mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de guillain-barré en adultos ingresados en...

4 www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (1): 4-10

ORIGINAL

Introducción

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polirra-diculoneuropatía inflamatoria aguda que se carac-teriza por una paresia rápidamente progresiva, si-métrica y arrefléxica, precedida en dos tercios de los casos por una infección respiratoria o gastroin-testinal [1]. Es la principal causa de parálisis fláci-da en el mundo y afecta a todos los grupos etarios. La tasa de incidencia es de 0,89-1,89/100.000 per-sonas por año, y la de mortalidad se aproxima a las 0,16/100.000 personas por año [2,3]. El SGB consti-tuye una emergencia neurológica y una proporción importante de pacientes requerirá ventilación me-cánica y el internamiento en una unidad de cuida-dos intensivos [4]. A pesar del tratamiento, en tor-no al 20% de los pacientes permanece con discapaci-dad grave y apro ximadamente un 5% fallece [1-5].

Los estudios epidemiológicos han sugerido la existencia de variaciones estacionales y geográficas en la incidencia del síndrome sin poder establecer patrones consistentes en todas las poblaciones [2-4]. La mayoría de estos estudios provienen de los Esta-dos Unidos y Europa [6-11], lo que evidencia la fal-ta de información sobre otras regiones del mundo. En México, son pocos los estudios epidemiológicos sobre el SGB, por lo que desconocemos en gran medida las particularidades de la población mexi-cana. Es necesario, por lo tanto, explorar el contex-to epidemiológico del SGB en América Latina para poder estimar la carga sanitaria que representa para el sistema de salud. El objetivo de este estudio es determinar la mortalidad asociada con el diagnósti-co de SGB, en los datos administrativos sobre altas hospitalarias de instituciones pertenecientes a la Secretaria de Salud en México.

Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos ingresados en instituciones del sistema sanitario mexicano

Rogelio Domínguez-Moreno, Paulina Tolosa-Tort, Anais Patiño-Tamez, Alejandra Quintero-Bauman, Deisy K. Collado-Frías, María G. Miranda-Rodríguez, Obet J. Canela-Calderón, Pablo Hurtado-Valadez, Raúl de Gante-Castro, Karoll M. Ortiz-Guillén, Bruno Estañol-Vidal, Horacio Sentíes-Madrid, Guillermo García-Ramos, Carlos Cantú-Brito, José Luis Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete

Introducción. El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una urgencia neurológica que constituye la principal causa de paráli-sis flácida en el mundo, y que afecta a todos los grupos etarios. Se desconocen notablemente las características epidemio-lógicas esenciales del SGB en la mayor parte de los países de América Latina.

Objetivo. Determinar la mortalidad asociada con el diagnóstico de SGB en altas hospitalarias efectuadas durante el año 2010 en instituciones de la Secretaría de Salud, México.

Pacientes y métodos. Se analizó la base de datos de altas hospitalarias de instituciones que pertenecen a la Secretaría de Salud. Se identificaron los casos de SGB mediante el código G61.0 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revi-sión (CIE-10). Se excluyeron los registros de pacientes menores de 18 años y los casos sin información demográfica completa.

Resultados. Durante el año 2010 se registraron 2.634.339 altas de hospitales que pertenecen a la Secretaría de Salud. Se identificó un total de 467 hospitalizaciones por SGB en adultos (mediana de edad: 41 años; 62,1% hombres) de 121 instituciones sanitarias de los 32 estados federados de México. Durante el verano y otoño se registró la mayor frecuencia de hospitalizaciones por SGB. La mediana de la estancia hospitalaria fue de 8 días y la tasa de mortalidad hospitalaria, del 10,5%. La probabilidad de muerte se asoció directamente con la edad, sin una tendencia particular respecto al sexo, hospital de atención o entidad federativa.

Conclusiones. En 2010, la mortalidad hospitalaria por SGB en esta parte del sistema sanitario mexicano fue más alta de la que se informa en estudios contemporáneos. Se observó una asociación estacional con la frecuencia de hospitalizaciones por SGB.

