manual de rcp 2009

MANUAL DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA.

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REANIMACION CARDIO

PULMONAR BASICA


“DESPUÉS CAYO ENFERMO EL HIJO DE LA MUJER, DUEÑA DE LA CASA, FUE SU ENFERMEDAD

MUY GRAVE, DE SUERTE QUE QUEDO SIN RESPIRACIÓN.DIJO ELLA A ELÍAS:

¿QUÉ TENGO QUE VER YO CONTIGO, OH VARÓN DE DIOS?

¿HAS VENIDO A MI CASA PARA TRAER A MI MEMORIA MI PECADO Y MATAR A MI HIJO?

CONTESTO EL: DAME A TU HIJO Y TOMÁNDOLO DEL REGAZO DE ELLA, LO LLEVO A LA CÁMARA ALTA QUE EL HABITABA Y LO ACOSTÓ SOBRE LA CAMA E INVOCANDO A DIOS: ¡DIOS MIO

¡ ¿CÓMO ES QUE HAS HECHO MAL A LA VIUDA QUE ME HA DADO HOSPEDAJE HACIENDO MORIR A SU HIJO?

Y TENDIÉNDOSE TRES VECES SOBRE EL NIÑO PUSO SU BOCA EN SU BOCA, SUS OJOS EN SUS OJOS, SUS MANOS EN SUS MANOS E INVOCANDO A YAHVÉ DIJO:

¡OH DIOS QUE VUELVA TE RUEGO, EL ALMA DE ESTE NIÑO A ENTRAR EN SU CUERPO ¡

OYÓ DIOS LA VOZ DE ELÍAS Y VOLVIÓ EL ALMA DEL NIÑO A ENTRAR EN EL Y REVIVIÓ “.

III REYES 17,17-22SAGRADAS ESCRITURASANTIGUO TESTAMENTO

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INTRODUCCIÓN

Desde los tiempos remotos, la muerte ha sido un enigma para el hombre, siempre ha deseado tener control sobre la vida y más que nada, sobre la muerte.

Algo no muy lejano a esto sucede con la reanimación cardiopulmonar, ultima y única maniobra que puede devolverle la vida a una persona, sin embargo, utilizarla tiene sus pros y sus contras.

A lo largo del tiempo, se han ensayado diferentes maniobras, las cuales han tenido como objetivo restablecer las funciones básicas del aparato respiratorio y cardiovascular, todas han sido de gran ayuda para el hombre, y la evolución que de ellas se ha dado, han logrado que el día de hoy, conozcamos y podamos aplicar con éxito maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Este manual tiene como objetivo enseñar al personal de salud, las maniobras básicas de reanimación cardiopulmonar, para que pueda aplicarlas a una persona, además conocerá la aplicación práctica de estas maniobras en el ámbito hospitalario.

LIC. ENF. Y T.U.M. JOSE REYES HDEZ. RAMON

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CONTENIDO

Introducción

PARTE UNO. Reanimación Cardiopulmonar. Conceptos Básicos.

Objetivo General y Objetivos Específicos.

Capitulo Uno. Historia de la Reanimación Cardiopulmonar.

Capitulo Dos. Reanimación Cardiopulmonar básica.

PARTE DOS.Manejo hospitalario de la vía aérea, de la ventilación y del estado de choque.

Objetivos Específicos.

Capitulo Tres. Manejo de la vía aérea.

Capitulo Cuatro. Ventilación y Oxigenoterapia.

Capitulo Cinco. Manejo del Estado de Choque

Capitulo Seis. Reanimación Cardiopulmonar. Situaciones especiales.

Capitulo Siete. Consecuencias de la Reanimación Cardiopulmonar.

Bibliografía.

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OBJETIVO GENERAL

Al término del curso, el alumno aprenderá y aplicara las técnicas básicas de reanimación cardiopulmonar en el adulto, sin error.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Al término de la parte uno del manual:

El alumno conocerá la historia de la reanimación cardiopulmonar.

El alumno conocerá los conceptos básicos del control de una emergencia.

El alumno conocerá y aplicara las técnicas de reanimación cardiopulmonar básicas en el adulto.

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PARTE UNO REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR. CONCEPTOS BÁSICOS.

CAPITULO UNO PERSPECTIVAS HISTÓRICAS DE LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

Las estadísticas nos indican que la muerte por enfermedad miocárdica ocupa hoy día una de las tres primeras causas de muerte, y que en 25% de los casos en se ha visto necesaria la aplicación de las maniobras de la reanimación cardiopulmonar, en sus fases de básica o avanzada, existe un 10% de los intentos extrahospitalario y prehospitalarios han podido llegar hasta el alta hospitalaria del paciente, y en el mejor de los casos el 22%, de la reanimación cardiopulmonar básica aplicada en forma prehospitalaria llegan a una fase de recuperación, sin embargo aun existe un 10 al 40% de pacientes que quedan con un daño neurológico, en un subgrupo de pacientes estudiados (40%), llegaron al alta hospitalaria posterior al paro cardiorrespiratorio con la aplicación de la desfibrilacion temprana, en los primeros 8 minutos.

En definitiva se ha apreciado que las maniobras tanto básicas como avanzadas tienen eficacia, la reanimación cardiopulmonar ofrece bases fisiológicas para ofrecer un apoyo a los estados de muerte clínica, lo cual nos ofrece tiempo para instaurar maniobras y acciones definitivas para el restauramiento de las funciones abolidas por alguna de las causas ya conocidas, así pues la medicina de la reanimación tiene como objetivo primordial la reducción de la incapacidad y muerte prematura de los pacientes.

Ante el éxito de las maniobras es un hecho que la mayoría de las personas deberían conocer las maniobras de reanimación cardiopulmonar (R.C.P.), sin embargo son pocas las personas interesadas en conocerlas, pero aun son menos los que ya conociéndolas realmente saben el desarrollo histórico de estas maniobras que hoy día salva muchas vidas, por lo que a continuación se hará un recorrido histórico breve del desarrollo de esta técnica hasta nuestros días:

1. 1543 – Vesalius: Ventilación a presión positiva intermitente.2. 1771 - Respiración de boca a boca.3. 1878 – Esmarch: La sub-luxacion de mandíbula. (Retomada en 1894 por

Heiberg). 4. 1878 – Boehm: La reanimación cardiaca con tórax abierto.5. 1899 – Prevost: La desfibrilacion interna (Retomada por Wiggers 1940).6. 1911 – Kunn: La intubación endotraqueal ( Retomada por Macintosh 1920).7. 1892 – Mass: la R.C.P. externa. 8. 1946 – Gurvitch: La desfibrilacion externa con corriente continua.9. 1947 – Beck: Primera reanimación exitosa durante una toracotomia a través de

la desfibrilacion.

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Muchas de estas ideas fueron retomadas, y aplicada a experimentación en animales de laboratorio y como en el caso de Escandinavia y de Baltimore que realizaron las primeras unidades de reanimación para el paciente con paro cardiorrespiratorio. Así durante los años 50 surgen investigaciones que darán el paso definitivo para desarrollar las técnicas de reanimación:

1954 – Elamn: Demuestra que el aire expirado es un gas de reanimación adecuado, siempre que los pulmones del paciente sean normales y el reanimador utilice apropiadamente dos veces el volumen corriente normal, es decir alrededor de un litro de aire.1956 – Zoll y colaboradores: Desfibrilacion externa con colocación de marcapasos.1958 - Safar y colaboradores: Demuestran que la obstrucción de tejidos blandos de la vía aérea de un paciente inconsciente podría prevenirse con la inclinación de la cabeza hacia atrás, con el desplazamiento de la mandíbula hacia delante con apertura de la boca. En el mismo año ellos logran demostrar en paciente a los que administraron curare que este método que hoy conocemos como elevación del mentón, junto con la insuflación basándose en los hallazgos de Elamn, es superior a las maniobras de silvestre, que consistían en compresiones torácicas con elevación de brazos.Safar y Colaboradores reúnen estas técnicas a las cuales agregan las de compresión torácica estableciéndose por primera vez la idea de la R.C.P. básica. 1960 – Kowenhoven y cols. : Hacen posible la reanimación utilizando compresiones externas, originándose la R.C.P. 1960 – Back: Desarrollo del concepto “Un corazón demasiado sano para morir”1961 – Safar y Cols: Enfatizo la necesidad de combinar el masaje externo con ventilación a presión positiva.

Abriremos un paréntesis en desarrollo de las técnicas de reanimación cardiopulmonar, debido a que durante el desarrollo de estas fueron también diseñadas otras técnicas de reanimación, como fue la maniobra de Heimlich, la cual fue descrita como una maniobra de compresión abdominal para tratar a los pacientes con síndrome de coronaria Café, sugiriendo el desplazamiento hacia arriba del diafragma despejaría las vías aéreas, este método fue demostrado en 162 pacientes, por los años de 1958. Gordon y cols., demostraron que un paciente normal sano que tosía desarrollaba presiones de 72 Torr contra una obstrucción y expelían 550 cc. de aire con la vía aérea abierta, es de esta manera que se comprobó la eficacia de la maniobra al identificarse que es el reflejo de la tos y la presión intratoracica que se produce lo que hace que el objeto o material alojado en la vía aérea sea desalojado.

Durante los años de 1958 hasta 1973, investigadores como Safar, Elam, Lind, Wichel, Berkebille, realizaron acciones para demostrar que estas técnicas podían ser enseñadas al publico no medico. Así en 1962 a través de la conferencia sobre reanimación cardiopulmonar de la National Academy of Sciencies – National Research Council (NAS-NRC), en la cual sé hacia la recomendación para instruir al personal sanitario en la técnica de aplicación de compresiones torácicas externas de acuerdo a las normas de la American Heart Association, lo cual trajo un desarrollo positivo con amplia aceptación y

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difusión, así mismo se recomendó que las técnicas se aplicara por personal no sanitario solo bajo estudios supervisados, de 1966 a 1973 la AHA, la NAS-NRC y la Inter-society Commision on Heart Disease, contribuyeron a una mejor difusión de las maniobras.

En 1973 se realiza una conferencia mundial en los Estados Unidos de Norteamérica, en la cual se tratan la aplicación y manejo de la reanimación cardiopulmonar y la asistencia cardiaca de urgencia, esta conferencia fue copatrocinada por la American Heart Association, por la National Academy of Sciencies – National Research Council, en ella se hacian recomendaciones sobre la enseñanza al publico no médico, lo cual debía de realizarse cursos de capacitación para este público, garantizar que el personal que laboraba en las unidades de terapia intensiva tuvieran una alta preparación y capacitación en las técnicas de reanimación implementadas, que dicha enseñanza se llevara acabo de acuerdo a las normas de la AHA, que se realizaran las acciones medico legales en los casos que fueran necesarios, el reconocimiento de las señales de advertencia sobre un paro cardiorrespiratorio y el énfasis sobre el ingreso al sistema medico de urgencias se incluyera en las acciones de asistencia cardiaca de urgencia, dentro de otros objetivos planeados en ese entonces fue el papel de instituciones como Cruz Roja para que fueran estas las encargadas de impartir los cursos de aprendizaje de la reanimación cardiopulmonar (R.C.P.) al publico civil.

En el año de 1972, en la Journual of American Medical Association se dieron conocer las recomendaciones y normas especificas de la reanimación cardiopulmonar básica y avanzada, se distribuyeron más de cinco millones de copias en varios idiomas, se distribuyo material didáctico desarrollado principalmente por la Asociación Americana de Cardiólogos (AHA) y la Cruz Roja Americana, para instruir al publico y a los profesionales en la aplicación de la R.C.P.

La AHA desde 1973 elaboro un paquete didáctico de información sobre la reanimación cardiovascular avanzada asociada a Universidades Nacionales e Internacionales, así desde 1973 se inician los primeros cursos de R.C.P. y de A.C.L.S. (Advance Cardiovascular Life Sopportt).

En 1979 se realizo nuevamente la conferencia Nacional en la que se incluyeron aspectos tales como mayor énfasis en la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiacas, definición del papel de las unidades medicas durante un paro cardiorrespiratorio, introducción a la reanimación en niños, principios y técnicas en reanimación básicas y los principios y directrices para la aplicación a neonatos. En 1985 se dio lugar a la cuarta conferencia en la que se expuso la incorporación de las investigaciones mas recientes.

