TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN LACTANTES Y NIÑOS

MAYORES DE 3 MESES DE EDAD

DR. ULISES REYES GOMEZ

DEFINICION (OMS) NEUMONIA: Tos o dificultad respiratoria y

taquipnea ajustada a la edad: (2-11 meses, ≥50/min; 1-5 años, ≥ 40/min; ≥ 5 años, >20 respiraciones/min).

Neumonía grave se define como “tos o dificultad para respirar mas de uno de los siguientes: baja del pecho tiraje, aleteo nasal, o gruñidos”.

Neumonía severa se define como: “ la tos o dificultad para respirar mas uno de los siguientes: cianosis, angustia respiratoria severa, incapacidad para beber o vomitar todo, o letargo/ inconciencia/convulciones.

CRITERIOS PARA LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN NIÑOS CON

NEUMONIA Taquipnea, frecuencia respiratoria, respiraciones/min.

Edad 0-2 meses: >60 Edad 2-12 meses: >50 Edad 1-5 años: >40 Edad >5 años: >20

Disnea. Retracciones intercostales (supraesternal o subcostal). Quejido. Aleteo nasal. Apnea. Estado mental alterado. Medicion de pulso de oximetria <90%.

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA NAC EN NIÑOS

Ventilación mecánica invasiva

Shock refractario Necesidad de VPPIN La hipoxemia que

requiere FiO2 >que la concentración inspirada

FR >a la clasificación de la OMS para la edad

Apnea Aumento del trabajo

respiratorio Relación PaO2/FiO2<250 Infiltrados multilobares Estado mental alterado Hipotensión Presencia de derrame Enfermedades concurrentes Acidosis metabólica inexplicable

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

La mayoría de los expertos y las sociedades profesionales recomiendan que cualquier niño o bebe con dificultad respiratoria debe ser ingresado en el hospital para la gestión

Derrames paraneumónicos

CLASIFICACIÓN Neumonía simple:

Neumonía complicada: Es la infección del parénquima pulmonar

complicada por:

Es una complicación de la enfermedad bacteremica que incluye otros sitios de infección.

Bronconeumonía Afectación primaria de las vías respiratorias y el intersticio circundante.

Neumonía lobar implica solo el lóbulo.

¿Cuándo un niño o un bebe con NAC requieren hospitalización?

Dificultad respiratoria e hipoxemia (saturación periférica de oxigeno sostenido de <90% a nivel del mar.1

Bebes menores de 3-6 meses de edad con neumonía bacteriana sospechada son susceptibles de beneficiarse.2

NAP sospechada o documentada causada por un patógeno con mayor virulencia, como la comunidad asociada resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (CA-MRSA).3

En el hogar que son incapaces de cumplir con el tratamiento o no pueden ser objeto de seguimiento deben ser hospitalizados.4

1.Dean NC, Chest 2006; 130:794-9. 2.McCabe C. Arch Intern Med 2009; 169:1525-31. 3.Guyatt GH. BJM 2008; 336:924-6. 4.Wardlaw T. Lancet 2006; 368:1048-50

¿Cuándo debe un niño con NAP debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o una unidad

con monitorización Cardiorrespiratoria continua?

5. World Health Organization. Pneumonia. Fact sheet No 331.2009. 6.McCracken GH. Pediatr Infect Dis J 2000;19:373-7. 7.McIntosh K. N Engl J Med 2002; 346429-37. 8.Grijalva CG. Pediatrics 2006; 118:865-73 9. Lee GE. Pediatrics 2012; 126:204-

13 10.Heron M. Natl Vital Stat Rep 2009; 57:1-134

Si requiere ventilación invasiva a través de una via aérea artificial.5

La presión positiva continua de aire o BiPAP. 6

Insuficiencia respiratoria inminente.7

Taquicardia, presión arterial inadecuada o la necesidad de apoyo farmacológico de la presión arterial o perfusión.8

Si la medición de la oximetría de pulso es <92% de oxigeno inspirado de ≤ 0,50.9

Alteración del estado mental, ya sea debido a la hipercapnia o hipoxemia como consecuencia de una neumonía.10

Los cultivos de sangre: para los pacientes ambulatorios

No debe ser realizada de forma rutinaria en los niños no tóxicos.11

En niños que no demuestren una mejoría clínica y en los que tienen síntomas progresivos o deterioro clínico después del inicio del tratamiento antibiótico.12

11. Lee PI, Acta Pediatric Taiwan 2007; 48:167-80. 12. US Departmente of Health and Human ServicesFood and Drug 2009

Los cultivos de sangre: para pacientes hospitalizados

Neumonía bacteriana presunta que es de moderada a severa, especialmente aquellos con neumonía complicada.13

Repetidos cultivos de sangre en los niños con mejoría clínica evidente que no son necesarios para documentar resolución de bacteriemia neumococica.14

