CASO CLÍNICO

RUPTURA ESPONTÁNEA DE PSEUDOQUISTE,PANCREATICO A CAVIDAD ABDOMINAL.REVISIÓN DE LITERATURA A PROPÓSITO DELCASO.

Alfonso Chacaltana Mendoza*, César Esquía Medina**, Luis Barreda Cevasco***.

RESUMEN.- Presentamos el caso de un pacientevarón de 66 años, natural y procedente de Lima,sin antecedentes de importancia con un cuadro de3 semanas de evolución caracterizado por dolor ab-dominal en hemiabdomen superior. Fue hospitali-zado en el Hospital Nacional Edgardo RebagliatiMartins (Lima), con un cuadro compatible con peri-tonitis siendo sometido a Laparotomía exploratoriacon el diagnostico postoperatorio de pancreatitisaguda. LaTACconfi'!J'!g;:~,$~l:1allazgocomo pancrea-titis aguda Balth~zarD;Indictj,~~!;~~!,!~idad Tomo-gráfica: 8. DuralJ~e la octava semfl' Pe evoluciónel control topogr~fico revel' for ón de pseu-doquiste pancreáti~g,;:~~ra cima semanademostró ascitis progresiva conjp ble con ruptu-ra del pseudoquiste a cavidad a~. inallo cual fuecorroborado por estudio bioquínj¡co del líquido as-cítico.

Los hallazgos clínicos, radiC)~pgico~X),bioquími"cos son presentados debido a'fI¡iipusuin presenta-ción y los pocos casos report~dos en la literaturaacerca de esta complicación~

PALABRASCLAVE: Pse~doquiste pancreático,ruptura espontánea, ascitis'W

SUMMARY.- We repoqithe ca

~it~~f 66 v~@rs oldmen, born and resident o~pma, out signifi~j~ntpast medicalhistory,withfl 3 we , istory of upperp..quadrant abdominal pain~) He Wa$)fldmitted withthe clinical picture of perit~pitis. Ané~;~~ep~x!~;;parotomy was performed an~"the diagnosisofAcu-te pancreatitis was done. An aB~gminal CTsean con-

firmed the finding and also descri6ect~~,~~e~ap~~~;;titis Balthazar D TSI 08. During the eightA weel( ofcourse the CTscan control showed development ofpancreatic pseudocyst. 10 weel( showed progressi-ve ascites consistent with spontaneus rupture ofpancreatic pseudocyst to abdominal cavity, wichwas confirm by biochemistry findings.

The clinical, radiological and biochemistry fin-dings are presented, due to the uncommon presen-tation and the few cases reported in the literatureabout this complication.

KEY WORDS.- Pancreatic pseudocyst, sponta-neous rupture, ascites

Médico Residente Gastroenterología Hospital Central FAP.

** Médico Residente Gastroenterología Hospital Nacional Arzobispo loay-za.

*** Médico Jefe de la Unidad de Pancreatitis Aguda Grave Hospital Na-cional Edgardo Rebagliati Martins

*

INTRODUCCIÓN.- Descubierto por primera vez en1761 por Morgagni durante una autopsia 1,el pseudoquis-te pancreático constituye la lesión quística más común delpáncreas, representado hasta el 90% en algunas series2,3,4, siendo el 10% restante constituido por las neoplasiasquísticas benignas y malignas, quistes congénitos y quis-t~s,de retención.

Lospseuqpqüistes panereil.~icos se definen como unacoleccióndejUgo pancreático, biertgelimitado po~ una paredde tejido de granulación o fibróticOiQo epitelizado. La pre-$~ncia de una pared bien delimitada'i.~s la que la distingue

de una colección líquida aguda perip,~ncreática, mientrasqu ausencia de una cubierta epiteli~ada la diferencia delas ás lesiones quísticas del pánd~as, de ahí su nom-bre pseudoquiste. Los pseudoquist~s pancreáticos típi-cam~~te contienen altos niveles de e~?imas pancreáticas,tal~~i'como amilasas y lipasas, siendo ~sualmente estériles~,feStas concentraciones reflejan el origen de la lesión, pro-ducto de la extravasación de las sec~eciones pancreáticasexócrinas resultado de la disrupción..auctal pancreática.

Comúnmente el pseudoquisté pancreático aparececomo consecuencia de un episoc!ib de pancreatitis aguda opancreatitis crónica y mas rarSlmente por un traumatismopancreático 6. ,.'

La real prevalencia del pseudoquiste pancreático esdesconocida debidq,aque muchos casos probablemente

~~dbs; pero se considera que su prevalencialente relacionado a la prevalencia de la pan-

creatitis aguda.ycrónica s, siendo más frecuente su apari-ción en ésta últimSl, El pseudoquiste ocurre en 25-60% delos9Sls;i~ntes con pancreatitis crónica 7.10, la mayoría deetiologíáalcohóliCá;'siendo usualmente detectados inciden-talmente durante los exámenes ecográficos y tomográfi-coso Por otro lado, en pacientes con pancreatitis agudagrave el pseudoquiste se desarrolla en 3-10% de los casos10.13, luego de 7 a 8 semanas de iniciado el cuadro.

