paquete para la prevención de neumonía asociada a...

Paquete para la Prevención de

Neumonía Asociada a los

Cuidados de Salud (NACS)

Dr. Alberto Jarillo Quijada.

Departamento de Terapia Intensiva Pediátrica.

Servicio de Terapia Respiratoria.

Hospital Infantil de México Federico Gómez.

• Neumonía Asociada a los Cuidados de Salud (NACS)

– infección adquirida después de 48 horas de la admisión

hospitalaria.

• Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAV)

– NACS adquirida después de 48 horas de la intubación

endotraqueal.

– Diagnosticada en las 72 horas siguientes a la extubación o retiro

de la VM.

Definición.

NACS: Frecuencia • CDC, 2003

– 1er.a 2do. lugar de todas la IACS son por NACS

– 250,000 casos NAV

• 60,000 muertes.

• Unidades de Cuidados Críticos: – NACS:

• 0 (UTIP, UC-Resp)

• 3.7/1000 días estancia (UC-Trauma).

– NAV: • 4.7/1,000 días VM (UTIP)

• 34.4/1,000 días ventilador (UC quemados) Jarvis WR, et al. Am J Med 1991;91(suppl 3B):185S-91S

• Incidencia de NAV. 10-25% Chest. 2001;120:555-61, Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:1839-47. 3. Semin Respir Infect. 1996;11:32-53.

• IMSS 2012: 14.8/1000 días VM – Hospitales Pediátricos UHAE: 10.6 -16.8 / 1000 días VM

– Hospitales Adultos UHAE: 12-25 / 1000 días VM

• HIM FG 2005: 15.5/1000 días VM (1,200 a 1400 pacientes/año) – Diciembre 22/1000 días VM

www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm

Fagon JY, Am J Med 1993, 94:281-288

Mortalidad NACS

• 60% muertes por IACS son NACS.

• CDC 2003 – 250,000 casos NAV

– 60,000 muertes.

• Mortalidad Cruda: 20-50%

• Mortalidad atribuible: 30-33%.

Opal. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

Mortalidad NACS

NAV Costos Económicos

• 4-9 Días estancia Hospitalaria

• $ 40,000 USD/caso EUA • Tablan OC,et al.

MMWR Recomm Rep. 2004;53(RR-3):1-36.

• $ 120,000 millones anuales EUA • Martone WJ, et al.

Hospital infections. 3rd ed. Boston: Little, Brown

&Co., 1993:577-96.

• $ 3,000 USD Perú • Martínez Medina

Enfermedades del Tórax 2003; 46 (2) : 98-112.

Jordi Relloet al Chest; Dec 2002; 122, (6)

14 v.s 5

11 v.s 6

25 v.s 14

Neumonía Asociada a Cuidados de Salud

• Muy frecuente

• Alta mortalidad

• Muy costosa

• No más un “evento desafortunado”.

• Error médico (IOM)

• JCAHO(E.U.A), CSG-SSA

Tasa de NN y NAV

Indicador de Calidad de la Atención.

Bundle (bulto) de ventilación

• Paquete de intervenciones basadas en evidencia.

• Implementadas en conjunto en todos los pacientes bajo

VM, resultan en una dramática reducción en la

incidencia de NAV.

• La ciencia que respalda al paquete esta tan bien

respaldada, que debe ser considerado como un

“estandart de cuidado.

• Salvar 100K vidas implementando estrategias de atención probadas: – Prevenir eventos

adversos por Medicamentos.

– Equipos de Respuesta Rápida.

– Prevención de Infección de Líneas Centrales.

– Prevención de Infección de Sitio Quirúrgico.

– Prevención de NAV

Paquete de prevención de NAV:

ADULTOS.

– Elevar la Cabeza >30⁰

– Profilaxis TVP

– Profilaxis Ulcera Péptica

– Protocolo de Vacaciones de Sedación.

– ↓ 59% tasa de NAV

– Cumplimiento 95%.

– Falta de evidencia en población pediátrica respecto a practicas efectivas para prevenir NAV

– Estrategias de prevención primaria?

– Que tan diferentes son de los adultos?

Fisiopatología NN.

Factores del

Huésped

Antibióticos y otros

Medicamentos

Cirugía

Dispositivos

Invasivos

Equipo Contaminado

•Terapia Respiratoria

•Anestesiología

Colonización Cruzada

Manos-Guantes

Desinfección/Esterilización

Inadecuada del Equipo

Agua/Solución

Contaminada

Generación

Aerosol Contaminado

Colonización

Gástrica

Colonización

Faríngea

Neumonía

Aspiración Inhalación

Bacteremia Traslocación

Bundle (costal, bulto) de ventilación

Dada la falta de evidencia … el niño es diferente?