Repetidos cultivos de sangre a la resolución del documento de bacteriemia deben ser obtenidos en niños con bacteriemia por S. aureus, independientemente de su estado clínico.15

13.Drummond P. Arch Dis Child 2000; 83:408-12. 14.Juven T Pediatrics Infect Dis J 1000; 19:293-8. 15.Michelow IC. Pediatrics 2004; 113:701-7

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Las muestras de esputo para cultivo y tinción de Gram se deben obtener en los niños hospitalizados que pueden producir esputo.16

Pruebas de detección de antígenos urinarios no son recomendables para el diagnostico de la neumonía neumocócica en niños: falsos positivos son comunes.17

16.Wubbel L. Pediatr Infect Dis J 1999 18:98-104. 17.Bonzel L. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:589-94

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

El diagnostico rápido del virus de la influenza y otros virus respiratorios deben ser utilizados en la evaluación de los niños con NAC.

Una prueba positiva de la influenza puede disminuir tanto la necesidad de otros estudios de diagnostico y el uso de antibióticos y el uso adecuado de antivirales.

18.Hamano-Hasegawa K. J Infect Chemother 2008; 14:424-32

La terapia antibacteriana NO es necesaria en niños, ya sea hospitalizados o ambulatorios, con una prueba positiva para el virus de la influenza. Solo en coinfeccion bacteriana.19

los niños con signos y síntomas sospechosos de Mycoplasma pneumoniae se debe ayudar con un antibiograma para la elección de los antibióticos.2019.Techasaensiri C. Pediatr Infect Dis J 2010;29:294-300. 20.Dawood FS Pediatr Infect Dis J 2010; 29:585-90

El Hemograma Completo debe ser en aquellos con enfermedad mas grave que puede aportar información útil para la gestión clínica en el contexto del examen clínico y de laboratorio, y otros de estudios de imágenes.21

21.Tuberculosis. Red book 2009;2009:680-701

Velocidad de Sedimentacion Globular (VSG)

Concentracion de procalcitonina en

suero

Proteína C Reactiva (PCR)

REACTANTES DE FASE AGUDA

No se puede utilizar como el único factor determinante para distinguir entre las causas virales y bacterianas de la NAC.22

Pueden proporcionar información útil para el manejo clínico.23

Pueden ser utilizados en conjunto con los hallazgos clínicos para evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes mas graves o con neumonía asociada a las complicaciones.2422.Madell LA. Clin Infect Dis 2007; 44:S27-72. 23.Mace S. Pneumonia. IN Pediatrics Emergency medicine MAcGraw

Hill. 24.Jadavi T. CMAJ 1997; 156:S703:11

OXIMETRIA DE PULSO Se debe realizar en todos los niños con

neumonía e hipoxemia sospechosa.

La presencia de hipoxemia deben guiar las decisiones acerca de la atención y el sitio de pruebas de diagnostico.25

25.Sandora TJ. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1059-81

RADIOGRAFIAS DE TORAX

RADIOGRAFIA NORMAL

DERRAME PLEURAL

RADIOGRAFIAS DE TORAX

Las radiografias de torax de rutina NO son necesarias para la confirmación de sospecha de NAC en pacientes que pueden ser tratados bien ambulatoriamente.26

Las radiografias de torax PA y lateral se deben obtener en: Pacientes con hipoxemia sospechada o

documentada. Dificultad respiratoria significativa. Fracaso del tratamiento antibiótico inicial.27

26.Kirelik S Pneumonia. Mosby Elservier, 2008;2554-64. 27.Fine MJ. N Engl J Med 1997; 336:243-50

RADIOGRAFIAS DE TORAX

Debe ser obtenido en pacientes hospitalizados para el tratamiento de NAC para documentar la presencia, tamaño y carácter de infiltrados parenquimatosos e identificar las complicaciones de neumonía.28

28.Lim WS. Thorax 2003; 58:377-82

PA y LATERAL

REPETICION DE RADIOGRAFIAS No se requieren rutinariamente en los

niños que se recuperan sin problemas de un episodio de NAC.29

Deben obtenerse en niños que no demuestren una mejoría clínica y en los que tienen síntomas progresivos o deterioro clínico dentro de 48-72 hrs después de la iniciación de terapia con antibióticos.30

29.Capelastegui A. Eur Respir J 2006; 27:151-7. 30.Aujesky D. Am J Med 2005; 118:384-92

No esta recomendada en niños con neumonía complicada por derrame paraneumónico después de la colocación del tubo torácico o después de cirugía toracoscopica asistida.31

El seguimiento con las radiografías de tórax se debe obtener en pacientes con: Neumonía complicada con dificultad respiratoria

que emporan o están inestables clínicamente. Aquellos con fiebre persistente que no responde

durante 48-72 hrs.32

31.Fine MJ Arch Intern Med 1999; 159:970-80. 32.Mortensen EM. Arch Intern Med 2002; 162:1059-64

¿Qué otras pruebas de diagnostico debe ser usado en un niño con neumonía comunitaria grave o potencialmente mortal?