La ultima conferencia se realizo en 1992 y en esta se dividieron las acciones y la utilización de medicamentos en prioridades, así tenemos maniobras tipo I, que son las de eficacia comprobada, el tipo IIa, las que tiene beneficio sin comprobación del mecanismo de acción, las tipo IIb, que pueden ser utilizadas pero su beneficio no es comprobable, y las tipo III, que son maniobras no recomendadas por peligrosas.

En el año 2000, la AHA, se reunión de nuevo he hizo recomendaciones para el manejo de la reanimación cardiopulmonar, hubo cambios significativos, sobre todo para las técnicas

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que se enseñaran a la población civil, pero las técnicas que maneja el personal de salud, continúan vigentes, con algunas pequeñas modificaciones. En México, estas modificaciones se están aplicando a partir del año 2001.

En forma general creemos que hay mucho mas por investigar, como hemos apreciado el desarrollo de las técnicas fue determinante durante los años 60’, sin embargó han pasado más de 30 años y aun no logramos que por lo menos el 60% de la población conozca las técnicas de R.C.P., como simplemente le llamamos, pero que contribuye a salvar vidas.

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CAPITULO DOS REANIMACIÓN CARDIO PULMONAR BÁSICA

Los últimos informes obtenidos de investigaciones en las que se valoro el uso y la aplicación de la técnica conocida como reanimación cardiopulmonar en personal no medico indican que un 30% a 40% de personas que sufren paro cardiorrespiratorio sobreviven al episodio.

Es importante mencionar que la técnica de reanimación cardiopulmonar básica aplicada en los primeros minutos tiene una efectividad de hasta el 22%, el cual se incrementa con la desfibrilacion temprana según marca las normas de la American Heart Association, esta realizada por el personal preparado para ello, sin embargo no demerita la técnica básica de reanimación cardiopulmonar puesto las estadísticas aun siguen indicando un porcentaje aceptable al iniciar la reanimación cardiopulmonar y la desfibrilacion temprana. Un factor que debe recalcarse en todo momento es la aceptación y difusión de la prevención primaria y secundaria de los factores de riesgos para enfermedades coronarias así como la identificación de la manifestación de urgencias cardiovasculares como el infarto agudo del miocardio, así mismo el acceso oportuno al sistema de emergencia local.

A continuación abarcaremos el concepto de la reanimación cardiopulmonar, sus manifestaciones clínicas básicas, y la técnica de la reanimación cardiopulmonar que fue desarrollada durante los años 50´s y los 60´s, y que vino a revolucionar al mundo de la aplicación de los primeros auxilios.

La compresión torácica incrementa en forma brusca la presión intratorácica y la transmite a todo el aparato cardiovascular contenido en el tórax (venas cavas, lecho pulmonar, aorta).

Al momento de la compresión en el corazón, tanto las cavidades como los grandes vasos, tienen presiones similares; la válvula mitral y tricúspide permanecen abiertas, la pulmonar se cierra y la aorta se abre, la sangre de los pulmones pasa a la aurícula y ventrículo izquierdo y luego a la aorta.

La sangre ventricular derecha para retrógradamente a la aurícula derecha y a las venas cavas. Durante la compresión hay diferencias de presión entre la aorta y las arterias subclavias y carótidas lo cual hace que el flujo antero grado se dirija al cerebro.

El incremento de presión en la aorta es similar al de las venas cavas por lo cual puede esperarse un flujo retrogrado de la circulación de las venas hacia el cerebro, pero hay que recordar los sistemas de valvas que posee las venas cavas y que evitan este fenómeno. Este fenómeno no es igual en la vena cava inferior ya que las presiones son iguales originando que la circulación infradiafragmatica tenga un flujo sanguíneo muy bajo.

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Al descomprimir el tórax la expansión elástica del mismo reduce la presión intratorácica, lo que permite el retorno venoso sistémico, las válvulas auriculo ventriculares se conservan abiertas, la pulmonar se abre y se cierra la aorta. Esto hace un ciclo cardiaco de baja presión pero es similar a un ciclo normal, restableciendo de esta manera el flujo coronario.

El manejo total de un paro cardiorrespiratorio inicia con la reanimación cardiorrespiratoria básica, la cual consta de un masaje externo con ventilaciones intermitentes, y posterior el manejo de la reanimación cardiopulmonar avanzada en la cual se incluye desfibrilacion, intubación, aplicación de drogas vaso activas. La mayoría de las veces en nuestro país aun no es posible realizarlas por factores de ausencia de preparación dentro del personal y falta de equipamiento, por lo cual la reanimación cardiopulmonar básica es la primera opción y en muchas ocasiones la única que tendremos a nuestro alcance, antes de que pueda aplicarse la R.C.P. avanzada.

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ACTUACIÓN ANTE EL PARO CARDIORESPIRATORIO

CONTROL DE LA EMERGENCIA

I. Ante la situación de una emergencia, la evaluación primaria del área en donde se encuentra el lesionado así como su estado de conciencia, determinarán las acciones a seguir.

II. Pasos a seguir durante una emergencia.

A. MANTENER LA CALMA

B. EVALUAR LA ESCENA

C. EVALUAR EL ESTADO DE CONCIENCIA DE LA VÍCTIMA

D. LLAME AL SERVICIO MÉDICO DE EMERGENCIA.(SME.)

EVALUAR LA ESCENA.

Se refiere al lugar en donde ocurrió el accidente, si este se encuentra seguro o si persisten las condiciones que lo originaron (como agua, cables de corriente o tráfico intenso) y que hacen que este no sea seguro para el lesionado o para usted mismo. Si el lugar es inseguro llame el S.E.U. (SISTEMA ESTATAL DE URGENCIAS) y espere a que este llegue para informar acerca de lo ocurrido.

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EVALUAR EL ESTADO DE CONCIENCIA DEL LESIONADO.

Si el área es segura evalúe el estado de conciencia del lesionado, colóquese a un lado del lesionado y con la palma de su mano mueva ligeramente el hombro del paciente y pregunte ¿señor se encuentra bien? ¿me permite ayudarle? Si la persona no responde, grite pidiendo auxilio, para que llame la atención de las demás personas y estas le puedan ayudar, luego revise si la persona respira con el método de V.O.S. (ver, oír y sentir) por un lapso de 5 segundos (cuente mil uno, mil dos, mil tres hasta el mil cinco).

LLAME AL SISTEMA ESTATAL DE URGENCIAS.

Si la persona se encuentra inconsciente, tiene un compromiso en las vías aéreas o un sangrado importante, pida a una persona que llame al S.E.U.T. de su localidad (protección civil, bomberos, cruz roja), y asegúrese de que regrese al lugar, es importante que usted tenga a la mano estos números ya que harán la diferencia entre la vida y la muerte del paciente.

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Al entrar en contacto con el servicio de emergenciaproporcione los siguientes datos:

A. Su nombre completo.

B. Número de teléfono de donde habla.

C. Dirección exacta.

D. Tipo de accidente y descripción de lo ocurrido.

E. Número de víctimas y su estado.

F. Tipo de atención que están recibiendo.

ATENCIÓN A LA VICTIMA.

Después de haber evaluado la escena deberá:

1. Determinar el estado de conciencia método del VOS.

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2. Pida auxilio

3. Comenzar él A, B, C:

A.- Abrir la VÍA AÉREA con método de hiperextensión del cuello.

B.- Verifique si la persona respira con el método de ver, oír, sentir, durante 5 segundos y de dos insuflaciones. (SIEMPRE QUE DE INSUFLACIONES USE CUBREBOCAS).

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C.- Verificar el pulso carótideo del paciente durante 10 segundos. (Cinco para el pulso y cinco para verificar la presencia de hemorragias u otras lesiones aparentes en el cuerpo del paciente).

DIAGNOSTICO DEL PRIMER RESPONDIENTE

Con estos datos usted va ha determinar la gravedad de la situación y las acciones a seguir. Y será entonces cuando a través de los datos que encuentre en el paciente pueda establecer que tiene y será por la combinación de datos que cada uno de los pacientes que usted atenderá le dará.

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1er supuesto.

InconscienteNo ventila o no respiraNo entra el aire a la insuflación (aun con la rectificación de la posición de la cabeza)

Aquí el paciente tiene una obstrucción de la vía aérea

2do supuesto.

InconscienteNo ventila o no respiraEntra el aire a la insuflaciónY si tiene pulso

Aquí el paciente tiene un paro respiratorio

3er supuesto

InconscienteNo ventila o no respiraEntra el aire a la insuflaciónY no tiene pulso

Aquí el paciente tiene un paro cardiorrespiratorio

Para cada uno de los diagnósticos que usted obtendrá como resultado de aplicar el A B C existe una técnica que salvara la vida de los pacientes.

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MANIOBRAS BÁSICAS DE SALVAMENTO.

DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREAEN PERSONA CONSCIENTE

Si usted observa a una persona que comienza a manifestar desesperación, manotea o se lleva las manos al cuello, abriendo la boca para tratar de respirar e intenta toser sin lograrlo y no emite sonidos, usted esta frente a un caso de atragantamiento y debe de actuar de inmediato.

Para poder ayudar a la persona se deberá de efectuar los siguientes pasos:

Evaluar el área.

Presentarse con la persona, y preguntar ¿señor(a) sé esta atragantando?, ¿puedo ayudarlo?

Si la persona realmente sé esta atragantando solo podrá mover la cabeza para afirmar dicha situación.

Pida ayuda (gritando auxilio).

Inicie la maniobra de desobstrucción de VÍA AÉREA, en persona consciente.

Colóquese por detrás da la persona.

Coloque sus brazos alrededor de la cintura de la persona.

Localice el sitio de compresión, buscando con una mano la cicatriz umbilical.

Luego de localizar el sitio, coloque la otra mano en forma de puño por encima de dos dedos de la cicatriz umbilical.

Retire la mano que utilizó para localizar el sitio de compresión y colóquela sobre la mano que tiene en forma de puño.

Comience a comprimir el abdomen de adentro hacia arriba, de manera rítmica.

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Comprima hasta que el objeto sea expulsado, la persona quede inconsciente o el servicio médico de emergencia llegue.

Si la persona queda inconsciente, recuéstela en el suelo lentamente e inicie la maniobra de desobstrucción de la VÍA AÉREA en personas inconscientes.

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DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA EN PERSONAS INCONSCIENTES

Si usted encuentra a una persona, que yace en el suelo, o una víctima de atragantamiento ha quedado inconsciente, efectué los siguientes pasos:

Evalué la escena.

Evalué el estado de conciencia del paciente.

Pida auxilio.

Revise él A, B, C.

A.- Abra la vía aérea con el método de hiperextensión del cuello.

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B.- Verifique si la persona respira, acercando su oído a la boca y nariz del paciente y escuche y sienta la respiración del paciente.

Si la persona no respira, de dos insuflaciones, profundas, sellando sus labios con los labios del paciente y pinzando la nariz del paciente para que no se escape el aire (RECUERDE USAR CUBREBOCAS).

Si el aire no entra, rectifique la posición, y vuelva a proporcionar las dos insuflaciones.

Si el aire no entra usted está ante una caso de obstrucción de vía aérea en persona inconsciente, y debe de actuar de inmediato.

Colóquese de inmediato de rodillas a un costado de los muslos y busque con una mano la cicatriz umbilical.

Por encima de dos dedos de la cicatriz umbilical coloque el talón de la mano y comprima el abdomen 5 veces hacia adentro y hacia arriba de forma rítmica.

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Al término de las compresiones verifique la vía aérea y si observa el objeto y cree que puede alcanzarlo, trate de sacarlo con el dedo índice en forma de gancho.

Si no observa el objeto, de dos insuflaciones profundas, para verificar si la vía aérea ya se encuentra permeable.

Si el aire no entra inicie de nuevo las 5 compresiones, y verifique la vía aérea nuevamente.

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VENTILACIÓN DE SALVAMENTO.

Si usted encuentra una persona que yace sobre el piso debe de hacer un reconocimiento primario de la escena y tener una idea de lo que sucedió realizando los siguientes pasos:

Evalúe la escena.

Evalúe el estado de conciencia.

Si la persona esta inconsciente, pida auxilio.