Palabras clave. Clima. Epidemiología. Mortalidad. México. Síndrome de Guillain-Barré.

Departamento de Neurología y Psiquiatría; Instituto Nacional de

Ciencias Médicas y de la Nutrición Salvador Zubirán; México DF

(R. Domínguez-Moreno, P. Tolosa- Tort, B. Estañol-Vidal, G. García-

Ramos, C. Cantú-Brito, E. Chiquete). Facultad de Medicina; Universidad

Autónoma de Baja California; Mexicali, Baja California (A. Patiño-

Tamez, A. Quintero-Bauman, P. Hurtado-Valadez). Facultad

de Medicina; Universidad Juárez Autónoma de Tabasco; Villahermosa,

Tabasco (D.K. Collado-Frías, M.G. Miranda-Rodríguez, K.M. Ortiz-

Guillén). Escuela Superior de Medicina; Instituto Politécnico

Nacional; México DF (O.J. Canela- Calderón). Facultad de Medicina;

Universidad Autónoma de Yucatán; Mérida, Yucatán (R. de Gante-

Castro). Servicio de Neurología; Hospital Civil de Guadalajara Fray

Antonio Alcalde; Guadalajara, Jalisco, México (J.L. Ruiz-Sandoval).

Correspondencia: Dr. Erwin Chiquete. Departamento de Neurología y Psiquiatría. Instituto

Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga, 15. CP 14000.

México DF, México.

E-mail: [email protected]

Agradecimientos:Al Sistema Nacional de

Información en Salud (SINAIS) y a la Secretaría de Salud, México,

por su excelente trabajo para este análisis, así como a la Academia

Mexicana de Ciencias, por el apoyo a la formación científica de

los médicos en ciernes.

Aceptado tras revisión externa: 04.09.13.

Cómo citar este artículo:Domínguez-Moreno R, Tolosa-

Tort P, Patiño-Tamez A, Quintero- Bauman A, Collado-Frías DK,

Miranda-Rodríguez MG, et al. Mortalidad asociada al diagnóstico

5www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (1): 4-10

Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré

Pacientes y métodos

En este estudio descriptivo se consultó la base de datos de altas hospitalarias efectuadas durante el año 2010 en las instituciones pertenecientes a la Secre-taría de Salud, México (excluidos IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y Seguro Popular), provista por el Sistema Nacional de Información en Salud (SI-NAIS) [12]. Se extrajo y se analizó la información del período correspondiente a las altas hospitalarias efectuadas en el año 2010. Se consideró la fecha de ingreso para el análisis de la frecuencia relativa de casos de SGB según los períodos y estaciones del año. En casos en los que el ingreso fuera en la última parte del año 2009 (cuyo egreso ocurriera durante 2010), se consideró la fecha exacta del in-greso al hospital para el análisis temporal de ocu-rrencia del SGB (es decir, meses, estaciones del año). Se identificaron los registros del SGB median-te códigos de la Clasificación Internacional de En-fermedades, 10.ª revisión (código G61.0). Sólo el diagnóstico final al alta fue considerado y seleccio-

nado para el presente estudio. Se excluyeron los ca-sos asociados al código G61.0 correspondientes a pacientes menores de 18 años, así como los casos sin información de ingreso, alta o demográficos (edad, sexo, lugar de residencia) completos. Se cla-sificó la información por entidad federativa, en la búsqueda de estados de ‘alta frecuencia’ del diag-nóstico de SGB, con un corte arbitrario del 3%.

Los datos demográficos se presentan como fre-cuencias relativas simples. Como la edad y la dura-ción de la estancia hospitalaria no presentaron una distribución normal, las medidas de tendencia cen-tral se presentan aquí como medianas con el rango intercuartílico (RIC): percentiles 25 y 75. La prueba de chi al cuadrado de Pearson (o la prueba exacta de Fisher, cuando correspondiera) se usó para com-parar las frecuencias de variables nominales cualita-tivas entre dos grupos o para evaluar la homogenei-dad en la distribución de dichas variables en tres o más grupos. La prueba t de Student se usó en la com-paración de variables cuantitativas continuas de dis-tribución normal y la prueba U de Mann-Whitney,

