mlgm - 1 enfermedad trofoblástica gestacional 2 de junio de 2006 dra. mª luisa gonzález morales...

MLGM - 1

Enfermedad Trofoblástica Enfermedad Trofoblástica GestacionalGestacional

2 de Junio de 2006

Dra. Mª Luisa González Morales F.E.A. Anatomía Patológica

Hospital Central de la Cruz Roja

Hospital Central de la Cruz RojaSan José y Santa Adela Mad rid

Hospital Central de la Cruz RojaSan José y Santa Adela Mad rid

Enfermedad trofoblástica gestacional

MLGM - 2

Enfermedad Trofoblástica Enfermedad Trofoblástica GestacionalGestacional

• grupo de enfermedades relacionadas con la gestación normal ó anormal que tienen como denominador común la proliferación del trofoblasto– lesiones molares*

• mola hydatidiforme– completa– incompleta ó parcial

• mola invasora

– lesiones no molares• coriocarcinoma• lesiones del trofoblasto intermedio

– tumor trofoblástico del lecho de implantación– tumor trofoblástico epitelioide– lesiones pseudotumorales

» reacción exagerada del lecho placentario (EPSR)» nódulos y placas del lecho placentario

*Clasificación de la enfermedad trofoblástica gestacional de la WHO (Scully RE et al. 1994, revisada por Shih IM et al. 1998)


MLGM - 3

Mola hydatidiformeMola hydatidiforme

• proliferación trofoblástica asociada a degeneración hidrópica de las vellosidades

• patogenia: la impronta genómica juega un papel clave

• clasificación– completa

– parcial

– invasora


MLGM - 4

Mola completaMola completa


MLGM - 5


• macroscopía– todas ó casi todas las vellosidades hidrópicas (“racimo

de uvas)

– vesículas: 1-30 mm de diámetro

– peso: > 200 gramos

– no se identifica embrión, cordón ó membranas amnióticas

• mola completa con embrión: embarazos gemelares


MLGM - 6



MLGM - 7



MLGM - 8


• microscópicamente: proliferación trofoblástica y degeneración hidrópica de las vellosidades– intensidad de los cambios: variable

– hiperplasia trofoblástica circunferencial y desordenada• no existe la polaridad de las vellosidades normales del primer

trimestre

• no existe el patrón plexiforme del coriocarcinoma

• puede existir proliferación con atipia – en grado mayor que en las vellosidades hidrópicas del aborto o

las molas parciales

– formación de cisternas

– vasos ausentes ó escasos (CD34)


MLGM - 9

Mola CompletaMola Completa


MLGM - 10



MLGM - 11



MLGM - 12



MLGM - 13



MLGM - 14


• inmunohistoquímica:– sincitiotrofoblasto molar : +

• hCG (difusa)• PLAP (parcheada) • hPL (> con la edad gestacional)• inhibina (subunidades alfa y beta)

– proteina p57:• - ó muy disminuido en mola completa• + en gestación normal, aborto espontáneo, mola parcial

– p53: • relación directa con la actividad proliferativa del trofoblasto

(fundamentalmente citotrofoblasto) – coriocarcinoma>mola completa>mola parcial

• + en trofoblasto normal de la gestación precoz y aborto espontáneo

– expresión de oncogenes mys, ras y sis (ISH) y EGF (IQ)


MLGM - 15


• citometría de flujo– 50% diploides

– 43% tetraploides

– 3.6% poliploides

– 1.7% triploides


MLGM - 16

Mola CompletaMola Completa

• rasgos histológicos de valor pronóstico– riesgo de coriocarcinoma

• mayor a mayor hiperplasia trofoblástica

– respuesta a la quimioterapia: • mejor si interposición de material fibrin-like en la interfase

tumor y huésped y abundante sincitiotrofoblasto

• peor si crecimiento compacto de citotrofoblasto

– riesgo de enfermedad trofoblástica persistente:• mayor en molas heterocigotas (dispérmicas) (incluyendo XY)

*índice de proliferación y ploidía: no relación estadísticamente significativa con la evolución


MLGM - 17

Mola parcialMola parcial

• 15% - 35% de todas las molas• a menudo asociado con un embrión (generalmente anormal)• macroscópicamente

– volumen placentario relativamente normal – mezcla de vellosidades normales y anormales

• microscópicamente– proliferación trofoblástica

• menor que en mola completa• vacuolización citoplasmática del sincitiotrofoblasto

– degeneración hidrópica• edema focal (cisternas)

– inclusiones estromales de trofoblasto– vellosidades contorno festoneado – vasos con hematíes fetales– fibrosis del estroma


