TRASTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS Dr. Elvis Alvarado Dueñas

GENERALIDADES

Ahora pasamos un poco a los que es el TOC vamos a ver que este trastorno ha sido estudiado desde hace muchos años atrás.

ESQUIROL, Marel Falret Siglo XIX (Esquirol fue uno de los primeros que hizo una descripción del problema)

Jasper Principios siglo XX Freud 1894 Neurosis 1980. (A partir de 1980 se catalogó como una neurosis)

TOC: Presencia de fenómenos obsesivos y compulsivos o ritualisticos que son la suficiente frecuentes como para interferir con el normal desarrollo de la vida cotidiana. PERFIL SINTOMÁTICO OBSESIONES son ideas permanentes, impulsos o imágenes persistentes que se experimentan por lo menos inicialmente como internos y sin sentido. COMPULSIONES son conductas, repetitivas finalistas e intencionales, que se efectúan como respuesta a una obsesión de forma estereotipada o de acuerdo a determinadas reglas, buscando disminuir la ansiedad provocada por la obsesión. Reconoce que no tiene ningún placer en llevar a cabo tal actividad aunque le produce alivio de tensión. Obsesión son ideas permanentes, pensamientos, imágenes que vienen a la mente del paciente, y el paciente la vas a reconocer como tal; y va a luchar contra esas ideas y esa lucha le va a crear un estado de ansiedad y para contrarrestar esas ansiedad tiene que realizar ciertos actos que son las compulsiones. Por ejemplo una idea de contaminación el paciente sale a la calle se baja del bus y tiene la idea que se ha contaminado y esta que se lava las manos cuatro cinco veces y se da cuenta que es absurdo pero no puede evitarlo. Hay obsesiones de todo tipo las de contaminación son muy frecuentes. OBSESIONES AGRESIVAS

Temor de hacerse daño. Ve un cuchil Temor de hacerle daño a otros. El paciente ve un cuchillo y se le viene la idea tonta de clavarse en el

ombligo y la paciente sufre con eso Imágenes violentas o terroríficas. El médico no entrenado las puede confundir como alucinaciones Temor de decir obscenidades o insultos. Más de carácter religioso Temor de hacer algo embarazoso. Temor de actuar impulsos indeseados (ej.: herir a un amigo). Temor a robar cosas. Temor de hacerle daño a otros si no es lo suficientemente cuidadoso (ej.: golpear/huir). Temor de ser responsable de algún evento terrible (ej.: fuego, robo).

OBSESIONES DE CONTAMINACIÓN (Que son las más frecuentes) Preocupación o disgustos con eliminaciones o secreciones del cuerpo (ej.: orina, heces, saliva). Preocupación por mugre o gérmenes contaminantes ambientales (ej.: asbestos, radiación, residuos

tóxicos). Preocupación excesiva por elementos en el hogar (ej.: limpiadores, solventes). Tenía un paciente que le

causaba ansiedad los limpiadores y termino yéndose de su casa. Preocupación excesiva por animales (ej.: insectos). Le molestan las sustancias o residuos pegajosos. Paciente que tenía su chacra y la desinfectaba y luego se

le vino la obsesión que se podía intoxicar. Preocupación de enfermarse por contaminantes. Preocupación de que otros se enfermen por fumigar con contaminantes. Ninguna preocupación con las consecuencias de la contaminación fuera de cómo se sentirla.

OBSESIONES SEXUALES • Pensamientos, imágenes o impulsos sexuales, prohibidos o perversos. (Acá es frecuente el pensamiento

de la homosexualidad, al paciente se le viene la idea que es homosexual por que ha visto a una persona de otra manera y se le ha quedado mirando y el paciente acaba aceptando su homosexualidad)

• Satisfacción involucra niños o incesto. • Satisfacción involucra homosexualidad • Comportamiento sexual hacia otros.

OBSESIONES DE ACAPARAMIENTO/AHORRO

(Distinguir entre entretenimientos y preocupación por objetos de valor económico o sentimental).

OBSESIONES RELIGIOSAS (Escrúpulos) • Preocupación por sacrilegio o blasfemia. Una monjita fue a una consulta y tenía una obsesión cuando iba

a rezar lo veía con cristo en la cruz y se le venía a la mente que iba a tener relaciones sexuales con él, y la superiora la acabo sacando)

• Excesiva preocupación por el bien/mal, moral

OBSESION CON NECESIDAD DE SIMETRÍA O EXACTITUD (Otros pacientes que no pueden pasar por las calles porque tiene que contar cuantos ladrillos hay en la pared y no pueden salir de su casa, o se les viene la idea que si salen de su casa se les va a morir su papá o su mamá y ellos se dan cuenta por completo de lo absurdo que es su pensamiento y hay un sufrimiento por parte de la persona)

Acompañada de pensamientos mágicos (ej.: Preocupación de que la mamá tendrá un accidente si las cosas no están en su puesto).

Sin pensamientos mágicos.

OBSESIONES VARIAS • Necesidad de saber o recordar. Un paciente que era interno de medicina y estaba muy bien pero no podía

hacer las historias clínicas y todo tenía que estar perfecto sino tenía que volver a hacerlas. • Terror a decir ciertas cosas. • Temor de no decir la cosa justa. • Temor a perder las cosas. • Imágenes intrusas (no violentas). No confundir con las alucinaciones que son en el espacio exterior • Ruidos, palabras, música intensa sin sentido. • Molestia con ciertos sonidos/ruidos. • Números de suerte o de mala suerte. • Colores con significado especial. • Temores supersticiosos.

OBSESIONES SOMÁTICAS

• Preocupación con enfermedades o dolencias. • Preocupación excesiva con partes del cuerpo o apariencia (ej.: dismorfofobia) Otros. Pensar que se tiene

algún defecto o alguna imperfección

COMPULSIONES DE LIMPIAR/LAVAR • Lavarse las manos en forma excesiva o ritual. • Ducharse, bañarse, lavarse los dientes, peinarse o rutinas de arreglo excesivas o rituales. • Limpieza de cosas del hogar u otros objetos inanimados. • Otras medidas para prevenir o quitar el contacto con contaminantes. • Otros.

Estas compulsiones a veces son muy fuertes y el paciente con tal de realizarlas puede agredir a otras personas; he visto muchos casos de pacientes que tenían un TOC y han sido tratados como esquizofrénicos; por ejemplo hay una paciente que tiene TOC y esta que lava 3 horas su ropa interior porque pensaba que seguía sucia hasta que su mamá le saca el baldecito y la paciente le da un puñete a su mamá, acá vemos que puede haber muchos casos de agresividad, muchos de los crímenes son por personas convulsivas.

COMPULSIONES POR REVISAR (alguna vez les ha pasado que uno de sus pacientes sale de la calle y regresa para ver si ha cerrado bien la puerta y regresas 3-4 veces; o si no ha apagado la luz)

• Revisar chapas, estufa, electrodomésticos, etc. • Revisar qué no hizo/hará daño a Otros. • Revisar qué no hizo/hará daño a sí mismo. • Revisar que nada terrible pasó/pasará. • Revisar que no cometió errores. • Revisiones con respecto a obsesiones somáticas.

Las obsesiones de daño muchas veces se dan en niños y es parte normal de su evolución por lo general después de los 13 años tiene que apaciguarse y no llegar a un TOC

REPETICIÓN DE RITUALES • Releer o reescribir • Necesidad de repetir acciones rutinarias (Ej.: salir/entrar por una puerta, pararse/sentarse en un asiento).

Si voy a un sitio tengo que sentarme acá sino me va a ir mal me va a traer mala suerte.

