmenes más frecuentes aislados
en pacientes con neumonía asociada a la ventilación fueron:
Pseudomonas con predominio de aeruginosa con 26%;
acinetobacter (22.6%), Stafilococcus aureus 19% entre los
mas importantes; ademas determinó que el 74.4% de las
neumonías tuvieron etiología polimicrobiana. En nuestra
unidad de cuidados intensivos encontramos datos similares
con variación en el germen mas predominante y la frecuencia
de neumonías con etiología polimicrobiana; así:
Stafilococcus aureus meticilino resistente (29.6%),
Pseudomona aeruginosa (29.6%) . Así mismo encontramos que
el 21% de neumonías asociadas a la ventilación tienen
etiología polimicrobiana, siendo la asociación mas
frecuente entre Stafilococcus aureus meticilino resistente
y psudomona aeruginosa, existe diferencia importante en
cuanto al porcentaje de neumonías polimicrobianas
encontrada por Paz y la determinada por nosotros,
probablemente relacionada a medios de cultivo usados.
30
CAPITULO 5
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
Primero.- Los pacientes con intubación difícil tienen
5veces mayor riesgo de desarrollar neumonía asociada a la
ventilación. Los pacientes que permanecen intubados y
ventilados mas de 11 días el riesgo aumenta 5.5 veces; el
cambio de tubo orotraqueal incrementa 250 veces el riesgo,
asimismo las nebulizaciones mas frecuentes (c/4Hs) aumentan
el riesgo dos veces con respecto a los que se nebulizan
c/6Hs.
Segundo.- Los medicamentos usados para protección gástrica
como ranitidina constituyen factores de riesgo para
desarrollar neumonía asociada a la ventilación; asimismo la
antibioticoprofilaxis no es otro factor de riesgo.
Tercero.- los agentes etiológicos mas frecuentes son:
Stafilococcus aureus meticilino resistente, pseudomona
aeruginosa . El 21 % de Neumonías asociada a la ventilación
son polimicrobianas.
Cuarto.- una puntuación de APACHE mayor a 20 incrementa el
riesgo de desarrollar NAV, mientras que la valoración de
SOFA no contribuye a incrementar el riesgo.
31
5.2 Recomendaciones
Primero.-Una adecuada evaluación orofaringea para el paciente
que será intubado en forma programada; en el paciente intubado
de emergencia se deberá notificar del grado de dificultad de la
intubación por considerarse un factor de riesgo para neumonía
asociada a la ventilación.
Segundo.- Tratar de retirar de ventilación mecánica y de ser
posible extubar lo antes posible.
Tercero.- El cambio de tubo orotraqueal se debe realizar solo si
está obstruido o extubado en forma accidental, además de evaluar
en forma adecuada la extubación programada para evitar
reíntubar nuevamente al paciente.
Cuarto.-Evaluar adecuadamente la frecuencia de nebulizaciones.
Quinto.-Se debe hacer una reevaluación acerca de la protección
gástrica como factor de riesgo para la neumonía.
Sexto.-la antibioticoprofilaxis debe ser adecuadamente indicada,
esta no disminuye la incidencia de neumonía asociada a
ventilación, por el contrario incrementaría la resistencia
bacteriana.
Septimo- Ante la sospecha de neumonía asociada a la ventilación
la antibioticoterapia empírica estará orientada a cubrir
stafilococcus aureus meticilino resistente, pseudomona
aeruginosa .
32
5.3 RESUMEN
Introducción.-La Ventilación mecánica es un medio de soporte
vital que puede presentar complicaciones, una de las mas
frecuentes es la neumonía asociada a la ventilación mecánica
(NAV), definida como aquella que se desarrolla en el paciente
después de las 48hs de la intubación y sometido a ventilación
mecánica. Existen diversos estudios al respecto, algunos
enfocados a determinar factores de riesgo, en el presente
trabajo se evalúan algunos factores de riesgo y la etiología de
la neumonía asociada al ventilador en los pacientes de la unidad
de cuidados intensivos del Hospital Nacional del Sur.
