Luis Arturo Camacho Saavedra

MBE Y LECTURA CRÍTICA

DE LA INFORMACIÓN

Trujillo, 11 Marzo 2014

ESCENARIO:

PACIENTE DE 66 AÑOS CON DOLOR NEUROPÁTICO POSTHERPÉTICO.

PACIENTE DE 50 AÑOS, DIABÉTICO (12 AÑOS DE DIAGNÓSTICO) CON

DOLOR NEUROPÁTICO EN AMBAS PIERNAS.

¿CUÁL ES LA MEJOR TERAPIA PARA EL DOLOR NEUROPÁTICO?

NNT de Gabapentina para controlar dolor neuropático durante < 12

semanas: 4.3 (IC 3.5 - 5.7). Amitriptilina: 3.6 ( IC 3 - 4.5).

CBZ en NDabética: 2.3 (1.6-3.8)

ESCENARIO

Paciente con factor de riesgo Cardiovascular (colesterol elevado). Se dispone de 3 medicamentos que reducen este FR.

¿Cuál elegiría si los Estudios Controlados, Aleatorizados, metodológicamente correctos y con resultados significativos mostraron lo siguiente?:

ESTUDIOS

• Los pacientes que toman el medicamento A durante 5 años tienen 34% menos ataques cardiacos que pacientes que toman placebo

• El 2.7% de los pacientes que toman el medicamento B durante 5 años tuvieron un ataque cardiaco, comparado a 4.1% de los que tomaron placebo, una diferencia de 1.4%.

• Si 71 pacientes tomaran el medicamento C durante 5 años, se impediría que uno tenga un ataque cardiaco.

QUÉ ALTERNATIVA SERÁ LA MEJOR?

¿La publicada más recientemente?

¿La que tenga más extensión?

¿La que provenga de la mejor universidad?

¿La visitada más veces? Compartida más veces?

Latín “evidentia” = certeza clara, manifiesta y tan perceptible de una cosa que no se

puede dudar de ella.

Como Anglicismo = prueba o indicio

Antónimo = Incertidumbre

EVIDENCIA

MBE DEFINICIÓN:

Abordaje de problemas clínicos utilizando, para la

solución de éstos, los resultados de la investigación

científica (indicios o pruebas).

MBE DEFINICIÓN:

1834. Louis: Método numérico.

1834 Francia: Medicine d´observation.

1917. Doble ciego.

1948. Aleatorización.

70’s. Archie Cochrane: Estudios controlados

90´s. David L Sackett. Universidad

McMaster. Hamilton Canadá. Nuevo paradigma: Medicina

LAS DECISIONES CLÍNICAS

Del Llano JE: Med Clin2000;114(3):34-41

1992. Presentación a la comunidad médica de los principios, conceptos, práctica y el nombre de MBE en la revista JAMA.

LAS DECISIONES CLÍNICAS

Evidence-Based Medicine Working Group. EBM. A new approach to

teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5

1.- Convertir la necesidad de información en una pregunta con una probable respuesta

2.- Localizar la mejor evidencia

3.- Evaluar críticamente la evidencia

4.- Integrar evidencia pericia y preferencias

5.- Evaluar efectividad de 1 a 4 y hallar formas de mejorar.

PASOS DE LA PRÁCTICA DE LA MBE

1.- Convertir la necesidad de información en una pregunta con una probable respuesta

2.- Localizar la mejor evidencia

3.- Evaluar críticamente la evidencia

4.- Integrar evidencia pericia y preferencias

5.- Evaluar efectividad de 1 a 4 y hallar formas de mejorar.

PASOS DE LA PRÁCTICA DE LA MBE

Hallazgos clínicos

Etiología

Manifestaciones clínicas

Dx diferencial

Test diagnóstico

Pronóstico

Tratamiento

Prevención

PASO 1:CONVERTIR LA NECESIDAD DE INFORMACIÓN EN UNA PREGUNTA

4 elementos:

• Tipo de paciente

• Intervención o exposición

• Control o contraste

• Resultado

P

I

C

O

Condiciones que facilitan localización:

• Cómo se plantea la pregunta

• Recursos disponibles

• Habilidad para utilizar dichos recursos

PASO 2: LOCALIZAR LA MÁS RECIENTE Y MEJOR EVIDENCIA CON LA QUE SE PUEDE RESPONDER A LA PREGUNTA

Libros?? Actualizaciones anuales

Revistas: EBM, An Int Med, Arc Int, Clin Med Nor, ACP journal. BMJ

Software: Up to Date (CD), Best Evidence (CD),

www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htm

www.bmj.com

www.acponline.com

www.ebm.bmjjurnals.com

www.cochrane.es/Castellano

www.guideline.gov

www.ebscohost.com

RECURSOS DISPONIBLES

http://www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htmhttp://www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htmhttp://www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htmhttp://www.bmj.com/http://www.acponline.com/http://www.ebm.bmjjurnals.com/http://www.cochrane.es/Castellanohttp://www.guideline.gov/http://www.ebscohost.com/