COMPULSIÓN DE CONTAR COMPULSIÓN DE ORDENAR/ARREGLAR COMPULSIÓN DE COLECCIONAR O ACAPARAR

Distinguir de pasatiempos y preocupación con objetos de valor sentimental o monetario (ej.: leer cuidadosamente la correspondencia rutinaria, escoger entre la basura, coleccionar objetos inútiles).

II COMPULSIONES VARIAS • Rituales mentales (otros fuera de revisar/contar). • Hacer listas de todo. • Necesidad de decir, preguntar o confesar. • Necesidad de tocar, golpear o frotar. Hay pacientes que se les vienen ideas absurdas y tienen que tocar

madera para que se las pase • Rituales de parpadeo o de mirar fijamente. • Medidas para prevenir (no revisar): daño a sí mismo a terceros; terribles consecuencias. • Comportamientos rituales de alimentación. • Comportamiento supersticioso • Tricotilomania. • Otros comportamientos dañinos o de mutilarse a sí mismo.

SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA (A veces el paciente no va por el TOC sino va la por la ansiedad o la depresión)

• Ansiedad • Depresión cuando deja pasar mucho tiempo el problema • Evitación fóbica de las situaciones relacionadas con las obsesiones. • Asociación con personalidades evitante, dependiente, pasiva agresiva y esquizotípica más que en la

personalidad obsesivo compulsiva. Diferenciar el trastorno obsesivo compulsivo de lo que es la personalidad obsesiva compulsiva; en el trastorno obsesivo compulsivo las imágenes, pensamientos, ideas vienen en contra de lo que quiere pensar el paciente y luchan; en cambio la personalidad obsesiva compulsiva es la manera de ser de la persona más bien, quiere que los demás sean como uno es (por ejemplo la puntualidad, etc.); todos podemos tener un rasgo pero cuando ya es inflexible, desadaptativo entonces ya es un trastorno de personalidad.

EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia del trastorno obsesivo compulsivo en la población general se estima en un 2 a 3%. Algunos autores estiman que este trastorno se halla presente más del 10% de los pacientes psiquiátricos

ambulatorios. Entre los adultos los hombres y las mujeres tienen la misma probabilidad de estar afectados. La edad de inicio promedio en los hombres es alrededor de los 20 años y en las mujeres alrededor de los

25 años. El trastorno obsesivo compulsivo es menor frecuente entre las personas de color que entre las blancas

puede iniciarse en la niñez. Los trastornos psiquiátricos asociados son la depresión mayor en un 67% y la fobia social en un 25%.

Otros trastornos asociados son: Fobias específicas, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos por consumo de alcohol y por crisis de angustia.

ETIOLOGÍA Cada vez más se ha encontrado hallazgos para pensar que es un trastorno neurobiológico en el cual tiene que ver poco los que es el aspecto ambientales (que viene a ser más un desencadenante) pero si se ha encontrado bastantes componentes de lo que es este trastorno PSICONEUROBIOLOGÍA

Teoría anatomía y funcional. Anormalidades en los circuitos frontosubcorticales que están formado por el sistema córtico-limbico (corteza orbital cingulo y corteza paralimbica) ganglios basales el tálamo.

Alteraciones en la corteza orbito frontal, en el tamaño del núcleo caudado, aumento del metabolismo de la función (PET).

Luego del tratamiento con antidepresivos se ha encontrado disminución de metabolismo de la glucosa y elevación en el flujo en el núcleo caudado.

RNM menor tamaño de los núcleos caudado a nivel bilateral. En los pacientes que tienen toc

NEUROTRANSMISORES IMPLICADOS EN EL CIRCUITO • Precursores y agonistas de la serotonina disminuyen la sintomatología mientras que las antagonistas la

aumentan. Parte del tto es dar ISRS la cual se da a altas dosis (el triple)

• Neuropéptidos: Sustancia P. la encefalina, la ocitocina, GABA, Glutamato, dopamina acetilcolina, modifican la actividad de las proyecciones en diferentes estructuras

• Hipótesis integrada del núcleo del rafedorsal.

Neurocircuitos en el Trastorno Obsesivo Compulsivo

Este es un esquema para que ustedes vean los neurocircuitos en el trastorno obsesivo compulsivo, aquí está la corteza orbital, el núcleo caudado, el globus palidus, y acá está el tálamo, más abajo vemos el estímulo excitatorio, el estímulo inhibitorio, también el efecto reducido donde si le damos tratamiento va a actuar a nivel de los efectos reducidos y los ISRS actúan a nivel de las inhibiciones.

Estructuras talámicas y núcleos de la base asociadas al TOC (Modificado de Bear)

Tienen que ver con mucho con el tálamo, el globus palidus, el putamen Relaciones neuroanatómicas con los síntomas clínicos

Este es un esquema para esquematizar las alteraciones y los síntoma por ejemplo acá tenemos los circuitos estriados-talámicos-corticales donde ella estimulación del putamen va producir que la corteza motora valla a tener alteraciones a través del circuito sensorio motor y la afecciones van a ser en las ejecuciones de las respuestas y alteraciones en este nivel van a ocasionar los rituales compulsivos; así también como las demás alteraciones a nivel del núcleo caudado y del globo pálido ventral van a tener sus respectivas afecciones y síntomas. Otros Factores

Toxinas infecciones, factores genéticos han sido atribuidas a la etiología del TOC. PANDAS (Pediatric. Autoinmune Neuropsycriatic disorders Associated Streptococcal Infections) 75% niños

con corea de Sydenjan tienen síntomas obsesivo compulsivos y 1/3 de niños con TOC presenta movimientos coreiformes. 15-20 % de esos pacientes que tenían TOC habían tenido un infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A y estos anticuerpos contra este estreptococo habían dañado las áreas que acabamos de ver (núcleo caudado, globus palidus) y por eso se presentaba el TOC, esto se complementó con otros trabajos con pacientes que tenían Corea de Sindenhan

Otros han encontrado predictores de comienzo en la infancia de TOC o síndrome de la Tourette midiendo la presencia de un importante incremento de linfocitos B reactivo al anticuerpo monoclonal D8/7. Esto todavía está excluido, pero si lo del estreptococo y los síntomas de TOC ya están totalmente demostrados.

Factores conductuales (tampoco estos factores se pueden dejar de lado, se ha visto que tiene que ver con la forma de presentación del TOC, es decir si yo tengo la predisposición al TOC y mis padres son obsesivos; yo también me manifestaré con estos síntomas)

• Las obsesiones son estímulos condicionados. • Estímulo neutral se asocia a miedo o ansiedad a través de un proceso de condicionamiento

correspondiente, al ser emparejadas con sucesos que son de naturaleza nociva o bien ansiógenos de este modo los objetos y los pensamientos previamente neutrales se vuelven estímulos condicionados capaces de provocar ansiedad o desagrado.

Tiene que ver con el modelo de ansiedad de los padres CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por 1), 2), 3) Y 4). 1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes; y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados y causan ansiedad o malestar significativos. 2) Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen, a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. 3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. 4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento). Las compulsiones se manifiestan por 1) y 2) 1) Comportamientos comprobaciones o actos mentales de carácter repetitivo que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo ciertas reglas que debe seguir estrictamente. 2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos: sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos. Como el pensamiento de que si voy a pasar por esta puerta me va a pasar alguna cosa

B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.