Comience el A.B.C.

A.- Abra la vía aérea, hiperextendiendo el cuello de la persona.

B.- Verifique si la persona está respirando con el método del V.O.S.

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Si la persona no respira APLIQUE dos insuflaciones profundas. (USE CUBREBOCAS)

C.- Verificar el pulso carotideo del paciente durante 10 segundos. (Cinco para el pulso y cinco para verificar la presencia de hemorragias u otras lesiones aparentes en el cuerpo del paciente).

Si la persona no respira pero tiene pulso, usted está frente a un caso de paro respiratorio.

Inicie la técnica de respiración de salvamento.

Proporcione una insuflación, cada 5 segundos, contando mil uno, mil dos, mil tres, mil uno, insufle, hasta completar un ciclo de 12.

Terminada las 12 insuflaciones vuelva a checar el V.O.S. y pulso al mismo tiempo, durante 5 segundos (reevaluación), si la persona no respira pero si

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tiene pulso continué con la maniobra, hasta que llegue el Servicio Medico de Urgencias o llegue otra persona capacitada para apoyarlo.

REANIMACIÓN CARDIO PULMONAR.

Si usted encuentra una persona que yace sobre el piso sin movimientos, haga un reconocimiento primario, siga los siguientes pasos:

Evalúe la escena.Evalué el estado de conciencia.Pida auxilio y llame al Servicio Medico de Urgencias.Verifique él A, B, C.

A.- Abra la vía aérea hiperextendiendo el cuello de la persona.

B.- Verifique si la persona respira con la técnica del V.O.S.

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Si la persona no respira de dos insuflaciones profundas.

C.- Verificar el pulso carotideo del paciente durante 10 segundos. (Cinco para el pulso y cinco para verificar la presencia de hemorragias u otras lesiones aparentes en el cuerpo del paciente).

Si una persona no respira y no tiene pulso, usted esta frente a un caso de paro cardiorrespiratorio, y debe de actuar de inmediato.

Colóquese a un lado de la víctima arrodillándose a la altura del tórax.

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Busque el borde inferior de la caja torácica con la mano más cerca de los pies de la persona, siga el borde costal hasta que sienta el otro borde donde se junta con el esternón. Este es el sitio de compresión

Con la mano mas cerca a la cabeza del paciente, coloque el talón de la misma por encima de dos dedos del sitio localizado y la otra mano colóquela encima de la anterior, preparase a comprimir el tórax, de 3.5 a 5 cm. No olvidando que los brazos se encuentren completamente rectos en un ángulo de 90 grados con relación al paciente.

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Comprima el tórax 30 veces y posteriormente dé 2 insuflaciones lo cual realizará en un ciclo de 5 veces. (El ciclo debe durar dos minutos aproximadamente).

Al término del ciclo de compresiones e insuflaciones verifique de nuevo el V.O.S. y el pulso carótideo por 5 segundos. (Reevaluación).

Si la persona no respira y no tiene pulso continúe la técnica de R.C.P. hasta que llegue el servicio médico de emergencia, u otra persona que se encuentre capacitada lo apoye o la persona tenga pulso y respire.

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Al término de la parte dos del manual el alumno:

Conocerá y describirá el tratamiento de la vía aérea en un hospital.

Conocerá y describirá el tratamiento de la ventilación y la oxigenoterapia en el medio hospitalario.

Conocerá y describirá el tratamiento del estado de choque en el hospital.

Conocerá algunas situaciones especiales con respecto al manejo de la reanimación cardiopulmonar.

Conocerá y describirá las consecuencias que puede acarrear la aplicación de las técnicas de reanimación cardiopulmonar.

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PARTE DOSMANEJO HOSPITALARIO DE LA VÍA AÉREA Y DE LA VENTILACIÓN.

CAPITULO TRESMANEJO DE LA VÍA AÉREA

La vida no puede mantenerse mas allá de 5 minutos sin oxigenación de los órganos vitales, especialmente el cerebro y el corazón, y no es posible el intercambio gaseoso en los alvéolos pulmonares si no se garantiza una vía aérea permeable, es por eso que el manejo de las vías aéreas es parte fundamental en el proceso de reanimación y el primer aspecto que debe ser resuelto, aún antes de proseguir con la evaluación o tratamiento de cualquier otra lesión, por grave que ésta parezca. Es la prioridad inicial en todo paciente.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

La vía aérea comienza, desde el punto de vista fisiológico, en las fosas nasales, ésta es, además, la vía obligada de entrada y salida del aire en los primeros dos años de vida, sin embargo, la resistencia al paso del aire es casi el doble en la respiración nasal que en la oral.

La faringe inicia desde la cara posterior de las fosas nasales hasta el cartílago cricoides, en donde se continúa con el esófago. Se divide en tres partes: la nasofaringe, orofaringe y laringofaringe, de acuerdo al órgano con el que están relacionadas. La faringe tiene dos sitios posibles de obstrucción: en primer lugar, la nasofaringe puede ocluirse por crecimiento de amígdalas faríngeas (“adenoides”), mas frecuentemente, en pacientes inconscientes en decúbito supino, la lengua relajada se adosa a la pared posterior en la orofaringe. Finalmente, la faringe representa un punto de intersección entre el tubo digestivo y las vías aéreas. Es importante identificar que en la orofaringe coinciden tanto las vías respiratorias como el tubo digestivo, de manera que el paciente inconsciente y con estómago lleno tiene riesgo de bronco aspirar si no se vacía el estómago y se protege la vía aérea. Del mismo modo, una mala intubación puede acceder al esófago y no a la tráquea.

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La laringe es una estructura de músculo y ligamentos cuyo esqueleto está constituido por los cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides, corniculados y epiglotis. La epiglotis está recubierta por mucosa del tracto respiratorio que se refleja hacia la lengua formando el repliegue glosoepiglótico, a cada lado del repliegue existen unas depresiones llamadas valléculas, es en estas estructuras en donde se apoya la hoja curva del laringoscopio de Macintosh. En el interior de la cavidad laríngea encontramos, en primer lugar, los repliegues vestibulares, que son unas bandas estrechas de tejido fibroso denominadas cuerdas vocales falsas. Las cuerdas vocales verdaderas son ligamentosas, de color blanco, que se unen por delante al cartílago tiroides y por detrás a los aritenoides, formando una hendidura triangular o apertura glótica. La apertura glótica es el segmento más estrecho de la vía aérea en el adulto, en los niños menores de 10 años existe mayor estrechez por debajo de las cuerdas, a nivel del cartílago cricoides, por eso, cuando se utiliza un tubo endotraqueal en niños, no es necesario inflar el globo. El cartílago tiroides y el cricoides se unen hacia su cara anterior por una membrana fibrosa, la membrana cricotiroidea, que es una vía de acceso fácil a la laringe ya que carece de estructuras anatómicas suprayacentes y la vascularidad de la región es escasa. Al pasar el aire exhalado por las cuerdas vocales ocasiona sonido. La modulación de este sonido permite emitir la voz. Si existe obstrucción de la vía aérea no habrá paso de aire a través de las cuerdas vocales y no se emitirán sonidos, si la obstrucción es parcial, los sonidos se emitirán distorsionados (ronquidos o estridor laríngeo).

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Figura 2. Laringe

a) Vista anterior b) Vista lateral

La tráquea es una estructura tubular, de aproximadamente 15 cm. de longitud en el adulto, que abarca desde el extremo inferior de la laringe hasta su bifurcación, que da origen a los bronquios principales. Sus paredes tienen un esqueleto cartilaginoso formado por anillos incompletos, en forma de letra “C” que están unidos entre sí por tejido fibroso y elástico. La tráquea se bifurca en dos bronquios principales, el derecho es más vertical que el izquierdo, por lo que es más probable que una broncoaspiración afecte más al primero, y que si se avanza demasiado un tubo endotraqueal, este se dirija selectivamente al bronquio derecho.

Aunque el paso del aire a través de las vías aéreas superiores es el punto más importante que habrá de asegurarse en el abordaje inicial del paciente grave, no tendría ningún objeto si el oxígeno contenido en éste no accediera a la circulación sanguínea de manera que pudiera alcanzar a todas las células del organismo.

Para que el oxígeno pueda ser utilizado y el bióxido de carbono eliminado se necesitan tres procesos indispensables: 1) un movimiento “de fuelle” en la caja torácica de manera que la diferencia de presiones origine la entrada y salida de aire, 2) el intercambio de gases a través de la pared del alvéolo en donde el oxígeno y el CO2 contenidos en el aire ingresan al torrente circulatorio y son transportados, y 3) el oxígeno debe penetrar a la célula y ser utilizado en procesos bioquímicos, en tanto que el bióxido de carbono es eliminado de ésta para, a través de la circulación, ser desechado por los pulmones.

El mecanismo de la ventilación es la secuencia de movimientos que permiten la entrada y salida de aire a los pulmones. Para que éstos se lleven a cabo, el sistema nervioso central, la médula espinal, las raíces nerviosas, los nervios intercostales y los nervios frénicos deben estar íntegros, de la misma manera que la estructura ósea y los músculos de la caja torácica, incluido el diafragma.

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El tórax está constituido por una caja rígida, en forma de cono truncado de vértice superior, cuya base está constituida por un músculo plano, en forma de cúpula. Cuando este músculo, se contrae, disminuye su longitud, haciéndose mas plano, de manera que el espacio en el interior del tórax aumenta, generando de ésta manera una presión negativa. Dicha presión negativa se transmite a las vías aéreas a través de un espació virtual formado por la unión de las dos capas pleurales, la que recubre la cara interna de la caja torácica y la que envuelve a los pulmones y que, al conformarse como un espacio cerrado, obligan al pulmón a seguir los movimientos y el volumen de la propia caja torácica, propiciando la entrada de aire. Al terminar la fase de contracción del diafragma y volver a su estado cupular, disminuye el espacio intratorácico y el aire es expelido.

Mecánica de la ventilación

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Un trastorno del sistema nervioso central que afecte el tallo cerebral, en donde se encuentra el centro de la respiración, como en los traumatismos craneanos con edema o hematoma cerebral, ocasiona alteraciones en la mecánica ventilatoria y puede desencadenar paro respiratorio. De la misma manera, la alteración gruesa de las paredes de la caja torácica, como en las fracturas costales múltiples o la ruptura diafragmática, impedirán que estos movimientos se lleven a cabo en forma adecuada. Finalmente, si el espacio pleural está ocupado por sangre o por aire, el pulmón se colapsa y los movimientos de la caja torácica no son transmitidos a las vías aéreas, comprometiendo de esta manera la ventilación.

El aire en los alvéolos contiene oxígeno a una presión de 100 mmHg, por lo que fácilmente difunde a través de la pared alveolar hacia la sangre venosa, que tiene una presión de 40 mmHg. Por el contrario, la sangre venosa contiene bióxido de carbono a presión de 46 mmHg, por lo que éste difundirá hacia el alvéolo, en donde la presión de este gas es de 40 mmHg.

Intercambio de gases en el alvéolo pulmonar

Cualquier alteración en la cantidad de alvéolos funcionantes, como sucede en el colapso pulmonar ocasionado por hemo o neumotórax, o por la lesión de éstos como en la contusión pulmonar harán imposible el intercambio gaseoso y se afectará rápidamente la oxigenación sanguínea. Otro tanto ocurre si la circulación es la comprometida, como en el estado de choque, ya que al no circular suficiente volumen sanguíneo por los alvéolos, la sangre no capta suficiente cantidad de oxígeno ni puede eliminar el bióxido de carbono excedente.

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EVALUACIÓN Y REANIMACIÓN.

Está claramente establecido que la primera prioridad en el manejo de todo paciente crítico es el establecimiento de una vía aérea segura. En todos los pacientes, este paso es especialmente importante ya que a menudo se ve comprometida por obstrucción directa relacionada a la lesión o enfermedad, a la presencia de cuerpos extraños, o por el deterioro neurológico del paciente.

Hemos hecho ya mención que oír el ruido de la entrada y salida de aire a través de las vías aéreas mediante el lenguaje del enfermo (en caso de existir) o los movimientos respiratorios, nos da una idea de la permeabilidad de éstas. Al mismo tiempo se deberán ver los movimientos respiratorios y los signos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, tiros supraclaviculares, intercostales y subcostales u obstrucción evidente de las vías aéreas por traumatismo facial o del cuello.

