neumonia adquirida en la comunidad

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Dr. Alfonso Jauregui PinillaInternista-Intensivista

Profesor Titular Fac.Medicina UMNGProfesor emèrito Hospital Militar Central

Neumonia comunitariaDefinicion

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la inflamación del parénquima pulmonar causada por un agente infeccioso adquirido fuera del ambiente hospitalario y caracterizada por tos, fiebre y signos de consolidación al examen físico.

Neumonia comunitariaAspectos historicos

• Los síntomas de la pulmonía fueron descritos por Hipocrates (C. 460 BC-370 A.C.):

• Peripneumonia, y el afecto pleurítico deben ser observados así: Si la fiebre sea aguda, y si haya dolores de cualquier lado, o en ambos, y si la expiración sea si la tos esté presente, y los esputos d esté de un color rubio o lívido, o enrarezca además, espumoso, y florid, o teniendo cualquier otro carácter diferente del común… Cuando la pulmonía está en su altura, el caso es más allá de remedio si no lo purgan, y es malo si él tiene dyspnoea, y la orina que es fina y acre…


• Maimonides (ANUNCIO 1138-1204) “los síntomas básicos que ocurren en pulmonía y que nunca están careciendo sea como sigue: fiebre aguda, pegando el dolor [pleuritic] en el lado, respiraciones rápidas del cortocircuito, serradas pulso y tos. “


Trabajo inicial que identifica las dos causas bacterianas comunes Estreptococo pneumoniae y Klebsiella pneumoniae fue realizado por Albert Fränkel y Carl Friedländer en 1882 y 1884, respectivamente.


• Hoy día, se sabe que en el Nuevo Mundo existían la tuberculosis, treponematosis (sífilis, pinta, yaws), hepatitis, tripanosomiasis, leishmaniasis (uta), fiebre oroya, verruga peruana, infecciones por estafilococos y estreptococos, gastroenteritis, infecciones por hongos, enfermedades gastrointestinales, infecciones respiratorias y posiblemente la artritis reumatoidea adulta.

Las enfermedades en las condiciones de vida prehispánica de Colombia

Neumonia comunitariaAspectos Epidemiologicos

• En Estados Unidos es la sexta causa principal de muerte, estimándose 5,6 millones de casos de NAC cada año y con un número de hospitalizaciones de al menos un millón de pacientes.

• En Colombia tambien es la sexta causa de mortalidad. Alrededor de 240 casos diarios de neumonía se presentan en Colombia..

• La letalidad es dependiente del germen causal, siendo los germenes gram negativos (Pseudomona Aeruginosa) los que aportan la mayor mortalidad(60%)

Aspectos etiologicosSuramerica-(2010)

Aspectos etiologicosClinica Reina-Sofia(2010)

Aspectos EtiologicosGermenes mas frecuentes

Aspectos EtiologicosStreptococo Pneumoniae

Los neumococos son cocos grampositivos, encapsulados y dispuestos en parejas unidos por el eje longitudinal. La cápsula está constituida por polisacáridos capsulares que son los determinantes antigénicos que dan lugar a los distintos serotipos del neumococo. La resistencia a penicilina se relaciona a la presencia de proteínas ligadoras de penicilina (PBP) de baja afinidad.

Aspectos EtiologicosHemophylus Influenzae

• Haemophilus influenzae es un cocobacilo gramnegativo, pleomorfo, aerobio y anaerobio facultativo que puede poseer o no cápsula.Causa meningitis e infecciones respiratorias agudas, principalmente en los niños. Juegan un papel importante en las exacerbaciones infecciosas de EPOC (60 – 70 %)

Aspectos EtiologicosMoraxella Catarrhalis

• Moraxella catarrhalis es un diplococo gram-negativo, aerobio, oxidasa positivo. En los últimos 20 años, esta bacteria ha emergido como un importante patógeno causante de infecciones en el tracto respiratorio superior de niños y ancianos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y más recientemente en infecciones nosocomiales..Aproximadamente, el 90% de las cepas son productoras de β-lactamasas.

Aspectos EtiologicosMycoplasma Pneumoniae

• Los mycoplasmas son las bacterias más pequeñas de vida libre. Su tamaño va de 0.2 – 0.8 micrómetros.El M. pneumoniae es un aerobio estricto. Una característica típica que distingue al mycoplasma de otras bacterias, es la falta de la pared celular. Las personas que se encuentran en mayor riesgo de adquirir neumonía por mycoplasma incluyen aquellos que viven o trabajan en áreas concurridas como escuelas y hogares de personas abandonadas,

Aspectos EtiologicosLegionella Pneumophila

La Legionella pneumophila es una bacteria ambiental Gram negativa aerobia, con forma de bacilo y posee flagelo para desplazarse. Su nicho natural son aguas superficiales formando parte de su flora bacteriana. Se han identificado 42 especies y más de 64 serogrupos pero el serotipo 1 es el responsable del 90% de los casos de legionelosis.

