monografia
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UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER
ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUIMICA
CURSO
SEMIOLOGIA
¨SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES II ¨
ALUMNA
CARDENAS RIVERA NATALY
PROFESOR
Dr. BASURTO SANCHEZ NAZARIO
Sección: FB5M1
LIMA - PERÚ
2013
INDICE
1. Introducción
2. Definición de Dolor
3. Clasificación del Dolor
3.1. Según fisiopatología
3.1.A. Dolor Nociceptivo
3.1. A. a. Dolor Somático
3.1. A. b. Dolor visceral:
3.1. B. Dolor Neuropático
3. 2. D olor crónico no oncológico
3.3. Otros tipos de Dolor
3.3.A. Dolor oncológico
3.3.B. Dolor Psicógeno
4. Historia Clínica y Exploraciones
4.1- Una historia médica general
4.3- Historia farmacológica
5. Dolor toracico:
5.1. Etiologia
5.2 Clasificacion
5.3 Diagnostico
5.4 Tratamiento
5.4.1 Aproximacion Diagnostica
5.4.2 Descartar causas de dolor toracico que requieran atencion urgente
5.4.3. Anamnesis y exploracion fisica
5.4.3.A Dolor de origen musculoesqueletico
5.4.3.B Dolor de origen cardiaco:
5.4.3.C De origen digestivo:
5.4.2. E Dolor de origen pleuropulmonar
6. Dolor abdominal
6.1 Sindromes:
6.2 Shock
6.2.1 Distension abdominal
6.3 Historia del paciente con dolor abdominal agudo
6.4 Naturaleza del dolor
6.4.1 Factores de alivio y agravamiento
6.4.2 Localización del dolor
6.5 Tipos de dolor abdominal
6.5.1Visceral
6.5.2Somático
6.5.3Referido
6. 6. Origen del dolor abdominal
6.6.1Intraabdominal
6. 6. 2. Extraabdominal
7.Dolor neuropatico
7.1 Etiología del dolor neuropático
7.2 Fisiopatología del dolor neuropático
7.3Clasificacion
7.4 Causa
7.5 Mecanismos
7.6 Tratamientos
1. Introducción
El dolor es una de las quejas más comunes de la sociedad en general. En una encuesta
epidemiológica realizada en el año 2003 a nivel Europeo se observó que la prevaléncia del
dolor crónico en España era del 11% y la global Europea del 19%.Remarcar que el dolor es la
causa más común de discapacidad laboral a largo plazo, en Estados Unidos se estima unos 50
millones de días de trabajo perdidos por año por esta causa.
Los pacientes con síntomas de dolor crónico son atendidos por diferentes especialidades
médicas y quirúrgicas, aunque son los médicos de Atención Primaria a los que inicialmente se
les consulta, siendo el dolor la causa más frecuente de dichas consultas.
El dolor crónico frecuentemente nos va a causar un deterioro funcional, trastornos psicológicos,
y alteraciones en el sueño. Se ha descrito que el 80% por ciento de los pacientes con dolor
crónico informan que el dolor interrumpe sus actividades de la vida diaria, y dos tercios indican
que el dolor ha repercutido negativamente en las relaciones personales. Por todo lo anterior se
puede deducir que el dolor crónico es, por tanto, un problema grave tanto médico como social.
Las Unidades de Dolor están formadas mayoritariamente por médicos Anestesiólogos, aunque
cada vez más son unidades multidisciplinarias donde trabajan de forma conjunta diferentes
especialidades médicas como Rehabilitadores, Reumatólogos, Internistas, Geriatras y
Psicólogos.
Los pacientes con dolor remitidos a estas Unidades, son aquellos con patología de base
importante, pacientes que no responden a los analgésicos habituales como son los pacientes con
Dolor Neuropático ó los pacientes que pueden beneficiarse de una técnica analgésica
infiltrativa.
Los objetivos de las Unidades del Dolor son optimizar el control del dolor, con el
reconocimiento por parte del paciente de que un estado sin dolor puede no ser alcanzable;
mejorar las capacidades funcionales, físicas y psicológicas del paciente y por tanto mejorar su
calidad de vida, con los mínimos efectos adversos.
2. Definición de Dolor
Según la Internacional Association for the Study of Pain, IASP (fundada en 1974), “el dolor es
una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o
potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión”.
Se considera Desagradable al conjunto de sentimientos entre los que se encuentran sufrimiento,
ansiedad, depresión y desesperación. Como podemos observar esta definición enfatiza en que el
dolor es una experiencia compleja que incluye múltiples dimensiones.
3. Clasificación del Dolor
Existen diferentes clasificaciones del dolor. Aquí intentamos clasificar el dolor desde un punto
de vista académico según su fisiopatología subyacente (Nociceptivo y Neuropático), según su
duración de presentación (agudo, crónico) y otros tipos de dolor (oncológico, psicógeno). Esto
nos va a facilitar su estudio y probablemente nos ayudará en la decisión de su tratamiento. Sin
embargo en la práctica clínica observamos que estas definiciones no son excluyentes, y
podemos encontrar un paciente con un dolor que tiene varias de estas características. Así en un
paciente con una lumbociatalgia reagudizada podemos encontrarnos un dolor crónico
neuropático reagudizado con un componente del dolor nociceptivo crónico.
3.1. Según fisiopatología
Según su presumible fisiopatología subyacente, encontramos dos tipos de dolor diferentes, el
Dolor Nociceptivo y el Dolor Neuropático.
3.1.A. Dolor Nociceptivo
El Dolor Nociceptivo está causado por la activación los nociceptores A-δ y C en respuesta a un
estímulo nocivo sobre los tejidos corporales, que puede ser secundario a una lesión,
enfermedad, inflamación, infección ó cirugía.
En el Dolor Nociceptivo el funcionamiento del sistema nervioso es correcto. Es una respuesta
fisiológica a una agresión.
Una característica importante de este tipo de dolor es que en general, existe una importante
correlación entre la percepción del dolor y la intensidad del estímulo desencadenante.A su vez
el Dolor Nociceptivo se subdivide en dolor Somático y Visceral.
3.1. A. a. Dolor Somático
El dolor somático se debe a lesiones en los tejidos corporales tales como piel, músculos,
cápsulas articulares, y huesos.
Se caracteriza por ser bien localizado, pero variable en la descripción y la experiencia.
3.1. A. b. Dolor visceral:
Es el dolor que se origina por una lesión o disfunción de un órgano interno ó sus serosas y suele
estar mediado por los receptores de estiramiento, isquemia e inflamación. Hay que tener en
cuenta que no todas las vísceras son sensibles al dolor (cerebro, hígado, pulmón, ovarios)
El dolor visceral de caracteriza por ser, cólico cuando la víscera es hueca, profundo, sordo,
difuso, mal localizado que en ocasiones se irradia ó se refiere en un área distante al órgano
afectado. Suele acompañarse de sintomatología vegetativa, como náuseas, vómitos, sudoración,
aumentosde la presión arterial y frecuencia cardiaca. Ejemplos de este tipo de dolorseria el
asociado con apendicitis, colecistitis, o patología pleural. Tenemos que diferenciar los términos
dolor referido y dolor irradiado.
