Neoplasias Benignas y Malignas del Esófago

Blanco Flores, Gabriela Chávez Iñiguez, Arlette

Ramírez Hernández, Luis ÁngelRodríguez Cabrera, Christian

Villanueva Melchor, KarenVillaseñor Minor, Rebeca

Neoplasias de Esófago

• Las más frecuentes son: Carcinoma Epidermoide, Adenocarcinoma y Leiomiomas pequeños bien diferenciados.

• Las neoplasias de esófago son ilimitadas, ya que se han visto todo tipo de neoplasias en éste, tanto benignas como malignas.

Carcinoma del esófago

Incidencia menor a 5 por cada 100,000

personas

No es de las 10 neoplasias más

frecuentes

Edad de presentación máxima: 50 a

70 años Mayor frecuencia: Hombres

Mayor frecuencia en

raza negra

Factores de riesgo

Consumo de alcohol

Tabaquismo (x5) Deficiente estado nutricional

Deficiencias de micronutrientes en

el suelo

Zinc, Molibdeno, Magnesio y Hierro

“Acumulación de nitratos y nitritos:

Nitrosaminas”

Síndrome de Plummer-Vinson o

Patterson-Kelly (Anemia)

Enfermedad Celiaca (Síndrome de mala

absorción)

Factores de Riesgo

Irritación esofágica crónica

Estenosis por cáusticos

Acalasia y divertículos

Epitelio de Barrett y reflujo

gastroesofágico (40 veces mayor)

Patrones de Crecimiento

Tumoral

Ulceroso Fungoide Infiltrante

*Úlcera bien delimitada*Bordes elevados

*Crecimiento intraluminal *Extenso crecimiento intratumoral*Casi siempre circunferencial*Mínima ulceración

*La falta de cubierta serosa del esófago explica la invasión tumoral temprana a estructuras mediastínicas (Tráquea, bronquio principal izquierdo, aorta, pericardio y pleura)

Metástasis• Metástasis ganglionares son comunes y se

correlacionan con el grado de penetración del tumor en la pared del esófago.

• Lesiones limitadas a submucosa: Incidencia de metástasis 14%

• Lesiones que invaden músculo: Incidencia de 30, 50 y 75%

• 10% de los casos se encuentran involucrados los ganglios del mediastino superior.

• Metástasis viscerales: Pulmones, hígado, huesos, riñones, pleura y SNC. Orden decreciente.

Presentando síntomas…

• Promedio de vida sin tratamiento: 9 meses• Causa más frecuente de muerte:

Bronconeumonía• Diagnóstico temprano es vital para obtener una

mejoría en la supervivencia.

• Determinantes para la supervivencia:-Profundidad de penetración del tumor en la pared

esofágica-Presencia de metástasis ganglionares

Estadificación del CarcinomaEstadío 0 Estadío I Estadío II

AEstadío II B

Estadío III

Estadío IV

Tis T1 T2-3 T1-2 T3/T4 T1-4

N0 N0 N0 N1 N1/N0-1 N0-1

M0 M0 M0 M0 M0/M0 M1

TX: Tumor primario no buscado T0: Sin datos de tumor primarioTis: Carcinoma in situT1: Tumor invade submucosaT2: Invade la muscularis propiaT3: Invade la adventiciaT4: Invade estructuras adyacentes

NX: Ganglios aún no buscadosN0: Ganglios linfáticos negativosN1: Ganglios linfáticos positivos

MX: Metástasis aún no buscadasM0: Sin datos de metástasisM1: Metástasis presentes

CUADRO CLÍNICO

SÍNTOMASDisfagia progresiva

Pérdida de pesoOdinofagia

Dolor torácico continuoTos, Disfonía, Neumonía por

aspiración

SIGNOSEF: Sin datos

Adenopatía cervical

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

o Utilidad limitada.

o Útiles para la estadificación y evaluación de riesgo quirúrgico.

o Cuantificación de gases arteriales y pruebas de función pulmonar.

