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MONITOREOMONITOREO HEMODINAMICOHEMODINAMICO

Ricardo MagliolaRicardo MagliolaMedico Principal de UCI 35Medico Principal de UCI 35

Hospital de PediatrHospital de Pediatríía a ““J.P. GarrahanJ.P. Garrahan””Buenos Aires Buenos Aires -- ArgentinaArgentina

Monitoreo Hemodinamico

•• El mejor monitorEl mejor monitor::1.1. Es una enfermera competente que Es una enfermera competente que

permanezca junto al paciente y un mpermanezca junto al paciente y un méédico dico intensivista idintensivista idóóneo que lo evalneo que lo evalúúe e clclíínicamente con frecuencia.nicamente con frecuencia.

2.2. Conducta proactivaConducta proactiva--anticipatoria y no anticipatoria y no reactivareactiva


•• Como debe ser el monitoreo invasivo?Como debe ser el monitoreo invasivo?1.1. Debe ser el Debe ser el menormenor posible peroposible pero……....2.2. El mEl máás s adecuado adecuado a la patologa la patologíía y a las a y a las

caractercaracteríísticas de cada paciente.sticas de cada paciente.

Monitoreo Hemodinamico•• Examen ClExamen Clíínico = GOLD STANDARDnico = GOLD STANDARD..1.1. Nivel de conciencia, actividad, agitaciNivel de conciencia, actividad, agitacióónn2.2. Examen cardiaco: FC, ritmo, ruidosExamen cardiaco: FC, ritmo, ruidos3.3. Examen pulmonar: mecExamen pulmonar: mecáánica respiratoria, rales, nica respiratoria, rales,

sibilanciassibilancias4.4. HepatomegaliaHepatomegalia5.5. Nivel de hidrataciNivel de hidratacióón, flujo urinarion, flujo urinario6.6. Edemas perifEdemas perifééricosricos7.7. PerfusiPerfusióón perifn periféérica y relleno capilarrica y relleno capilar8.8. Diferencia entre temperatura central y perifDiferencia entre temperatura central y perifééricarica


•• Objetivo del monitoreoObjetivo del monitoreo1.1. DiagnDiagnóóstico hemodinstico hemodináámicomico2.2. EvaluaciEvaluacióón de intervenciones terapn de intervenciones terapééuticasuticas3.3. Seguridad del pacienteSeguridad del paciente

Monitoreo Hemodinamico•• Monitoreo StandardMonitoreo Standard1.1. ECGECG2.2. PresiPresióón Arterial Invasivan Arterial Invasiva3.3. PVCPVC4.4. SaOSaO225.5. TemperaturaTemperatura6.6. DiuresisDiuresis7.7. RadiografRadiografíía de Ta de Tóóraxrax8.8. EcocardiografEcocardiografííaa9.9. Medio interno Medio interno 10.10. Cables de MarcapasoCables de Marcapaso

Monitoreo Hemodinamico•• Monitoreo EspecializadoMonitoreo Especializado1.1. CatCatééter de Aurter de Auríícula Izquierdacula Izquierda2.2. CatCatééter de Arteria Pulmonar ter de Arteria Pulmonar 3.3. SvcOSvcO22

4.4. NIRSNIRS5.5. MediciMedicióón de Volumen Minuto.n de Volumen Minuto.


•• CatCatééter de Aurter de Auríícula Izquierda evalcula Izquierda evalúúa:a:1.1. FunciFuncióón del ventrn del ventríículo izquierdoculo izquierdo2.2. FunciFuncióón de la vn de la váálvula mitrallvula mitral3.3. PPéérdida de la sincronrdida de la sincroníía Aa A--VV4.4. Gradiente transpulmonar Gradiente transpulmonar


•• CatCatééter de Aurter de Auríícula Izquierda cula Izquierda •• Indicaciones:Indicaciones:1.1. Switch arterialSwitch arterial2.2. Canal aurCanal auríículo ventricular completoculo ventricular completo3.3. CirugCirugíía de Fontana de Fontan4.4. CirugCirugíía de Rossa de Ross5.5. TraslocaciTraslocacióón aortican aortica6.6. TetralogTetralogíía de Fallot?a de Fallot?