Nota: Este punto no es aplicable en los niños. Dice en algún momento, no sucede en todos los pacientes o por ejemplo en niños que todavía no saben diferenciar, no tienen un juicio completo de la realidad, también a veces se puede confundir en pacientes que tienen un TOC crónico de 20, 30 años de evolución que ya no hacen tanta critica de lo irreal de sus pensamientos y lo viven más pasivamente

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

D. Si hay trastorno del eje I el contenido de las obsesiones no se limita a él. E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. Drogas o fármacos) o

de una enfermedad médica. Especificar: Si: Con poca conciencia enfermedad: Si durante la mayor parte del tiempo del episodio actual el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Ideas Fijas. Están relacionados habitualmente con preocupaciones reales que afectan al sujeto, son

constantes o intensas como las ideas obsesivas pero a diferencia de estas no las siente como extrañas y patológicas. Ideas que tienen el paciente permanentes y que el paciente está de acuerdo con ellas y por ejemplo la idea fija de viajar al extranjero o de conseguir determinada pareja o de sacar buena nota en el examen, el paciente puede dedicar gran parte en ese aspecto

• Ideas Sobrevaloradas. No son extrañas al yo y se entiende en función de la situación biográfico del paciente, tienen una gran carga afectiva subyacente. Ideas muy arraigadas que el paciente tiene cierto grado de convencimiento pero no es obsesivo por ejemplo las ideas de los políticos, místicos o religiosos

• Impulsiones. Aparecen en trastornos neurológicos como post encefalitis, epilepsias, corea, enfermedad de Giles de la Tourette, emergen muchas veces bajo un trastorno de la conciencia son automáticas y el hecho principal que las caracteriza es la acción motora, no el sentimiento de compulsión. Paciente pude realizar determinado acto motor pero no hay una obsesión anterior

• Esquizofrenia. Presenta ideas delusivas, en las cuales el paciente está convencido de ellas y se identifica con ellos en el TOC el sentido de realidad permanece intacto. También puede haber obsesiones convulsiones (en su etapa premórbida)

• Personalidad obsesivo compulsivo.

CURSO

• Por lo general crónico con fases oscilantes en la sintomatología, generalmente los síntomas se inician en forma súbita, entre el 50-70% de estos pacientes, empiezan a manifestar síntomas luego de un acontecimiento estresante. Paciente que acude a un prostíbulo y tuvo un accidente que tuvo la idea de que pudo contagiarse luego hace sus pruebas salen negativas sin embargo el paciente desconfía y sigue pensando que está infectado y después de esa idea estresante el paciente debuta así

• Niños 50% la presentarán en la edad adulta 25% en forma crónica y 25% forma episódica • El tratamiento a largo plazo en niños funciona adecuadamente si es diagnosticado a tiempo. • En algunos casos actuar de acuerdo con las compulsiones puede suponer la mayor parte de la actividad

diaria. A veces dejan de trabajar por estar 4 horas en el baño • El suicidio aumenta en un 13%, 40% de inhabilidad para el trabajo 65% disminuyen los logros académicos

y aspiraciones profesionales y se quiebran las relaciones familiares en más del 70%. Esto es importante porque la familia de un paciente con TOC sufre mucho (puede haber separación conyugal o los hermanos se van), el paciente puede parecer un esquizofrénico si la obsesión está relacionada con la limpieza

• Entonces es un impacto prolongado de TOC sobre la calidad de vida. Hay gente que tiene también temor de entrar al baño a lavarse

La depresión mayor y el abuso del alcohol y abuso de ansiolíticos son complicaciones en el proceso de la enfermedad.

Pronóstico

24-33% curso fluctuante 11-14 curso fásico con períodos de completa remisión. 54-61% constante o curso progresivo. El pronóstico es malo cuando la personalidad es obsesiva y los síntomas severos y cuando hay eventos

estresantes constantes en la vida del paciente. Antes era el pronóstico pobre, pero ahora con los nuevos tratamientos el pronóstico ha mejorado

bastante.

Tratamiento: No hay un tratamiento único y absoluto.

Farmacoterapia Psicoterapia: Cognitivo conductual Psicocirugía

El tto es con inhibidores selectivos de la receptación de serotonina el que más se utiliza es: 1) Clorimipramina Anafranil

• 150 a 250mg. diarios ocasiona tres acciones. La dosis es muy elevada • Supresión de los síntomas • Aumento de la capacidad para rechazar la obsesión o controla la compulsión. • Permite al paciente poder resistirse a las obsesiones y compulsiones al disminuir el impulso. • Asimismo facilita la aplicación de la terapia conductual basada en ejercicios de relajación y de detención

del pensamiento Una vez que al paciente se le ha dado tratamiento 1, 2, 3 meses y nos queda 30 por ciento de sus síntomas estos pueden mejorar con la terapia conductual pero primero se debe de usar fármacos.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Esto es lo que damos • Fluoxetina (Prozac Fluxentac) • 20-60 mg. diarios, sertralina 100-200 mg día • Fluvoxamina 100-300 mg diarios. • Paroxetina (Paroxet 20-60 mg diarios) en la depresión se da 20 mg • Clorimipramina + Risperidona a dosis bajas ha dado mucho más resultado • Los beneficios llegan al 50% más efectivos para las obsesiones que cuando predominan las compulsiones;

en las compulsiones tienen más éxito lo que es la terapia conductivo conductual.

2) Terapia cognitiva - conductual: Su mecanismo de acción a través de la habituación o cambio en la conducta. Se basa en dos métodos. Procedimiento de exposición.

Paciente que se lava todas las veces por obsesión, se le embarra con tierra y se evita que el paciente se lave y al final va a mejorar. Otro también es el moldeamiento por imitación el paciente con el terapeuta se contaminan de igual manera y el terapeuta va a estar tranquilo y el paciente por imantación va a disminuir su ansiedad.

Técnicas de prevención de la respuesta. 1. Las Técnicas de exposición van desde la desensibilización sistemática con exposición imaginal

breve, a inundación, en la cual la exposición es prolongada estas técnicas disminuyen el disconfort asociado con la elección del estímulo a través de la habituación. Se basa en el principio de inhibición recíproca.

Otra técnica es la terapia aversiva consiste en la presentación de fuertes estímulos aversivos simultáneamente al estímulo condicionado: Conducta de evitación otra es la intención paradógica.

2. Exposición y prevención de la respuesta aún 3 veces a la semana. Usando ambas técnicas 75% pacientes obtienen mejoría marcada. Las obsesiones responden mejor a la farmacoterapia porque están más relacionadas a la depresión.

Los rituales responden mejor a las terapéuticas de modificación de comportamiento. Otros tratamientos son la terapia electroconvulsiva y la Psicocirugía. En la Psicocirugía en la actualidad se utilizan la tractotomía, cinculatomía, leucotoría límbica y

capsulotomía 50-70% de mejoría. Para hacer la psicocirugía son pacientes muy deteriorados que no pueden ni salir de su casa

Indicaciones de la neurocirugía 1. Diagnóstico clínico de Trastorno obsesivo compulsivo severo con predominio de rituales obsesivo. 2. Trastorno refractario a otras modalidades terapéuticas como fármacos antiobsesivo – compulsivos y

terapia conductual. Luego de 6 meses. 3. Fracaso del tratamiento mixto con apoyo y participación de la familia. 4. Disfuncionalidad grave en el área social y personal.

Contraindicado en niños y adolescentes, síntomas de aparición tardía y edad avanzada, prsencia de lesiones anatómicas cerebrales, presencia de trastornos comórbidos o trastornos graves de la personalidad.

ESPECTRO OBSESIVO COMPULSIVO

Este es un esquema para que vean ustedes que TOC no se refiere únicamente a lo que hemos mencionado sino que hay una seria de patologías que se le denomina espectro obsesivo compulsivo que va desde la euforia (que tiene que ver con el abuso de sustancias, las parafilias, juego patológicos, cleptomanía); alteraciones del control de los impulsos (que tiene que ver con la onicotofagia, la tricotilomania); hacerse daño (trastornos de alimentación, el estrés postraumático); la disforia (que se produce en la dismorfobia, la despersonalización, la hipocondríasis los trastornos de somatización), y que todos estos cuadros clínicos tendrían que ver con un espectro obsesivo compulsivo solo que se manifestaría de diferente maneras; donde hay una carga biológico para el TOC o el aspecto ambiental podría desencadenar en uno de ellos. Hay muchos pacientes que no tienen los síntomas característicos que hemos visto pero son fumadores patológicos o abusan de sustancias o se sacan los pelos o tienen parafilias todo eso está involucrado en el espectro obsesivo compulsivo.

