Modulo 10: Seguridad de la Usuaria Final

MÓDULO 10

Seguridad de la usuaria

Justificación

La seguridad de los y las pacientes en los servicios de salud es una problemática de salud pública a nivel mundial. Actualmente se reconoce cada vez más que la seguridad del y la paciente y la calidad de la atención son dimensiones fundamentales de la cobertura sanitaria universal.1

Se presentan 7.000 muertes al año en Estados Unidos por errores médicos; las tasas de mortalidad son más altas que las observadas por accidentes de tránsito, cáncer de seno o SIDA. Los eventos adversos cuestan entre 17 mil y 29 mil millones de dólares al año.

En cualquier lugar de atención se pueden presentar eventos adversos. Por ello es necesario implementar prácticas seguras, que lleven a reducir –en el máximo posible– los riesgos que se presentan en la atención integral en salud.2 ESAR no es ajena a esta situación, por lo cual es necesario formular una política de seguridad de la usuaria y generar una cultura de gestión de los riesgos.

Contenidos temáticos

1. Conceptos básicos en seguridad de la usuaria

1.1. ¿Qué es seguridad del y de la paciente?

Es un componente de la calidad en salud en el que se identifican, previenen y corrigen consecuencias de las fallas que ocurren y se originan en el propio proceso de atención. Mejorar la seguridad implica que los mismos integrantes del equipo de salud reflexionen, reconozcan, aprendan y actúen sobre sus errores y sobre las fallas del sistema del entorno en el que trabajan.3

1.2. Error en salud

En el contexto sanitario, los errores son desviaciones dentro del proceso de atención que contribuyen a la presentación de un suceso adverso. Estas fallas pueden ser actos inseguros (error humano) o errores en el sistema relacionados con el entorno y la interacción con este.

Los actos inseguros se presentan por equivocación u omisión; hacen parte de la condición humana por lo cual no se pueden eliminar totalmente del proceso de atención y en principio no se consideran intencionales ni vinculados necesariamente a la mala práctica, imprudencia, negligencia, la mala fe, el abandono, la impericia o el abuso por parte del personal de salud. Por definición en seguridad del y la paciente un “acto inseguro” se considera una “falla activa”.

Para disminuir la presentación de actos inseguros es necesario que cada trabajador/a de la salud adopte una actitud de autocrítica y alerta durante la atención, además de estar en periódico entrenamiento, actualización y estudio de guías y protocolos.

Adicionalmente, pueden identificarse fallas durante todo el proceso de atención que contribuyen a que se presenten los actos inseguros y, por ende, el suceso adverso. Estas fallas se denominan “factores contributivos”, los cuales según la metodología adoptada por ESAR se clasifican en factores del personal (ejemplo: llenado incompleto de la historia clínica), del ambiente organizacional (ejemplo: miedo a reportar sucesos adversos), del recurso físico (ejemplo: no disponibilidad de medicamentos), del desempeño (ejemplo: no aplicación de protocolos) y de la supervisión (ejemplo: autorizar a un colaborador a realizar tareas para las que no está entrenado). Por definición en seguridad del y la paciente un factor “contributivo” se considera una “falla latente”.

1.3. ¿En que puede desencadenar la ocurrencia de estos errores durante la atención?

Al presentarse actos inseguros y factores contributivos durante la atención de la usuaria cualquier situación inesperada puede suceder. Estos eventos se clasifican en:

• Incidente: hubo errores del personal de salud (acciones inseguras), pero NO hubo daño en la paciente.

• Evento adverso: hubo errores del personal de salud (acciones inseguras), y también hubo daño en la paciente.

• Complicación: no hubo ningún error (acciones inseguras) durante toda la atención, pero la paciente sí presenta un daño dado por otras variables propias de la enfermedad o de su propia fisiología.

1.4. ¿Cómo se corrigen y previenen los errores en la atención en salud?

Como se mencionó anteriormente, es imposible eliminar al 100% la presentación de errores en el proceso de atención dada la condición humana. Sin embargo, sí se pueden conocer, detectar, evitar, aprender de ellos, disminuir el impacto de daño, reducir la frecuencia de presentación y saber cómo actuar cuando se presenten. La forma de hacerlo es por medio de la implementación de un programa de seguridad del paciente.