En nuestro medio, no hay datos estadísticos de la pre-valencia de esta complicación.

REPORTE DE CASO

Paciente varón de 66 años, natural y procedente deLima, sin antecedentes de importancia, que ingresa porEmergencia en febrero del 2005 con tiempo de enferme-dad de 3 semanas caracterizado por dolor abdominal tipoardor en epigastrio el cual cursa con exacerbaciones y re-misiones automedicándose con analgésicos en forma irre-gular; 4 dias antes del ingreso el dolor se hace tipo cólicoen hemiabdomen superior con irradiación dorsal izquierda.

Al examen físico de ingreso signos vitales PA:110/60,

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FC:96, FR:18. Paciente lúcido, despierto, aperente regularestado general, regular hidratación, leve palidez, no ede-ma, llenado capilar < 2"; sistema cardiovascular y respira-torio dentro.de limites normales; abdomen distendido, rui-dos hidroaéreos disminuídos, dolor difuso a la palpación,rebote positivo; neurológico no signos meníngeos ni defocalización.

Exámenes auxiliares: hemograma con leucocitos:14.340,Ab3%, Hb: 13.4, plaquetas: 266000, Glucosa: 130;urea: 35, creatinina: 1.31, amilasa: 1503, Bilirrubinato-tal: 1.55, bilirrubinadirecta: 0.57, bilirrubinaindirecta:0.98,TGO:19, DHL:299.

Ecografíaabdominal: líquido libre en cavidad abdomi-nal en fondo de saco de Douglas de aproximadamente 40mI.

Catalogado como abdomen agudo quirúrgico ingresaa SOP para laparoscopia diagnóstica, el reporte de hallaz-gos operatorios describe: 500 mi de líquidocitrinoen cavi-dad, áreas de saponificación grasa en epiplón mayor condiagnóstico postoperatorio de pancreatitis aguda. La TACabdominal (Figura lA y B) revela aumento de tamaño delpáncreas, colección peripgpcr a a nivel de cabeza ycuerpo,área de necrosisdel 40 ' colecciónpa-rietocólica izquierdq de aproxi Omi compa-tible con Balthazar D, Indice d omográfica: 8.Evolucionaestable eh.lasse ui. teso

A las 7 semanas de evolución c~ntrol tomográficorevela formación de colección de b dés definidos a nivelde cuerpo de páncreas de 15 x 10 cm compatible con pseu-doquiste pancreático (Figura 2).

A la lOma semana de evolución roles tomo-gráficos revelan ascitis progresivahi ecciones intraabdo-minales, dejándose de observarJ.cifformacióndel pseudo-quiste (Figura 3), siendo transfE;jfidoa Unidad de Pancrea-titis Aguda Grave (UPAG) para;manejo especializado.

Durante la 11 semana evol~Cionaen !8.qnatór~idaconfiebre, taquicardia, tendencia¡a la olig!,Jrrae hipot~nsión,leucocitosis persistente, al ~xamen gfínico preferen<:ial,abdomen distendido, dolor difuso a I~ palpación, rebote+, siendo intervenido por RadiplogíainteliYencionistareali-zandose paracentesis evacuatdfia de 500ml,y<:010ca<:ipn'de drenaje percutáneo; el estudip bioquímicodernquidoascítico reveló celularidad 293/rrl3¡PMN 49%, linfocitos51%, proteínas: 3.38 y amilasa: 220tlO.Evoluc:;jor¡ac:;ppsepsis y disfunción multisistémica requiriendo soporte in-tensivo en la UCI,decidiéndose intervención quirúrgica alno evidenciarse foco extrapancreático.

DISCUSIÓN

Los pseudoquistes resultan comúnmente de un pro-ceso inflamatorio agudo o crónico que involucra al pán-creas, causando en ambos casos la disrupción dudal pan-creática, condicionando la subsecuente salida de jugo pan-creático. En la pancreatitis aguda grave esta disrupción essecundaria a la necrosis de parte del páncreas, de tal ma-nera que la probabilidad de formación de pseudoquistepancreático aumenta significativamente con la cantidad detejido pancreático necrosado. En un estudio realizado porNeoptolemos et al14los pacientes con menos de 25% denecrosis en la tomografía con contr,,',te tuvieron menospseudoquistes que aquellos con 25% o mas (10% vS.56%).

