anestesia en la embarazada para cirugÍa no obstetrica

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGÍA NO OBSTETRICA

Dra. Marelyn Arrieta Ruíz R2A

ANESTESIA EN EMBARAZADA

Incidencia 1.5 a 2.2%.

42% en el primer trimestre. 35% en el segundo trimestre. 23% en el ultimo trimestre.

Rev. Col. Anest. Cirugía no obstetrica durante el embarazao. Agosto - octubre 2011. Vol. 39 - No. 3: 360-373 (doi:10.5554/rca.v39i3.51)

ANESTESIA EN EMBARAZADA

Las operaciones más frecuentes:

1) Cerclaje cervical

2) Apendicectomía

3) Resección de quistes de ovario

4) Laparoscopia diagnostica y terapéutica

5) Colecistectomía

6) Cirugía genito – urinaria

7) Excisión de tumores mamarios

8) Reducción de fracturas postraumáticas

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO

FACTORES MATERNOS

APARATO RESPIRATORIO

Ventilación alveolar aumenta 25% hasta 70% al termino.

Alcalosis respiratoria. Aumento de la excreción de bicarbonato. Consumo metabólico de O2 aumenta 20%.

Canto Sánchez Antonio L, Higgins Guerra Luis F. Anestesia obstétrica. 2da edición. Ed manual moderno. México DF 2008. P 207-215

FACTORES MATERNOS

Capacidad residual funcional disminuye 20%.

Se genera hipoxemia.

Vía aérea friable.


FACTORES MATERNOS

Repercusiones:

Tiempo de inducción de anestesia corto.

Menor tolerancia a la hipoxemia.

Maniobras para intubación mas difícil.


FACTORES MATERNOS

Considerar:

Ajustar dosis de anestésicos inhalatorios.

Realizar con cuidado la intubación.

Pre oxigenar siempre a la paciente.

Administrar oxigeno suplementario en técnicas de analgesia regional.


FACTORES MATERNOS

HEMATOLOGIA

Volumen sanguíneo incrementa hasta 40% al termino.

Aumento de plasma en 50%. Masa eritrocitaria 15%. Aumento de leucocitos.


FACTORES MATERNOS

Fibrinógeno. Factores de coagulación VII, VIII, X y XII. Estado compensador de hipercoagulabilidad.


FACTORES MATERNOS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Incremento en la sensibilidad a agentes inhalados.

CAM desciende 25 a 40% 8va a 13va semana.

Por aumento en los niveles de progesterona y opioides endógenos.


FACTORES MATERNOSGASTROINTESTINAL

Disminución de la motilidad gástrica desde la 8va semana.

Aumento de la acidez del estomago.

Incompetencia en el funcionamiento del esfínter esofágico.

A partir de la semana 18 alto riesgo.


FACTORES MATERNOS

Medidas

Administrar en la pre anestesia antiácidos. Ayuno por tiempo suficiente. Evitar presión positiva en vía aérea al

momento de la inducción. Usar presión cricoidea durante la intubación. Extubar cuando este recuperada.


FACTORES FETALES

Factores que influyen en el potencial teratogénico:

Susceptibilidad de la especie al agente.

Dosis administrada. Duración a su exposición. Etapa en el desarrollo del feto. Predisposición genética.


Semana de gestación expuesta determina:

Órganos o tejidos afectados. Tipo de defecto. Severidad del daño.

FACTORES FETALES


Mayor susceptibilidad

Organogénesis

31 a 71 días pos FUM

FACTORES FETALES

Porcentaje de anomalías congénitas 3%.

Ningún medicamento anestésico ha mostrado ser teratogénico.

Diazepam ¿labio y paladar hendido?


FACTORES FETALES Oxido nitroso se observo que inhibe metionina

sintetasa (sintesis de tetrahidrofolato).

Suecia 1973 a 1981 3 instituciones 720 000 embarazadas 5 404 cirugía no obstétrica- 2 252 primer trimestre- 54% AGB (97% ON)- No hubo diferencias significativas de casos con

malformaciones


FACTORES FETALES

Hipoxemia Hipercarbia Hipotensión arterial

materna Disminución en perfusión

placentaria


Disminución en el aporte de oxigeno

Acidosis Malformaciones

congénitas Muerte

FACTORES FETALES

MEDIDAS

Incrementar fracción inspirada de oxigeno. No permitir el desarrollo de hipercarbia,

hipoxemia e hiperventilación. Mantener cifras de tensión arterial dentro de

limites normales.