El Dolor referido se origina frecuentemente de un órgano visceral y se puede sentir en regiones
del cuerpo alejadas de la zona de origen. Se cree que el mecanismo es en parte debido a la
convergencia espinal de fibras aferentes viscerales y somáticas en las neuronas espinotalámicas
y por otro lado, a patrones de desarrollo embriológico y migración tisular.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la hiperalgésia cutánea y profunda,
hiperactividad autonómica y las contracciones musculares.
Ejemplos típicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un
infarto de miocardio, o el dolor referido al hombro que acompaña a la inflamación de la
vesícula biliar
El Dolor irradiado se trasmite a lo largo de un nervio, extendiéndose a partir del sitio de origen.
Tanto el dolor de origen somático y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse. Por
ejemplo, el dolor de un espasmo muscular, que es somático, suele extenderse gradualmente a
partir del punto de origen lo mismo ocurre con el dolor del nervio ciático que suele irradiarse a
la pierna.
Las patologías más frecuentes del Dolor Nociceptivo son las patologías osteomusculares,
patología vísceral y el Dolor Postoperatorio. Generalmente este tipo de dolor responde bien a
los fármacos analgésicos habituales como AINE y mórficos.
3.1. B. Dolor Neuropático
El Grupo de Interés Especial sobre Dolor Neuropático [Special Interest Group on Neuropathic
Pain (NeuPSIG)] de la IASP, propuso a finales del 2007 una nueva definición de Dolor
Neuropático como “el dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o
enfermedad que afecta al sistema somatosensorial”
Por tanto el Dolor Neuropático es una descripción clínica (y no un diagnóstico), que requiere
una lesión demostrable o una enfermedad que cumpla los criterios diagnósticos neurológicos
establecidos. El término lesión se utiliza comúnmente cuando las pruebas diagnósticas (por
ejemplo, imágenes, neurofisiología, biopsias, pruebas de laboratorio)revelan una anormalidad o
cuando hay un trauma obvio. El término enfermedad se utiliza comúnmente cuando la causa
subyacente de la lesión es conocida (por ejemplo ictus, vasculitis, diabetes méllitus,
anormalidad genética). Somatosensoriales se refiere a los datos del organismo en sí incluyendo
los órganos viscerales, no de información sobre el mundo exterior (por ejemplo, la visión, el
oído, el olfato).
El Dolor Neuropático surge por la actividad generada en el sistema nociceptivo sin una
adecuada estimulación de sus terminaciones sensitivasperiféricas y los cambios
fisiopatológicos se hacen independientes del evento desecadenante.
La sensibilización juega un importante papel en este proceso. Así Aunquela sensibilización
central sea de una duración relativamente corta en ausencia de estímulos nocivos continuos, la
lesión nerviosa desencadena cambios en el SNC que pueden ser persistentes indefinidamente.
La sensibilización central explica por qué el dolor neuropático suele sedesproporcionado para
el estímulo (por ejemplo, la hiperalgésia, alodínia) o se produce cuando no hay un estímulo
identificable(por ejemplo, dolor persistente, dolor de propagación).
El Dolor Neuropático también se le considera como un "dolor patológico" dado que no tiene
ninguna utilidad beneficiosa para el organismo alcontrario del Nociceptivo.
A pesar de la diversidad de los procesos fisiopatológicos y de la etiología subyacente, los
pacientes co Dolor Neuropático presentan similitud en lascaracterísticas del dolor como,
quemante, punzante, lancinante, hormigueo picazón, pinchazos, descarga eléctrica, golpeando,
opresión, dolorprofundo, espasmo o dolor al frío.
No es infrecuente que cuando se realizan pruebas diagnósticas en un Dolor Neuropático, nos
encontremos con resultados no concluyentes. En tales casos, para llegar a un diagnóstico
tenemos que recurrir al juicio clínico junto con todos los resultados de las pruebas
complementarias que dispongamos.
La IAPS considerando la falta de herramienta diagnóstica específica para el dolor neuropático,
propone un sistema de graduación del diagnóstico en función del cumplimiento los siguientes
criterios:
1.- Dolor con una distribución neuroanatomicamente plausible
2.- Historia sugestiva de una lesión relevante ó enfermedad que afecte al
sistema somatosensorial periférico o central.
3.- Al menos un test que confirme la distribución neuroanatómica plausible
4.- Al menos un test que confirme una lesión relevante o enfermedad que afecte al sistema
somatosensorial periférico o central.
El diagnóstico de Dolor Neuropático será:
Posible: si se cumplen los criterios 1 y 2, sin una confirmación del 3 ni el 4
Probable: si se cumplen los criterios 1 y 2, mas cualquiera del 3 ó el 4
Definitivo; si se cumplen todos, del 1 al 4 Este sistema de clasificación diagnóstica es muy útil
para los ensayos clínicos y trabajos de investigación, pero no lo es tanto para la práctica clínica
diaria.
El dolor neuropático se divide en:
3.1. B. a. Dolor Neuropático central: es el dolor causado por una lesión o enfermedad del
sistema nervioso somatosensorial central
3.1.B.b. Dolor Neuropatico periférico: es el dolor causado por una lesión o enfermedad del
sistema somatosensorial periférico.
Otras subdivisiones de estas anteriores
- Neuropatía: un trastorno en la función ó patología en un nervio se define
como mononeuropatía, en varios nervios mononeuropatía múltiple, y si es
difuso y bilateral polineuropatía
- Neuritis: es una forma especial de neuropatía y se reserva para procesos
inflamatorios que afecten el nervio
- Dolor neuropático mediado por el Simpático (SMP) es el dolor que surge de una lesión
nerviosa periférica y está asociado con cambios autonómicos (por ejemplo, síndrome de dolor
regional complejo I y II, anteriormente conocido como distrofia simpática refleja y la
causálgia) Las causas más comunes de Dolor Neuropático son, traumatismo, inflamación,
enfermedades metabólicas (diabetes), infecciones (herpes zoster), tumores, toxinas y
enfermedades neurológicas primarias.
El Dolor Neuropático puede ser continuo o episódico, se caracteriza por la dificultad en su
control, importante influencia de los estados emocionales sobre su empeoramiento, no tener
una respuesta importante a los tratamiento analgésicos convencionales como lo AINE ó
mórficos y si la tiene a otros grupos terapéuticos como los antidepresivos, antiepilépticos y
anestésicos locales, requiriendo la mayoría de pacientes más de un fármaco para conseguir un
alivio del dolor.
3.2. Según el tiempo de duración
3. 2. A. Dolor agudo
Inicialmente el Dolor Agudo se definió simplemente en términos de duración, pero en la
actualidad se define como “una experiencia desagradable y compleja con factores cognitivos y
sensoriales que suceden como respuesta a un trauma tisular”.
A diferencia con el Dolor Crónico, en el Dolor Agudo existe una correlación importante entre
la intensidad del dolor y la patología desencadenante y su evolución natural es disminuir
progresivamente hasta desaparecer una vez se produce la curación de la lesión subyacente.
Cuando hablamos del Dolor Agudo, nos referimos generalmente al dolor Nociceptivo, aunque
un Dolor Agudo también puede ser Neuropático.
Las causas comunes de Dolor Agudo incluyen trauma, cirugía (dolor postoperatorio),
procedimientos médicos, y enfermedades agudas.