2. Nuestro programa de seguridad del paciente: programa de seguridad de la usuaria en ESAR

El programa de seguridad de la usuaria en ESAR se enfoca en minimizar los riesgos de los procesos de atención en salud sexual y reproductiva. El principal objetivo es la búsqueda incesante de las pequeñas, pero casi siempre numerosas, causas que terminan generando un evento adverso o un incidente.

Los principios que se tuvieron en cuenta para construir el programa de seguridad de la usuaria son:

• Carácter NO punitivo: el programa no busca culpables ni castigar al personal de salud relacionado con el evento o el reporte; lo que busca es situaciones, circunstancias y/o procesos con debilidades que pudieron conllevar a la aparición del evento de seguridad.

• Es responsabilidad de cada prestador/a conocer los riesgos que se pueden presentar en la atención, aplicar el protocolo que corresponda ante la aparición de un evento y evitar los daños a las usuarias.

• Los daños involuntarios a las mujeres en su mayoría sí se pueden prevenir.

• El programa busca que las y los prestadores desarrollen un comportamiento seguro deseado.

Incluye:

- Tener en cuenta que a cada miembro del equipo de salud involucrado en la atención de la paciente le corresponden unas acciones y tareas específicas de acuerdo con sus competencias y formación académica.

- Confiar cada vez menos en la memoria. - Tener en cuenta aspectos relacionados con la emocionalidad y el contexto de quien presta

el servicio, factores que podrían influir en actos inseguros. - Enfoque preventivo para identificar y minimizar los riesgos. - Alertar sin miedo sobre el error. - Compartir el aprendizaje. - Ante la duda, pedir ayuda. - Adherirse a los protocolos, guías de práctica clínica y orientación, procedimientos,

metodologías y listas de chequeo que verifican la adherencia a las prácticas seguras.

Es importante que cada prestador/a conozca que tanto el análisis de los eventos como los reportes NO se usarán como elemento de castigo. Si bien el análisis comienza por el elemento humano, este no se detiene ahí y hay que explorar otros factores que intervinieron en el evento.4 Para garantizar la transparencia y el buen manejo de la información sensible tanto de las pacientes como de los/las prestadores/as, nuestro programa integral de seguridad ESAR se caracteriza por los siguientes atributos:5

2.1. ¿Cómo funciona el programa?

Una vez construido y definido el programa, se procede a implementarlo con la participación de todos/as los/las involucrados/as en el proceso: usuarias, prestadores/as, CL y CC.

Las usuarias son nuestra prioridad en el tema de seguridad, y la información que nos aportan durante la consulta y en los posteriores controles es de vital importancia para minimizar los riesgos. También es muy importante que la usuaria conozca el plan de manejo que se va a realizar para que contemos con su colaboración durante los procedimientos y motivarla a seguir las instrucciones que el/la prestador/a le indica antes, durante y después de un tratamiento.

El/la prestador/a participa en el SISTEMA DE REPORTE de eventos, con el cual se busca agrupar datos referentes a incidentes (errores sin daño a la paciente), eventos adversos (errores con daño a la paciente) o complicaciones (que tienen que ver con condiciones propias de la usuaria, sin errores) y poder establecer un perfil de los problemas más frecuentes en la atención para generar una fuente de aprendizaje.

Reporte del evento adverso mediante el Registro Diario de Atenciones (RDA)

La metodología para reportar la información de la atención, incluidos los eventos de seguridad que se pudieron presentar, es el llenado del Reporte de Atenciones. Este formato está diseñado con un filtro de seguridad denominado disociación de la información, el cual permite que los datos personales de una usuaria no puedan asociarse a la titular ni permitir –por su estructura, contenido o grado de desagregación– la identificación de la misma.

Los eventos de seguridad están disociados así:

Confidencialidad La identidad de las usuarias, de las y los prestadores involucrados, de los notificadores e instituciones no se revela a terceros.

