monografia anestesia obstetrica trabajo final

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Anestesiología Anestesia en Obstetricia

MONOGRAFIA

INDICEI. INTRODUCCIÓN 2II. EVOLUCIÓN HISTÓRICADE LA ANESTESIOLOGÍA EN OBSTETRICIA

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III. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LA MUJER GESTANTE. 5- Placenta- Feto- Neonato- En la mujer

IV. ANESTESIA Y ANALGESIA DURANTE EL EMBARAZO. 8

III.1. Anestesia de la gestante en cirugía no obstétricaA. Seguridad Materno-Fetal.

- Seguridad materna- Teratogenicidad de los fármacos- Prevención de asfixia fetal.- Prevención de aborto o parto prematuro.

B. Principios del manejo anestésico en la paciente sometida a cirugía no obstétrica.

C. Procedimietos quirúrgicos más frecuentes en la embarazada.

V. DOLOR OBSTÉTRICO Y ANALGESIA DEL DOLOR DE PARTO 23

- Mecanismos del dolor obstétrico- Métodos para aliviar el dolor

VI. ANESTESIA EN CESÁREA 41

VII. ANESTESIA DE LA PACIENTE GESTANTE CON PATOLOGÍA ASOCIADA 53

UNJBG - ESMH 5to Año

“Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann”

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VIII. BIBLIOGRAFÍA 66

INTRODUCCION:La paciente embarazada presenta al anestesiólogo un gran desafío, ya que enfrenta dos pacientes en forma simultánea, con una fisiología diferente a la habitual, cada uno en estrecha relación con el otro y con la posibilidad de presentar patologías que los pueden comprometer gravemente.El tratamiento del dolor durante el trabajo de parto y parto constituye un gran avance en la obstetricia moderna. Es un procedimiento que no está exento de riesgos y actúa simultáneamente sobre la madre y el feto.

No interfiere con la contracción del músculo uterino, pujo materno ni con la perfusión feto placentaria. La paciente obstétrica presenta una serie de cambios fisiológicos, por lo cual se le debe prestar especial atención ya que condiciona mayores riesgos con determinados procedimientos.Es claramente útil el uso de analgesia durante el trabajo de parto y parto, ya que asegura mejores condiciones metabólicas y circulatorias al feto, y mejor calidad en el trabajo de parto.Los beneficios de la analgesia durante el trabajo de parto son múltiples; la analgesia epidural efectiva reduce la concentración plasmática de catecolaminas, mejorando así la perfusión úteroplacentaria y la dinámica uterina.Por otro lado las contracciones uterinas llevan a hiperventilación materna, lo que reduce la pCO2 y lleva a alcalosis metabólica con la consecuente desviación hacia la izquierda de la curva de saturación de la hemoglobina, incrementando la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y así reduciendo su entrega al feto.

Palabras claves: Fisiopatología del dolor, Analgesia y Anestesia, Anestesia Regional, Anestesia Epidural, Cesárea, pre-eclampsia y eclampsia.

ANESTESIA EN OBSTETRICIA

I. EVOLUCION HISTORICA DE LA ANESTESIA Y ANALGESIA EN OBSTETRICIA

1. JAMES YOUNG SIMPSON (1847):

El 19 de enero de 1847, su colega el doctor Figg solicitó su presencia ante un caso de parto obstruido por desproporción pélvico-fetal que, con intensos dolores, se prolongó durante horas sin progresar. Luego de revisar la paciente y esperar por varias horas, decidió poner en uso el


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éter. La mujer quedó sedada, sin dolores, continuó con una respiración normal; y para satisfacción de Simpson se notó a través del abdomen que las contracciones uterinas continuaban. Mediante hábiles maniobras logró extraer el feto, que no logró sobrevivir a pesar del intento de reanimación. Sin embargo James Simpson obtuvo dos valiosas conclusiones, la primera referida al efecto sedante y anestésico que el éter ejercía en la madre, y la segunda confirmaba que la actividad uterina no se veía alterada. Utilizó el anestésico en otros partos complicados con buenos resultados. Sin embargo algunos aspectos del éter no terminaron de convencerlo: se requería de dosis elevadas a su criterio y el despertar era acompañado de accesos de tos pertinaz que Simpson consideró perjudiciales en el puerperio inmediato.

Cuando el químico alemán Justo Von Liebig descubrió el cloroformo en 1831, no pudo encontrar ninguna aplicación útil del producto. Años más tarde, Dumas, célebre químico francés, realizó algunos experimentos y conociendo que James Simpson buscaba una sustancia que pudiera servirle para adormecer a sus pacientes durante el parto y ahorrarles los dolores correspondientes, se la mandó a Inglaterra.Simpson aprovechó una noche en que había invitado a cenar a dos de sus colegas y les propuso hacer allí mismo el experimento: llenaron sus vasos de cloroformo y empezaron a inhalarlo directamente.James Simpson nació en Bathgate, cerca de Edimburgo, en Escocia, el 7 de junio de 1811.

Se especializó en obstetricia y buscó una sustancia que le permitiera adormecer a las mujeres que iban a dar a luz, llegando así a descubrir el efecto anestésico del cloroformo.A mediados de diciembre de 1847 decidió probar el cloroformo en un parto. Simpson y Duncan, hicieron un cono con el pañuelo y vertieron una cucharadita de cloroformo ante la nariz de la parturienta, que cayó en un sueño tranquilo. El parto duró veinte minutos sin complicación alguna. La mujer despertó sin problemas, ignorando que había parido una niña.Los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto fueron motivo de preocupación de los médicos. Encontraban que el éter y el cloroformo deprimían la actividad uterina, y también abolían la sensación de pujo. Simpson empleaba éter desde el primer estadio del trabajo de parto, con lo que obtenía inconsciencia materna, reflejo de pujo abolido, atonía uterina y hemorragia posparto, mientras J. Snow practicaba una técnica diferente: empleaba éter y cloroformo para el segundo estadio, durante las contracciones, con lo que conseguía pacientes confortables y reactivas a la vez.

2. JHON SNOW (1853)


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En marzo de 1853, la emperatriz Victoria estaba por dar a luz a su cuarto hijo. Convocó al Dr. John Snow para que la asistiera. Snow comenzó a estudiar sobre los resultados de la anestesia, y luego se le ocurrió una forma diferente de administrarla, de manera interrumpida suprimiendo la droga cuando los dolores cedían. Esta forma reglada de administrar el cloroformo, permitió su uso racional logrando la mayor efectividad con menor dosis y bajo riesgo. Por este motivo se lo reconoce como el primer anestesiólogo de la historia. El parto se realizó el 7 de abril de 1853 en el palacio de Buckingham y fue un éxito, terminando con todas las polémicas sobre el uso del cloroformo como agente anestésico.Médicos y gestantes hablaban del parto a la reina. James Simpson recibió el título de Sir y vivió homenajeado. Falleció el 6 de mayo de 1870 de un ataque cardíaco.

3. OSCAR KREIS (1900)

En julio de 1900, el Dr. Oscar Kreis, de Suiza, administró cocaína por vía espinal a seis pacientes en el segundo estadio del parto, que fueron los primeros casos documentados de anestesia regional en obstetricia. Dos años después, en 1902, el Dr. Hopkins realizó la primera cesárea utilizando anestesia espinal en Estados Unidos [10], 75 años después de la primera cesárea realizada con éxito en Estados Unidos

4. VON STEINBÜCHEL EN 1902

La mayor innovación en Anestesia Obstétrica llego a principios del siglo pasado, en Alemania, donde surgió un nuevo intento para aliviar el dolor de parto. Fue de manos de von Steinbüchel y Gauss, que asociaron escopolamina y morfina y desarrollaron el llamado “Twilight sleep” (sueño crepuscular). Ellos sugerían 0,3 mg de escopolamina cada 2-3 horas y no más de 20mg. de morfina.

El uso de opioides en forma inyectable desencadeno nueva resistencia entre los profesionales, que cuestionaban la relación entre beneficios y riesgos de la práctica, y las mujeres exigían cada vez más a sus médicos la aplicación de la técnica a lo largo de los Estados Unidos.

5. FIDEL PAGES (1920)

En 1920 el Dr. Fidel Pagés describió el bloqueo epidural lumbar, denominándolo anestesia metamérica”S”. Pero esta nueva técnica tuvo que esperar unos cuantos años para ser desarrollada y utilizada en anestesia obstétrica. En 1936 el Dr. Odom aplicó la técnica en las cesáreas.

6. FLOWERS (1949)

El Dr. Curbelo, cubano, describió en 1949 el uso de un catéter para realizar la anestesia epidural lumbar, y poco después, el Dr. Flowers describió el uso de la analgesia continua epidural lumbar para el trabajo del parto. Esta técnica ha sido perfeccionada posteriormente pero, como defendía el Dr. Bromage, no es una técnica ocasional para el


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anestesiólogo, requiere una alta especialización dentro del campo de la anestesiología obstétrica.

II. CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

PLACENTA:

Podemos decir que el área placentaria es el principal vínculo vital entre madre y feto, no es sólo un órgano de comunicación materno fetal, sino que también actúa como glándula, produciendo esteroides como estrógenos y progesteronas, proteínas y polipéptidos hormonales, es un importante regulador de la nutrición fetal. De particular interés para los anestesiólogos es la producción por parte de la placenta de gastrina, que disminuye el pH gástrico materno a medida que progresa el embarazo.

FETO:

Las drogas analgésicas administradas durante el trabajo de parto llegan al feto por transmisión placentaria a través del espacio intervelloso.La sangre fetal llega a la placenta a través de las dos arterias umbilicales, ramas de las arterias ilíacas internas o hipográstricas.Una vez realizados los intercambios a nivel del espacio intervelloso, la sangre vuelve al feto por la vena umbilical única, atraviesa el hígado y alcanza la vena cava inferior por el conducto venoso de Arancio.Las enzimas hepáticas se presentan en el feto en cantidades limitadas (por ejemplo la conjugación de la bilirrubina). El feto tiene una considerable habilidad para metabolizar las drogas anestésicas. El metabolismo de las benzodiazepinas al final del embarazo está limitado y las drogas como el diazepam pueden causar una importante depresión fetal neonatal e hiperbilirrubinemia. La glucuronidación de la morfina se produce normalmente en el feto, aun en estado temprano del embarazo.

NEONATO:

Al expandirse los pulmones disminuye sustancialmente la resistencia de los vasos pulmonares, incrementándose el flujo sanguíneo en dicho circuito. Al disminuir la resistencia en la arteria pulmonar y en el ventrículo derecho, no pasa sangre por el ductus arterioso y éste comienza a reducir su calibre.La diminución de la presión en el ventrículo derecho determina el descenso de la presión en la aurícula, a la vez que se produce el aumento del flujo en las venas pulmonares, esto determina el cierre del agujero oval (Botal).Luego de la primera inspiración se observa el colapso de la vena y las arterias umbilicales. El conducto venoso de Arancio se cierra al no recibir la sangre proveniente del territorio placentario.

EN LA MUJER:

El organismo de la mujer embarazada presenta una serie de modificaciones fisiológicas y bioquímicas, que abarcan casi a todos los órganos y sistemas. Estos cambios representan la respuesta del


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organismo a la demanda metabólica impuesta por el feto. Además pueden desencadenar una serie de patologías asociadas.

A. VÍA AÉREA SUPERIOR

Se produce ingurgitación venosa y edema desde la nasofaringe hasta la tráquea, lo que significa una disminución del diámetro endotraqueal y por lo tanto se requerirán tubos orotraqueales de menor calibre (6.5 – 7.0), aumento del riesgo de hemorragia por trauma con mayor incidencia de hemoaspiración, y mala visualización de la vía aérea.

B. SISTEMA CARDIOVASCULAR

A partir del 2º trimestre el corazón se desplaza hacia arriba, afuera y adelante en el tórax, de modo que el choque de la punta está desplazado hacia arriba. Se reconoce histológicamente una hipertrofia miocárdica como respuesta a una mayor sobrecarga de volumen durante el embarazo. Además existe mayor contractilidad miocárdica, que pueden relacionarse con modificaciones en la conducción eléctrica, pueden determinar una leve desviación del eje eléctrico hacia la izquierda y ondas T aplanadas.El débito cardíaco aumenta en un 30 – 50%, de un volumen de 4.5 lts/min en la no embarazada a 6 lts/min en la embarazada en el 1º trimestre, en el 2º y 3º trimestre aumenta sólo levemente cuando la madre adopta la posición en decúbito lateral izquierdo. Este incremento es consecuencia de un aumento del 20% de la frecuencia cardíaca y 25% del volumen expulsivo. En las últimas semanas del embarazo el débito cardíaco se incrementa considerablemente en decúbito lateral, ya que en decúbito supino el útero grávido dificulta el retorno venoso hacia el corazón.Se produce redistribución de flujo sanguíneo, con un aumento al riñón por la necesidad de depuración más elevada, también a las mamas por su elevado metabolismo, a las arterias coronarias y cerebro.En la 1º fase del trabajo de parto el débito cardíaco aumenta en forma moderada y en el período expulsivo el aumento es mayor durante los esfuerzos de pujo. El aumento del débito cardíaco desaparece casi totalmente dentro de los 10 días postparto.La frecuencia cardíaca aumenta aproximadamente en un 32% (15–20 latidos/minuto) durante el embarazo.

La presión arterial sistólica y diastólica sufre pocas variaciones en la posición de pie o sentada durante el embarazo, pero existe una reducción de ambas presiones en decúbito lateral izquierdo con respecto al decúbito supino. Existe una reducción de 5-6 mmHg de la presión sistólica en comparación con los valores de la no embarazada, en general se mantiene estable durante la gestación en aproximadamente 110mmHg. La presión diastólica muestra una progresiva reducción durante los 2 primeros trimestres del embarazo, llegando a estabilizarse desde la semana 28 hasta la 32, con valores en promedio 10 mmHg más bajos que en la no embarazada. En el 3º trimestre se produce un retorno progresivo hacia los valores de la no gestante, llegando a valores promedio de 72 mmHg a la semana 40.


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C. SISTEMA RESPIRATORIO

Durante el embarazo el tórax y abdomen cambian su configuración por el crecimiento del útero.El diámetro AP torácico aumenta en 5-7cm, el diafragma se eleva en aproximadamente 4 cm y el ángulo costo frénico aumenta en 68 a 103º, lo cual elimina la función de los músculos abdominales en la respiración. Estos cambios se traducen en:La capacidad residual funcional se va reduciendo progresivamente a medida que transcurre la gestación y esto a expensas de una disminución del volumen de reserva espiratoria en casi un 20%. Simultáneamente se produce un aumento en la capacidad inspiratoria, por lo que la capacidad vital no se modifica. La respiración es principalmente costal durante el embarazo. La distensibilidad pulmonar no se modifica durante el embarazo. La resistencia de la vía aérea disminuye en el 3º trimestre del embarazo, debido probablemente a la acción relajadora de la progesterona sobre el músculo liso bronquial. La ventilación pulmonar se incrementa en un 30%, este aumento se produce por la movilización de un mayor volumen corriente, sin cambios en la frecuencia respiratoria.

En cuanto a los gases arteriales, la PaCO2 disminuye hasta en 30 mmHg, lo cual aumenta la transferencia placentaria de CO2 fetal hacia la madre y determina una mayor excreción de HCO3 renal para tratar de compensar la alcalosis metabólica que se produce por la disminución del CO2. Esto se traduce, en primer lugar, que frente a una acidosis se pierde la capacidad buffer plasmática por la baja concentración de HCO3 y en segundo lugar que en cada contracción uterina se produce hiperventilación con el consiguiente aumento de la alcalosis metabólica, lo cual disminuye el estímulo al centro respiratorio y se produce hipoventilación entre contracciones, así como un desplazamiento hacia la izquierda en la curva de afinidad de la hemoglobina por el oxígeno (la Hb se hace más afín por el O2) y disminuye por lo tanto la entrega placentaria de O2, elevándose el riesgo de hipoxemia fetal. Con el uso de analgesia se evita este efecto.

D. PERFUSIÓN UTERINA

Las arterias uterinas se encuentran máximamente dilatadas, lo que no permite autorregulación del flujo, sino que dependen estrechamente de la PAM materna. En cada contracción se produce disminución del flujo sanguíneo, por lo tanto en estados de polisistolía uterina o de hipotensión materna existe un elevado riesgo de SFA, esto es particularmente significativo en patologías obstétricas donde hay alteración de la UFP.

E. SENSIBILIDAD NEURONAL

Aumenta la sensibilidad a anestésicos locales y a la analgesia inhalatoria, esto se debe parcialmente al efecto anestésico de la progesterona a nivel del SNC, al efecto de las endorfinas que producen hiperanalgesia y a la disminución del HCO3 plasmático que


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aumenta la concentración de anestésicos locales no ionizados y por lo tanto potencia su efecto anestésico.Por estas razones las dosis utilizadas en anestesia obstétrica son mucho menores.

F. SISTEMA GASTROINTESTINAL

El tono y la motilidad del estómago se encuentran disminuidos durante el embarazo, probablemente por el efecto relajador de la progesterona sobre el músculo liso.Existe un aumento en el volumen gástrico, una disminución del pH gástrico, una incompetencia del esfínter gastroesofágico inferior secundario a la modificación del ángulo esófago – gástrico, lo cual conlleva a una mayor incidencia de RGE. Además se produce un incremento en el tono simpático, por dolor, lo cual disminuye el vaciamiento gástrico, esto se traduce en un alto riesgo de broncoaspiración en anestesia general. Es útil el uso de bloqueadores H2 y procinéticos.

III. ANESTESIA Y ANALGESIA DURANTE EL EMBARAZO

III.1. ANESTESIA DE LA GESTANTE EN CIRUGÍA NO OBSTÉTRICA

Se estima que aproximadamente del 1,5 al 2% de las mujeres embarazadas se someten a cirugía no obstétrica. Hay que posponer todas las intervenciones electivas hasta seis semanas después del parto. Sólo se deben practicar procedimientos de urgencia que representen una amenaza para la madre o el feto. El momento de realizar el procedimiento quirúrgico debe individualizarse; la etapa más segura es el segundo trimestre, ya que evita el poder afectar la organogénesis del primer trimestre y la amenaza de trabajo de parto prematuro del tercero.El tratamiento quirúrgico de dichas pacientes es más complicado que el de las pacientes no embarazadas.

La manipulación del útero debe ser mínima, para disminuir el riesgo de parto prematuro. Los efectos fisiológicos del embarazo pueden alterar las manifestaciones del proceso patológico, haciendo difícil el diagnóstico y por tanto, cuando las pacientes llegan al quirófano pueden presentar ya una enfermedad avanzada o complicada.

Los procedimientos abdominales más frecuentes son apendicectomías, colecistectomías y cirugía anexial. Otros procesos quirúrgicos menos frecuentes, pero más problemáticos, son la cirugía laparoscópica, la neurocirugía, la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea y la cirugía fetal. Además, están los tratamientos de fracturas u otras intervenciones por traumatismo.La intervención quirúrgica se relaciona durante el embarazo con un aumento de la mortalidad fetal, especialmente durante el primer trimestre, no asociándose con ningún fármaco o técnica anestésica particular. Se ha visto que las gestantes sometidas a intervenciones quirúrgicas presentan mayor frecuencia de fetos con bajo peso al nacer y mayor mortalidad en el transcurso de la primera semana de vida.


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A. PARÁMETROS A TENER EN CUENTA DURANTE LA CIRUGÍA EN PACIENTES EMBARAZADAS

Las especiales características de la paciente gestante y las posibles repercusiones de la anestesia sobre el feto, la manipulación quirúrgica y las alteraciones que estas enfermedades conllevan, precisan un tratamiento anestésico adecuado basado en los siguientes aspectos:

Seguridad materna Posible teratogenicidad de los agentes anestésicos Prevención de la asfixia fetal intrauterina Prevención del aborto o parto prematuro

1. SEGURIDAD MATERNA

El embarazo comporta una serie de cambios anátomo-fisiológicos a nivel de todos los aparatos y sistemas. Estos cambios son debidos fundamentalmente a factores hormonales (aumento de progesterona, estrógenos y gonadotropina coriónica humana), a los efectos mecánicos del útero grávido, así como, al desarrollo del feto y de la placenta (órgano de baja resistencia). Ello conlleva unas repercusiones a nivel materno que condicionan nuestra actuación anestésica.