El Dolor Agudo tiene una importante función biológica de protección para evitar la extensión
de la lesión. Se suele acompañar de una gran cantidad de reflejos protectores como por
ejemplo, el reflejo de retirada de una extremidad dañada, el espasmo muscular y las respuestas
autonómicas. Sin embargo, las respuestas hormonales al estrés, motivadas por una lesión aguda
también pueden tener efectos adversos tanto fisiológicos como emocionales. Hay que remarcar
que incluso breves periodos de estimulación dolorosa pueden producir cambios neuronales, que
contribuirán en el desarrollo de estados de Dolor Crónico, por lo tanto, cada vez más se está
prestando más atención en la prevención y el tratamiento agresivo de dolor agudo para reducir
las complicaciones, incluyendo la progresión del dolor agudo a dolor crónico, un ejemplo muy
demostrativo es el manejo de dolor postoperatorio.
3. 2. B Dolor crónico no oncológico
Dolor Crónico se ha definido como “el dolor que se extiende más de 3 ó 6 meses desde su
aparición o que se extiende más allá del período de curación de una lesión tisular, o está
asociado a una condición médica crónica”.
Otras características del Dolor Crónico además del factor tiempo, son que en ocasiones las
posibilidades para identificar la patología causal es baja e insuficiente para explicar la presencia
y ó la intensidad del dolor y responden pobremente a los tratamientos habituales. La intensidad
del dolor puede variar de leve a intenso.
Algunos tipos de Dolor Crónico, tienen unos patrones y características bien definidas, mientras
que otros no lo tienen, y es difícil diagnosticar la causa.El Dolor Crónico puede ser
Nociceptivo, Neuropático o ambos. La etiología puede ser una lesión aguda que evoluciona a
Dolor Crónico como, latigazo cervical, trauma, cirugía, ó diferentes enfermedades crónicas
como, osteoartritis, lumbalgia, dolor miofascial, fibromialgia, cefaleas, dolor abdominal
crónico (pancreatitis, úlcus péptico, colon irritable),miembro fantasma, neuralgias
(postherpética, trigeminal). En algunos de los casos, existe el Dolor Crónico de novo sin causa
aparente. El Dolor Neuropático y Miofascial Crónico puede ser de difícil diagnostico.Otra
característica del dolor crónico es que muy frecuentemente perturba el sueño.
Debido a su cronicidad tiene un impacto importante sobre la vida de los pacientes que lo
padecen, tanto en el ámbito profesional como personal, pudiendo presentar los pacientes tanto
problemas laborales como emocionales.
Se ha observado que factores ambientales y afectivos pueden exacerbar y perpetuar el dolor
crónico, esta característica se considera que es una de las causas de que la respuesta al
tratamiento de estos pacientes en muchas ocasiones sea escasa.
Así el tratamiento del dolor crónico requiere un enfoque multidisciplinario para abordar las
complejas interacciones de factores psicológicos, físicos y factores sociales que van a influir
tanto en la perpetuación como en la intensidad del dolor crónico. El dolor Crónico como
podemos deducir de lo anterior no tiene una acción protectora del organismo como ocurre en el
dolor agudo.
3.3. Otros tipos de Dolor
3.3.A. Dolor oncológico
El Dolor del Cáncer incluye el dolor causado por la enfermedad en sí mismo (por ejemplo, la
invasión del tejido tumoral, la compresión o infiltración de nervios o vasos sanguíneos,
obstrucción de órganos, infección, inflamación) y / o procedimientos diagnósticos o
tratamientos que sean dolorosos (por ejemplo, biopsia, el dolor postoperatorio, las toxicidades
de quimioterapia o radioterapia). El dolor oncológico puede ser de características Neurópaticas
y Nociceptivo ó en un mismo paciente encontrarse ambos tipos de dolor,
En cuanto a la frecuencia de presentación del dolor en los pacientes oncológicos, tenemos dos
tipos de dolor; el basal, que es el que el paciente presenta de forma continuada y el dolor
irruptivo. Dolor irruptivo se define como una exacerbación del dolor de forma súbita
y transitoria, que aparece sobre la base de un dolor de fondo persistente, que por otra parte es
estable y está adecuadamente controlado. Dicho de otro modo es un dolor agudo dentro de la
cronicidad del dolor, que debe cumplir las siguientes características:
- Intensidad EVA > de 7
- Rapidez de instauración de 1 a 5 minutos (3 minutos)
- Corta duración, usualmente inferior a 20-30 minutos.
A su vez el dolor irruptivo se puede clasificar como:
a) Dolor irruptivo incidental: se relaciona fácilmente con un factor causal conocido y
previsible, que puede ser voluntario o involuntario. Entre los factores involuntarios se
encontraría la ingesta (en pacientes con mucositis oral o esofágica), deposiciones (en pacientes
con tumores pélvicos), roce en áreas con alodínia en pacientes con dolor neuropático, etc. Los
voluntarios generalmente son inducidos por procedimientos terapéuticos como movimientos
del paciente en la cama, cambios posturales etc. Este tipo de dolor debe manejarse de forma
profiláctica.
b) Dolor irruptivo idiopático o espontáneo: sin relación causal. Los episodios no están
relacionados con un factor precipitante sino que aparecen de forma imprevisible sin que exista
un factor desencadenante habitual. Ejemplo del dolor idiopático es el que aparece con las
contracturas musculares, neoplasia de páncreas.
c) Dolor irruptivo por fallo de final de dosis: no debería considerarse como dolor irruptivo ya
que es una consecuencia de un ajuste incorrecto de la pauta para el dolor persistente de base.
Aparece antes de la teórica siguiente dosis de analgésico y se debe a una infradosificación del
analgésico de base. Habitualmente ocurre en el periodo de titulación de dosis, o porque
hay una prescripción de intervalos demasiados largos entre las dosis. Esta situación se suele
resolver aumentando la dosis del opiáceo de base o disminuyendo los intervalos de
administración.
3.3.B. Dolor Psicógeno
No tiene una naturaleza orgánica sino características psicosomáticas, derivadas de una
patología psiquiátrica más o menos importante. Se presenta en individuos con una personalidad
alterada, ansiosos, depresivos, neuróticos, etc. Es un dolor que no obedece a ningún patrón
neurológico definido y suele ser resistente a cualquier tipo de tratamiento, sea farmacológico o
quirúrgico que no tenga en cuenta su naturaleza psiquiátrica.
Remarcar que para realizar este diagnóstico tiene que realizarse un buen estudio del paciente y
una buena valoración psiquiatrita y psicológica, dada la complejidad diagnóstica que presentan
algunos tipos de dolor como hemos comentado anteriormente.
4. Historia Clínica y Exploraciones
Cuando el paciente llega a una Unidad de Dolor, lo más frecuente es que el paciente haya sido
remitido desde otra especialidad médica o quirúrgica con un diagnóstico clínico realizado pero
sin un buen control del dolor a pesar de los diferentes tratamientos realizados.
En otras ocasiones el paciente viene con dolor, con diferentes pruebas diagnosticas en las que
no se aprecia una etiología causante del dolor y por tanto sin un diagnóstico establecido. En
estos casos en algunas ocasiones es necesario remitir al paciente a otra especialidad médica ó
quirúrgica para completar el estudio y descartar una patología que requiera un tratamiento
específico además del tratamiento del dolor.
Se recomienda siempre que sea posible, mantener un contacto directo y permanente con los
otros médicos especialistas que siguen al paciente para asegurar una atención óptima del
mismo.
