Geriatría: Mirando hacia el futuro

Óptica desde la gestión de centros

Sebastià Santaeugènia Gonzàlez Cap de Servei de Geriatria i Cures Pal·liatives

Presentación

  La Geriatría en el siglo XXI en Cataluña   La crisis, ¿momento para reformar el sistema

sanitario?

  “Nuevos” modelos organizativos de atención geriátrica, experiencia desde un servicio joven –  Modelo de atención geriátrica en una O.S.I. –  Evidencias entorno a la Atención de ancianos en

ámbito domiciliario.

La Geriatría en el siglo XXI en Cataluña

  4 Afirmaciones la definen:

–  Heterogeneidad

–  Desequilibrio territorial

–  Ausencia de total integración en el sistema sanitario

–  No sostenibilidad

–  Unidad?

  Heterogeneidad: –  RAE: Mezcla de partes de diversa naturaleza en un

todo. –  La Geriatria catalana es fruto de una mezcla de

diferentes formas de comprender la realidad del anciano, que aunque potencialmente podría enriquecer la especialidad pueda estar empobreciéndola.

–  ¿Tenemos claro que buscamos, queremos, deseamos en el presente y futuro de la especialidad?

La Geriatría en el siglo XXI en Cataluña (II)

  La realidad catalana vs española

  Los Stakeholders: –  Sociedades científicas –  Especialidades foráneas

  La falta de capacidad de inducir … ¿qué nos falta?

La Geriatría en el siglo XXI en Cataluña (III)

  Desequilibrio territorial:

La Geriatría en el siglo XXI en Cataluña (V)

2928 camas sociosanitarias 1.697.244 Habitantes 1 cama por cada 580 hab 7 centros aprobados /1 realizado

437741 habitantes 429 camas sociosanitarias 1cama por cada 1020 habitantes 1 centro aprobado no constru

La Geriatría en el siglo XXI en Cataluña (VI)

  Ausencia de total integración en el sistema sanitario ¿ Cuántas veces se habla del ámbito sociosanitario? ¿ Plan director?...

La Geriatría en el siglo XXI en Cataluña (VII)

La Geriatría en el siglo XXI en Cataluña (VIII)

La Geriatría en el siglo XXI en Cataluña (IX)

  Ausencia de total integración en el sistema sanitario

La crisis: ¿momento para reformar el sistema sanitario?

  Es el momento óptimo para hacerlo   Basado en qué:

–  Poder de participación en la nueva planificación

–  Eficacia teórica

–  Eficiencia práctica en nuestra realidad

–  Sostenibilidad (económicos)

–  Flexibilidad

–  Alto nivel de exigencia (existencia de feedback y

análisis)

“Nuevos” modelos organizativos de atención geriátrica, experiencia

desde un servicio joven

Antecedents del servei

  La importància de l’atenció integral, integrada, coordinada a l’entorn de la OSI ja es projectà l’any 2007.

  Es dividia en diverses línies d’atenció

Regió Sanitària BN i BM

Població a Badalona

33.481

Poblacions a Badalona

  Ancià Sà – Viuen a domicili (AP). Majoria de les persones 15.862-20.085

  Ancià Fràgil: “7031 ancians”. Domicili (AP)

  Ancià Discapacitat (geriàtric)... Quina prevalença hi ha? (AP i SGiCP). Domicili/SGiCP/Resi.

Tipologies ancians

  Ancià Discapacitat – Segons Departament Acció social en base a valoracions realitzades Llei Dependència…

A Badalona…

  Pacients amb discapacitat segons :

  Idescat: 6.365 ancians

  INE: Font: Departament de Benestar i Familia. Base de dades dde persones amb discapacitat

Disc moder: 2682 persones Disc severa: 3953 persones Disc total: 5205 persones

10.588 ancians

Dispositius sanitaris a Badalona

Sociosanitari El Carme. 209 llits

HUGTiP. 643 llits

HMB. 150 llits

1002 llits

Activitat SGiCP

Equivaldria 20% dels discapacitats aprox son atesos pel servei

Conseqüències

  Ancià discapacitat te el doble de malalties   El gasto sanitari a l’ancià es concentra en el fràgil

i geriàtric i suposa (65-74 i >75)

–  Mitjana de visites al Metge primària 1,4-1,53/mes

–  Mitjana de visites a l’Especialista 1,52-1,43/mes

–  Mitjana ingressos hospitalaris 1,34-1,55/any

–  Prenen medicaments en les darreres 2 setmanes

85,70-91,89%

Conseqüències (II)