Independencia El programa es independiente de cualquier autoridad que pudiera castigar a las y los prestadores o al centro involucrado en el evento.

Experticia

Los eventos se evalúan por un comité de expertos que conocen el contexto clínico y psicosocial de las mujeres que nos consultan y están formados para identificar fallas en los procesos de atención clínica y de orientación.

Oportunidad Los eventos se analizan a tiempo y se difunden rápidamente a quienes los necesiten, especialmente cuando se detecten riesgos importantes.

Enfoque en los procesos y no en las personas

Más que en la práctica individual, las recomendaciones se centran en sistemas, procesos o productos.

Capacidad resolutiva El comité de seguridad es competente para recomendar barreras de seguridad, acciones de mejora y retroalimentar de forma respetuosa y efectiva a las y los prestadores.

Eventos

Ninguno Ninguno 0

Reevacuación Debe volver a control 1

Embarazo ectópico Embarazo ectópico 2

Infección Infección vaginal 3

Perforación Presenta dolor con el método

4

Hemorragia Presenta sangrado con el método

5

Aspiración pos-TM Debe volver por el método 6

Desgarro del cuello Presenta dificultades con el método

7

Otros eventos Otro evento 8

Cuando se presenta un evento de seguridad durante la atención, se debe llenar la celda “evento” seleccionando el código que corresponda a la situación presentada. Si el evento ocurrió posteriormente a la atención y sabemos de su existencia porque la paciente fue atendida nuevamente por un control, se debe llenar en el RDA nuevamente, una fila completa con todos los datos de la paciente e ingresando 0 en el tipo de procedimiento realizado (porque ya fue reportado el tratamiento) y en la celda “evento” colocar el código de la situación presentada.

La coordinación local, por su parte, conforma un comité de seguridad de la usuaria, cuyas tareas son:

- Recolectar los eventos reportados por cada prestador/a. - Investigar telefónicamente con el/la prestador/a cada evento reportado, para

obtener más detalles y poder determinar cuál es necesario analizar. - Analizar los eventos que se consideran más importantes dado por el impacto en la

mujer atendida, la frecuencia de presentación del caso o el grado de aprendizaje que traerá para la red realizar dicho análisis.

- Clasificar el evento analizado en: incidente, evento adverso o complicación. - Emitir unas acciones y unas barreras de seguridad para prevenir la repetición del

evento.

Este comité se reúne trimestralmente para analizar los eventos reportados y encontrados. El comité lleva a cabo el siguiente proceso:

• Visita al /la prestador/a que atendió a la usuaria del caso y de forma asertiva realiza una entrevista para documentar los hechos; solicita copia de la historia clínica del caso y recolecta toda la información que se relacione con dicha usuaria. Siempre se le explica

al/la profesional que se van a enmascarar los datos de identificación tanto de la paciente como del/la prestador/a.

• Una vez recolectada la información del caso, se procede a analizarlo. Durante el comité, el coordinador de Asistencia Técnica lidera y modera este proceso. La metodología usada por ESAR para el análisis es el protocolo de Londres modificado.

Metodología de análisis de eventos: protocolo de Londres modificado

Es una guía rápida que permite efectuar un proceso de reflexión sistemático y analítico para la investigación de eventos de seguridad en salud, identificar causas, clasificar el evento y finalmente proponer acciones preventivas y/o correctivas. Inicia con una descripción detallada del caso, incluyendo todas las atenciones brindadas a la usuaria en orden cronológico, haciendo énfasis en aquella donde ocurrió (o se sospecha que ocurrió) específicamente el evento. Una vez representada la cronología de la atención completa, resulta más fácil identificar visualmente aquellos hechos relevantes que se relacionan con el evento ocurrido. Estos son los hechos que se van a consignar de forma detallada y cronológica en el formato de análisis:

- Identificación de acciones inseguras: errores humanos sucedidos en cada momento de la atención.

- Identificación de factores contributivos: se pasa a analizar acción por acción, qué pudo haber contribuido a que se cometiera cada error. Sin embargo, si durante el análisis se observan otros factores contributivos que no se relacionan fácilmente de forma directa con las acciones inseguras, también se deben registrar. Los factores contributivos se pueden clasificar en: factores del personal, del ambiente organizacional, del recurso físico, del desempeño o de la supervisión.