En términos generales, la permeabilidad de la vía aérea puede asegurarse utilizando uno de tres métodos básicos: manuales, mecánicos, (mediante intubación faríngea o traqueal), y quirúrgicos o transtraqueales, (utilizando la punción cricotiroidea o la cricotiroidotomía quirúrgica). La nemotecnia “MaMeTra” ayuda a recordarlos.

La causa más común de obstrucción de la vía aérea es la retracción posterior de la lengua sobre la orofaringe en el paciente inconsciente. La subluxación anterior de la mandíbula empujando hacia delante el ángulo de ésta con los dedos medio y anular, en tanto el pulgar y el índice sostienen el macizo facial, o traccionando el mentón entre el pulgar y el índice, suelen ser suficientes para solucionar el problema. Una vía aérea definitiva mediante métodos mecánicos deberá ser instalada inmediatamente después. Nuevamente hacemos énfasis en que estos procedimientos habrán de llevarse a cabo mediante inmovilización alineada de la columna cervical y está contraindicada la hiperextensión del cuello para facilitarlas en todo paciente en que se sospeche traumatismo de la columna cervical. La inmovilización proporcionada por el collarín es sólo parcial, por lo que otra persona prestará asistencia manual para fijar la cabeza en posición neutral alineada.

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Métodos manuales para permeabilizar la vía aérea.

a) Subluxación de la mandíbula b) Tracción del mentón

Métodos para mantener la vía aérea permeable I. MANUALESSubluxación anterior de la mandíbulaTracción del mentón

II. MECÁNICOSIntubación orofaringea y nasofaríngeaIntubación orotraqueal y nasotraqueal

III. TRANSTRAQUEALESPunción cricotiroideaCricotiroidotomía quirúrgica

Métodos de intubación faríngea

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INTUBACIÓN FARINGEA

La intubación faríngea proporciona acceso directo a la laringofaringe, impidiendo la obstrucción de la vía aérea por la lengua y facilita tanto la administración de oxígeno como la aspiración de secreciones u otros líquidos que pudieran bronco aspirarse. Su principal indicación es el paciente inconsciente y, en este caso, se instala a través de la boca mediante (cánula orofaringea o de guedel). El tamaño de la cánula se selecciona midiendo la distancia entre el lóbulo de la oreja y la comisura bucal. Existen dos técnicas para la aplicación de cánula orofaringea. Una vez explorada la boca del enfermo para asegurarse de que no existen cuerpos extraños, se deprime la mandíbula y se introduce la cánula con la punta hacia el paladar, al llegar a la orofaringe se gira 180º. Este procedimiento está contraindicado en el lactante y el preescolar, porque se puede lesionar el paladar, por lo que se utilizará un abatelenguas para deprimir la lengua y se instalará siempre con la punta hacia abajo.

Instalación de cánula orofaringea.

a) Medición del tamaño de la cánula b) Instalación con abatelenguas

Si el paciente está consciente no tolerará la cánula orofaringea, por lo que se utilizará el dispositivo nasofaríngeo. Para instalar la cánula a través de la nariz, se lubrica su punta y habiendo asegurado la permeabilidad de la narina, con el bisel apuntando hacia el ala de la nariz, se avanza con pequeños giros alternos entre el índice y el pulgar.

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Instalación de cánula nasofaringea

Introducción derecha Introducción izquierda

INTUBACIÓN TRAQUEALEl método óptimo para asegurar la vía aérea y garantizar el aporte de oxígeno y la asistencia ventilatoria es la introducción de una cánula directamente en la tráquea del paciente. El procedimiento puede efectuarse a través de la boca (intubación orotraqueal) o de la nariz (intubación nasotraqueal). En términos generales, se preferirá el acceso nasal en los pacientes conscientes, porque es mejor tolerado, y el orotraqueal en los inconscientes, ya que suele ser más fácil y rápido.La intubación endotraqueal es un procedimiento avanzado que requiere destreza y equipamiento apropiados y en ningún caso se intentará si el operador no está debidamente capacitado o faltan los implementos para llevarlo a cabo de manera óptima.

Para practicar la intubación endotraqueal se requiere contar con el siguiente equipo:

o Fuente de oxígenoo Laringoscopioo Fuente de succión o vacíoo Cánula rígida de aspiracióno Sondas endotraqueales de diferentes calibreso Lubricanteo Estilete conductor de sondao Bolsa-válvula-mascarillao Cánulas oro o nasofaringeas o Pinza de Magillo Jeringa o Cinta adhesiva

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El paciente se colocará en decúbito supino. La hiperextensión del cuello facilita el procedimiento, pero está contraindicada en los casos de trauma, cuando se sospecha lesión de la columna cervical. Antes de iniciar las maniobras de intubación el paciente tendrá asegurada la vía aérea mediante cánula faríngea y se le administrará oxígeno a altos flujos al menos durante 3 a 5 minutos antes de intentar el procedimiento. Se explorará la boca en busca de cuerpos extraños y, si es necesario, se aplicará succión para eliminar secreciones o sangre en la faringe.

El laringoscopio es una lámpara que consta de un mango cilíndrico que contiene las baterías y una hoja en cuya punta se encuentra el foco. Existen diversos tipos de hojas, pero las más comunes son la curva de Macintosh y la recta de Miller. La hoja curva se avanza por el borde lateral derecho de la lengua, desplazando ésta hacia la izquierda, hasta apoyar su punta en la valécula; esta maniobra elevará la epiglotis y permitirá apreciar las cuerdas vocales y el orificio glótico. La cánula recta de Miller se avanza desplazando igualmente la lengua hacia la izquierda, pero, en lugar de apoyar la punta, ésta levanta el extremo de la epiglotis, descubriendo así la glotis.

LARINGOSCOPIO

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Glotis

Existen diversos tipos de tubos endotraqueales. En la mayoría de los casos el tubo convencional puede utilizarse para intubación nasotraqueal u orotraqueal. Los tubos modernos son transparentes y están hechos de cloruro de polivinilo, aunque en algunos sitios pueden encontrarse de caucho rojo o de silicón-polivinilo. La punta del tubo está cortada en bisel y es importante que exista un orificio lateral que permitirá el paso del aire aún a pesar de que la punta haya sido obstruida por moco o coágulos sanguíneos. Un globo cercano al extremo distal, al ser inflado, asegurará el tubo en su sitio y disminuirá la posibilidad de broncoaspiración, sin embargo la presión de inflado de dicho globo nunca deberá exceder la presión capilar (25 mmHg), para que no se produzca necrosis de la mucosa traqueal. Este globo se infla mediante un dispositivo en el extremo proximal del tubo. Todos los tubos endotraqueales permiten la instalación de un adaptador de 1.5 cm. de diámetro para conectarse al sistema BVM o al ventilador. Un estilete de alambre inoxidable permite, al introducirse en la luz del tubo, moldear la curvatura de éste para facilitar la intubación en algunos casos.

La posición ideal para intubación con el paciente en decúbito supino es mediante flexión del cuello y extensión de la articulación atlantoaxoidea, sin embargo, esta maniobra solo puede efectuarse cuando no existe posibilidad alguna de lesión de la columna cervical. En la mayoría de los casos de trauma cerrado, cuando la cinemática del trauma así lo sugiere, deberá procederse con inmovilización alineada de la columna cervical.

Una vez introducido el tubo, deberá confirmarse su correcto posicionamiento en la tráquea mediante la auscultación del murmullo vesicular en los espacios infraclaviculares y axilares, y la ausencia de ruido en el epigastrio. Si se dispone de un capnógrafo, la concentración de CO2 mayor de 4 será un indicio seguro de instalación dentro de la vía aérea.

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La intubación selectiva del bronquio derecho será sospechada cuando existe movimiento pobre o asimétrico del tórax, cianosis, resistencia de la vía aérea o ausencia de ruidos respiratorios en el hemitorax izquierdo.

La intubación endotraqueal “ciega” a través de la nariz, descrita por Rowbotham y Magill es un procedimiento valioso, ya que es mejor tolerada en pacientes concientes y permite el acceso definitivo a la vía aérea en pacientes que no pueden abrir la boca. Puede efectuarse en pacientes concientes o inconscientes siempre y cuando tengan movimientos respiratorios espontáneos. La fosa nasal seleccionada se impregna de xilocaina en aerosol y, preferentemente, un vasoconstrictor. El tubo se inserta en la narina, con el bisel hacia el ala de la nariz y se avanza con suavidad y firmeza hacia la nasofaringe, una vez alcanzada ésta, un giro de 90º permitirá avanzarlo hacia la laringofaringe, auscultando el extremo del tubo para dirigirlo hacia el sitio de máxima intensidad de ruidos respiratorios, una tos intensa indicará el paso por la laringe. Cuando no puede accederse al orificio glótico, el tubo se retira parcialmente y sé redirige nuevamente. En pacientes en los que no existe sospecha de trauma cervical, movimientos de la cabeza permiten dirigir la punta del tubo con mayor facilidad.

Cuando la intubación endotraqueal es difícil, deberá oxigenarse intermitentemente al paciente a través de la cánula faríngea en intervalos frecuentes. Una buena medida es que el operador contenga la respiración mientras efectúa la maniobra de intubación. Si él tiene que hacer una nueva inspiración, el paciente también lo requiere. En casos extremos siempre es mejor mantener en forma prolongada la vía aérea a través de un tubo faríngeo que el trauma de intentos infructuosos de intubación faríngea.

EVALUACIÓN DE LA VENTILACIÓN

Dos aspectos han de destacarse en el manejo inicial de la ventilación: la evaluación y el manejo. Los procedimientos habituales de exploración física: ver, oír y percutir serán suficientes para detectar la mayor parte de las lesiones que ponen en peligro inmediato la vida y que han de resolverse sin dilación. El tórax debe ser expuesto y percibirse cualquier deformidad evidente, asimetría en los movimientos respiratorios y lesiones superficiales que hagan sospechar penetración o contusión. La auscultación hará evidente la ausencia de ruidos respiratorios que acompañan al neumotórax a tensión y al hemotórax masivo; la percusión timpánica en el primer caso permitirá proceder a la evacuación mediante punción cuando su magnitud es tal que pueda ocasionar rápidamente la muerte.

El tratamiento inicial para apoyar la ventilación es simple y se basa, fundamentalmente en la oxigenación y, en caso de requerirse, la ventilación mecánica.

Todo paciente gravemente lesionado o con lesiones multisistémicas requiere oxígeno suplementario, aún cuando no exista traumatismo de vías aéreas o del tórax, esto es especialmente importante cuando la hemorragia ha ocasionado hipoperfusión tisular o ha

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ocurrido traumatismo del sistema nervioso. La administración de oxígeno a través de catéteres nasales es siempre insuficiente para cubrir los requerimientos del paciente traumatizado, por lo que deberá utilizarse una mascarilla con reservorio y aplicarse un flujo de oxígeno de entre 10 y 15 litros por minuto desde el momento en que el paciente ha subido a la ambulancia, a arribado al hospital, o aún en la escena, si las maniobras de extracción se prolongan.

La ventilación mecánica puede ser necesaria en muchos pacientes traumatizados, pero antes de llevarla a cabo se tendrá que asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Existen diversos métodos para efectuarla, desde la respiración de boca a boca o de boca a mascarilla a través de una válvula unidireccional, hasta los respiradores mecánicos.

El uso de un mecanismo de bolsa-válvula-mascarilla (BVM) permite al operador evaluar la efectividad del procedimiento y minimiza el daño.

La mascarilla (preferiblemente transparente) es sellada contra la cara del enfermo utilizando ambas manos. El índice y el pulgar se colocan sobre ésta y el resto de los dedos traicionan el ángulo de la mandíbula por el primer operador, en tanto que el segundo comprime la bolsa con ambas manos.

Una vez instalada la ventilación mecánica, con flujos altos de oxígeno, se ausculta el tórax para asegurar la entrada de aire en ambos pulmones. Cuando es necesario, un solo operador administrará la ventilación mediante BVM, aunque el aseguramiento de la mascarilla es más difícil, sobre todo cuando las manos del operador son pequeñas, y el flujo de aire suele ser insuficiente.