FUENTES DE INFORMACIÓN

NIVEL DE PRUEBA CIENTÍFICA

VALIDEZ: lo más próximo a la verdad

IMPACTO: Resultados (En Dx: S, E, VP), magnitud del efecto (En tratamientos).

APLICABILIDAD: la utilidad en nuestra

práctica médica.

PASO 3: EVALUACIÓN CRÍTICA DE LA EVIDENCIA

Varía de acuerdo a los objetivos: Prevención, Dx, tratamiento, pronóstico, costos,

educación

¿CÓMO REALIZAR UNA LECTURA CRÍTICA?

• IDENTIFICAR LOS OBJETIVOS : si están presentes

seguir con la lectura.

• IDENTIFICAR LAS VARIABLES EN ESTUDIO.

• ANALIZAR si se encuentra definida la POBLACIÓN

• ESTABLECER si las MUESTRAS son representativas

• ANALIZAR si el Diseño corresponde al problema

• ESTABLECER si DESCRIBEN cómo MIDEN las variables

• EXISTE conexión entre Objetivos – Resultados – Conclusiones

REQUISITOS PARA LA LECTURA CRÍTICA

Metodología de la Investigación

Bioestadística

Epidemiología Clínica

Salud Pública

Lectura Crítica

CONSORT

CASP

AGREE

3 DOMINIOS

Aplicabilidad

Impacto

Validez

GUÍA DE LECTURA CRÍTICA DE

ENSAYOS CLÍNICOS

Considerar tres grandes epígrafes:

o ¿Son válidos los resultados del ensayo? 6p

o ¿Cuáles son los resultados? 2p

o ¿Pueden ayudarnos estos resultados? 3p

En cada pregunta se responde SI NO NOSE

Se agregan pistas para responder a las preguntas

CASP: Critical Appraisal Skills Programme

¿Son válidos los resultados del ensayo? SI NO NOSE

1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?

2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos?

3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los

pacientes que entraron en él?

4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento?

5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del trabajo?

6. ¿Al margen de la intervención en el estudio los grupos fueron tratados de igual modo?

¿Cuáles son los resultados?

7. ¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento?

8. ¿Cómo es la precisión de la estimación del efecto del tratamiento?

¿Pueden ayudarnos estos resultados?

9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en el medio o población local?

10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica?

11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?

CASP: Critical Appraisal Skills Programme

GUÍA DE LECTURA CRÍTICA DE

ENSAYOS CLÍNICOS

¿Son válidos los resultados del ensayo?

1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?

Una pregunta debe definirse en términos de población de estudio,

la intervención realizada, los resultados considerados.

2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos?

¿Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorización?

GUÍA DE LECTURA CRÍTICA DE

ENSAYOS CLÍNICOS

¿Son válidos los resultados del ensayo?

3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él?

¿El seguimiento fue complejo?

¿se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron

aleatoriamente asignados?

4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento?

los pacientes, los clínicos y el personal del estudio

GUÍA DE LECTURA CRÍTICA DE

ENSAYOS CLÍNICOS

¿Son válidos los resultados del ensayo?

5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del trabajo?

En términos de otros factores que pudieron tener efecto sobre el

resultado: edad, sexo, etc?

6. ¿Al margen de la intervención en el estudio los grupos fueron tratados de igual modo?

GUÍA DE LECTURA CRÍTICA DE

ENSAYOS CLÍNICOS

¿Cuáles son los resultados?

7. ¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento?

¿Qué resultados se midieron?

¿Qué estimadores se usaron?

8. ¿Cómo es la precisión de la estimación del efecto del tratamiento?

¿Cuáles son sus intervalos de confianza?

GUÍA DE LECTURA CRÍTICA DE

ENSAYOS CLÍNICOS

¿Pueden ayudarnos estos resultados?

9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en el medio

o población local?

¿Cree qué los pacientes incluidos en el ensayo son parecidos a sus

pacientes?

10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de

importancia clínica?

en caso negativo ¿En qué afecta esto en la decisión a tomar?

11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?

Es improbable que pueda deducirse del ensayo, pero ¿Qué piensa Ud?

