1. Asistencia mecnica ventilatoria enpacientes con trauma craneoenceflicosevero

2. SISTEMA RESPIRATORIOV.A conduccionE.hidroelectroltico.E.hidoelectroliticoUnidad de I.GCirculacin. MetabolismoIrrigacin S 3. ETAPAS DE LAVENTILACION Ventilacin pulmonar (respiracin). Intercambio gaseoso. Transporte de gases. Mecanismos que regulan la respiracin. 4. VENTILACIONPULMONARa. Inspiracin.b. Espiracin.c. Volmenes y capacidades 5. Ventilacin. Entrada y salida de airede los pulmones. Ventilacin mecnica. Es el producto de lainteraccin entre un O2ventilador y un paciente CO2 Volumen. Flujo. Presin. Tiempo.O2 CO2 6. DISTENSIBILIDADLa misma presin disminuye el volumenLa presin en aumento mantiene el volumen Distensibilidad = dV/dP =Vt Pi max - PEEP 7. Volmenes y Capacidades Volumen dereservaCapacidad inspiratoria Inspiratoria (3000 ml) (3500 ml) CapacidadCapacidad vitalVolumenPulmonar(4600 ml)CorrienteTotal 450-550 ml(5800 ml)Volumende reserva Capacidad espiratoria Funcional (1100 ml)Residual Volumen(2300 ml)Volumenresidualresidual (1200 ml(1200 ml) 8. Relacin entre VCC y CRF VCC=CRF VCC > CRFVCC > CRF 9. INTERCAMBIO GASEOSO DifusinVentilacin/Perfusin. Unidad normal: V = P Unidad silenciosa: No hay ventilacin ni perfusin.Unidad V/P alta: Hay ms ventilacin que perfusin. El casoextremo es el TEP donde hay ventilacin pero no existeperfusin. Unidad V/P baja: Hay ms perfusin que ventilacin. Porejemplo en tapones bronquiales, edema pulmonar, etc. Lasituacin lmite se produce cuando s hay perfusin pero noexiste ventilacin. 10. Unidades VentilatoriasNORMALESPACIO V/Q ALTO MUERTOCORTO SILENCIOS V/Q CIRCUITO A BAJO 11. TRANSPORTE DE GASESOxgenoSe transporta en el torrente circulatorio de dos formas: el97% unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en elplasma. El contenido de oxgeno en la sangre arterial es lasuma de ambas partes, pero depender, sobre todo, de lacantidad de Hb que tengamos. En patologas donde existe undescenso de la Hb, como por ejemplo en la anemia, hay undficit del transporte de O2 y se puede producir una hipoxiacelular severa.Dixido de CarbonoSe transporta: disuelto en el plasma un 5-7%, un 30% unidoa la Hb, y el resto en forma de bicarbonato.Cuando la sangre arterial llega a los tejidos, los gradientes depresin permiten la difusin de O2 y CO2 entre los capilaresy las clulas. 12. REGULACION RESPIPATORIA Control cortical: Si se pierde la vigilia (coma,anestesia), el CO2 es el estmulo primario de la respiracin. Control qumico: La excitacin o depresin de losquimiorreceptores (neuronas)provoca cambios en laventilacin. Control reflejo: Abarca reflejos de estiramientopulmonar, inhibicin o aumento de la inspiracin etc. 13. DEFINICIN DE VMLa VM es un procedimiento de respiracin artificialque sustituye o ayuda temporalmente a la funcinventilatoria de los msculos inspiratorios.No es una terapia, es una intervencin de apoyo,una prtesis externa y temporal que ventila alpaciente mientras se corrige el problema queprovoc su instauracin. 14. OBJETIVO DE LA VMSustituir o ayudar temporalmente a la funcin respiratoria 15. Objetivos fisiolgicos de la VM Mantener, normalizar o manipular elintercambio gaseoso Proporcionar VA adecuada o al nivel elegido Mejorar la oxigenacin arterial Incrementar el volumen pulmonar Abrir y distender va area y alveolos Aumentar la CRF Reducir el trabajo respiratorio 16. Objetivos clnicos de la VM Mejorar la hipoxemia Corregir la acidosis respiratoria Aliviar la disnea y el disconfort Prevenir o quitar atelectasias Revertir la fatiga de los msculos respiratorios Permitir la sedacin y el bloqueo n-m Disminuir el VO2 sistmico y miocrdico Reducir la PIC Estabilizar la pared torcica 17. Conservarla ventilacin alveolar paracubrirlas necesidades metablicas del enfermo Evitar el deterioro mecnico de los pulmones al aportar el volumennecesario para mantener sus caractersticas elsticas 18. CLASIFICACION INVASIVA NO INVASIVA 19. INDICACIN DE VMLa indicacin de intubar o ventilar a un paciente esgeneralmente una decisin clnica basada ms en lossignos de dificultad respiratoria que en parmetros deintercambio gaseoso o mecnica pulmonar, que slo tienencarcter orientativo.Se valoran principalmente los siguientes criterios: Estado mental: agitacin, confusin, inquietud. Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, usode msculos accesorios, signos faciales. Fatigade msculos inspiratorios: asincronatoracoabdominal, paradoja abdominal. Agotamiento general de paciente: imposibilidad dedescanso o sueo. 20. Hipoxemia: Valorar SatO2 ( 50 mmHg. Capacidad vital baja. Fuerza inspiratoria disminuida. 21. INDICACIN DE VM.1 Apnea Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapiaadecuada Hipercapnia Trabajo respiratorio (> 35 rpm) Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerzainspiratoria < 25 cm de H2O Fatiga m respiratorios; agotamiento Deterioro de nivel de conciencia 22. INDICACIN DE VM.2 Ventilacin: Disfuncin de msculos respiratorios Fatiga de msculos respiratorios Alteraciones de la pared torcica Enfermedad neuromuscular Disminucin del impulso ventilatorio Aumento de R de la va ara y/o obstruccin Oxigenacin: Hipoxia refractaria Precisin de PEEP Trabajo respiratorio excesivo 23. INDICACIN DE VM. Otras Para permitir sedacin y bloqueoneuromuscular Para disminuir el consumo de oxgenomiocrdico Para reducir la PIC Para prevenir atelectasias 24. VENTILADOR MECANICOMquina que ocasiona entrada y salida de gases delos pulmones. No tiene capacidad para difundir los gases, por lo que no se le debe denominar respirador sino ventilador.Son generadores de presin positiva intermitenteque crean un gradiente de presin entre la va area y el alvelo, originando as el desplazamiento de un volumen de gas. 25. Principios fsicos de la VM Un respirador es un generador de presinpositiva en la va area durante lainspiracin para suplir la fase activa delciclo respiratorio. A esta fuerza se le opone otra quedepende de la resistencia al flujo del rboltraqueobronquial y de la resistenciaelstica del parnquima pulmonarPT = Pelsticas (Vc/C) + Presistencias (F x R) 26. PARAMETROS DE VM Modos de ventilacin: Relacin entre los diversos tipos de respiracin y lasvariables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiracin (sensibilidad, lmitey ciclo). Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente haycuatro tipos de ventilacin: mandatoria, asistida, soporte y espontnea. Volumen: En el modo de ventilacin controlada por volumen, se programa unvolumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseosoadecuado.Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg. Frecuencia respiratoria: Se programa en funcin del modo de ventilacin,volumen corriente, espacio muerto fisiolgico, necesidades metablicas, nivel dePaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiracin espontnea. En losadultos suele ser de 8-12/min. Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermoen la unidad de tiempo. Se sita entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubrela demanda del paciente. 27. Patrn de flujo: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entrecuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Vienedeterminado por la tasa de flujo. Tiempo inspiratorio. Relacin inspiracin-espiracin (I:E): Eltiempo inspiratorio es el perodo que tiene el respirador para aportar al enfermoel volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es untercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para laespiracin. Por lo tanto la relacin I:E ser 1:2. Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz dedetectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5-1.5 cm/H2O. FiO2: Es la fraccin inspiratoria de oxgeno que damos al enfermo. En el aireque respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionar el menor FIO2posible para conseguir una saturacin arterial de O2 mayor del 90%. 