En todos los casos, los pacientes que acuden a una Unidad del Dolor, se les debe realizar una
Historia Clínica detallada, examen físico y valoración de las pruebas diagnosticas que aporten.
La historia clínica debe incluir:
4.1- Una historia médica general
Antecedentes médicos personales con énfasis en la cronología de la sintomatología de las
patologías que el paciente refiera. Los antecedentes médicos son muy importantes ya que nos
pueden ayudar tanto para el diagnóstico del dolor como para el manejo del tratamiento, como
por ejemplo pacientes con antecedentes de alteraciones hematológicas, sangrados digestivos,
alteraciones renales, hepáticas ó cardiológicas, nos van a condicionar el tratamiento (ajuste de
dosis de los fármacos analgésicos, retirada de fármacos prescritos para otras patologías
como los antiagregantes para la realización de técnicas invasivas). Los antecedentes quirúrgicos
son importantes dado que algunos dolores
crónicos son secuelas de un procedimiento quirúrgico y esta información
nos será importante tanto para el diagnóstico como el tratamiento.4.2- La historia del Dolor
La historia del dolor debe incluir información sobre el inicio, duración, intensidad, localización
neuroanatómica, cualidad; interrogar sobre disestesias y otras características que nos ayudaran
al diagnóstico del tipo del dolor (Nociceptivo ó Neuropático) y los componentes afectivos del
dolor. Los detalles sobre la exacerbación y factores de alivio son importantes porque en
ocasiones explican los mecanismos fisiopatológicos del dolor. Los factores mecánicos que
aumentan el dolor, tales como diferentes posiciones o actividades (sentarse, pararse, caminar,
agacharse y levantarse) pueden ayudarnos a diferenciar una causa de dolor de otras, igualmente
pasa con los factores que mejoran el dolor (la claudicación neurógena mejora cuando el
paciente está sentado y empeora cuando el paciente está de pie o camina).
Se debe preguntar si el paciente presenta síntomas adicionales como los cambios motores,
sensoriales y autonómicos como entumecimiento, debilidad o alteraciones intestinales y de la
vejiga urinaria, edema, sensación de frío, o la no utilización de una extremidad a causa del
dolor.
El médico debe revisar los resultados de la pruebas diagnosticas y tratamientos realizados
anteriormente, y de los tratamientos actuales. Conocer la duración de los tratamientos y el
grado de alivio del dolor que se ha obtenido.
4.3- Historia farmacológica
Hay que interrogar sobre las alergias medicamentosas y no medicamentosas (latex, comida,
ambientales). Si existen deben ser anotadas y especificar la naturaleza de la reacción. La
prescripción e intervención médica se debe realizar teniendo en cuentalas medicaciones que
está tomando el paciente en ese momento además de los fármacos analgésicos, para conocer los
posibles efectos adversos, e interacciones. También es muy importante, dado que es muy
frecuente el interrogar sobre los fármacos que el paciente se toma sin prescripción
médica (paracetamol, aspirina, ibuprofeno).
Las medicaciones y las dosis tomados previamente y las reacciones adversas presentadas, nos
ayudaran a evitar repetir procedimientos o fármacos que ya no fueron efectivos con
anterioridad, o por el contrario intentarlo con otras pautas.
Debe preguntarse sobre el cumplimiento de los fármacos analgésicos prescritos. Es bastante
frecuente que el paciente no siga una pauta regular. Si no hay un cumplimiento correcto
averiguar los motivos, para poder actuar sobre ellos.
Es importante explicar al paciente y tratar algunos de los efectos secundarios más frecuentes,
como el estreñimiento y las nauseas y vómitos en el tratamiento con mórficos, esto mejorará
probablemente el cumplimiento del tratamiento.
5. Dolor toracico:
El dolor torácico es un motivo de consulta muy común. Muchos pacientes son plenamente
consientes de que es una advertencia de padecer transtornos que puedan poner en riesgo la vida,
y solicitan una evaluación medica por síntomas minimos . Otros pacientes, inlcuidos muchos de
los que padecen enfermedades graves, minimizan o ignoran estas advertencias.La precepción
del dolor (tanto el carácter como la gravedad) varia enormemente entre los individuos, así
como entre hombrs y mujeres.Independientemente de como se describa, el dolor torácico no
debe ignorarse nunca sin una explicación de su causa.
5.1. Etiologia
Las causas del dolor torácico son multiples, ya que existen, receptores nociceptivos en la pared
torácica (piel, musculos, etc) y en las vísceras torácicas (corazón y vasos, tracto gastrointestinL
y vías respiratorias principales)
Podemos clasificar el dolor torácico en función de su etiología en seis grandes grupos:
musculoesqueletico, cardiaco, digestivo, pleuropulmonar, psíquico e idiopático.
Aunque normalmente asociamos el síntoma de dolor torácico con patologías graves, diversos
estudios muestran que en el ámbito de la AP las causas mas frecuentes de dolor torácico son
benignas.Mientras que en una urgencia hospitalaria el 30% de los dolores torácicos
corresponden a IAM o angina inestable, en AP esta cifra no llega al 5%.
La frecuencia de las distintas causas de dolor torácico determinadas por el estudio MIRNET,
realizado en el ámbito de la AP se muestra en la tabla, el reto al que se enfrenta el medico ante
un paciente con dolor torácico es el de diferenciar las causas graves y potencialmente mortales
de dolor en el torax.
5.2 Clasificacion
Para facilitar la evaluación y tratamiento de los pacientes con dolor torácico la patología se
agrupa en dos categorías:
Dolor torácico con alteraciones hemodinámicas. Los pacientes presentan signos y síntomas
de shock, elevación de la presión venosa central o ambas. Recuérdese que el dolor torácico que
acompaña los cuadros de shock, es debido a la isquemia aguda miocárdica.
Dolor torácico sin alteraciones hemodinámicas. En este caso los pacientes están angustiados
a causa del dolor, pero no presentan hipotensión, ni shock, ni tampoco plétora central evidente.
Cuadro No. 1
Causas de dolor torácico
Dolor de origen cardíaco
Isquemia miocárdica: angina de pecho, enfermedad coronaria, infarto de
miocardio, tirotoxicosis, anemia grave
Arritmias: taquiarritmia, bradiarritmia
Valvulopatías: insuficiencia aórtica, estenosis aórtica, estenosis mitral
Dolor de origen vascular
Aorta: aneurisma disecante
Arteria pulmonar: tromboembolismo
Dolor de origen pleural y pulmonar
Pleurodinia, neumonía, neumotórax, infarto pulmonar
Dolor de origen gastrointestinal
Hernia hiatal, esofagitis, espasmo esofágico, úlcera péptica, pancreatitis
Dolor de origen esquelético
Costocondrodinia, herniación discal, cervical y torácica, espasmo muscular y
fibrositis
Dolor de otro origen
Estados de ansiedad, tumor intratorácico, herpes zoster
5.3 Diagnostico
El diagnóstico se basa principalmente en los antecedentes del paciente (hipertensión arterial,
diabetes, hiperlipidémico, etc.), en la localización del dolor y el examen físico.
Localización del dolor. El dolor causado por isquemia aguda miocárdica tiene una
localización retroesternal; el debido a causas pulmonares habitualmente se sitúa sobre los
campos pulmonares; el gastrointestinal produce molestia a nivel epigástrico, aunque cuando
tiene origen esofágico puede ser retroesternal fácilmente confundible con un dolor de origen
cardíaco.