•• CatCatééter en la arteria pulmonar:ter en la arteria pulmonar:1.1. Uso en disminuciUso en disminucióónn2.2. Situaciones puntuales: Situaciones puntuales:

CAVC > 1 aCAVC > 1 aññooATRV obstructivaATRV obstructivaCIV mCIV múúltipleltipleDD--TGV con CIVTGV con CIVTronco ArteriosoTronco Arterioso


•• SaturaciSaturacióón Venosa n Venosa 1.1. SvOSvO22 Mixta (catMixta (catééter en arteria pulmonar)ter en arteria pulmonar)2.2. SvcOSvcO22 Central (catCentral (catééter en la uniter en la unióón de vena n de vena

cava superior con aurcava superior con auríícula derecha)cula derecha)3.3. MediciMedicióón intermitenten intermitente4.4. MediciMedicióón continuan continua

Monitoreo Hemodinamico•• Determinantes SaturaciDeterminantes Saturacióón Venosa n Venosa 1.1. Gasto cardiacoGasto cardiaco2.2. ConcentraciConcentracióón de hemoglobinan de hemoglobina3.3. Consumo de OConsumo de O22

4.4. SaOSaO22

Si se mantienen estables reflejan Si se mantienen estables reflejan adecuadamente el adecuadamente el Gasto CardiacoGasto Cardiaco

Monitoreo Hemodinamico•• SaturaciSaturacióón Venosa n Venosa 1.1. SvcO2 Normal = 65 SvcO2 Normal = 65 -- 80% (biventriculares)80% (biventriculares)2.2. SvcO2 Normal = 50 SvcO2 Normal = 50 -- 60% (univentriculares)60% (univentriculares)3.3. D AD A--V = <30%V = <30%

Severo compromiso en la oxigenaciSevero compromiso en la oxigenacióón tisularn tisular

SvcO2 SvcO2 ↓↓ 50% (biventricular)50% (biventricular)SvcO2 SvcO2 ↓↓ 30% (univentricular)30% (univentricular)D AD A--V > 40 V > 40

Monitoreo Hemodinamico•• SaturaciSaturacióón venosa medicin venosa medicióón continuan continua1.1. CatCatééter Pedisat ter Pedisat 2.2. Monitor VigileoMonitor Vigileo3.3. Es ideal para la evoluciEs ideal para la evolucióón de intervenciones n de intervenciones

terapterapééuticas.uticas.

Monitoreo Hemodinamico•• NIRS (near infrared spectroscopy) NIRS (near infrared spectroscopy) 1.1. TTéécnica cnica óóptica que se basa en la distinta ptica que se basa en la distinta

absorciabsorcióón de la Hb oxigenada y no n de la Hb oxigenada y no oxigenada a la luz infrarrojaoxigenada a la luz infrarroja

2.2. Utiliza la luz infrarroja con distinta Utiliza la luz infrarroja con distinta penetracipenetracióón para sustraer la oxigenacin para sustraer la oxigenacióón de n de la piel y el crla piel y el crááneo y registrar el neo y registrar el ííndice de ndice de oxigenacioxigenacióón cerebraln cerebral

Monitoreo Hemodinamico•• NIRS: NIRS: El sensor detecta la oxigenaciEl sensor detecta la oxigenacióón del n del

tejido situado 2,3 a 3 cms debajo de la pieltejido situado 2,3 a 3 cms debajo de la piel

Monitoreo Hemodinamico•• NIRS (near infrared spectroscopy) NIRS (near infrared spectroscopy) •• El El ííndice de oxigenacindice de oxigenacióón refleja:n refleja:

1.1. El 75% volumen de oxigenaciEl 75% volumen de oxigenacióón cerebral n cerebral venosa venosa

2.2. El 25% volumen de oxigenaciEl 25% volumen de oxigenacióón cerebral n cerebral arterial arterial

Monitoreo Hemodinamico•• NIRS (near infrared spectroscopy) NIRS (near infrared spectroscopy)

Monitoreo Hemodinamico•• NIRS NIRS CerebralCerebral

Normalmente 2 sensores Normalmente 2 sensores SoSommááticotico

Representan 2 polos opuestos de circulaciRepresentan 2 polos opuestos de circulacióónn

Cerebral Alto Flujo Alta extracción

Autorregulación

Somático(renal)

Alto Flujo Poca extracción

Control simpático

Monitoreo Hemodinamico•• NIRS NIRS 70% Acian70% Acianóóticosticos

Valores Basales Valores Basales 4040--60% Cian60% Cianóóticosticos

NiNiñños bien perfundidos el valor somos bien perfundidos el valor somáático es de 10 tico es de 10 o 15 puntos superioro 15 puntos superior