Figura 1. Frecuencia relativa de casos egresados con el diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en hospitales pertenecientes a la Secretaría de Salud, México, durante el año 2010 (n = 467): a) Frecuencia de diagnósticos de acuerdo con el mes del año; b) Frecuencia de diagnósticos de acuerdo con el trimestre del año; c) Frecuencia de diagnósticos de acuerdo con el cuatrimestre del año; d) Frecuencia de diagnósticos de acuerdo con la estación del año.

a

c

b

d

de síndrome de Guillain-Barré en adultos ingresados en instituciones del sistema sanitario mexicano. Rev Neurol 2014; 58: 4-10.

© 2014 Revista de Neurología


R. Domínguez-Moreno, et al

Tabla I. Frecuencia relativa de casos egresados con el diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en hospitales pertenecientes a la Secretaría de Salud, según la entidad federativa (entre paréntesis, porcentaje).

Sexo Defunciones Total (n = 467)Masculino (n = 290) Femenino (n = 177) No (n = 418) Sí (n = 49)

Aguascalientes 5 (1,7) 3 (1,7) 8 (1,9) 0 8 (1,7)

Baja California 7 (2,4) 3 (1,7) 9 (2,2) 1 (2,0) 10 (2,1)

Baja California Sur 2 (0,7) 2 (0,7) 3 (0,7) 1 (2,0) 4 (0,9)

Campeche 2 (0,7) 1 (0,6) 3 (0,7) 0 3 (0,6)

Coahuila 2 (0,7) 1 (0,6) 3 (0,7) 0 3 (0,6)

Colima 1 (0,3) 1 (0,6) 2 (0,5) 0 2 (0,4)

Chiapas 12 (4,1) 12 (6,8) 22 (5,3) 2 (4,1) 24 (5,1)

Chihuahua 10 (3,4) 3 (1,7) 11 (2,6) 2 (4,1) 13 (2,8)

Distrito Federal 50 (17,2) 24 (13,6) 72 (17,2) 2 (4,1) 74 (15,8)

Durango 4 (1,4) 0 4 (1,0) 0 4 (0,9)

Guanajuato 13 (4,5) 15 (8,5) 25 (6,0) 3 (6,1) 28 (6,0)

Guerrero 3 (1,0) 5 (2,8) 6 (1,4) 2 (4,1) 8 (1,7)

Hidalgo 6 (2,1) 5 (2,8) 11 (2,6) 0 11 (2,4)

Jalisco 39 (13,4) 25 (14,1) 49 (11,4) 15 (30,6) 64 (13,7)

Estado de México 7 (2,4) 10 (5,6) 14 (3,3) 3 (6,1) 17 (3,6)

Michoacán 14 (4,7) 7 (4,0) 18 (4,3) 3 (6,1) 21 (4,5)

Morelos 5 (1,7) 0 4 (1,0) 1 (2,0) 5 (1,1)

Nayarit 3 (1,0) 2 (1,1) 4 (1,0) 1 (2,0) 5 (1,1)

Nuevo León 2 (0,7) 2 (0,7) 4 (1,0) 0 4 (0,9)

Oaxaca 12 (4,1) 5 (2,8) 16 (3,8) 1 (2,0) 17 (3,6)

Puebla 12 (4,1) 6 (3,4) 15 (3,6) 3 (6,1) 18 (3,9)

Querétaro 5 (1,7) 5 (2,8) 10 (2,4) 0 10 (2,1)

Quintana Roo 1 (0,3) 1 (0,6) 2 (0,5) 0 2 (0,4)

San Luis Potosí 11 (3,8) 8 (4,5) 16 (3,8) 3 (6,1) 19 (4,1)

Sinaloa 10 (3,4) 5 (2,8) 14 (3,3) 1 (2,0) 15 (3,2)

Sonora 21 (7,2) 6 (3,4) 25 (6,0) 2 (4,1) 27 (5,8)

Tabasco 1 (0,3) 5 (2,8) 5 (1,2) 1 (2,0) 6 (1,3)