Tipo de dolor. El dolor producido por isquemia se describe como una opresión sobre el pecho
(signo de Levine). El dolor que se modifica con los movimientos se asocia con las causas
pulmonares o musculoesqueléticas. El dolor con sensación de quemadura es sugestivo de algún
compromiso esofágico.
Duración del dolor. Si el dolor se irradia hacia el cuello o el brazo izquierdo es sugestivo de
enfermedad isquémica del miocardio; si por el contrario se irradia hacia el esternón y/o la
espalda puede ser debido a disección aórtica, trastorno esofágico o proceso gastrointestinal.
Examen físico. Lo primordial es la confirmación o descarte de anormalidades hemodinámicas:
se buscan signos de shock. La hipotensión arterial y el riesgo periférico deficiente producen
alteraciones sensoriales, palidez, piel sudorosa, oliguria y dificultad respiratoria. Al principio la
hipervolemia venosa central se manifiesta por distensión de las venas superficiales (se observa
mejor en el cuello); posteriormente edema pulmonar o edema periférico. La plétora central se
debe a obstrucción del retorno venoso (neumotórax, embolia pulmonar) o bien a enfermedad
cardíaca (Cuadro No. 2).
Ayudas diagnósticas. Se solicita electrocardiograma, radiografía de tórax, cuadro hemático,
creatinemia, electrolitis en suero, glicemia y gases arteriales ( si es necesario).
Son esenciales el electrocardiograma y la radiografía de tórax. Si el paciente está demasiado
enfermo, la placa arteroposterior, utilizando equipo portátil, es suficiente.
Cuadro No. 2
Características diagnosticas del dolor torácico con alteraciones hemodinamicas
Estado hemodinámico Diagnóstico Signos y Síntomas
Shock sin elevación de la
presión venosa central
Disección aórtica Dolor torácico que se irradia
a espalda, déficit en los
pulsos; antecedente de
hipertensión arterial.
Rotura de aneurisma
abdominal
Dolor abdominal o en la
espalda; masa abdominal
pulsátil.
Infarto de miocardio Sensación de opresión y
dolor torácico retroesternal;
náuseas, vómito, sudoración,
bradicardia
Shock con elevación de la
presión venosa central
Neumotórax a tensión Dolor torácico; dificultad
respiratoria; disminución de
ruidos respiratorios
Shock cardiogenico Dolor torácico con disnea
grave, edema pulmonar
5.4 Tratamiento
Difiere esencialmente si existe compromiso hemodinámico.
Atención del paciente con hemodinámica anormal. Se administra oxígeno, 5 litros/minuto
con mascarilla. Se inserta catéter IV número 16 y se inicia la administración de líquido
intravenoso de acuerdo al volumen de líquidos estimados clínicamente. Se mide la presión
venosa central. Se da tratamiento según el diagnóstico probable.
Shock cardiogénico con ausencia de edema pulmonar: se administran 100-300 ml de solución
cristaloide en un lapso de 30 minutos. Si se mejora la tensión arterial se continúa con la
venoclisis en dosis de 100-200 ml por hora. Se administra morfina, 2 a 4 mg por vía
intravenosa, cada 20 minutos hasta que el dolor y la disnea sean controlados. Se hospitaliza en
la unidad de cuidados intensivos (ver guía sobre manejo del infarto de miocardio).
Si existe insuficiencia cardíaca congestiva secundaria al infarto agudo del miocardio se
administran 20 a 40 mg de furosemia por vía intravenosa. Se administra también 2 a 4 mg de
morfina y o.4 mg de nitroglicerina sublingual o en su defecto, 5 mg de dinitrato de isosorbide.
Se hospitaliza al paciente de inmediato en la unidad de cuidados intensivos.
Atención del paciente sin compromiso hemodinámico. Se administra oxígeno 3 a 5 l/min
mediante cánula nasal o mascarilla. Se inicia monitoría electrocardiográfica continua. Si
muestra pruebas de infarto agudo de miocardio, se valora al paciente para posible terapéutica
trombolítica. Para el dolor se indica morfina en dosis de 2 a 5 mg por vía intravenosa o
dinitrato de isosorbide, 5-10 mg por vía sublingual. Se corrige la existencia de cualquier
arritmia importante y se deja en observación.
Los pacientes con dolor torácico grave e intenso se hospitalizan para valoración, a menos que
se diagnostique con certeza una patología que no requiere hospitalización.
5.4.1 Aproximacion Diagnostica
Un enfoque válido para el manejo de dolor torácico en AP puede ser el siguiente: En primer
lgar desartar causas de dolor torácico que requieran atención urgente.
A continuación , de forma mas detallada, realizarla anamnesis y exploracin física,
determinando los factores de riesgo y teniendo en cuenta las patologías mas frecuentes en
atención primaria.Tratar de clasificar el dolor en uno de los grupos de la siguiente tabla.
Solicitar pruebas complementarias en caso de que fueran necesarias.
Establecer el tratamiento adecuado
5.4.2 Descartar causas de dolor toracico que requieran atencion urgente
Con una historia clínica somera y una valoración rápida del estado hemodinámico, debemos
valorar la posibilidad de estar ante una causa de dolor torácico que requiera atención
inmediata.Las principales patologías que debemos descartar son las siguientes:
Cardiopatía isquémica aguda.
Diseccion de aorta.
Pericarditis.
Tromboembolismo pulmonar
Neumotorax espontaneo
Rotura de esófago.
5.4.3. Anamnesis y exploracion fisica
La anamnesisy la exploración física siguen siendo las herramientas más útiles para orientar el
diagnóstico del dolor torácico.
Primero determinaremos los factores de riesgo para las distintas patologías, después trataremos
de definir las características del dolor: duración, factores que lo desencadenan y lo alivian. En
general el dolor procedente de estructuras de la pared suele estar más localizado y aumenta con
los movimientos. En cambio , el que se origina en las vísceras suele ser más difícil de localizar
y se acompaña con más frecuencia en la clínica vegetativa. Luego realizaremos la exploración
al paciente.
5.4.3.A Dolor de origen musculoesqueletico
Dolor muscular: Bien localizado, aumenta con losmovimientos, mejora n anlgesicos y
antinflamatorios. Existe dolor al palpar la región muscular afectada.
Costocondritis: De aparición brusca, sin antecedentes traumáticos, localización paraesternal.
Aumenta con la tos, la inspiración profunda y los movimientos, y mejora con antinflamatorios.
Es característico el dolor al palpar una o más articulaciones condrocostales.
5.4.3.B Dolor de origen cardiaco:
Angor pectoris: Opresivo o constrictivo, retro esternal, puede irradiar a cuello , mandíbula ,
hombros y brazos (especialmente al izquierdo) y a epigástrico. Aveces acompañado de disnea o
nauseas. Dura entre 30 segundos y 30 minutos .Emperoa con el esfuerzo , las comidas copiosas,
el frio y el estrés.Se alivia con el reposo y la nitroglicerina.la angina atípica o variante ocurre de
forma característica en reposo . Durante el episodio de angina es posible detectar hipotencion e
hipertencion arterial , soplo sistólico de insuficiencia mitral, tercer o cuarto tonos y otros signos
de insuficiencia cardiaca.