Evaluación crítica de la evidencia.

Pericia clínica

Características del paciente:

º Valores

º Circunstancias

º Estado clínico

PASO 4: INTEGRAR

MBE. INTEGRACIÓN

Estado clínico y circunstancias

Evidencias Expectativas

Pericia Clínica

Evaluar nuestra efectividad en la

realización de los pasos 1 al 4

Buscar formas de mejorar

PASO 5: EVALUAR

EN RESUMEN

NIVEL DE EVIDENCIA Y

GRADO DE RECOMENDACIÓN

US Preventive Services Task Force

MBE

GRADING OF RECOMMENDATION ASSESSMENT,

DEVELOPMENT AND EVALUATION

GRADE

EJ. RECOMENDACIONES

MBE Y NEFROPATÍA DIABÉTICA

USANDO GRADE

REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS

• No Sistemática: No aplica herramientas de MIC para reducir sesgos. Narrativa.

• Revisión Sistemática (Overview): analiza resultados de estudios concurrentes de forma CUALITATIVA.

• Metaanálisis: Utiliza procedimientos estadísticos para expresar resultados en forma CUANTITATIVA

REVISIONES

Sistemática No Sistemática

Narrativa

Cuantitativa Cualitativa

Metaanálisis Overview

METAANÁLISIS: VENTAJAS

• Salva dificultades de ECC (tamaño, tiempo)

• Suma potencias estadísticas de varios estudios

• Detecta diferencias de efectos

• Transforma resultados discordantes en

Recomendaciones concluyentes y claras

• Necesidad de una toma de decisión urgente.

• Investigación de seguridad y efectos adversos de drogas o intervenciones terapéuticas.

• Existencia de múltiples estudios no concluyentes sobre un tema.

METAANÁLISIS: INDICACIONES

• Resultados se expresan en términos de riesgo: 0-100%

• Se expresan comparativamente: RR

• Cuanto disminuye el riesgo la comparación: RRR

• Reducción absoluta de Riesgo, Diferencia de riesgo o Riesgo Atribuible: RAR

• Expresión mas comprensible: NNT

• Debe ir con IC

INFORME E INTERPRETACIÓN DE UN

METAANÁLISIS

LOGO COCHRANE

RESULTADOS DE UN ESTUDIO

CLÍNICO

RR: Reducción de riesgo

RRR: reducción del riesgo relativo.

Cuanto disminuye el riesgo la comparación.

RAR: reducción del riesgo absoluto.

Diferencia de riesgo o Riesgo atribuible

Diferencia aritmética absoluta entre la tasa de

eventos en el grupo experimental y el control

ANÁLISIS DE EFICACIA DE INTERVENCIONES

CER N° eventos grupo control / N

EER N° eventos grupo experimental / N

RR EER / CER

RRR 1 – (EER / CER) .........en %

RAR CER – EER

NNT 1 / RAR

ANÁLISIS DE INTERVENCIONES

• RRR: a > RRR --- > es eficacia de tto

• IC: Precisión de la estimación del efecto del tto.

• NNT: Número necesario a tratar

• NNH: N N para hacer daño

• Costo-Efectividad: Relaciona NNT/NNH Vgr.: BB El número de pacientes con

fatiga por cada vida salvada es 4

NNT: NÚMERO NECESARIO A

TRATAR

• Representa el número de pacientes que se necesita tratar con un medicamento para que ocurra un efecto beneficioso o prevenir o reducir un evento adverso.

• Es la inversa del RAR.

• Tiene 4 elementos.

• Supone estimaciones de la verdad por lo que debe precisarse los límites. Debe ir con Intervalo de Confianza

ELEMENTOS DEL NNT

NNT. UKPDS

• Metformina y riesgo de desarrollar infarto a

10 años en obesos

• Manejo convencional: 17.8%

• Metformina: 11.4%

• RAR= 0.178 – 0.114 = 0.064

• NNT = 1/0.064 = 16

MBE es una valiosa herramienta que permite la atención del paciente sobre la base del análisis del conocimiento científico.

Es una metodología que pone orden al caos informático al que está expuesto el médico.

Actuar según la evidencia no implica relativizar la experiencia clínica la observación local y el respeto por la autonomía del paciente.

Es fundamental que no sea un esfuerzo individual; por el contrario debe ser tomada por los gobiernos para una asignación de recursos y toma de decisiones.