Tamaulipas 4 (1,4) 1 (0,6) 5 (1,2) 0 5 (1,1)

Tlaxcala 4 (1,4) 1 (0,6) 5 (1,2) 0 5 (1,1)

Veracruz 14 (4,7) 8 (4,5) 20 (4,8) 2 (4,1) 22 (4,7)

Yucatán 2 (0,7) 1 (0,6) 3 (0,7) 0 3 (0,6)

Zacatecas 6 (2,1) 4 (2,3) 10 (2,4) 0 10 (2,1)



en la comparación de variables cuantitativas conti-nuas de distribución no paramétrica, ambas para dos grupos independientes. Se provee la frecuencia cruda de mortalidad hospitalaria. Sin embargo, la estancia hospitalaria y la mortalidad se estandarizó además a una evaluación de 30 días; esto es, los pa-cientes que permanecieron hospitalizados más de 30 días y que fallecieron en el hospital después de este límite fueron considerados como vivos hasta los 30 días. De este modo, se comunica la tasa de mortali-dad hospitalaria estandarizada a 30 días, en parti-cular para análisis de sobrevida. Se construyeron gráficas actuariales con el método de Kaplan-Meier para evaluar la probabilidad de sobrevida durante la hospitalización, de acuerdo con la edad y el sexo. Todos los valores de p para las comparaciones se calcularon a dos colas y se consideraron como sig-nificativos cuando p < 0,05. Se usó el programa es-tadístico SPSS v. 20.0 para todos los cálculos.

Resultados

Durante el año 2010, se registraron 2.634.339 altas provenientes de 121 instituciones de salud que per-tenecen a la Secretaría de Salud, de las 32 entidades federativas de México. Se identificó un total de 467 altas hospitalarias asociadas al diagnóstico de SGB en adultos (mediana: 41 años; RIC = 30-57 años): 62,1% hombres (mediana: 41 años; RIC = 31-58,25 años) y 37,9% mujeres (mediana: 40 años; RIC = 29-56,5 años).

El Distrito Federal y Jalisco fueron las entidades federativas que registraron más altas por SGB en el año 2010 (Tabla I). En un análisis temporalizado del total de casos, durante el verano y el otoño, y en particular en los meses de marzo, agosto, septiem-bre y octubre, se registró la mayor frecuencia de ca-sos de SGB (Fig. 1).

La mediana de la estancia hospitalaria fue de 8 días (RIC = 4-13 días). La tasa de mortalidad hos-pitalaria durante el año 2010 fue del 10,5% (n = 49). La probabilidad de muerte se asoció directamente a la edad, sin una tendencia particular respecto al sexo (Fig. 2). En correspondencia, la edad de los pacientes que fallecieron fue significativamente mayor que la de los sobrevivientes (mediana de 50 años frente a 40 años, respectivamente; p = 0,02). El punto de corte de la edad que mejor discriminó un mayor riesgo de muerte fue el de 40 años (Fig. 2c). Lo notable es que la estancia hospitalaria no fue significativamente diferente entre los casos de muerte y aquellos que sobrevivieron (mediana de 9 días frente a 7 días, respectivamente; p = 0,08).

Figura 2. Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en hospitales pertenecientes a la Secretaría de Salud, México, durante el año 2010 (n = 467): a) Mortalidad de acuerdo con el grupo de edad; b) Curva de Kaplan-Meier sobre la supervivencia acumulada en relación con el sexo para una estancia hospitalaria estandarizada a 30 días; c) Curva de Kaplan-Meier sobre la supervivencia acumula-da en relación con la edad para una estancia hospitalaria estandarizada a 30 días.

a

b c

Figura 3. a) Estados de la República que contribuyeron con más del 3% de los casos de síndrome de Guillain-Barré comunicados durante el año 2010. El resto de los estados son aquí considerados como de baja frecuencia: b) Mortalidad hospitalaria asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré, durante el año 2010, por entidad federativa.

a b



Los estados de Baja California Sur, Guerrero y Jalisco informaron la mayor frecuencia de casos de mortalidad. Además, se observó una tendencia a una mayor frecuencia (> 3%) de altas asociadas con el diagnóstico de SGB en estados ubicados en el te-rritorio del eje neovolcánico, así como parte de la Sierra Madre Occidental y en menor medida la re-gión de la Sierra Madre Oriental (Fig. 3). La morta-lidad, sin embargo, no mostró una tendencia regio-nal clara.