Aspectos EtiologicosPseudomona Aeruginosa

La Pseudomona aeruginosa (o Pseudomona pyocyanea) es una bacteria Gram-negativa, aerobia estricta, oxidasa (+), no esporulada, con motilidad unipolar y capaz de crecer a 42 ºC. Es un patógeno oportunista en humanos y también en plantas. Es un patógeno oportunista de individuos con inmunodeficiencias,infecta el tracto pulmonar, el urinario, tejidos, heridas,etc

Aspectos EtiologicosStaphilococo Aureus

• Son cocos gram-positivos. Su pared está compuesta por péptidoglicano asociado a ácidos teicoicos mediante el aminoácido L-lisina. Se agrupan en forma de racimos como su nombre indica. Son anaerobios facultativos y producen catalasa. Staphylococcus aureus es el germen que ha desarrollado mayor resistencia a los antibióticos (SARM).

Aspectos EtiologicosVirus

• Funcionarios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) están preocupados debido a que los virus respiratorios, como el coronavirus NCoV y la gripe aviar H7N9 registrados en diferentes partes del mundo, podrían causar una pandemia global.

• El patógeno, clasificado como un coronavirus de la misma familia que la gripe estacional, puede provocar neumonía y fallo renal, y ha infectado desde inicios de septiembre de 2012 a once personas en todo el mundo, de las que han muerto cinco.

Neumonia comunitariaFisiopatologia

Aspectos ClinicosSintomas

• Fiebre( hasta 40oC)

• Tos humeda

• Expectoracion hemoptoica o purulenta

• Dolor toracico de tipo pleuritico

• Disnea

• Astenia,adinamia,sudoracion.

Aspectos ClinicosSignos

• Taquipnea

• Fiebre > 37.8 grados

• Taquicardia > 100/ m

• Aleteo nasal, tirajes

• Estertores crepitantes, soplo tubarico

Aspectos DiagnosticosEvaluacion inicial

Aspectos RadiologicosRx Torax

Aspectos ClinicosCriterios diagnosticos

Aspectos EtiologicosCuadro clinico

Aspectos EtiologicosDiagnostico

Aspectos EtiologicosDiagnostico

Examen de esputo.La muestra debe provenir del territorio

alveolar y no ser saliva o secreción faríngea.

Se considera una muestra significativa al demostrarse la presencia de más de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por cada campo de 100x.

Aspectos EtiologicosSegún factores de riesgo

Aspectos DiagnosticosCriterios de severidad

Aspectos Clinicos

Indice de severidad(PSI)

Aspectos ClinicosEscala de severidad CURB-65

Aspectos ClinicosIndice de severidad (CURB-65)

Consenso colombiano de NAC-2010Estratificacion de pacientes

Cada paciente con diagnóstico de NAC se debe estratificar según la clase de riesgo. El consenso considera que la clasificación CURB-65 es un sistema de clasificación primaria adecuado

Consenso colombiano de NAC-2010Estratificacion de pacientes

Aspectos de Manejo (Consenso-2010)Paraclinicos

• Se deben efectuar en pacientes con CRB-65 de clase 1 sin comorbilidad un hemograma completo, evaluación renal (incluyendo concentración de electrolitos séricos) y hepática, glicemia y medición de saturaciónde O2 (II). Además, el grupo de consenso sugiere la realización de una prueba serológica para VIH a todo paciente que requiera hospitalización.

Aspectos de Manejo (Consenso-2010)Paraclinicos

• A todos los pacientes hospitalizados en una sala general se les debe realizar análisis de esputo (tinción de Gram, cultivo para gérmenes comúnes y tinción de Ziehl- Neelsen-(Bk))

• La realización de hemocultivos es opcional y dependerá del grado de comorbilidad antecedente de manejo antibiótico previo y sospecha de infección por germen resistente.

Consenso colombiano de manejo-2010Estratificacion de pacientes

Grupo 2 (CRB-65: 1-2, pacientes hospitalizadosen sala general): este grupo de pacientes con NACcon clase de riesgo moderado se dividirá en dossubgrupos:• Grupo 2a: pacientes con menos de 60 años de edad,

sin evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o diabetes mellitus.

• Grupo 2b: pacientes de 60 años de edad o mayores, o que presentan cualquiera de los factores predisponentes mencionados anteriormente.