Continúa con la clasificación del evento de seguridad clínico o de orientación de acuerdo con el análisis hecho. Para clasificar un evento se formulan dos preguntas: ¿hubo daño en la usuaria como consecuencia del evento? Y ¿se identificaron una o varias fallas relacionadas con el posible daño?

- Si no hubo daño a la paciente, se trata de un incidente.

- Si hubo daño a la paciente pero no hubo ningún error asociado, es decir no se identificaron actos inseguros, se trata de una complicación.

- Si hubo daño a la paciente y se identificaron una o varias acciones inseguras, se trata de

evento adverso.

Posteriormente se proponen medidas tendientes a evitar ese mismo resultado. En caso de que en el futuro se vuelva a presentar la misma situación, estas medidas pueden ser barreras de seguridad y acciones de mejora.

- Barrera de seguridad: acción o tarea periódica que se va a cumplir cada vez que se presente una situación clínica.

- Acción de mejora: es una intervención puntual en el tiempo, tendiente a solucionar alguna falla detectada.

Estas acciones y estrategias deben redactarse de forma clara y concisa, tener uno o varios responsables, fecha de implementación y finalmente definir cuál será el soporte físico que dará cuenta del cumplimiento (actas, listas, documentos, formatos, verificación, etc.).

• Al finalizar el análisis en sesión de comité, se clasifica el tipo de evento (incidente, evento adverso o complicación) y se redactan barreras de seguridad y acciones de mejora.

3. Manejo de los eventos más frecuentes en TAI e ILE

Durante el tratamiento del aborto incompleto o la interrupción legal del embarazo, es posible que se presenten algunos eventos, referidos en la literatura como complicaciones médicas. La mayor parte de ellas no son graves y si se identifican y tratan a tiempo no repercuten en la salud y bienestar general de la usuaria.

La técnica de la aspiración uterina es uno de los procedimientos médicos más seguros.6 En un estudio realizado en Nueva York con 170.000 procedimientos,7 menos de un 0.1% de las mujeres experimentaron complicaciones serias que requirieran hospitalización. Sin embargo, la mejor forma de reconocer y tratar las complicaciones a tiempo es tener siempre presente que pueden ocurrir aun en las mejores condiciones de atención y bajo las manos del prestador de servicios más experimentado.

Para evitar riesgos mayores se deben establecer estrategias de prevención, estar atentos ante la sospecha de su ocurrencia y saber qué hacer. Realizar un diagnóstico precoz, realizar un tratamiento oportuno e informar de manera clara, respetuosa y cortés a la usuaria y a sus acompañantes.

A continuación presentamos los eventos más frecuentes, su clínica para una rápida identificación y su manejo inicial.

Código RDA 1 Reevacuación

Definición o descripción

La reevacuación se define como la necesidad de reintervenir de manera inmediata o diferida, aspirando nuevamente el útero, por persistencia de restos ovulares o la acumulación excesiva de sangre (hematómetra) luego de una evacuación por TAI o ILE o persistencia del embarazo luego de una ILE por aspiración.

En ocasiones la evacuación fallida es consecuencia de la imposibilidad de ingresar la cánula en la cavidad o el resultado de no revisar el tejido extraído en la succión inicial. La revisión del tejido extraído en la aspiración uterina es obligatoria para definir si la evacuación ha sido completa de acuerdo con la edad gestacional. El no cumplir este paso aumenta el riesgo de evacuación incompleta, de continuación del embarazo (en caso de ILE) e incluso de pasar por alto un embarazo ectópico.

Factores de riesgo o asociados

a. No revisión adecuada del material extraído. b. Posiciones uterinas extremas como en AVF o RVF forzadas o en desviaciones laterales que no hayan sido identificadas en el examen inicial. c. Presencia de miomas que distorsionen el contorno de la cavidad uterina o ejerzan un efecto obstructivo en el segmento bajo. d. Malformaciones congénitas como el útero bicorne o tabicado. e. Perforación uterina o falsa ruta. f. Falta de experiencia del prestador.