RADIOLOGÍARADIOLOGÍA SIMPLE DE TÓRAX

• Nivel hidroaéreo o infiltrados pulmonares secundarios a aspiración.

• Derrame pleural por metástasis o ensanchamiento del mediastino.• Trago de bario (Disfagia).

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA• Evaluar extensión de la enfermedad• Descartar existencia de metástasis• Tumor primario (75- 80%)• Establecer extensión regional (50 – 70%)

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES• Fluorodesoxiglucosa• Evaluación de la extensión • Determinar la respuesta al tx preoperatorio con quimiorradiación.

ENDOSCOPIA

ESOFAGOSCOPIA

• Relación de la neoplasia con el cricofaríngeo.

• Unión escamocolumnar y hiato diafragmático

• Presencia o ausencia de esófago de Barret

• Esofagitis.

BIOPSIA

• Y cepillado• 90%

BRONCOSCOPIA

• Px con tumores de tercios superior y medio.

• Metástasis en vías aeréas.

ENDOSCOPIAo Estadificación del cáncer de esófago.

o Invasión de la pared del esófago 50 – 90%

o Estado de los ganglios del mediastino 67 – 100%

o No evalúa tumores avanzados con obstrucción importarte

o No predice la respuesta al tratamiento de inducción.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:1. Paliación de la disfagia2. Curación del cáncer

Tx ESTÁNDAR:o Resección quirúrgicao Supervivencia a 5 años (30 a 40%)o Mortalidad (5 a 13%)

INDICACIONES Y ACCESOS QUIRURGICOS

Acceso de Sweet

También llamado toracoabdominal izquierdo.

Se utiliza sobre todo en tumores de la unión esofagogástrica.

Sonda endotraqueal

El paciente va a estar en decúbito lateral derecho

Incisión en el cuadrante superior izquierdo

En caso de requerirse un nivel más alto de anastomosis intratorácica, puede realizarse una segunda toracotomía a nivel del cuarto espacio intercostal.

•Es la excelente exposición de la unión gastroesofagica •La facilidad en la movilización del estómago en especial en pacientes obesos•Una mejor exposición para una linfadenectomía abdominal más completa

Ventajas

Desventajas

•El factor limitante es la posición de la aorta y el arco aórtico, que limitan la visibilidad durante la anastomosis

Acceso de Lewis

•El paciente se coloca para una toracotomía derecha.•Colapsando el pulmón ipsilateral y ligando y dividiendo la vena ácigos.•Lo cual se expone excelentemente todo el esófago intratorácico.

•Es la excelente exposición, que facilita la obtención de un margen amplio, así como la anastomosis.

Ventajas

Desventajas

La principal limitante es la poca exposición del hiato y la unión gastroesofágica, en especial en pacientes obesos.

ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL:

• EXTIRPAR NEOPLASIAS DEL TERCIO SUPERIOR E INFERIOR DEL ESOFAGO.

• VENTAJAS: • EVITAR UNA TORACOTOMIA Y LA PRESENCIA DE

ANASTOMOSIS CERVICAL. • DESVENTAJAS: • LIMITADA RESECCION EN BLOQUE , EL AREA CIEGA

DE DISECCION ALREDEDOR DE LA CARINA Y UN INCREMENTO EN LA INCIDENCIA DE LESIONES DE ESTRUCTURAS VECINAS.

ESOFAGECTOMIA DE MINIMO ACCESO:

• A MEDIADOS DE LA DECADA DE 1990. • TORACOSCOPIA VIDEOASISTIDA PARA LA

MOVILIZACION DEL ESOFAGO INTRATORACICO Y LA DISECCION DE LA CADENA GANGLIONAR.

LINFADENECTOMÍA.

GARCIA GUSTAVO.

LINFADENECTOMÍA.

Resección de las cadenas ganglionares del abdomen superior y la resección parcial de la región mediastinal en el abordaje transhiatal.

Sitio del tumor.

LINFADENECTOMÍA.

Resección de ganglios del abdomen superior, del mediastino y de las cadenas cervicales.

RADICAL

LINFADENECTOMÍA.

Akiyama y col.