CONCLUSIONES

Izquierdo G. Bol Soc Per Med Interna 2000;13(3):165-70

¿USUARIO DE AINE.HDA. ¿CUÁL ES EL TTO PARA PREVENIR HDA?. MISOPROSTOL AND RANITIDINE IN THE PREVENTION OF NSAID INDUCED ULCERS

AM J GASTROENTEROLOGY 1996;91(2):223-227

AINE+Ranitidina

N = 194

AINE+Misoprostol

N =180

11 úlceras 1 úlcera

Complicac CER EER RRR RAR NNT

Ulcera 0.057 0.006 89 % 0.051 20

95 % IC 29-100% 0.016-0.086 12-61

RRR:

El tratamiento con Misoprostol en usuarios de

AINE redujo el riesgo de presentar úlcera en un

89% en comparación con los que recibieron

ranitidina.

Complicac CER EER RRR RAR NNT

Ulcera 0.057 0.006 89 % 0.051 20

95 % IC 29-100% 0.016-0.086 12-61

RAR:

De cada 100 usuarios de AINE 5 presentarán

úlcera debido a que recibieron misoprostol

NNT:

Es necesario tratar con misoprostol a 20 usuarios

de AINE para evitar que uno presente una úlcera

PRECISIÓN DE LA ESTIMACIÓN

• Intervalo de confianza

• Rango de valores que tomaría la variable.

• Indica la incertidumbre del estimador y que todos los valores incluidos en dicho rango son posibles.

• Si incluye el 1 (cocientes) o 0 (diferencias), entonces no hay diferencia entre las intervenciones.

• Cuanto mas estrecho, más exacta es la estimación

EJEMPLO INTERVALO DE CONFIANZA

• Determinación de Hb en un poblado

• Muestra = 400 personas

• Promedio = 12 g/dl (IC 95%: 11.8 – 12.2)

Significa que:

El verdadero valor del promedio de Hb de la población con una confianza

del 95% no es menor de 11.8 ni mayor de 12.2

Izquierdo G. Bol Soc Per Med Interna 2000;13(3):165-70

¿USUARIO DE AINE.HDA. ¿CUÁL ES EL TTO PARA PREVENIR HDA?. MISOPROSTOL AND RANITIDINE IN THE PREVENTION OF NSAID INDUCED ULCERS

AM J GASTROENTEROLOGY 1996;91(2):223-227

AINE+Ranitidina

N = 194

AINE+Misoprostol

N =180

11 úlceras 1 úlcera

Complicac CER EER RRR RAR NNT

Ulcera 0.057 0.006 89 % 0.051 20

95 % IC 29-100% 0.016-0.086 12-61

INTERVALO DE CONFIANZA

VALOR DE P:

SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA

Significancia entre 2

variables

Magnitud de la

diferencia

Tamaño de

muestra

MANEJO INSUFICIENCIA

CARDIACA

GPC Resumen de modo sistematizado, la mejor evidencia

disponible y su uso permite mejorar la calidad de atención en salud.

Reducen el uso de intervenciones ineficaces, innecesarias y nocivas

Elaboración: panel de expertos que trabajan en base a una metodología definida

Adaptación de GPC: hecha por grupo técnico que evalúa la calidad en base a instrumento AGREE

AGREE II: 23 ITEMS. 6 DOMINIOS

Dominios

1 Alcance y objetivo

2 Participación de los implicados

3 Rigor en la elaboración

4 Claridad de la presentación

5 Aplicabilidad

6 Independencia editorial

RESOLVIENDO PREGUNTA

T Eventos/

Grupo

experimen

T Eventos/

Grupo

control

(placebo)

RR RRR RAR NNT

56/2051 84/2030 TEE/TEC 1-RR TEC - TEE 1/RAR

0.027 0.041 0.027/0.041 1- 0.66 4.1 – 2.7 (1/1.4)

100

2.7 4.1 0.66 34% 1.4% 71

Heikki F et al. Helsinski heart study. New England Journal of Medicine 1987;317:1237-1245

RESOLVIENDO TAREA

T Eventos/

Grupo

experimen

T Eventos/

Grupo control

(placebo) RR RRR RAR NNT

2.7 4.1 0.66 34% 1.4% 71

Heikki F et al. Helsinski heart study. New England Journal of Medicine 1987;317:1237-1245

Los pacientes que recibieron Gemfibrozilo durante 5 años , redujeron el

riesgo de presentar ataques cardiacos en un 34%, en relación a los que

recibieron placebo.

De cada 100 pacientes que recibieron Gemfibrozilo durante 5 años, 1.4%

no presentaron infarto de miocardio comparado con aquellos que recibieron

placebo.

Es necesario tratar a 71 pacientes durante 5 años con gemfibrozilo para

evitar una muerte cardiovascular.

gracias

A PRACTICAR