Discusión

Se ha informado que la mortalidad por SGB es del 3-13% [13-15]; sin embargo, ésta ha ido disminu-yendo desde el uso generalizado de la inmunotera-pia con recambio plasmático o inmunoglobulina humana hiperinmune, a partir de la década de 1990, lo que, aunado a los avances de los cuidados críti-cos, se ha conseguido disminuir dicha mortalidad a menos del 5% en fechas recientes [16-27] (Tabla II). Al analizar las tasas de mortalidad actuales, se con-sidera que el 10,5% encontrado en este análisis es alto. Esto es consecuencia, con probabilidad, de la mayor frecuencia de comorbilidades presentes a mayor edad, como lo informado recientemente por Van den Berg et al, donde el 73% de los pacientes

que falleció tuvo antecedente de enfermedad pul-monar o cardíaca [28]. No se encontró asociación de la mortalidad respecto al sexo aunque sí con la edad; así, 40 años o más es el punto de corte que mejor discriminó un mayor riesgo de muerte, lo que concuerda con lo encontrado en otros estudios, donde la edad superior a 40-50 años se asocia con una mayor mortalidad [29].

Con respecto a la frecuencia estacional, hasta ahora no se ha podido definir un patrón que sea consistente en todas las poblaciones [30-40]. Algu-nos estudios han informado de que no hay diferen-cias significativas, mientras que otros han encontra-do variaciones anuales importantes. En Noruega, Curaçao, Libia, Irán, Cerdeña e Inglaterra predomi-nan los casos en los meses fríos, mientras que en Brasil ocurre en primavera y verano y durante el otoño en Suecia. Incluso en la población mexicana algunos estudios monocéntricos han encontrado va-riaciones en las incidencias estacionales. Por ejem-plo, Zúñiga et al [38] hallaron que la mayoría de los casos (37%) de un hospital de referencia de la Ciu-dad de México se presentaron en invierno, mientras que Carrillo et al [39] documentaron en un hospital de Villahermosa, Tabasco, un mayor número de ca-sos en primavera y otoño (36% y 32% respectiva-mente). Como sugieren Hughes et al, estas discre-pancias en la estacionalidad del SGB podrían tener

Tabla II. Mortalidad y características del síndrome de Guillain-Barré en varias partes del mundo a través del tiempo.

País Año nSexo

H/M (%)Edad

(años)Mortalidad

(%)Estancia

(días)Predominio estacional

Alshekhlee et al [19] Estados Unidos 2000-2004 4.954 55/45 48,4 2,5 7 NC

Van den Berg et al [28] Países Bajos 1986-2008 527 56/44 NC 2,8 NC NC

Kushnir et al [25] Israel 1999-2005 40 50/50 49 NC 15 NC

Nachamkin et al [26] México 1996-2002 78 64/36 6 NC NC Verano

Isaza-Jaramillo et al [20] Colombia 2001-2005 46 46/54 39,4 4,3 9,5 a NC

Dourado et al [27] Brasil 1994-2007 149 56/44 NC 5,3 24 No

Lyu et al [21] Taiwán 1980-1995 167 65/35 35,3 3 22,8 Primavera

Aladro-Benito et al [22] Canarias 1983-1998 73 67/33 NC 8,2 NC Invierno

Rees et al [23] Inglaterra 1993-1994 79 44/56 47,7 8,0 b 50 NC

Winer et al [24] Inglaterra 1983-1984 100 63/37 NC 13,0 b NC NC

H: hombre; M. mujer; NC: no comunicado. a Estancia en pacientes no complicados; b A 12 meses.



relación con infecciones respiratorias y digestivas que anteceden en dos tercios de los casos, las cuales tienden a presentarse en estaciones opuestas entre sí y varían de acuerdo con las condiciones geográfi-cas, climatológicas y de sanidad [40-43].