1,830,554 altes hospitalàries (38% del total) darrers 12 mesos

Evidències entorn

A l’Atenció

Domiciliària

Atenció domiciliària Final de vida

”there is some evidence pointing to cost advantages of palliative care at home as compared with alternative care models, although this needs to be corroborated by further research”

“Overall, the evidence demonstrated that home, hospital, and inpatient specialist palliative care significantly improved patient outcomes in the domains of pain and symptom control, anxiety, and reduced hospital admissions. The results suggest that specialist palliative care should be part of care for cancer patients”

Atenció domiciliària final de vida

Palliat Med. 2009 Jan;23(1):17-22

“All systematic reviews drew the conclusion that specialised palliative care is more effective than conventional care. The methodological limitations of the original studies and the heterogeneity of programmes did not allow to draw conclusions about whether a specific model of specialised palliative care is more or less effective or cost-effective than other.”

INTERVENCIONS POSTHOSPITALITZACIÓ

21 trials

TANT POSTHOSPITALITZACIÓ COM PREVENTIVES: 89 trials

SOBRE POBLACIÓ GENERAL

28 trials

SOBRE POBLACIÓ FRÀGIL

24 trials

EN CAIGUDES

13 trials

Intermediate Care

-Reducció risc no viure a casa (RR 0,95, 95% IC 0,93-0,97) -Reducció dels ingressos a Llarga Estada (RR 0,87, 0,83-0,90) -Reducció del risc d’ingrés hospitalari (RR 0,94, 0,91-0,97) -Reducció del risc de caigudes (RR 0,90, 0,86-0,95) -Milloria de la funció física en els grups d’intervenció (-0,08, -0,11 to -0,06)

-No reducció del risc de mort (RR 1,00, 0,97-1,2)

Global (97.984 pacients)

Meta-anàlisi de Beswick et al: Total d’intervencions

Atenció centrada en la comunitat després de l’alta hospitalària

-Reducció risc no viure a casa (RR 0.90, 0,82-0,99) -Reducció dels ingressos a Llarga Estada (RR 0,77, 0,64-0,91) -Reducció dels ingressos hospitalaris (RR 0,95, 0,90-0,99)

Meta-anàlisi de Beswick et al: posthospitalització

Avaluació Geriàtrica de població general

-Reducció risc no viure a casa (RR 0.95, 0,93-0,97) -Reducció dels ingressos a Llarga Estada (RR 0,86, 0,83-0,90) -Reducció del risc de caigudes (RR 0,76, 0,67-0,86) -Milloria de la funció física en els grups d’intervenció (-0,08, -0,11 to -0,06)

Meta-anàlisi de Beswick et al: preventives comunitàries

Cost eficàcia?

La rehabilitació a l’alta precoç mostrava un estalvi de 1.727 £ als 12 mesos

Atenció ambulatòria

Atenció ambulatòria (II)

Atenció Ambulatòria (III)

Preventive Home Visits (ATDOM de primària)

Preventive Home visits (II)

Los programas preventivos de visitas domiciliarias parecen ser eficaces, siempre y cuando las intervenciones se basen en la valoración geriátrica multidimensional e incluyan múltiples visitas de seguimiento de origen y de destino de personas de bajo riesgo para muerte.

Preventive Home Visits

•  Article de revisió de 10 anys de funcionament per llei de visites domiciliàries a tot ciutadà que tingui 75 o més anys d’edat.

•  Apunta com a important i urgent: necessitats urgents d’equips interdisciplinars per a maneig d’aquest tipus de pacients i programes de col·laboració estreta entre atenció primària i secundària. El valor i la importància de la formació en geriatria es “evidence based”.

•  El maneig del pacient ha de ser en base a valoracions multidimensionals no focalitzant-

se en una malaltia. Les visites preventives han de compendre tots els aspectes del benestar del individu. (funcionalitat, benestar, expectatives de vida, condicions habitatge i socials, suport rehabilitador,…)

Preventive home visits

Les principals conclusions de l'estudi de viabilitat danesa a les visites domiciliàries preventives foren : •  Educació dels equips (formació específica) ha demostrat millorar la capacitat de viure

en la comunitat de l’ancià. •  La formació específica d’aquest equips es neutra (cost neutre) •  Oferir visites preventives a casa com part de l‘activitat es va associar amb milloria de la

la capacitat funcional de les persones que les van acceptar. •  El número i la regularitat de les visites eren importants •  Les dones es van beneficiar més que els homes •  Els de 80 anys d'edat es van beneficiar més que els de 75 anys d'edat •  Visitar sempre el mateix equip i establir un bon contacte eren importants •  La col.laboració interdisciplinària amb el metge de primària és molt important

Que no ha demostrat eficàcia…

Que no funciona….