Pericarditis: Dolor retroesternal, que suele tener características “pleuríticas” ; aumenta con la
inspiración profunda y la tos.Normalmente persiste en el tiempo.Tambien puede simular un
cuadro anginoso.Empeora con el decúbito supino, y mejora con la sedestacion.En la
exploración podemos encontrar fiebre, roce pericárdico o signos de taponamiento.
Prolapso mitral: Se presenta con diferentes grados de malestar torácico, acompañado de
palpitaciones.Se puede percibir un chasquito mesosistolitico seguido de un soplo sistólico.
5.4.3.C De origen digestivo:
Esofagitis por felujo gastroesofágico (RGEE): Ardor o quemazón retroesternal que asciende
y desciende en oleada.Puede simular una angina irradiándose a cuello y brazos.Aumenta con el
decúbito y se alivia con alcalinos.
Espasmo esofágico difuso: dolor retroesternal similar al del angor, con o sin irradiación. Varía
en intensidad desde una pequeña molestia un dolor desgarrador. Dura desde segundos a horas.
Puede exacerbarse con el esfuerzo y la deglución y cede de forma característica con
nitroglicerina. Clinicamente puede ser idéntico al dolor de cardiopatía isquémica.
5.4.3.D Dolor funcional de origen psíquico:
Dolor torácico relacionado con ansiedad: Aunque puede tener distintas localizaciones, suele
aparecer en región mamaria izquierda. Se puede acompañar de palpitaciones hiperventilación o
dificultad para inspirar profundamente, o bien de otro tipo de dolores como cefalea o molestia
gastrointestinales. La exploración se caracteriza por la usencia de signos de patología organica.
5.4.2. E Dolor de origen pleuropulmonar
Bronquitis: Dolor sordo en el centro del tórax, acompañando de tos productiva. Puede
incrementarse con la tos. En la exploración aparecen roncus o sibilancias.
Neumonía de características pleuríticas: acompañado de fiebre tos y afectación del estado
general. La exploración puede mostrar taquipnea, matidez, hipo ventilación
o crepitantes.
Tromboembolismo pulmonar (TEP) El dolor puede adoptar dos patrones: pleurítico o de
similar coronario. Suele ir acompañado de disnea.En la exploración puede haber taquicardia,
taquipnea, crepitantes, refuerzo del segundo tono o signos de TVP.Si es masivo, da lugar a fallo
hemodinámico.
Neumotorax: Decomienzo brusco y características pleuríticas en el lado de la lesión.Puede
irradiarse a hombro y cuello.Se acompaña de disnea.Aparece timpanismo ydisminucion o
ausencia de murmullo vesicular en el lado afecto.
6. Dolor abdominal
Los padecimientos que se comportan de este modo incluyen dispepsias , estreñimiento,
dismenorrea, adenitis mesentérica, eteritis y un grupo importante de síndromes enlos cuales no
se puede arribar a ningún diagnostico firme durante la internación o el seguimiento.Rang y
clamps han demostrado que ninguno de estos pacientes desarrollan enfermedad grave en
seguimiento de una a tres años .en los pacientes con dolor abdominal de causa desconocida o
gastroenteritis, en general el dolor es difuso, no hay defensa o contractura.en los síndromes
calificados de dolor abdominal de causa desconocida, los vómitos son previos al dolor. La
relación inversa es más uniforme en las enfermedades quirúrgicas.
6.1 Sindromes:
Los principales síntomas y signos de las enfermedades agudas al abdomen son dolor , vomitos,
contractura , defensa muscular y distensión abdominal. Es posible agruparlos de acuerdo a su
localización, la cronología de presentación , la intensidad , el carácter y la repercusión
hemodinámica, renal y pulmonar.
La asociación de los signos y síntomas conforman los síndromes, que serán comprobados y
confirmados en el curso del proceso diagnostico por los exámenes complementarios.
6.2 Shock
En general, el dolor abdominal asociado con un shock y/o contractura de toda pared abdominal
está relacionado con una urgencia que obliga a una consulta quirúrgica inmediata.
La pancreatitis aguda, la insuficiencia suprarrenal aguda y la acidosis diabética constituyen una
excepción a esta afirmación.
El shock que sigue de inmediato al dolor es de naturaleza hipovolémica o neurogena. Este
último, generado por dolor intenso , se debe a la vasodilatación brusca que intenta inhibir la
vasoconstricción.
6.2.1 Distension abdominal
Cuando al dolor se le agrega distensión absominal, deben examinarse las posibles causas:
Aumento de cantidad de gases dentro de la luz del intestino delgado y/o colon por dificultades
en su transito normal.
Ascitis.
Embarazo.
Qusite de ovario.
Fibroma uterino
Fecaloma
La anamnesis y el examen físico permiten una aproximación diagnosttica. En los cuadros
oclusivos el paciente refiere dolor colico, vomitos, ausencia de emisión de gases y materia
fecal, se detecta timpanismo y los ruidos intestinales son exagerados en frecuencia e intensidad
en coincidencia con el dolor.
La altura a la que se establece la oclusión determina la frecuencia de los vómitos: importante
en las altas y poco frecuente en las bajas.
La percusión de matidez desplazable y onda liquida indicaría la existencia de ascitis .La
percusión y tacto vaginal bimanual permitirán ddiagnosticar un fibroma o quiste de ovario.
El antecedente de constipación e infestación chagasica evocarán un megacolon o su
complicación, el fecaloma. La radiografia simple de abdomen confirma la oclusión : aire en el
intestino delgado, con visualización de las válvulas conniventes, haustras colonicas y distencin
cecal en las oclusiones colonicas izquierdas con válvulas ileacecal continente.
En la oclusión del intestino delgado, las etiologías mas comunes , excluidas las hernisas, son las
bridas en los adultos jóvenes y el ileo biliar en los ancianos.
Si la distención se debe fundamentalmente a la dilatación del colon y el paciente no expulsa
gases ni materia fecal, los estudios deben orientarse a confirmar o descartar cáncer de colon
izquierso (65%), divertuculitis sigmoides (5%) o pancreatitis aguda.
Si, por el contrario, la historia del paciente refiere diarreas , se pensara en dilatación de colon
causada por colitis ulcerosa , granulomatosa , amebiasica o tratamiento son vincristina, colitis
seudomenbranosa colitis isquémica o paniculitis mesentérica.
La rectofibrocolonoscopia y el colon por edema serán de utilidad para la identificación de cada
uno de estos cuadros clínicos.
6.3 Historia del paciente con dolor abdominal agudo
Una buena historia es fundamental para ayudar a discernir el orien del dolor abdominal
agudo.Hay que tener en cuenta los siguientes puntos.
Localización del dolor: La localización o el asiento del dolor es el dato mas importante para
identificar su origen. El dolor epigástrico hace pensar en:
Enfermedad ulcerosapeptica.
Pancreatitis aguda.
Colico biliar.
Por otro lado, el dolor en el abdomen inferior indica:
Problemas ginecológicos, por ejemplo salpingitis aguda.
Apendicitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Retención urinaria aguda.
Determinadas localizaciondes del dolor se aasocian por lo general con transtornos específicos ,
por ejemplo:
Dolor en la fos iliaca derecha y apendicitis.
Dolor en el hipocondrio derecho y colecistitis aguda.
Dolor en la fosa iliaca izquiersa y diverticulitis aguda.