28. PEEP: Presin positiva al final de la espiracin. Se utiliza para reclutar oabrir alveolos que de otra manera permaneceran cerrados, para aumentarla presin media en las vas areas y con ello mejorar la oxigenacin. Suefecto ms beneficioso es el aumento de presin parcial de O2 en sangrearterial en pacientes con dao pulmonar agudo e hipoxemia grave, adems,disminuye el trabajo inspiratorio. Como efectos perjudiciales hay quedestacar la disminucin del ndice cardaco (por menor retorno venoso allado derecho del corazn) y el riesgo de provocar un barotrauma. Suslimitaciones ms importantes son en patologas como: shock, barotrauma,asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflacin dinmica,neumopata unilateral,hipertensin intracraneal. PAUSA INSPIRATORIA: Tcnica que consiste en mantener la vlvulaespiratoria cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa elflujo inspiratorio es nulo, lo que permite una distribucin ms homognea.Esta maniobra puede mejorar las condiciones de oxigenacin y ventilacindel enfermo, pero puede producir aumento de la presin intratorcica. 29. Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o msrespiraciones en intervalos regulares. Pueden ser peligrosos por el incremento depresin alveolar que se produce. Volumen: En la mayora de los respiradores se monitoriza tanto el volumencorriente inspiratorio como el espiratorio. La diferencia depende del lugar de medicin,existencia de fugas y volumen compresible (volumen de gas que queda atrapado en lastubuladuras en cada embolada). Presin: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientespresiones: Ppico o Peak: es la mxima presin que se alcanza durante la entrada de gas enlas vas areas. Pmeseta o Plateau: Presin al final de la inspiracin durante una pausainspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar P al final de la espiracin: Presin que existe en el SR al acabar la espiracin,normalmente es igual a la presin atmosfrica o PEEP. AutoPEEP: Presin que existe en los alveolos al final de la espiracin y novisualizada en el respirador. 30. FASES DE EL VM1.Insuflacin.El aparato genera una presin sobre un volumen de gas y lo movilizainsuflndolo en el pulmn (volumen corriente) a expensas de ungradiente de presin. La presin mxima se llamapresin de insuflacin o presin pico (Ppico).2.Meseta.El gas introducido en el pulmn se mantiene en l (pausa inspiratoria)durante un tiempo para que se distribuya por los alvolos. En estapausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condicionesestticas; la presin que se mide en la va area se denomina presinmeseta o presin pausa, y se corresponde con la presin alveolarmxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar (Lacompliance es una resistencia elstica que viene dada por la oposicina la deformacin que ofrecen estructuras como el pulmn y la cajatorcica). 31. 3. Deflacin.El vaciado del pulmn es un fenmeno pasivo, sin intervencin dela mquina, causado por la retraccin elstica del pulmn insuflado.Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene unapresin positiva al final de la espiracin para evitar el colapsopulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive End ExpiratoryPressure). 32. CLASIFICACIONSe clasifican en funcin del mecanismo deciclado (ciclado: sistema por el que cesa lainspiracin y se inicia la fase inspiratoriapasiva): Ciclados por presin Ciclados por volumen Ciclados por tiempo Ciclados por flujo 33. MODALIDADES DE VMLo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad desuplir total o parcialmente la funcin ventilatoria. Basndose enesto se seleccionar la modalidad ms apropiada. VM Controlada Soporte ventilatorio Total VM Asistida-controlada VM con relacin I:E invertida VM diferencial o pulmonar indep.Modos V mandatoria intermitente P de soporte P (+) contnua en va area 34. Modalidades Ventilatorias Convencionales No convencionales Volumen control. Ventilacin de alta Presin control.frecuencia. Asistida /controlada Ventilacin con soporte de CMV (Ventilacinpresin.