Si el paciente tiene movimientos respiratorios espontáneos, el técnico deberá coordinar la compresión de la bolsa con la inspiración del paciente.

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MANEJO DE LA VÍA AÉREA POR MÉTODO TRANSTRAQUEAL (VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL PERCUTANEA. VTP.)

La ventilación transtraqueal percútanea es un procedimiento temporal de urgencias que puede ser usado a nivel hospitalario, pero que requiere de entrenamiento. Este método sirve para proporcionar oxigenación cuando la vía aérea no puede aliviarse por otros medios. El procedimiento consiste en la inserción de un catéter sobre aguja a través de la membrana cricoidea y ventilación propulsada intermitente, se emplea solo como procedimiento temporal de urgencias cuando no puede aliviarse de inmediato la obstrucción de la vía aéreas superior.

EQUIPOCatéter con aguja con una jeringa de 5 a 10 ml Válvula para regulación de la presión y calibrador unido a una fuente de oxigeno elevada (30 a 60 Lbs)Tubería de alta presión que conecta la válvula de regulación de la presión con una válvula de operación manual.Válvula de escape conectada por tubería al catéter

Procedimiento

La pequeña depresión por debajo del cartílago tiroides (conocida como manzana de Adán), corresponde a la membrana cricoidea, la combinación de catéter y aguja conectada a la jeringa se dirige en línea media hacia abajo en 45º . Se aplica la presión negativa a la jeringa durante la inserción, la entrada de aire a la jeringa indica que esta se halla en la traquea.

Se avanza el catéter sobre la aguja, se retira la aguja y la jeringa y el extremo distal de tubería del catéter. Un ayudante sostiene la aguja del catéter para evitar la extracción accidental durante la traqueostomía o la intubación endotraqueal. Se abre la válvula de liberación y se introduce oxigeno a presión hacia a la traquea, La presión se ajusta a niveles que permitan la expansión pulmonar adecuada, debe observarse el torax con atención y cerrar la válvula de liberación tan pronto como el torax se expanda, entonces la espiración se produce de forma pasiva.

Complicaciones

La presión elevada que se emplea durante la ventilación y la posibilidad de atrapamiento de aire puede producir neumotórax, puede producirse hemorragia en el sitio de inserción de la aguja, en especial si se perfora la tiroides. Si la aguja se avanza demasiado, puede perforarse el esófago; este procedimiento no permite la aspiración directa de las secreciones (algunas secreciones son expelidas por el flujo retrogrado, durante la ventilación profusa, hacia la faringe). Puede presentarse enfisema subcutáneo o mediastinal. Una desventaja de este procedimiento es que, en tanto que pueda proporcionar oxigenación, en general no permite suficiente ventilación para eliminar de forma adecuada el dióxido de carbono.

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CAPITULO CUATRO VENTILACIÓN Y OXIGENOTERAPIA

OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia es un componente esencial en la reanimación cardiaca y del paciente politraumatizado, estos pacientes demandan concentraciones de O2 cercanas al 100%. En condiciones ideales el aire que nosotros podemos administrar mediante una espiración contiene solo un l6% de O2, esta concentración de O2 no puede oxigenar la sangre venosa gravemente desaturada. Es un error afirmar que la administración de O2 en altas concentraciones es perjudicial, ni siquiera un O2 al 100% puede resultar peligroso para el paciente durante los minutos necesarios de la reanimación clínica; la intoxicación por O2 ocurre cuando este se administra en altas concentraciones durante periodos prolongados de 3 a 5 días, por lo tanto a nivel prehospitalario la precaución más importante con el uso del O2 consiste en estar seguro de que se administran altas concentraciones de O2.

Existen conceptos que el personal de urgencias debe de manejar adecuadamente:

Ventilación:La ventilación es la entrada y salida de gases dentro y fuera de los pulmones, es un proceso mecánico.

Perfusión:La perfusión consiste en la llegada de la sangre hasta los alvéolos pulmonares, esto con el fin de poder llevar los desechos metabólicos fuera del organismo y recoger el oxígeno a nivel alveolar. Un paciente puede ventilar adecuadamente, pero si sus pulmones no son prefundidos con sangre de manera eficiente la sangre venosa no llegará al alveolo para ser oxigenada y por lo tanto el oxígeno no podrá ser transportado a toda la economía.

Presión positiva:La ventilación normal ocurre porque la presión negativa dentro del espacio pleural “jala” aire del exterior hacia el interior a través de las vía aéreas. En cualquier paciente que es incapaz de hacer esto, nosotros debemos de ser capaces de “meter” aire a través de la vía aérea, esta acción de “meter” aire es lo que se conoce como presión positiva

Compliance:Todo el personal de urgencias debe de estar familiarizado con el término de compliance. Cuando el aire es llevado hasta los pulmones del paciente mediante el uso de la presión positiva, podemos sentir la resistencia que los pulmones ejercen a la introducción del aire. La resistencia de los pulmones y de la pared torácica para expandirse durante la ventilación con presión positiva es lo que se conoce como compliance. Esto es importante ya que cuando ventilamos con presión positiva a un

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paciente y sentimos una compliance elevada (una gran resistencia en el momento en el que nosotros apretamos la bolsa válvula mascarilla) esto nos puede indicar la presencia de un neumotórax o la intubación del bronquio derecho, si nosotros corregimos el neumotórax o retiramos pocos centímetros el tubo para sacarlo del bronquio derecho, podremos sentir como la resistencia a la ventilación es menor y por lo tanto tendremos una buena compliance.

VOLÚMENES PULMONARES Y CAPACIDADES:

A) VOLÚMENES PULMONARES:1. Volumen corriente:

Es el volumen de aire que entra o sale de nuestro cuerpo con cada inspiración y espiración normal

2. Volumen inspiratorio de reserva: Es el volumen de aire que puede ser inspirado mediante una inspiración forzada, es utilizado cuando realizamos ejercicios.

3. Volumen espiratorio de reserva:Es el volumen de aire que puede ser espirado después de la fase espiratoria del volumen corriente

4. Volumen residual:Es el volumen de aire que permanece dentro de los pulmones al final de una espiración máxima forzada.

5. Espacio muerto anatómico:Es el volumen de aire que permanece dentro de las vías aéreas conductoras, normalmente es de 150 ml

B) CAPACIDADES PULMONARES:1. Capacidad inspiratoria

Es la suma del volumen corriente y del volumen inspiratorio de reserva2. Capacidad residual funcional:

Es la suma del volumen espiratorio de reserva y el volumen residual, es la cantidad de aire que permanece en los pulmones después de la espiración del volumen corriente

3. Capacidad vital:Es la suma del volumen corriente, del volumen inspiratorio de reserva y del volumen espiratorio de reserva.

4. Capacidad pulmonar total:Es la suma de los 4 volúmenes pulmonares, es la cantidad de aire que queda en los pulmones después de una inspiración máxima.

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ELEMENTOS DE LA VENTILACIÓN

1. Frecuencia respiratoria

2. volumen corrienteVC = 10 ml x Kg./ peso - 2 ml x Kg./ peso VC =500 ml

3. Volumen minuto: VM = VC x FR VC = 7000 ml

4. saturación de oxígeno mantener adecuada PO2 (98%) mantener adecuada PCO2 (40%)

Estos 4 factores deben de permanecer íntegros en el paciente para evitar falla respiratoria, existen condiciones en las que un paciente ya no podrá mantener un adecuado volumen minuto, por ejemplo en las fracturas costales el dolor producido por los movimientos respiratorios condiciona que los pacientes disminuyan su volumen corriente para disminuir el dolor en cada ventilación, como resultado el sujeto tendrá que aumentar su frecuencia respiratoria para tratar de compensar la disminución del volumen corriente, sin embargo al final del proceso el volumen minuto disminuirá ya que ni siquiera frecuencias respiratorias elevadas pueden compensar la disminución del volumen corriente. Por ejemplo en este paciente el volumen corriente seria solo de 100 ml, al multiplicar esto por 30 (frecuencia respiratoria) obtendríamos un volumen minuto de tan solo 300 ml, insuficiente para mantener el metabolismo aerobio.

CONTROL VENTILATORIO:La respiración se produce a partir de la contracción y relajación cíclica de los músculos respiratorios, estos músculos están sometidos a dos sistemas de control bien diferenciados:

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1.- Neuronas de protuberancia y bulbo raquídeo (centro respiratorio): Son responsables del control involuntario de la respiración, a su vez se dividen centros bulbar (inspiratorio y espiratorio), apnéustico y neumotáxico.

2.- Neuronas de corteza motora: Son responsables del control voluntario de la respiración. Se comunican con la médula espinal a través de las fibras corticobulbares y corticospinales. Estos dos sistemas convergen en la médula espinal para su integración final. A partir de las neuronas espinales, las fibras nerviosas eferentes envían los estímulos nerviosos a las fibras de la musculatura respiratoria.

El trauma y otras patologías, afectan al proceso respiratorio de diferentes maneras:1. Disfunción neurológica:

Los pacientes con traumatismo craneoencefálico no tiene una adecuada regulación de su patrón respiratorio y pueden estar apneicos o con disociación ventilatoria. Las lesiones a nivel de bulbo producen apnea. La principal causa de obstrucción de la vía aérea en el paciente inconsciente es la lengua que cae en la orofaringe.

2. Obstrucción mecánica:En muchas ocasiones se producen traumatismos directos sobre estructuras traqueales que interfieren con el paso del aire hacia los alvéolos, en otras ocasiones los pacientes portaban con ellos mismos prótesis dentales o alimentos durante el accidente y estos objetos pueden obstruir la vía aérea.

3. Expansión pulmonar decrementada:En este caso los traumatismos directos sobre la caja torácica producen ferulización antálgica de los movimientos respiratorios, reduciendo así el volumen corriente y por lo tanto el volumen minuto.

4. Hematosis decrementada:La acidez producida durante la hipoxia tisular condiciona una disminución del intercambio gaseoso a nivel alveolar, por otra parte existen condiciones como la inhalación de humo en donde la saturación de la hemoglobina por el oxígeno se encuentra desplazada por elementos tóxicos.

5. Perfusión decrementada:En muchas ocasiones el paciente crítico tiene una hipovolemia real la cual condiciona una disminución del aporte sanguínea los alvéolos pulmonares.

ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO:

Existen diversos dispositivos para la administración de oxígeno, cada uno de los cuales requiere cierto flujo para alcanzar su máximo rendimiento, por ejemplo para que la mascarilla facial alcance una Fio2 (fracción inspirada de oxígeno) de 40% es necesario que se maneje con un flujo de 8 lts. por minuto.

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Si de lo contrario utilizamos solo 4 lts por minuto, la Fio2 de la mascarilla se reduciría al 20%. Es por eso importante utilizar los flujos recomendados para alcanzar la Fio2 adecuada. Por otra parte si nos vamos al extremo opuesto y utilizamos la mascarilla facial simple con un flujo de 15 lts. Por minuto sería imposible alcanzar una mayor Fio2 ya que con estos altos flujos nunca superaríamos el 40% de Fio2 y solamente aumentaríamos el consumo de oxígeno de nuestro tanque y diminuiríamos la duración del mismo. Por lo tanto cada dispositivo debe de emplearse con los flujos recomendados en la siguiente tabla:

DISPOSITIVO FLUJO EN LITROS/MIN

FIO2

sin oxígeno complementarioboca a boca 16boca a máscara 16BVM 21con oxígeno suplementariopunta nasal 6 25boca a máscara 10 50mascarilla facial simple 8-10 40-50BVM sin reservorio 8-10 40-60BVM con reservorio 10-15 90-100mascarilla con reservorio de no reinhalación MRNR

10-15 90-100

tubo endotraqueal 10-15 100

OXIMETRÍA DE PULSO.

El oximetro de pulso tiene como objetivo medir la saturación de oxigeno y frecuencia del pulso en la circulación periférica. Este dispositivo es un microprocesador que calcula el porcentaje de saturación de oxigeno en cada pulso de sangre arterial que fluye a través de un sensor y al mismo tiempo calcula la frecuencia cardiaca.

