martinez seguridad
DESCRIPTION
SEGURIDAD DEL PACIENTETRANSCRIPT
1º 1º CongresoCongreso ArgentinoArgentino de de NeonatologíaNeonatologíaBuenos Aires, 29 y 30 de Buenos Aires, 29 y 30 de SeptiembreSeptiembre,,
1 y 2 de 1 y 2 de OctubreOctubre de 2010de 2010CONFERENCIACONFERENCIA
Seguridad del paciente. Seguridad del paciente. LineamientosLineamientos de OMSde OMSViernes 1 de octubre / 08:30 a 10:30Viernes 1 de octubre / 08:30 a 10:30
DisertanteDisertante: : Dr. Jorge César Dr. Jorge César MartínezMartínez
Universidad del SalvadorUniversidad del SalvadorHospital Hospital MaternoMaterno--InfantilInfantil Ramón Ramón SardaSarda
Médico PediatraMédico Pediatra-- NeonatólogoNeonatólogo
¡¡¡¡PACIENTESPACIENTES!!!!POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTEPOR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
DECLARACIÓN de LONDRES DECLARACIÓN de LONDRES ALIANZAALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DELMUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTEPACIENTE
Nosotros Nosotros pacientes por la Seguridad del Paciente,pacientes por la Seguridad del Paciente, vislumbramos un mundovislumbramos un mundodiferente en eldiferente en el que los errores en el Cuidado de la Salud no dañenque los errores en el Cuidado de la Salud no dañen
a la gente.a la gente.Nos constituimos en Socios en el esfuerzo deNos constituimos en Socios en el esfuerzo de prevenir todo daño evitable en el prevenir todo daño evitable en el
Cuidado de laCuidado de la Salud.Salud.Riesgo e Inseguridad son constantes compañerosRiesgo e Inseguridad son constantes compañeros por lo que nos unimos a los por lo que nos unimos a los
proveedores deproveedores de Cuidado de la Salud en un diálogo participativo.Cuidado de la Salud en un diálogo participativo.Unimos nuestra fortaleza y compromiso para elUnimos nuestra fortaleza y compromiso para el Cuidado sin daño en el mundo Cuidado sin daño en el mundo
en desarrollo asíen desarrollo así como en el desarrollado.como en el desarrollado.Nos comprometemos a diseminar nuestra filosofíaNos comprometemos a diseminar nuestra filosofía de persona a persona, de de persona a persona, de
pueblo a pueblo, depueblo a pueblo, de país a país. Hay un derecho al cuidado seguro de lapaís a país. Hay un derecho al cuidado seguro de laSalud y no permitiremos la actual cultura del errorSalud y no permitiremos la actual cultura del error y la negación continua.y la negación continua.
Hacemos un llamado a la honestidad, aperturaHacemos un llamado a la honestidad, apertura y transparencia.y transparencia.Nosotros hacemos que la resolución en los erroresNosotros hacemos que la resolución en los errores del cuidado de la del cuidado de la
Salud sea un derecho humanoSalud sea un derecho humano básico que preserve la vida alrededor básico que preserve la vida alrededor deldel mundo.mundo.
Nosotros Nosotros pacientes por la Seguridad del Pacientepacientes por la Seguridad del Paciente seremos las voces para seremos las voces para toda la gente, perotoda la gente, pero muy especialmente para aquellos que no son muy especialmente para aquellos que no son oídos.oídos.
Juntos y como socios colaboraremos en:Juntos y como socios colaboraremos en:
Diseño y promoción de Programas paraDiseño y promoción de Programas para la Seguridad del Paciente y su la Seguridad del Paciente y su mayormayorprotagonismoprotagonismo
Desarrollar y conducir un diálogo constructivoDesarrollar y conducir un diálogo constructivo entre todos los entre todos los involucrados coninvolucrados con la seguridad de los pacientes.la seguridad de los pacientes.
Establecer sistemas para reportar y tratarEstablecer sistemas para reportar y tratar con los daños en el cuidado con los daños en el cuidado de la Saludde la Salud de todo tipo sobre una base MUNDIAL.de todo tipo sobre una base MUNDIAL.