(PS).mecnica controlada). Ventilacin con liberacin SIMV.(Ventilacin de presin.(APRV).mandatoria intermitente Ventilacin mandatoriasincronizada)minuto.(MMV). CPAP.(Presin positivacontinua). Ventilacin pulmonarindependiente.(ILV). VAPS. 35. HCI G S P VEC CEG=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio;S=separador; CE=circuito espiratorio;H=humidificador; P=manmetro de presin;VE=sensor flujo (medicin volumen espirado);C=sistema de controlEsquema general de un respirador. 36. MODOS VENTILATORIOS Llamaremos modos ventilatorios a las diferentes formas que tieneun generador de sustituir, total o parcialmente, la funcinrespiratoria de un paciente. Si bien hoy da dicha sustitucin ventilatoria se canaliza a travs dela creacin de un gradiente de presin transtorcico, son losdiferentes matices en cuanto a la forma de ciclado y lasposibilidades de participacin activa del paciente en su propiaventilacin, lo que va a diferenciar los diferentes modosventilatorios, acercndose con ello a una ventilacin lo msfisiolgica posible en cuanto la capacidad de respuesta delpaciente lo permitan. Hoy se utilizan numerosos trminos para definir las distintasmodalidades de la ventilacin mecnica, llegndose a veces asituaciones complejas que intentan diferenciar tcnicas similares, oque utilizan siglas distintas para una misma tcnica. 37. CMV Ventilacin MecnicaControlada Consiste en que el ventilador,dependiendo de los parmetrosprogramados, va a liberar unaserie de ventilaciones mecnicasa presin positiva continua, enunos intervalos de tiempostambinprogramadoseinsuflando un volumen de airepredeterminado,Todaslasrespiraciones son controladas porel respirador. Curva representativa del modo CONTROLADO. El ciclo se repite de forma constante segn la pauta En el modo controlado, todo el preajustada.patrn ventilatorio es determinadopor el clnico. No acepta el estmulo inicial delpaciente. 38. CMV Ventajas: Relajacin Msculos respiratorios en reposo Desventajas: No interaccin paciente-ventilador Requiere sedacin/bloqueo neuromuscular Potenciales efectos hemodinmicos adversos 39. ASISTIDO - A M V La ventilacin asistida (AMV), es aquella en laque el paciente es el encargado de iniciar lainspiracin, y por ello la FR. queda establecidapor el propio paciente de forma tal que al realizarste un esfuerzo inspiratorio, el ventiladorcaptar la cada de presin en el circuito queeste esfuerzo origina, y en el momento en quesupera el nivel trigger previamente ajustado, seinicia la insuflacin inspiratoria, con un volumende gas previamente determinado, ya seamediante el mando del Vol./min. (Vm) o ya seamediante el mando del vol. corriente (Vc). 1 En el modo AMV, el ciclo En caso extremo, en este modo ventilatorio, elrespiratorio lo marca el paciente,respirador cesar de suministrar aire al paciente siendo el ventilador el encargado desuministrar el volumen programado.si no detecta previamente el esfuerzoinspiratorio que origine el disparo del trigger, olo que es lo mismo, cuando el paciente no escapaz de superar el nivel de sensibilidad quehemos marcado. Para superar este problema secre el modo ASISTIDO/CONTROLADO ( A/CMV). 