El oximetro de pulso trabaja mediante un haz de luz de baja intensidad que va de un diodo emisor de luz (DEL) a un fotodiodo que es el que capta o recibe la luz. Dos delgados haces de luz, uno rojo y el otro infrarrojo, son transmitidos a través de la sangre y los tejidos corporales, una porción de los cuales es absorbido por la sangre y por el tejido corporal. El fotodiodo mide la porción de la luz que pasa a través de la sangre y el tejido corporal. La cantidad relativa de luz absorbida por la hemoglobina no oxigenada. El microprocesador evalúa esas diferencias en el pulso arterial y reporta los valores como una saturación calculada de oxihemoglobina (% SaO2 ). Las mediciones son confiables y se correlacionan bien cuando se comparan con un cooximetro que directamente mide la saturación de hemoglobina.

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La precisión del oximetro de pulso no es confiable cuando hay pobre perfusión periférica. Esto puede ser debido a vasoconstricción, hipotensión, un manguito de presión sanguínea inflado por arriba del sensor, hipotermia y otras causas de pobre flujo sanguíneo. La anemia severa puede de alguna manera causar anormalidades y tinturas circulantes (por ejemplo, verde indocianina y azul de metileno) puede interferir con la medición. El movimiento excesivo del paciente, otros dispositivos eléctricos o luz ambiental intensa pueden causar malfuncionamiento del dispositivo.

El uso de un oximetro de pulso requiere conocimiento del dispositivo en particular que esta siendo usado. Varios sensores son apropiados para diferentes pacientes. La punta digital y el lóbulo auricular son sitios comunes en donde pueden aplicarse los sensores; sin embargo, ambas áreas pueden sufrir vasoconstricción. La punta digital (o la punta de un ortejo) de una extremidad lesionada o en la cual se aplica un manguito para medición de presión no deben ser utilizadas para aplicación de sensores.

Al analizar los resultados del oximetro de pulso, evalué las lecturas iniciales. ¿Existe correlación entre la frecuencia del pulso y el monitor electrocardiográfico? ¿Es apropiada la saturación del oxigeno? Si el oximetro de pulso esta dando lecturas bajas o inadecuadas, busque una causa fisiológica, no es causa mecánica.

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CAPITULO CINCO MANEJO DEL ESTADO DE CHOQUE

EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

El individuo con trauma grave comparte las prioridades de evaluación y de tratamiento del enfermo en estado crítico. Se ha demostrado que la prevención de las disfunciones de sistemas fisiológicos mayores se relacionan íntimamente con la calidad, cantidad y velocidad de corrección de la perfusión tisular.

El choque es un síndrome grave que resulta de una reducción local generalizada de la perfusión tisular (cantidad de sangre que le llega a un tejido). La principal causa de hipoperfusión en trauma es la disminución de la disponibilidad de oxigeno y de nutrientes a los tejidos.

La duración y la severidad del estado de choque son factores críticos que determinan la sobrevida, si él diagnostico y el tratamiento no se lleva a cabo oportunamente por lo que el paciente evolucionara a la falla de todos los sistemas (falla orgánica) y por consiguiente la muerte. Estos conceptos son los que nos dan el fundamento para poder decir que el manejo del choque en trauma es básico para cualquier elemento de salud que intervenga en su tratamiento.

La perfusión tisular depende fundamentalmente del sistema de trasporte y utilización de oxigeno (captación, trasporte, cantidad de trasporte y entrega).Los factores que determinan el trasporte son principalmente el gasto cardiaco el nivel o cantidad de hemoglobina y la saturación de oxigeno o sea cuanto oxigeno esta respirando el paciente, diagnostico temprano y la terapia agresiva brinda la mejor oportunidad de éxito en el tratamiento.El choque hemorrágico puede producir muerte súbita o instantánea (síndrome de desangramiento 250 ml. por minuto), cuando ocurren lesiones vasculares de grandes vasos que producen exanguinación en minutos, como puede ser un a ruptura de la aorta u del miocardio. La reserva cardiorrespiratoria (condición física) del individuo, influye en la capacidad de adaptación de la hemorragia y por consiguiente al estado de choque.La duración y la severidad son condiciones críticas en el estado de choque.En un estudio reciente en pacientes con lesiones venosas abdominales, se observo que si la duración del choque era de quince minutos, la tasa de mortalidad era menor de 15%. Pero esta se eleva a 85% si el choque persiste por más de los 30 minutos.

Como consecuencia del lo anterior en el paciente politraumatizado es prioritario reconocer los datos de un estado de choque que inicia o sea de una inadecuada perfusión orgánica, los signos físicos más evidentes son la alteración del estado mental (excitabilidad, agresividad, depresión), descarga adrenergica periférica (piel fría, palidez, piloro erección, sudoración) y la más importante la taquicardia pulso rápido y débil. Cuando se reconocen los datos clínicos del inicio del estado de choque es necesario reconocer que esta provocando el estado de choqué o sea su etiología para poder actuar

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en forma inmediata. EN TRAUMA LA IDENTIFICACIÓN DE ESTE PROCESO ESTA DIRECTAMENTE RELACIONADO CON EL MECANISMO DE LESIÓN. Todos los tipos de choqué se pueden presentar en un paciente con trauma; Sin embargo es conveniente pensar que la presencia de hipotensión o choque es debido a hipovolemia (sangrado o falta de líquidos en el sistema intravascular), hasta que no se demuestre lo contrario.

ETIOLOGÍA

HIPOVOLEMIA

1. Hemorragia Externa.

Laceraciones mayores Laceraciones pequeñas de tejidos muy vascularizados. Lesiones vasculares.

2. Hemorragia Interna

Tórax (hemotórax) abdomen (hemorragia en la cavidad intraperitoneal, hemorragia retroperitoneal) Fractura mayor (pelvis, fémur columna torácica y lumbar.)

FALLA DE BOMBA O CARDIOGENICO

Neumotórax a tensión Tamponade cardiaco Contusión cardiaca Arritmias Infarto agudo del miocardio

OTRAS CAUSAS NO COMUNES

Lesión de medula espinal alta Trauma craneoencefálico Hipotermia. Sepsis generalizada. Anafiláctico.

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EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

Es relativamente fácil reconocer el estado de choque ya establecido, caracterizado por una inadecuada perfusión tisular, renal y del sistema nervioso central. Sin embargo ES IMPORTANTE RECONOCER EL ESTADO DE CHOQUE EN SUS FASES INICIALES, ya que este puede estar enmascarado por los mecanismos compensatorios del cuerpo y nos demos cuenta hasta que el paciente halla perdido mas del 30% de sangre o, líquido intravascular y es cuando el paciente presenta cambios visibles importantes. Es peligroso esperar a que el enfermo con trauma desarrolle este estado antes de iniciar una terapia agresiva. La reanimación agresiva con líquidos se debe iniciar cuando los síntomas y signos de perdida de sangre son aparentes o se sospechan, y no hasta que se presenta una caída o perdida de la presión arterial. Se debe dirigir la atención en primer lugar a la frecuencia cardiaca ya que esta es la primera que se altera al momento del aumento del ritmo cardiaco para compensar la perdida de volumen intravascular por lo que el primer síntoma que se presenta es la taquicardia, en segundo lugar se debe vigilar la función respiratoria cuando el sistema, órgano o células son afectadas por falta de perfusión se altera en forma inmediata la entrega de oxigeno por falta de trasporte por lo que el organismo tratara de compensar esta perdida aumentado la capacidad ventilaría en frecuencia y profundidad, si este requisito no se cumple el paciente comenzara con síntomas de baja perfusión cerebral de oxigeno en primer lugar la excitabilidad y el paciente se pone combativo y posteriormente el paciente se volverá tranquilo y estático este es un signo tardío de hipoperfusión Tisular que puede llegar a la inconsciencia por hipoxia cerebral. Si encontráramos a un paciente taquicardico y combativo se establecerá un diagnostico de estado de choque hasta que se demuestre lo contrario.Los factores que pueden alterar profundamente la dinámica vascular clásica incluyen: La edad, severidad de la lesión con atención especial a su localización anatómica, tiempo desde que ocurrió la lesión hasta el inicio del tratamiento.

DIFERENCIACIÓN CLÍNICA DE LA ETIOLOGÍA

LA HEMORRAGIA ES LA CAUSA MÁS COMÚN DE CHOQUE DESPUÉS DE UNA LESIÓN, y virtualmente en todos los pacientes politraumatizados existe un cierto grado de hipovolemia. Si el choque y la hipotensión persisten a pesar de practicar una adecuada reanimación y control de las lesiones ya reconocidas, SE DEBE SOSPECHAR OTRA CAUSA. Mientras sé continua con el manejo a base de líquidos es importante identificar este pequeño grupo de problemas en las que puede existir otro tipo de choque o donde el choque hipovolemico puede complicarse por otro factor etiológico. Hay que saber diferencias si el estado de choque corresponde a hipovolemia o a falla cardiaca sobre todo en el paciente con lesiones por arriba del diafragma. Es aquí donde el paramédico y él medico deben de tener un alto índice de sospecha de lesión por la cinemática del trauma y deberán observar en forma cuidadosa una respuesta al tratamiento. Las manifestaciones clínicas dependen de la perfusión inadecuada de los diferentes órganos y de los mecanismos fisiológicos de adaptación que se ponen en marcha en el organismo como un todo.

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Los criterios clásicos para diagnosticar choque son:

Presión sistólica menos de 80 mmHg. Evidencia clínica de hipopèrfucion Taquicardia Insuficiencia respiratoria.

La respuesta circulatoria inicial a la perdida de sangre y/o a la hipovolemia es la vasoconstricción progresiva de la circulación de la piel, músculos y vísceras, con la finalidad de preservar o consérvala circulación sanguínea hacia los Riñones, cerebro y corazón, AQUÍ LA TAQUICARDIA (Fc). Por arriba de (110) ES EL SIGNO CIRCULATORIO MAS TEMPRANO DE DESCOMPENSACIÓN.

PRESIÓN ARTERIAL Y VOLUMEN INTRA VASCULAR

La medición de la presión arterial sistémica consiste en: La presión diastólica La presión del pulso o diferencial La presión sistólica

Conforme el estado de choque progresa, los cambios en la presión del pulso son los más importantes a vigilar, ya que estos reflejan alteraciones en el gasto cardiaco de una forma más segura que la presión sistólica. En el choque hipovolemico la presión del pulso se acorta por disminución del volumen latido y por vasoconstricción, esta alteración se anticipa por mucho a la caída de la presión sistólica. En sujetos con una condición física muy aceptable la presión sistólica se mantiene hasta que ocurre una perdida de volumen de un 30% del total de volumen sanguíneo estos es 1500 ml aprox. Para un hombre de 70 kilos con 5 litros aprox. De total de sangre, de ocurrir una perdida menos 500 ml a 1000 ml la presión sistólica no se modificara únicamente lo hará la presión del pulso.PARÁMETROS APROX. DE PRESIÓN SISTÓLICA DE ACUERDO AL LUGAR DONDE SE PALPA EL PULSO:

Pulso radial presión sistólica por arriba de 80 mmHg. Pulso no palpable radial pero palpable en la región femoral presión sistólica

aprox. 70 mmHg Pulso palpable únicamente en la región carótida presión sistólica de 60 mmHg

aprox.

CHOQUE CARDIOGENICO

La disfunción miocárdica puede ocurrir por neumotórax a tensión, Contusión Miocárdica, Tamponade Cardiaco, Embolismo aéreo o, rara vez por infarto agudo al miocardio asociado con una lesión en un paciente. La contusión Cardiaca es frecuente en trauma cerrado de tórax por desaceleración rápida, por lo que todo enfermo con trauma cerrado con esta cinemática se debe a someter a monitoreo electrocardiográfico continuo con el fin de detectar patrones de lesión o arritmias.

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El Tamponade cardiaco es mas frecuente en pacientes con trauma de tórax penetrante que contuso. La presencia de taquicardia, ruidos cardiacos velados (poco audibles), dilatación de venas del cuello, dificultad respiratoria e hipotensión que no responde adecuadamente al manejo sugieren Tamponade cardiaco.La única condición clínica que es similar a un Tamponade cardiaco es el Neumotórax a tensión que presenta similares síntomas y signos solo que lo diferencia el hipertimpanismo de un hemitorax importante diferenciación ya que el ameno de los dos puede realizarse con un trocar o aguja gruesa pero en diferente sitio de punción, ambas condiciones ponen en peligro la vida en forma inmediata.