Definir las mejores prácticas para prevenirDefinir las mejores prácticas para prevenir daños producidos en el daños producidos en el Cuidado de la SaludCuidado de la Salud y promover dichas prácticas a travésy promover dichas prácticas a través del mundo.del mundo.
En honor de aquellos que han muerto, aquellosEn honor de aquellos que han muerto, aquellosdiscapacitados, a quienes amamos hoy y losdiscapacitados, a quienes amamos hoy y los
niños del mundo aún por nacer, luchamos por laniños del mundo aún por nacer, luchamos por laexcelencia para que todos aquellos que requierenexcelencia para que todos aquellos que requierenel cuidado de su Salud, el mismo sea tan seguroel cuidado de su Salud, el mismo sea tan segurocomo sea posible y tan pronto como sea posible.como sea posible y tan pronto como sea posible.
Este es nuestro compromiso como miembrosEste es nuestro compromiso como miembrosde la Alianzade la Alianza MundialMundial..
Eventos Adversos en el Cuidado de la Salud
–– El problema de los eventos adversos en el El problema de los eventos adversos en el cuidado de la Salud es seriocuidado de la Salud es serio
–– 10% de los pacientes de los hospitales sufren 10% de los pacientes de los hospitales sufren un evento adverso cada año (Reino Unido, un evento adverso cada año (Reino Unido, Nueva Zelanda, Canadá y Europa)Nueva Zelanda, Canadá y Europa)
–– 16.6% de los pacientes de los hospitales sufren 16.6% de los pacientes de los hospitales sufren un evento adverso (estudio Australiano)un evento adverso (estudio Australiano)
–– 98.000 muertes en los hospitales cada año a 98.000 muertes en los hospitales cada año a causa de error médico (USA)causa de error médico (USA)
Eventos Adversos en el Cuidado de la Salud
-- 1.4 millones de pacientes de hospitales a nivel 1.4 millones de pacientes de hospitales a nivel mundial adquieren Infección Hospitalariamundial adquieren Infección Hospitalaria
–– Reino Unido: 100.000 casos de Infección Reino Unido: 100.000 casos de Infección Adquirida Hospitalaria llevan a 5.000 muertes al Adquirida Hospitalaria llevan a 5.000 muertes al añoaño
–– USA: 1 de cada 135 pacientes en los hospitales USA: 1 de cada 135 pacientes en los hospitales adquieren Infección Hospitalariaadquieren Infección Hospitalaria
Asamblea Mundial de la Salud
Resolución 55.18Resolución 55.18• • Desarrollar normas y orientación globalesDesarrollar normas y orientación globales• Promover políticas basadas en la evidencia• Promover políticas basadas en la evidencia• Alentar a la investigación de la Seguridad • Alentar a la investigación de la Seguridad
del Pacientedel Paciente• Compartir las mejores prácticas• Compartir las mejores prácticas• Promover culturas de seguridad en las • Promover culturas de seguridad en las
organizaciones del cuidado de la saludorganizaciones del cuidado de la salud
High 5s ProtocolosHigh 5s ProtocolosOperativos EstandardizadosOperativos Estandardizados
-- Manejo concentrado de medicamentos inyectables Manejo concentrado de medicamentos inyectables (Reino Unido) (Reino Unido)
-- Asegurar la Precisión de medicación en Asegurar la Precisión de medicación en Cuidados Transitorios (Canadá) Cuidados Transitorios (Canadá)
-- Comunicación durante el cuidado en el período de Comunicación durante el cuidado en el período de transición de los pacientes (Australia) transición de los pacientes (Australia)
-- Mejora de la higiene de las manos para prevenir la Mejora de la higiene de las manos para prevenir la salud asociado a Infecciones( Nueva Zelanda) salud asociado a Infecciones( Nueva Zelanda)
-- Realización de procedimiento correcto en el correcto Realización de procedimiento correcto en el correcto lugar del cuerpo (EE.UU.)lugar del cuerpo (EE.UU.)