40. ASISTIDO/CONTROLADO( A/CMV ) En esta modalidad se combina el modelo asistidoy el modelo controlado, dondepodemosprogramarlealventilador una frecuenciarespiratoria controlada y fija, que se pondr enfuncionamiento cuando el paciente deje de realizaresfuerzos inspiratorios capaces de superar lasensibilidad pautada para que se produzca eldisparo de la embolada inspiratoria. As puesmientras que el paciente por su propio impulsosea capaz de realizar un nmero de respiracionesigual o superior a la frecuencia respiratoriaC: El ventilador al no detectarpautada, el ventilador no le proporcionar ninguna ningn esfuerzo inspiratoriodel paciente, cicla en modo CONTROLADO.respiracin mecnica controlada, pero en el A: El ventilador al detectar unmomento en que descienda por debajo de dicha esfuerzo inspiratorio del paciente,frecuencia el nmero de respiraciones/minuto que cicla en modo ASISTIDO.el paciente sea capaz de lograr, automticamentese pondr en marcha el modo controlado 41. Ventajas/desventajas - A/C Ventilacin Minutomnima Alcalosis respiratoria (si lafrecuencia espontnea esasegurada.alta) Volumen o Presin garantizada Paw altas y complicacionescon cada respiracin. asociadas. Posibilidad de sincronizacin Excesivo trabajo del pacientesi el flujo o la sensibilidad nocon la respiracin del pacienteson programadas El paciente puede mandar su correctamente.frecuencia Puede haber pobre toleranciaen pacientes despiertos, o sinsedacin. Puede causar o empeorar elauto PEEP Posibleatrofiamuscularrespiratoria 42. VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE(IMV/ SIMV) El objetivo de la Ventilacin MandatoriaIntermitente esfacilitar el destete delpaciente, y para ello le va a permitir realizarrespiraciones espontneas intercaladasentre las respiraciones mandadas por elrespirador. En el respirador se ajustarn undeterminado nmero de respiracionesmandatorias (mandadas por el respiradorcon independencia de la voluntad delpaciente),las cuales aplicarnundeterminado volumen corriente previamenteajustado, pero con independencia de ello yIlustr. Modo I M Vdurante el periodo de tiempo entre lasventilaciones mandatorias, el pacienteA: Se observa la asincrona entre las resp.espontneas y la embolada mandatoria.tendr laposibilidad derealizarPuede ocurrir que sin dar tiempo a terminarrespiraciones voluntarias, las cuales van ala fase espiratoria espontnea, se inicie unaproporcionar un volumen de aire que estarnueva fase mandatoriaen funcin del gradiente de presin que stesea capaz de lograr mediante su esfuerzoinspiratorio. 43. SIMV - VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA La IMV present problemas de incoordinacin entre elmomento en que se iniciaba la respiracin mandatoriay las respiraciones espontneas, de forma tal que si elpaciente realizaba una respiracin espontnea, yantes de acabar su tiempo espiratorio se iniciaba unarespiracin mandatoria, provocaba un aumentoconsiderablede volumen corrienteyconsecuentemente un aumento peligroso depresiones en vas areas, todo lo cual provocaba ladesadaptacin del paciente a este modo. Por ello nace la SIMV - VENTILACIN MANDATORIAINTERMITENTE SINCRONIZADA, cuya caractersticaconsiste en que la mquina se acopla al paciente deforma tal que no inicia la siguiente ventilacinmandatoria hasta que el paciente no termina su ciclorespiratorio espontneo,no existe la des-sincronizacin paciente-respirador. Si el paciente norealiza esfuerzo espontneo, pasado cierto tiempo seinicia una respiracin mandatoria. 44. Ventajas/desventajas - SIMV Cantidadvariable de Excesivo trabajo respiratorio trabajo respiratorio del si el flujo y la sensibilidad no paciente.sonprogramadoscorrectamente. Puede ser usado para destete Hipercapnia, fatigay Puede reducir lataquipnea si la frecuencia alcalosis asociada con programada es muy baja. A/C Incrementodetrabajo Previene la atrofia respiratorio porlas muscular respiratoriarespiracionesespontneasque no tienen soporte de Paw bajas presin 45. VENTILACIN MANDATORIA MINUTO -MMV Es un sistema de ventilacin mandatoria, que al igual que sucedeen la SIMV, el paciente puede realizar respiraciones de formaespontnea, tomando el volumen de gas que sea capaz mediantesu esfuerzo inspiratorio, y peridicamente de forma mandatoria, elventilador le va a proporcionar una serie de respiraciones/minutocon un volumen corriente preajustado. Las emboladas mandatorias, al contrario que la SIMV, no seaplican con regularidad, sino nicamente cuando existe laamenaza de una ventilacin insuficiente. Cuando falta porcompleto la respiracin espontnea, las emboladas mandatoriasson aplicadas con una frecuencia IMV preajustada. Los modernos ventiladores, realizan continuamente un balanceentre la respiracin espontnea y la ventilacin minina ajustada, ytan pronto como el balance es negativo, se aplica una emboladaventilatoria mandatoria con el volumen corriente preajustado. 