Material y métodos.- El presente trabajo es de tipo
longitudinal, prospectivo y óbservacional, se desarrolla en la
unidad de cuidados intensivos del Hospital nacional del sur,
ingresan todos los pacientes con mas de 48hs de ventilación
mecánica, así los que cumplan con criterios clínicos y
radiológicos de neumonía asociada al ventilador, a estos se les
realizo broncofibroscopia y aspirado bronquial para tomar
muestras y cultivarlas. Se evalúa: edad, intubación difícil,
tiempo de intubación, frecuencia de cambio de TET, frecuencia de
nebulización, protección gástrica, antibioticoprofilaxis,
puntuación APACHE, SOFA y etiología.
Resultados.- Se identificaron 73 pacientes, de los cuales 21
cumplieron criterios de NAV, el 50% fueron >60años con RR 1.1;
el 77% tuvieron intubación difícil con un riego para desarrollar
NAV 5.6 veces; el 30% con intubación >11 d con un riego de 5.5
veces ,al 33% se le cambio el TET con un riesgo de 250 veces, ,
los que se nebulizaron c/4hs tuvieron 3.5 veces mas riesgo que
los que se nebulizarón c/6hs, los que usaron ranitidina tienen
2.4 veces mas riesgo que los que usan bloqueador de bomba de
protones como protección gástrica; el uso de
antibioticoprofilaxis no aumenta el riesgo. Los pacientes que
presentaron un APACHE >20 tiene 4.9 veces mas riesgo que los
que tienen APACHE <10 , la valoración nde SOFA no influyo en el
riesgo. Los gérmenes más frecuentes son Stafilococcus aureus,
pseudomona aeruginosa .
33
Conclusiones:La intubación difícil,intubación >11d,cambio de
TET,nebulizacion frecuente, uso de ranitidina, APACHE > 20 son
factores de riesgo para desarrollar neumonía asociada a la
ventilación. Los germenes mas frecuentes de la NAV son:
Stafilococcus aureus meticilino resistente, Pseudomona
aeruginosa.
34
CAPITULO 6
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38
ANEXO Nº 1:BASE DE DATOS
1. EDAD: ........
2. INTUBACION DIFICIL:
SI ( ) NO( )
3. TIEMPO DE INTUBACION:
- 3 A 5 días ( )
- 6 a 8 días ( )
- 9 a ll días ( )
- Mas de ll días ( )
4. FRECUENCIA DE CAMBIO DE TUBO OROTRAQUEAL:
- No se cambio ( )
- Se cambio 1 o mas veces(
5.- FRECUENCIA DE NEBULIZACIÒN:
- Cada 4 horas ( )
- Cada 6 horas ( )
- Cada 8 horas ( )
6.- PROTECCION GASTRICA:
- Ranitidina: si( ) no( )
- Sucralfato: si( ) no( )
5. ANTIBIOTICO PROFILAXIS:
Si ( ) No ( )
6. TRAQUEOSTOMIA:
Si ( ) No ( )
7. ASPIRACIÒN:
- Sistema cerrado: si( ) no( )
- Sistema abierto: si( ) no( )
8. DIAGNOSTICO DE NEUMONIA:
Si ( ) No( )
-Hemograma: Leucocitosis ( )
-Fiebre ( )
-Infiltrado radiogràfico ( )
-Secreción bronquial purulenta ( )
-Germen aislado: ..........................................
39
“Neumonía asociada a la ventilación mecánica: Etiología bacteriana
aeróbica y factores de riesgo en la Unidad de cuidados intensivos del
Hospital Nacional del Sur-Essalud. Noviembre 2000-Abril 2001”
.Introducción.
.Material y métodos.
.Resultados.
.Conclusiones y recomendaciones.