MLGM - 18


• inmunohistoquímica– + para hCG y hPL (distribución diferente a mola

completa)

– + p57 (menor intensidad que en mola completa)

• citometría de flujo– mayoría: triploides 69 XXX ó 69 XXY (triploidía

diándrica)• la mayoría de placentas de concepciones triploides son

normales

– algunas: trisomía 16


MLGM - 19



MLGM - 20



MLGM - 21



MLGM - 22



MLGM - 23



MLGM - 24


• diagnóstico diferencial– mola completa

• clínica

• microscopía

• inmunohistoquímica

– vellosidades hidrópicas de los abortos espontáneos (15% - 40%)• trofoblasto velloso atenuado ó -si prolifera- con distribución polar

• atipia trofoblástica inexistente ó mínima

• citometría de flujo

– vellosidades hidrópicas de algunos procesos (“placental stem villous hydrops”, displasia mesenquimal, síndrome de Beckwith-Wiedemann)

• macroscópicamente no existe hydrops

• no existen cisternas


MLGM - 25


• riesgo de desarrollo de un coriocarcinoma– muy bajo

– en algunas series 5% - 10%

– menor en las molas evacuadas precozmente

– ocasionalmente recurren como mola invasora

– seguimiento obligado


MLGM - 26

Mola invasoraMola invasora

• “corioadenoma destruens”: mola (generalmente completa) con vellosidades que penetran profundamente el miometrio y/ó sus vasos*

• 16% de todas las molas• macro: masa hemorrágica que penetra la mitad del

miometrio• micro:

– extensa invasión miometrial* con serosa intacta: perforación infrecuente

– invasión vascular*: nódulos trofoblásticos a distancia*• diagnóstico diferencial

– mola usual: capacidad de invasión• grado de proliferación trofoblástica similar

– coriocarcinoma: vellosidades (también en los focos metastásicos)


MLGM - 27

CoriocarcinomaCoriocarcinoma

• forma más agresiva de enfermedad trofoblástica gestacional (si no se trata)

• la mayoría de los casos tras mola hydatidiforme completa (1-2)%– también tras mola parcial, gestación ectópica, aborto no molar ó

gestación a término– período de latencia tras aborto (molar ó no): menor de 1 año– material de aborto no molar en casos que han desarrollado

coriocarcinoma: proliferación trofoblástica incrementada

• incidencia y pronóstico: relación con grupos sanguíneos ABO – más frecuente mujeres del grupo A casadas con varones del mismo

grupo– mujeres casadas con varones de su mismo grupo ABO: más

frecuente regresión espontánea del trofoblasto tras mola


MLGM - 28


• macro: masas tumorales nodulares blandas y hemorrágicas

• micro: – patrón dimórfico plexiforme con hemorragia y necrosis– vellosidades característicamente ausentes

• su presencia invalida el diagnóstico de coriocarcinoma

• inmunohistoquímica: hCG + queratina +, hPL, SP1 y CEA

• grado microscópico: escaso valor– intenso infiltrado inflamatorio interfase tumor/estroma:

buen pronóstico


MLGM - 29



MLGM - 30



MLGM - 31



MLGM - 32



MLGM - 33



MLGM - 34


• evolución: metástasis hematógenas precoces – pulmón, cerebro hígado, riñón e intestino– feto raramente afectado– puede no existir tumor residual en útero en pacientes fallecidos de

coriocarcinoma diseminado

• cambios morfológicos en otros órganos: hCG– hiperplasia de glándulas endocervicales – reacción decidual* (endometrial y ectópica)– fenómeno de Arias-Stella– “hyperreactio luteinalis”** – hiperplasia de lóbulos mamarios

**detección de quistes teca-luteínicos tiempo después del tratamiento, signo de enfermedad persistente


MLGM - 35


• estudios citogenéticos: polimorfismo de fragmentos de restricción (sondas)– diagnóstico diferencial entre coriocarcinoma

gestacional-no gestacional (células germinales)

– determinación del origen tumoral en una mola completa


MLGM - 36

Tumor del lecho placentarioTumor del lecho placentario

• descrito inicialmente como coriocarcinoma atípico y pseudotumor trofoblástico

• 75% tras gestación normal (sólo un 5% tras gestación molar)

• parece necesaria la presencia de un cromosoma X paterno para su formación

• macro: – masa miometrial –localizada ó mal definida-

– hemorragia no tan evidente como en mola invasora ó coriocarcinoma

– puede existir penetración uterina e incluso perforación (espontánea ó tras legrado)


MLGM - 37


• micro: – células grandes de tipo trofoblasto intermedio (citoplasma

eosinófilo y núcleo pleomórfico) que invaden el miometrio y vasos con patrón difuso

