asistencia ventilatoria

ASISTENCIA VENTILATORIA MECÁNICA ASISTENCIA VENTILATORIA MECÁNICA EN EL RECIEN NACIDOEN EL RECIEN NACIDO

DR JUAN JOSE GASQUE GONGORADR JUAN JOSE GASQUE GONGORA

NIVELES NORMALES DE GASES EN SANGRE NIVELES NORMALES DE GASES EN SANGRE ARTERIAL EN EL RECIEN NACIDOARTERIAL EN EL RECIEN NACIDO

RNTRNT RNP RNP (30-36 sem)(30-36 sem)

RNPRNP

(< 30 sem)(< 30 sem)

PH 7.35-7.45 7.30-7.35 7.27-7.32

PaCo2 35-45 mmHg 35-45 mmHg 38-50 mmHg

PaO2 80-95 mmHg 60-80 mmHg 45-60 mmHg

HCO3 24-26 22-25 18-22

EB/DB + 3.0 + 3.0 + 4.0

MODOS DE VENTILACION MECANICAMODOS DE VENTILACION MECANICA

La ventilación con presión positiva es usada en neonatos para mejorar la oxigenación y ventilación, mantener un volumen pulmonar óptimo y tratar la apnea

VENTILACION NO INVASIVACPAP NASAL (presión positiva continua en la vía aérea)

VNPPI (ventilacion nasal con presion positiva intermitente)

VENTILACION INVASIVAVMC (ventilación mecánica convencional)

VAFO (ventilación de alta frecuencia oscilatoria)

METODOS DE PRESION POSITIVAMETODOS DE PRESION POSITIVA

CPAP NASALCPAP NASALForma de ventilación no invasiva (puntas nasales) que implica Forma de ventilación no invasiva (puntas nasales) que implica la aplicación de presión positiva a la vía aérea del neonato que la aplicación de presión positiva a la vía aérea del neonato que respira espontáneamente a través de todo el ciclo respiratoriorespira espontáneamente a través de todo el ciclo respiratorio

METODOS DE PRESION POSITIVAMETODOS DE PRESION POSITIVA

CPAP NASAL

INDICACIONES Apnea primaria u obstructiva Fracaso de la oxigenación y ventilación en halo cefálico

con Fi02 mayor del 60% en RN de termino con TTRN o SAMInicio de manejo en neonatos con peso menor de 1500 g,

con dificultad respiratoria por SDR o neumonía Post extubación en menores de 1500 g, para prevenir

el colapso pulmonar y la apnea

CPAP NASALCPAP NASALEFECTOS BENEFICOS

Previene la apnea

Disminuye el trabajo respiratorio. Estabiliza la pared torácica

Reduce la resistencia de la vía aérea superior

Preserva el surfactante pulmonar

Aumenta el volumen alveolar y la CRF

Produce reclutamiento alveolar de unidades abiertas, pobremente ventiladas y reduce los cortocircuitos de der-izq., mejorando la oxigenación y la relación V/Q

Redistribuye el agua pulmonar

CPAP NASALCPAP NASAL

COMPLICACIONES O RIESGOS

Erosión o necrosis del septum nasal

Salida accidental de las puntas nasales u obstrucción con secreciones

Distensión gástrica

Sobredistensión alveolar con retención de CO2

Aumenta el riesgo de barotrauma

Efectos cardiovasculares: disminución del gasto cardiaco y del retorno venoso e hipotensión

CPAP NASALCPAP NASAL

FALLA DEL CPAPPaO2 menor de 50 mmHg con FiO2 mayor de 80% y CPAP mayor de 6 cmH20

Acidosis respiratoria con pH < 7.25

DESTETE DEL CPAPDisminuir la concentración de oxigeno 5-10%

Luego de lograr una FiO2 del 40% disminuir la CPAP 1 cmH2O cada 4 horas hasta 3 cmH2O

Posteriormente colocar al RN en halo cefálico con FiO2 al 45-50%

VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA NO INVASIVANO INVASIVA

VNPPI : Método no invasivo que proporciona presión positiva intermitente a la vía área a través de puntas plásticas largas por vía nasal.