Consenso colombiano de manejo-2010Estratificacion de pacientes

• Grupo 3 (CRB-65: 3-4, pacientes hospitalizados en UCI): este grupo incluye pacientes con NAC grave que requieren la hospitalización en UCI y se deben dividir en pacientes sin riesgo o con riesgo de NAC causada por P. aeruginosa (Grupo 3a y Grupo 3b,respectivamente). Este consenso considera incluir en un grupo especial los pacientes con factores de riesgo para Stafilococo Aureus meticilino resistente, dado el incremento progresivo en su incidencia aunque no consideramos la necesidad de iniciar un manejo antibiótico que dé cobertura a este patógeno si sugerimos estar alertas a la presencia de factores de riesgo para modificar el esquema de manejo (Grupo 3c).

Aspectos DiagnosticosEtiologia definitiva

1) Aislamiento de un patógeno respiratorio en una muestra estéril: sangre, líquido pleural, punción traqueal aspirativa (PTA), o > 1.000 colonias en el cepillado bronquial

2) Aislamiento Legionella pneumophyla o Mycobacterium tuberculosis en esputo.

3) Detección de antígeno de Legionella pneumophyla serogrupo 1 en orina4) Seroconversión definida como aumento al menos de cuatro títulos para los

siguientes patógenos en dos muestras: fase aguda y convalescencia realizado en paralelo: Mycoplasmas pneumoniae (igG ,IgA o IgM ) Coxiella burnetti, Legionella pneumophila (serogrupos 1 –6).

5) Presencia de anticuerpos IgM > 1/120 contra Chlamydia pneumoniae.6) Seroconversión para los siguientes virus respiratorios: virus sinsicial

respiratorio, parainfluenza 3, influenza A.7) Aglutinación de látex positiva para antígeno neumocóccico en la PTA o

líquido pleural.8) PCR para la detección de S. pneumoniae positiva en la PTA

Consenso colombiano de NAC -2010Medidas generales

Medidas generales1. Modificaciones de hábitos.

A los pacientes con diagnóstico de neumonía, independientemente de la localización del manejo (hospitalario o ambulatorio), se les debe recomendar descansar y evitar fumar. También se recomienda la toma de abundantes líquidos, especialmente si presentan fiebre.

2. Uso de analgésicosEl uso de analgésicos debe ser recomendado parael manejo de dolor torácico o pleurítico.

Consenso colombiano de NAC -2010Oxigenoterapia

3. Uso de oxígeno• La hipoxemia es un hallazgo frecuente en

pacientes con neumonía debido a varios mecanismos fisiopatológicos. Se debe evaluar la frecuencia respiratoria,la presencia de cianosis y la saturación de oxígeno.Una oximetría con una saturación inferior a 90% o presencia de trabajo respiratorio son indicaciones para manejo con oxígeno, y evaluación con gases arteriales

Consenso colombiano de NAC -2010Manejo antimicrobiano

Grupo 1• Se recomienda el uso de amoxacilina, claritromicinao azitromicina en pacientes con neumonía adquiridaen la comunidad que se tratarán de forma ambulatoria.

• Se considera como alternativa el uso de amoxacilina/clavulanato, ampicilina/sulbactam o cefuroxime.

Consenso colombiano de manejo-2010Manejo antimicrobiano

GRUPO 2a• Se recomienda el uso de ampicilina/sulbactam,

claritromicina o cefuroxime como monoterapia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria.

• Se considera como alternativa el uso de ceftriaxona, penicilina o moxifloxacina como monoterapia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria.

• El uso de cefalosporinas de tercera generación y moxifloxacina debe ser limitado a pacientes que no son candidatos a otras estrategias de manejo.


GRUPO 2b

Se recomienda el uso de terapia combinada con un beta lactámico y un macrólido (claritromicina o azitromicina) en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria.

• Se recomienda que el beta lactámico usado sea ampicilina/sulbactam, cefuroxime o ceftriaxona.


Grupo 3a• Se recomienda el uso de terapia combinada con un beta

lactámico y claritromicina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave que se tratarán de forma hospitalaria.

• Se recomienda que el beta lactámico usado seapiperacilina/tazobactam, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam o cefepime en pacientes con neumoníaadquirida en la comunidad y comorbilidad que setratarán de forma hospitalaria.

• No se recomienda el uso de tigeciclina comomonoterapia.


GRUPO 3b y 3cSe recomienda el uso de piperacilina/tazobactam o cefepime en

pacientes con factores de riesgo para P.aeruginosa y neumonía adquirida en la comunidad que requieran hospitalización.

• Se considera como alternativa el uso de meropenem,imipenem, levofloxacina o ciprofloxacina en pacientescon factores de riesgo para P. aeruginosa y neumonía adquirida en la comunidad que requieran hospitalización.

