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Guías de manejo de hipertensión arterial
en pediatría
Dr. Marco A. Escalante Rodríguez
Hospital Agustín O’Horán
Importancia de la HTA
• 2010: 2 millones más de muertes
• Entidad frecuentemente infradiagnosticada: 5% niños
• 15% adolescentes con presión arterial anormal
• Incremento de la prevalencia: Sedentarismo, obesidad, dieta
• Niño con elevación de TA Adulto hipertenso
• 40% tiene hipertrofia ventricular izquierda al diagnóstico
• Papel decisivo del pediatra
De la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:171-89
Presión arterial en niños • Valores de normalidad según peso, talla y sexo
• Aumenta con el crecimiento y desarrollo
• PA sistólica aumenta en el primer mes de vida hasta los 5 años
• TAS: Ritmo anual de 1-2 mmHg hasta la pubertad
• TAD: Incremento de 0.5 a 1 mmHg
• Valores de referencia: Tablas de la Task Force for Blood Pressure in Children
Medición de la presión arterial en la edad pediátrica
Mayores de 3 años En cada consulta
Menores de 3 años
Prematuro o bajo peso al nacer
Cardiopatía congénita
Antecedente familiar Enfermedad renal conocida
Malformación urinaria
Tratamiento farmacológico específico
Enfermedades asociadas a hipertensión arterial
Hipertensión intracraneal
Medición de la presión arterial en edad pediátrica
National High Blood Pressure Education Program Working Groupon High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report
on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114; 555-576
Manguito adecuado
Posición erguida, sentado con pies
colgando
Lactantes: Decúbito
Ambiente tranquilo, reposo 5
minutos
Método: AUSCULTATORIO
Definición
Normal
• Presión arterial sistólica (PAS) o diastólica (PAD) < Percentila 90 para edad, sexo y talla
Normal-Alta
Prehipertensión
• PAS y/o PAD entre Percentila 90 y 95
• Adolescentes con 120/80 mmHg
Hipertensión estadio 1
•PAS y/o PAD Percentila >95 y menor de P 99 +5 mmHg
Hipertensión estadio 2
•PAS y/o PAD Percentila >99 +5 mmHg
De la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:171-89
Hipertensión de la bata blanca
• Cifras tensionales en percentila 95 en el consultorio
• Disminución de la presión arterial debajo de la
percentila 90 fuera del consultorio
Presión arterial domiciliaria
• Mayor reproductibilidad que en la consulta
• Medir la presión 2 veces al día durante 6-7 días
Medición de TA: MAPA
• Monitorización continua de la TA durante 24 horas de forma ambulatoria
• Propias tablas normalizadas. Ambiente habitual del niño.
• Indicaciones
- Confirmar la HTA antes de iniciar tratamiento farmacológico
- Diabetes tipo 1 y nefropatía crónica
- Trasplantes
- HTA refractaria a tratamiento
Task Force
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2014; 114; 555-576
https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/resources/heart/hbp_ped.pdf
Tablas simplificadas
De la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:171-89
Percentilar presión arterial
Buscar la percentila del paciente en base a su
talla
Tomar y anotar la presión arterial del
paciente
Usar la tabla en base a su sexo y edad
Ubicar la presión en las percentilas 50, 90, 95 y
99
<90 Normal
>90: Repetir 2 veces en la misma consulta
>95: Iniciar protocolo de estudio
> 99: Referir e iniciar tratamiento
Etiología
• La mayoría: secundaria
• Varía según la edad
• Esencial: Excepcional en lactantes y niños
pequeños
• Aguda y transitoria: Nefritis, infecciones
• Ingesta de fármacos
Etiología
PRIMARIA (ESENCIAL) SECUNDARIA
• Niños mayores (>10 años)
• HTA leve/estadio I
• Postpuberales, sobrepeso u obesidad
• AF de HTA en 70-80% (poligénica)
Niños pequeños (<10 años)
HTA estadio II o estadio I con signos clínicos que sugieran enfermedad sistémica
AF de HTA en < 40%
HTA Primaria
• Incremento en los últimos años
• Síndrome complejo: distribución anormal de tejido
graso, hiperactividad del sistema simpático,
anormalidades metabólicas y activación del
sistema inmune
• Tratamiento ideal inicial: Dieta y ejercicio
• IECAS
Mieczysław Litwin M, Feber J, Niemirska A, Primary hypertension is a disease of premature vascular aging associated with neuro-immuno-
metabolic abnormalities. Pediatr Nephrol (2016) 31:185–194
Causas HTA secundaria RENAL 68% RENOVASCULAR 10%
Parenquimatosa: Glomerulopatías: GNA,
Nefropatía IgA, Nefropatía LES, GNMP
Nefropatía cicatricial asociada a RVU u otra uropatía
SHU, Poliquistosis renal
ERC, Trasplante renal
Tubular: HTA monogénica
S. Liddle, S. Gordon, Hiperaldosteronismo
• Displasia Fibromuscular
• Estenosis/trombosis A. Umbilical (canalización arterial previa)
• Hipoplasia/estenosis de A. Renal
• Arteritis (Takayasu), S. Aorta media
• Otros: compresión del pedículo (tumores, hematomas..), Williams...