Ahora vamos a ver dos trastornos de ansiedad: TRASTORNO DE PÁNICO Y FOBIAS

Dr. Elvis Alvarado Dueñas TRASTORNO DE PANICO CON AGORAFOBIA

A partir de 1980 es considerada entidad clínica (según el DSM-III) Es importante ser detectado por médicos generales Aparición espontánea e inesperada de crisis de pánico Se presenta con episodios de ansiedad intensa o miedo en periodos de corta duración y síntomas físicos. Con frecuencia consulta primero a otros especialistas (cardiólogo, neurólogo) La frecuencia de ataque de pánico varía entre varios al día a unos pocos al año La Agorafobia puede ser la fobia más incapacitante La crisis de angustia puede darse en una gran cantidad de Trastornos Mentales

ANTECEDENTES Y EPIDEMIOLOGÍA

Síndrome de corazón irritable Síndrome de Da Costa En 1895 Freud introdujo el concepto de neurosis de ansiedad Prevalencia entre 3.2 y 5.6% de la crisis de pánico Las mujeres tienen una probabilidad 2 a 3 veces mayor que los hombres Esta relacionado a factor social de divorcio o separación Aparece alrededor de los 25 años pero puede aparecer a cualquier edad.

En cuanto a la ETIOLOGÍA

Ligado a anormalidades biológicas en la estructura y funcionamiento cerebral Utilización de estimulantes biológicos para inducir crisis de pánico Incremento del tono simpático Se adapta más lentamente a los estímulos repetidos y responde excesivamente a estímulos moderados. Neurotransmisores implicados: noradrenalina, serotonina, ácido gamaaminobutírico.

Áreas importantes: neuronas serotoninérgicas del rafe y neuronas noradrenérgicas del sistema límbico. Sistema límbico: responsable de la ansiedad anticipatoria Cortex prefrontal: responsable de la evitación fóbica Dioxido de carbono del 5 al 35%, el lactato de sodio, el bicarbonato pueden inducir crisis, también

yohimbina, fenfluramina, colecistoquinina, antagonistas del GABA, cafeina Las sustancias que inducen crisis vía respiratoria baroreceptores cardiovasculares. Los sistemas que inducen via neuroquímica receptivo noradrenérgicos y serotoninérgicos y GABA

NEUROIMAGEN

RNM Patología lobulo temporales: atrofia del hipocampo. TEP Mala regulación del flujo sanguíneo.

FACTORES GENÉTICOS Y PSICOSOCIALES Riesgo 4 a 8 veces mayor cuando hay familiar de primer grado con el trastorno. La ansiedad es una respuesta aprendida bien por imitación de las conductas parenterales o

condicionamiento clásico TCC Crisis de pánico son el resultado de defensas infructuosas contra los impulsos que provocan ansiedad Agorafobia pérdida de uno de los progenitores en la infancia quedándose solo mucho tiempo revive

sensación de sentirse abandonado Mecanismos de defensa: represión, desplazamiento, evitación y simbolización Relacionada a separación traumática de la infancia Correlacionadas neurofisiológicamente con el locus coreleus. (donde la mayor cantidad son neuronas

noradrenérgicas) La primera crisis asociada a factores ambientales o psicológicos, separación parenteral o muerte de

progenitores antes de los 17 años Sucesos psicológicamente estresantes producen cambios neuropsicológicos.

DIAGNÓSTICO

CRISIS DE PANICO (el trastorno de pánico ya tiene otras características) Pueden aparecer en otros trastornos como fobia social, fobia específica y TEP. Trastorno de

estrés postraumatico Algunas crisis son inesperadas aparecen sin ningún contexto y no están asociadas a ningún

estímulo sensorial importante SINTOMAS

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intenso, acompañados de cuatro a más de los siguientes síntomas:

1,2,3 :: 1. Palpitaciones sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca. Sienten ese

miedo que les ha subido la presión, el médico les detecta una elevación y se quedan con la idea de que tienen hipertensión

2. Sudoración 3. Temblores o sacudidas 4. Sensación de ahogo o falta de aire 5. Sensación de atragantarse 6. Opresión o malestar torácico 7. Náuseas o molestias abdominales 8. Inestabilidad mareo o desmayo 9. Desrealización o despersonalización siente que las cosas que los rodea están cambiadas o

diferentes, o la misma persona siente que está diferente 10. Miedo a perder el control o volverse loco 11. Miedo a morir 12. Parestesial 13. Escalofrio o sofocaciones

DIAGNÓSTICO

TRASTORNO DE PANICO DIAGNOSTICO A) SE CUMPLEN 1 Y 2 1) Crisis de pánico inesperadas y recidivantes 2) Al menos una crisis se ha seguido durante 1 mes o más de los siguientes síntomas:

Inquietud persistente a tener una crisis Preocupación por las implicancias de la crisis Cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis paciente tuvo una crisis de

pánico ya es incapaz de subir a un bus o de ir a un concierto; o por ejemplo los taxistas ya no pueden trabajar o solo trabajan por determinadas áreas

B) Ausencia de agorafobia temor a que se le presente la crisis en un lugar donde el paciente no pueda escapar, la agorafobia es una complicación del trastorno de pánico que no se cura a tiempo muchos de estos pacientes están durante un tiempo en el psicólogo (2, 3, 4 meses) en vez de tratar el problema a la brevedad posible y evitar una complicación como la agorafobia hace que estos pacientes lleguen a este estado y ya no pueden salir solos de su casa, hay parejas que van a las consultas donde el esposo que era muy callejero y después ya no puede salir si no es el brazo de su esposa lo que le causa un gran cambio en la vida del paciente

C) Las crisis no se deben a efectos de sustancias o enfermedad D) No se explica mejor por otro trastorno mental.

AGORAFOBIA Miedo a estar en lugares o situaciones en las cuales creen les resultaría difícil obtener ayuda.

Prefieren estar con amigos o familiares Evitar lugares públicos y espacios cerrados

Puede ocasionar conflictos conyugales la pareja acaba cansándose Pueden tener temor de estar volviéndose locos En la forma grave rechazan salir de casa

SINTOMAS ASOCIADOS

Depresión: se incrementa el riesgo de suicidio Otras fobias pueden estar acompañando al trastorno de pánico Trastorno obsesivo compulsivo Abuso de alcohol Ausentismo laboral y problemas financieros

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL generalmente es por patologías como:

Enfermedades cardiovasculares: anemia, angina, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, prolapso de la válvula mitral. (1:03:05)

Enfermedades pulmonares: asma, hiperventilación, embolia pulmonar. Enfermedades neurológicas: ECV, epilepsia, vértigo de Menier, migraña, TIA, Tumor. Enfermedades endocrinas: Addison, Cushing, Diabetes Hipertiroidismo feocromositoma. Intoxicación por sustancias: anfetaminas, cocaína, alucinógenos, marihuana, anticolinérgicos. Abstinencia de sustancias: alcohol opiaceos, sedantes hipnóticos. Otros: Lupus, arteritis temporal, alteraciones electrolíticas, envenenamiento por metales pesados.