Aspirado traqueal para tinción de Gram y cultivo, pruebas clínicas y epidemiológicamente guiada por patógenos virales, incluyendo el virus de la influenza.33

Broncoscopia o muestreo con cepillo del espécimen, lavado broncoalveolar, aspiración percutánea pulmonar o biopsia abierta a pulmón.34

33.Nazarian DJ. Ann Emerg Med 1991; 19:474-83. 34.Ruttimann UE. Crit Care Med 1991; 19:474:83

ANTIBIOTICOTERAPIA

Pacientes ambulatorios

La terapia antimicrobiana no se requiere para niños en edad preescolar con NAC.

los patógenos virales son responsables de la gran mayoría de la enfermedad clínica.35

Para los niños previamente sanos debidamente inmunizados y niños en edad preescolar con asma leve a moderada con sospecha de NAC son de origen bacteriano. Amoxicilina proporciona una cobertura

adecuada para streptococcus pneumoniae, el mas destacado patógeno bacteriano invasivo.36

35.Peters MJ. Intensive Care Med 1998; 24:699-705. 36.Delport SD. S Afr Med J 2002; 92:907-11

Los macrolidos deben ser prescritos para el tratamiento de los niños principalmente en escolares y adolescentes que se evalúan de forma ambulatoria con hallazgos compatibles con NAC causada con patógenos atípicos.38

38.Mayordomo-Colunga J. Intensive Care Med 2009; 35:527-36

La terapia antiviral para la influenza se debe administrar lo antes posible a niños con moderada a severa NAC. Especialmente en aquellos con deterioro

clínicamente documentado de la enfermedad en el momento de una visita ambulatoria.

Dado el tratamiento antiviral precoz se ha demostrado para proporcionar un máximo beneficio.

El tratamiento no debe demorarse hasta la confirmación de los resultados positivos de las pruebas de la influenza. Los resultados negativos de las pruebas de

diagnostico de la influenza son rápidas y no concluyente de la enfermedad de la influenza.

El tratamiento después de 48 hrs de la infección sintomática aun puede proporcionar un beneficio clínico para los que tienen una enfermedad grave.39

39.Fu LY. Pediatrics 2006; 118:e1822-30

TERAPIA ANTIVIRAL PARA INFLUENZA

FARMACO FORMULACION TRATAMIENTO PROFILAXIS

Oseltamivir Cápsula de 75 mg. Suspension 60 mg/5 ml

>24 meses de edad: 4mg/kg/dia en 2 dosis para 5 dias

< 15kg: 30 mg/dia; >15-23 kg: 45 mg/dia; 23-40 kg; 60mg/dia

EN PACIENTES HOSPITALIZADOS La ampicilina o

penicilina G se debe administrar al niño totalmente inmunizado en edad escolar ingresados en una sala de hospital.40

40.Niederman MS. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418-26

Tratamiento empirico

El tratamiento empírico son una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxina) se deben prescribir a bebes y niños hospitalizados que no están totalmente inmunizados.

En regiones donde la epidemiologia local de las cepas de neumococo invasivo resistentes a la penicilina, o para bebes y niños con infección potencialmente mortal incluyendo aquellos con empiema.41

41.Bartlett JG. N Engl J Med 1995; 333:1618-24

Terapia empírica

La terapia empírica combinado con un macrolido (oral o parenteral) además de un antibiótico β-lactámico, se debe prescribir para los niños hospitalizados por quien M. pneumoniae y C. pneumoniae son considerados importantes.42

La vancomicina o clindamicina debe indicarse además de la terapia de β -lactamicos si las características clínicas, de laboratorio o de imagen son compatibles con la infección causada por S. aureus.43

42.Fine MJ. J Gen Intern Med 1995;10:359-68. 43.Brown L. CJEM 2002; 4:388-93

TERAPIA EMPIRICA EN NAC EXTRAHOSPITALARIA

EDAD PRESUNTA NEUMONIA BACTERIANA

PRESUNTA NEUMONIA ATÍPICA

Paciente externo <5 años

Amoxicilina oral (90mg/kg/dia en 2 dias)

Azitromicina oral (10mg/kg dia 1, seguido de 5mg/kg/dia)

≥5 años Amoxicilina (90 mg/kg/dia)

Azitromicina oral (10mg/kg/dia)

Hospitalizado Todas las edades

Ampicilina o penicilina G

Azitromicina

¿Cómo se minimiza la resistencia a los antimicrobianos?

