Monitorización de la Mecánica VentilatoriaDr. Arturo Briva

Hospital de ClinicasMontevideo - Uruguay

Introducción

Rol del monitoreo de la mecánica ventilatoria

-Diagnóstico-Seguimiento evolutivo-Prevención de VILI-Ajuste parámetros de ARM

Matthay MA, et al. AJRCMB Vol 33. pp 319–327, 2005

Cambio en propiedades mecánicas

Desafío

Hiperinsuflación oculta al utilizar selección del nivel de PEEP basado en oxemia y FiO2.

Pérdida de correlación mecánica respiratoria – nivel de lesión pulmonar (severidad o distribución).

2000.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 342(18):1301-8.

2004. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, MorrisA, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004;351:327–336.

Grasso S, et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 761–767, 2007

Se evaluó distribución tejido aereado por TAC, partición de mecánica respiratoria, curva PV cuasi estática , reclutamiento por PEEP.

Pacientes con bajo potencial de reclutamiento alveolar.

Resultados:Menor nivel de PEEP, menor pCO2, menor respuesta inflamatoria, sin cambios significativos de compliance, menor repercusión hemodinámica

Grasso S, et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 761–767, 2007

Indice de stress

SI < 1; disminuye elastancia durante insuflación

SI = 1; sin variación de elastancia

SI > 1; aumenta elastancia durante insuflación

Ajuste de nivel de PEEP guiado por parámetros más “fisiológicos”

Maniobras periódicas de reclutamiento alveolar

Selección de pacientes con patrón lesional favorable

Identificar elementos intercurrentes que potencialmente modifican la mecánica respiratoria

Pes

Ptr

Flujo

Oclusión rápida de vía aérea

No requiere desconexión del paciente.

Posibilidad de diferenciar componentes.

Variaciones en tiempo real.

DP1

DP2

Elast

HVT - ZEEP LVT - PEEP

Mínimo ciclo colapso – distensión con PEEP

PEEP como protector del tejido pulmonar

0 1 2 3 420

30

40

50

60

70

80

90PEEPHVTCT

**** **

Tejid

o A

erea

do (

%)

Compliance tóraco-pulmonar

0

2

4

6

8

10

12

0,0 10,0 20,0 30,0

Variación de Presión (cmH2O)

Var

iaci

ón d

e V

olum

en (

cc)

C

VB

VB+PEEP

VA

CT LVT HVT PEEP0

1

2

3

4 **

DP

2,l

CT LVT HVT PEEP0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

**

SP

-B (

u.r

.)

CT LVT HVT PEEP0

1

2 **

TN

F

(u

.r.)

Dorso Medio Esternal

0.02

0.07

0.12

0.17

0.22PEEPHVTCT

Sep

tum

/Air

rat

io(A

U)

20

30

40

50

60

70

80

90PEEPHVTCT

**** **

Dorso Medio Esternal

Tej

ido

Aer

ead

o (

%)

CT HVT PEEP

0

0,2

0,4

0,6

AF

R (

ml/h

)

CT HVT PEEP

**

*

PLoS ONE 2(11): e1238. doi:10.1371/journal.pone.0001238

J Clin Invest. 2008 Feb;118(2):752-62

Conclusiones

A pesar de los esfuerzos realizados en las últimas décadas, no existe al día de hoy un sistema de monitoreo dinámico de la mecánica respiratoria que nos asegure una correlación exacta entre los cambios mecánicos y funcionales del tejido pulmonar a lo largo del tiempo.

La identificación de factores intercurrentes que alteren esta correlación es, al día de hoy, la herramienta con que contamos a la hora de definir modificaciones en la estrategia terapéutica.

Serán necesarios futuros estudios que permitan identificar estos factores en forma temprana.

Agradecimientos

F Javier HurtadoWalter OliveraLeonel MalacridaFabiana RochiccioliJuan SotoMartin AnguloJacob I Sznajder

Muchas gracias