Tenía un paciente con problemas de coagulación que tenía un trastorno de pánico y esa paciente tiene un evento embolico y los médicos pensaban que era una evento psiquiátrico y estaban totalmente distraídos si el antidepresivo le podía causar esas molestias cuando finalmente era una embolia y la paciente falleció

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN OTROS TRASTORNOS MENTALES Simulación el paciente (finge los síntomas pero no son de las características que hemos mencionado) Trastornos facticios (el paciente quiere asumir el papel de enfermo) Hipocondría Trastorno por despersonalización (puede ser un síntoma) Fobias sociales y especificas (afecta con otros síntomas) Trastornos pos estrés post traumático por ejemplo un terremoto, una violación, un asalto, un robo donde

el paciente va a presentar evitación fóbica y ya no podrá ir por el lugar donde le ocurrió esos hechos (donde lo asaltaron por ejemplo) y el paciente a cualquier cosa ya tiene alteraciones neurovegetativas (así a cualquier movimiento sísmico por ejemplo el paciente tendrá taquicardia, palpitaciones, una crisis de pánico) que se presentarse durante el estrés postraumático; síntomas que suceden luego de una situación estresante grave; que puede ser de inicio inmediato o tardío, es decir la violación la sufre hoy día y el trastorno de pánico sucede después de tres meses (se ha visto que se reducen las alteraciones posteriores si se inicia el tratamiento apenas haya sucedido el hecho con hipnóticos, antidepresivos, etc.); un estudio en EEUU vio que en pacientes que habían sufrido un terremoto o el estrés de las torres gemelas, los pacientes que no habían visto televisión solo el 15% de ellos tenían alguna secuela del trastorno y los que habían salido y veían todos los días la televisión tenían casi el 50% de los síntomas del trastorno

Trastornos depresivos y esquizofrénicos

CURSO Y PRONÓSTICO Se inicia durante la adolescencia o inicios de la edad adulta Es crónico curso variable 30 a 40% a los dos años están libres de síntomas 50% presenta síntomas leves que no perturban su vida 10-15% síntomas graves e incapacitantes acá tenemos muchos casos de los pacientes del hospital de la

policía que han sufrido agresiones por parte de los terroristas y su recuperación es muy lenta, muy tórpida y se ha visto en el hospital que a determinado ruido se tiran debajo de la cama, a veces ya es un estado casi incapacitante, se ha visto que estos pacientes con estrés postraumático casi siempre quedan con un daño estructural cerebral

A medida que las crisis se repiten los síntomas se vuelven más alarmantes La intensidad y gravedad de las crisis es fluctuante La excesiva ingesta de cafeína o nicotina puede exacerbar los síntomas La depresión puede complicar el cuadro en un 40-80%

La dependencia a sustancias psicoactivas se presenta en un 20-40% El trastorno somatomorfo puede ser una complicación si no se atiende a tiempo.

Si un paciente con trastorno de pánico va al cardiólogo y le hace algún tipo de diagnóstico el paciente va a quedar hipocondriaco y va a necesitar un médico de cabecera que lo apoye que le haga comprender que lo que tiene es una enfermedad de pánico y no un problema cardiovascular pero si va a otra tipo de especialista y no conoce bien el trastorno y lo etiqueta con alguna enfermedad vascular de alguna manera se puede generar una complicación del trastorno de pánico que el trastorno somatomorfo o la hipocondiriasis

TRATAMIENTO La mejoría es espectacular

A) Farmacoterapia • IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa) • ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) • Benzodiazepinas • Antidepresivos triciclicos y tetracíclicos • Anticonvulsivos

El tratamiento farmacológico una vez controlado los síntomas debe ser de 8 – 12 meses B) Terapias Cognitivas y Conductuales

• Instrucciones en relación a las creencias falsas hacerle pensar al paciente que esa crisis que ha sentido ya le ha pasado 5 veces y que no se ha muerto y no le va a pasar nada

• Proporcionar información al paciente respecto a la crisis de angustia • Relajación • Entrenamiento en Respiración • Exposición en vivo: es el principal

Tratamiento conductual del trastorno por crisis de angustia consiste en exposición progresiva del paciente al estímulo temido.

FOBIA ESPECIFICA Y FOBIA SOCIAL Las fobias son el trastorno mental más común en muchos países es el temor excesivo e irracional a algo

hay fobias específicas como el temor a los animales, a las alturas y generalizadas donde está la fobia social

5-10% de la población sufren estos trastornos Algunos estudios indican pueden llegar al 25% de la población Pueden inducir trastornos de ansiedad, un trastorno depresivo y trastornos relacionados con sustancias La fobia es un miedo excesivo o irracional que provoca una evitación consciente del objeto, actividad o

situación temida. Provoca una interrupción en el funcionamiento cotidiano normal de una persona.

FOBIA ESPECIFICA

La fobia específica es más frecuente que la fobia social Es trastorno mental más común entre las mujeres y el segundo más común entre los hombres La proporción mujer hombre es de 2 a 1

1 a 1 = Fobia a la sangre – inyecciones heridas (es la fobia más frecuente) La edad de inicio es entre los 5-9 años a fobias natural ambientales= La edad de inicio a fobias de tipo situacional es a mediados de los 20 Fobias específicas más temidas: animales, tormentas, alturas, enfermedades, heridas, muerte.

PRINCIPIOS GENERALES

Factores Conductuales como se podría se a trabajado mucho los estudiso de 1920 John B. Watson: Reacciones Emocionales Conductuales

Albert = miedo a las ratas y conejos Se basa en la formulación del reflejo condicionado estímulo respuesta de PAVLOV en el cual: La Ansiedad se incrementa gracias a un estímulo amenazante que aparece en continuidad con un

segundo estímulo neutral cuando los estímulos se aparean en sucesivas ocasiones el estímulo neutro adquiere la capacidad de incrementar la ansiedad por si solo entonces el estímulo neutral se transforma en estímulo condicionado para producir ansiedad

Por ejemplo hay un temblor si es un niño y ve a la actitud de los padres de tranquilidad no va a proceder a una fobia pero si ve que la mamá se quiere tirar de la ventana es un reflejo que el niño va a aprender así cuando haya un movimiento sísmico lo va a asociar a sufrimiento de temor y crea un reflejo condicionado de algo que al principio le podía haber sido indiferente

Fenómeno operante Factores Psicoanalíticos

Freud afirmó que la ansiedad es una señal del yo que se pone en marcha cuando algún impulso inconciente prohibido está luchando por hacerse conciente: situaciones edipicas y no resueltas.

FOBIA ESPECIFICA

Puede ser el desarrollo de aparear un objeto o situación específica con emociones de miedo o pánico. Otra forma de producirse es por modelamiento. Observando a los demás Tiende a darse en la misma familia sobre todo las fobias a la sangre o inyecciones.

FOBIA SOCIAL

Rasgo de inhibición conductual. Asociado a padres ansiosos sobreprotectores y más críticos. Otros los relacionan con padres dominantes. En el cual le crean mucha inseguridad e indecisión a la

persona o el adolecente Los pacientes con fobia social son más sensibles a los niveles de estimulación adrenérgicos (propanolol). Otros los relacionan a alteraciones de la actividad dopaminérgica (IMAO) Los parientes con fobia social tienen probabilidades tres veces mayor de sufrir el trastorno si son en

primer grado.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA FOBIA ESPECIFICA Hipocondría (el temor a estar algo enfermo, no a algo específico) Trastorno obsesivo compulsivo (las ideas, pensamientos o imágenes son de diversa índole no son con respecto a algo) Trastorno paranoide de la personalidad (el paciente tiene desconfianza a las personas)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA FOBIA SOCIAL Trastorno depresivo mayor el paciente se crea una gran inseguridad, indecisión, duda y rechaza un poco el acto social Trastorno esquizoide de la personalidad en este caso el paciente tiene tendencia a estar solo pero no tiene ansiedad ni el miedo ni el temor a la gente simplemente prefiere quedar solitario

CURSO Y PRONOSTICO La utilización temprana del tratamiento afectará el curso y mejorará el pronóstico. Los trastornos fóbicos se efectuará el curso dependiendo el tipo de fobia y el grado de funcionamiento

que afecta. Alteran la vida social y profesional. El desarrollo de trastornos relacionados con sustancias puede afectar de forma adversa el curso y

pronóstico. Personas que tiene alguna fobia especifica o social y utilizan el alcohol para estar en grupo o para tener una pareja o para funcionar mejor socialmente y puede ser una complicación del trastorno fóbico

TRATAMIENTO Psicoterapia Introspectiva

Ayuda a entender el origen de la fobia, el fenómeno de la situación secundaria y el papel de la resistencia.