Signos y diagnóstico

El diagnóstico es clínico. a. Ausencia de tejido compatible con la edad gestacional en el material extraído. b. Sangrado vaginal mayor al esperado y/o dolor pélvico persistente luego de un TQ. c. Tamaño uterino igual o mayor al inicial, en el día del control pos-TQ. d. Persistencia de síntomas de embarazo.

Manejo inicial a. Descartar de manera razonable un embarazo ectópico o una perforación uterina. b. Ofrecer como una opción: manejo con misoprostol, única dosis sublingual de 800 mcg (hasta un tamaño uterino de 9 semanas). c. Ofrecer como una opción: aspiración uterina (hasta un tamaño uterino para 12 semanas).

Código RDA 2 Embarazo ectópico

Cada vez es más frecuente que las mujeres consulten por embarazos más tempranos. Puede suceder que se tenga la prueba de embarazo positiva, pero el útero aún no esté aumentado de tamaño o no se visualice aún por ecografía, a lo que denominamos embarazo de localización desconocida (ELD). En estos casos, ya sea un aborto incompleto o una ILE, se puede ofrecer un tratamiento informando claramente la importancia del seguimiento para descartar un embarazo ectópico.

Definición o descripción

El embarazo ectópico es la implantación de un óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina, más frecuentemente en la porción distal de la trompa uterina.

En casos de TAI o ILVE con ELD, la ausencia de saco gestacional con vellosidades coriales luego de una aspiración, o la persistencia de una prueba positiva en el control a los 15 días pos TM, define la necesidad de investigar la presencia de un embarazo ectópico.

Factores de riesgo a. Antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria. b. Cirugía tubárica previa. c. Embarazo ectópico previo. d. Embarazo con DIU in situ. e. Uso de técnicas de reproducción asistida.

Signos y diagnóstico

La mayor parte de los embarazos ectópicos tempranos son asintomáticos. El dolor unilateral y el sangrado en el primer trimestre siempre deben alertar sobre este diagnóstico pero son inespecíficos y de presentación tardía. La ausencia de saco gestacional con vellosidades o la ausencia de sangrado luego de un TM son indicaciones para iniciar el proceso diagnóstico de embarazo ectópico.

¿Cuándo sospecharlo?

Mujer que consulta por sangrado y/o dolor abdominal más signos de inestabilidad hemodinámica (en el contexto de mujer en edad reproductiva con amenorrea o con prueba de embarazo positiva).

Embarazo de primer trimestre con signos de abdomen agudo o quirúrgico al examen físico (y que no se ha confirmado embarazo intrauterino).

Prueba de embarazo positiva más hallazgos ecográficos de ausencia de embarazo intrauterino con masa anexial y/o líquido libre en cavidad.

Embarazo de localización desconocida (ELD) más BhCG igual o mayor a 2000.

Embarazo de localización desconocida (ELD) más ILE, si se inicia TM y la

prueba de embarazo persiste positiva a los 15 días o si se realiza TQ y no se visualiza el saco con vellosidades al revisar el tejido evacuado. En estos dos casos se debe realizar una cuantificación seriada de la βhCG. Si inicialmente es mayor a 2000 mUI/dl o si en la medición seriada se encuentran niveles en meseta (sin variación significativa entre una y otra medición), se debe considerar el diagnóstico de un embarazo ectópico y remitirse.

Manejo inicial Ante la sospecha de un embarazo ectópico se debe remitir a la mujer a un centro de mayor complejidad donde pueda ser atendida de manera oportuna.

Código RDA 3 Infección

Definición o descripción

Se define como infección ginecológica asociada al tratamiento, cuando esta se presenta en las siguientes tres semanas del procedimiento.8

Factores de riesgo a. Evacuación incompleta. b. Infecciones cervicovaginales activas no tratadas (se puede hacer el tratamiento en simultánea con el procedimiento. En estos casos no se aumenta el riesgo de infección posaborto). c. Tener prueba positiva de Chlamydia o Neisseria. d. Antecedente de EPI. e. Menor de 25 años de edad.