INDICACIONES

Se utiliza como terapia inicial en neonatos con peso menor de 1500g con automatismo respiratorio y dificultad respiratoria leve a moderada por SDR o neumonía intrauterina

Postextubacion en recién nacidos con peso menor de 1500g, estables hemodinamicamente pero con aumen-to del trabajo respiratorio


VNF o VNPPI

PARAMETROS INICIALES INCREMENTOFiO2 50% 10% hasta 80%

PIM 16-18 cmH2O Aumentar 2cm -22

PEEP 4 cmH2O 5 cm H2O

TI 0.35 seg. 0.40 seg.

CPM 20-30 40-60

Flujo 4-8 litros 8-10 litros


FALLA A VNF o VNPPIAcidosis respiratoria con pH < 7.25 y PaCO2 > 60 mmHg

Hipoxemia: PaO2 < 50 mmHg a pesar de FiO2 al 80%

Incremento del trabajo respiratorio

Episodio de apnea que requiere de ventilación con bolsa de reanimación

Desaturaciones frecuentes <88%. más de 3 eventos por

hora

Datos clínicos o radiológicos de sobredistensión o fuga de

aire

MODOS DE VENTILACION MECANICAMODOS DE VENTILACION MECANICAINVASIVAINVASIVA

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE

VENTILACION INICIADA POR EL PACIENTE

ASISTIDO /CONTROLADA

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE

SINCRONIZADA (SIMV)

VENTILACION CON PRESION DE SOPORTE

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA

INDICACIONES VENTILACION MECANICAINDICACIONES VENTILACION MECANICA

RELATIVASRELATIVAS ABSOLUTASABSOLUTAS APNEA RECURRENTE APNEA PROLONGADA

DETERIORO DEL INTERCAM-

BIO DE GASES

PARO CARDIORRESPIRATORIO

INICIO DE TRATAMIENTO CON

SURFACTANTE

HIPOXEMIA PaO2 < 50 mmHg

POSTOPERATORIO INMEDIATO

GASTROSQUISIS, ONFALOCELE

HDC, ATRESIA ESOFAGICA

ATRESIA INTESTINAL

HIPERCAPNIA PaCO2 > 50mm Hg

GRADIENTE AaDO2 > 250 mmHg

SEPSIS CON CHOQUE SÉPTICO ANESTESIA GENERAL

MONITOREO EN NIÑOS VENTILADOSMONITOREO EN NIÑOS VENTILADOS


MONITOREO HEMODINAMICO Y SIGNOS VITALES TEMP, FR, FC, TA, LLC

MONITOREO DEL BALANCE HIDRICO PESO, INGRESOS, EGRESOS, PVC

MONITOREO DE LA OXIGENACION OXIMETRIA DE PULSO, PaO2 TRANSCUTANEA GASOMETRIA

MONITOREO DE LA VENTILACION PaCO2 TRANSCUTANEA, GASOMETRIA

MONITOREO DE LA GLUCEMIA


PARAMETROS VENTILATORIOS Y OXIGENACION

EN RECIEN NACIDOS PRETERMINO CON PESO MENOR DE 1500 g MANTENER SaO2 DE 90-95%

SINCRONIZACION CON EL VENTILADOR MECANICO

SEDACION CON MIDAZOLAM, FENTANIL, OPIOIDES

AUMENTO DEL DIAMETRO AP DEL TORAX

ASINCRONIA DE LA CAJA TORACICA

DETERIORO CLINICO: AUMENTO DE LA DIFICULTAD

RESPIRATORIA, CIANOSIS, PALIDEZ, DESATURACION

BRADICARDIA

PARÁMETROS INICIALES DEL VENTILADOR PARÁMETROS INICIALES DEL VENTILADOR MECÁNICOMECÁNICO

DEPENDEN DE:DEPENDEN DE:

DEL PESO Y EDAD GESTACIONAL DEL RNDEL PESO Y EDAD GESTACIONAL DEL RN

DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD QUE CAUSA LA DIFICULTAD RESPIRATORIA QUE CAUSA LA DIFICULTAD RESPIRATORIA (COMPLIANCE, RESISTENCIA,CONSTANTE DE (COMPLIANCE, RESISTENCIA,CONSTANTE DE TIEMPO)TIEMPO)