2. POSIBLE TERATOGENICIDAD DE LOS AGENTES ANESTÉSICOS

La teratogenicidad la podemos definir como la capacidad potencial para producir malformación o defecto tóxico en la etapa embrio-fetal (morfológica, bioquímica o funcional) inducida o durante la gestación y que se detecta al final de la misma, al nacer o posteriormente en vida.

El riesgo de teratogenicidad de los fármacos está relacionado con la toxicidad inherente del fármaco, su especificidad para la especie, la predisposición genética, la dosis, la duración y el período de desarrollo fetal en el momento de la exposición.

El periodo más crítico de sensibilidad del feto a la teratogénesis va de la 3ª a la 8ª semanas de gestación, cuando se produce la organogénesis. La exposición a un fármaco durante este lapso puede producir anormalidades considerables en el desarrollo.

En cuanto a la utilización de fármacos anestésicos y analgésicos, algunos estudios informan que no hay ningún fármaco anestésico o analgésico que sea teratógeno en humanos. Hay escasos estudios y los producidos en animales no son extrapolables a las personas y por connotaciones éticas no se realizan ensayos clínicos en pacientes embarazadas.Algunos anestésicos tienen efectos conocidos sobre la mitosis celular y la síntesis del ADN. No se conocen efectos teratógenos en la especie humana pero sí se conoce que tanto la cirugía como la anestesia pueden ocasionar, alteraciones en la perfusión útero-placentaria, aumento del aborto espontáneo, aumento de parto prematuro, mayor mortalidad neonatal y crecimiento intraútero retardado.


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Los anestésicos en general, pertenecen dentro de la clasificación de la FDA, a la clase B y C. Los anestésicos locales, los anestésicos volátiles, los fármacos inductores endovenosos, los relajantes musculares y los opiáceos son fármacos no teratógenos en humanos, usados a concentraciones clínicas adecuadas y con unas condiciones fisiológicas maternas normales.

Aunque las influencias teratogénicas de los anestésicos han sido estudiadas de manera extensa en animales, los estudios humanos retrospectivos no han sido concluyentes. Debe considerarse que es difícil extrapolar los datos del laboratorio con animales de experimentación a la situación clínica observada en el ser humano. Las complicaciones relacionadas con la anestesia, como hipoxia, hipotensión materna, hipercapnia, hipocapnia y alteraciones electrolíticas, representan una amenaza más importante que el uso de fármacos en sí mismo. En el catálogo de Shepard, donde se incluyen los agentes o factores que se han demostrado teratogénicos en humanos no incluye ningún agente anestésico o fármaco usado rutinariamente durante la anestesia.

Fármacos utilizados:

Durante el embarazo se produce una alteración, tanto de la farmacocinética como farmacodinamia que modifica la dosificación de los fármacos: aumenta su volumen de distribución secundario al incremento del volumen sanguíneo. Por hipoalbuminemia aumenta la fracción libre de algunos fármacos, como los anestésicos locales. Esta variabilidad es individual y heterogénea.

a. Anestésicos:

Propofol, tiopental y etomidato no se le han relacionado con efectos teratógenos en humanos, clase B y C de la FDA.


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Ketamina, clase B de la FDA, neostigmina y alfa-adrenérgicos aumentan el tono uterino pudiendo afectar al flujo útero-placentario. La neostigmina se administrará de forma lenta y precedida de un anticolinérgico como la atropina.

Oxido nitroso, se aconseja evitar por sus efectos teratógenos conocidos en animales (roedores) y por afectar la síntesis del DNA, por inactivación de enzima metionina-sintetasa y dado que su administración no es necesaria para realizar una anestesia efectiva.

Anestésicos locales: A dosis elevadas pueden afectar la mitosis celular y embriogénesis en animales. En humanos, prilocaina y ropivacaina: Clase B de la FDA. Prilocaina a dosis elevadas produce metahemoglobinemia fetal. Bupivacaina, mepivacaina y lidocaina: Clase C de la FDA. Cocaína: Clase X de la FDA. Es teratógena, causa de microcefalia por alteraciones en los espermatozoides.

Anestésicos inhalatorios: A dosis utilizadas en humanos no son teratógenos. Clase C de la FDA. A dosis de 0,5% MAC tienen efecto tocolítico. Al 1% de MAC aumentan el flujo sanguíneo uterino, pero a dosis mayores de 1% de MAC pueden disminuir el flujo sanguíneo uterino por vasodilatación e hipotensión.

b. Anestésicos y coadyuvantes de uso frecuente:

Metamizol: No aparece en la clasificación de la FDA, escaso uso en EEUU. Las pirazolonas son teratógenas en el 1er trimestre.

Paracetamol: Clase B de la FDA. Analgésico y antipirético de elección durante la gestación.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Clase B de la FDA, en el 1er trimestre de gestación. Pueden administrarse, excepto Ketorolaco e Inhibidores selectivos de la COX-2. Clase D de la FDA, en el 3er trimestre de gestación: Cierre precoz del ductus arterioso e hipertensión pulmonar.

Acido acetil salicílico (AAS): Clase C de la FDA. En 1er trimestre de gestación a dosis analgésicas-antiinflamatorias. Teratógeno controvertido. Riesgo de hemorragia materna y fetal utilizado en días previos al parto. Utilizado de forma crónica en obstetricia por su acción antiagregante (a dosis inferiores de 100mg/día) puede emplearse sin problemas.

Cafeína: Clase C de la FDA. Puede ocasionar arritmias fetales. Opiáceos: Morfina, fentanilo, metadona, oxicodona. Clase B de la FDA.

Pueden usarse en dolor agudo y crónico y en anestesia. Tramadol, codeína: Clase C de la FDA. No usar en 1er trimestre por ser teratógenos. Meperidina: Clase C de la FDA. No usar por el poder acumulativo de su metabolito (normeperidina). En madres que reciben tratamiento o bien por adicción a estos fármacos, en el 3er trimestre de gestación. Importante control síndrome abstinencia en neonatos. A dosis altas pueden ocasionar depresión respiratoria e hipoxia fetal.


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Ansiolíticos: Benzodiacepinas. Clase D de la FDA. En tratamiento crónico son teratógenos en el 1er trimestre: Labio leporino, malformación del paladar. En 3er trimestre predisponen al síndrome de abstinencia en el neonato. No se deben usar durante la gestación. No hay evidencia de que dosis puntuales de benzodiacepinas utilizadas en la premedicación o en anestesia, sean nocivas para el feto. (Aparición de labio leporino o trastornos neuroconductuales).

c. Otros

Omeprazol y anti H2: Evitar en primer trimestre, ya que hay falta de estudios.

Exploraciones radiológicas: Evitar, salvo que sea absolutamente necesario. Protección fetal con delantal de plomo, Hasta 5 rads no teratogenia. Se han relacionado con carcinogénesis.

Antibióticos: Aminoglucósidos son potencialmente ototóxicos y nefrotóxicos. Pueden ser usados en caso de infecciones graves. Contraindicadas tetraciclinas y cloranfenicol.

Antihipertensivos: Betabloqueantes, el uso puntual de esmolol y labetalol no tiene efectos sobre el feto. El uso prolongado se ha relacionado con bloqueo cardiaco y retraso de crecimiento intraútero. Evitar IECAS por la acción teratógena.

La recomendación universal es utilizar los fármacos que se consideran más seguros, con años de experiencia, a las mínimas dosis eficaces, el menor tiempo posible y aquellos fármacos a los que no se les han atribuido efectos adversos sobre el feto.

3. PREVENCIÓN DE LA ASFIXIA FETAL INTRAUTERINA

El riesgo mayor para el feto durante la cirugía es la hipoxia (situación de recambio gaseoso defectuoso que conduce a una progresiva hipoxemia e hipercapnia fetales con acidosis metabólica, redistribución del flujo a órganos vitales y posterior muerte fetal). El objetivo fundamental para el anestesiólogo es evitar la asfixia fetal manteniendo el flujo útero-placentario y la oxigenación materna. Es fundamental controlar durante la cirugía la oxigenación materna, los niveles de CO2 y tensión arterial maternos para evitar hipoxia, hipercapnia, hipocapnia e hipotensión maternas.

Periodos de hipoxemia materna de corta duración son, en general, bien tolerados, pero una hipoxemia prolongada e importante produce vasoconstricción útero-placentaria dando lugar a hipoxemia, acidosis y muerte fetal.

La hiperoxia no es peligrosa, contrariamente a lo que se había dicho. No produce aumento de la resistencia vascular uterina ni disminuye la oxigenación fetal tal como se ha comprobado realizando gasometría en calota fetal.

La hipercapnia materna produce acidosis fetal directa que conduce a depresión miocárdica. Además provoca vasoconstricción de arteria uterina con disminución del flujo sanguíneo uterino.


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La hipocapnia materna produce también disminución del flujo sanguíneo uterino dando lugar a acidosis fetal por vasoconstricción de vasos uterinos. Es necesario tratar cualquier factor que provoque una disminución de la circulación útero placentaria: hipotensión materna (descenso de la TAM del 20-25%), vasoconstricción arterial uterina por aumento de catecolaminas endógenas (inducidas por estrés) o fármacos alfa adrenérgicos (fenilefrina).

Finalmente, las contracciones uterinas aumentan la presión del miometrio, elevan la presión venosa uterina y si son intensas también la presión arterial uterina (por compresión de vasos en su trayecto a través del miometrio) y por tanto reduciendo el FSU. Para tratamiento de la hipotensión materna se utilizan fenilefrina y/o efedrina. La fenilefrina es eficaz para mantener la tensión arterial sin alterar el equilibrio ácido-base fetal.

4. PREVENCIÓN DEL ABORTO O PARTO PREMATURO

La mayoría de los estudios epidemiológicos, en la cirugía no obstétrica durante el embarazo, informan de un aumento en la incidencia de parto prematuro sobretodo en la cirugía intraabdominal (1-10%). El riesgo está aumentado en la cirugía de 2º trimestre y mayormente en el 3er trimestre del embarazo, aunque no está claro si la causa está relacionada con la propia cirugía, la manipulación del útero o la patología quirúrgica responsable.

Para el manejo anestésico de estas pacientes, es fundamental conocer el tiempo de gestación, la causa y procedimiento quirúrgico a realizar, evitar fármacos que aumentan el tono uterino, control de factores que aumenten las contracciones uterinas, uso de anestésicos halogenados por sus efectos tocolíticos, y utilización de nitroglicerina puntual en procedimientos cortos en los cuales puede suceder una actividad uterina refractaria.

No se recomienda utilizar fármacos tocolíticos profilácticamente de forma rutinaria debido a los escasos beneficios y a los riesgos potenciales que estos fármacos comportan. Se utilizarán como tratamiento cuando haya evidencia de dinámica uterina y dilatación cervical. En la utilización de fármacos tocolíticos tipo β-miméticos se tendrá en cuenta los efectos secundarios que comportan como el edema agudo de pulmón o SDRA cuando se asocian con corticoides. En pacientes de mayor riesgo (en un 10% de pacientes) como en caso de intervenciones de cirugía abdomino-pélvica, cerclaje de cuello uterino y otras, podría considerarse la administración profiláctica de tocolíticos tipo indometacina pero teniendo siempre presente que los AINES pueden provocar el cierre precoz del ductus arterioso y oligoamnios, cuando son utilizados en el 3er trimestre del embarazo.

Siempre que sea técnicamente posible, se deberá monitorizar la dinámica uterina con tocodinamómetro uterino y/o Eco-doppler en el intraoperatorio y postoperatorio a partir de las 18-20 semanas. Algunos autores opinan que la monitorización intraoperatoria presenta limitaciones siendo objeto de considerables críticas, debiendo ser individualizada. Muchos anestésicos causan alteraciones de la variabilidad fetal. Por obesidad o por manipulación quirúrgica intraabdominal, se pueden ocasionar registros inadecuados e incluso se pone en peligro una buena evaluación y tratamiento de los parámetros fisiológicos maternos. El seguimiento postoperatorio es necesario para prevenir y tratar lo antes posible la amenaza de parto prematuro.


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El momento óptimo de realizar la cirugía es durante el 2º trimestre debido a que el riesgo de parto prematuro es menor durante este periodo. Pero en casos de urgencia y/o emergencia, en que la vida de la madre esté en peligro, se deberá proceder a la cirugía independientemente de la edad gestacional.

En base a estas consideraciones, la actuación anestésica para prevenir el parto prematuro, tendrá que tener en cuenta:

B. PRINCIPIOS PARA EL MANEJO ANESTESICO EN LA PACIENTE EMBARAZADA QUE SE SOMETE A CIRUGIA NO OBSTETRICA

La elección de la técnica anestésica regional o general se basará en la situación clínica, el procedimiento quirúrgico y la situación psicológica de la paciente. No existen datos publicados respecto a la superioridad de una técnica sobre otra en referencia al pronóstico fetal.

DE MENOS DE 20 SEMANAS DE GESTACION:

Si el procedimiento quirúrgico no es urgencia se debe posponer al segundo trimestre, si es posible debemos solicitar información preoperatoria al obstetra tratante, consentimiento de la paciente habiéndole mencionado los pro y los


1. Riesgo aumentado de amenaza de parto prematuro (1-10%):

a. Cirugía en el 2º y 3er trimestreb. Mayor en cirugía abdomino-pélvica, cerclaje uterino, etc.

2. Evitar según beneficio/riesgo fármacos que pueden aumentar el tono uterino:

a. Ketamina, neostigmina, acetilcolina, α-adrenérgicos 3. Control de factores que aumentan las contracciones uterinas:

a. Tiempo quirúrgico largo y mayor manipulación uterinab. Hipotensión y fiebre maternac. Sobredosificación de anestésicos localesd. Control del dolor postoperatorio

4. Prevenir Síndrome de Hipotensión Supina a partir 18-20 sg:

a. Decúbito lateral izquierdo de 30ºb. Desplazar útero a la izquierda con cuña

5. Monitorización de la FCF y contracciones uterinas peri-operatorias:

a. A partir de las 20 semanas: Eco-Doppler6. Tratamiento tocolítico solo si hay signos y síntomas de amenaza de parto prematuro, como evidencia de contracciones uterinas o dilatación del cuello uterino. No evidencia de mayor eficacia de tratamiento profiláctico.

a. Monitorización postoperatoria fetalb. Valorar analgesia postoperatoria adecuadac. Indicación de tocolíticos por el obstetra: - β-miméticos, sulfato de magnesio y otros

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contra del acto anestésico y quirúrgico. Todas las pacientes embarazadas deberán considerarse con un mayor volumen de contenido gástrico por lo que hay que considerar la profilaxis contra la broncoaspiración con antiácidos, procinéticos y bloqueadores H2, así como tratar de evitar la náusea y el vómito. La compresión Aorto - cava generalmente se presenta hasta después de la semana 20 de gestación o en el embarazo molar y también en la presencia de grandes tumoraciones pélvicas. También mantener una monitorización, oxigenación, normotensión y glicemia adecuadas.

DE 20 a 28 SEMANAS DE GESTACIÓN:

Primeramente monitorizar a la paciente y mantener signos vitales estables, el procedimiento quirúrgico electivo realizado en este periodo del embarazo se lleva a cabo debido a que el riesgo de teratogénesis es mínimo, así como inducir un aborto o trabajo de parto pre término, debido a que el útero es menos irritable, evitar la compresión Aorto - cava para mantener el flujo sanguíneo placentario optimo, tratamiento profiláctico de la broncoaspiración, monitorizar al producto antes y después del procedimiento anestésico - quirúrgico, usar anestesia regional cuando sea posible, la de elección será anestesia espinal debido a que se utiliza menor cantidad de anestésico local si hubiera la presencia de hipotensión se soluciona con su carga hídrica previa o el uso de efedrina 5 mg IV.

DE 28 SEMANAS DE GESTACIÓN A TÉRMINO:

Debemos mantener monitorizada a la paciente, mantener oxigenación adecuada y evitar hipotensión severa así como una glicemia normal, conocer el estado general de la paciente y el diagnostico por el cual entra a cirugía de esto dependerá la elección del procedimiento anestésico ya que si la cirugía y la extracción del producto se pueden realizar en conjunto estaremos pensando en anestesia general, teniendo cuidado en la inducción de evitar hipotensión arterial y bradicardia por efecto de las drogas endovenosas más comunes.En todas las pacientes se hará profilaxis tromboembolica con un adecuado vendaje compresivo de pantorrillas; la compresión Aorto-cava puede ocurrir incluso cuando se aplican las medidas de rutina para modificar la posición colocando a la paciente en lateralidad izquierda. Se recomienda incluso que durante el trabajo de parto estas pacientes deben permanecer siempre en posición semifowler con desplazamiento uterino para impedir la compresión Aorto-cava.

La monitorización externa de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es posible, por lo general, a partir de las 18 semanas. No parece que el empleo de esta monitorización intraoperatoria pueda afectar al pronóstico fetal. Las alteraciones de la FCF permiten indicar una situación adversa materna antes de que pueda ser detectada con la monitorización estándar. Es recomendable documentar la FCF antes y después de instaurar, tanto la anestesia regional como la general y al final de la cirugía.

También puede vigilarse el tono uterino con un tocodinamómetro externo. Si se detecta actividad uterina debe administrarse tratamiento tocolítico, recomendándose anestésicos volátiles por facilitar la relajación uterina o bien, los agonistas b-adrenérgico, como la ritodrina o terbutalina. Sin embargo, estos últimos pueden provocar numerosos efectos secundarios, como arritmias


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cardiacas y edema pulmonar. También puede usarse sulfato de magnesio e indometacina.

Si fuera necesaria una anestesia general debe realizarse una inducción de secuencia rápida con intubación orotraqueal, en gestantes a partir de las 14-16 semanas de embarazo.

Es mejor emplear los fármacos considerados seguros, como el tiopental, los relajantes neuromusculares y los opioides (morfina, fentanilo, meperidina). El mantenimiento anestésico puede realizarse con anestésicos volátiles en oxígeno mezclado con aire u óxido nitroso (NO2). Tan sólo se ha demostrado leve teratogenicidad en roedores tras altas concentraciones de NO2 y durante largos periodos, pero no existen datos que indiquen su teratogenicidad en la práctica clínica. Se considera mucho más peligroso para el bienestar fetal los efectos de una hipnosis insuficiente con descarga de catecolaminas y los efectos sobre la vascularización uteroplacentaria. La ventilación mecánica debe usarse con cuidado por los efectos hemodinámicos secundarios a la presión positiva. La PaCO2 materna debe mantenerse en un rango normal en el embarazo (30 mm Hg), porque la hiperventilación materna puede reducir el flujo sanguíneo placentario. Es recomendable extubar a estas pacientes cuando estén despiertas, manteniendo la posición lateralizada y previa succión orogástrica, dado que el riesgo de aspiración se mantiene al final de la intervención.

La perfusión placentaria depende de las presiones arteriales sistémicas maternas, debido a la ausencia de autorregulación. Por ello, la hipotensión sistémica secundaria a hipovolemia, fármacos anestésicos, bloqueos neuroaxiales o compresión aortocava pueden provocar hipoperfusión uterina y fetal. Pueden tratarse con líquidos intravenosos, recordando que el uso concomitante de tocolíticos aumenta la permeabilidad capilar predisponiendo al edema pulmonar. En el pasado ha sido ampliamente utilizada la efedrina en los casos de hipotensión que no respondía a la administración de líquidos. Sin embargo, sus características farmacocinéticas (inicio de acción tardío, duración prolongada y taquifilaxia) dificultan su administración. Recientes estudios han demostrado que los agonistas directos alfa- (fenilefrina) son más eficaces en mantener la presión arterial materna y en prevenir la acidosis fetal.