Signos y diagnóstico

El diagnóstico es clínico y se basa en la presencia de uno o más de los siguientes signos, en una paciente que consulte por dolor abdominal luego de un tratamiento ILE o TAI:

a. Dolor a la movilización cervical. b. Dolor a la palpación uterina. c. Dolor a la palpación anexial.

Otros síntomas que se deben tener en cuenta para considerar el diagnóstico son:

d. Sangrado vaginal prolongado y fétido. e. Fiebre.

Manejo inicial Cuando se diagnostica la infección, se deben administrar antibióticos. No

existe evidencia en la literatura que establezca el mejor régimen terapéutico para estos casos.

ESAR recomienda para manejo ambulatorio:

- Ceftriaxona 250 mg IM dosis única

- Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día por 14 días

Considerar los criterios para manejo intrahospitalario del protocolo ESAR.

Código RDA 4 Perforación

Definición o descripción

La perforación uterina es una solución de continuidad (ruptura) parcial o completa, provocada durante una atención, al cuerpo, segmento o cuello uterino.

Un rápido reconocimiento de la perforación evitará mayor compromiso, y conocer los criterios de remisión permitirá dar un abordaje conservador teniendo en cuenta que no toda perforación debe ser explorada quirúrgicamente. La mayor parte de estas son susceptibles de observación, evolucionando hacia la resolución espontánea.

Factores de riesgo a. Inexperiencia del prestador. b. Error en la estimación de la edad gestacional. c. Inadecuada preparación cervical. d. Uso de anestesia general. e. Posiciones uterinas extremas no identificadas.

Signos y diagnóstico

El diagnóstico de perforación uterina es clínico. Se sospechará una perforación uterina cuando:

a. Un instrumento ingresa más allá de lo esperado. b. Se observa dolor mayor a lo esperado. c. Se observan tejidos abdominales (epiplón, asas intestinales) en el

canal cervical, vagina o cánula. d. Sangrado mayor al esperado. e. Signos de abdomen agudo.

Manejo inicial Ante la sospecha de perforación uterina, retirar instrumentos, no verificar

perforación con ningún instrumento, realizar examen ginecológico, monitorizar y canalizar vena.

Si no hay criterios de remisión y la evacuación no ha sido completa, evacuar bajo guía ecográfica y luego observar por dos horas para dar manejo expectante con control en 24 horas.

Criterios de remisión: (Remitir con líquidos endovenosos, primera dosis de Clindamicina 600 mg IV más Gentamicina 240 mg IV y sonda vesical).

a. Inestabilidad hemodinámica: disminución de la tensión sistólica

mayor de 10 mm/Hg o de la diastólica mayor de 15 mm/Hg al adoptar la bipedestación luego de estar acostada.

b. Hemorragia (sangrado mayor a 500 cc). c. Instrumentación excesiva durante la perforación (Ejemplo: cuando

se ha detectado la perforación tardíamente luego de haber introducido varios instrumentos).

d. Perforación realizada durante o después de haber activado la succión.

e. Tejido intrabdominal o grasa epiploica visibles en cérvix o vagina. f. Dolor abdominal en aumento o signos de irritación peritoneal como

rigidez abdominal o signo de rebote positivo. g. Masa pélvica (sugestiva de hematoma en aumento).

Código RDA 5 Hemorragia En esta sección revisaremos:

- Sangrado mayor al esperado. - Hemorragia uterina.

El sangrado de origen uterino que se presenta durante una atención debe ser identificado y manejado rápidamente de acuerdo con el protocolo de ESAR, sin diferencias entre sangrado mayor al esperado o hemorragia, para evitar un mayor compromiso sistémico.

Definición o descripción

Sangrado mayor al esperado: cuantificación de sangrado durante el procedimiento mayor a 150 cc en menores de 11 semanas o mayor a 200 cc en atenciones de 12 semanas.9

Hemorragia: pérdida sanguínea mayor a 500 cc en cualquier edad gestacional o sangrado que cause descompensación hemodinámica.