Hipnosis Terapia de apoyo Terapia familiar Para las fobias específicas el tratamiento más utilizado es la terapia de exposición (Joseph Wolpe)

autoexposición gradual al estímulo. Por ejemplo si tiene fobia al avión se le hace una desensibilización

sistemática; el día anterior se le hace terapia y es le hace una simulación una noche anterior (que va a viajar y así poco a poco se lo va desensibilizando

En la fobia social el tratamiento es mixto, los fármacos más utilizados son: IMAO, Alprazolam, clonazepan, atenolol, propanolol, ISRS.

La psicoterapia para la fobia social consiste en métodos conductuales y cognitivos.

Solo algunas palabras para mencionarlo que es la piedra angular de lo que siempre ha sido el tratamiento de los trastornos de ansiedad que son los ansiolíticos dentro de estos las benzodiacepinas. Pese que ahora se promulga mucho hacer el tratamiento con antidepresivos hay muchos pacientes que se le quita el ansiolítico y pese a estar con el antidepresivo recaen lo cual se ha visto en la práctica.

ANSIOLITICO Un ansiolítico o tranquilizante menor es un fármaco con acción depresora del sistema nervioso central,

destinado a disminuir o eliminar los síntomas de la ansiedad (Sentimientos de aprensión, temor angustia Irritabilidad). Por ejemplo en un trastorno de pánico tenemos que dar un tranquilizante y un antidepresivo

Los dos grandes grupos de esta clase son los barbitúricos y las benzodiazepinas. En la actualidad, los ansiolíticos que gozan de mayor reputación son las benzodiazepinas.

Antes del descubrimiento de esta familia, los barbitúricos eran los agentes ansiolíticos por excelencia. Éstos se caracterizan por una mayor incidencia de efectos secundarios, ya que producen una depresión más generalizada del sistema nervioso. Los barbitúricos tienen un margen de seguridad muy estrecho. La evaluación riesgo-beneficio motivó su abandono definitivo como agente ansiolítico. Psicofármacos BENZODIACEPINAS

A pesar de que en el uso clínico las benzodiazepinas ejercen efectos cualitativos muy similares uno del otro, existen importantes diferencias cuantitativas en sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, las cuales han sido la base de sus variados patrones de aplicación terapéutica. Que hacen que utilicemos el fármaco de elección

Las benzodiazepinas pueden causar dependencia y adicción. Estos medicamentos los ansiolíticos tienen acción hipnótica también sedante unos más que otros los más sedantes como el fenobarbital Ahora vemos un poco sobre historia:

1954, Berger descube que la mefenesina tenía efectos tranquilizantes además del efecto relajante muscular Se introdujo una variante química, el meprobamato, fármaco con efectos más prolongados y con mayor margen

de seguridad. 1957, fue desarrollada la primera BZD, el clordiazepóxido Se han sintetizado más de 2.000 benzodiacepinas. Actualmente se usan alrededor de 30 Leo H.Sternbach (1950 – 1960) Sintetizó e introdujo las primeras benzodiazepinas:

Clordiazepoxido (Librium) Diazepam (Valium ) El diazepam (valium) tuvo mucha gran aceptación y popularidad hasta los años 70 y después de los años 80 apareció alprazolam y del 90 para ahora clonazepan.

La primera benzodiazepina fue el clordiazepóxido, y comercializada por los laboratorios Roche a partir 1957 bajo el nombre de Librium. Después del lanzamiento del clordiazepóxido, se comercializó el Diazepam con el nombre de Valium, una versión simplificada del clordiazepóxido, seguido por otras benzodiazepinas. Ciertos problemas del sueño fueron tratadas con nitrazepam, temazepam y flurazepam .Éstas se recetaron ampliamente para dolencias relacionadas con el estrés durante los años 1960 y 1970.

PRINCIPALES BENZODIACEPINAS

Muchas veces se utiliza clonazepam para calmar la ansiedad de estos pacientes epilépticos y también potencia o sinergisa la acción de los anticonvulsivos MECANISMO DE ACCIÓN

Estructura química Las benzodiazepinas actúan en particular, sobre el sistema límbico. Estructuralmente, las benzodiazepinas

presentan un anillo de benceno (A), con seis elementos, unido a otro anillo de diazepina (B), con siete elementos y

un anillo C. Cada BZD específica surgirá por sustitución de radicales en diferentes posiciones pero conservando el

anillo principal.

Farmacocinética

Administración: Oral, parenteral IM o IV.

Absorción y Distribución: Todas se absorben por completo en el TGI. Por ejemplo si tenemos un paciente que está en un estado de pánico o de agitación psicomotriz el diazepam tiene poca acción por la vía intramuscular, preferible darle vía oral pero la vía que tiene mejor acción es la vía endovenosa Los alimentos retrasan la velocidad de absorción. Son muy liposolubles. Se fijan a las proteínas plasmáticas en una alta proporción del 85 al 100% (ejemplo: diazepam 99%), lo que dificulta su extracción por diálisis.

Atraviesan con facilidad la barrera hematoencefalica y alcanzan en el LCR concentraciones mayores que en el plasma. Atraviesan la barrera placentaria y se excretan en la leche materna.

Metabolismo Las benzodiazepinas se metabolizan extensamente por sistemas enzimáticos microsomales del hígado. Esa biotransformación hepática de las benzodiazepinas ocurre en tres pasos:

El primero una reacción que modifica o remueve el sustituyente que por lo general se encuentra en la posición 1 o 2 del anillo de diazepina,

La segunda es una reacción de hidroxilación en la posición 3 produciendo el metabolito activo y,

La tercera reacción de conjugación principalmente con ácido glucurónico constituyéndose metabolitos

inactivos que son excretados por la orina.

Es parte del sistema enzimático citocromo P450: Hay que tener en cuenta de cuando hablamos de

benzodiazepinas con que fármacos las estamos dando, las benzodiazepinas generalmente se metabolizan a

través del hígado por los citocromos p450 la fracción 2D y ahí hay una biotransformación de varios fármacos así

si el paciente recibe antidepresivos o antipsicóticos o antivonlusivantes junto con benzodiacepinas se puede

elevar la cantidad del fármaco hay que tener mucho cuidado (y puede incrementarse el estado de sueño o

letárgica)

Propiedades farmacocineticas de las BZD en humanos

Tener en cuenta los tiempos de vida media (alprazolam, lorazepam) y evitar por ejemplo diazepam ya que tienen 80 horas de vida media por eso está contraindicado en pacientes ancianos En cuanto a los receptores específicos en el SNC para las benzodiazepinas, éstos forman parte del complejo ácido

gamma-aminobutírico (GABA). El GABA es un neurotransmisor con prolífica acción inhibitoria. Los receptores de

las benzodiazepinas se distribuyen por todo el cerebro y la médula espinal; también se encuentran en las

glándulas adrenales, riñones, glándula pineal y plaquetas

Mecanismo de Acción: El sistema GABA cuenta con tres tipos de receptores GABA A, GABA B y GABA C. El A es el

implicado en la ansiedad, tiene estructura pentamerica formado por cinco subunidades (alfa, beta, gama, delta,

tita). Estos delimitan el canal del cloro.