Dolor en la fosa lumbar y colico renal-
El dolor generalizado es mas probable que tenga un orgienn metabolico se deba a
peritonitis secundaria , a perforación o a infarto.
Irradiacion del dolor
El dolor que producen determinados transtornos se irradia de forma característica a
sitios concretos.Por ejemplo:
El dolor pancreático se irradia “en cinturón” hacia el centro de la espalda.
El dolor de la vesicula biliar se irradia habitualmente hacia el lado derecho de la
espalda.
El dolor miocárdico, cuando se debe aiswuemia en la superficie diafragmática, se
irradia hacia el epigastrio.
El dolor renal comienza en la fosa lumbar , pero se irradia hacia la ingle.
6.4 Naturaleza del dolor
La naturaleza del dolor puede ser difícil de determinar y no siempre es fiable, pero las
siguientes características son útiles:
Un “colico” describe un dolor que aumenta hasta llegar a un máximo y luego
disminuye. Es típico del dolor originado en los órganos huecos por ejemplo distensión
del intestino, vía biliar o pared uretral en el caso de obstrucción.
Un dolor agudo e incisivo que empeora con los movimientos o la respiración indica
irritación pleural o peritoneal, por ejemplo peritonitis secundaria a apendicitis o
colecistitis tiene características similares , pero esta peor localizada y se observa cuando
existe perforación o rotura de aneurisma aórticos.
6.4.1 Factores de alivio y agravamiento
Estos datos no suelen ser útiles en la situación aguda. Ante cualquier proceso doloroso, el
paciente suele adoptar la postura más cómoda:
Pueden existir antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o de dolor que empeora o
mejora con el alimento.
El dolor de la pancreatitis aguda se alivia a menudo cuando el paciente se sienta hacia
delante mientras sujeta el abdomen.
Los vómitos alivian el dolor de obstrucción intestinal.
Antecedentes médicos:
Los antecendentes médicos y los factores de riesgo son importantes, por ejemplo:
La aparición súbita de dolor abdominal en un paciente anciano con un aneurisma
aórtico abdominal conocido puede deberse a la rotura del mismo.
Un paciente con antecedentes de estreñimineto puede presentar obstrucción aguda.
Los factores que ponen en riesgo la pancreatitis aguda incluyen:
Colelitiasis
Alcohol
Colangiopancretografia retrograda endoscópica (CPRE) reciente.
6.4.2 Localización del dolor
Cuando el dolor esta mas localizado, piensa en la estructura subyacente, por ejemplo:
Apendice en la fosa iliaca derecha.
Colon descendente en la fosa iliaca izquierda
Ovarios en el abdomen inferior.
Estomago o páncreas en el abdomen superior.
Pulsatilidad
Una masa pulsatil o expansiva puede indicar la existencia de un aneurisma aórtico,
aunque en algunos casos de rotura no hay pulsatilidad. Deben palparse los pulsos
periféricos.
Distension
La hepatología crónica puede producir ascitis, que a veces se infecta (peritonitis
bacteriana espontanea, PBE). La aparición aguda de ascitis dolorosa se observa en
ocasiones en la trombosis de las venas suprahepaticas (síndrome de Budd – Chiari)
6.5 Tipos de dolor abdominal
6.5.1Visceral
Se produce por distensión de las terminaciones nerviosas que rodean a las vísceras. Se describe
como calambre, cólico, sensación de gases. Con frecuencia es intermitente, dependiendo su
localización de las vísceras afectadas:
Epigástrico: estómago, duodeno, sistema pancreato-biliar.
Periumbilical: intestino delgado, colon ascendente.
Suprapúbico: colon descendente.
Los cuadros clínicos, que típicamente provocan este tipo de dolor son: apendicitis aguda,
colecistitis aguda y obstrución intestinal. Pero además de presentarse como cuadros típicos, no
hemos de olvidar, que estos cuadros, pueden presentarse como un dolor difuso y mal definido.
6.5.2Somático
Producido por irritación, por agentes químicos o inflamatorios, de las terminaciones nerviosas
localizadas en el peritoneo parietal. El paciente lo describe como agudo, constante y bién
localizado
6.5.3Referido
Suele seguir unos patrones clásicos (supraclavicular por irritación diafragmática).
Según las características, evolución del dolor abdominal y exploración clínica repetida, con
frecuencia es posible identificar cual es su causa. Así una apendicitis inicialmente se refiere
como una molestia periumbilical mal definida (obstrucción intra-apendicular) pero su
inflamación y consiguiente irritación del peritoneo parietal localizaran el dolor en fosa iliaca
derecha
6. 6. Origen del dolor abdominal
6.6.1Intraabdominal
Puede deberse a:
Inflamacion peritoneal: Esta puede ser primaria en pacientes con ascitis de cualquier causa (con
mas frecuencia cirróticos) o secundaria a la lesión de una víscera intraabdominal o pélvica. El
dolor en cualquier caso tiene características somáticas.
Obstruccion de una viscera hueca: El dolor será típicamente visceral (cólico), con frecuencia
asociado a nauseas y vómitos, siempre más intensos cuando está afectada la porción proximal
del intestino delgado.
Alteraciones vasculares: Suele tratarse de urgencias vitales:
La isquemia-infarto intestinal suelen ser diagnosticadas tardíamente. Con frecuencia son
pacientes de edad avanzada, con patología cardiovascular. Destacan los escasos signos en la
exploración física en relación a los síntomas tan alarmantes que refiere el paciente, con una
rápida evolución hacia el deterioro sistémico, acidemia metabólica y shock.
El aneurisma de aorta abdominal roto se manifiesta con dolor abdominal, irradiado a espalda,
flancos o región genital, asociado a hipotensión y/o shock hipovolémico, el cuadro clínico es
muy similar al cólico nefrítico, por lo que cuando se valora este, se debe de tener siempre en
mente el aneurisma de aorta compliado.
6. 6. 2. Extraabdominal
Las lesiones de pared abdominal (desgarros musculares, hematomas, traumas) se caracterizan
porque el dolor aumenta al contraer la musculatura abdominal.
En algunos casos patología intratorácica puede manifestarse con síntomas abdominales, así una
neumonia, sobre todo en niños puede originar más molestias abdominales que intratorácicas.
En ocasiones la isquémia miocardica aguda produce dolor epigástrico, nauseas y vómitos, de
ahí la suma importancia de realizar un ECG a todo paciente con factores de riesgo que presente
dolor epigástrico.
La patologia pélvica y el embarazo ectópico suelen producir dolor abdominal agudo.
La cetoacidosis diabética es la alteración metabólica que con más frecuencia produce dolor
abdominal, en este caso es fundamental descartar que el trastorno metabólico sea secundario a
alguna patología intraabdominal y no primario.
Entre las alteraciones neurológicas que pueden producir dolor abdominal las más frecuentes
son el herpes zoster y las alteraciones secundarias a la patología del disco intervertebral.
7.Dolor neuropatico
El dolor neuropatico es una variedad distinta del nociceptivo y a menudo se califica como dolor
“patológico” o “aberrante”, y es la consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afetcta
al sistema somatosensorial . esta lesión podría ser parcial o total y a nivel del sintema nervioso
central o periférico, y derivar en una posible alteración de los mecanismos de control y
modulación de las vías de transmisión nociceptiva (Merskey et al., 1994; Treede et al. 2008) .
el dolor se acompaña de otros transtornos de la sensibilidad, como es la táctil (donde el simple
roce puede generar dolor o coexistir con frecuentes zonas de hipoestesia), e incluso de
problemas motores.