La caLa caíída del valor somda del valor somáático por debajo del cerebral tico por debajo del cerebral puede ser un signo de vasoconstriccipuede ser un signo de vasoconstriccióón para n para preservar el flujo cerebral (signo precoz de shock)preservar el flujo cerebral (signo precoz de shock)

Monitoreo Hemodinamico•• NIRS NIRS PresiPresióón n

Valores no cambian Valores no cambian Pulso Pulso TemperaturaTemperatura

CECCECSe puede Usar Se puede Usar Paro circulatorioParo circulatorio

ECMOECMOShock Shock

Monitoreo Hemodinamico•• NIRS: NIRS: ¿¿QuQuéé hacer cuando el valor cae un 20% hacer cuando el valor cae un 20%

por debajo del basal? por debajo del basal? ControlesControles CECCEC

VentilaciVentilacióón PCOn PCO22 FlujoFlujoOptimizar VM COptimizar VM Cáánulas nulas Analgesia/SedaciAnalgesia/Sedacióón Temperaturan TemperaturaSvOSvO22

HemoglobinaHemoglobinaConvulsionesConvulsionesTemperaturaTemperatura

Monitoreo Hemodinamico•• NIRS: NIRS: IndicacionesIndicaciones1.1. Perioperatorio cirugPerioperatorio cirugíía neonatal con CECa neonatal con CEC2.2. CirugCirugíía de Norwood, pre operatorio y por a de Norwood, pre operatorio y por

72 horas. 72 horas.

Monitoreo Hemodinamico•• Acido LAcido Lááctico: ctico: DeterminantesDeterminantes1.1. PerfusiPerfusióón tisular inadecuadan tisular inadecuada2.2. Disoxia tisularDisoxia tisular3.3. Clearence inadecuadoClearence inadecuado4.4. GlucGlucóólisis excesiva (catecolaminas)lisis excesiva (catecolaminas)5.5. Lactato exLactato exóógenogeno

Monitoreo Hemodinamico•• Acido LAcido Lááctico: ctico: 1.1. Valor normal hasta 2,2 mmol/lValor normal hasta 2,2 mmol/l2.2. Observar la tendencia y no valores Observar la tendencia y no valores

absolutosabsolutos3.3. SituaciSituacióón de riesgo: n de riesgo: 0,75 mmol/hora0,75 mmol/hora

10 mmol/l10 mmol/l

OBJETIVOSOBJETIVOSDescribir la correlaciDescribir la correlacióón y concordancia:n y concordancia:DeDe•• SvcOSvcO22 (monitoreo convencional/gold standard) (monitoreo convencional/gold standard)

medidos en VCS en la unimedidos en VCS en la unióón con ADn con ADCon•• NIRS Cerebral NIRS Cerebral •• NIRS SomNIRS Somááticotico

En pacientes neonatos postquirEn pacientes neonatos postquirúúrgicos de CCV rgicos de CCV con CEC, durante la evolucicon CEC, durante la evolucióón postoperatoria n postoperatoria inmediata (48 hs).inmediata (48 hs).

MATERIAL Y METODOS

•• Estudio clEstudio clíínico prospectivo, de diagnnico prospectivo, de diagnóóstico; continuo, stico; continuo, controlado y abiertocontrolado y abierto..

•• SettingSetting: UCI 35 : UCI 35 -- Hospital de PediatrHospital de Pediatríía a ““J.P.GarrahanJ.P.Garrahan””•• Criterios de inclusiCriterios de inclusióónn::

ReciReciéén nacidos <45 dn nacidos <45 díías de vida, sometidos a cirugas de vida, sometidos a cirugíía a cardiovascular con CEC ingresados en nuestro cardiovascular con CEC ingresados en nuestro servicio durante el periodo referido.servicio durante el periodo referido.

•• Criterios de exclusiCriterios de exclusióón:n:Paciente que requiera ECMO desde el quirPaciente que requiera ECMO desde el quiróófano.fano.

MATERIAL Y METODOSMATERIAL Y METODOS•• Muestra:Muestra:

Consecutiva 13 pacientes con monitoreo continuo de SvcO2 y NIRS cerebral y somáticosRegistros horarios durante las primeras 48 hs del período postoperatorio 3 determinaciones horarias:

SvcO2

NIRS cerebralNIRS somático

Variables clVariables clíínicas y datos demogrnicas y datos demográáficosficos

Variables. Univentricular.(n=5)

Biventricular.(n=8)

Edad, días.Peso, Kg.