Receptor GABA: glicoproteína pentamerica tiene 5 subunidades (múltiples

variantes) en la actualidad, conocidas: 6 α, 3 β, 3 φ y 1 δ. Estas múltiples

variantes en sus subunidades, hacen que La interacción de los receptores

benzodiazepínicos con sus ligandos sea muy complejas

Diagrama del mecanismo de acción del

neurotransmisor natural GABA (ácido gamma-

aminobutírico) y de las BZD en las células del sistema nervioso (neuronas) en el cerebro. Esta acción aumenta los efectos

inhibidores del GABA; el impulso nervioso en curso puede quedar bloqueado

completamente

Diagrama del mecanismo de acción del neurotransmisor natural GABA (ácido

gamma-aminobutírico) y de las benzodiacepinas en las células del sistema nervioso

(neuronas) en el cerebro

(1,2) Impulso nervioso que hace que el GABA sea liberado de los sitios en que está almacenado en la neurona 1 (3) El GABA liberado en el espacio interneuronal

(4) El GABA reacciona con los receptores de la neurona 2; la reacción permite la entrada de los iones de cloruro (Cl) en la neurona (5) Este efecto inhibe o detiene el progreso del impulso nervioso

(6,7) Las benzodiacepinas reaccionan con el sitio de refuerzo de los receptores GABA

(8) Esta acción aumenta los efectos inhibidores del GABA; el impulso nervioso en curso puede quedar

bloqueado completamente

La mayoría de las BZD se unen a los receptores GABA-BZD con una afinidad similar en todo el SNC. Para que los

receptores GABAA respondan a la acción de las benzodiazepinas, necesitan tener tanto una subunidad α como

una subunidad γ. Una vez ligadas, las benzodiazepinas cierran al receptor en una configuración , que le da al

neurotransmisor GABA una mayor afinidad por el receptor, aumentando la frecuencia de apertura del canal

iónico de cloro e hiperpolarizando la membrana celular. Esto potencia el efecto inhibitorio del GABA, produciendo

efectos sedativos y ansiolíticos.

Representación Esquemática del complejo receptor GABA A y sus diversos lugares de fijación. Otras sustancias

ejercen su acción sobre este receptor.

La unión de una benzodiazepina al receptor GABA requiere también que las unidades α del receptor GABA A (es

decir, α1, α2, α3 y α5) contengan un residuo aminoácido de histidina. Por esta razón las benzodiazepinas no muestran afinidad por las subunidades α4 y α6 del receptor GABAA que

contienen arginina en vez de histidina. Otras regiones del receptor GABAA liga a neuroesteroides, barbitúricos y

ciertos anestésicos. Los receptores GABA asociados a proteína G no son alteradas por las benzodiazepinas.

Cada benzodiazepina tiene una afinidad diferente por el receptor GABAA con sus subunidades.- subunidad α1 se asocian con sedación, α2 y/o α3 tienen una buena actividad anti-ansiedad.

Acciones

Efecto hipnótico (dosis altas) formación reticular.- depende de la BZD.

Ansiolítico (dosis bajas) por influencia en córtex cerebral, sistema límbico.

Efectos anticonvulsivantes múltiples localizaciones del SNC (tronco del encéfalo)

Miorrelajantes médula espinal. Alprazolam y clonacepam

Esas cuatro acciones hay que tener en cuenta para dar un tratamiento con benzodiacepinas

Por ejemplo paciente con dificultad respiratoria, TBC, hay que pensarlo 50 veces antes de darle una

benzodiacepina de vida media larga porque va a inhibir la función respiratoria y al paciente va a producirle un

estado de mayor hipoxia.

Indicaciones

Trastornos de ansiedad

Alteraciones del sueño

Espasmos musculares, bruxismo, espasticidad neurológica

Convulsiones, epilepsia

Abstinencia alcohólica, inducción de sedación

En la abstinencia alcohólica ahí si aprovechamos el tiempo de vida media larga del diazepam y damos diazepam a estos pacientes cada 8 horas

Las indicaciones principales de estos medicamentos son:

Ansiedad y el insomnio.

Abstinencia del alcohol

Estado epiléptico y como sedantes preoperatorios.

En general las BZD suelen presentar pocas interacciones con otros fármacos sus efectos secundarios son poco

frecuentes, generalmente leves y pueden corregirse fácilmente ajustando la dosis. Sin embargo, pueden dar lugar

a problemas de abuso y dependencia.

Anticonvulsivos: Las benzodiazepinas son potentes anticonvulsivos. Las más frecuentemente usadas para controlar un estatus epiléptico son el diazepam y lorazepam.

El diazepam es altamente liposoluble pero tiene una gran afinidad proteica, lo que se traduce en una duración de

acción de solo 20-30 minutos en el estatus epiléptico. Por su parte, lorazepam tiene un volumen de distribución

mucho menor lo que resulta en una acción más prolongada (mejor por vía parenteral que no hay en el país).

Lorazepam, en esos términos, tiene una acción superior al del diazepam, al menos en los estadios iniciales del

tratamiento del estatus epiléptico. Otras benzodiazepinas anticonvulsivas incluyen el clobazam, clonazepam,

clorazepato y el midazolam.

Sin embargo, con el uso continuo, la somnolencia y tolerancia se transformaron en un problema y ninguna es

considerada hoy en día como elección de primera línea para el tratamiento de la epilepsia a largo plazo. Se

acompaña del tratamiento.

Ansiolíticos Las benzodiazepinas poseen propiedades anti-ansiedad y pueden ser usados para el manejo temporal de la ansiedad severa. Las BZD, por lo general, se administran por vía oral, aunque se pueden administrar por vía intravenosa durante un ataque de pánico. Son las principales drogas en la terapia de los trastornos de la ansiedad especialmente en combinación con antidepresivos. Es recomendable como les dije dar con antidepresivos y tratar de quitarlo a las 4 semanas debido al riesgo de generar tolerancia y dependencia y hay pacientes que al principio han ido a la consulta y se les ha dado un tratamiento con alprazolam se los cita en 20 días y viene a los 30 años y están tomando dosis muy elevadas todo por automedicarse. Sin embargo las benzodiazepinas, pese a que consiguen aliviar los síntomas en la mayoría de los individuos, es

recomendable que sean usadas solo por periodos cortos de 2 a 4 semanas debido al riesgo de generar tolerancia y

dependencia y su falta de efectividad a largo plazo. Las benzodiazepinas comparadas con otros tratamientos

farmacológicos, tienen el doble de posibilidades de causar tras su discontinuación una recaída de la condición

subyacente. Por eso es que recomendamos dar acompañados de psicoterapia.

A pesar del uso de antidepresivos y otros agentes en el tratamiento de la ansiedad, las benzodiazepinas

permanecen como los principales ansiolíticos en farmacoterapia debido a su eficacia, inicio rápido de acciones

terapéuticas y el perfil generalmente más favorable de efectos colaterales. A lo mucho causa un poco de sedación

y somnolencia que se puede ajustar con la dosis.

Las BZD más usadas en el trastorno del pánico. Algunos benzodiazepinas usados como ansiolíticos son el

alprazolam, bromazepam, clordiazepoxido, clonazepam, clorazepato, diazepam, lorazepam, medazepam,

nordazepam, oxazepam y el prazepam.

Insomnio Las benzodiazepinas pueden ser útiles para el tratamiento a corto plazo del insomnio. Su uso se recomienda para

un periodo de 2-4 semanas por el riesgo de generar dependencia. Tomadas preferentemente de modo

intermitente a la menor dosis posible que sea efectiva. Mejoran los problemas relacionados con el sueño

acortando el tiempo necesario para quedarse dormido, prolongando el tiempo que se duerme y en general

reduciendo el desvelo. Sin embargo, empeoran la calidad del sueño incrementando el sueño ligero y

disminuyendo el sueño profundo. Hay algunas benzodiacepinas más hipnóticas que otras dependiendo del

insomnio que tenga el paciente, si es un insomnio por la ansiedad inicial las benzodiacepinas van muy bien

porque van a inducir el sueño y lo mantienen dormido toda la noche pero si es un insomnio terminal típico de la

depresión generalmente mayor acción tiene los antidepresivos

Otra desventaja de los hipnóticos –incluyendo las benzodiazepinas— es la posible tolerancia a sus efectos,

insomnio de rebote, reducción del sueño de onda lenta y el hecho que su abstinencia está caracterizada por el

insomnio de rebote y un periodo prolongado de ansiedad y agitación. Es preferible el uso de los análogos de las

benzodiazepinas en el tratamiento de primera línea y a largo plazo del insomnio.