FACTORES FETALES

Evitar factores que comprometan perfusión placentaria:

- Evitar simpaticomiméticos predominantemente alfa

- Bloqueo simpático importante- Síndrome de hipotensión supina- Fármacos que causen hipertonía uterina


OBJETIVOS

Garantizar seguridad materna.

Garantizar seguridad fetal.

- Controlar teratogenicidad - Evitar asfixia fetal intrauterina - Prevenir el parto pre término


TIEMPO ADECUADO PARA LA CIRUGÍA

Decisión obstetra, anestesiólogo, neonatologo y el paciente.

Segundo trimestre es el mejor momento (menor riesgo de desencadenar trabajo de parto).


TIEMPO ADECUADO PARA LA CIRUGÍA

Cirugía electiva: Puede ser aplazada hasta 6 semanas después del parto.

Cirugía urgente: Se puede diferir hasta el segundo trimestre.

Cirugía emergente: No puede retardarse

CIRUGÍA ELECTIVA EN EMBARAZADA CON <20 SDG

Posponer la cirugía para segundo trimestre

Valoración por el obstetra del binomio

Apoyar en la cuestión psicológica a la paciente, disminuir el temor de producción de malformaciones

Medidas para evitar bronco aspiración

Mantener con buena fracción inspirada de oxigeno, normocarbia, normo tensa y euglicémica

Aplicar anestesia regional cuando sea posible

Evitar administración de ON

Vigilar y documentar FCF


CIRUGÍA PARA EMBARAZADA > 20 SDG

Valorar administración de fármacos toco líticos

Útero desplazado a la izquierda

Monitorizar al feto

En el posoperatorio vigilar contractilidad uterina


MANEJO ANESTÉSICO

Método anestésico depende de:

Tipo Sitio Indicación de la cirugía Estado físico Condiciones obstétricas de la madre Utilizar medicación pre anestésica Apoyo psicológico y emocional


MANEJO ANESTÉSICO

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

Determinar edad gestacional. Explicar riesgos materno fetales. Valorar opciones anestésicas según el

procedimiento. Consentimiento informado.


MANEJO ANESTÉSICO

Pre medicación

- Ansiedad- Prevenir bronco aspiración

Monitoreo materno y fetal


ANESTÉSICOS

Opioides- Atraviesan barrera placentaria - Uso crónico relacionado con bajo peso al

nacer- Variabilidad en FC

Relajantes no despolarizantes su acción se prolonga

ANESTÉSICOS

SEVOFLUORANO

Derivado fluorado del metil-isopropil-éteR. Se degrada con los absorbentes de CO2 en

cinco productos denominados compuestos A,B,C ,D y E.

Lesión de túbulo proximal Metabolismo hepático por CyP450E21 Productos metabólicos más importantes el

ion flúor y el hexafluoroisopropanolol

ANESTESICOS

ISOFLUORANO Es un metil-etil-éter halogenado Se elimina vía pulmonar y en forma de

metabolitos (trifluoracético, FL, Cl) a través del riñón

CUIDADOS POSQUIRÚRGICOS

Tres situaciones

Riesgo de parto pre término Riesgo de enfermedad tromboembólica Manejo de dolor


CIRUGÍA LAPAROSCOPIA EN EMBARAZADA


CAMBIOS INDUCIDOS POR EN NEUMOPERITONEO

RESPIRATORIO

Distensibilidad de la pared torácica Disminuye 40%

Capacidad funcional residual Disminuida

Presión de vía aérea Aumenta 40-70%

PaO2 Estable

CO2 en pulmones Aumenta

PaCO2 Normal o aumentada

Gradiente PaCO2 ETCO2 No cambia (3-5 mmhg)


CAMBIOS INDUCIDOS POR EN NEUMOPERITONEO

CARDIOVASCULAR

Gasto cardiaco Disminuye 30 a 50%

Presión arterial Aumenta

Resistencias sistémicas Aumenta

Presión venosa central Aumenta

GASTROINTESTINAL

Emesis posquirúrgica 40 a 60%


RECOMENDACIONES

Paciente en plano horizontal. Vejiga vacía. Descompresión de estomago. Neumoperitoneo entre 10 y 15 mmhg. Capnografía ETCO2 entre 32 y 34 mmhg. Medidas antitrombóticas. Monitoreo de FCF.