• Se recomienda el uso de linezolid, vancomicina o tigeciclina en pacientes con factores de riesgo para S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad y neumonía adquirida en la comunidad que requiera hospitalización.

Aspectos DiagnosticosCriterios ingreso UCI

Neumonia comunitariaCriterios de mejoria

Neumonia comunitariaProfilaxis contra la influenza

• Todos los niños de 6-59 meses y las personas mayores de 50 años.• Niños y adolescentes de 6 meses a 18 años de edad que reciben aspirina quienes

se encuentran a riesgo de desarrollar síndrome de Reye después de la infección por virus de la influenza.

• Mujeres que estarán embarazadas durante la época de circulación del virus de la influenza.

• Adultos y niños que presentan enfermedad pulmonar crónica (incluyendo asma), enfermedades cardiovasculares (excepto hipertensión arterial), enfermedades renales, hepáticas, hematológicas o enfermedades metabólicas incluyendo diabetes.

• Adultos y niños con inmunosupresión incluyendo inmunosupresión por medicamentos o por el virus de inmunodeficiencia humana.

• Adultos y niños que tienen condiciones que alteran la función pulmonar o manejo de secreciones respiratorias,o que favorecen la broncoaspiración como las alteraciones mentales de cualquier origen, trauma espinal, convulsiones o enfermedades neuromusculares.

• Residentes de casas para enfermos crónicos o ancianatos.

Neumonia comunitariaProfilaxis contra el neumococo

• Mayores de 65 años. (I). No requiere revacunación.• Pacientes adultos menores de 65 años con diabetes,EPOC o

enfermedad cardiovascular (excepto hipertensión arterial), enfermedad hepática crónica o con presencia de fistulas de líquido cefalorraquideo (I). Debe revacunarse a los 5 años.

• Alcohólicos. (II)• Antecedente de anesplenia funcional o anatómica (II).Debe

revacunarse después de 5 años.• Pacientes inmucomprometidos que se benefician de la vacunación

para neumococo:• Pacientes con antecedentes de leucemia, linfoma o Mieloma múltiple

(III).• Si se va administrar inmunoterapia o quimioterapia(III).• Si reciben quimioterapia o esteroides a altas dosis o por lapsos

prolongados (III).

Aspectos TratamientoManejo antibiotico

Aspectos clinicosEscala de gravedad

Aspectos DiagnosticosCriterios de hospitalizacion

Aspectos TratamientoManejo antibiotico

Aspectos ClinicosRx de torax

Aspectos DiagnosticosEtiologia

Etiología definitiva


2) Aislamiento Legionella pneumophyla o Mycobacterium tuberculosis en esputo.3) Detección de antígeno de Legionella pneumophyla serogrupo 1 en orina4) Seroconversión definida como aumento al menos de cuatro títulos para los

siguientes patógenos en dos muestras: fase aguda y convalescencia realizado en paralelo: Mycoplasmas pneumoniae (igG ,IgA o IgM ) Coxiella burnetti,Legionella pneumophila (serogrupos 1 –6).

5) Presencia de anticuerpos IgM > 1/120 contra Chlamydia pneumoniae.6) Seroconversión para los siguientes virus respiratorios: virus sincisial

respiratorio, parainfluenza 3, influenza A.7) Aglutinación de látex positiva para antígeno neumocóccico en la PTA o líquido

pleural.8) PCR para la detección de S. pneumoniae positiva en la PTA.

Aspectos ClinicosNeumonia severa

Aspectos DiagnosticosDiagnostico Diferencial

Aspectos DiagnosticosDiagnostico Diferencial

• Etiología definitiva


2) Aislamiento Legionella pneumophyla o Mycobacterium tuberculosis en esputo.3) Detección de antígeno de Legionella pneumophyla serogrupo 1 en orina4) Seroconversión definida como aumento al menos de cuatro títulos para los siguientes

patógenos en dos muestras: fase aguda y convalescencia realizado en paralelo: Mycoplasmas pneumoniae (igG ,IgA o IgM ) Coxiella burnetti,Legionella pneumophila (serogrupos 1 –6).

5) Presencia de anticuerpos IgM > 1/120 contra Chlamydia pneumoniae.6) Seroconversión para los siguientes virus respiratorios: virus sincisial respiratorio,

parainfluenza 3, influenza A.7) Aglutinación de látex positiva para antígeno neumocóccico en la PTA o líquido pleural.8) PCR para la detección de S. pneumoniae positiva en la PTA.

Aspectos clinicosEscala de gravedad(CURB-65)

Aspectos clinicosRemision(Curb -Sat O2)

neumonia adquirida en la comunidad

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