• no existe el patrón dimórfico del coriocarcinoma

– inmuno: • + hPL intensa y extensa + hCG sólo focal

• + queratina, CD66, CD146 (Mel-CAM), proteína principal básica asociada a la gestación y HLA-G

• Ki-67 mayor que en EPSR y menor que coriocarcinoma

• P53 y EGFR marcadamente positivo

• citometría de flujo: generalmente diploides (incluso en los raros casos de comportamiento maligno)


MLGM - 38


• diagnóstico diferencial– otras enfermedades trofoblásticas gestacionales

• coriocarcinoma– no existe una población dimórfica de cito y sincitiotrofoblasto

– hemorragia escasa ó inexistente

– patrón interdigitante de invasión muscular

• proliferaciones placentarias no neoplásicas del trofoblasto intermedio


MLGM - 39


• factores microscópicos con valor pronóstico*– elevado índice mitótico

– necrosis extensa

– preponderancia de células con citoplasma claro

– *proceso neoplásico con tasa de mortalidad si no tratado adecuadamente del 5% al 10%. Algunos casos resistentes a la quimioterapia.

• lesión glomerular característica: depósitos eosinófilos oclusivos en los capilares glomerulares


MLGM - 40



MLGM - 41



MLGM - 42



MLGM - 43



MLGM - 44

Tumor trofoblástico epitelioideTumor trofoblástico epitelioide

• descrito inicialmente como cambio peculiar en focos metastásicos de coriocarcinoma tras Qt.: “coriocarcinoma atípico” (vinculado histogenéticamente al TLP)

• generalmente en edad fértil (también tras menopausia)

• presentación: – sangrado vaginal anormal

– el tumor primario puede ser extrauterino (endocérvix, vagina, trompa)

– hCG generalmente elevada

• macro: lesión definida sólido-quística con hemorragia


MLGM - 45

Tumor trofoblástico epitelioideTumor trofoblástico epitelioide

• micro: – población uniforme de células de trofoblasto intermedio formando

masas y nidos sólidos– necrosis extensa– matriz hialina geográfica– aspecto similar a un carcinoma

• inmuno: – + difusa queratina, EMA, alfa-inhibina y E-cadherina– + focal hCG, hPL, PLAP, CD116 (Mel-CAM)

• análisis genético molecular: origen trofoblástico– locus cromosoma Y y/ó nuevos alelos paternos no presentes en el

tejido uterino normal

• tumor maligno con metástasis en pulmón y otros órganos


MLGM - 46

Lesiones pseudotumoralesLesiones pseudotumorales del trofoblasto del trofoblasto intermediointermedio

• reacción exagerada del lecho placentario (EPSR)– “endometritis sincitial”

– infiltración excesiva –pero normal- del lecho de implantación por trofoblasto intermedio

– dd tumor del lecho placentario• citología e inmuno similares

• lesión microscópica

• sin actividad mitótica

• material hialino entre las células trofoblásticas

• Presencia de decidua y vellosidades


MLGM - 47

EPSREPSR


MLGM - 48

EPSREPSR


MLGM - 49

EPSREPSR


MLGM - 50

EPSREPSR


MLGM - 51

LesionesLesiones pseudotumorales del trofoblasto pseudotumorales del trofoblasto intermediointermedio

• nódulos y placas del lecho placentario– pacientes en edad reproductiva: hallazgo incidental en

biopsias endometriales, legrados ó histerectomías

– dismenorrea ó metrorragia, esterilidad, supuesta retención de restos placentarios (antecedentes de ligadura tubárica)

– inicialmente considerados nódulos residuales de gestaciones previas, hoy: proliferaciones benignas del trofoblasto intermedio de la hoja coriónica


MLGM - 52

LesionesLesiones pseudotumorales del trofoblasto pseudotumorales del trofoblasto intermediointermedio

• macro:– únicos ó múltiples, circunscritos, celularidad variable, hialinizados

• micro:– células eosinófilas ó anfófilas de núcleo irregular, sin mitosis, con

células claras (glicógeno), cuerpos de mallory, – rodeadas por una población celular mixta de estirpe inflamatoria y

decidual

• inmuno:– + difusa para PLAP, - ó + sólo focal para hPL y CD 146 (Mel-

CAM)

• dd tumor del lecho placentario• tamaño menor, mejor circunscripción, extensa hialinización, aspecto

degenerativo, ausencia de mitosis• puede no ser posible en muestras de legrado

– legrados ulteriores y monitorización de hCG y hPL

mlgm - 1 enfermedad trofoblástica gestacional 2 de junio de 2006 dra. mª luisa gonzález morales...

Documents