DE LA GRAVEDAD CLÍNICA DEL NEONATODE LA GRAVEDAD CLÍNICA DEL NEONATO

PROPIEDADES FISIOLOGICAS RESPIRATORIAS PROPIEDADES FISIOLOGICAS RESPIRATORIAS

RNTRNT

NORMALNORMAL

SDRSDR SAMSAM DBPDBP ESCAPE ESCAPE AÉREOAÉREO

APNEAAPNEA

RNMBPNRNMBPN

COMPLIANCECOMPLIANCE 4-6

RESISTENCIARESISTENCIA 20-40

CONSTANTE DE CONSTANTE DE TIEMPOTIEMPO

0.12-0.15

3 a 5

CRFCRF 30 ml/kg

AJUSTE V/QAJUSTE V/Q

TRABAJO TRABAJO RESPIRATORIORESPIRATORIO

VALORACION DE LA GRAVEDADVALORACION DE LA GRAVEDADDE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA

PMVA=PMVA= (R) (IT) (PIP) + (R) (IT) (PIP) + [60- ( R) (IT) ] x PEEP [60- ( R) (IT) ] x PEEP

6060

AaDO2=AaDO2= FiO2 x 713- (PaCO2 +PaO2)FiO2 x 713- (PaCO2 +PaO2)

IO=IO= FiO2 x PAW x 100FiO2 x PAW x 100

PaO2PaO2

Rel a/ARel a/A a = PaO2a = PaO2

A = FiO2 x 713-PaCo2A = FiO2 x 713-PaCo2

MANIPULACIONES DEL RESPIRADOR PARA AUMENTAR MANIPULACIONES DEL RESPIRADOR PARA AUMENTAR LA OXIGENACIÓNLA OXIGENACIÓN

PARÁMETROPARÁMETRO VENTAJAVENTAJA DESVENTAJADESVENTAJA

FiO2 Minimiza el barotrauma

Se administra con facilidad.

No afecta el ajuste V/Q

PIM Presión de abertura crítica

Mejora V/Q

Barotraumatismo: escape aéreo, displasia broncopulmonar

PEEP Mantiene la capacidad residual funcional/previene el colapso. Separa las vías aéreas obstruidas. Regula la respiración.

Desplazamiento hacia una curva de compliancia más rígida. Obstruye el retorno venoso. Aumenta el trabajo espiratorio y la CO2. Incementa el espacio muerto

TI Aumenta la MAP sin aumentar la PIP Tiempo de abertura crítico.

Requiere frecuencias más lentas. Mayor ventilación minuto para una combinación PI-PEEP dada

Flujo Onda cuadrada, maximiza la MAP Mayor fuerza de cizallamiento, mayor barotrauma. Mayor re-asistencia con mayores flujos.

Frecuencia Aumento PMA al tiempo que utiliza una menor PI

PEEP inadvertida con frecuencias elevadas o TE corto

MANIPULACIONES DEL RESPIRADOR PARA AUMENTAR MANIPULACIONES DEL RESPIRADOR PARA AUMENTAR LA VENTILACIÓN Y DISMINUIR CO2LA VENTILACIÓN Y DISMINUIR CO2

PARÁMETROPARÁMETRO VENTAJAVENTAJA DESVENTAJADESVENTAJA

Frecuencia Facilidad de titulación

Minimiza el barotrauma

Mantiene el mismo espacio muerto/volumen corriente respiratorio. Puede conducir a una PEEP inadvertida.

PIM Aumenta el volumen con relación al flujo(mejoría del espacio muerto/ vo-lumen corriente)

Mayor barotrauma. Desplazamiento hacia una curva de compliance más rígida

PEEP Aumenta la presión de compresión. Disminuye el espacio muerto.

Disminuye el volumen espiratorio.

Desplazamiento hacia una curva de compliance más pronunciada.

Disminuye MAP. Disminuye la oxigenación/colapso alveolar.