CHOQUE NEUROGENICO

La presencia de choque en un paciente con trauma craneoencefálico obliga a descartar otras causas del mismo, ya que el trauma de cráneo aislado Habitualmente No produce choque.Por ejemplo La asociación de trauma de cráneo y de lesión espinal produce hipotensión sin taquicardia y sin vasoconstricción por perdida de la respuesta simpática, puede existir choque neurogenico sin traumatismo craneal por lesión única de medula espinal.El choque neurogenico se trata inicialmente como hipovolemico ya que con frecuencia existirá un déficit intravascular. El uso de drogas vaso activas no esta indicado.

CHOQUE SÉPTICO

El choque secundario a infección inmediatamente después del trauma es poco común, sin embargo puede ocurrir en pacientes con lesiones abdominales penetrantes y contaminación de la cavidad peritoneal y que son vistos varias horas después del trauma.

TRATAMIENTO

Al igual que en cualquier otra situación critica el enfermo con trauma severo y choque él diagnostico y el tratamiento deberá ser realizados en forma rápida eficaz y simultanea, el tratamiento inicial se basa en la premisa de que el origen del choque es hipovolemico, a menos que exista franca evidencia de lo contrario. Las modificaciones del tratamiento pertinentes se harán posteriormente dependiendo la respuesta a este y de los cambios en el estado clínico. El tratamiento se lleva a cabo tomando en cuenta las siguientes prioridades:Asegurar una vía aérea permeable así como una ventilación adecuada (A-B).Administrar oxigeno por el medio que sea mas adecuado para mantener una saturación de oxigeno de 97%.Instalar lo mas pronto posibles dos accesos vasculares periféricos con catares cortos y de calibre 16 o 17 en venas.

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Administrar un bolo inicial de 2000 ml en 15 minutos de solución Hartman o de no contar con ella fisiológica al .9%.Valoración quirúrgica urgente si persisten los datos de choque ya que la posibilidad de hemorragia oculta en lesiones por trauma es muy alta.En caso extremo y de con ello se puede usar soluciones dextranes dos bolsas de inicio.

El éxito del manejo del estado de choque depende en forma muy importante de la rapidez con la que el volumen intravascular sea repuesto y el extravascular sea reexpandido además de una decisión quirúrgica adecuada y a tiempo.

La hemorragia oculta, o no aparente es la causa más común de una respuesta pobre o inadecuada al tratamiento. Otras causas a considerarse con una mala respuesta al tratamiento son:

Trastornos ventilatorios (neumotórax a tensión) Perdida de líquidos no reconocida (abdomen, tórax, fractura de fémur, fractura de

pelvis). Distensión gástrica aguda Tamponade cardiaco Infarto agudo del miocardio Cetoacidosis diabética Choque neurogenico

La constante reevaluación clínica sobre todo cual el enfermo se desvié del patrón esperado, es la clave para reconocer y tratar oportunamente estos problemas.

El trauma siempre será más que una lesión.Dr. Manuel Peña Vidal

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CAPITULO SEIS R.C.P. SITUACIONES ESPECIALES

HIPOTERMIA Y PARO CARDIORRESPIRATORIO

Se define como hipotermia a la temperatura central menor a 35°C. Algunas consideraciones fisiopatologicas importantes es la disminución de la respuesta farmacológica, poca respuesta a la instalación de marcapasos temporales, la fácil aparición de fibrilación ventricular o de taquicardias ventriculares, esto originado por:

Disminución de circulación sanguínea y del requerimiento cerebral. Depresión de las funciones cerebrales y cardiovasculares con estado

clínicos de apariencia de muerte clínica.

Por lo anterior la mejor atención inicial y de reanimación seria el calentamiento central, por lo menos 30° para que las maniobras de reanimación funcionen. Dentro de las maniobras de reanimación se incluyen la R.C.P. básica y desfibrilacion inicial en caso de asistolia.

Durante mucho tiempo existió la controversia de la aplicación o no de la reanimación cardiopulmonar en los pacientes con ausencia de pulso carótideo o femoral, lo anterior ante la posibilidad de iniciar reanimación ante un paciente con paro respiratorio y ocasionar una arritmia mortal que termina en muerte del paciente, sin embargo actualmente en toda victima que presenta ausencia de pulso central (pulso carótideo como referencia) y paro respiratorio debe iniciarse la R.C.P. Debido a que las maniobras de reanimación hacen posible la recuperación de las funciones cardiacas y cerebrales, aun cuando no siempre es total y el riesgo de arritmia cardiaca continué presente, no debe de minimizarse o escatimarse los esfuerzos de la reanimación de estos pacientes.

En la atención inicial como ya comentamos el brindar calor al paciente es lo adecuado, el retiro de la ropa húmeda y la aplicación de oxigeno humidificado a temperatura corporal son parte también de la atención, durante la atención, monitorización de la temperatura central sin dejar aun lado la monitorización cardiorrespiratoria, la obtención de un acceso venoso para administrar soluciones previamente calentadas no debe retrasar la reanimación inicial, y el traslado a la unidad de atención definitiva. Cabe mencionar que el manejo inicial básico no se ve modificado en el resto de sus fases. Así pues en el paro respiratorio con pulso debe brindarse oxigeno a temperatura corporal.

Si bien es cierto que la intubación orotraqueal es fundamental para la correcta ventilación de los pacientes y sobretodo cuando se da a presión positiva y aporte de oxigeno modificado, previniendo el bronco aspiración por reflujo, existen estudios que documentan que la manipulación brusca por Intubación orotraqueal, instalación de catéteres venosos, etc., que solo presente paro respiratorio puede ocasionar arritmias malignas.

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En los pacientes con hipotermia y paro cardiorrespiratorio solo deberá suspenderse la reanimación hasta alcanzar la temperatura corporal normal, esto puede realizarse con reanimación agresiva, incluyendo aquel en el que se desconoce el tiempo de evolución de la hipotermia y por el de paro cardiorrespiratorio, esto debido a que la temperatura que presente el paciente podría ser por la hipotermia en sí o bien temperatura postmortun.

La máxima clínica refiere que ninguna persona hipotermica esta muerta hasta después de haber recuperado su temperatura corporal normal y que no se recupere con las maniobras de reanimación las funciones cardiorrespiratorias básicas del paciente.

RESUMEN:

Inicie su evaluación inicial (ABC) Retire inmediatamente las ropas húmedas o frías. Evite perdida de calor. Evite movilización y maniobras bruscas. Realiza una adecuada monitorización: Temp. Frec. Cardiaca, Resp. Cuando

tenga los recursos: oximetría de pulso, EKG. Evalué respuesta: pulso y respiración.

1. Sin paro cardiorrespiratorio

-Tome temperatura central

a) 34-36 C. Hipotermia: inicia recalentamiento pasivo y externo activo.

b) menos de 30°: inicie recalentamiento externo activo e interno activo.

-Suspende en caso de Temp. Mayor de 35, retorno circulatorio espontáneo, suspensión de esfuerzos de reanimación.

2. Con paro cardiorrespiratorio:

-Realizar desfibrilacion (250, 300, 360 J), intubación orotraqueal ventilación a presión positiva, humidificación caliente, vena permeable, líquidos a 43 ºC.

a) Temperatura menor a 30 grados C.Continué R.C.P. No medicamentos IV, limitar desfibrilacion y trasladar con medidas de recalentamiento.

b) Temperatura mayor de 30 grados C. Menor a 36.5ºC

Continué R.C.P., administre medicamentos IV, desfíbrele para, conformé incremente temperatura central continué con medidas de recalentamiento activo.

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CAPITULO SIETECONSECUENCIAS DE LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

Es fácil que en algún momento casi todo el personal de salud participe en una reanimación cardiopulmonar. Realizada correctamente, por supuesto, puede evitar una muerte súbita, pero también puede crear nuevos y peligrosos problemas si el paciente sufre alguna lesión durante el proceso.

Las lesiones relacionadas con R.C.P. no son raras, ni siempre reflejo de que se ha realizado mal la técnica. Con todo, cuanta mas habilidad se tenga para realizar la R.C.P. menos probable es que se lesione al paciente.

A continuación mencionaremos como valorar al paciente para detectar lesiones relacionadas con la R.C.P. y prevenir problemas en el futuro.

Fracturas del esternón y costillas.Entre las lesiones torácicas graves se incluyen el tórax inestable (consecuencia de las fracturas de esternon y costillas), el neumotórax, el hemotórax, la hemorragia mediastinica y las contusiones en las costillas. Las fracturas del esternón y de las costillas son especialmente frecuentes. No siempre se pueden prevenir aunque se realice la R.C.P. correctamente, sobre todo si el paciente tiene algún trastorno (como osteoporosis, desnutrición o una de las muchas enfermedades crónicas) que le predispongan a las lesiones torácicas. De todas formas, si se siguen estas directrices durante las compresiones torácicas podrá limitar la incidencia de lesiones.

Coloque las manos correctamente sobre el esternon. Ponga las manos en la mitad inferior del esternón, dos dedos por encima del apéndice xifoides. Manténgalas paralelas y dirigidas en dirección opuesta a su cuerpo. Solo la palma de la mano deberá tocar el tórax al realizar cada compresión.

Muchas fracturas evitables están causadas por una mala colocación de las manos. Ponerlas demasiado altas puede provocar fracturas de la primera y segunda costillas en la unión esternocondral, o fractura del esternon a la altura del tercer o cuarto espacio intercostal. La colocación demasiada baja de las manos puede provocar fracturas de la 6ª a la 11ª costillas, o fractura esternal entre el cuarto y el sexto espacio intercostal.

No descanse sus manos o sus dedos sobre las costillas del paciente. Descansar las manos o los dedos sobre las costillas del paciente genera presión lateral o hacia una lado, lo que aumenta la posibilidad de fracturas de costillas o separaciones costocondrales.

Entrelace sus dedos. Esto ayuda a proteger los huesos del torax y evitar la presión de los dedos sobre las costillas.

Mantenga la mano inferior en contacto con el tórax, pero deje de hacer presión después de cada compresión. Dedique la mitad de cada ciclo a la compresión y relajación.

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Mantenga la palma de la mano inferior en contacto constante con el tórax del paciente durante las compresiones, pero libere completamente la presión después de cada compresión. Las compresiones deberán ser uniformes, ininterrumpidas (excepto durante la respiración) y regulares. Las compresiones súbitas y espasmódicas, además de ser ineficaces, pueden lesionar al paciente. Comprima el esternón de 3.5 a 5 cms para la mayoría de los adultos. Si el enfermo es un anciano frágil, que pesa menos de 45.5 kgs comprima el esternón solo 3.5 cms.

Después de una reanimación con éxito, valore al paciente en busca de lesiones de los huesos del tórax. Observe si presenta movimientos de tórax inestable. Otros signos y síntomas de lesión son dolor torácico y sensibilidad, que aumenta con la inspiración y crepitantes (el sonido de roce de los fragmentos del hueso que se oye sobre la zona de la fractura). Si puede palpar fragmentos óseos móviles sobre el esternón, o si el esternón parece no estar unido a las costillas que le rodean (cuadro llamado esternón flotante), obtenga una radiografía de tórax para identificar la fractura esternal.

Neumotórax y hemotórax.Las costillas fracturadas durante la R.C.P. pueden puncionar el pulmón provocando un neumotórax (acumulación de aire en la cavidad pleural, que causa colapso pulmonar) o hemotórax (acumulación de sangre en la cavidad pleural, que causa colapso pulmonar).

Tras la reanimación valore la presencia de estos signos y síntomas en su paciente: dolor torácico, disnea, hipoxemia, disminución o aumento de sonidos respiratorios sobre el pulmón afectado, desviación traqueal respecto a la línea media, hipotensión, cianosis central (caracterizada por cianosis de las envías y de las membranas mucosas), e hiperresonancia a la percusión y dolor en el hombro (con el neumotórax).

Muchos signos del hemotórax y del neumotórax (especialmente el neumotórax a tensión) por lo general se desarrollan más de prisa. Notifique inmediatamente cualquier hallazgo sospechoso.