46. CPAP( Continuos Positive AirwayPressure) Esta modalidad proporciona una presin positiva continua basalen la va area y permite que el paciente respire de maneraespontnea sobre este nivel de presin. Se utiliza para mejorar el reclutamiento de alvolos y mantenersin que se colapsen de forma que permanezcan expandidos yparticipen en el intercambio gaseoso, incrementando as la CRF.Es un excelente modo para ir desconectando al pacientes delventilador o tambin conocido como el destete. Este modorequiere que el paciente ventile de manera espontnea. 47. Ventajas/desventajas - CPAP La principal ventaja es quereducelas Laaplicacinde atelectasias. presin positiva puede causar disminucin del Mantiene y promueve el gastocardiaco, funcionamiento de los incrementar la presin msculos respiratorios. intracraneal,y barotrauma pulmonar. Puede usarseen destete 48. RESPIRACIN ESPONTNEA ASISTIDA- ASB - Como su propio nombre indica, este modo ventilatorio concedeal paciente la facultad de realizar su funcin ventilatoria de laforma ms fisiolgica posible, en este caso el ventilador nointerviene para nada, salvo la asistencia a la misma medianteuna presin positiva de soporte en el caso que as loprogramemos.El aparato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio,conservando no obstante el paciente el control sobre larespiracin espontnea y no existiendo ninguna limitacin devolumen o de tiempo. Por supuesto el ventilador nos avisarmediante la alarma de volumen cuando exista una cada delmismo como consecuencia de una apnea o bradipneaimportante que pueda presentar el paciente, en este casotendremos que cambiar a otro modo ventilatorio ms acorde conel estado actual del paciente. 49. Otras modalidadesHay dos variables adicionales que pueden ser programadas en el Ventilador sinllegar a ser un modo en si, aunque algunas autores si lo consideran como tal. PEEP ( Positive End Exhalation Pressure) : la presin positiva la final de laexpiracin permite q un cierto nivel de presin permanezcan en los alvolosentre el final de una respiracin y el comienzo de la siguiente con la finalidad demantenerlos abiertos evitando el colapso .Su objetivo es mantener un nivel dereclutamiento alveolar entre los ciclos respiratorio. PS ( Pressure Sopport ) : la presin de soporte es una modalidad espontneaen la que un alto flujo presuriza la va area hasta un nivel de presindeterminado el cual se hace efectivo al inicio de la inspiracin del paciente. Sufinalidad es hacerle creer la enfermo que no presenta resistencia en la vaarea. El Vm censa el esfuerzo inspiratorio a presin y mantiene una presinconstante hasta el fin de la inspiracin que luego es liberada para permitirespiracin. Esta maniobra disminuye el trabajo inspiratorio del paciente. Es muyutilizado durante el destete del paciente o en pacientes en los cuales solo soncapaces de realizar un pequeo trabajo para iniciar la inspiracin pero no paramantenerla. Lo mas importante de considerar es que si es programado solodebe ser aplicado en pacientes en los cuales exista una actividad ventilatoriaespontnea, si se aplica conjuntamente con otro modo ventilatorio no existe esteproblema. 50. RESPIRADORESMarcasPuritan Beneth Newport PR2 - MA1 - MA2 E100 - E150 - 7200 - 740 - 760 E200InfrasonicSiemensIC 5Bird VeolarBearAmadeus - Galileo 51. VENTILADORES MECANICOSBIRDDECADA 50 - 60 52. PURITAN BENNETTDcada 50 - 60 PR2 53. PURITAN BENNETT MA - 2 54. Bennett 760 55. Puritan Bennett - 7200 56. BEARDECADA 90 - 00 57. COMPASS ENMI 58. Drager Evita 2 Dura 59. Amadeus 60. Preparacin del material para LA IET Laringoscopio Con Pilas Pinzas De Magill Guas Tubos Endotraqueales De Tamao Adecuado Guantes, Lubricante Estril Hidrosoluble Jeringa De 10 Ml. Sondas De Aspiracin De Tamao Adecuado Medicacin Sedante Y Relajante Sistema De Oxgeno Sistema De Fijacin Amb-mascarilla-reservorio). 