Manejo pre-operatorio

Estas pacientes suelen presentar gran ansiedad y preocupación por los riesgos de la anestesia y la cirugía sobre su embarazo y el estado fetal. La ansiedad extrema produce un aumento de las catecolaminas circulantes, vasoconstricción y por consiguiente disminución de la perfusión uterina.

La visita preoperatorio con una adecuada información sobre la anestesia disminuye mucho la ansiedad.

Debemos administrar profilaxis farmacológica para la broncoaspiración, con antagonistas de receptores H2 (ranitidina, cimetidina), en la noche previa y en la mañana de la operación para disminuir el ácido gástrico (volumen como acidez), debemos valorar la posible dificultad para la intubación.


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A partir de la semana 22 de gestación es importante manejarle lateralización en decúbito lateral izquierdo, contar con monitoreo fetal y uterino.Manejo intraoperatorio

La anestesia local, regional o general, pueden brindar condiciones quirúrgicas adecuadas en embarazadas. La elección final de la técnica debe basarse en el estado materno, la extensión y región anatómica a operar y la experiencia del anestesiólogo.Casi todos los anestesiólogos en obstetricia prefieren la anestesia regional cuándo es posible debido a sus ventajas:

Aminora el riesgo de aspiración materna, en tanto se mantenga la sedación complementaria en un mínimo.

Disminuye la exposición fetal a fármacos, en particular si se usa bloqueo subaracnoideo.

Utiliza anestésicos locales que a diferencia de los inhalados, no son teratógenos conocidos.

Permite el uso intratecal o epidural de opiodes para alivio de dolor transoperatorio y postoperatorio.

Las ventajas que ofrece la anestesia regional, no quiere decir que la anestesia general sea inadecuada. Una anestesia general, cuidadosamente realizada no conlleva mayor riesgo materno que la anestesia regional o local.Anestesia general. Es importante tomar en cuenta:

Desnitrogenar cuidadosamente a la apaciente utilizando O2 al 100% con mascarilla antes de la inducción para disminuir el riesgo de hipoxemia materna y fetal.

Realizar tratamiento profiláctico de ácido gástrico, realizar técnica de secuencia rápida con intubación y compresión cricoidea.

Debido al riesgo de aspiración, se debe valorar adecuadamente el momento de la extubación.

La ventilación adecuada es importante durante la anestesia general. La hiperventilación mecánica disminuye notoriamente el riego sanguíneo uterino.

Manejo post-operatorio

Las embarazadas de más de 22 semanas, se mantendrán durante el postoperatorio en decúbito lateral y si no es posible con lateralización del útero.En este periodo es primordial el monitoreo de la FCF, y la existencia de dinámica uterina, esta última hasta 24 hrs después de la intervención para prevenir el parto prematuro.Además es importante evitar las situaciones que ponen peligro al feto como son, fiebre materna, hipotensión y dolor.

C. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS FRECUENTES EN PACIENTES EMBARAZADAS

1. CERCLAJE CERVICAL


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Es la intervención quirúrgica usada para evitar la pérdida gestacional en el segundo trimestre por incompetencia cervical.Un cuello incompetente parece ser producto de debilidad del orificio cervical interno, causada por traumatismos, factores congénitos o embarazos múltiples. El tratamiento es aumentar la resistencia del cuello al borramiento y dilatación y así evitar la pérdida fetal.La técnica quirúrgica para el cerclaje puede ser vaginal o transabdominal.

No existe un consenso entre anestesiólogos y obstetras, en cuanto a la anestesia ideal para el cerclaje cervical. El procedimiento requiere analgesia adecuada y relajación de la pared vaginal. El cirujano debe retraer la vagina lo suficiente para exponer el cuello a fin de manipularlo quirúrgicamente.

Se ha realizado bajo anestesia general (con o sin un inhalador potente), regional (epidural o raquídea), local (bloqueo paracervical o de nervios pudendos), y sin anestesia todos con tasas equivalentes de éxito.

El temor de que pudiera iniciarse actividad uterina con la manipulación del cuello durante el procedimiento, ha llevado a algunos autores a recomendar la anestesia general con un inhalador potente, porque permite una relajación uterina dependiente de la dosis. Sin embargo recordemos que ninguno de los inhaladores potentes, provee relajación uterina después del término de su efecto. La mayor parte de los médicos anestesiólogos recomiendan la anestesia regional, en particular la anestesia raquídea, debido a la pequeña dosis farmacológica necesaria para lograr relajación adecuada y analgesia, constituye la principal ventaja de esta técnica.

2. CIRUGÍA OVARICA

La cirugía por quistes de ováricos, contribuye con hasta el 39% de las operaciones durante el embarazo.Los tumores anexos complican uno de 556 embarazos, casi 33%, son quistes persistentes del cuerpo amarillo y otro 33%, teratomas quísticos benignos, de esos tumores 2 a 5% son cancerosos.Las indicaciones para la extirpación de esos tumores incluyen cualquier sospecha de rotura, torsión o posible obstrucción del plano de salida de la pelvis durante el trabajo de parto, siempre que sean mayores de 6 a 10 cm.Es recomendable diferir la cirugía de quistes, siempre y cuando sea posible hasta la semana 14 a 16, con la finalidad de permitir a la placenta desarrollar su función endocrina antes de eliminar el cuerpo amarillo.

3. EMBARAZO ECTÓPICO

La implantación fuera del útero es la complicación quirúrgica, más importante del embarazo. La incidencia se ha triplicado en los últimos años con una tasa de 16.8 por 1000 embarazos.Hasta hace poco la atención tradicional de tumores ováricos y embarazo ectópico, era por Laparotomía exploradora, por lo general se hace exploración abierta cuándo se sospecha de embarazo ectópico roto o tumores anexos.Actualmente la laparoscopia se ha tornado en un procedimiento quirúrgico ginecológico no obstétrico frecuente realizado durante el embarazo por sus ventajas:

Menor dolor y exposición fetal limitada a opiodes postoperatorios. Mejor vista del contenido abdominal con mínima manipulación uterina


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Retorno más rápido a la movilidad, que aminora la incidencia de tromboflebitis.

En tanto las ventajas maternas de la laparoscopia son claras, sus efectos sobre el embrión o feto son controvertidos. La laparoscopia requiere insuflación intraabdominal de CO2, para lograr una exposición ademada. La insuflación intraabdominal de CO2, de 15mmHg indujo hipercapnia materna y academia respiratoria.

4. APENDICECTOMIA

Es el problema médico más frecuente que se presenta en la embarazada, que requiere intervención quirúrgica. Contribuye con más del 66% de las operaciones por enfermedad digestiva durante la gestación. Se sugiere que la incidencia de apendicitis es mayor durante el embarazo, debido a los decrementos de la motilidad gastrointestinal, relacionados con la progesterona.El embarazo no es una contraindicación de la apendicetomía; tampoco debería ser motivo de retraso. La apendicetomía durante el embarazo, se ha realizado tanto bajo anestesia regional como general. Ambas proveen analgesia y condiciones quirúrgicas adecuadas. El temor de teratogenicidad durante la embriogénesis (primer trimestre del embarazo), nos hace preferir la anestesia regional en este periodo. Sin embargo después del primer trimestre es aconsejable la anestesia general con intubación endotraqueal, porque brinda mejor oxigenación, menos hipotensión y mejor relajación abdominal.En realidad ambas técnicas son seguras y eficaces durante la gestación. El margen de seguridad de todos los anestésicos durante el embarazo es excelente. La elección de la técnica anestésica debe hacerla el anestesiólogo, de acuerdo con la paciente y el cirujano.

5. COLECISTECTOMIA

Una situación clínica menos frecuente, aunque igualmente preocupante, son los problemas de vías biliares en la paciente embarazada, sea coledocolitiasis o colecistitis aguda, son el segundo trastorno abdominal no obstétrico más frecuente que se encuentra en el embarazo, con una incidencia de 1 en 1259 parturientas.El embarazo parece predisponer la formación de cálculos biliares. La progesterona relaja el músculo liso de la vesícula biliar y disminuye su respuesta a la colecistocinina.Las indicaciones de Colecistectomia durante el embarazo deben de individualizarse, al estado y cuadro clínico.Suele indicarse la cirugía cuándo:

El cólico biliar es repetitivo y no responde al tratamiento conservador en 4 días

Se sospecha de perforación Hay ictericia obstructiva significativa Siempre que no puede descartarse otra urgencia intraabdominal.

Hasta hace poco la colecistectomía abierta era la técnica ideal en embarazadas, sin embargo en la actualidad, la colecistectomía laparoscópica se ha vuelto la principal técnica. Inicialmente se considero a la gestación una contraindicación absoluta de la colecistectomía laparoscópica, sin embargo recientemente surgió


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el interés por la aplicación de la técnica en la paciente embarazada, con gran éxito durante el primer, segundo y tercer trimestre del embarazo.

Las ventajas de este procedimiento es menor dolor postoperatorio, aminora los requerimientos de analgésicos opiodes, requiere menos tiempo de reposo en cama.

La anestesia general, es la técnica ideal para la colecistectomía abierta o laparoscópica.Un estudio reciente describe el uso de anestesia epidural lumbar, hasta (T8), y torácica (T4 a T11), para la colecistectomia laparoscópica, en pacientes con 15 a 19 SDG, reduciendo la insuflación de abdomen a 10 mmHg, y se utilizó dispositivo de elevación de la pared abdominal en otra, ambas estuvieron cómodas y satisfechas con la anestesia.

6. NEUROCIRUGIA

HEMORRAGIA INTRACRANEAL por rotura de aneurisma o malformación arteriovenosa (AVM), es una complicación devastadora del embarazo, con mortalidad materna hasta del 50%.

TUMORES. La gestación puede acelerar el avance y empeorar los síntomas del mismo, como meningiomas.

TRAUMATISMOS. La incidencia de traumatismos craneoencefálicos, durante el embarazo no es diferente a la población no gestante.

La anestesia para procedimientos microquirúrgicos durante el embarazo requiere equilibrar el riego cerebral y condiciones quirúrgicas óptimas, por la necesidad de mantener el bienestar fetal y la relajación uterina.

7. CIRUGIA CARDIACA

Las demandas fisiológicas del embarazo pueden causar, descompensación aguda de una cardiopatía valvular congénita o isquémica, antes compensada. Sin embargo la incidencia de cardiopatías de todos los tipos durante el embarazo es menor al 1% y la disfunción cardiaca grave sea muy rara.

III.2. MANEJO DEL DOLOR DURANTE EL EMBARAZO

El dolor agudo en la mujer gestante es un reto diagnóstico y terapéutico para el médico. Muchas causas del dolor durante la gestación son específicas y debidas al propio estado de gestación, pero también pueden producirse situaciones en las que el dolor es ajeno al estatus gestacional.La identificación de las causas está influenciada por los cambios fisiológicos y anatómicos de la gestación.

Se ha postulado que la elevación de las hormonas sexuales en el embarazo estaría relacionada con los cambios de las características del dolor, especialmente el aumento y mantenimiento de niveles de estrógenos, y en particular con una sensibilidad intrínseca de los receptores de estrógenos de las neuronas hipotalámicas.

La farmacocinética de los medicamentos durante el embarazo está alterada por los profundos cambios fisiológicos que ocurren en este periodo.


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La mayoría de los medicamentos cruzan la barrera placentaria por simple difusión, siendo este proceso más rápido para aquellos con bajo peso molecular (6.000 Da), menor unión a proteínas y mayor liposolubilidad.

El uso de medicamentos durante el embarazo puede aumentar el riesgo de abortos espontáneos, teratogenicidad, anomalías del crecimiento fetal y complicaciones perinatales o producir tardíamente efectos pro-oncogénicos y cambios conductuales o funcionales. Estos efectos adversos dependen de los fármacos usados, de la dosis, de la vía de administración, de la asociación y del periodo de exposición (en relación a los periodos de desarrollo embrionario o fetal).

Debido a estos riesgos, se aconseja, en general, limitar al máximo el uso de fármacos durante el embarazo; sin embargo, su uso no está contraindicado si las condiciones clínicas de la paciente y las alternativas de tratamiento presentan una buena relación riesgo/beneficio.

A. CAUSAS DE DOLOR AGUDO DURANTE LA GESTACIÓN Y SU DIAGNÓSTICO

Causas obstétricas

Gestación extrauterina y amenaza de aborto

Durante el primer trimestre de la gestación, las dos principales causas de dolor relacionadas con la gestación son el embarazo extrauterino y más frecuentemente la amenaza de aborto. En ambos casos el cuadro clínico puede confundirse. Un sangrado vaginal y un dolor cólico hipogástrico pueden ser el signo y síntoma más temprano en ambos cuadros clínicos.

Amenaza de parto prematuro

Durante el segundo y tercer trimestres de la gestación se puede producir una amenaza de parto pretérmino. El diagnóstico precoz y su tratamiento específico son fundamentales. En el caso de la amenaza de parto pretérmino, la administración de medicación tocolítica puede hacer ceder las contracciones uterinas y, por lo tanto, el dolor.

Desprendimiento de placenta

Preeclampsia y síndrome HELLP

Causas no obstétricas Dolor abdominal

El dolor abdominal agudo en las mujeres gestantes está asociado, como ya hemos visto, a una larga lista de cuadros clínicos en su diagnóstico diferencial. Colecistitis, pancreatitis, obstrucción intestinal, cólico nefrítico, diverticulitis, quiste de ovario torsionado y apendicitis son los cuadros clínicos más frecuentes que pueden desencadenar un dolor agudo durante la gestación.

Mioma uterino


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Habitualmente los miomas presentan crecimiento de tamaño durante el embarazo por el estímulo estrogénico (placenta) que se produce en las mujeres gestantes. Habitualmente, el tratamiento postural, el reposo y la analgesia con paracetamol y ocasionalmente algún otro analgésico, como el metamizol, son suficientes para hacer ceder el dolor. En otras ocasiones se precisa el ingreso hospitalario y tratamiento analgésico endovenoso.

Apendicitis aguda

La apendicitis aguda durante la gestación constituye casi el 75% de todos los casos de abdomen agudo que se presentan en esta etapa, además es un estado grave, tanto para la madre como para el feto.

Afecciones del tracto urinario

Son frecuentes los cólicos nefríticos durante la gestación. En la gestante a término se ha de diferenciar del dolor provocado por las contracciones uterinas. Es frecuente que un cuadro de cólico nefrítico desencadene el trabajo de parto por mecanismos reflejos.Esto es posible inclusive prematuramente, antes de la terminación de la gestación. El tratamiento analgésico convencional con antiinflamatorios no esteroideos (si es antes de la 34 semana de gestación) o con metamizol es el indicado. Si la gestación es pretérmino y se ha desencadenado el parto, se debe asociar un tratamiento tocolítico para intentar evitarlo.

Neuralgia iliohipogástrica

La incidencia de la neuralgia iliohipogástrica durante la gestación es de 1 de cada 3.000 a 5.000 gestantes.Aparece durante el segundo y tercer trimestres de la gestación. La causa es el progresivo aumento de tamaño del útero que puede traccionar el nervio cuando éste atraviesa la musculatura antero-lateral del abdomen. Se manifiesta como un intenso dolor en la zona ipsilateral del cuadrante inferior abdominal, en el flanco, en la región inguinal y en el área supero-lateral de la cadera. Sus síntomas pueden confundirse con un dolor visceral (cólico nefrítico, diverticulitis, apendicitis) que precisara tratamiento quirúrgico. Si el dolor no cede con analgesia convencional, puede realizarse fácilmente un bloqueo nervioso para confirmar o rechazar el diagnóstico. Se inyectan 10-20 ml de una mezcla a partes iguales de ropivacaína al 0,2% y de lidocaína al 1%, a 2-3 centímetros por encima y medial a la espina ilíaca superior, penetrando en el músculo oblicuo externo.

Dolor músculo-esquelético durante la gestación

Los dolores músculo-esqueléticos durante la gestación son frecuentes. Más del 50% de las mujeres gestantes padecen algún grado de molestia lumbo-sacra. Aproximadamente una de cada diez mil gestantes tienen una hernia discal cuyo dolor es rebelde al tratamiento. El dolor en estos casos está localizado en la zona afecta y puede irradiarse siguiendo el trayecto del nervio ciático. El tratamiento en estos casos es postural y con analgésicos.La sinfisitis púbica y la sacroileítis son especialmente frecuentes durante la gestación.

Migraña durante la gestación


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Durante el periodo del embarazo el 60 a 70% de las gestantes previamente migrañosas tienen una mejoría en la frecuencia de sus crisis.Uso de fármacos analgésicos y antiinflamatorios durante el embarazoLa administración de estos medicamentos no presenta una gran cantidad de efectos adversos en una persona común y por eso su uso es tan frecuente. Sin embargo, su utilización en una persona gestante es diferente, con implicaciones no sólo para la madre, sino también para el feto.

B. USO DE ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS EN EL EMBARAZO

El uso de los inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa como la aspirina no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas, pero si se usan tardíamente en el embarazo pueden afectar a la gestación y el feto, se demuestran los efectos teratogénicos de los salicilatos para los sistemas cardiaco, nervioso, tracto urinario, y paladar.

Los AINE son buenos para el control del trabajo de parto pre-término y para el manejo del polihidramnios durante el tercer trimestre. Tienen efectos hemodinámicos conocidos, como cierre del ducto arteriovenoso fetal y, por lo tanto, está contraindicado su uso tardío en la gestación.Pueden también producir gestación prolongada, aumento del sangrado en el periparto y, sobre todo, anemia. Sangrado cutáneo e intracraneal, cierre prematuro del ducto arterioso, hipertensión pulmonar, insuficiencia renal, oliguria, oligoamnios han sido demostrados con el uso de indometacina, naproxeno, ketoprofeno e ibuprofeno.

En cuanto al uso de los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 no parece que existan diferencias en teratogenicidad respecto a los AINE no selectivos. La exposición prenatal a inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa no aumenta el riesgo de defectos del septo ventricular cuando se compara con fármacos no selectivos.

Los opiáceos como la morfina, metadona y meperidina, pertenecen todos al grupo B de la FDA. La codeína pertenece al grupo C de la FDA. La codeína usada en el primer y segundo trimestres se ha asociado a malformaciones congénitas mayores en humanos. La morfina, metadona y meperidina probablemente no son teratogénicos. En cuanto al uso de otros opioides analgésicos, los trabajos encontrados son un poco más concluyentes: Se demostró la seguridad del uso de morfina y fentanilo, no se encontraron aparentes efectos deletéreos.

IV. DOLOR OBSTÉTRICO Y ANALGESIA DEL DOLOR DE PARTO

El dolor es el síntoma de sensación desagradable causado por la contracción del músculo uterino y el paso del feto por el canal de parto; que es la causa más frecuente de dolor de la embarazada. La intensidad del mismo es difícil de cuantificar, sin embargo, los estudios Melzack demostraron que únicamente el dolor producido por la amputación de un dedo excede la intensidad del dolor obstétrico.El dolor obstétrico puede ser de origen visceral o somático. Es importante que el anestesiólogo tenga conocimiento de los mecanismos que lo producen, esto


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le permitirá realizar una analgesia lo más selectiva posible de acuerdo a la evolución del trabajo de parto.

El dolor obstétrico visceral: Se produce por la dilatación del cérvix y la formación del segmento uterino cuando se contrae el útero; los nervios aferentes se encuentran localizados entre las fibras de este músculo, los impulsos nerviosos son transmitidos al cordón dorsal de la médula espinal por nervios sensitivos que se acompañan de nervios simpáticos, son los dermatomas T10, T11, T12 y L1. Los directamente involucrados en la percepción del dolor en esta primera fase del trabajo de parto.

El dolor obstétrico somático: aparece con la progresión del parto cuando se produce la distensión del piso de la pelvis, la vagina y el periné, cuando el producto desciende por el canal de parto, los impulsos dolorosos son conducidos por los nervios pudendos, son los dermatomas S2, S3 y S4, los más importante en la percepción del dolor en la fase activa del trabajo de parto.