ERRORERROREl sistema de cuidado es El sistema de cuidado es tan complejotan complejo ––depende del correcto funcionamiento de depende del correcto funcionamiento de numerosos factores numerosos factores Malas personas intencionalmente dañan al Malas personas intencionalmente dañan al pacientepaciente NONOMuchas personas con diferentes roles Muchas personas con diferentes roles (médicos, enfermeras, farmacéuticos, (médicos, enfermeras, farmacéuticos, trabajadores sociales, dietistas, psicólogos, trabajadores sociales, dietistas, psicólogos, mantenimiento, mantenimiento, gerenciadoresgerenciadores, , administrativos, políticos)administrativos, políticos)
EL PACIENTEEL PACIENTE
ERRORERRORMuchas de las necesidades para su Muchas de las necesidades para su corrección no dependen de recursos corrección no dependen de recursos financieros, financieros, SÍSÍ de de compromisocompromisoAprenderAprender del errordel errorLa mayoría de los errores La mayoría de los errores son preveniblesson preveniblesPobre informaciónPobre información--comprensión y comprensión y reconocimiento del errorreconocimiento del errorCategorizar los erroresCategorizar los errores-- eventos centinelas eventos centinelas que deben ser reportadosque deben ser reportados
““EL ERROR ES HUMANO”EL ERROR ES HUMANO”
PEROPERO SEGURIDADSEGURIDAD
ES EL PRIMER Y CRÍTICO PASO ES EL PRIMER Y CRÍTICO PASO PARA MEJORAR LA CALIDAD DEL PARA MEJORAR LA CALIDAD DEL
CUIDADO DEL PACIENTECUIDADO DEL PACIENTE
QUÉ ES SEGURIDADQUÉ ES SEGURIDAD
Es el resultado de:Es el resultado de:
Acción correcta persona correcta Acción correcta persona correcta
en el lugar correcto en el lugar correcto –– momento correctomomento correcto
EVITANDO EVENTOS ADVERSOSEVITANDO EVENTOS ADVERSOS
EVENTO ADVERSOEVENTO ADVERSO
Resultado Resultado nono deseable deseable distintos grados de distintos grados de injuria injuria –– handicaphandicap-- muerte muerte nono relacionados a la enfermedad relacionados a la enfermedad sino al accionar del equipo de salud.sino al accionar del equipo de salud.
ERRORES ERRORES –– FACTOR HUMANOFACTOR HUMANO
FATIGAFATIGAFALLA EN COMUNICACIONESFALLA EN COMUNICACIONESINCOMPLETAS TRANSFERENCIASINCOMPLETAS TRANSFERENCIASSOBRECARGA DE TRABAJOSOBRECARGA DE TRABAJOPROBLEMAS DE EQUIPOPROBLEMAS DE EQUIPO
FATIGA Y ERROR HUMANOFATIGA Y ERROR HUMANO
-- DEPRIVACION AGUDA DE SUEÑODEPRIVACION AGUDA DE SUEÑO-- ACUMULATIVA FALTA DE SUEÑOACUMULATIVA FALTA DE SUEÑO-- AGOTAMIENTO FÍSICOAGOTAMIENTO FÍSICO--VOLUMEN DE VOLUMEN DE
TRABAJOTRABAJO-- DISRUPCION DEL RITMO CIRCADIANO DISRUPCION DEL RITMO CIRCADIANO
FATIGA Y ERROR HUMANOFATIGA Y ERROR HUMANO
-- DISMINUCIÓN DEL RENDIMIENTO AUMENTO DE DISMINUCIÓN DEL RENDIMIENTO AUMENTO DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOSERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
-- 24 HS SIN DORMIR = CONCENTRACION DE ALCOHOL 24 HS SIN DORMIR = CONCENTRACION DE ALCOHOL EN SANGRE 0.10 %EN SANGRE 0.10 %
-- SIGNIFICATIVO DESCENSO EN EL RENDIMIENTOSIGNIFICATIVO DESCENSO EN EL RENDIMIENTOCOGNITIVO PSICOMOTORCOGNITIVO PSICOMOTOR
Stress and Performance