COLECISTITIS EN EL EMBARAZO

4.5% cursa con litiasis vesicular 0.05% es sintomática 40% requieren cirugía mientras están

embarazadas 3 a 8 por cada 10 000 La mayoría de las veces por cálculos

previos Segundo lugar en frecuencia

COLECISTITIS

Secreta

1000 a 1200 cc de bilis

95% aguaPigmentos Sales biliares Lípidos

Hígado Vesícula

Bilis concentrada

ConductosPor contracción del esfínter de Oddi

Duodeno

Ayuno

COLECISTITIS

Relaja el Esfínter de oddi

ContracciónVesícula

AlimentoDuodeno Producción de

colecistoquinina Bilis

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

Progesterona: relaja musculo liso e inhibe a la colecistoquinina

Estrógenos: sobresaturación de colesterol => litogénico

TRATAMIENTO

CONSERVADOR

Ayuno Rehidratación Analgesia Oxigenación Indometacina 25 mg cada 8 hrs Antibióticos IV profilácticos

TRATAMIENTO

QUIRURGICO

Laparoscópica primeras 72 a 96 horas comenzados los síntomas.

Posponer en la medida posible hasta 6 semanas pos parto

Prudencio Guzmán B. Rodrigo Heredia, et.al. Colecistitis aguda en el embarazo. Departamento de cirugía. 2004

COMPLICACIONES

Aborto en el 5% de los casos Hasta 60% en caso de haber

colecistopancreatitis

COLECISTECTOMIA

Estudio retrospectivo en el Hospital Obrero N°2 en el periodo comprendido enero de 1999 a diciembre de 2004.

Pacientes embarazadas con colecistitis aguda

COLECISTECTOMÍA

Signos y síntomas

COLECISTECTOMÍACONCLUSIONES El principio fundamental del manejo de la paciente embarazada

es tratar de diferir la cirugía si es en el primer trimestre Recordar que la colecistectomía durante el embarazo puede

producir aborto en el primer trimestre, parto prematuro en el tercero y que generalmente produce productos de bajo peso al nacimiento.

Puede realizarse por laparoscopia, teniendo en cuenta las alteraciones anatómicas producto del desarrollo del embarazo, que condiciona variaciones en la instalación de los trocares, además de la recomendación de mantener el neumoperitoneo entre 10 y 12 mm de Hg.

Uso razonado de, analgésicos antibióticos, progestágenos y corticoides.

Cuando la mujer cursa con colecistitis aguda durante el embarazo, debe ser sometida a control riguroso de medicamentos y dieta, hasta después del parto.

COLECISTECTOMÍA

- Estudio retrospectivo- Transversal- Descriptivo- Colecistectomía laparoscópica y embarazo de 2005 a 2009 del

Hospital Español de México

COLECISTECTOMÍA

- Edad materna- Edad gestacional- Técnica de entrada a la cavidad abdominal- Monitorización de presión de CO2 para

neumoperitoneo- Complicaciones peri y postoperatorias- Prescripción de tocolíticos- Morbilidad y mortalidad materna y perinatal- Días de estancia hospitalaria- Seguimiento pos intervención en el consultorio.

COLECISTECTOMÍA

RESULTADOS Se realizaron 10 cirugías laparoscópicas Edad gestacional 15 y 25 SDG Dos tuvieron amenaza de parto pretermino a

las 35 SDG No hubo perdidas fetales

EL OBJETIVO FINAL ES PROPORCIONAR UNA ANESTESIA SEGURA PARA LA MADRE, MIENTRAS SIMULTANEAMENTE SE MINIMIZAN LOS RIESGOS PARA EL FETO

BIBLIOGRAFÍA Canto Sánchez Antonio L, Higgins Guerra Luis F. Anestesia

obstétrica. 2da edición. Ed manual moderno. México DF 2008. P 207-215.

Brodsky JB, Cohen EN, et al.: surgery during pregnacy and fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 1980; 138:1165

Barrow WM: The pregnant surgical patient: Medical evaluation and management. Ann Intern Med. 1984;101:683

Manley S, de Kelaita G, Joseph NJ et al: Preoperative pregnacy testing in ambulatory surgery: incidence and impact of positive results, anestesiology 1995;83:690.

anestesia en la embarazada para cirugÍa no obstetrica

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