Causas HTA secundaria ENDOCRINAS 11% Otras
Exceso de
catecolaminas
(Feocromocitoma,
neuroblastoma)
Exceso de
glucocorticoides (Sde.
Cushing)
Hipertiroidismo,
hipercalcemia…
• Cardíaca: Coartación aórtica
• Neurológica: HTIC, disfunción autonómica por lesión medular, Guillain-Barré…
• Drogas y fármacos: o Corticoides, anticalcineurínicos
o Anticonceptivos orales
o Simpaticomiméticos, estimulantes
Etiologías por grupos de edad
De la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:171-89
Anamnesis
• Orientada a buscar datos que sugieran HTA esencial o secundaria y a descartar daño en órganos diana.
• Antecedentes personales y familiares completos.
• Antecedentes perinatales: Peso al nacer
• Ingesta de fármacos
• Alteraciones urinarias: poliuria, polidipsia
• Daño a órgano blanco: Epistaxis, convulsiones…
Clínica
• ASINTOMÁTICA o Síntomas vagos e inespecíficos (cefalea, astenia, alteraciones visuales
inespecíficas, epistaxis…), síntomas de enfermedad de base.
• URGENCIA HIPERTENSIVA: o Hallazgo de HTA estadio 2 (>p99+5 mmHg) asintomática o síntomas leves
o Ingreso / seguimiento ambulatorio estrecho. Tratamiento oral / intravenoso
• EMERGENCIA HIPERTENSIVA: o HTA con clínica grave en órganos diana (encefalopatía hipertensiva, IC)
o Tratamiento intravenoso.
Evaluación del paciente hipertenso
Evaluación de causas identificables
Evaluación de comorbilidades
Evaluación de daño a órgano blanco
Evaluación adicional
Evaluación de causas identificables
Pacientes con presión arterial > Percentila 95
• Historia clínica
• Urea, creatinina, electrolitos, examen general de
orina y urocultivo
• Biometría hemática completa
• Ultrasonido renal
Evaluación de comorbolidades
• Perfil de lípidos
• Glucosa
• Perfil de drogas
• Polisomnografía
Daño a órgano blanco
Corazón
• Ecocardiograma: HVI (14 al 42%)
Ojos
• Examen de retina
De la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:171-89
Evaluación adicional
• Presión arterial ambulatoria
• Renina plasmática: Mineralocorticoides
• Imagen renovascular: Gamagrama renal con DMSA, USG doppler renal, angiografía, angiotomografía, gamagrama renal con captopril
• Niveles de esteroides
• Catecolaminas en sangre y orina
Exploración física
Peso, talla, IMC Percentilas
Rasgos externos de síndromes Neurofibromatosis, von Hippel-Lindau, Turner, Williams, Cushing, lupus, vasculitis
Cuello Crecimiento tiroideo
Cardiovascular TA y pulso en 4 extremidades; soplo cardíaco o abdominal, hipertrofia ventricular izquierda
Abdomen Masas (Wilms, feocromocitoma, enf poliquística, uropatía obstructiva)
Neurológica Examen oftalmológico
Genitales Hiperplasia adrenal
Extremidades Dolor articular
Tratamiento
• No urgente (salvo crisis hipertensiva)
• El tratamiento va a depender de
o Severidad HTA
o Causa subyacente
o Presencia de otros FRCV
• Objetivos: o Evitar daño sobre órganos diana y reducir el riesgo
CV futuro
o Con los mínimos efectos secundarios del
tratamiento
o Reducir cifras de TA de forma gradual
Modificación del estilo de vida
• Medida terapéutica fundamental. La más difícil de
conseguir.