7.1 Etiología del dolor neuropático
Las causas son múltiples, sobre todo inflamatorias (ejm: neuralgia postherpética), metabólicas e
isquémicas.
7.2 Fisiopatología del dolor neuropático
El dolor neuropático es una expresión de la plasticidad neuronal a nivel periférico
(sensibilización periférica) y central- espinal y supraespinal - (sensibilización central)
Se produce por daño o cambios patológicos del mecanismo de información-transmisión del
sistema nervioso periférico o central.
Este tipo de dolor implica: 1) cambios celulares mayores: se objetivan descargas nerviosas
ectópicas y/o espontáneas, hiperexcitabilidad periférica y central, cambios fenotípicos en las
vías de conducción, neurodegeneración y reorganización de la morfología celular. Estos
cambios se producen en un contexto de neuroinflamación. 2) cambios moleculares: destacan la
acumulación y mayor expresión de canales de sodio en la periferia, el incremento de la
actividad de los receptores de glutamato -en particular el receptor NMDA-, la reducción de la
actividad gabaérgica , los cambios en la penetración de calcio en las neuronas y el incremento
de las citokinas, factores quimiotácticos , factores de crecimiento y ATP .
Estos cambios suelen inducirse ante estímulos nociceptivos muy intensos, prolongados o
repetitivos, los cuales producen alteraciones en la integración de la información nociceptiva
dando lugar a variaciones en la intensidad y duración de las respuestas nociceptivas . El
resultado es la pérdida de la relación entre lesión tisular y dolor .
7.3Clasificacion
El dolor neuropatico no puede considerarse una enfermedad en si mismo, si no que debe
enmarcarse como un cuadro de común a diferentes patologías. Por tanto , su etiología es
multiple y variada. Inicialmente , sigue siendo validala clasificación del dolor
neuropaticosiguiendo un criterio anatómico, descrita en 1991 y mejorada posteriormete por
Dworkin, donde el dolor neuropatico se subdivide según el origen en periférico central. De
echo, cualquier aprobación de un fármaco, para su indicación en dolor neurpatico, tanto por la
FDA como la agencia europea para los medicamentos, queda reducida exclusivamente a tres
posibilidades: dolor neuropatico periférico , central o misto.
Son ejemplos de dolor neuropático:
Traumatismos directos: avulsión del plexo braquial, dolor del miembro fantasma,
sección del nervio periférico, neuralgia del trigémino.
Síndrome talámico.
Infecciones: tabes dorsal, neuralgia postherpética.
Tumores.
7.4 Causa
El dolor neuropático central es encontrado en lesión de la médula espinal, esclerosis múltiple y
algunos accidentes cerebrovasculares. Aparte de la diabetes (ver neuropatía diabética) y otras
condiciones metabólicas, las causas comunes de neuropatías periféricas dolorosas son el herpes
zoster, relacionados con neuropatías por HIV, deficiencias nutricionales, toxinas,
manifestaciones a distancia de tumores malignos, trastornos inmunes y trauma físico a un
tronco nervioso. El dolor neuropático es común en el cáncer como un resultado directo de
cáncer en los nervios periféricos (por ejemplo, la compresión por un tumor), o como un efecto
secundario de la quimioterapia, lesión por radiación o cirugía.
7.5 Mecanismos
Periférico:
Después de una lesión del nervio periférico, puede ocurrir una regeneración aberrante. Las
neuronas se pueden volver inusualmente sensibles y desarrollar una actividad espontánea
patológica, excitabilidad anormal y aumento de la sensibilidad a los productos químicos,
térmicos y estímulos mecánicos. Este fenómeno se llama "sensibilización periférica".
Central
Las neuronas del asta dorsal (médula espinal) dan lugar al tracto espinotalámico (TET), el cual
constituye la principal vía nociceptiva ascendente. Como consecuencia de la actividad
espontánea en curso resultante en la periferia, las neuronas del TET desarrollan una mayor
actividad de fondo, agrandamiento de los campos receptivos y respuestas mayores a los
impulsos aferentes, incluyendo estímulos táctiles que normalmente son inocuos. Este fenómeno
se denomina sensibilización central. La sensibilización central es un importante mecanismo del
dolor neuropático persistente.
Otros mecanismos, sin embargo, puede llevarse a cabo a nivel central después de daño en los
nervios periféricos. La pérdida de las señales aferentes inducen cambios funcionales en las
neuronas del asta dorsal. Una disminución en la entrada de fibra grande disminuye la actividad
de las interneuronas inhibidoras neuronas nociceptivas es decir, pérdida de inhibición aferente.
Hipoactividad de los sistemas descendentes antinociceptivos o pérdida de la inhibición
descendente puede ser otro factor. Con la pérdida de la entrada neuronal (desaferenciación) las
STT neuronas comienzan a disparar de forma espontánea, un fenómeno designado
"hipersensibilidad desaferencional".
Las neuroglias ("células gliales") pueden jugar un papel en la sensibilización central. La lesión
de nervio periférico induce a las células a liberar citoquinas proinflamatorias y glutamato que, a
su vez, influyen sobre las neuronas.
7.6 Tratamientos
El dolor neuropático puede ser muy difícil de tratar con sólo algunos 40-60% de pacientes que
logran un alivio parcial.
Además del trabajo de Dworkin, O'Connor y Backonja et al., Citado anteriormente, ha habido
varios intentos recientes para establecer recomendaciones para la terapia farmacológica.
Estas pruebas han combinado de ensayos controlados aleatorios con la opinión de expertos.
Determinar el mejor tratamiento para los pacientes individuales sigue siendo un reto. Los
intentos de traducir los estudios científicos sobre las mejores prácticas están limitados por
factores tales como las diferencias en las poblaciones de referencia y la falta de estudios de
cabeza a cabeza. Además, las combinaciones de múltiples fármacos y las necesidades de
poblaciones especiales, como los niños, requieren más estudio.
Es una práctica común en la medicina designar clases de medicamentos de acuerdo a su uso por
ejemplo más común o familiar como "antidepresivos" y "medicamentos antiepilépticos"
(AED). Estos fármacos tienen usos alternativos para tratar el dolor debido a que el sistema
nervioso humano emplea mecanismos comunes para diferentes funciones, para los canales
iónicos por ejemplo para la generación del impulso y neurotransmisores para la señalización de
célula a célula.
Los tratamientos favorecidos para ejemplo, son ciertos antidepresivos tricíclicos y selectivos de
serotonina-norepinefrina recaptación de serotonina (IRSN), anticonvulsivos,
especialmentepregabalina (Lyrica) y la gabapentina (Neurontin), y la lidocaína tópica. Los
analgésicos opioides y tramadol son reconocidos como agentes útiles pero no se recomiendan
como tratamiento de primera línea. Muchos de los tratamientos farmacológicos para el dolor
neuropático crónico disminuyen la sensibilidad de los receptores nociceptivos, o desensibilizan
las fibras C de manera que transmitan menor señal.
Algunos fármacos pueden ejercer su influencia sobre las vías descendentes de modulación del
dolor. Estas vías descendentes de modulación del dolor se originan en el tronco cerebral.
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