16,6 (r: 5 - 35)2,8 (r: 2,46 - 3,3)

15,75 (r: 2 - 45)3,1 (r: 2,3 - 3,8)

Sexo, %.RACHS, N°

80% varones6

62,5% varones4

SaO2 %SvcO2 %

83,6 (r: 76 - 91)57 (r: 30 - 79,87)

98,1 (r: 95,6 - 99)82,85 (r: 76,9 - 90,2)

NIRS cerebral %NIRS somático %

51,24 (r: 20 - 69,43)49,93 (r: 15 - 77,52)

71,61 (r: 55 - 87,5)73,21 (r: 58,7 - 87,58)

Días internaciónDías de ARM.

20 (r: 1 - 34)9 (r:1 - 20)

17,37 (r: 7 - 33)5 (r: 3 - 8)

RESULTADOSRESULTADOSCorrelaciCorrelacióón de Pearsonn de Pearson

SvcO2 /NIRS cerebral

Total 0,6

Univentricular 0,64

2040

6080

100

0 20 40 60 80 100smv

nirs_cere Fitted values

2040

6080

100

2 0 4 0 60 8 0 1 0 0smv

n irs_ so m a F itte d va lue s

SvcO2 /NIRS somático

Total 0,42

Univentricular 0, 7

RESULTADOSRESULTADOSConcordancia Bland AltmanConcordancia Bland Altman

SvO2/NIRS cerebral Total Univent BiventPromedio (Mean diff) 8 % 3,8 % 10%

Límites de acuerdo (Agreement´s limits)

-16,3 a 32,4

-22,4 a 30 -11,7 a 32,4

Diff

eren

ce

Average21 94

-35

40

RESULTADOSRESULTADOSConcordancia Bland AltmanConcordancia Bland Altman

SvO2/NIRS somático Total Univentricular Biventricular

Promedio (Mean diff) 6,43 % 1,7 % 8,92 %

Límites de Acuerdo(Agreement´s limits)

-26,7 a 39,6 -26 a 29,4 -25,8 a 43,68

Diff

eren

ce

Average21 92.5

-39

53

CONCLUSIONESCONCLUSIONES1. La correlaciLa correlacióón de Pearson entre las n de Pearson entre las SvcOSvcO2 2 y NIRS somy NIRS somáático tico y cerebral fue aceptable. y cerebral fue aceptable.

2. Es mejor en el subgrupo 2. Es mejor en el subgrupo SvcOSvcO22/NIRS som/NIRS somáático en pacientes tico en pacientes univentriculares.univentriculares.

3. El an3. El anáálisis de Bland Altman no evidencilisis de Bland Altman no evidencióó acuerdo/concordancia acuerdo/concordancia significativa entre significativa entre SvcOSvcO2 2 y NIRS somy NIRS somáático/cerebral tanto en tico/cerebral tanto en forma global como en eforma global como en el anl anáálisis de subgrupos. lisis de subgrupos.

4. Un monitoreo no reemplaza al otro. 4. Un monitoreo no reemplaza al otro.

5. No miden lo mismo, sin embargo lo consideramos dos 5. No miden lo mismo, sin embargo lo consideramos dos mméétodos todos úútiles y complementarios.tiles y complementarios.


•• EvaluaciEvaluacióón del Volumen Minuton del Volumen Minuto

1.1. Examen clExamen clííniconico2.2. TermodiluciTermodilucióónn3.3. EcocardiografEcocardiografííaa4.4. BioimpedanciaBioimpedancia5.5. AnAnáálisis de la Onda Arteriallisis de la Onda Arterial


•• EvaluaciEvaluacióón del VM: n del VM: AnAnáálisis de la Onda Arteriallisis de la Onda Arterial

1.1. Vigileo Vigileo –– Flotrac Flotrac -- Edwards Edwards -- USA USA

2.2. PICCOPICCO –– PulsiPulsióón Medical System n Medical System -- ALEMANIA ALEMANIA

3.3. LiDCO Rapid LiDCO Rapid –– INGLATERRA INGLATERRA

Monitoreo mMonitoreo míínimamente invasivo nimamente invasivo del del ííndice cardndice cardííaco aco –– LiDCOLiDCO

LiDCO LiDCO plusplus1.1. El LiDCO El LiDCO plusplus es un monitor que es un monitor que permite medir el permite medir el

ííndice cardndice cardííacoaco y otras variables hemodiny otras variables hemodináámicas, micas, mediante la insercimediante la insercióón de un catn de un catééter en una arteria ter en una arteria central o perifcentral o periféérica, en forma continua.rica, en forma continua.

