NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADÀNGELA IVORRA HERNANDEZMIR 1 DE MFYCC.S. REPÚBLICA ARGENTINA HCUV

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia anual: 5-11% de la población adulta. Causa más frecuente de mortalidad de origen infeccioso en países

desarrollados. Mortalidad estimada a los 90 días del 8% Población de riesgo:

Varones Edades extremas de la vida Invierno Factores de riesgo

Infección aguda del parénquima pulmonar en aquellos pacientes que:•No hayan sido hospitalizados•Hospitalizados:• > 14 días previos al inicio de los síntomas• Presenten síntomas en las 24-48h siguientes al ingreso

¿QUÉ NO ES NAC?• Inmunodepresión• Por aspiración• Internados en residencias/asilos• Nosocomial (>4d)• Fibrosis Quística o TBC

¿FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO NAC?• Consumo de tabaco• Enfermedades crónicas• Malnutrición• Demencia• Edad avanzada• Esplenectomía• TTO crónico con Corticoides

ETIOLOGIAStreptococo Pnemoniae• Causa más frecuente• Edad avanzada• Enfermedades

subyacentes• Comienzo súbito• Fiebre alta• Dolor torácico tipo

pleural

Legionella Pneumophila• Jóvenes• Fumadores• Sin comorbilidades• Diarrea• Afectación neurológica

multisistèmica• Bradicardia• Hiponatremia

Haemophilus Influenzae• > 65 años• <65 años +

Comorbilidades

Mycoplasma Pneumoniae

• Jóvenes• TTO AB previo• Hallazgo depende de

años epidémicos

ViralesFallo cardiaco congénito

Patógenos según agentes epidemiológicos concretos

Exposición a pájaros Clamydia pisttaciExposición a animales de granja, gatos

Coxiella Brunetti

Área mediterranea LegionellaBrote de gripe H. Influenzae/Neumococo/ S. AureusResidentes en asilos y geriátricosAlcohol

Neumococo/ Bacilos Gram (-)/ Anaerobios

EPOC Neumococo/ H. Influenzae/ Moraxella Catarrhalis

UDVP S. Aureus/ AnaerobiosBronquiesctasias Pseudomona Aeruginosa/ S. AureusEsplenectomia NeumococoComorbilidad (Enf. Crónicas debilitantes)

Neumococo/ H. Influenzae/ Bacilos Gram (-)

Boca sèptica y predisposición a aspiración

Anaerobios

SINTOMATOLOGÍA1. Fiebre: 80% pacientes y desaprace en las primeras 72h.2. Tos seca o productiva aparecida de novo o empeoramiento de una existente.3. Escalofrios4. Dolor torácico tipo pleural5. Aumento o variación del color de los esputos6. Tapquipnea7. Confusión mental8. ACP: Crepitantes y/o soplo tubárico. Si es normal no descarta

ANCIANOS:• Confusión• Empeoramiento de sus enfermedades subyacentes• Puede cursar sin fiebre

Pero, ¿no tengo que distinguir el cuadro en neumonia típica o atípica?

La clasificación está en desuso y no debe ser utilizada para tomar decisiones terapéuticas. Además la distinción sólo es aplicable a gente jóven y sin comorbilidades

• Senilidad• Comorbilidades• Falta de respuesta al TTO AB empírico correcto a las 48-72h de

iniciado• Signos radiológicos de patógeno no habitual (cavitación)• Aspiración• Presentación inicial muy grave

¿Y cómo sé si puede ser un gérmen atípico?

NO!

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Nuevo infiltrado no explicable por otras causas

Clínica compatible Radiografía de tórax

+

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

No se recomienda realizar de forma rutinaria pruebas complementarias en pacientes adultos sanos de bajo riesgo con sospecha de NAC, EXCEPTO si hay dudas diagnósticas o la evolución es no satisfactoria

1. Analítica (hemograma + bioquímica): Leucocitosis Hiponatremia (Legionella) Elevación de Urea, disminución de leucocitos: son signos de peor

pronóstico

2. Radiografia de Torax: Principales hallazgos:

La ausencia de hallazgos no excluye el diagnóstico.!!

No permite diagnóstico etiológico, pero si detectar complicaciones (Derrame pleural, cavitación, afectación bilateral o multilobar)

Durante los primeros dias post-TTO puede EMPEORAR el aspecto de la Rx. Su resolución puede tardar de 4 a 12 s

Infiltrado intersticialCondensación Cavitación

3. Cultivo de esputo: sólo si no respuesta a TTO empírico. Sólo hay detección microbiológica en el 50 % de los casos

4. Hemocultivos: Sólo si ingreso.

5. Test de detección de legionella y neumococo: Administración de TTO AB preciso y precoz. Disminuye la mortalidad y la probabilidad de ingreso en UCI.

6. Saturación de O2: Si <92% hay que remitir al hospital.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD Clave par establecer el tratamiento y la ubicación más adecuada para el paciente

(Ambulatoria u Hospitalaria).

Existen diferentes escalas (CURB-65, PSI, CRB-65), que clasifican a los pacientes según la probabilidad de muerte a los 30 días. En un reciente metaanalisis no se encontraron diferencias entre ellas a la hora de predecir mortalidad.