Este estudio presenta ciertas limitaciones. En pri-mer lugar, es importante destacar que la muestra estudiada sólo es sobre datos administrativos de al-tas hospitalarias de instituciones pertenecientes a la Secretaría de Salud (excluidas las instituciones de seguridad social, como IMSS, ISSSTE y PEMEX), por lo que estos resultados pueden orientar sobre la epidemiología del SGB en México, pero no son los representativos de toda la población mexicana. Además, los resultados de las entidades federativas podrían no corresponder a incidencias reales en di-chas poblaciones, ya que algunos casos pudieron haberse atendido en otras instituciones no evalua-das aquí, o bien fuera de su estado. Dado que los datos analizados aquí son los informados por las respectivas instituciones sanitarias, no fue posible confirmar el diagnóstico de SGB basado en los cri-terios normativos actuales [6,32]; pero, a pesar de ello, un análisis como el presente es fundamental para informar sobre lo que el sistema sanitario de una nación enfrenta o cree enfrentar respecto a un diagnóstico específico. La mortalidad que aquí se informa no necesariamente refleja la capacidad de las instituciones para resolver estos problemas de sa-lud, debido a la tendencia en la concentración de casos en ciudades grandes con mayor infraestruc-tura hospitalaria. Por último, es menester tener en cuenta que no fue posible determinar la causa de muerte principal en estos pacientes, sólo si ésta se asoció con el registro de ingreso y egreso hospitala-rio por SGB. El presente análisis está realizado so-bre bases de datos institucionales, por lo que estos resultados deben considerarse exploratorios, pero como referencia importante para futuros trabajos de investigación multicéntricos donde se pueda eva-luar un mayor número de variables para el mejor conocimiento del SGB en nuestro país. A pesar de estas limitaciones, este estudio analiza el mayor nú-mero de casos de SGB a la fecha, lo que aporta da-tos sólidos para el diseño de análisis futuros

En conclusión, la mortalidad hospitalaria por diagnóstico de SGB durante el año 2010 en el sec-tor público mexicano fue alta, en comparación con estudios publicados recientemente. Esta mortalidad se asoció con una edad ≥ 40 años, pero no con el sexo, la estación del año o a la entidad federativa donde fueron atendidos los casos. La mayoría de casos se presentó en verano y otoño. Los resultados de este análisis invitan a futuros estudios para iden-

tificar las determinantes asociadas así como ten-dencias temporales en hospitalización y mortalidad a corto plazo del SGB en México.

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Mortality associated with a diagnosis of Guillain-Barré syndrome in adults of Mexican health institutions

Introduction. Guillain-Barré syndrome (GBS) is a neurological emergency representing the main cause of flaccid paralysis around the world, affecting all age groups. Little is known about the essential epidemiology of GBS in most Latin American countries.

Aim. To determine the mortality associated with the diagnosis of GBS in hospital discharges during 2010 in hospitals of the Ministry of Health, Mexico.

Patients and methods. We analyzed the database of hospital discharges of institutions pertaining to the Ministry of Health. Study cases were identified by the code G61.0 of the International Classification of Diseases, 10th revision (ICD-10). We excluded records of patients younger than 18 years and patients without complete demographic information.

Results. During the year 2010 there were 2,634,339 discharges from hospitals of the Ministry of Health. We identified a total of 467 hospitalizations due to GBS in adults (median age: 41 years; 62.1% male) from 121 health institutions of the 32 Republic States. The highest frequency of GBS hospitalizations occurred during summer and fall. The median hospital stay was 8 days. The hospital mortality rate was 10.5%. The probability of death was directly associated with age, without a particular trend regarding gender, hospital care or state.

Conclusions. In 2010 GBS hospital mortality in this part of the Mexican health system was higher than that reported in contemporary studies. A seasonal association was observed regarding the frequency of hospitalizations for GBS.

Key words. Climate. Epidemiology. Guillain-Barré syndrome. Mortality. Mexico.

mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de guillain-barré en adultos ingresados en...

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