En el insomnio con ansiedad, se utiliza BZD de accion larga, diazepam, clorazepato, flurazepam. En el insomnio de conciliacion se emplean las BZD de absorcion rapida, y efecto corto, como triazolam, oxazolam, loprazolam. Esto es para recordar los mayores efectos beneficiosos y las indicaciones terapéuticas de los ansiolíticos, centren más la atención en los trastornos de ansiedad. Las BZD de acción ultracorta y corta (Midazolam, Triazolam), serán eficaces en el insomnio de conciliación, insomnio transitorio y en el S. de desfase horario tras vuelos intercontinentales. Las BZD de acción intermedia (Alprazolam, Loracepam, Oxacepam, Flunitracepan, Lormetazepan, Temazepan,

Nitracepan, Brotizolam), además del efecto hipnótico presentan efecto ansiolítico y pueden presentar

somnolencia diurna, debido a su mayor semivida plasmática, sobre todo en ancianos con menor metabolización.

BZD de acción prolongada, no suelen utilizarse debido a que su

acción sedante a lo largo del día no está exenta de riesgos.

Uso previo a la cirugía Se pueden aprovechar los efectos de las benzodiazepinas antes de los procedimientos quirúrgicos, especialmente en quienes se presenten con ansiedad. Por lo general, se administran

un par de horas antes de la cirugía, produciendo alivio de la ansiedad y también produciendo amnesia ayudando

a olvidar la incomodidad previa a la operación. Las benzodiazepinas son usadas en pacientes con fobia dental –temor a los dentistas— en procedimientos

oftalmológicos como cirugía refractiva; solo recomendado para aquellos que padecen una ansiedad severa. Para

este uso es comúnmente prescrito midazolam por su fuerte acción sedante y rápida recuperación, también por su

solubilidad en agua la cual reduce el dolor de la inyección.

Dependencia alcohólica Se ha demostrado que las benzodiazepinas son seguras y efectivas para el tratamiento de los síntomas del

síndrome de abstinencia alcohólica. Las más usadas para la detoxificación alcohólica son el diazepam y el

clordiazepóxido, dos agentes de acción duradera y el lorazepam y oxazepam, de acción intermedia. En el

alcoholismo no complicado la primera línea de tratamiento es el clordiazepóxido, mientras que el oxazepam es el

más frecuentemente usado para casos de síntomas de abstinencia más severos y en pacientes que metabolizan

los medicamentos con más dificultad, como los pacientes ancianos y quienes tengan cirrosis hepática.

BDZs: TOLERANCIA Y DEPENDENCIA Tolerancia

Se desarrolla de manera muy rápida para el efecto anticonvulsivante

La tolerancia es mucho menor para los efectos ansiolíticos e hipnóticos

Dependencia (síndrome de retirada o abstinencia)

Depende del nivel y el tiempo de consumo

Síndrome de Abstinencia Tiene una prevalencia de del 10 al 30 % y es frecuente en paciente tratados con dosis normales de BZD durante 6 meses o mas. La clínica se resuelve de manera gradual en 3-6 semanas. La pauta estandar consiste en disminuir la dosis de BZD al 50% cada 5 días.

La retirada del Alprazolam puede ser particularmente difícil. En este caso se propone que la disminución de la

dosis no sea superior a 0.5mg/semana. Puede ser útil cambiarlo por otra BZD de alta potencia, pero de semivida

mas larga, como el clonazepam.

Intoxicación Aguda Leve:

- Somnolencia - Mareos - Nistagmus - Ataxia - Diplopía - Debilidad - Logorrea - Disartria - Relajación muscular - Atiende estímulos verbales

Moderada:

- Depresión mas intensa - Responde a estímulos dolorosos pero no despierta

Grave:

- Coma - Hipotonía muscular - Arreflexia - Depresión respiratoria - Piel seca y caliente - Midriasis - Taquicardia - Retención urinaria

Sobredosis La sobredosis de benzodiazepinas, en particular cuando se combinan con licor u opio, puede llevar a un estado de

coma. El antídoto para todas las benzodiazepinas es el flumazenilo, un antagonista de las benzodiazepinas. El

flumazenil debe ser administrado por personal médico. Se debe tomar precauciones en el uso del flumazenil,

tomando en cuenta que el individuo puede tener una sobredosis mixta de varias sustancias, cuyos antídotos

pueden tener su propio listado de interacciones medicamentosas adversas. Los pacientes en quienes se sospecha

una sobredosis por benzodiazepinas y que muestran deficiencia en su nivel de consciencia y depresión

respiratoria y que lo más probable es que requieran una intubación endotraqueal junto con una posible admisión

a cuidados intensivos, deben ser quienes se consideren candidatos para el flumazenil para evitar la intubación y la

ventilación artificial. El flumazenil no debe ser usado en pacientes en quienes se sospeche o se conozca uso de

drogas proconvulsionantes como los depresivos tricíclicos y en pacientes con antecedentes de epilepsia. El flumazenil tampoco debe ser usado en pacientes con dependencia física a las benzodiazepinas, por razón de

que el flumazenil provocará, por lo general, un síndrome de abstinencia agudo, produciendo el inicio de

convulsiones severas. El rango de administración es de 0,1 a 0,3mg. Muchas benzodiazepinas son de acción más

prolongada que flumazenil, puede que sea necesaria la administración de dosis adicionales. Si no se cuenta con el

flumazenil, la medicación alternativa que puede utilizarse es la aminofilina.

Principios básicos para la utilización de BZD

Utilizar la menor dosis efectiva posible.

Tratamientos breves.

Si es necesario el tratamiento prolongado, monitorizar la respuesta, tolerancia y efectos secundarios.

Valorar la presencia de efectos secundarios a la sedación.

Retirada progresiva del fármaco para evitar recurrencia, rebote o síndrome de abstinencia.

Evitar el uso de BZD de acción larga, por el riesgo de somnolencia diurna y caídas.

Preferible utilizar fármacos de vida intermedia para evitar somnolencia diurna.

OTROS ANSIOLÍTICOS Azaspirodecanodionas: Nuevo grupo de ansiolíticos no benzodiazepínicos. Buspirona, gespirona, ipsapirona.

Acciones farmacológicas: Eficacia ansiolítica similar a BDZ, aunque de instauración lenta (unas 2 semanas). No

poseen acción hipnótica, anticonvulsivante o miorrelajante. No producen sedación (a veces insomnio). No alteran

la memoria, ni producen alteraciones psicomotoras. No interactúan con depresores del SNC. No dependencia

física. No tolerancia cruzada con las BDZ. Mecanismo de acción: No bien aclarado. Son agonistas parciales del receptor serotonérgico 5-HT1A. Acciones pre-y postsináptica. ¿Modulación crónica de los receptores serotonérgicos? Reacciones adversas: Menor incidencia de efectos secundarios que BDZ. Al principio del tratamiento (mareos, vértigo, cefalea, sudor, nerviosismo, parestesias, etc.). Síntomas disfóricos más probables con > 20 mg. Usos terapéuticos: Ansiedad generalizada. Comienzo de efecto en 1-2 semanas. Máximo efecto 4-6 semanas