DOLOR OBSTÉTRICO

Vías de inervación del aparato genital: La inervación motora del cuerpo uterino está dada por las raíces

nerviosas T5 a T10. La inervación sensitiva del cuerpo y cuello uterino se inicia en el plexo uterino, de ahí pasa al plexo hipogástrico, integrándose finalmente en la médula espinal a nivel de las raíces nerviosas T10, T11, T12 y L1.

La inervación sensitiva de la parte alta de la vagina se dirige, pasando por el plexo hipogástrico, a los segmentos sacros S2, S3 y S4. La parte baja de la vagina, la vulva y el periné son inervados por el nervio pudendo, que finalmente se integra en estos mismos segmentos sacros.

Por lo tanto, es factible suprimir el dolor del trabajo de parto, bloqueando las raíces nerviosas T10, T11, T12 y L1. La anestesia del periné se obtiene

bloqueando las raíces S2, S3 y S4.

Mecanismos de producción del dolor


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El dolor durante la primera etapa del trabajo de parte se debe a las contracciones uterinas (por isquemia) y la dilatación del cuello uterino y segmento, que provocan un dolor de tipo visceral. Los segmentos involucrados son T10 - L1. En esta etapa se describen dos fases: la fase latente y la activa. En la fase latente, los requerimientos anestésicos son bajos, lo que permite administrar dosis analgésicas por vía peridural que no comprometen la función motora de las extremidades, permitiendo a la paciente deambular si así lo desea. La segunda es la fase activa que comprende desde los 4cm hasta que la dilatación se completa.Los requerimientos anestésicos aumentan a medida que progresa la dilatación cervical y el descenso de la presentación fetal. La anestesia regional de conducción no prolonga la primera etapa ni aumenta la incidencia de instrumentación del parto o de operación cesárea.Durante la segunda etapa del parto, el dolor se explica por la distensión de la vagina y el periné, que causa dolor de tipo somático, el cual es trasmitido por el nervio pudendo; están involucradas raíces entre S2 y S4. Las estructuras involucradas en esta fase del trabajo de parto son diferentes en cuanto a representación medular como a requerimientos analgésicos. Al ser raíces nerviosas más gruesas, requieren mayor masa de anestésico local para ser bloqueadas, por lo que se hace inevitable el bloqueo motor. La anestesia regional puede alargar esta fase del trabajo de parto.El alumbramiento o tercera etapa. Los requerimientos anestésicos son iguales o menores a la segunda fase.

Efectos del dolor

Frente al estímulo doloroso, existe una amplia respuesta por parte del organismo a distintos niveles. Esta respuesta está dada tanto por la estimulación simpática, como por los estímulos corticales.

a. En la madre

Recordar que el aumento de la respiración, circulación y metabolismo pueden llegar a tener un efecto deletéreo sobre el feto y recién nacido.Efectos sobre los sistemas:

La hiperventilación en respuesta al dolor de las contracciones puede llegar hasta los 35L/min (basal 10L/min), cayendo la PcCO2, hasta 20mmHg y aumentando el PH, lo cual aumenta la afinidad de O2.

La actividad uterina puede aumentar, disminuir o incoordinarse. La norepinefrina la aumenta, la epinefrina y cortisol la disminuyen.

Se produce un aumento de GC (50-100%) y PAS, parte producto de la actividad simpática producida por el dolor, ansiedad y aprehensión, junto con esto se produce aumento de RVP y aumento del consumo de O2 y metabolismo.

Disminuye la motilidad intestinal y vesical, lo cual aumenta el riesgo de regurgitación y aspiración.

También existen las consecuencias psicológicas que el dolor produce en la mujer, llevándola incluso a presentar dificultades en el apego y miedo a futuros embarazos.

b. En el feto


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Los efectos nocivos son principalmente secundarios a la disminución del flujo sanguíneo úteroplacentario, que pueden favorecer la hipoxia y acidosis. En condiciones normales este fenómeno se ve compensado por la reserva de O2 de la circulación fetal.

Por estas razones el anestesiólogo debe luchar para ayudar a disminuir el dolor obstétrico y de esta manera disminuir o evitar factores de riesgo sobre la madre y el feto que puedan aparecer en la labor de parto cuando este dolor no es controlado.

Reglas básicas que el anestesiólogo debe tener en cuenta a la hora de producir analgesia obstétrica independientemente del método seleccionadoo No producir depresión sistémica de la madre y el producto de

la concepción.o Que no se modifique la dinámica de la labor de parto.o Que los medicamentos analgésicos utilizados no atraviesen

en lo posible la barrera placentaria.o Evitar la hipotensión supina colocando a la paciente en

decúbito lateral izquierdo.o Aumentar la fracción inspirada de oxígeno sin llegar a utilizar

un 100%.o Administrar en forma adecuada líquidos y electrolitos

durante todo el trabajo de parto, sobre todo si se utiliza una analgesia regional (espinal o epidural).

o No administrar soluciones glucosadas en grandes cantidades a la madre para evitar hipoglicemias en el recién nacido.

o Utilizar por vía oral antiácidos como el citrato de sodio, bloqueadores de los receptores H2, como ranitidina por vía parenteral para prevenir la broncoaspiración del contenido gástrico de la madre.

ALTERNATIVAS Y MÉTODOS ANALGÉSICOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO.

A. Métodos educativos: El dolor obstétrico tiene como componente fundamental el temor y la tensión de futuras madres primigestas a un evento desconocido, y a recuerdos pocos placenteros en las multíparas.

¿Cómo controlar éstas emociones?

Proporcionando a la paciente información acerca de lo que es el embarazo, parto y nacimiento del feto.

Entrenando a las embarazadas en las técnicas de relajación y respiración. Garantizando la presencia del padre durante el periodo de expulsión. Ayudando a que se efectúe de forma inmediata el contacto físico de la

futura madre y el recién nacido.

B. Métodos no farmacológicos: El éxito de este método está en la selección adecuada de las pacientes. Entre los factores asociados con el éxito están: el entusiasmo de las pacientes y su instructor o personal de apoyo, niveles


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socioeconómicos altos, buenas experiencias previas e historias de un trabajo de parto y partos normales.Varios son los métodos que son utilizados:

Apoyo emocional: Se lleva a cabo durante toda la labor de parto, bien sea apoyado en el esposo, en familiares o personal del hospital con el propósito de disminuir la soledad y el nivel de ansiedad que experimenta la embarazada durante este evento.

La estimulación nerviosa transcutánea eléctrica (TENS): Es otra de las técnicas no farmacológicas, no invasivas y fácilmente utilizadas para el alivio del dolor obstétrico, algunos autores plantean su efectividad óptima solo en un 30% lo que quizás pudiera estar relacionado con la falta de experiencia o del equipo necesario para su empleo correcto.Técnica: Se colocan dos pares de electrodos en la espalda de la paciente:El par superior se ubica a cada lado de la columna, sobre los

dermatomas de las raíces posteriores T10 – L1.El par inferior se coloca a cada lado del sacro.La parturienta activa el par superior ya conectado a la unidad de

TENS durante el primer estadio de la labor de parto o si sintiera dolor en la parte inferior de la espalda.

En la primera fase del trabajo de parto se utiliza con baja amplitud.El rango de amplitud varía generalmente entre 1 y 40 mA con un

rango de frecuencia de 40 a 150 Hz y una duración del pulso de 30 a 250 microsegundos.

Desventaja: Su uso durante el trabajo de parto está limitado por la interferencia con los medios electrónicos de monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal.

Acupuntura: La inserción de agujas en puntos del meridiano correspondiente pueden calmar el dolor por retornar la energía a niveles normales. Su utilización para el control de este dolor ha tenido resultados diversos poco concluyentes por la influencia que ejercen diversos factores como, preparación de la paciente, cultura, entre otros.

Hipnosis: Es un método que necesita de la selección de las pacientes y una amplia preparación, mediante sesiones semanales, donde la mujer embarazada aprende a relajarse, a entrar de forma fácil a un estado hipnótico y a la vez mantenerse en este estado hasta finalizar el parto. La hipnosis es un estado de alteración de la conciencia donde ésta se restringe y la concentración es profunda. Se necesita de un hipnotista, y se ha comprobado que la analgesia sólo se obtiene en un pequeño número de pacientes.

C. Analgesia sistémica: el uso de drogas por vía sistémica durante el trabajo de parto administradas por vía endovenosa, incluye agentes farmacológicos como los opioides, tranquilizantes, ketamina, fenotiazinas, benzodiacepinas


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y barbitúricos, sólo con el objetivo de aliviar el dolor obstétrico y liberar ansiedad materna.

Indicaciones de la analgesia endovenosa en el trabajo de parto

Aunque su indicación ha de valorarse en cada caso, la analgesia endovenosa es una alternativa cuando están contraindicadas las técnicas locorregionales, que recordamos a continuación:• Cardiopatías: bloqueos auriculoventriculares completos.• Trastornos de la coagulación: insuficiencia renal aguda, lupus eritmatoso sistémico, púrpura trombocitopénica idiopática, síndrome antifosfolípido, enfermedades de Gaucher y de Wilson, síndrome de Budd-Chiari, cirrosis biliar primaria, hígado graso agudo del embarazo, trastornos malignos de la médula ósea, síndromes de Bernard-Soulier y Chediak-Higashi, deficiencia de la reserva de plaquetas, púrpura trombocitopénica, síndrome urémico hemolítico, cocainómanas y síndrome de Ehler-Danlos IV.• Fármacos: ácido acetilsalicílico y heparina a dosis terapéuticas.• Pacientes con riesgo de coagulación intravascular diseminada.• Infecciones locales y sistémicas.• Problemas en la zona de punción: neurofibromatosis y enfermedad de von Hippel-Lindau.• Vasculopatías: arteritis de Takayasu, malformaciones arteriovenosas, enfermedad de Moyamoya.• Anormalidades de la pared vascular: telangiectasia hemorrágica hereditaria, seudoxantoma elástico, púrpura de Schönlein-Henoch.• Dificultad técnica: obesidad mórbida, acromegalia, artritis reumatoidea, esclerodermia, espondilitis anquilosante, polimiositis, dermatomiositis, cifoescoliosis, barras de Harrington, síndrome de Cushing, miositis osificante progresiva, acondroplasia, displasia espondiloepifisaria, displasia espondilometafisaria, osteogénesis imperfecta, artrogriposis múltiple congénita.• Alteraciones neurológicas y del raquis: enfermedades musculares, polineuropatía urémica.• Hipertensión intracraneal: pseudotumor cerebrii, tumor cerebral.• Pacientes con alteraciones cognitivas.• Negativa de la paciente a procedimientos locorregionales.• Muerte intraútero. Para utilizar la analgesia endovenosa para el trabajo de parto, se han de garantizar los siguientes mínimos de seguridad: posibilidad de realizar una reanimación materno-neonatal, disponer de personal y recursos para una vigilancia individualizada de la gestante, tener siempre preparados 100 μg de naloxona y soporte de oxígeno que permita administrar una FiO2 ≥ 28%.

Fármacos usados

Meperidina

A dosis de 25 a 50 mg produce una buena analgesia para el trabajo de parto. Su efecto se consigue entre los 5 y 10 minutos tras su administración; sin embargo, atraviesa la placenta y alcanza el equilibrio materno-fetal a los 6 minutos, por lo que puede aparecer depresión respiratoria en el recién nacido, si el parto se produce entre las 2 y 3 horas tras su administración. No obstante, el centro respiratorio del neonato es menos sensible a la meperidina que a la morfina. Al igual que todos los opioides, produce náuseas y vómitos. Por otro lado, la meperidina tiene un


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metabolito activo, la normeperidina, que tiene una vida media prolongada, con un pico máximo fetal a las cuatro horas tras su administración. Por ello, no se recomienda su utilización en la segunda fase del parto, por el riesgo de depresión respiratoria del recién nacido.Además, los niños pueden presentar alteraciones neuroconductuales entre las 12 horas y los 3 días. Se cree que estas alteraciones neuroconductuales tardías podrían estar relacionadas con el paso a través de la leche maternaAdministran 50 mg al inicio y los bolos a demanda son de 10-15 mg con un tiempo de cierre de 10 minutos. La dosis máxima que recomiendan en seis horas es de 400 mg.

Tramadol Debe su efecto analgésico a un doble mecanismo de acción: agonista μ, δ y κ leve/moderado e inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina, con menos efectos secundarios maternos y menor depresión respiratoria en el recién nacido. No supera a la meperidina.

Fentanilo A dosis de 25-50 μg también se puede utilizar como analgésico endovenoso para el parto. Tiene una acción rápida y una corta duración (1-2 horas), con un efecto máximo a los 3-5 minutos. El MEAPOL (Multicenter trial on the effects of analgesia on the progress of labor) recomienda una bomba de analgesia endovenosa controlada por la paciente (PCIA) con una dosis de carga de 2-3 μg/kg (50- 150 μg), sin perfusión de mantenimiento, con un bolo de 10-20 μg y un tiempo de cierre de 8-10 minutos. Recomienda revalorar cada 1-2 horas yadministrar como dosis límite 300 μg cada cuatro horas; con ello se logra una analgesia eficaz en las segunda fase del parto. Por lo tanto, es una alternativa segura para la madre, pero presenta una incidencia alta de náuseas que requiere tratamiento en el 23% de las pacientes; además, tiene el riesgo de producir depresión respiratoria neonatal que necesita naloxona en un 16% de los recién nacidos.

Remifentanilo

Es un mórfico metabolizado por esterasas tisulares y sanguíneas inespecíficas, con una corta duración y un comienzo y final de acción rápida, lo que permite su dosificación óptima sin riesgo de acumulación y efectos adversos. No hay estudios adecuados y bien controlados con mujeres embarazadas. Varios estudios han utilizado el remifentanilo en el trabajo de parto y han descrito los siguientes efectos secundarios3,4: vómitos 48%, desaturación de oxígeno 24%, disminución de la variabilidad cardiaca fetal y sedación materna. Este último efecto puede ser beneficioso en el caso de parto de feto muerto. Se sabe que remifentanilo cruza la barrera placentaria y los análogos de fentanilo pueden causar depresión respiratoria en el niño, de lo que se deduce que el remifentanilo puede causar depresión respiratoria. En cuanto a la transferencia a la leche se desconoce si se excreta en la leche humana, pero sí se ha detectado su presencia en leche de ratas. Análogos del remifentanilo se excretan en la leche humana. Se


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advertirá a las madres en periodo de lactancia que dejen de amamantar durante las 24 horas siguientes a la administración de remifentanilo.

Ketamina Administrada en bolo de 10-15 mg proporciona una correcta analgesia, pero tiene el inconveniente de su corta duración (tan sólo 10-15 minutos). Además de los efectos secundarios ya conocidos, como delirio, alucinaciones, hipertensión, sialorrea y movimientos involuntarios, puede producir depresión respiratoria del recién nacido y un aumento de la intensidad de las contracciones uterinas, logrando el efecto contrario al que buscamos.

Morfina Poco utilizada actualmente en obstetricia. En dosis equi-analgésicas ella produce mayor depresión respiratoria neonatal que la meperidina. Limitar su uso si es del caso a la analgesia sistémica postoperatoria en caso de operación cesárea. Puede producir fenómeno de atrapamiento iónico, por el menor pH fetal.

Diacepam

Se ha utilizado como anticonvulsionante en caso de eclampsia y como sedante en el trabajo de parto y premedicación. Atraviesa rápidamente la placenta y los niveles fetales pueden exceder los maternos. A dosis de 2-5 mg IV ha demostrado ser segura; pero si la dosis total excede los 30 mg, entonces, éste y sus metabolitos ( N-desmetil diazepam) se acumularán y el niño presentará pobre reflejo de succión, hipotonía e hipotermia. Altas dosis al parecer por sí mismas, y para otros por su preservativo, pueden interferir con la unión de la bilirrubina con la albúmina predisponiendo al niño al kernicterus.

Midazolam

Benzodiazepina hidrosoluble, sin metabolitos activos, de mayor potencia que el diazepam (2 veces) y de menor duración de acción 2-4 horas. Luego de su administración intravenosa sus efectos pico son vistos a los tres minutos. Cruza rápidamente la placenta, pero con pocos efectos adversos en el feto. Actualmente ha sido poco recomendada en el trabajo de parto, por su efecto amnésico potente, el cual es discutido su beneficio en la materna. A pesar de que se dice tener propiedades anticonvulsionantes, ha habido reportes de convulsiones en pacientes maternas sin historia previa de convulsiones.

Prometazina

Tiene efectos ansiolíticos, sedantes y antieméticos. Se usan en combinación con los narcóticos a dosis de 50 mg IM.

ANALGESIA REGIONAL

El bloqueo regional es la forma más efectiva para proporcionar analgesia en el trabajo de parto. En la última década se ha cuestionado si la analgesia epidural afecta o no a la progresión del parto. El bloqueo motor provocado por anestésicos locales sólo provoca insatisfacción materna; para evitar esta situación, la analgesia obstétrica sólo debe ofrecer una buena calidad de analgesia, sin anestesia, durante el trabajo de parto. Los conocimientos en


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anatomía y fisiología materna y fetal nos permiten escoger los fármacos adecuados. Por otra parte, los avances tecnológicos han mejorado el material utilizado en las diferentes técnicas analgésicas, como agujas espinales de bajo calibre, que han minimizado el riesgo de cefalea post-punción dural.Las técnicas más utilizadas en la actualidad con la combinada espinal/epidural, la epidural y la espinal. Permite obtener una excelente analgesia con mínima repercusión materno-fetal. En las últimas décadas ha decrecido la mortalidad materna gracias, en parte, al uso de estas técnicas. Cada vez se utilizan menores dosis farmacológicas, lo que permite reducir los riesgos asociados. Desde finales del primer trimestre hasta el puerperio inmediato se requieren dosis menores de anestésicos locales para obtener los niveles deseados del bloqueo espinal o epidural. Durante los últimos meses de gestación se necesitan aproximadamente uno o dos tercios de la dosis normal. Esta respuesta se mantiene hasta los 2 a 3 primeros días del posparto.Efectos del bloqueo regional en la fisiología feto-materna

a) Flujo útero-placentarioEn la gestante normal a término el flujo placentario es de 500-700 ml/min. La presión de perfusión de la arteria uterina depende de la presión arterial materna. El bloqueo regional produce un bloqueo simpático que ocasiona hipotensión materna. Además, el alivio del dolor materno, disminuye las catecolaminas circulantes. Por todo ello, es esencial monitorizar al feto durante la analgesia regional.

b) Compresión aorto-cavaLa compresión aorto-cava debe ser evitada durante el mantenimiento de la analgesia regional, para no contribuir a la hipotensión materna.

c) Aumento de la temperatura maternaLa temperatura materna aumenta después de la analgesia epidural por un mecanismo desconocido.

Indicaciones y contraindicaciones de la analgesia regionalLos objetivos de la analgesia regional son: aliviar el dolor materno sin afectar a la seguridad, no interferir con el proceso del parto y no afectar el bienestar fetal ni el del recién nacido.En la Tabla se muestran las indicaciones y contraindicaciones de la analgesia regional para el trabajo de parto.Asimismo tenemos las siguientes Ventajas del uso de este método:

Evitar el dolor durante el trabajo de parto Tener a la madre despierta y colaborando Evitar la depresión respiratoria del recién nacido Disminuir el riesgo de vómito y aspiración materna

No está del todo claro si el uso de este tipo de técnicas conlleva a una mayor frecuencia de cesáreas (existen estudios con resultados contradictorios). Si aumentaría la utilización de fórceps, pero la razón de esto no está clara (aumenta la duración del expulsivo y la posición occipital o posterior, pero también podría hacer por razones de tipo docente, ya que estando la paciente anestesiada es más factible realizar este tipo de procedimientos).