Factores de riesgo a. Uso de anestesia general. b. Edad materna avanzada. c. Antecedente de dos o más cesáreas. d. Dilatación cervical insuficiente. No hay evidencia científica que soporte que la Miomatosis uterina o la multiparidad sean factores de riesgo para hemorragia posaborto.

Signos y diagnóstico

La estimación del sangrado durante el procedimiento es subjetiva y está sujeta a la experiencia del prestador y a la conciencia de un reconocimiento rápido para evitar mayor compromiso. Con un sangrado mayor a lo esperado (150 a 200 cc) se deben iniciar las medidas generales como monitorizar, canalizar vena, identificar origen del sangrado y solicitar ayuda.

Manejo inicial a. Masaje uterino bimanual. b. Metilergonovina IM 1 ampolla (0.2 mg) cada 5 minutos, repetir a necesidad hasta un máximo de 5 dosis.

Si el sangrado persiste: c. Activar código rojo, pedir ayuda. d. Iniciar vía endovenosa (idealmente 2 vías) y reponer pérdidas sanguíneas estimadas en proporción de 1 a 3 con cristaloides, idealmente Lactato de Ringer tibio. e. Oxitocina 40 U en infusión I.V. d. Continuar con masaje uterino. e. Misoprostol 600 mcg sublinguales. Dar soporte de acuerdo con el estado de ventilación, oxigenación y hemodinámico. Si el sangrado persiste: f. Realizar taponamiento uterino con balón de sonda Foley: con técnica estéril colocar balón dentro del útero y llenarlo con 70 cc de líquido, dejar por 2 horas y retirar gradualmente (10 cc cada 20 minutos). Remitir en caso de:

- Sangrado no controlado. - Reinicio del sangrado al retirar taponamiento. - Sangrado controlado pero con inestabilidad hemodinámica. - Sospecha de coagulopatías.

Para mayor descripción del abordaje, remitirse al protocolo y algoritmo de hemorragia de ESAR.

Código RDA 6 Aspiración pos-TM

Definición o descripción

Luego de un tratamiento médico TM se puede presentar expulsión parcial de tejido definida como aborto incompleto o la continuación del embarazo definida como falla del TM. Esta sección aborda el diagnóstico y manejo de estas situaciones.

En TM, existe una baja posibilidad de evacuación incompleta o tratamiento fallido; la probabilidad es mayor cuando se usa el esquema con solo Misoprostol. También debe considerarse cuando no se cumplen los protocolos de dosis o intervalos de tiempo adecuadamente.

Factores de riesgo o asociados

a. Posiciones uterinas con mayor angulación como en AVF o RVF forzadas,

o en desviaciones laterales, que no hayan sido identificadas en el examen

inicial

b. Presencia de miomas que distorsionen el contorno de la cavidad uterina

o ejerzan un efecto obstructivo en el segmento bajo

c. Malformaciones congénitas como el útero bicorne o tabicado

Signos y diagnóstico

El diagnóstico es clínico, no existe evidencia científica sobre hallazgos ecográficos que confirmen una evacuación incompleta como el uso del grosor endometrial. a. Sangrado vaginal y/o dolor pélvico persistente luego de un TM. b. No presentar sangrado genital ni dolor característicos, en las siguientes 48 horas a un TM. c. Persistencia de síntomas de embarazo luego de un TM o útero de igual o mayor tamaño al de la evaluación inicial. d. Prueba de embarazo positiva de manera persistente.

Manejo inicial a. Descartar de manera razonable un embarazo ectópico. b. Ofrecer como una opción: manejo con Misoprostol, única dosis sublingual de 800 mcg (hasta un tamaño uterino de 9 semanas). c. Ofrecer como una opción: aspiración uterina (hasta un tamaño uterino para 12 semanas). Esta será la única opción de manejo, en caso de continuación de embarazo (falla de TM).

Código RDA 7 Desgarro del cuello uterino El protocolo establece el uso de Misoprostol para preparación cervical solo para atenciones de las doce semanas; sin embargo, si el prestador, según su criterio clínico, considera que puede tener dificultades en la dilatación cervical, puede preparar el cérvix con Misoprostol antes de las doce semanas. Esto podría disminuir la probabilidad de desgarro cervical en cuellos de difícil dilatación.