• Disminución de ingesta de sodio
• Normalización del peso! Objetivo IMC <p85.
• Actividad física: ejercicio aeróbico, ↓ a largo plazo
TAS y TAD.
• Evitar otros FRCV: tabaquismo, alcohol, dislipemias
Actividad física
• Disminuir el sedentarismo
• Limitar uso de juegos electrónicos y la PC (<2 horas)
• Ejercicio aeróbico por 30 a 60 minutos al día 3 a 5 días
Dieta DASH
• Dietary Approaches to Stop Hypertension
• Baja en sal, grasas saturadas,
colesterol y grasa total.
• Frutas, vegetales, y productos lácteos sin grasa o con un contenido bajo en grasa.
• Incluye granos enteros, pescado, aves y nueces.
• Limita el consumo en la dieta de carne roja, dulces, bebidas con azúcares añadidas
• Rica en potasio, magnesio y calcio al igual que en proteína y fibra.
Sal en la dieta
• Japón 1950
• UK 1997: 1 gr = 0.4 mmHg
• 2006 metaanálisis
• Sal en la infancia=
Hipertensión en adulto
• Pretérmino, sobrepeso, PEG
• Asociado a ingesta de
bebidas azucaradas
Lava S, Bianchetti M, Salt intake in children and its consequences on blood pressure Pediatr Nephrol (2015) 30:1389–1396
Tratamiento Clasificación Seguimiento Estilo de vida Tratamiento
farmacológico
Normal En su siguiente revisión
Dieta sana, dormir a tiempo, actividad física
No
Prehipertensión En 6 meses Control del peso, actividad física, dieta
No *ERC, Diabetes e HVI
Estadio I En 1 a 2 semanas con sintomatología 2: Estudiar o referir en menos de 1 mes
Control del peso, actividad física, dieta
Sintomático Secundaria Daño órgano blanco Diabetes A pesar de manejo no farmacológico
Estadio II Estudiar o referir en menos de 1 semana
Control del peso, actividad física, dieta
De inmediato
Tratamiento farmacológico
• No existe el fármaco ideal
• Depende de la causa o mecanismo
• Iniciar a la menor dosis terapéutica: 4 a 8 semanas
• Aumentar progresivamente la dosis
• Segundo fármaco: De no controlarse con el
primero a dosis tope
Tratamiento farmacológico
• Falta de respuesta al tratamiento no farmacológico
• HTA secundaria
• HTA sintomática
• Daño orgánico (lesión en órgano diana)
• HTA estadio 2 (PA >P99 + 5 mmHg)
• Diabetes, dislipemia, enfermedad renal
• Crisis hipertensiva
Combinaciones de fármacos
Tratamiento farmacológico
Grupo farmacológico Indicación Contraindicación
IECA y ARA II Esencia, diabetes, ERC, dislipidemia, falla cardíaca congestiva, antiproteinúricos
Estenosis arteria renal, coartación aórtica, falla renal aguda
Antagonistas del calcio Dislipidemia, trasplante renal *Nifepidino: Hipotensión
Insuficiencia cardíaca congestiva
Diuréticos Retención de agua y sal. No primera línea
Enf suprarrenales, nefropatía pierde sal
Bloq beta adrenérgicos HTA esencial que no responde a cambios de estilo de vida
Asma, diabetes, ICC
Bloq alfa adrenérgicos HTA severa o resistente a otros fármacos
Agonistas alfa 2 adrenérgicos
Adolescentes con HTA resistente
Vasodilatadores HTA grave resistente a otros fármacos.
Objetivos del tratamiento
• Cifras de TA <90%
• Nefropatía crónica: < 75%
• Proteinuria: < 50%
Conclusiones
• Todo pediatra debe estar familiarizado con el manejo de las tablas de referencia de PA según la edad, el sexo y la talla.
• Repercusión de la HTA en la salud. Cambio de paradigma pediátrico
• Importancia de los datos de la anamnesis y las pruebas complementarias de primer nivel para orientar esencial/secundaria y buscar daño en órganos blanco
• Tratamiento dietético y cambios en el estilo de vida
Gracias