Conforme se suman enfermedades, con independencia de su naturaleza, aumenta exponencialmente el coste. Lo importante no es la gravedad de la enfermedad sino la coexistencia con otras. En el trabajo comentado se destapa una más, la supuesta capacidad de control del gasto a base de controlar una sola entidad o una sola situación (aunque se ocupen de varias, siempre de una en una). Los autores demuestran que el gasto lo originan los pacientes con comorbilidad, y que el gasto crece exponencialmente con la suma aritmética de enfermedades. Como siempre, las soluciones simples a problemas complejos suelen tener gato encerrado.

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA AL SGICP

LÍNIA 1. ATENCIÓ GERIÀTRICA

INTEGRAL REHABILITADORA

LÍNIA 2. ATENCIÓ GERIÀTRICA

DOMICILIÀRIA ATDOM

LÍNIA 3. PAL·LIATIVA

ONCOLÒGICA I M. NEURODEG.

LÍNIA 4. SUPORT

RESIDENCIAL

CONSULTA A PRIMÀRIA

LLARGA ESTADA U. C. PAL·LIATIVES

SUBAGUTS CONVALESCÈNCIA

HOSP DE DIA CCEE

Primària Hospital Primària Hospital Residencial Primària Hospital Primària

Principales tareas:

A- INTERVENCIÓN POSTHOSPITALIZACION (GRUPO POST)*: Atención post aguda después del alta hospitalaria. En pacientes derivados de la UGA y otras unidades de hospitalarias o del servicio de Geriatria

B- INTERVENCIÓN PREVENTIVA (GRUP PRE)*: Intervención domiciliaria basada en la Evaluación Geriátrica Integral con la finalidad de prevenir ingresos hospitalarios. En pacientes derivados desde Atención Primaria

Principales objetivos:

I- Mejorar el estado de salud consiguiendo la máxima ganancia funcional posible.

II- Conseguir mantener los pacientes en su domicilio habitual, permitiendo poder seguir siendo atendidos por Atención primaria al final de la intervención

Línea Atención Geriátrica

Domiciliaria

Breve ejemplo de funcionamiento de una línea

* Beswick et al. Complex intervention to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a systematic review and meta-analysis Lancet 2008; 371: 725-735

Aguts Mitja/Llarga

Estada Primària Procedència

Intervenció geriàtrica integral de mitja estada rehabilitadora

1. Avaluació Geriàtrica Integral 2. Definició d’objectius individualitzats 3. Intervenció multidimensional : -Equip: Infermer (3), geriatre (1) -Altres membres externs: Fisioteràpia, Teràpia Ocupacional, Treball Social

Estada

Aguts

SGiCP Primària No Primària

MILLORIA NO CANVIS PÈRDUA FUNCIONAL Objectius funcionals: (guany func. = BI alta – BI ingrés)

Destinació d’alta

-Seguir rehabilitació -Situació terminal

Situació aguda

Introducció a la intervenció (IV)

Que podem oferir al Servei

d’Atenció Primària en el context de

l’ATDOM?

Atenció Primària – Programa ATDOM

Col·laboració Atenció Primària -SGiCP

  Col·laboració entre dos serveis per a poder atendre a pacients ancians domiciliaris geriàtrics i ancians de residències de la zona dels ABS de Martí Julià i Montgat Tiana a travès del SAID

  En base a la valoració multidimensional dels ancians

  Treball en equip interdisciplinar

  Col·laboració i diàleg continu amb Atenció Primària

Col·laboració Atenció Primària -SGiCP

  Mantenint com a objectius: –  Disminuïr el cost farmacèutic –revisió activa de

medicació –  Disminuïr la derivació a urgències innecessària del

resident. –  Disminuïr la necessitat de consulta especialitzada no

útil. –  Valoració de necessitats i pressa de decisions al final

de vida –  Valoració de necessitats de rehabilitació per a prevenir

la pèrdua funcional –  Disminuir la necessitat d’institucionalització (Resi/LLE)

Conclusions

  La majoria d’ancians resideix al seu domicili   Els pacients discapacitats son els principals

consumidors de recursos sanitaris   Els pacients discapacitats es concentren en

l’ATDOM i l’atenció residencial   L’impacte que pot tenir una intervenció

interdiciplinar integrada en un servei de Geriatria en col·laboració amb Atenció primària es desconegut i atractiu per ambdós.

  A curt plaç sembla prioritari l’atenció al pacient geriàtric per sobre del fràgil

Gràcies