Los pseudoquistes pancreáticos formados tras un epi-sodio de pancreatitis aguda grave, en principio procedende un acúmulo de jugo intra o peripancreático, que consti-tuye una colección aguda carente de pared y contenidapor una reacción inflamatoria. Estas colecciones agudasdesaparecen espontáneamente hasta en la mitad de loscasos 15, pero una proporción de ellas pueden sufrir com-plicaciones como hemorragia, infección, ruptura al tubodigestivo o ictericia por compresión biliar. Aquellos casos

que persisten sin complicarse tras un período de madura-ción de 7-8 semanas o más, desarrollan una pared de teji-do de granulación o fibrótico constituyendo el verdaderopseudoquiste pancreático. Por tanto, la falla en la reabsor-ción de la secreción pancreática extravasada y el manteni-miento de un trado de comunicación con el sistema dudal

pancreático, explican el desarrollo del pseudoquiste 7, Esimportante la localización anatómica del pseudoquiste parasu manejo y porque determina frecuentemente la sinto-matología del paciente. Aunque pueden aparecer en cual-quier lugar del abdomen, la mayoría son retrogástricos,localizados en el epiplPnmenor o en la superficie anteriorde la gl~ndulacon'vadaDree~ensión retroperitoneal16.

Los pseuoqql.irstes intrapancreáti<:ps son más comunes en;,.Ia cabeza del páncreas 17. Se han oescrito otras localizacio-

f'¡es inusuales como en cuello, media?tino, escroto o intra-ft áticos 18,19. Su tamaño es muy variable desde los quepa desapercibidos a las técnicas h~bituales (ecografía,TC) sta los 30 cm 19,20. Suelenser únifos hasta en el 90%de I ,casos, siendo descritos pseudoquistes múltiples de

~~:;.

a~ % según algunas series"",sie

.~do más común en

pan eatitis aguda grave. .¡En cuanto a la sintomatología, puede deberse a la en-

fermedad pancreática que ha provogado el pseudoquiste,al mismo pseudoquiste o a sus coplicaciones. La sinto-matología debida al pseudoquiste epende de su tamañoy localización, de tal forma que c ndo son pequeños sue-len ser asintomáticos y cuandoi enen mayor tamaño (> 6cm) pueden originar dolor abdominal, naúseas, vómitos,astenia y pérdida de peso 2ft El dolor abdominal puede es-tar presente hasta en J30-90%' de pacientes con pseudo-quistes pancreáticg¡¡¡¡irrlientras que las naúseas, vómitos ypérdjqai\depesdi.ocurrenen 40-50%de pacientes23.

La sospeche clínica de la presencia de un pseudoquis-te usualmente esqespertado por la persistencia del dolorabdom.inaI después:qe la resolución del cuadro de pan-creatitiS'agudagrave 24,persistencia de la elevación deamilasas en sangre y/u orina y cuando se palpe una masaepigástrica tras una pancreatitisaguda. Ante la sospechaclínica establecida es obligada su comprobación medianteuna técnica de imagen, siendo la tomografía computada,el modo más exacto para definir la lesión, así como paraestablecer la localización, su relación con estructuras ad-yacentes y su evolución 19. .

La resolución espontánea del pseudoquiste pancreáti-co puede ser explicada por el drenaje al sistema dudalpancreático, por ruptura de la cápsula quística friable, ymenos frecuentemente por drenaje espontáneo a la vísce-ra adyacente como estomago , duodeno o colon transver-so 10. Un reciente estudio publicado 25, reveló una ampliavariación en las tasas de resolución espontánea de pseu-doquistes, de 20 a 70%.

Los pseudoquistes mayores de 6 cm en tamaño y losque se han presentado por más de 8 semanas están aso-ciados con una tasa baja de resolución y a una alta tasa de

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complicaciones 16. Los pseudoquistes pueden sufrir compli-caciones siendo las descritas con mayor frecuencia, la in-fección, la hemorragia y la ruptura.

Los pseudoquistes pueden romperse abruptamentehacia la cavidad peritoneal causando severa ascitis o pormedio de fístulas pleuroperitoneales causar masiva efu-sión pleural llevando a un distress cardiopulmonar agudorequiriendo tratamiento de emergencia. La elevación delnivelde amilasa mayor de 20,000 UI/Ien el líquidoascíti-co o pleural confirma el diagnóstic026.

Eltratamiento inicialmentees médico, mediante nutri-ción parenteral total con paracentesis de grandes volúme-nes. La asociación de somatostatina y especialmente suanálogo Octeótrido ha dado resultados excelentes. Tras elfallodel tratamiento médico es aconsejable el tratamientoquirúrgico, que consiste en drenaje interno o resección sies factible19. De acuerdo a la evolucióndel paciente, sipresenta criterios de sepsis, sin evidencia de foco infeccio-so extrapancreático, constituye una indicación para trata-miento quirurgico 27.

Fig. 1.- TCabdominal al ingreso durante la tercera sema-na de evolución (A)TCmuestra colección líquidaaguda enárea retrogástrica (flecha). (B) TC Balthazar D, con au-mento de tamaño de páncreas y área de necrosis en re-giónde cabeza (flecha). Además se puede apreciar compro-miso peripancreáticoy colección parietocolica izquierda

Fig. 2.- TC abdominal a las 7 semanas de ingreso. Pseu-doquiste pancreático de forma oval con pared fibrosa alre-

r (flecha).

Fig. 3.- TACabdominal a laslO semanas de enfermedadmuestra ascitis; no se observa el pseudoquiste pancreático.

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