2.2. Para ello utiliza una fPara ello utiliza una fóórmula matemrmula matemáática compleja que tica compleja que integra la superficie del contorno de la curva de presiintegra la superficie del contorno de la curva de presióón n arterial (sarterial (síístole y distole y diáástole).stole).

3.3. El contorno de la curva de presiEl contorno de la curva de presióón arterial varn arterial varíía de a de acuerdo al volumen de eyecciacuerdo al volumen de eyeccióón del ventrn del ventríículo culo sistsistéémico y la distensibilidad del lecho vascular.mico y la distensibilidad del lecho vascular.

LiDCO LiDCO RapidRapid• No necesita ser calibrado con litio.• Solo requiere un catéter arterial convencional.• Se lo ha utilizado en pacientes adultos para

evaluar cambios hemodinámicos intraquirúrgicos.• Permite la medición continua de VM, volumen de

eyección, RVS, etc..

LiDCO LiDCO RapidRapid

LiDCO Rapid LiDCO Rapid Protocolo de InvestigaciProtocolo de Investigacióónn

Hospital de Pediatría J.P.Garrahan – UCI 35

• Medición de Índice cardiaco mediante el contorno de onda de pulso en niños (LiDCO Rapid): Su utilidad en el monitoreo pos-operatorio cardiovascular neonatal.

• Correlación entre SvcO2 (gold standard) y el índice cardíaco medido con LiDCO R.

LiDCO LiDCO RapidRapid-- Protocolo de InvestigaciProtocolo de InvestigacióónnHospital de Pediatría “J.P.Garrahan” – UCI 35

• OBJETIVOS• Primario:

Describir la correlación entre las variables hemodinámicas registradas: SvcO2 continua y el índice cardíaco medido con LR en pacientes postquirúrgicos de cirugía cardiovascular neonatal con CEC, durante la evolución postoperatoria inmediata (48 hs).

• Secundarios:Describir la correlación entre el índice cardíaco medido con LR y la predicción de eventos clínicamente relevantes en el periodo postoperatorio inmediato (48 hs).

• Estudio clínico, prospectivo, de diagnóstico, longitudinal, con un gold standard independiente, y abierto.

• 15 pacientes <45 días; postop. inmediato; medidas simultáneas (c/ 2hs) : de SvcO2 (catéter de fibra óptica-Vigileo) y del IC medido con LiDCO R.

Estudio LIDCO• Se estudiaron 7 pacientes

– Edad (días): Mediana: 12 (r 4- 46)– Peso (kg): Mediana: 3.12 (2.35- 4.47)– Sexo (fem) 4 ( 57.14 %)

Diagnóstico Rachs Nº

TGV SIMPLE 3 1

TRONCO ARTERIOSO 4 1

IAA C/ CIV 4 1

ATRV OBSTRUCTIVAS 4 2

HLHS 6 2

Estudio LIDCO

• Se realizaron 338 determinaciones

• Tomadas en forma horaria durante las primeras 48 horas postoperatorias.

Correlación SvO2 c/ IC

• spearman ic svo2

• Number of obs = 303

• Spearman's rho = 0.4561

COMENTARIOS Y OBSERVACIONES

• El monitoreo de GC con LIDCO Rapid es fácil de utilizar y no agrega “invasividad” en el paciente.

• Hemos encontrado muchos valores de IC < 2.2 e inclusive < a 1.6 en nuestros pacientes y no hubo mortalidad en ellos.

• Hemos observado que los valores de IC mejoran con el correr de las horas pos-Op.

• Tal vez este grupo de pacientes en los cuales el VO2 se mantiene bajo en el pos- Op inmediato (ARM, sedación, parálisis), podrían requerir un < VMC sin presentar anaero-biosis tisular.

• Aunque no fue el objetivo del estudio, observamos que las intervenciones terapéuticas suelen reflejar cambios en el IC medido con LIDCO.

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