• Igual a los adultos

– Micro aspiración de secreciones orofaríngeas o gástricas

contaminadas con organismos patógenos desde la periferia del tubo

endotraqueal.

– Colonización del TET con embolización durante la succión.

• Diferentes (además de lo obvio)

– Dentición en desarrollo

– Uso de TET sin globo

– Uso de slución salina durante la aspiración.

Bundle (costal, bulto) de ventilación

Dada la falta de evidencia… que debe incluir un

paquete pediátrico para prevención de NACS?

Deberíamos obtener información para:

1. Implementar mejores prácticas de cuidado

2. implementar practicas de bajo riesgo

3. Soportar la no implementación de practicas de alto

riesgo potencial (No dañar).


NOM-045-SSA2-2004.

Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/Catalo

goMaestro/IMSS_624_13_NEUM_VENTIL_MECANIC

A/624GRR.pdf

Catálogo Maestro de

Guías de Práctica Clínica

CENETEC.

GPC

Prevención, Diagnóstico y

Tratamiento de la NAV.

Prevención de la Neumonía

Asociada a los Cuidados de Salud

• I. Educación: 10.6.4.1 El hospital es responsable de capacitar a los trabajadores de la salud

cada seis meses

• I. Educación www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm

III.

Vigilancia de los Casos

• Frecuencia de NAV

• Consecuencias.

II.

Estrategias para Prevención y control de NN.

•Paquete ventilatorio de estrategias

• Evaluar Apego o cumplimiento

II Prevención NACS

Primum non nocere 10.6.1.5 El personal de salud en contacto directo con pacientes debe recibir

capacitación sobre el procedimiento de lavado de manos, a su ingreso y cada seis meses.

Lavado de Manos (1 A): 5 momentos para lavado de manos (10.6.4.3)

1. Antes del contacto con el paciente

2. Antes de realizar una tarea aséptica.

-Aspiración secreciones

-Administración medicamentos nebulizados

-Contacto con dispositivo de ter. Resp.

3. Después de exposición a líquidos corporales

Tantas veces como se mantuvo contacto con:

– membranas mucosas,

– secreciones respiratorias

– objetos contaminados con secreciones respiratorias.

4. Después del contacto con el paciente.

5. Después del contacto con su entorno.


II Prevención NACS (1 A)

Primum non nocere

Uso de guantes (1 A): • No sustituye al lavado de manos

• Deben cambiarse

– Antes del contacto con cada paciente

– En el mismo paciente, después del contacto con secreciones, objetos o superficies contaminadas

• Lavado de manos posterior al retirarse los guantes.

Uso de Cubre Bocas (1 A).

Medidas de control de neumonías (1 A) – Aislamiento de casos con gérmenes multiresistentes

– infección cruzada. www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm

Humidificadores de Oxígeno

– No cambiarlo rutinariamente

– Solo este visiblemente sucio o no funcione (II).

Nebulizador de Gran Volumen

– No utilizarlos a menos que puedan ser cambiado y esterilizado diariamente (II).

II. Prevención de la Transmisión NACS.

A: Inhalación


10.6.4.4 cambios de los humidificadores cada

48 horas; registrar fecha y hora de cada

cambio.

10.6.4.5 agua utilizada para nebulizadores

debe ser estéril.

Micronebulizadores

– Solo agua estéril (1 A)

– Desinfecte, Lave y Seque entre cada tratamiento (1 B).

– Supervisión tratamientos. – 5,500 neb/mes (2005)

– 3,500 neb/mes (2007)


A: Inhalación


Circuito Ventilación Mecánica (CMV):

– No cambiarlo Rutinariamente (1 A)

• Visiblemente sucio o no funciona adecuadamente.

– Usar solo agua estéril (1 A)

– Desechar periódicamente condensación Humidificación Activa (1 B):

• Realizar el lavado de manos antes y después de este procedimiento

• Evitar drenar la condensación en dirección al paciente

• Mantener la tubuladura por debajo de la cabeza del paciente


A: Inhalación


CVM: No cambiarlo Rutinariamente


A: Inhalación

Referencia

CVM: No cambiarlo Rutinariamente


A: Inhalación

JAMA, March 11, 1998—Vol 279, No. 10


A: Inhalación

Humidificación Pasiva – MENOS NAV ???

– > Riesgo Oclusión

– Alteración Mucociliar

– Atelectasias

– > Riesgo Hipotermia

– Hipoxemia

– Prolonga Intubación

– -

Humidificación Activa • > riesgo neumonía

• ↑ Secreciones

• > Frecuencia Aspiración

• Bloqueo por condensación de

agua

CVM: Humidificación Activa v.s. Humidificación Pasiva

II. Prevención de la Transmisión NACS..

A: Inhalación

JAMA, March 11, 1998—Vol 279, No. 10

CVM: Humidificación Activa


A: Inhalación


A: Inhalación

Mantenimiento del Equipo: Ventiladores Mecánicos.