Prevención de la hipotensión arterial


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El bloqueo simpático puede provocar hipotensión arterial. Los dos factores preventivos más importantes son:

Fluidoterapia. Para evitar esta complicación, en la práctica diaria se prehidrata a las gestantes antes de la aplicación de la analgesia regional. Algunos estudios, ya antiguos, habían sugerido que la prehidratación podría ser efectiva para reducir las variaciones fetales cardíacas, debidas a la analgesia epidural. Sin embargo, no hay estudios bien diseñados y aleatorizados al respecto. Investigaciones más recientes muestran que el aporte de cristaloides antes de realizar la analgesia epidural disminuye la secreción de oxitocina, con el consiguiente efecto en la evolución del trabajo de parto. >Se indica administrar fluidos y acostar a la paciente en decúbito lateral izquierdo (disminuye la compresión de los grandes vasos por el útero grávido); se deben monitorizar los latidos cardiacos del feto y la presión arterial y frecuencia cardiaca maternas cada 1-2 min durante los primeros 15 minutos desde colocada la anestesia y luego en forma seriada.

Efedrina. Es un agonista combinado de los receptores alfa y beta. Ha sido el fármaco de elección para el tratamiento de la hipotensión de la gestante durante la anestesia y la analgesia regional. Recientemente, la fenilefrina ha demostrado ser más segura en obstetricia, al ser sólo agonista alfa, quedando la efedrina relegada al tratamiento de la hipotensión acompañada de bradicardia materna.>En caso de ocurrir una disminución de la presión arterial sistólica a menos de 90-100 mmHg, la administración de Efedrina 6-12mg EV (cada5-10 min si es necesario; las ampollas son de 60 mg/ml) y de volumen alto flujo son en general suficientes para corregir la hemodinamia. También puede ser útil levantar las extremidades inferiores de la paciente y desplazar aún más el útero hacia la izquierda.

Efectos secundarios de la analgesia regional

Los efectos secundarios de la analgesia regional para el trabajo de parto pueden ser inmediatos o tardíos y relacionados con la técnica o con los fármacos utilizados. Entre los efectos debidos a la técnica tenemos los inmediatos, como la cefalea postpunción dural, la migración del catéter y el bloqueo unilateral o parcheado. Los efectos tardíos, como la lumbalgia y las secuelas neurológicas tardías (en el 20% como neuropatía comprensiva obstétrica de nervios femorales y obturadores) son transitorios en la mayoría de los casos.

Técnicas de analgesia regional y métodos de administraciónEn la década de 1970-80 se inicia el uso de bolos epidurales con bupivacaína 0,375% (0,25- 0,5%), que producen un bloqueo motor importante en las gestantes. Aparecen los primeros trabajos con bupivacaína 0,125% y las comadronas ya empiezan a jugar un papel crucial en el manejo de la gestante con analgesia epidural. En los años 1980-1990 se introduce el uso de la infusión continua con


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la mezcla de anestésicos locales y fentanilo tras un primer bolo epidural. En los años 1990-2000 aparece la técnica combinada intradural- epidural. En estos años aparece el uso de bajas concentraciones de anestésico local para obtener mejores resultados obstétricos, corroborados en recientes estudios.Así pues, los estudios se han centrado en adecuar las concentraciones de los anestésicos locales y minimizar el bloqueo motor de la gestante, incluso permitiendo su movilización. Surge el concepto de la “mobile epidural”, antes también llamada “walking epidural”, ya que el objetivo principal es la mobilidad de la gestante en el trabajo de parto, en el grado que la paciente lo desee, y no la deambulación. Clásicamente se postulaba que la movilidad acortaría el tiempo de trabajo de parto, mejoraría la contractilidad uterina y reduciría la necesidad de instrumentación. Hoy sabemos que no afecta al resultado del parto y que implica una alta satisfacción materna.

1.- ANALGESIA EPIDURAL

Consiste en la administración única, en bolos, continua o controlada de fármacos (habitualmente mezclas de anestésicos locales con opioides con o sin epinefrina) en el espacio epidural, a través de un catéter insertado mediante una punción a través de un espacio intervertebral caudal a L2. El momento en que debe colocarse una analgesia epidural en una paciente trabajo de parto está determinado por el dolor.

La analgesia epidural durante el trabajo de parto puede ser empleada en el período de dilatación y en el período expulsivo. La analgesia epidural en dosis bajas permite la deambulación de las pacientes y hace posible efectuar esta técnica en pacientes con dilatación cervical menor a 4 cm.La analgesia epidural bien utilizada no prolonga la duración del trabajo de parto, no aumenta la frecuencia de posiciones anormales de la cabeza fetal ni aumenta la incidencia de operación cesárea. El flujo del espacio intervelloso mejora al usar anestesia epidural en pacientes en trabajo de parto. El flujo a nivel del cordón umbilical medido con Doppler no es afectado por la anestesia epidural. La adición de adrenalina a la solución anestésica puede disminuirlo en aquellas pacientes que tienen un flujo previamente alterado.

Ventajas Permite mantener analgesia prolongada Su intensidad puede regularse durante las distintas etapas del trabajo de parto

Permite aportar anestesia en caso de fórceps o cesárea

Al bloquear el dolor, normaliza la acidosis metabólica, disminuyen los niveles

DesventajasRequiere mano de obra profesional entrenada y continua

Requiere equipamiento especial


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plasmáticos de norepinefrina, mejora el flujo uterino y determinan aumento del flujo del espacio intervelloso.

Evita la depresión provocada por el uso de opiáceos, barbitúricos o anestésicos generales

Facilita el período expulsivo con el periné relajado e indoloro

Presenta efectos adversos y complicaciones en la madre y el hijo (cada vez menos frecuentes)

Fármacos utilizados en la analgesia epiduralLos principales fármacos utilizados en la analgesia del trabajo de parto son los anestésicos locales y los opioides. Los anestésicos locales más utilizados son la bupivacaína, ropivacaína, levobupivacaína y lidocaína, y entre los opioides están el fentanilo y el sufentanilo.

a) Anestésicos locales-Bupivacaína: Es el más utilizado. Se trata de un fármaco muy liposoluble que difunde rápidamente a través de las raíces nerviosas a nivel epidural. Su cardiotoxicidad ha sido la causa por la que recientemente se han buscado otras alternativas. De todas maneras, a bajas concentraciones, entre 0,0625 y 0,125% provoca escaso bloqueo motor y su toxicidad es mínima además que es una droga de acción prolongada.-Levobupivacaína: Es el S-enantiómero de la bupivacaína. Es más segura que ésta a nivel cardiovascular y posee una potencia similar.-Ropivacaína: Como la bupivacaína produce menos bloqueo motor que bloqueo sensitivo, es menos cardiotóxica cuando se compara con la bupivacaína intravenosa, aunque estudios han demostrado que la ropivacaína posee la misma calidad analgésica y bloqueo motor que la bupivacaína.-Lidocaína: La lidocaína provoca más bloqueo motor que la bupivacaína. Se utiliza para realizar un bloqueo anestésico para una cesárea urgente con una analgesia epidural previa.

Recientes trabajos demuestran que la bupivacaína sigue teniendo un papel importante en la analgesia regional obstétrica, y concretamente Columb y D’Angelo argumentan textualmente: “desafortunadamente concluimos que no ha habido avances significativos en la farmacología de los anestésicos locales desde la aparición de la bupivacaína”.

b) OpioidesLos efectos de los opioides administrados intraduralmente, tales como analgesia, depresión respiratoria, prurito, náuseas y vómitos, vienen determinados, tanto por su acción sobre los receptores opioides en la médula espinal como por su absorción sistémica. Cuando se administran por vía epidural sólo una pequeña fracción atraviesa la duramadre, actuando sobre receptores opioides del asta posterior de la médula espinal. Administrados por vía intradural presentan una serie de desventajas además de los efectos adversos ya mencionados. Por estos motivos, sólo son efectivos en el primer estadio del parto y tienen una duración limitada a 1-1,5 horas. Por esta razón, la combinación de anestésicos locales y opioides por vía epidural e incluso intradural es muy popular entre los anestesiólogos, ya que presenta una serie de ventajas como efecto analgésico en el primer y segundo periodo del parto, inicio de acción rápido, duración de acción más prolongada y


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una menor incidencia de efectos secundarios. La mezcla más utilizada es la bupivacaína con fentanilo (2- 2,5 μg/ml).

c) Epinefrina:

La epinefrina prolonga la duración del anestésico local y sus primeros estímulos nocivos de las neuronas de respuesta amplia del asta posterior de la médula por su efecto alfa-2 mejorando la analgesia. El uso de epinefrina en el espacio epidural es controvertido en aquellas pacientes cursando con un síndrome hipertensiva del embarazo. En concentraciones de 1: 400.00 reduce el paso de la solución anestésica al torrente sanguíneo y, por ende, disminuye el paso de la solución anestésica al feto.

De los anestésicos usados en la actualidad, preferimos el uso de la bupivacaína, asociado a un opiáceo y epinefrina como se muestra en el cuadro:

Complicaciones de la analgesia epidural: Intoxicación sistémica: los síntomas y signos precoces de toxicidad

sistémica por anestésicos locales son: tinnitus, parestesias periorales e inhabilidad para comunicarse adecuadamente con una “mirada con ojos de vidrio”; más tardíamente se puede producir pérdida de conciencia, convulsiones, paro respiratorio y cardiaco. Las dosis de prueba suele ser la dosis inicial de analgesia.

Perforar accidentalmente la duramadre-aracnoides, dando salida al LCR. Inyección intravenosa de anestésicos locales: se produce la canulación de

una vena epidural hasta en el 3-15 % de los casos de analgesia epidural (mayor que en población no obstétrica, debido a ingrugitación venosa). Se previene asegurando la posición del catéter. El manejo incluye el CBA (antes ABC), benzodiacepinas en caso de convulsiones y adrenalina o RCP en caso de paro cardíaco.

2.- ANALGESIA ESPINAL

Consiste en depositar un anestésico local en el espacio subaracnoideo. Existen múltiples factores que determinan la altura que alcanza el bloqueo, los más importantes son: el volumen, la concentración y baricidad de la solución anestésica, la posición de la paciente y la altura de la paciente (largo de la columna). Indicaciones Operación cesárea, electiva y de urgencias, ya que es rápida y sencilla de

practicar. Emergencia para calmar el dolor durante el periodo exclusivo del parto, se

puede usar la técnica en silla de montar, que bloquea solamente las raíces sacras, empleando


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0.4 a 0.6ml de lidocaína al 5%, y dejando a la paciente en posición sentada durante algunos minutos-

Se puede practicar una anestesia raquídea baja o analgesia raquídea con 10 a 20 mg de lidocaína hiperbárica (5%) si se mantiene a la madre en decúbito supino con discreta inclinación en posición de Fowler o bien 20 mg de lidocaína (2%) que es hipobara, dejándola con discreta inclinación en posición de Trendelemburg. Usar cantidades pequeñas de un anestésico local tiene la ventaja de lograr un bloqueo sensitivo con escaso bloqueo motor, lo que permite que la madre pueda pujar y cooperar en el periodo exclusivo.

Ventajas Latencia: los niveles de bloqueo se alcanza más rápido

Aplicación sencilla y rápida Riesgo de fracaso bajo Menor frecuencia de temblores pre operatorias, menor ansiedad, menor dolor intra operatorio

Menor conversión a anestesia general

Costos: equipamiento más baratos Complicaciones: escasa toxicidad de anestésicos locales, sin complicaciones derivadas de catéter epidural

Desventajas Fracaso para llegar a un nivel adecuado (1%)

Bloqueo cefálico excesivo torácico (20-50%) o cervical (5%)

Bloqueo motor excesivo que requiere intubación (1 en 5000)

Duración a veces menor que el tiempo operatorio (impredecible)

Complicaciones Hipotensión materna: bastante frecuente (60 a 70%), acidosis fetal y

secuelas neurológicas si la hipotensión es prolongada (mayor a cinco minutos), puede afectar la perfusión útero-placentaria, dado que esta última no es auto regulada. Durante los primeros 10 minutos desde colocada la dosis espinal, la presión arterial puede caer rápidamente

Cefalea post punción dural: 1 en 200 (aguja 27G) Las náuseas y los vómitos frecuentes y debe asumirse que siempre son

secundarios a esta causa, hasta no demostrar lo contrario La anestesia espinal total: Se produce un bloqueo ascendente por

inyección intratecal accidental de anestésicos dirigidos al espacio epidural que lleva al paro respiratorio e inconsciencia. Requiere rápido manejo con vía aérea segura, ventilación asistida y manejo de la hipotensión. La elevación de extremidades inferiores, el desplazamiento del útero, la infusión rápida de volumen y efedrina, la monitorización materno fetal y la sedación materna hasta la recuperación del bloqueo (1-3 horas) son medidas necesarias para el manejo de estos casos.Existen medidas de prevención que pueden aplicarse para disminuir la frecuencia de este problema:

Deambulación: aumentaría la secreción de hormona natriurética auricular.


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Vendaje de extremidades inferiores: disminuye la retención venosa de la volemia

Inyección con paciente en decúbito lateral izquierdo, manteniendo luego al útero desplazado a izquierda

Pre carga con cristaloides y elevación de miembros inferiores Efedrina profiláctica o precoz frente a caída de presión arterial Inyección lenta del anestésico

Fármacos y dosis:

3.- ANALGESIA ESPINAL CONTINUA

Es una técnica que en la actualidad ha sido revivida y algunos autores hablan a favor de ella. Aunque pudiéramos decir que la Agencia Federal de Drogas de los EE.UU(FDA), en junio de 1992, cuestionó enérgicamente la utilización de microcatéteres espinales a causa de posibles roturas y daños neurológicos como el Síndrome de la Cola de Caballo.Esta técnica se lleva a cabo con finos catéteres 28-32 G que pasan a través de finas agujas espinales 24-26 G respectivamente, minimizando así la incidencia de cefaleas.Con ella se logra la administración de dosis fraccionadas de opioides como el fentanilo o sufentanil simple o con morfina, lo cual permite una analgesia suficiente sin bloqueo simpático, la paciente puede deambular o cambiar de posición durante todo el trabajo de parto, en ocasiones se mezclan los opioides con los anestésicos locales en dosis mínimas.Los efectos colaterales por la administración de opioides por vía subaracnoidea son:• Depresión respiratoria.• Náuseas y vómitos.• Somnolencias.• Retención urinaria.• Prurito.

4.- ANALGESIA COMBINADA

Se utilizan las técnicas epidural y espinal en asociación, buscando aunar los beneficios de cada una de ellas. La técnica consiste en introducir el trócar epidural hasta el espacio epidural, en este punto se introduce el trócar espinal punta de lápiz 25 o 27 G (12 a 14 mm de largo, el normal es de 10 mm de largo) hasta perforar la duramadre y constatar salida de LCR. Se inyecta la solución anestésica espinal, se retira el trócar espinal y se avanza el catéter epidural.Esta analgesia ofrece un rápido inicio de bloqueo con profunda y uniforme distribución de la analgesia, relajación muscular adecuada y permite suplementar dosis, por lo que es útil también en analgesia postoperatoria.

Recordar: La gestante después de una técnica epidural sola a bajas concentraciones, o de una combinada intradural-epidural, debería presentar:


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ausencia de bloqueo motor (confirmado por la elevación simultánea de ambas extremidades en decúbito supino), funciones vestibulares y visuales intactas, ausencia de vértigo y de hipotensión ortostática, y una función propioceptiva normal. Después de comprobar estas funciones, la gestante, libre también de dolor, podría optar por levantarse de la cama y sentarse en un sillón o simplemente seguir en la cama.

Pacientes que se benefician con AC: pacientes en trabajo de parto inicial con dolor intenso y malas condiciones

obstétricas pacientes en trabajo de parto avanzado o inminente pacientes que desean o tienen indicación de deambular técnica de rescate para corregir analgesia epidural insuficiente certificar la situación del espacio epidural en obesas mórbidas o punción

dificultosa

Los métodos de continuación de la analgesia del trabajo de parto después de una técnica combinada intradural-epidural o de una epidural sola, pueden ser en forma de bolos epidurales a demanda de la gestante o cada cierto tiempo, en infusión continua o mediante un sistema controlado por la paciente (PCEA). La administración de bolos epidurales es la técnica en la cual existe menos bloqueo motor con el paso de las horas. (Figura)

Los efectos secundarios de la técnica combinada se muestran en la Tabla. Cabe destacar el prurito como efecto secundario más frecuente, aunque raras veces precisará tratamiento. La cefalea post-punción dural no tiene un riesgo aumentado respecto a la epidural sola en gestantes. La meningitis, que parecería ser una de las complicaciones más graves de la técnica, según los estudios realizados no parece estar aumentada su incidencia.

Drogas y dosis recomendadas


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El fentanilo puede producir depresión respiratoria precoz y tardía (incluso hasta 8-12h post inyección), prurito, náuseas, vómitos y retención urinaria.En caso de requerirse anestesia para parto instrumental o cesárea, ésta puede suministrarse por el catéter epidural con:• Bupivacaína 0,5% 30-50 mg• Lidocaína 5% hiperbara 100 mg• Epinefrina 50 mg• Morfina 1-2 mg (para analgesia postoperatoria)• En volumen de 10-15 mL.La morfina puede administrarse poco antes de finalizar la cirugía y tiene un efecto de hasta 18-20 h de analgesia.

OTROS TIPOS DE ANESTESIA

1.- ANALGESIA INHALATORIA EN OBSTETRICIA

La analgesia inhalatoria es un método que algunos utilizan para el alivio del dolor durante el trabajo de parto, su mayor efecto lo podemos ver en la primera fase del mismo, en el dolor que aparece con cada contracción uterina; mientras que en la fase activa del

trabajo de parto ya avanzado en ocasiones, debemos complementar la analgesia con otros métodos analgésicos para lograr el objetivo trazado, pero siempre teniendo en cuenta no afectar el bienestar madre-producto.En la actualidad el óxido nitroso es el único agente inhalatorio ampliamente disponible para aliviar el dolor obstétrico, en diferentes partes del mundo.El óxido nitroso es relativamente insoluble en el plasma, por lo que el equilibrio entre las presiones parciales del alvéolo, la sangre y el sistema nervioso central es rápido, su eliminación es rápida y existe un corto tiempo entre el periodo de administración y la producción de analgesia por lo que debe ser administrado en la primera fase de trabajo de parto antes de que aparezca el dolor obstétrico, ya que su efecto de analgesia sólo se logra después de haber inhalado durante 30s. En la fase activa del trabajo de parto, cuando la paciente tiene más de 4 cm. de dilatación, debe ser administrado antes de sentir la primera contracción.Existen otros agentes volátiles como el tricloroetileno muy utlizado en el pasado, que necesita de un mayor tiempo de inhalación para lograr un adecuado nivel plasmático, su eliminación es más demorada y tiene efecto acumulativo, por lo que tiene poco uso. Sin embargo, el enfluorano y el isofluorano no tienen problema de acumulación, pero si lo usamos de forma prologada pudieran presentar complicaciones, disminuyen el tono del músculo uterino e inducen hipotensión arterial. El enfluorano se utiliza a una


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concentración del 1 % y el isofluorano al 0,75 %, ambos producen alivio del dolor y más depresión de la conciencia que el óxido nitroso que se utiliza a una concentración del 50 %.

Consideraciones que debemos de tener en cuenta en este tipo de analgesia: Para lograr una buena analgesia se requiere de un personal entrenado. Su uso en forma continua, necesita de una vigilancia permanente (ya que

puede producir pérdida de la consciencia quedando la vía aérea obstruida y producirse una broncoaspiración).

No debe haber sedación excesiva ya que impide que la paciente se ajuste la máscara en forma adecuada.

La paciente no debe ser ayudada a respirar porque puede alcanzar la inconsciencia

El efecto analgésico se logra a los 30 s de haber iniciado la inhalación del vapor anestésico y la máxima analgesia se logra a los 45 s.

Principales indicaciones en la paciente obstétrica en trabajo de parto: Primera fase del trabajo de parto. Segunda fase del trabajo de parto. Coronamiento de la cabeza fetal. Para suplir otros métodos de analgesia como bloqueo pudendo en un parto

con fórceps, o a la hora de manipulación del útero, o durante el desprendimiento placentario.