Interrumpe la abertura de las vías aéreas obstruidas/cerradas.

Flujo Permite TI más breve, TE más prolongado.

Mayor barotrauma

TE Permite un tiempo más prolongado para la espiración pasiva frente a una constante de tiempo prolongada

Acorta TI. Disminuye la MAP Disminuye oxigenación.

SINDROME DE DICULTAD RESPIRATORIASINDROME DE DICULTAD RESPIRATORIA

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

INDICACIONES INDICACIONES

DE AMVDE AMV

DISMINUCIÓN DE LA COMPLIANCE Y DE LA CONSTANTE DE TIEMPO

ACIDOSIS RESPIRATORIA pH < 7.23-7.25 PaCO2 > 60mmHg

HIPOXEMIA PaO2< 50 FiO2 >0.8

APNEA

DETERIORO CLÍNICO O GASOMÉTRICO

VENTILACIÓN MECÁNICA EN SDRVENTILACIÓN MECÁNICA EN SDR

GOMELAGOMELA CLOHERTYCLOHERTY CERIANICERIANI INPERINPER

PIMPIM < 1.0 Kg 14-16 cm

1-1.5 Kg 16-18 cm

>2.0 Kg 20-25 cm

ADECUADA EXPANSIÓN TORÁCICA

20-25cm H2O



20 cm H2O

PEEPPEEP 4-6 cm H2O 4-5 cm H2O 4 cmH2O 4 cmH2O

TITI 0.4-0.7 seg 0.4-0.5 seg 0.3-0.4 seg 0.3-0.4 seg

CPMCPM 30-60 x min 20-40 x min 45-60 x min 40-60 x min

FLUJOFLUJO 5 –10 7 –10 5-10 4-8

RE1 I/ERE1 I/E 1:2 1:3

1:2

1:2 1:2

1:3

PARÁMETROS VENTILATORIOS INICIALESPARÁMETROS VENTILATORIOS INICIALES

VENTILACIÓN MECÁNICA EN SDRVENTILACIÓN MECÁNICA EN SDR

NIVELES GASOMÉTRICOS NIVELES GASOMÉTRICOS RECOMENDADOSRECOMENDADOS

GOMELAGOMELA CLOHERTYCLOHERTY CERIANICERIANI INPERINPER

pHpH 7.25-7.30 7.30-7.35 7.25-7.30 7.25-7.35

PaO2PaO2 50-70 mmHg 58-80 mmHg 50-70 mmHg 50-70 mmHg

Pa CO2Pa CO2 45-55 45-60 45-55 45-55

SpO2SpO2 88-95% 89-95% 88-95% 88-93%

AJUSTES VENTILATORIOSAJUSTES VENTILATORIOS

1) pH, PaO2, PaCO2, Sat O2

2) FiO2, PIP, TI, CPM, PMVA

3) ESTADO CLÍNICO DEL PACIENTE

Expansión del tórax, movimientos respiratorios

Coloración

FC

Volemia y perfusión4) RX DE TÓRAX

DETERIORO CLÍNICODETERIORO CLÍNICO

1) FALLA DE RESPIRADOR MECÁNICO

2) SALIDA U OBSTRUCCIÓN DE CÁNULA ET

3) NEUMOTÓRAX – EPI

4) DISMINUCION DEL GASTO CARDÍACO

5) HIV

6) SEPSIS

7) CHOQUE HIPOVOLÉMICO, SÉPTICO

RETIRO DEL VENTILADORRETIRO DEL VENTILADOR

1) GASOMETRÍA ACEPTABLE FiO2< 40%

2) ESTABILIDAD CLÍNICA Y HEMODINÁMICA

3) RESOLUCIÓN DE LA PATOLOGÍA INICIAL

4) AUSENCIA DE ATELECTASIA

5) HEMATOCRITO MAYOR DE 35

6) ELECTROLITOS Y CALCIO SERICOS NORMALES

CPM: 8-10 x’

PIP

< 1.5 Kg 14-15 cm 1.5-2 Kg 16 cm > 2 Kg 18-20 cm

PEEP 4 cm

7) GLUCEMIA: 60 - 90 mg

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

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