– No esterilizar ni desinfectar rutinariamente la máquina interna de los

equipos de VM (II) ni de Anestesiología (1 B).

– Mantener en perfectas condiciones de higiene la superficie externa.


II. Prevención de la Transmisión.

B: Aspiración

Aspiración de secreciones del TET: Lavado Bronquial

• Inserción catéter: desalojo 60,000 bacterias viables.

• Instilación 5 ml solución salina desalojo: 310,000 bacterias viables. Hagler DA et al. Am J Crit Care. 1994 Nov;3(6):444-7.

• Solo el 10-15% de solución instilada se recupera.

• Deterioro en la mecánica pulmonar: PiMax, PEEP, O2

Cunha, Pediatr Pulmonol. 2007 Jan;42(1):10-4

Lavado Bronquial Conducta Proscrita

Intervención Alterna: Humidificación (activa o pasiva)


B: Aspiración

• Sistema Abierto – Usar catéter estéril desechable en

cada procedimiento de aspiración

– Desecharlo al terminar.

– Solución estéril para limpiar el catéter

– Guantes Estériles??

• Sistema Cerrado – Cambiarlo cada 24 horas??

– Mayor Riesgo Colonización

Aspiración de secreciones del TET: 10.6.4.6 En la aspiración de secreciones debe utilizarse material y técnica estéril.


B: Aspiración

• Aspiración Secreciones TET: Abierta v.s. Cerrada

JAMA, March 11, 1998—Vol 279, No. 10

Sistema Cerrado: 1. PEEP, Pim, FiO2 Alta

2. VAFO.

3. Oxido Nítrico.


B: Aspiración • Elevar la cabecera de la cama 30-45 (II) (Neonatos 15-30)

– 10.6.4.7 El médico tratante debe especificar en la hoja de indicaciones médicas la posición del paciente.

• Con asistencia ventilatoria mecánica.

• Con alimentación enteral.

– Drakulovic MB. Lancet. 1999;334:1851-1858 Estudio Controlado aleatorizado de

– 84 pacientes Adultos.

30-45 Supina

Casos Sospecha NAV (p=0.003) 8% 34%

Casos Confirmados NAV (p=0.003) 5% 23%


B: Aspiración

Intubación Orotraqueal: Prevenir Aspiración Secreciones Subglóticas

– Evitar Fugas Interfase Paciente y Tubo Endotraqueal (TET)

(II)

• Presión del Globo del TET 20 cmH2O.

• Aspire secreciones antes (II):

» de desinflar el globo.

» retirar o movilizarlo el TET.

– Uso TET con puerto succión

• Limitantes: Diámetro de TET de 6mm.

• Oncológicos

• VM > de 72 horas



B: Aspiración

Antiácidos para prevenir úlceras y/o sangrado por estrés.

– CDC (???).

– Mayor riesgo de infección por Gram Negativos

• ranitidina (75%) v.s sucralfato (33%)

Darlong, V. et al. Tropical Gastroenteroloy 2003; 24: 124-128. (Clase A)

– Descontaminación selectiva del sistema digestivo con

antimicrobianos, para prevenir NAV por bacilos Gram-

negativos o por Candida sp. (???)



B: Aspiración

Alimentación enteral: Nutrición Enteral

• Sonda Alimentación Duodenal, Enteral.

– Ausencia Reflejo Tos, Deglución.

– Reflujo gastro esofágico.

– Broncoespasmo grave.

– Retraso Vaciamiento Gástrico.

• Mantener la sonda en una ubicación correcta (yeyunal,

duodenal, gástrica) (I B).

• Registrar el volumen gástrico Residual

• Retiro Sondas de Alimentación Enteral (I B).


II. Prevención de la Transmisión NACS .

B: Aspiración

Intubación Traqueal

- Reducir Tiempo de Intubación y VM (1B):

- No Usar Relajación Neuromuscular.

- “Vacaciones” de Sedación.

– Protocolo: reducir sedación por lo menos una hora cada dìa o hasta que el paciente comience a despertar. Evitar bolos de sedantes.

– Evaluar Nivel de Sedación.

– Evaluación de Posibilidad de Extubación

Riesgo Acumulativo de Neumonía

Días de Intubación

03

6

14

2022

28

0

5

10

15

20

25

30

0 (567) 5 (405) 10 (224) 15 (124) 20 (82) 25 (53) 30 (33)

Días

Rie

sg

o (

%)

Fagon JY, et al

Am Rev Respir Dis

139,877-884


B: Aspiración

Intubación Traqueal

– Evite Intubación o Reintubación (II)

• Utilice Ventilación No Invasiva (II).