Partos instrumentados por malposición fetal. Ruptura artificial de membrana.

2.- ANALGESIA PUDENDA.

El bloqueo de los nervios pudendos es una buena analgesia para el período expulsivo ya que la inervación de la vulva y del periné está dada por estos nervios.Existen dos vías de acceso para el bloqueo pudendo, la transvaginal y la transperineal. Habitualmente se usa la primera, pero cuando la cabeza fetal está ocupando la vagina, se debe recurrir a la transperineal. El punto de bloqueo del nervio se encuentra a nivel de las espinas ciáticas, hacia la línea media y hacia atrás, atravesando el ligamento sacroespinoso. Cuando se usa la vía transvaginal, se debe conducir una aguja larga con dos dedos a través de un tacto vaginal para identificar las espinas, se toca ésta con la aguja, se inclina hacia la línea media y se avanza 1-2 cm atravesando el ligamento sacroespinoso. Debe aspirarse y luego, si no refluye sangre, inyectar la solución anestésica. Luego se repite el procedimiento al otro lado, cambiando


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la mano que hace el tacto vaginal. Al usar la vía transperineal se debe colocar a la paciente en posición ginecológica, con las piernas en hiperflexión para hacer más prominentes las espinas. El dedo guía en este caso va por vía rectal, la aguja se inserta por vía transperineal, realizándose las mismas maniobras descritas para la vía transvaginal, previa pápula en la piel con un anestésico local. Es una excelente analgesia para el período expulsivo, permitiendo efectuar un fórceps bajo, atender un parto normal o realizar una episiotomía en forma indolora. Es de fácil ejecución, no produce alteraciones de la dinámica uterina, ni de la musculatura abdominal. Se describen como complicaciones la inyección intravascular del anestésico, la punción de la cabeza fetal, la producción de hematomas y la punción del recto. Esta técnica es de fácil ejecución, por lo que es recomendable su uso en aquellos lugares en que no se disponga de un anestesiólogo.

3.- ANALGESIA PARACERVICAL

La analgesia paracervical bloquea los plexos parauterinos, suprimiendo la sensibilidad del cuerpo y cuello uterino. Por esta razón se ha usado como analgesia para el período de dilatación. La técnica es bastante simple. Consiste en depositar el agente anestésico en los fondos de saco vaginales. Habitualmente se emplean 8 a 10 ml de lidocaína al 1% en cada sitio de punción. Se avanza la punta de la aguja 10 a 20 mm en los puntos horarios 3 a 5 y 7 a 9 del fondo de saco vaginal. El alivio del dolor durante el trabajo de parto es bastante eficiente. El principal problema de esta técnica es la producción de bradicardia fetal, la que no tiene relación con la contracción uterina ni con la posición de la paciente; aparece dos a diez minutos después de ejecutada y puede durar hasta treinta minutos. Esta bradicardia se produce por el paso de la solución anestésica al feto. Actualmente es una analgesia poco usada y ha sido reemplazada por la analgesia epidural continua.

4.-ANALGESIA INFILTRATIVA LOCAL

La analgesia infiltrativa es, probablemente, la anestesia más usada en muchos centros obstétricos. Es la más simple de todas las analgesias y la que tiene la menor morbilidad. Consiste en la infiltración de una solución anestésica en la dermis y en el tejido subcutáneo para bloquear la aferencias sensitivas y se efectúa infiltrando la solución anestésica a lo largo de periné en el sitio en que se va a efectuar la episiotomía. Debe emplearse una solución anestésica diluida, ya que lo que se pretende bloquear es sólo la inervación sensitiva. Se usa lidocaína al 0,5 ó 1% con un volumen de 10 ml. Estos volúmenes y concentraciones están muy por debajo de los niveles tóxicos sistémicos descritos para la lidocaína, ya que ésta es absorbida desde el sitio de la inyección a la circulación sistémica.

V. ANESTESIA EN CESÁREA

1. PREMEDICACIÓN

La paciente obstétrica tiene hiperclorhidria, digestión enlentecida y aumento de la presión abdominal por el embarazo lo que hace que se asocie a mayor incidencia de regurgitación ácida.


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Todo esto hace que la embarazada deba considerarse siempre como un estómago lleno. Así pues la profilaxis de regurgitación y aspiración ácida debe ser rigurosa en todas estas pacientes:

2. ADECUACIÓN EQUIPO A EMPLEAR

Monitorización

La monitorización mínima debe constar de ECG continuo, Sat Hb y presión arterial. En caso de que la cesárea se realice bajo anestesia general, se debe monitorizar el CO2 espirado, lo que nos permite mantener una mejor función ventilatoria.

Fuente de Oxígeno

La gestación produce un aumento del consumo de oxígeno y disminución de la capacidad residual funcional, por tanto en la apnea la desaturación es más precoz. Esto hace que se disponga de un margen menor de tiempo para realizar el intento de intubación traqueal. Así pues, en caso de anestesia general, la pre oxigenación antes de la inducción es imprescindible ya que nos dará un margen de seguridad para mantener la saturación de oxígeno en el tiempo de apnea que se produce durante el intento de intubación.

Se aconseja respirar oxígeno al 100% durante 3 minutos en ventilación espontánea, o hacer 4 inspiraciones profundas (que correspondan cada una a la capacidad vital) de oxígeno al 100%, sin embargo existe controversias sobre la FiO2 de 100% es la óptima por la producción de atelectasias y radicales libres en el neonato. También es aconsejable hasta la extracción del feto en la cesárea bajo anestesia regional, que la paciente respire oxígeno a concentraciones superiores al 30%.


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MATERIAL PARA LA INTUBACIÓN TRAQUEAL

Debido a la mayor incidencia de la paciente obstétrica de intubación traqueal difícil, debe tenerse a mano una serie de material que nos permita una alternativa en caso de intubación dificultosa que no se solventa con el equipo y material habitual.

La mascarilla laríngea se ha utilizado extensamente en pacientes en ventilación espontánea sin riesgo de aspiración gástrica. El uso de la mascarilla laríngea para alternativa de ITD en obstetricia, inicialmente fue muy discutido, sin embargo, ante una intubación traqueal imposible y ventilación con mascarilla facial inadecuada, debe colocarse la mascarilla laríngea manteniendo la presión cricoidea (para evitar regurgitación) antes que realizar la cricotomía.

A través de la mascarilla laríngea se puede colocar un tubo orotraqueal directamente o bajo la visión del fibrobroncoscopio, lo que nos dará la seguridad del 100% en la colocación.

Las nuevas modificaciones de la mascarilla laríngea, como son la Fastrach (diseñada para vía aérea difícil) y la Proseal (diseñada para asegurar mejor la vía aérea de la posible regurgitación mediante una sonda para el vaciado gástrico) hace que actualmente sean imprescindibles en todos los carros de intubación difícil, y por tanto también en área obstétrica.

El laringoscopio de mango corto, permite que su colocación sea más fácil y no choque con el tórax básicamente por el aumento del tamaño de las mamasEl laringoscopio e Mc. Coy tiene una palanca que permite una vez colocado, levantar sólo la punta distal de la pala, lo que supone, levantar la epiglotis sin tener que elevar forzando toda la pala en caso de visión laringoscópica grado 3-4 y por tanto además de facilitar la intubación, disminuye la respuesta refleja a ésta.

Carro de reanimación

En toda área quirúrgica debe estar a mano un carro de reanimación, en donde además de toda la medicación para actuar en caso de urgencia (adrenalina, atropina, lidocaina) debe incluir un desfibrilador para poder hacer en caso necesario cardioversión.

Aspirador

Debe estar siempre conectado. Es importante tener cánulas gruesas en caso de regurgitación durante la inducción anestésica.

Máquina de anestesia

Respirador volumétrico con rotámetros para oxígeno y nitroso además de vaporizador de agente halogenado.

Hay autores que aconsejan la presencia de más de un anestesiólogo durante la inducción de una cesárea bajo anestesia general, ya que si la intubación es fallida se requerirá en muchos casos cuatro manos para poder llevar a cabo las soluciones alternativas.


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3. ANESTESIA GENERAL

VENTAJAS INCONVENIENTES

- Inducción rápida- Estabilidad hemodinámica y cardiovascular- Control vía aérea y de la ventilación

-Mayor incidencia de intubación traquealdifícil en la población obstétrica-Alta morbi-mortalidad en caso de regurgitación-Paso de fármacos a través de la barrera placentaria al feto.

La anestesia general queda relegada sólo en caso de que la anestesia regional esté contraindicada (alteración de las pruebas de coagulación, neuropatía degenerativa....) y en caso de cesárea urgente-emergente, en que por tiempo o por inestabilidad hemodinámica la anestesia intradural no se puede o no se debe realizar (prolapso de cordón, rotura uterina, desprendimiento de placenta, bradicardia fetal severa)

La urgencia obstétrica, limita el tiempo de actuación y aumenta la ansiedad de todo el personal y equipo médico Por lo que en estas pacientes es muy importante tener siempre el material de intubación difícil apunto, y adelantarnos (“pre”) a las complicaciones que supone un mal control de la vía aérea:

Preparar la mesa quirúrgica para la colocación adecuada de la paciente:

1- Elevación del tronco unos 15-20º. De esta manera se reduce la regurgitación, y el descenso de las mamas por la gravedad facilita la colocación de la pala del laringoscopio.

2- “Posición de olfateo”: Es la posición mediante la cual se obtiene la distancia más corta de visualización de la glotis con la laringoscopia directa, debido a la alineación de los tres ejes: oral, laríngeo y faríngeo. Para ello se eleva sólo la cabeza con un cojín de unos 10 cm. y se realiza hierextensión cervical.

3- Lateralización del útero a la izquierda .De esta manera se evita la compresión aorto-cava y las alteraciones hemodinámicas que ello comporta como son la disminución del retorno venoso, disminución del gasto cardíaco, hipotensión arterial y disminución del flujo sanguíneo uterino dando repercusiones tanto maternas como fetales.


- Predicción de vía aérea difícil, evaluación preoperatoria- Premedicación antiácida y antiemética- Preparar siempre el carro de intubación difícil- Preparar la mesa quirúrgica para la colocación adecuada de la paciente- Preoxigenar- Prevenir regurgitación. Maniobra de Sellick

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PreoxigenaciónLa pre oxigenación desplaza el nitrógeno alveolar y lo sustituye por oxígeno, de esta manera se consigue una reserva intrapulmonar de oxígeno que permite un tiempo de apnea entre 6 y 10 minutos con saturación de O2 > 90%.

Sin embargo en el caso de la paciente embarazada la disminución de la CFR y el aumento de consumo deO2, aceleran el descenso de la Pa O2 y de la Sat.O2 durante la apnea. Mediante una preoxigenación antes de la inducción anestésica de 3 min. con O2 al 100% o realizando maniobras de capacidad vital con O2 al 100% en 30 segundos, se consigue mantener la Sat. de O2 >90%durante 3 min.

La preoxigenación aunque es recomendable utilizarla en todos los pacientes antes de la anestesia general, está especialmente indicada en casos de previsión de dificultad en la ventilación o intubación, yante una secuencia rápida de intubación por “estomago lleno”. Ambas premisas también se cumplen en la paciente embarazada.

Así pues la monitorización debe ser exhaustiva desde el inicio con pulsioximetría, capnografía y monitorización fetal

Prevenir regurgitación. Maniobra de Sellick

La profilaxis farmacológica disminuye la incidencia de regurgitación ya que favorece el vaciado gástrico, disminuye el volumen de líquido gástrico, y su acidez, por tanto en caso de regurgitación y aspiración la morbi-mortalidad disminuye.

Sin embargo, no siempre se ha podido administrar los fármacos tiempo, y por otro lado, la administración de estos no nos asegura la inexistencia de aspiración. Por tanto es básico realizar siempre la maniobra de Sellick.

Maniobra de Sellick: Consiste en realizar una presión externa sobre el cricoides de tal manera que el esófago queda cerrado por la compresión del cricoides. Esta maniobra debe realizarse cuando el paciente pierde la conciencia en la inducción anestésica, y no debe de dejarse de realizar, hasta que la vía aérea esté asegurada con la colocación de un tubo endotraqueal y con el neumotaponamiento instaurado, o encaso de que no se pueda intubar, hasta que la paciente esté despierta con los reflejos presentes.

En caso de sangrado agudo o hipovolemia franca, además de la inducción rápida se requiere una técnica anestésica que garantice la estabilización del cuadro hemodinámico y una oxigenación adecuada de la paciente. En tales circunstancias, estas premisas sólo pueden alcanzarse con el empleo de la anestesia general.

El mayor inconveniente de la anestesia general va ligado a la posibilidad de una intubación traqueal difícil, que en la embarazada es superior al resto de la población.Además, en la paciente obstétrica, la morbi-mortalidad asociada a esta situación es trece veces superior al resto de la población, ya que a los problemas para mantener la vía aérea permeable se añaden los cambios anatomofisiológicos del embarazo, que comportan una mayor incidencia de regurgitación y en consecuencia, aspiración pulmonar del contenido gástrico del


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contenido gástrico . Así pues, en caso desospecha de intubación dificultosa, debe intentarse siempre la anestesia regional, pero si esta está contraindicada, lo correcto será realizar la intubación traqueal con la paciente despierta bajo anestesia local y siempre teniendo a punto todo el material alternativo por si falla la técnica convencional.

El paso de fármacos a través de la barrera placentaria como inconveniente de la anestesia general para la cesárea está discutido. Según Dick tras la anestesia general se puede observar cierta afectación en los test de valoración neuroconductal del neonato durante un corto periodo de tiempo, por lo que ante condiciones de compromiso fetal, la anestesia regional puede ser más ventajosa. No obstante, tal como se ha comentado antes, en caso de hipovolemia franca o hemorragia aguda, las técnicas generalesRepresentan la mejor opción anestésica.

Manejo de la vía aérea

El siguiente algoritmo para el manejo del control de la vía aérea, es una adaptación del algoritmo del ASA adaptado a la paciente gestante.


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En caso de cesárea urgente el algorritmo sería el mismo pero siguiendo siempre la línea de distress fetal.Durante una cesárea urgente con intubación esofágica tras varios intentos de intubación traqueal fallida, una buena opción es dejar el tubo en esófago con neumotaponamiento, aspiración del contenido gástrico, y seguir el mantenimiento de la anestesia con ventilación espontánea con mascarilla facial sin ser necesaria la presión cricoidea. Es muy importante la cooperación obstetra-anestesiólogo, para valorar el riesgo de una anestesia general.

Los últimos estudios realizados tanto en el Reino Unido como en EEUU muestran como la mortalidad materna en áreas obstétricas ha disminuido entre un 80 y un 60%, y esto es debido al uso de la anestesia regional en la embarazada. Las causas anestésicas más frecuentes de morbi-mortalidad materna son la dificultad o fallo en el control de la vía aérea tras la inducción por anestesia general en emergencias obstétricas.

Características de la ventilaciónEs importante no hiperventilar (PaCO2 <20mmHg) a la paciente antes de la extracción del feto, ya que puede producir acidosis fetal debido a que en estas condiciones se reduce el flujo uterino y aumenta la afinidad de la hemoglobina materna por el oxígeno (efecto Bohr) resultando una menor transferencia placentaria de oxígeno y por tanto hipoxia fetal y acidosis. Así pues hay que mantener la PaCO2 en valores entre 30-33 mmHg por lo menos hasta la extracción del feto y clampaje del cordón.

Efectos de la anestesia general sobre el neonatoPara evitar la menor transferencia placentaria de los anestésicos utilizados en la madre, es importante que el tiempo transcurrido desde la inducción anestésica hasta la extracción fetal sea el menor posible.Sin embargo lo que más afecta al estado del neonato es el tiempo que transcurre desde la incisión uterina hasta el clampaje del cordón, y


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evidentemente este factor es independiente de la técnica anestésica utilizada para realizar la cesárea (anestesia general o regional). Ante una anestesia general es aconsejable que hasta la incisión uterina, se mantenga la hipnosis con O2 / N2Oal 50% y bajas dosis de halogenados, y luego hasta la extracción fetal se mantenga el oxígeno al 100%. Una vez clampado el cordón se retiran los halogenados y se administran los opiáceos.

Estado de inconsciencia de la madreDebido a que la anestesia utilizada para la cesárea antes de la extracción del feto es poco profunda, hace que hayan estudios que utilizando concentraciones de N2O<70% hasta el clampaje del cordón, obtengan una incidencia de recuerdos por parte de la madre del 12-26% .El uso de agentes halogenados, permite aumentar la concentración de oxígeno y disminuir la presencia de recuerdos. Así pues la mejor combinación para conseguir la inconsciencia total de la madre según Warren es la administración de O2 / N2O al 50% más 1 MAC del agente halogenado y que el tiempo entre la inducción anestésica y la extracción del feto no supere los 10 minutos. Finalmente, tras el clampaje del cordón deben añadirse rápidamente opiáceos con el objeto de lograr analgesia, así como benzodiacepinas en caso de que se sospeche un estado de inconsciencia materna inadecuado, ya que estas son las que tienen mayor capacidad amnésica.

Despertar de la pacienteHay que tener en cuenta que la aspiración del contenido gástrico se puede producir tanto durante la intubación traqueal como durante la extubación. Así pues siempre que no esté contraindicado por patología asociada de la paciente, debe revertirse el bloqueo neuromuscular y esperar a que los reflejos estén presentes antes de proceder a la extubación.

PROTOCOLO ANESTESIA GENERAL EN LA CESAREA1. Examen riguroso de la vía aérea2. Premedicación antiácida3. Secuencia rápida inducción intubación4. Mantener la hipnosis con óxido nitroso al 66% y 1 MAC de halogenado hasta la incisión uterina5. Tras la incisión uterina, oxígeno al 100% hasta la extracción fetal6. Una vez extraído el feto y pinzado el cordón, oxido nitroso al 66% + fentanilo a 1 ml./ 10 Kg7. El relajante muscular (atracurio 0,5 mg/Kg o esmeron 0,5 mg/Kg) se administra cuando la paciente inicia reflejo corneal independientemente de si se ha realizado o no la seccción del cordón.8. Procurar la contracción uterina con oxitocina 10-20 mUI en infusión. Evitar la metil-ergonovina en presencia de TA alta o tras dosis repetidas de efedrina9. Profilaxis antibiótica Cefoxitina 1-2 gr ev10. Extubacción en presencia de recuperación total de reflejos

4. ANESTESIA REGIONAL

La anestesia regional realizada con una técnica rigurosa, conociendo el tratamiento de las posibles complicaciones que puedan surgir, evitando concentraciones tóxicas de loss anestésico locales y eludiendo la hipotensión


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(deterioro del flujo sanguíneo útero-placentario y sufrimiento fetal) hace que sea una técnica segura, incluso en cesáreas en situaciones subagudas.

ANESTESIA PERIDURAL – INTRADURAL

La anestesia peridura- intradural realizada meticulosamente y con prudencia resulta la técnica ideal para cesáreas.

Ventajas e inconvenientes.Entre las ventajas de la anestesia epidural hay que resaltar que la colocación de un catéter en dicho espacio, permite una extensión gradual del bloqueo, y por tanto una menor incidencia de hipotensión, el mantenimiento de la anestesia en caso de que la cirugía se prolongue (por ejemplo en cesáreas de repetición) y el tratamiento del dolor postoperatorio. Entre los inconvenientes cabe mencionar un tiempo de latencia más largo (30 - 45 min.), un mayor índice de fracasos y de episodios de dolor intraoperatorio por un bloqueo inadecuado de las raíces sacras y una mayor administración de anestésicos locales. Dentro de las ventajas de la anestesia intradural, señalar que es una técnica fácil de realizar, ya que su objetivo es la salida de líquido cefalorraquídeo a través de la aguja y la inyección de la solución anestésica. Tiene además un tiempo de latencia corto (10 min.), con una rápida instauración del bloqueo, aunque esto lleva consigo un mayor riesgo de hipotensión. La analgesia conseguida es más profunda, obteniéndose una mejor relajación muscular y un bloqueo denso de las raíces sacras con una mínima cantidad de anestésico local y por tanto una menor posibilidad de toxicidad materna y fetal.