Existencia de ganglios positivos para neoplasia se correlaciona con el grado de penetración tumural en la pared del esófago.

Observó grado de penetración tumoral también se correlaciona con la presencia de metástasis a los ganglios cervicales .

LINFADENECTOMÍA.

Reducir tasas de recurrencia locorregional en los pacientes con carcinoma epidermoide de esófago torácico.

1980

LINFADENECTOMÍA.

Tachibana y col.

Linfadenectomía tradicional y la de tres campos o radical.

Tasa de complicaciones del 80%.Fugas de la anastomosis.Complicaciones pulmonares.

LINFADENECTOMÍA.

Nakagawa y col.

Factible.Morbilidad alta (75.6%).Medida local que no impacta en la superviviencia.Tratamiento adyuvante.

Complicaciones respiratorias.

10000 esofagectomías :Atelectasias. 21 – 26%Neumonía e insuficiencia respiratoria. 10 – 27%.

LINFADENECTOMÍA. COMPLICACIONES Y MORTALIDAD.

Fugas libres de anastomosis intratorácicas. 50% moratalidad.Quimioterapia.

LINFADENECTOMÍA. COMPLICACIONES Y MORTALIDAD.

LINFADENECTOMÍA. COMPLICACIONES Y MORTALIDAD.

Kok y col.

Supervivencia mediana después de la quimioterapia preoperatotia con cisplatino y etopósido.

Quimioterapia

• Efectos sistémicos

• Combinación cisplatino y 5-fluoracilo: no hay gran mejoría en sobrevida. Nuevos: taxanes, irinotecan, vinorelbina. con cisplatino en metástasis.

• Modalidad postoperatoria: No hay resultados que prolongue la vida

• Modalidad preoperatoria: más prometedora que radioterapia

Tratamiento multimodal

Tratamiento neoadyuvante

Radioterapia y quimioterapia preoperatoria

Tratamiento adyuvante

Terapia postoperatoria

-Tratar micrometastasis-Puede facilitarse resección*No siempre satisfactoria

Tx no quirúrgico: Difícil medir respuesta

Efectos locales + sistémicos

Riesgo quirúrgico elevado

Pronóstico

• Mal pronóstico Diagnóstico tardíoManifestacionesmayor o igual al 60 % de la circunferencia

Supervivencia después de resección

31% a 2 años24% a 3 años21% a 5 años

TUMORES MALIGNOS POCO FRECUENTES

Células con gránulos característicos

Son fungoides o polipodes con ulceraciones superficiales

1/3 medio y distal Metástasis a

distancia Tx multimodal con

radioquimioterapia, pocas veces cirugía

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

Presencia de melanoblastos en la mucosa del esófago

Edad promedio 60 años Hombres Típicamente polipoides,

pueden alcanzar gran tamaño

Negra. Café o gris; la mayoría vicerados

Disfagia Son comunes las metastasis

ganglionares Tx: resección quirúrgica

MELANOMA MELANOMA

Tumor sarcomatoso más frecuente del esófagoo

Predomina en varones 1/3 medio e inferior Característicamente

pedunculado en rx Suele alcanzar un gran

tamaño Invade estructuras

mediastinales Tx: resección quirúrgica

LEIOMIOSARCOMA

TUMORES BENIGNOS

10% de los leiomiomas del tracto gastrointestinal

1/3 medio e inferior Hombres 20-70 años Intramurales, bien circunscrito y rara

vez presenta degeneración maligna Disfagia y odinofagia Estudio con bario defecto de llenado

semilunar con borden bien definidos y mucosa intacta

Endoscopia protusión de la mucosa normal

Tx: resección

LEIOMIOMA

Raros pero notables por su ocasional presentación con regurgitación del pólipo en la boca y obstrucción de la vía aerea

Solos, bastante largos, forma cilíndrica

Tejido fibrovascular, mucosa normal Disfagia Estudio con bario demuestra un

efecto de llenado con un borde inf redondeado endoscopia

Hombre anciano, esófago cervical Tx: quirúrgico

PÓLIPOS BENIGNOS