– Intubación orotraqueal v.s nasotraqueal (IB).

• Sinusitis Nosocomial (causa directa no determinada)



B: Aspiración

CDC 2003* “…desarrollar e implementar un programa de higiene oral

exhaustivo (que puede incluir el uso de un agente antiséptico) (II). *Además

de maniobras o cuidados adicionales.

• Control de aspectos clave en desarrollo de NAV.

– Control de colonización bacteriana de la orofarínge.

– Control de colonización de la placa dento bacteriana con patógenos

respiratorios



B: Aspiración Higiene oral exhaustiva: AACCN: Procedimiento de intervención para

cuidado oral en pacientes bajo cuidados críticos / estancia prolongada.

1. Succión frecuente de la cavidad oral y faringe (C)

2. Cepillado Dental gentil con cepillo suave por lo menos 2 veces al día (IB) Pobo et al. 2009; AACN Practice Alert. American Association of Critical-Care Nurses 2010

3. Aseo oral con isopos con solución con peróxido de hidrógeno al 1.15% c/2-4 horas

(IA) o gluconato de Clorhexidina 0.12% c/6-8 h.

– Uso Rutinario CDC (???)

– Adultos a ser intervenidos de cirugía cardiaca

DeRiso AJII, et al Chest 1996;109:1556–61.

4. Aplicar humectante oral a los labios y mucosa oral, después de cada limpieza.

5. Uso de fijadores del TET lejos de la boca

Paquete (costal) de prevención NACS:

1. Prevención primaria: lavado de manos, uso guantes, cubre bocas, respetar medidas aislamiento.

2. Suministro de O2 suplementario: Borboteador puntas nasales- mascarilla v.s Nebulizador (ver guía clínica de VNI).

1. No cambiar CVM rutinariamente. – Mantener tubuladura por debajo de la cabeza del paciente

– Evitar drenar la condensación en dirección al paciente

3. Limpieza externa de VM.

4. Aspire secreciones sin lavado bronquial. (abierto o cerrado).

5. Elevar cabecera 45 grados (Neonato 15-30 grados).

6. Prevenga aspiración secreciones sub glóticas.

7. Uso de antiácidos.

8. Vacaciones de sedación, no relajación

9. Usar VNI, cuando sea posible (ver guía clínica de VNI).

NAV

↓ 4.8/1000 días

VM

↓ Uso Antibióticos

Prevención de la Neumonía

Asociada a los Cuidados de Salud

• I. Educación: 10.6.4.1 El hospital es responsable de capacitar a los trabajadores de la salud

cada seis meses

• I. Educación www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm

III.

Vigilancia de los Casos

• Frecuencia de NAV

• Consecuencias.

II.

Estrategias para Prevención y control de NN.

•Paquete ventilatorio de estrategias

• Evaluar Apego o cumplimiento

Paquete de prevención:

8.- Aspiración secreciones, no lavado traqueobronquial – OT.

• Técnica abierta.

• Técnica cerrada (indicaciones) cambiar diario sistema de aspiración.

• No más allá de la distancia del TET.

– Subglóticas • Antes de desinflar globo

• Antes de movilizarlo o retirarlo

9.- Evaluación diaria: – necesidad de micronebulizaciones.

– Del retiro de ventilación mecánica (guìa clìnica hospitalaria)

Vacaciones de sedación:

paciente estable: Suspender sedaciòn al menos una hora diaria, o hasta que el paciente despierte; evaluar la posibilidad de destete y extubación, si tolera se suspende sedación, sino tolera ir reduciendo la dosis. – Evitar bolos adicionales de sedantes durante la sedación a infusión

continua.

10.- No relajación a infusión continua.

12.- No antiácidos – Sucralfato- ranitidina-omeprasol.

13.- Alimentación enteral: – -sonda oro duodenal-oro gástrica

– Bolos- infusión cítninua???

– Medir residuo gástrico.

– Uso de procinéticos: TCE, Paro Cardiorrespiratorio; EHI, Residuo gástrico alto.

14.- No cambio rutinario de circuito de VM

15.- Aseo oral con clorhexidina????, cepillado de dientes, lengua.

16.- Evaluar y corregir fuga Tubo endotraqueal del paciente.

-

• 17. Prevención de trombosis venosa profunda: Vendaje

compresivo de extremidades inferiores

Adolescentes

Intubación prolongada

Hemato-oncològicos

Obesos

Colagenopatías

La Prevención Inicia con Nosotros

• Seamos PROACTIVOS

• Seamos el ABOGADOS de nuestros pacientes

• Seamos el RECORDATORIO de los demás

• Seamos una INFLUENCIA POSITIVA

• Seamos VIGILANTES de nuestros cuidados.

• GRACIAS¡¡¡¡¡

paquete para la prevención de neumonía asociada a...

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