The Relationship Between Stress and Performance
Stress Level
Area of “Optimum”
StressLow Stress Boredom
High Stress Anxiety, Panic
Perfo
rman
ce L
evel
Yerkes & Dodson
Copyright ©2008 American Academy of PediatricsMorriss, F. H. Neoreviews 2008;9:e8-e23
Factors contributing to medical errors and the pathway from error to adverse medical event in the neonatal intensive care unit
LABOR DE ENFERMERÍALABOR DE ENFERMERÍACARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS
INTERRUPCIONESINTERRUPCIONESTAREAS MÚLTIPLES SIMULTÁNEASTAREAS MÚLTIPLES SIMULTÁNEASCONTÍNUA ACELERACIÓNCONTÍNUA ACELERACIÓNIMPREVISIBLEIMPREVISIBLECARGA MENTAL CARGA MENTAL -- EMOCIONAL EMOCIONAL EXCEPCIONALMENTE PESADAEXCEPCIONALMENTE PESADA
ESTUDIOS PUBLICADOS POR ESTUDIOS PUBLICADOS POR JOINT COMMISSION INTERNATIONAL JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
35 NURSES FUERON OBSERVADAS EN SUS 35 NURSES FUERON OBSERVADAS EN SUS ACTIVIDADES DURANTE: 136 HORASACTIVIDADES DURANTE: 136 HORAS
TOTAL DE INTERRUPCIONES: TOTAL DE INTERRUPCIONES: 13541354DURANTE DURANTE 46 HORAS46 HORAS REALIZARON REALIZARON TAREAS TAREAS
MÚLTIPLESMÚLTIPLESSE COMETIERON SE COMETIERON 200 ERRORES200 ERRORES
CENTRO ACADÉMICO: CENTRO ACADÉMICO: UNA INTERRUPCIÓN UNA INTERRUPCIÓN CADA 6 MINUTOSCADA 6 MINUTOSHOSPITAL DE LA COMUNIDAD: HOSPITAL DE LA COMUNIDAD: UNA INTERRUPCIÓN UNA INTERRUPCIÓN CADA 4 MINUTOS Y CADA 4 MINUTOS Y MEDIOMEDIOA LAS NURSES SE LAS OBSERVÓ A LAS NURSES SE LAS OBSERVÓ REALIZANDO REALIZANDO TAREAS MÚLTIPLES EL TAREAS MÚLTIPLES EL 34%34% DEL TIEMPO, DEL TIEMPO, MEDIA DE ERROR 1.5 MEDIA DE ERROR 1.5 POR HORA.POR HORA.
INTERRUPCIONESINTERRUPCIONES
CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN
LAS NURSES MANEJABAN BIEN LAS NURSES MANEJABAN BIEN INTERRUPCIONES Y TAREAS MÚLTIPLESINTERRUPCIONES Y TAREAS MÚLTIPLES
¡¡EL AMBIENTE DE TRABAJO ES ¡¡EL AMBIENTE DE TRABAJO ES COMPLEJO Y PREDISPONE AL ERROR!!COMPLEJO Y PREDISPONE AL ERROR!!
CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN
EL POTENCIAL DE ERRORES ESTÁ EL POTENCIAL DE ERRORES ESTÁ SIEMPRE PRESENTESIEMPRE PRESENTE, ,
LAS ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LAS ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LAS INTERRUPCIONES LAS INTERRUPCIONES
SON IMPRESCINDIBLESSON IMPRESCINDIBLES
CULTURA DE LA SEGURIDADCULTURA DE LA SEGURIDAD
Pilares esenciales:Pilares esenciales:A)A) Reconocimiento debilidades Reconocimiento debilidades B)B) eliminación de la eliminación de la cultura de la cultura de la culpaculpaC)C) Respuesta de los encargadosRespuesta de los encargados--líderes Sistemas líderes Sistemas
de Salud de Salud a las preocupaciones y propuestasa las preocupaciones y propuestas
D) Entrenamiento en trabajo en equipoD) Entrenamiento en trabajo en equipoE) ComunicaciónE) Comunicación
DISEÑO SISTEMA DE SALUDDISEÑO SISTEMA DE SALUD
INGENIERÍA DE FACTORES HUMANOSINGENIERÍA DE FACTORES HUMANOS
Relación Relación entre seres humanos y el sistemaentre seres humanos y el sistemacon el que interactúan con el que interactúan –– equipamientoequipamiento-- ambiente ambiente