En general se puede afirmar que la anestesia regional es la técnica de elección en la cesárea siempre y cuando no exista una firme contraindicación a su realización, ya que la mayor seguridad frente a la anestesia general, comparando el número de accidentes mortales (25), es el factor determinante.

A. LOCALES: Lidocaina 2%, Bupivacaina 0,5%. Ropivacaina 0,75%

El empleo de uno u otro fármaco depende de varios factores tales como la urgencia del caso, la existencia de una analgesia previa durante el trabajo de parto y la experiencia del anestesiólogo.Hay que recordar que la anestesia peridural requiere un tiempo de latencia para la instauración del bloqueo sea eficaz, que será mayor o menor según el AL escogido, aunque otras medidas puedan ayudar a disminuir dicho periodo así como realzar la calidad del mismo, tal como la asociación de epinefrina y /o bicarbonato. El éxito de la anestesia peridural depende en gran manera del tiempo, ya que se necesitan entre 25 - 40 min.(según el AL +/- adrenalina +/- fentanest) para la instauración completa del bloqueo en una cesárea electiva.

B. MORFICOS: Morfina, Meperidina, Fentanilo.

En la anestesia regional, ayuda a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que permite disminuir la dosis de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más rápida instauración, con menor bloqueo motor.

DOSIFICACIÓNAl final del embarazo existe una distensión de la red vascular del espacio epidural que hace que éste vea reducido su volumen en un 30 - 40%. Además de estas modificaciones anatómicas, hay una sensibilidad aumentada los


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anestésicos locales, ya desde el principio del embarazo, en relación con los niveles plasmáticos de progesterona. Todo esto podría explicar la disminución en los requerimientos anestésicos de la gestante, tanto locales como generales.

PROTOCOLO DE ANESTESIA PERIDURAL PARA LA CESÁREA1. Canalización de vía venosa periférica con catéter 16G ó 18G.2. Administración de un rápido volumen de expansión para compensar la vasodilatación del bloqueo simpático. Ringer Lactato 1000 - 1500 mL en 10 - 15 min.3. Revisión de los aparatos y medicación como en la AG. Revisión del equipo de reanimación neonatal.4. Monitorización de FC, TA, ECG y SpO25. Colocación de la paciente en DLI con la cabeza y las piernas flexionadas sobre el abdomen.6. Previa asepsia punción en L2 - L3 ó L3 - L4 mediante pérdida de resistencia. Introducción del catéter2 a 3 cm en el espacio peridural, aspiración suave para descartar sangre o LCR y asegurar unacorrecta fijación de aquél a la piel.7. Girar a la paciente colocándola en DS con una inclinación a la izquierda de la mesa de unos 15 -20º y/o una cuña o almohada bajo la cadera derecha.8. Mascarilla facial con O2 a 6/8 L/min.9. Monitorización de la FC fetal10. Administración dosis test (3 ml. del AL elegido)11. Esperar 5 min. mientras se conversa con la paciente y se pregunta sobre posibles síntomas deInyección intravascular o de un posible bloqueo intradural.12. Elección del AL y la dosis que se va a utilizar:

• Cesárea electivas:⇒Bupivacaina 0.5% con epinefrina 1/200.000 (18 - 22 mL) o⇒Ropivacaina 0,75% (16-20 mL)⇒La adición de fentanilo 50 μg mejora la calidad de la analgesia y disminuye el T. de latencia.

• Cesárea urgente:⇒Lidocaina 2% con epinefrina 1/200.000 (18 - 25 mL)

• Cesárea tras trabajo de parto fallido (con analgesia peridural):⇒Bupivacaina al 0.5% con epinefrina 1/200.000 (10 - 15 mL, según nivel analgésicoprevio).⇒No añadir opiaceos si la madre ya los ha recibido durante el t. de parto

* La administración de la dosis se hará fraccionadamente, 4 - 5 mL cada 3 - 4 min, valorando el nivel metamérico alcanzado cada 5 min.13. Controles de la PA materna cada 2 min. antes del nacimiento y luego cada 5 min.14. Si la PAS < 100 mm Hg ó menor del 20% del valor basal, administración de bolusev de 10 mg de efedrina, aumento del DUI (desplazamiento uterino a la izqda.) y de la perfusión endovenosa.

En la anestesia peridural es mejor prevenir la aparición de hipotensión que no su tratamiento, por lo que es imprescindible mantener el desplazamiento uterino a la izquierda desde la entrada de la paciente en quirófano.


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BLOQUEO SUBARACNOIDEO PARA CESÁREA

La temida cefalea post-punción dural (CPPD) ha hecho que, durante algunos años, la técnica más utilizada en cesáreas electivas fuese la anestesia peridural. Sin embargo la introducción de agujas de calibre más fino, con características distintas en su punta, las llamadas “agujas en punta de lápiz” han dado un nuevo impulso al bloqueo subaracnoideo en obstetricia, desplazando progresivamente la técnica peridural.

Contraindicaciones

Las mismas que en el bloqueo intradural para el trabajo de parto.

La adición de adrenalina ( 100 –200 ug )a la lidocaina puede prolongar la duración de su acción en un 50%, pero cuando se añade a las soluciones de Bupivacaina, la duración no parece verse afectada aunque la calidad de la analgesia mejora significativamente.

Extensión y dosificaciónUna pequeña proporción de bloqueos intradurales falla al no ser capaz de alcanzar D4, ya que se tiende a una dosificación más baja por la disminución en las necesidades propias de la embarazada. De acuerdo con la talla de la


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paciente, nosotros utilizamos las siguientes dosis de bupivacaina hiperbárica al 0.5% en la cesárea bajo anestesia intradural:

Se ha visto que si el orificio de la aguja está orientado en dirección cefálica en el momento de lainyección de la solución de AL, se obtiene un nivel sensitivo más alto. La dosis total de fármacoinyectado es más importante que la concentración o el volumen de la solución.

PROTOCOLO DE ANESTESIA INTRADURAL PARA CESÁREA ELECTIVA1. Administración de premedicación la noche antes y 2 h. antes de la cesárea.

• Ranitidina 150 mg.• Metoclopramida 10 mg.

2. Colocación de la paciente sobre la mesa de quirófano con desplazamiento uterino a la izquierda.3. Monitorización: FC, ECG, PA y SpO2.4. Inserción de un catéter de grueso calibre 16G e iniciar perfusión rápida de 1000 - 2000 mL Lactato de Ringer o 1000 ml de Ringer + 500 ml voluven. Se recomienda no superar los 3000 mL durante la primera hora.5. Revisión del equipo de reanimación, aparato de anestesia, aspirador, laringoscopio, tubos, etc., así como fármacos: tiopental, diacepan, efedrina. 6. Revisión del equipo de reanimación neonatal.7. Administración de O2 mediante mascarilla facial ó gafas nasales a 6 - 8 L/min.8. Colocación de la parturienta en DLI y flexión de las piernas sobre el abdomen. Asepsia de la piel y colocación de tallas.9. Punción interespacio L3 - L4 previa infiltración de la piel, con aguja tipo punta de lápiz número 25 - 27 a través de una más gruesa que sirva de introductor.10. Reflujo y aspiración de LCR antes de inyectar el AL.11. Recomendamos: Bupivacaina 0.5% hiperbárica 8 - 10 mg y Fentanilo 7.5 - 10 μg administrados lentamente en 10-15 segundos.12. Efedrina. Bolus inicial 5-10 - 15 mg13. Colocación de la paciente en DS con ligera inclinación de la mesa hacia la izqda. (15º) y cuña bajo la cadera derecha. Almohada debajo la cabeza.14. Monitorización de FCF.15. Medición PA cada minuto los primeros 20 minutos y luego cada 5. Ajustar el ritmo de la perfusión de efedrina según las mediciones de PA obtenidas.16. Evaluar el nivel metamérico cada 2 minutos hasta comprobar el nivel adecuado entre D3 - D4: si conviene, modificar la posición de la mesa.

Bolus de fenilefrina de 20 – 100 ug puede ser una alternativa válida cuando dosis de efedrina > a 50 mg no solventan la hipotensión (29a), en situaciones donde la taquicardia asociada a la efedrina puede ser perjudicial, o enfermas que reciban tratamiento con sulfato de magnesio o ritrodine


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Técnica continúa con catéterLa colocación de un microcatéter número 32 a través de una aguja 24G ó 25G en el interior del espacio subaracnoideo, permite la administración fraccionada de la dosis, con una instauración gradual del bloqueo y una menor incidencia de hipotensión. Los cambios hemodinámicos que aparecen con la técnica de una inyección única de un bolus de bupivacaina al 0.5% son mayores que los observados tras la administración fraccionada a través de un fino catéter. Por consiguiente, la anestesia intradural continua se asocia con una mayor estabilidad hemodinámica, que se traduce en unos valores gasométricos neonatales más satisfactorios. Sin embargo, estos posibles beneficios deben confrontarse con la posibilidad de que aparezcan serias complicaciones neurológicas, como por ejemplo, el síndrome de la cola de caballo. Esta complicación parece obedecer a la combinación de una mala distribución del AL inyectado a través del fino catéter, dosis y concentraciones elevadas y/o efectos osmóticos indeseables ligados a la solución anestésica.

Técnica combinada peridural – intraduralEn un intento de obviar los inconvenientes de las técnicas de anestesia regional, tanto epidural como intradural, que en las últimas décadas han ganado tanta popularidad, Brownridge introduce en 1981 la técnica combinada intra-peridural, que desde entonces ha sufrido diversas modificaciones. En el bloqueo espinal existe el riesgo de hipotensión súbita, de una insuficiente duración de la anestesia, de una extensión insegura del bloqueo y de la posibilidad de CPPD. Por otro lado, en el bloqueo epidural existe el riesgo de una posible toxicidad del AL para la madre y el feto, un bloqueo inadecuado de las raíces sacras y la aparición de dolor visceral durante la intervención.La técnica combinada intenta reunir la rapidez y fiabilidad del bloqueo espinal con la flexibilidad del bloqueo epidural, ofreciendo además la posibilidad de prolongar la anestesia si la cirugía se alarga o proporcionar analgesia en el postoperatorio. El objetivo: lograr una anestesia intradural con la mínima dosis posible y suplementarla posteriormente con una dosis epidural adicional, en caso de que la situación quirúrgica así lo requiera. Con esta estrategia se pretenden obviar los efectos indeseables de ambas técnicas (hipotensión, bloqueo inadecuado, tiempo de latencia largo).

Sin embargo, la incidencia de hipotensión no desaparece por completo y es importante diagnosticarla rápidamente con el objeto de instaurar un tratamiento eficaz que evite la aparición de alteraciones en el RN.

En definitiva, cualquier técnica anestésica es válida para realizar la cesárea. Las ventajas de la a. general, se ven contrarrestadas por la problemática de la intubación traqueal difícil que presenta la paciente obstétrica. Por otra parte, la mayor seguridad de la anestesia regional, puede verse oscurecida por técnicas defectuosas y /o dosificaciones inadecuadas.La experiencia del anestesiólogo y la prudencia de las diferentes técnicas constituyen sin lugar a dudas, la premisa esencial para garantizar el éxito de la actuación anestésica.


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VI. ANESTESIA Y ANALGESIA DE LA GESTANTE CON PATOLOGÍA ASOCIADA

A.- ESTADOS HIPERTENSIVOS GRAVÍDICOS

A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de los síndromes hipertensivos durante el embarazo, estos siguen siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad materna y fetal. El National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group clasifica los estados hipertensivos durante el embarazo en los cuatro grupos siguientes:

• Hipertensión arterial (HTA) crónica: presión arterial (PA) > 140/90 que aparece antes de la 20ª semana de gestación.

• HTA gestacional: PA > 140/90 que aparece después de la 20ª semana de gestación o hasta la 1ª semana postparto.

• Preeclampsia (PE) /eclampsia (E): PA > 140/90 de aparición después de la 20ª semana de gestación que se acompaña de proteinuria > 300 mg/L en orina de 24 horas.

• HTA crónica con PE sobreañadida: aparece la PE antes de la 20ª semana.

Se habla de PE grave si encontramos una PA ≥160/110, proteinuria > 5 g/L, aumento de la creatinina, oliguria (< 500 cc en 24 horas), edema pulmonar (EAP), convulsiones, síndrome HELLP (hemólisis, elevación enzimas hepáticos, plaquetopenia), retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU), cefalea, dolor epigástrico o alteraciones visuales.

1.-HIPERTENSION

La analgesia materna durante el trabajo de parto y parto puede proporcionarse mediante opioides sistémicos o mediante anestesia peridural. La analgesia peridural es considerada el método preferido de alivio de dolor en las mujeres con hipertensión gestacional y preeclampsia.La anestesia peridural debe tener en cuenta la vasoplejía simpática, con disminución del gasto cardiaco, hipotensión y mayor disminución del flujo placentario que normalmente ocurre con esta anestesia. Debe usarse un


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catéter y expansores de volumen. Está contraindicada cuando hay coagulopatia y trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de 50,000/mm3). Tanto la peridural, espinal, o las técnicas combinadas o la anestesia regional son consideradas el método de elección para la cesárea.

2.- PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA

La PE afecta al 3-10% de los embarazos en los países desarrollados. La PE también es causa de mortalidad fetal, siendo el motivo más frecuente la isquemia placentaria, seguido por el RCIU, el desprendimiento de placenta (DPNI) y la infección del líquido amniótico. Entre los factores de riesgo para desarrollar PE los más destacados son la edad extrema de la gestante, la primigestación, antecedentes maternos de PE, la raza negra y patología predisponente a enfermedad microvascular (diabetes mellitus, HTA, etc.).

Etiopatogenia

Se trata de una enfermedad multisistémica, específica del embarazo y de la especie humana. Su etiología exacta es todavía desconocida, pero parece que fisiopatológicamente el origen de la PE podría radicar en un desarrollo anormal de la placenta. Esta presenta una invasión deficiente del trofoblasto en el miometrio, que impide la vasodilatación de las arterias espirales uterinas, que permanecen muy estrechas y sensibles a los estímulos vasomotores. La consecuencia es un estado de hipoperfusión e hipoxia placentarios. Esta hipoperfusión provocaría una lesión endotelial, primero local y posteriormente sistémica, resultado de la liberación de sustancias vasoactivas, dando lugar a la clínica multiorgánica.

Clínica:

Sistema cardiovascularLas mujeres con PE presentan un amplio espectro de cambios hemodinámicos. Los causantes principales de las alteraciones cardiovasculares son la vasoconstricción intensa y la respuesta exagerada a las catecolaminas. Las gestantes con PE grave no tratadas presentan altas resistencias vasculares sistémicas (RVS), bajas presiones de llenado ventriculares, índice cardiaco (IC) normal o bajo y función hiperdinámica del ventrículo izquierdo (VI). Clínicamente podemos dividir a las mujeres con PE en dos grupos:

• Bajo riesgo (75%). Tienen las RVS ligera o moderadamente elevadas, la PCP normal y la función del VI hiperdinámica.

• Alto riesgo (25%). Poseen unas RVS muy aumentadas, la PVC y volemia muy disminuidas, y la función VI deprimida.

Una de las complicaciones más frecuentes en la PE grave es el Edema Pulmonar, con una incidencia del 3%. Su origen puede ser cardiogénico o no cardiogénico, aunque esta clasificación es, sobre todo, académica y en realidad se combinan varios mecanismos:

• Cardiogénico: es más frecuente en mujeres con HTA crónica y/o miocardiopatía preexistente. Si principalmente se afecta la función sistólica observaremos la PVC y PCP aumentadas, las RVS aumentadas y el IC disminuido. Si por el contrario se afecta la función diastólica, observaremos la PCP aumentada, las RVS normales y el IC normal o aumentado.


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• No cardiogénico: se produce por la combinación del aumento de permeabilidad capilar, sobrecarga iatrogénica de volumen y desequilibrio entre presión coloidosmótica e hidrostática. También se producen cambios en el volumen intravascular. Aunque durante el embarazo normal aumenta el volumen intravascular como adaptación fisiológica, en las mujeres preeclámpticas este aumento no se produce, debido a que el daño endotelial y la disminución de la presión coloidosmótica provocan la extravasación del líquido intravascular hacia el espacio intersticial. Si bien en las gestantes con PE leve puede haber una ligera hipovolemia de aproximadamente un 10%, en la PE grave puede llegar a ser hasta del 40%. La hemoconcentración puede ser una guía para estimar el grado de depleción de fluidos intravascular.

Sistema renalEl flujo plasmático renal y el filtrado glomerular están aumentados durante el embarazo normal. En la PE, el vasoespasmo y el daño endotelial producen una disminución de ambos. Inicialmente altera la función tubular y como consecuencia se modifica la excreción de ácido úrico, siendo éste un marcador precoz del deterioro renal. Posteriormente, aparece lesión glomerular, que conlleva un aumento de los niveles séricos de creatinina y urea y la aparición de proteinuria. La oliguria es frecuente. Igual que en el EAP, hay varios patrones hemodinámicos, que implicarán diferente manejo clínico. La oliguria persistente puede significar, en la mayoría de los casos, necrosis tubular aguda, que es una causa de insuficiencia renal reversible. Raramente puede ser secundaria a necrosis cortical, responsable de insuficiencia renal permanente.Sistema nervioso central (SNC).

La aparición de convulsiones y/o coma inexplicable durante el embarazo o el postparto en pacientes con PE. La patogénesis es desconocida, aunque las pruebas de imagen normalmente muestran edema vasogénico. La aparición de crisis convulsivas puede ser provocada esquemáticamente por dos mecanismos:

• Hiperperfusión: es el mecanismo dominante en mujeres con cifras tensionales muy elevadas y el que puede provocar las hemorragias cerebrales. Esta última es la complicación más temida en el SNC, ya que es la causa más frecuente de mortalidad materna (30-40%).

• Hipoperfusión (isquemia): secundaria a vasoespasmo y microinfartos

Otras alteraciones del SNC son los signos de irritabilidad como cefalea, alteraciones visuales e hiperreflexia. También podemos encontrar disminución del nivel de conciencia secundario a la depresión del SNC producida por el tratamiento con sulfato de magnesio.

Sistema respiratorioDurante el embarazo el edema y la ingurgitación capilar de las estructuras faringo-laríngeas disminuyen el diámetro de la vía aérea. Estos cambios están aumentados en la PE, incrementando el riesgo en el manejo de la vía aérea. La incidencia de EAP en la PE es del 3%, apareciendo en las 72 horas postparto en el 70% de los casos. También está incrementada la incidencia de síndrome de


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distrés respiratorio del adulto (SDRA). Asimismo, la curva de disociación de la hemoglobina está desplazada hacia la izquierda, por aumento de la carboxihemoglobina y disminución del 2-3 DPG, provocando una disminución en la cesión de oxígeno al feto.

Disfunción hepáticaProduce un aumento de transaminasas, LDH y fosfatasa alcalina, aunque este aumento es mayor. También encontramos una disminución de la síntesis de albúmina. No es normal que aumenten las cifras de bilirrubina, por lo que este hallazgo hará sospechar un síndrome HELLP con un incremento de la bilirrubina indirecta secundario a hemólisis. La disfunción hepática puede provocar disminución de la aclaración de algunos fármacos, pero clínicamente tiene un bajo impacto sobre los fármacos anestésicos.

Alteraciones de la coagulaciónAl contrario que en las gestantes sanas, en las que existe un estado de hipercoagulación, en las preeclámpticas el daño endotelial produce una alteración en la agregación plaquetaria. La incidencia de trombocitopenia varía entre el 10 y el 50%, dependiendo de la gravedad de la enfermedad (HELLP) y de la coexistencia de alteraciones, como la coagulación intravascular diseminada (CID). La vida media de las plaquetas se reduce de 8-10 días a 3-5 días. Esta destrucción plaquetaria puede ser incluso más rápida en el síndrome HELLP. Además del número, su función también se encuentra alterada. Otras pruebas de coagulación, como el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina y los niveles de fibrinógeno pueden afectarse con la presentación de CID.