61. LARINGOSCOPIO 62. TUBOS ENDOTRAQUEALHay varios mtodos para elegir el tamao adecuado,Los Tubos Endotraqueales (TET) son vas areasartificiales que se utilizan para mantener permeable la va pero el ms fcil es:area superior, impidiendo que la lengua la obstruyapara proporcionar al paciente una adecuada ventilacin y Neonatos muy prematuros o de bajo peso: 2, 2.5, 3oxigenacin y para controlar la secreciones mm Recin nacidos a trmino y lactantes menores de 6Se dividen en dos partes: meses: 3.5 mm Lactante entre 6 meses y 1 ao: 4 mm Adaptador de 15mm que facilita la conexin al Mayores de 1 ao se usa la frmula:respirador, bolsa de resucitacin o al tubo en T, y el TET = 4 + (edad en aos /4 )tubo propiamente dicho.Material del que estn hechos En el tubo pueden existir otros dos elementos comoson el baln de inflado del neumo y la vlvula PVC transparenteantiretorno de inflado. Silicona El tubo tiene la punta atraumtica, a lo largo de todoel tubo hay una lnea de contraste radiopaca conescala, que permite ver si la posicin del tubo en latraquea es la deseada.Los tubos los podemos diferenciar de varias maneras: Tamaos (segn el dimetro interno del tubo) Este va a depender de la edad del paciente, en elmercado hay tamaos desde 2mm para neonatoshasta el 7.5 8 mm para adolescentes, siendoiguales que los de adulto. 63. Amb-mascarilla de pinzas de Magill tamao adecuado- reservorio 64. Sondas de aspiracin Tubo corrugado o de diferentes tamaosmanguera de I.E 65. Filtro humidificador o Tubo en y nariz de camello 66. PASOS ANTES DE USAR ELVENTILADORPreparar el Ventilador Fuente elctrica : 220 V 60 Hz Cable de tierra Fuente de 02 : 50 Psi Fuente aire : 50 Psi Tubuladuras apropiadas Filtros Ensamblado segn manual Comprueba si hay fugas Mide la compliance de los circuitos 67. ALARMAS Comprobar lmparas Lmite Mximo de presin Presin Inspiratoria Min. Volumen Corriente Min. Volumen Minuto Min. Presin Mnima PEEP/CPAP I:E Presin Min. Fuente 02 Presin Min. Fuente aire Apnea Fuga Vlvula espiratoria Batera baja 68. GUA PARA EL INICIO DE VM Elegir el modo de respirador (trabajo, sincrona yno alta Ppico) FiO2 inicial de 1. Despus SpO2 92-94 % VT de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg) Elegir f y vol min en funcin de situacin clnica.Objetivo: pH vs. CO2 PEEP para mejorar oxigenacin y reducir FiO2. No> 15 cm H2O Modificar flujo (& f) para evitar turbulencias yatrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta) Considerar la analgesia, sedacin, relajacin,postura 69. GUA PARA EL USO DE PEEP Inicio: 5 cm H2O, incrementos de 3-5 El efecto de reclutamiento -ptimo- puedetardar horas en aparecer Monitorizar TA, FC, PaO2-SaO2 Efectos adversos: Volotrauma Hipotensin y cada del gasto cardiaco Aumento de la PaCO2 Peor oxigenacin 70. MONITORIZACIN DE LA VM 1. Presin Inspiratoria 2. Razn tiempos I:E 3. FiO2 4. Ventilacin minuto 71. Presin Inspiratoria Efectos adversos: GC y volotrauma Alta Pi se correlaciona con alta P Plateau(distensin alveolar). Ideal < 35 cm H2O Disminucin: Menos PEEP (oxigenacin) Menos VT (VA e hipercapnia permisiva) Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP) 72. Razn I:E (ciclo)Normal 1:2. EPOC: 1:3 ...AC o SIMV: determinado x VT y flujoSi E es corta o I excesivamente larga, atrapamiento (& sobreimposicin deT ciclos). PEEP ocultaSi I corta: Mayor flujo y aumento de Ppico o reduccin de VT (hipoventilacin)Si E larga: Baja f e hipoventilacin 73. FiO2 FiO2 ideal < 50 % (0,5) Toxicidad Microatelectasias 74. Los determinantes primarios de laoxigenacin durante VM son la FiO2 y