eficienciaeficiencia-- creatividadcreatividad-- productividad y productividad y satisfacción en el trabajosatisfacción en el trabajo
La falla en considerar los factores humanos La falla en considerar los factores humanos es un aspecto fundamental al considerar los es un aspecto fundamental al considerar los errores. errores. AviaciónAviación-- Energía nuclearEnergía nuclear
20092009
Comunicación abierta y efectiva es Comunicación abierta y efectiva es alta alta calidadcalidad, cuidado seguro del paciente, cuidado seguro del pacienteEl cuidado de personas con El cuidado de personas con especialesespecialescondiciones físicas, psicológicas y condiciones físicas, psicológicas y socialessocialestienen tienen especialesespeciales necesidades para su necesidades para su cuidadocuidadoProveer un competente cuidado Proveer un competente cuidado culturalmenteculturalmente
OBJETIVOS EDUCACIONALESOBJETIVOS EDUCACIONALESFILOSOFÍAFILOSOFÍA
Desarrollar herramientas educativas y Desarrollar herramientas educativas y materiales dirigidos a los pacientes con materiales dirigidos a los pacientes con limitado alfabetismolimitado alfabetismo para fomentar su para fomentar su activa participación en su cuidado de la activa participación en su cuidado de la SaludSalud
OBJETIVOS EDUCACIONALESOBJETIVOS EDUCACIONALESFILOSOFÍAFILOSOFÍA
ESTUDIOS DE CASOS ESTUDIOS DE CASOS ::
Aprendizaje sobre la experiencia Aprendizaje sobre la experiencia NEGATIVA de una persona NEGATIVA de una persona -- lo que lo que NONO debe hacersedebe hacerse
Aprendizaje sobre la experiencia Aprendizaje sobre la experiencia POSITIVA de una persona POSITIVA de una persona -- lo que lo que SÍSÍ debe hacersedebe hacerse
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA CONSEJOS PRÁCTICOS PARA EVITAR ERRORESEVITAR ERRORES
NO CONFIAR EN LA MEMORIANO CONFIAR EN LA MEMORIASIMPLIFICAR PROCESOS DE ATENCIÓNSIMPLIFICAR PROCESOS DE ATENCIÓNNORMATIZAR PROCEDIMIENTOS NORMATIZAR PROCEDIMIENTOS UTILIZAR RUTINARIAMENTE CHECKUTILIZAR RUTINARIAMENTE CHECK--LISTLISTNO TEMER A PREGUNTARNO TEMER A PREGUNTARDIFUNDIR, APOYAR Y DEFENDER DIFUNDIR, APOYAR Y DEFENDER
LA LA CULTURA DE LA SEGURIDADCULTURA DE LA SEGURIDAD VS. VS. LA LA CULTURA DE LA CULPACULTURA DE LA CULPA
LAS ENFERMERAS CON SÓLIDA LAS ENFERMERAS CON SÓLIDA FORMACIÓN EN FORMACIÓN EN
SEGURIDAD SEGURIDAD PODRÁN TRANSFORMARSE EN PODRÁN TRANSFORMARSE EN
MODELOSMODELOSPARA LOS OTROS MIEMBROS DEL PARA LOS OTROS MIEMBROS DEL SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUDSISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD
FUTUROFUTURO
PODRÁN HACER PODRÁN HACER
UNA DIFERENCIA IMPORTANTE UNA DIFERENCIA IMPORTANTE
EN EL CUIDADO EN EL CUIDADO Y LA VIDA DE SUS PACIENTESY LA VIDA DE SUS PACIENTES
FUTUROFUTURO
MEDICINAMEDICINA
EL ARTE DE CURAREL ARTE DE CURAR
CURAR ... A VECESCURAR ... A VECES
ACOMPAÑARACOMPAÑAR SIEMPRESIEMPRE
Muchas pequeñas cosas,Muchas pequeñas cosas,hechas por hechas por muchas pequeñas personas,muchas pequeñas personas,en muchos pequeños lugares, en muchos pequeños lugares, podrán cambiar podrán cambiar
la faz de la Tierra.la faz de la Tierra.