Definición o descripción

Las lesiones o el desgarro cervical pueden presentarse durante la dilatación e instrumentación del cuello uterino, o como traumatismo por el tenáculo o tirabalas. Puede ser superficial o profundo.

Factores de riesgo a. Colocación superficial del tenáculo o tracción excesiva del mismo. b. Estenosis cervical. c. Antecedente de procedimientos cervicales como la conización.

Signos y diagnóstico

Al presentarse un sangrado mayor a lo esperado durante el procedimiento, se debe establecer su origen como primera medida, observando el cérvix directamente para evaluar la existencia de un desgarro cervical externo sangrante y realizando la prueba de la cánula para identificar el nivel del sangrado. Sospechar un desgarro endocervical cuando este proviene del endocérvix.

Manejo inicial Depende del tipo de desgarro que se ha presentado:

a. Desgarro superficial o por el tenáculo: presión local con pinzamiento del labio cervical con pinza de Foerster por 2 minutos; en caso de persistencia puede ser necesario colocar un punto hemostático (doble en X) con sutura absorbible.

b. Desgarro endocervical: colocación de mecha vaginal, extremo superior con solución de Monsel dentro del canal cervical, retirar a los 60 minutos y reevaluar. Si el sangrado es de origen cervical alto puede ser necesario colocar un balón de Foley con 30 cc SSN en el canal o intrauterino bajo tracción, o los dos.

c. Desgarro lateral: corrección con sutura absorbible (catgut crómico o vicryl 2.0) en sutura continua cruzada.

Código RDA 8 Otros eventos Pueden presentarse otras complicaciones, algunas no específicamente asociadas con el procedimiento del TM o TQ como:

• Reacciones alérgicas y anafilaxia.

• Reacciones de híperreactividad bronquial.

• Convulsiones.

• Síncope.

• Choque.

• Complicaciones vinculadas a la anestesia.

Estas complicaciones deben ser tratadas como se las trataría luego de cualquier otro procedimiento y su diagnóstico y manejo están disponibles en el manual de complicaciones de ESAR.

Resumen

La seguridad de los y las pacientes en los servicios de salud es una problemática de salud pública a nivel mundial. ESAR no es ajeno a esta situación, por lo cual es necesario formular una política de seguridad de nuestras mujeres y generar una cultura de gestión de los riesgos en las atenciones. Este módulo pretende sensibilizar al prestador en la atención segura, mitigación de riesgos para la paciente, importancia del reporte de eventos de seguridad (incidentes, eventos adversos y/o complicaciones) y manejo de complicaciones médicas más frecuentes en la atención de TAI/ILVE.

Bibliografía

1 Datos y cifras sobre seguridad del paciente,

http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/patient_safety_facts/es/, diciembre 2015. 2 Seguridad del paciente y la atención segura, paquetes instruccionales

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Guia-buenas-practicas-

seguridad-paciente.pdf, diciembre, 2015. 3 Guía Técnica para el Análisis Causa-Raíz de Eventos Adversos en hospitales, 2013. 3 Kerguelén, C. A., Reporte y análisis de eventos adversos: la necesidad de estructurar sus relaciones, centro

de gestión hospitalaria, rev. vía salud, 2010;52 8-15. 4 Bañeres, J. et al., Los sistemas de registro y notificación de efectos adversos y de incidentes: una estrategia

para aprender de los errores, rev. Calidad Asistencial. 2005;20(4):216-22. 6 Zhou, W. et al., Short term complications after surgically induced abortions: a register based study of

56.117 abortions. Acta Obstet Gynecol Scand 2002:81 331-336. 7 Hakim, E., Complications of first trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet Gynecol. 1990;

76(1):129. 8 Lamy, C. et al., Prise en charge des infections du post abortum. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2012:41 904-

912. 9 Prevención del aborto inseguro en Colombia, protocolo para el sector salud. Ministerio de Salud y

Protección Social, Fondo de población de las Naciones Unidas, 2014.