Limitar el espectro de los antimicrobianos a que específicamente se requiere para tratar el patógeno identificado es el preferido.44

Uso de la dosificación apropiada de los antimicrobianos que sea capaz de lograr una concentración eficaz mínima en el sitio de la infección.45

44.Margolis PA. J pediatr 1994; 124:552-60. 45.Demers AM. Pediatr Infect Dis J 2000 19:424-32

¿Cual es la duración adecuada de la terapia antimicrobiana para NAC?

Cursos de tratamiento de 10 días han sido muy bien estudiados, aunque los cursos mas cortos pueden ser igual de eficaces, sobre todo para la enfermedad mas leve administrada en forma ambulatoria.46

Las infecciones causadas por ciertos patógenos en especial CA-MRSA pueden requerir un tratamiento mas prolongado.47

46.Mamtani M. Pediatrr Pulmonol 2009; 44:379-86. 47.Smyth A. Ann trop Pediatr 1998; 18:31-40

Para niños con deterioro después de la admisión y la iniciación de la terapia antimicrobiana o que no muestran ninguna mejora dentro de las 48.72 hrs se debe realizar mas investigación.48

La historia y el examen físico pueden ser sugestivos de derrame paraneumonico pero si la radiografía de tórax no es concluyente, se puede además obtener imágenes con ultrasonido de torax o tomografía computarizada.49

48.Shah S. Pediatr Infect Dis J 2010; 29:406-9. 49.Murtagh P. Pediatr Pulmonol 1993; 16:1-8.

SELECCIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DE PATÓGENOS

ESPECÍFICOSPATÓGENO TERAPIA

PARENTERALTERAPIA ORAL

Streptococcus pneumoniae.Con CIM para penicilina ≤2.0 mg/ml

Ampicilina (150-200 mg/kg/6hrs)Cefotaxina (150 mg/kg/8hrs)

Amoxicilina (90 mg/kg/dia en 2 dosis)

S. Pneumoniae con CIM para penicilina ≥4.0 mg/ml

Ceftriaxona (100mg/kg/12-24 hrs)Ampicilina (300-400 mg/kg/6 hrs)

Levofloxacino (16-20 mg/kg/2 dosis al dia niños de 6 meses a 5 años, 8-10 mg/kg/dia 5-16 años)

Estreptococcus grupo A

Penicilina IV (100 000-250 000 U/kg/4-6 hrs)

Amoxicilina (50-75 mg/kg/dia en 2 dosis)

Saphylococcus aureus sensible a la meticilina

Cefazolina (150 mg/kg/8hrs)

Cefalexina (75-100 mg/kg/dia en 2 dosis)

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

Vancomicina (40-60 mg/kg/6-8 hrs)

Linezolid (30 mg/kg/dia en 3 dosis)

Haemophilus influenza

Ampiclina IV (150-200 mg/kg/6-8 hrs)

Amoxicilina (75-100 mg/kg/dia en 3 dosis)

Pruebas de liquido pleural

La tinción de Gram y cultivo bacteriano de liquido pleural se debe realizar cada ves que se obtenga una muestra de liquido pleural.

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) aumenta la detección de patógenos en el fluido pleural

El análisis de los parámetro de liquido pleural, como el pH y los niveles de glucosa. Proteínas y LDH, rara vez cambian el manejo del paciente y no se recomiendan.

El análisis de liquido pleural de leucocitosis, con el análisis diferencial de células se recomienda principalmente para ayudar a diferenciar etiología bacteriana de las microbacterias y de malignidad.

50.Castaldo ET. Am Surg 2007; 73:684-7. 51.Gonzalez B. Pediatrics 2005; 115:642-8. 52.Tan TQ. Pediatrics 1998; 102:1369-75. 53.Bender JM. Pediatr Emerg Care 2009; 25:369-75

En pequeños derrames para neumónicos no complicados no deberían realizarse drenado rutinariamente y pueden ser tratados con antibióticos.54

Los derrames paraneumonicos moderados asociados con distres respiratorio, los grandes derrames paraneumonicos o derrames purulentos deben drenarse.55

54.Louie JK. Pediatrics 2006;117:e610-8. 55.Von Renesse A. J Med Virol 2009; 81:160-6

Tanto la toracostomia de drenaje torácico tubo con la adición de agentes fibrinoliticos han demostrado ser métodos eficaces de tratamiento.

La elección del procedimiento de drenaje depende de la experiencia local. Ambos métodos se asocian con una menor morbilidad

en comparación con el drenaje con sonda pleural sola. Sin embargo, en pacientes con moderada a grandes

derrames que fluyen libremente la colocación de un tubo torácico sin agentes fibrinoliticos es una primera opción razonable.56

56.Graf JM.Pediatr Crit Care Med 2008; 9:96-100