laPresin Media en la va area. Esta estdefinida por las Presiones Pico y Plateau y por el tiempo inspiratorio.El VT, flujo inspiratorio, PEEP, auto-PEEP, pausa inspiratoria y forma de curva de flujo, interaccionan para producir la Presin Media en la Va area 75. Ventilacin por minutoEl primer determinante de laeliminacin de CO2 (en VM) es laventilacin alveolar x minuto:VE (ALV)= (VT-VD) x fVD fisiolgico = zonas relativamente bien ventiladas pero hipoperfundidas. El efecto fiolgico de un alto VD es la hipercarbia.Se produce por procesos patolgicos pulmonares, de la va area, bajo volumen intravascular o bajo GC 76. SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES1. LAP/SDRA2. Enfermedad obstructiva de la va area3. Enfermedad pulmonar asimtrica4. ICC e isquemia miocrdica5. Enfermedad neuromuscular 77. LAP/SDRA: IRA hipoxmica Pulmones menos distensibles: Alta presin pico Alta presin plateau Baja distensibilidad Altas resistencias en va area 78. Tratamiento del SDRA Mantener SaO2 90 VM evitando el volotrauma (Ppico va area mas distensible-> hiperinflacin) sobredistensin (sano)+ mala insuflacin(enfermo): Peor oxigenacin/ventilacin Tratamiento: Decbito de pulmn sano Ventilacin diferencial 82. ICC e isquemia miocrdica El manejo del EAP cardiognico es similaral de la LAP Objetivos: Disminuir el trabajo respiratorio (menos VO2 xm respiratorios) Aumentar el aporte tisular de oxgeno La alta presin en la va area puedeafectar al GC reduciendo el retornovenoso y aumentando la precarga VD 83. Enfermedad neuromuscular Estos pacientes no suelen tener -de inicio-patologa respiratoria. Pueden requerir altos VT para evitar lasensacin de disnea 84. Monitorizacin de la VM Rx de trax postintubacin y para evaluarmala evolucin Gases arteriales al inicio de la VM y enperiodos regulares Oximetra (pulsioxmetro) Vigilancia de signos vitales Curvas del respirador Alarmas del respirador y otras alarmasfisiolgicas 85. Complicaciones de la VM Barotrauma/Volotrauma Gasto Cardaco PIC Funcin renal Funcin heptica Mala movilizacin de secreciones Neumona nosocomial Toxicidad por oxgeno Complicaciones psicolgicas 86. Hipotensin asociada con la VM Neumotrax a tensin (uni o bilateral) Presin intratorcica positiva Auto-PEEP IAM e isquemia miocrdica aguda 87. Otros efectos asociadoscon la VM Neurolgicos (PEEP) Renales Hepticos 88. GUA PARA EL DESTETE Curacin o mejora evidente Estabilidad hemodinmica No anemia No sepsis ni hipertermia Buen estado nutricional Estabilidad sicolgica Equilibrio acido-base y electroltico 89. Criterios respiratorios: Criterios respiratorios: Fr < 38 Vt > 4ml/kg (>325 ml) V min 90% Pa O2 > 75 mmHg Pa CO2 < 50 mmHg Fi O2 < 60% P ins max < -15 cmH2O 90. PUNTOS CLAVE.2 Para facilitar la sincrona entre el paciente y elrespirador disponemos de diferentes modos deVM Al iniciar la VM (y la PEEP) se deben tener encuenta una serie de puntos clave (gua) Recordar la existencia de interacciones con otrossistemas orgnicos La FiO2 y la presin media en la va area son losprincipales determinantes de la oxigenacin,mientras que la VA x min afecta al intercambiode CO2 91. Logros de la VM Reposo respiratorio.pO2 Dificultar la formacin de atelectasia. Estimulacin del drenaje linfticointersticial. Controlar la concentracin de oxigeno deforma exacta. Modificar la relacinpHventilacin/perfusin.(V/Q).pCO2 92. PUNTOS CLAVE.1 Se indica cuando han fallado otrosmtodosmenos invasivoseneltratamiento de la IRA hipxica ehipercrbica Su objetivo primario es mantener lasfunciones de oxigenacin y ventilacin delos pulmones, reduciendo el trabajorespiratorio y aumentando el confort delpaciente 93. PUNTOS CLAVE.3 Se deben recordarlasespeciales caractersticas de: EPOC, LAP, ICC, obstruccin de va area, asimetra pulmonar y patologa neuromuscular ... La monitorizacin en VM incluye: alarmas del respirador, valoracin y monitorizacin del paciente, pulsioximetra, gasometra y Rx trax