Síndrome HELLP (Hemolisis Elevated Liver enzimes Low Platelet): la hemólisis, la elevación de las enzimas hepáticas y la plaquetopenia describen a esta variante de PE grave. La clínica suele ser un mal estado general, náuseas o vómitos y dolor epigástrico o en hipocondrio derecho. Después de su inicio, el cuadro empeora rápidamente en 24-48 horas, pero normalmente se resuelve en seis días. Ocasionalmente, esta variante de PE puede presentarse sin HTA ni proteinuria. Puede haber manifestaciones parciales de síndrome HELLP, con menor mortalidad asociada que en la presentación completa. El 20% de los casos se inicia en el postparto. La mortalidad materna puede llegar a ser del 24% y la mortalidad perinatal del 30 al 40%.

Alteraciones feto-placentariasEn el tercer trimestre, el flujo uteroplacentario está disminuido en aproximadamente un 65% en las mujeres con PE con respecto a las gestantes normotensas. Esta hipoperfusión lleva a la hipoxia fetal crónica con retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) y aumento de la prematuriedad. El desprendimiento de placenta (DPNI) es también más frecuente.

Tratamiento

El tratamiento definitivo es el parto y alumbramiento. No obstante, el principal determinante de la morbilidad neonatal es la edad gestacional en el momento del parto. Así pues, la tendencia actual ante una PE leve en una gestante con un feto inmaduro, es realizar tratamiento de soporte hasta la maduración fetal. En el caso de una paciente con un empeoramiento de la enfermedad (aumento de la HTA, trombocitopenia, insuficiencia renal o hepática, eclampsia o sospecha de pérdida de bienestar fetal) se terminará la gestación, independientemente de la madurez fetal. El tratamiento de soporte comprenderá fluidoterapia para


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optimizar el volumen intravascular, control de la PA, tratamiento de la coagulopatía y prevención de la eclampsia.

Fluidoterapia: la reposición hídrica es la primera medida a instaurar Esta reposición debe realizarse a un ritmo no superior a 2 ml/kg/hora para evitar el riesgo de desarrollar un EAP. En caso de aparecer oliguria administraremos 250 ml de un cristaloide. El objetivo de la fluidoterapia6 será mantener unas PVC entre 3-5 mm Hg para conseguir una diuresis superior a 0,5 ml/kg/hora.

Tratamiento antihipertensivo: Se iniciará tras una correcta reposición volémica. El objetivo será conseguir unas presiones arteriales en el rango alto de la normalidad (PAS 130-160 y PAD 90-100). No se ha establecido cual es el mejor fármaco hipotensor. Tratamiento de la coagulopatía: La PE puede ir asociada a déficits en la coagulación como la plaquetopenia y la. Se puede incrementar el recuento plaquetario con el uso de altas dosis de corticoides (dexametasona > 24 mg/24 horas) administrada 24 horas antes de la realización de la técnica neuroaxial anestésica. Se deberán transfundir plaquetas si el recuento es < 50.000 /mm3 antes del parto.

Prevención de la eclampsia: La profilaxis de las convulsiones suele hacerse en casos de PE graves. El fármaco más usado es el sulfato de Mg. Su mecanismo de acción es incierto, pero una hipótesis basa su acción anticonvulsivante en su efecto inhibidor de los receptores NMDA y en un efecto vasodilatador sobre arteriolas cerebrales. Se administra a dosis de 4 g endovenosos durante 20 minutos y en perfusión de 1-2 g/hora. Su eliminación es renal, por lo que se variará la dosis en caso de insuficiencia renal. El sulfato de Mg tiene un escaso margen terapéutico (6-8 mg/dl). Niveles más altos provocan alteraciones en el electrocardiograma (ECG), depresión respiratoria e incluso paro cardiaco. Por tanto, será necesaria la monitorización de los niveles de Mg, la primera hora y después cada seis horas, así como la evaluación horaria del reflejo rotuliano (que desaparece a concentraciones sanguíneas superiores a 9 mg/dl)17. La decisión de suspender el tratamiento durante la analgesia del trabajo de parto o la cesárea es discutible; con la suspensión se disminuye la incidencia de hipotensión arterial. Tras la anestesia debe reiniciarse el tratamiento 24-48 horas postparto.

Interacciones del sulfato de magnesio con la anestesia Prolongación del efecto de los relajantes musculares. Riesgo de hipotensión arterial al asociarlo con otros fármacos

hipotensores o con el bloqueo neuroaxial. Disminución de la agregabilidad plaquetaria en un 50%.

En caso de aparecer convulsiones (paso a eclampsia) será necesario asegurar la oxigenación y prevenir la broncoaspiración materna. El fármaco de elección si el parto es inminente es el tiopental (dosis bajas repetidas de 50-100 mg), ya que el diacepam, que sería otro fármaco eficaz, tiene mayores efectos secundarios neonatales, como hipotonía, alteración en la termorregulación y kernicterus.

MANEJO ANESTÉSICO:


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Valoración preanestésicaAntes de la intervención anestésica, siempre que sea posible se controlará bien la HTA y tratarán los problemas concomitantes, como la eclampsia y el edema pulmonar. El examen físico debe incluir la evaluación de la vía aérea y la auscultación pulmonar cuidadosa. Los análisis de laboratorio deben incluir hemograma, coagulación, funciones hepática y renal. Como se ha comentado anteriormente, las mujeres con síndrome HELLP antes del parto pueden beneficiarse de la administración de glucocorticoides para aumentar el recuento plaquetar y permitir el uso de la anestesia regional.

MonitorizaciónEn pacientes con una PE leve, la monitorización de la presión no invasiva, ECG, pulsioximetría y control de la diuresis es normalmente suficiente. Para las que presentan una PE grave se recomienda la cateterización de la arteria radial para el registro continuo de la presión arterial y extracción de muestras sanguíneas. Como se ha discutido antes, deberá ser valorada la monitorización hemodinámica invasiva.

Técnica anestésicaTanto la anestesia regional como la general han sido utilizadas en pacientes con PE. La técnica anestésica, especialmente en la cesárea de pacientes preeclámpticas graves, sigue siendo un tema controvertido, aunque actualmente la mayor parte de anestesiólogos prefieren la anestesia regional para la analgesia del parto y la anestesia general en la cesárea, basados en numerosos estudios que apoyan el uso de la misma en este tipo de pacientes. Estos son los principales fundamentos para elegir la técnica anestésica más adecuada.

Anestesia general1. En pacientes no preeclámpticas, está ampliamente demostrado

que la anestesia general se asocia con más alta morbi-mortalidad materna.

2. Intubación difícil o imposible. Como hemos explicado, en el embarazo hay un aumento del edema de la vía aérea y de la friabilidad de la mucosa, cambios que están exagerados en la PE. En anestesia obstétrica, el riesgo de intubación fallida es de 1/280, comparado con 0,5/230 en la población general19.

3. Broncoaspiración. Estas pacientes tienen un riesgo incrementado de aspiración pulmonar. Por ello, para minimizar dicho riesgo, es necesario realizar una inducción de secuencia rápida y hacer profilaxis con antagonistas H2

4. Incremento de la respuesta simpática. Las mujeres con PE presentan un aumento de la respuesta simpática al estrés. Se produce una HTA exagerada con la laringoscopia, la intubación y la extubación que puede desencadenar una insuficiencia cardiaca o una hemorragia intracraneal. Para atenuar esta respuesta hipertensiva se pueden utilizar diferentes fármacos, como lidocaína, antagonistas α-adrenérgicos, opioides, sulfato de magnesio, nitroglicerina, nitroprusiato y nifedipino.

5. Interacciones con fármacos. A efectos prácticos, únicamente es clínicamente significativo la prolongación del bloqueo


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neuromuscular con el sulfato de magnesio.

Anestesia regionalLa anestesia epidural, el bloqueo subaracnoideo (BSA) y la anestesia combinada epidural más BSA (CSE) son utilizadas, sin existir evidencia para la elección de una u otra.

Anestesia epidural. Es la más utilizada para la analgesia durante el trabajo de parto, y es reconocida como la mejor técnica analgésica durante el parto en la PE.Ventajas: atenúa la respuesta simpática de la preeclampsia y reduce el nivel circulante de catecolaminas, lo que facilita el control de la presión arterial. Además, como inhibe la vasoconstricción placentaria, mejora la circulación placentaria hasta en un 70% en ausencia de hipotensión. La hipoperfusión uteroplacentaria se puede evitar gracias a que el bloqueo epidural permite una instauración progresiva del bloqueo simpático. Se han demostrado unas escalas de Apgar superiores a las obtenidas con anestesia general.Inconvenientes: los más comunes son el lento inicio de acción, que limita su uso en situaciones de emergencia, fallo de la técnica, dificultad a la punción, punción dural accidental, hipotensión y nivel de bloqueo demasiado alto.

Bloqueo subaracnoideo (BSA)Ventajas: facilidad y rapidez de realización, así como su rapidez de inicio que permiten su utilización en situaciones de urgencia. Inconvenientes: incapacidad de asegurar el control del dolor, ya que no se deja catéter. También se puede presentar bradicardia, hipotensión y bloqueo total. La hipotensión puede ser tratada de igual modo que en las gestantes sanas, aunque sólo la efedrina ha demostrado no afectar el flujo placentario en las pacientes con PE.

Anestesia combinada epidural más BSA (CSE): Permite inyectar una pequeña cantidad de anestésico espinal (con lo que se producen pequeños cambios hemodinámicos), y utilizar posteriormente el catéter epidural. El inconveniente de su uso es que el BSA impide valorar precozmente el buen funcionamiento del bloqueo epidural para su uso posterior; por ejemplo, ante una eventual cesárea, por lo que no se aconseja su uso en pacientes con PE grave.

Controversias en el uso de la anestesia regional:

1. Trombocitopenia y anormalidades en el funcionamiento plaquetario. Se ha observado que otras pruebas de coagulación, como el tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fibrinógeno se mantienen inalterados con recuentos plaquetarios superiores a 100.000/mm3. Aunque la plaquetopenia indica la gravedad de la enfermedad, no se ha establecido una correlación entre el número de plaquetas y la incidencia de complicaciones con el uso de anestesia


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regional. En general, no se recomienda un bloqueo regional si el número de plaquetas es inferior a 100.000/mm3, o si hay alteraciones de la coagulación. De todas formas, la mayoría de anestesiólogos experimentados realizan bloqueos epidurales con recuentos plaquetarios superiores a 75.000-80.000/mm3, valorando el riesgo de hematoma epidural frente a las complicaciones asociadas a la anestesia general. Se ha demostrado que el tiempo de hemorragia no es un predictor útil del riesgo de sangrado. El tromboelastógrafo (TEG) y el analizador de la función plaquetaria-100 (PFA-100) parecen ser útiles para valorar la función plaquetaria, habiéndose visto que ésta es, generalmente, normal hasta en cifras tan bajas como 60.000 plaquetas /mm3. De todas formas, hay que valorar cada caso de forma individual y tener en consideración el BSA frente al bloqueo epidural en casos dudosos, ya que el riesgo de hematoma aumenta con el tamaño de la aguja y la presencia de catéter.

2. Magnesio. El sulfato de magnesio tiene efectos anticoagulantes y antiplaquetarios. Sin embargo, no se han encontrado alteraciones de la coagulación con el tromboelastógrafo (TEG), por lo que no ha de influir en la decisión de realizar un bloqueo neuroaxial.

3. Expansión del volumen plasmático previo al bloqueo neuroaxial. Sigue siendo en la actualidad un tema muy controvertido. La expansión de volumen conlleva un riesgo de sobrecarga, que puede resultar en un EAP o edema cerebral. Aunque todavía no se puede extraer una conclusión clara, hay estudios que sugieren que la expansión con coloides no es beneficiosa e incluso podría ser perjudicial, frente a la opción de expansión con cristaloides o la no expansión.

Manejo postoperatorioLa monitorización básica se deberá mantener en el postparto inmediato, debido a que muchas de las complicaciones o manifestaciones de la PE permanecen e incluso pueden debutar en este momento:

• La HTA puede mantenerse en las primeras horas del postparto.• La plaquetopenia se puede prolongar varios días.• El EAP se suele presentar en el postparto inmediato.• El periodo de mayor riesgo para la aparición de una eclampsia son

las 48 horas postparto.• El síndrome HELLP debuta hasta en un 30% de los casos después

del parto. • La oliguria se suele corregir en las primeras 48 horas, pero los

edemas y la proteinuria pueden persistir hasta una semana después.

Por todo ello, se recomienda el ingreso de la paciente en una unidad de cuidados intermedios/intensivos, al menos, durante las primeras 48 horas.


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B.- DIRECTRICES ANESTÉSICAS PARA EL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

El solo diagnóstico de sufrimiento fetal agudo ocasiona que el problema se considere como una emergencia quirúrgica y sea el «ábrete sésamo» del quirófano, lo cual causa abuso del diagnóstico y aumento el número de cesáreas innecesarias, ocasionando iatrogenias por oxitocina y acusaciones falsas a la anestesia. Es útil hacer profilaxis:

1. Evitar la posición supina al final del embarazo. 2. Paciente en posición de decúbito lateral izquierdo o de Semi-Fowler. 3. Realizar una hidratación intravenosa generosa antes de la anestesia. 4. Indicar la oxitocina para la inducto-conducción con dispositivos de

regulación de flujo y 5. Evitar la hiperventilación materna que produce hipocapnea,

vasoconstricción de los vasos uterinos y disminución del flujo sanguíneo útero-placentario.

Al detectarse un sufrimiento fetal agudo siempre deberán realizarse maniobras de resucitación fetal intrauterina:

1. Suspender la administración de oxitocina.2. Administración de oxígeno a la madre. 3. Mantener a la madre hemodinámicamente estable, evitar la hipotensión

aorto-cava, administrar cristaloides con bajo contenido en glucosa. Administrar efedrina IV en bolos de 5 mg.

4. Emplear drogas útero-inhibidoras.


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5. En caso de hemorragia materna grave, indicar transfusión sanguínea. 6. En anemia fetal realizar transfusión sanguínea intrauterina, no es útil en

situaciones de emergencia. 7. Indicar amnioinfusión en casos de oligohidramnios y compromiso de

cordón umbilical. 8. En caso de procidencia del cordón umbilical, rechazar con la mano la

cabeza fetal, para facilitar el flujo sanguíneo por el cordón umbilical y evitar su compresión.

Estas maniobras deben llevarse a cabo al menos durante una hora antes de decidir una cesárea. El manejo anestésico de la paciente con sufrimiento fetal se observa resumido en el cuadro I.En el sufrimiento fetal agudo en estado agónico el procedimiento anestésico se hará idealmente con dos anestesiólogos, uno encargado de las maniobras citadas y el otro en preparar el equipo y medicamentos para la anestesia general balanceada, con inductores y bloqueadores neuromusculares de rápido inicio, paciente vestida, cirujano con bisturí en mano y neonatólogo presente, preparado para reanimar e incluso intubar a un recién nacido deprimido por drogas anestésicas.

C.- DIRECTRICES ANESTÉSICAS PARA EL CHOQUE HIPOVOLÉMICO

En el cuadro II se puede observar la clasificación del shock hipovolémico de etiología hemorrágica y la necesidad de usar productos hemáticos. Actualmente hay alternativas para tratar de evitar la transfusión sanguínea, con el objetivo de evitar al máximo complicaciones: Donación autóloga preoperatoria. Empleo de eritropoyetina en el preoperatorio. Hemodilución normovolémica transoperatoria. Rescate de células hemáticas, reinfusión trans y postoperatoria. Uso de aprotinina. Ácido Epsilon-amino-caproico, ácido tranexámico. Empleo de factores de coagulación recombinantes o concentrados (VIII, LX, y VIIa) en forma oportuna. En general es aceptado el siguiente esquema de manejo a acuerdo a la volemia de la paciente:


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Normovolemia o choque tipo I o II aplicar dosis de inductores, anestésicos generales o locales igual que en cirugía electiva.

Hipovolemia y choque tipo III disminuir dosis de anestésicos hasta el 25% de la dosis habitual.

Hipovolemia y choque tipo IV disminuir fármacos anestésicos hasta un 10%, incluso no aplicarlos, intubar despierto e iniciar cirugía sólo con infiltración local, para luego incorporar hipnóticos, bloqueadores, opioides e incluso inhalatorios de acuerdo a mejoría clínica.

Por lo que hace al estado de conciencia: consciente (dosis habituales), somnoliento y combativo (25% de la dosis), inconsciente (NO aplicar o sólo el 10 a 25%). Iniciar cirugía con anestésicos locales por infiltración e incrementar dosis de acuerdo a la mejoría del paciente.

Técnicas anestésicas recomendadas en las emergencias hemorrágicas por patología propia del embarazo: La transoperatoria se diagnostica en pleno momento quirúrgico y obliga casi siempre a cambiar de técnica anestésica. Estas hemorragias siempre deberán manejarse con anestesia general balanceada o endovenosa con intubación endotraqueal (Cuadro III).


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D.- DIRECTRICES ANESTÉSICAS PARA LA EMBARAZADA CON TRAUMATISMOS

El trauma es causa importante de morbilidad/mortalidad en la embarazada, susceptible de tener lesiones en todo el organismo, aunque los traumatismos de miembros inferiores, cadera y abdomen son los más frecuentemente observados. Los traumatismos pueden producir una muerte casi inmediata del producto, con choque hemorrágico, traumatismo craneoencefálico, muerte materna y el desprendimiento prematuro de placenta por trauma uterino directo. Instaurar inmediatamente el control de la vía aérea con oxigenación al 100% ya son propensas a presentar hipoxemia que repercute en el flujo sanguíneo uterino causando hipoxia fetal. La administración de líquidos parenterales es semejante a la no embarazada, dependiendo de la etapa de choque hipovolémico, la reposición por pérdida sanguínea es de 3:1 con cristaloides, de 2:1 coloides y de 1:1 en hemoderivados. Cuando no se cuente con grupo, Rh y se requiera transfundir sangre de inmediato, suministrar O Rh negativo hasta tener paquete globular debidamente tipificado. La edad gestacional, viabilidad del producto, y presencia o no de actividad uterina determinan el manejo anestésico-quirúrgico.Conducta anestésica. Existe el criterio de diferir la cirugía obstétrica hasta que el producto se encuentre viable. Si no hay contraindicación se elige la anestesia regional (bloqueo subaracnoideo, epidural o combinada). En traumatismo de miembros torácicos se indica el bloqueo de plexos (braquial por vía axilar, mientras que la vía supraclavicular, contraindicada, por elevación de pleuras, probabilidad de neumotórax). Técnica anestésica recomendada: en embarazada traumatizada consciente, normovolémica, ASA I o II, usar preferentemente técnicas de anestesia regional. Si el estado físico es III o IV, se encuentra inconsciente, hipovolémica, con sufrimiento fetal agudo grave por desprendimiento de placenta entonces valorar el riesgo-beneficio y aplicar anestesia general ya sea endovenosa o balanceada. En las embarazadas con trauma es quizás en donde la combinación de anestesia general más anestesia regional encuentre su mayor indicación,


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logrando que las dosis de los fármacos empleados se reduzcan hasta en un 50-75%. Existen situaciones especiales en el manejo anestésico de la paciente embarazada traumatizada, como puede ser En el trauma abdominal se debe realizar lavado peritoneal diagnóstico, si se sospecha lesión directa al útero y ruptura uterina por salida de líquido amniótico y sangre transvaginal o la prueba Betke-Kleihauer positiva (presencia de hematíes fetales en sangre materna) se hará la histerorrafia e incluso una cesárea con histerectomía obstétrica si es necesario, de preferencia con anestesia general balanceada por el peligro o presencia de hemorragia grave, shock hipovolémico y coagulación intravascular diseminada. En las fracturas de pelvis la anestesia general también es lo indicado porque llevan implícito sangrado activo.


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monografia anestesia obstetrica trabajo final

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