CRB-65, es la más utilizada en AP porque sólo utiliza parámetros clínicos, valorados cada uno con 1 punto: Confusión Frecuencia respiratoria (>30 rpm) TAS (<90 mmHg) TAD (<60 mmHg) Edad >65 años

CRB-75

Aunque las escalas son muy útiles en el manejo de las neumonias, el juício clínico es esencial para decidir el abordaje de cada caso

Derivación del paciente al hospital se valorará en las siguientes situaciones: Puntuación en CRB-65 ≥1 Alteración importante de RX TX Descompensación de la enferemedad de base Dificultad para el tratamiento oral o ambulatorio Falta de respuesta al tratamiento AB Inmunodepresión Saturación de O2 < 92%

Paciente con NAC en AP

1. Valoración clínica individualitzada

2. Valoración pronóstica

ESCALA CRB-651. Confusión

2. FR (>30 RPM)3. TAS (<90 mmHg)/ TAD

(≤60 mmHg)4. Edad ≥65

0 PUNTOS: TTO ambulatorio

1-2 PUNTOS: Valoración y decisión a nivel hospitalario 3-4 PUNTOS: Ingreso

TRATAMIENTO Pautamos AB empirico según:

Resistencias Gravedad Factores de riesgo del paciente

1) Cubrir S. Pneumoniae resistente a penicilinas y macrólidos Penicilina: CMI > 2 microg/mL es <1%, pero CMI (0,12-0,2) es del 20%. Macrólidos: 20-25% de resistencia

2) Alta sospecha de gérmenes atípicos: NAC baja gravedad: Macrólidos en monoteràpia NAC alta gravedad: Fluoroquinolonas o Terapia AB dual ( B- lactámicos + Macrólido)

Respecto a la mortalidad en 90 días por todas las causas, el tratamiento con betalactámicos en monoterapia no es inferior a los tratamientos con betalactámico + macrólido o FQ en monoterapia, ni se asocia a mayor estancia hospitalaria o mayor incidencia de complicaciones

Características del paciente Tratamiento de elección Tratamiento alternativo<65 años

Sin enfermedadesAmoxicilina 1g/8h, 7 dias Levofloxacino 500 mg/24h,

7do

Moxifloxacino 400 mg/24h, 7d 

Riesgo aumentado de infección por H. Influenzae:

• >65 años• Con enfermedades crónicas

Amoxicilina-Clavulanico 875/125 mg /8h, 7 dias

O2000/125 mg /12h, 7 dias

Levofloxacino 500 mg/24h, 7do

Moxifloxacino 400 mg/24h, 7d 

Elevada sospecha de gérmenes atípicos

Azitromicina 500 mg/24h, 3 dias

Claritromicina 500 mg/12h o 1000mg/24h*, 7 dias

*Si comprimidos de liberación prolongada

 

Medidas generales: Reposo Hidratación adecuada Abstención de fumar Analgésicos (Paracetamol/AINE) si dolor o fiebre

NAC de baja gravedad el tratamiento lo podemos acortar a 5 días, considerando alargarlo si al 3er dia de TTO no hay respuesta

Pasadas 48-72h: Control clínico, si: Fracaso terapéutico Persistencia de fiebre alta Empeoramiento de síntomas

Cambio de TTO

Derivación a hospital

RESPUESTA AL TTO:• Respuesta clínica temprana• Respuesta clínica tardía (>3er día)• Deterioro clínico

Error de Diagnóstico ( Neoplasia/ TEP/ Vasculitis) Error de Tratamiento (Subdosificación) Necesidad de ingreso

¿DEBO HACER RADIOGRAFÍA DE CONTROL?

La curación radiológica es casi siempre posterior a la clínica y puede tardar casi 2 meses.

Estudios concluyen que la realización de una radiografía de control en la NAC no complicada no parece útil pero que sería recomendable en los pacientes con una evolución clínica desfavorable o factores de riesgo para neoplasia pulmonar (antecedentes de tabaquismo, edad 50 años, EPOC, antecedentes de otras neoplasias, etc.).  

En caso de realizarla, no existe un consenso claro sobre el período de tiempo que hay que esperar. Parece razonable un tiempo de espera no <4 semanas, que oscilaría entre las 6 y 8 semanas, y se podría individualizar la decisión.

No se ha evaluado la correlación existente entre las características de la exploración física o los hallazgos radiológicos y la evolución de la neumonía o la presencia de neoplasia.

Grado de recomendación limitado (como máximo, grado C)

PREVENCIÓN

Inmunización contra los patógenos que la causan: Vacunación neumococo

Suprimir las situaciónes de riesgo que favorecen su presentación Vacunación antigripal: No está en clara relación pero la NAC es

una complicación frecuente de la gripe y por tanto la vacunación podría reducir nuevos casos de NAC

Tabaco: Disminuye a la mitad el riesgo de sufrir NAC en los 5 años siguientes al abandono del consumo OBJETIVO PRIORITARIO

BIBLIOGRAFIA

Falguera, M.; Ramírez, M.F. Neumonía adquirida en la comunidad. INFAC (Osakidetza). 2015; 24, 05 De Gibpert, B. ¿Es necesario realitzar una radiografia de control des´pués de una neumonia?. AMF; 2015 Bembimbre, L; Lamelo, F; Guía de neumona adquirida en la comunidad. Fisterra. 2012 Monedero MJ, Batalla M, García C, Persiva B, Rabanaque G, Tárrega L. Tratamiento empírico de las infecciones

del adulto. FMC. 2016;23(Supl.2):9-71 Menéndez R, Torres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat C, Rodríguez de Castro F. Neumonía adquirida en la comu-

nidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neu- mología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558

Llor C. Neumonía en la comunidad. FMC. 2008;15:451- 3. Disponible en: Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, et al. Joint Taskforce of the European Respiratory

Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - Full version. Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl. 6):E1-E59.

Pneumonia: Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence, n.o 191: Guidance London, 2014.

Aabenhus R, Jensen JU, Jørgensen KJ, Hróbjartsson A, Bjerrum L. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:CD010130.

Cots JM, Monedero J, Arranz J, Gómez M, Mórato ML, Sánchez C (editores). Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria 3.a ed. Barcelona: semFYC ediciones; 2010.

GRACIAS