Lesiones del corazón y de los grandes vasos.Las posibles lesiones del corazón y de los grandes vasos son taponamiento cardíaco, rotura auricular o ventricular, laceración de los vasos, contusión cardiaca y punciones de las cámaras cardíacas. La lesión cardiaca está estrechamente asociada con la realización inadecuada de las compresiones torácicas, la colocación de una vía central durante la reanimación y la administración de fármacos inatracardíacos (ahora poco habitual).

La colocación de una vía central (especialmente en la vena subclavia) debería evitarse en la medida de lo posible a fin de reducir al mínimo este riesgo. La inserción de una vía central también requiere interrupción prolongada de la R.C.P., lo que es contrario a las normas de calidad actuales de la American Heart Association –otra buena razón para evitarla.

Si no se dispone ya de una vía central, administre los fármacos a través de una vía periférica o por vía endotraqueal. La administración de fármacos por esta vía debería

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seguirse de una vigorosa ventilación para que el fármaco se distribuya por los alveolos e incremente al máximo la absorción.Las mejores estrategias para limitar la lesión de los grandes vasos y del corazón son realizar adecuadamente las compresiones cardíacas y administrar los medicamentos por la vía central existente, por una vía i.v. periférica o a través del tubo endotraqueal. La administración de medicamentos intracardíacos ya no se recomienda, excepto en circunstancias muy especiales, cuando no se puede disponer de las vías i.v. e intratraqueal.

Valore al paciente en busca de lesiones cardíacas o de los grandes vasos controlando la presencia de estos signos de taponamiento cardíaco (hemorragia en el espacio pericárdico):

- Distensión venoso yugular.- Amortiguamiento de los tonos cardíacos.- Pulso paradójico (disminución de la presión arterial sistólica en mas de 10 mmHg

durante la inspiración).- Estrechamiento de la presión del pulso.- Alternancia eléctrica (una disminución en la amplitud eléctrica del complejo QRS

que ocurre en latidos cardíacos alternos).- Ruidos cardíacos adventicios.- Hipotensión.- Alteraciones en el electrocardiograma (arritmias, elevación del segmento ST,

inversión de la onda T y acusado descenso del voltaje QRS).

Si el paciente necesita una pericardiocentesis, la técnica de “ventana abierta” crea menos riesgo de perforación miocárdica y de otras complicaciones que la pericardiocentesis con aguja. Además de drenar el pericardio, esta técnica permite el examen digital y visual del área sin entrar en la cavidad pleural o abdominal.

Laceración de un órgano.Las lesiones abdominales internas, especialmente del hígado y del bazo, están entre las más frecuentes laceraciones de órganos relacionadas con la R.C.P. La fuerza de las compresiones o el borde afilado de una costilla fracturada o del apéndice xifoides puede puncionar órganos abdominales o mediastínicos. El hígado es el órgano que mas probablemente resultará lesionado debido a su localización medial. La hepatomegalia (por una insuficiencia cardiaca congestiva por ejemplo) aumenta el riesgo, el bazo también puede ser lacerado o roto durante la reanimación.

Después de una reanimación con éxito, sospeche de laceración hepática si el paciente presenta sensibilidad persistente en el cuadrante superior derecho del abdomen, aumento del perímetro abdominal, disminución de los valores del hematocrito y de la hemoglobina, retraso del tiempo de llenado capilar, taquicardia e hipotensión. Sospeche una lesión esplénica si tiene dolor persistente en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. El paciente también puede presentar signos y síntomas de shock hipovolemico, como oliguria, retraso del tiempo de llenado capilar y taquicardia.

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Lesión por ventilación inapropiada.Un tubo endotraqueal adecuadamente colocado descansa en la tráquea, a medio camino entre las cuerdas vocales y la carina (el reborde entre los orificios de los bronquios principales izquierdo y derecho). La inserción del tubo en el bronquio principal izquierdo o derecho es un problema frecuente que conduce a hipoxemia porque sólo uno de los pulmones se esta ventilando –generalmente el pulmón derecho. (Debido a que el bronquio principal es mas corto y más recto que el izquierdo es más probable que sea intubado por error). Con una excesiva presión ventilatoria, la colocación inadecuada también podría dar lugar a un neumotórax.

Busque sonidos respiratorios y expansión torácica bilateral inmediatamente después de la intubación. Tan pronto como el paciente se estabilice, obtenga una radiografía de tórax para confirmar la correcta colocación del tubo endotraqueal.

La intubación accidental del esófago es incluso más peligrosa para el paciente porque evita la ventilación y oxigenación y causa distensión gástrica. Junto a hipoventilación grave y la hipoxemia, las posibles consecuencias son perforación esofágica y rotura gástrica, que conducen a hemorragia grave, neumoperitoneo (aire en la cavidad peritoneal) y peritonitis.

Para identificar la intubación inadvertida del esófago, ausculte el estómago en busca de sonidos de movimientos de aire (gorgoteos) durante la ventilación. Valore también la presencia de vómitos, distensión gástrica, ausencia de sonidos respiratorios y expansión torácica con ventilación y cianosis central.

Si se ha producido una intubación esofágica y el estómago esta distendido, el equipo de reanimación debe actuar de inmediato para restablecer la ventilación y descomprimir el estómago. Tras la extracción del tubo mal colocado, esté preparado para aspirar el vómito. Ventile al paciente con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla antes de volver a intentar la intubación, teniendo cuidado de colocar correctamente la cabeza: levante la barbilla suavemente con una mano mientras con la otra empuja hacia abajo la frente, inclinando la cabeza hacia atrás. Mantenga la cabeza recta y levante la mandíbula de modo que los dientes casi se toquen. Después de hiperventilar al paciente durante 2 minutos, ayude a volver a intubarlo.

Para descomprimir el estómago debería insertarse una sonda nasogástrica tan pronto como fuera posible y conectarla a un aspirador.

La realización incorrecta de la ventilación boca-mascarilla o bolsa-mascarilla es otra posible causa de distensión gástrica. Para insuflar los pulmones adecuadamente mediante estos métodos necesita generar una presión faríngea bastante alta. Esta alta presión puede forzar el paso de aire al estómago y causar distensión que puede dar lugar a una rotura. Reduzca al mínimo este problema asegurándose de que coloca correctamente la cabeza y la mandíbula, tal como se ha descrito. Además de ayudar a la ventilación, la colocación adecuada disminuye el riesgo de distensión gástrica.

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Otra forma de reducir la distensión gástrica durante la ventilación boca-mascarilla o bolsa-mascarilla es aplicar presión sobre el cartílago cricoides, ocluyendo así el esófago superior. Realice esta maniobra durante la ventilación aplicando presión hacia atrás firme, constante en la parte anterolateral del cartílago cricoides con los dedos índice y pulgar. La presión comprime el esófago cervical entre el cartílago cricoides y la sexta vértebra cervical. Además de prevenir la distensión gástrica, la presión cricoidea evita la aspiración del contenido gástrico regurgitado, que es otra grave complicación.

Aspiración del contenido gástrico.Muchas neumonías posreanimación son consecuencia de la aspiración del contenido gástrico durante la R.C.P. Como se ha comentado, la ventilación boca-mascarilla y bolsa-válvula-mascarilla requiere altas presiones ventilatorias que pueden forzar el paso del aire a los pulmones y al estómago. La distensión gástrica resultante y la elevación del diafragma pueden dar lugar a regurgitación y aspiración del contenido gástrico.

El inflado del manguito del tubo endotraqueal sella el espacio entre el tubo y la pared traqueal y protege al paciente de la aspiración si se produce una regurgitación. Si el paciente vomita antes de la intubación, interrumpa la R.C.P. póngale de lado, y aspire el vómito de la boca para evitar una broncoaspiración. Continué luego con la R.C.P. Si la distensión gástrica aumenta de manera acusada durante la reanimación, inserte inmediatamente una sonda nasogástrica e inicie la aspiración gástrica.

Lesiones de la vía aérea superior.La intubación es la responsable de muchas lesiones de la vía aérea superior relacionadas con la R.C.P. que incluyen las siguientes:

- Laceraciones superficiales. Puede observar cortes superficiales en la cara, labios, mucosa oral y lengua, producidos por la pala metálica del laringoscopio o por las uñas del personal poco experimentado al intentar mantener la vía aérea permeable. El paciente puede también morderse la lengua si la hipoxemia desencadena una convulsión.

Las laceraciones de la lengua merecen especial atención, porque pueden causar inflamación (que podría dar lugar a aspiración) o hemorragia (que podría dar lugar a aspiración). Si se produce tal inflamación, mantenga elevada la cabeza del paciente y controle estrechamente su estado. Si la vía aérea está comprometida, quizás sea necesario mantenerlo intubado.

- Rotura de dientes. Dado que los dientes rotos pueden causar desfiguración, infección, aspiración o un nuevo traumatismo, se trata de una complicación potencialmente grave. Habitualmente, el médico puede evitar este problema sosteniendo y manipulando el laringoscopio de manera adecuada. Pero si los dientes del paciente están en mal estado, pueden dañarse. Si ve que los dientes se mueven, considere la posibilidad de asegurarlos suavemente para prevenir su desalojo y aspiración.

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- Desgarro traqueal y hemorragia. Este problema también podría comprometer la vía aérea. La lesión traqueal puede estar causada por la pala del laringoscopio o por la guía del tubo endotraqueal, (el alambre grueso, flexible, que se encuentra dentro del tubo para facilitar su inserción). La epiglotis también podría lesionarse durante la inserción del tubo endotraqueal.

Para facilitar la inserción, el tubo endotraqueal, debería de estar bien lubricado con gel hidrosoluble antes de su inserción. Cuando la guía esta colocada en el tubo endotraqueal deberá retraerse por lo menos 1 cms del extremo distal del tubo, para que no protruya y lesione los tejidos.

La hemorragia de la submucosa traqueal produce irritación, edema e inflamación. Dado que esto podría comprometer rápidamente la vía aérea, considérelo como una urgencia. Notifique cualquier hallazgo sospechoso, entre otros dolor, secreciones pulmonares teñidas de sangre, estridor y disnea. Si el paciente está conectado a un ventilador necesitará presiones más altas para mantener la ventilación pulmonar a medida que la vía aérea se inflama.

El desgarro de la tráquea y de la pleura pulmonar también puede dar lugar a un enfisema subcutáneo durante la reanimación. El gas que escapa de los pulmones puede aparecer debajo de la piel en la cara, cuello, parte superior del tórax y parte superior de la espalda. Cuando palpe la zona afectada, notará movimientos de aire y sentirá un sonido seco crepitante llamado crepitación.

Las lesiones por intubación son raras, pero graves. Incluyen rotura traqueal, formación de abscesos traqueales y perforación laringea. Las posibles causas de rotura traqueal son el uso de un tubo endotraqueal de longitud inadecuada y excesiva, la introducción de demasiado aire en el globo del tubo, o la aplicación de fuerza excesiva durante la intubación.

El uso de una fuerza excesiva durante la intubación nasal puede dar lugar a intubación de los senos craneales o del cerebro. Esto también es un peligro durante la intubación oral si las lesiones maxilofaciales o las fracturas de la base del cráneo han alterado las estructuras craneales o faciales.

- Lesiones de la piel del tórax. Aunque no necesariamente graves, las contusiones torácicas y las quemaduras causadas por el desfibrilador son probablemente las lesiones mas frecuentes relacionadas con la R.C.P. Los hematomas y abrasiones externos no siempre son evitables, pero puede disminuir los problemas colocando adecuadamente las manos durante las compresiones torácicas, como lo hemos descrito anteriormente.

Para disminuir la importancia de las quemaduras causadas por el desfibrilador, habrá que reducir la resistencia de la piel a la corriente eléctrica. La baja resistencia de la piel ayuda a administrar toda la carga eléctrica al músculo cardíaco, en vez de dispersarla a través de la piel y de la pared torácica. La alta resistencia de la piel origina más calor, y aumenta el riesgo de quemaduras y la pérdida de energía al corazón.

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Para reducir la resistencia de la piel, siga las siguientes pautas:- Use pasta de electrodos o gel de palas entre las palas y la piel. Cubra ambas

palas, cerciórese de que no queda gel en sus manos en los lados de las palas.- Evite que se forme una franja de pasta entre las palas: este canal de baja

resistencia desviaría la corriente del corazón y la disiparía por la pared torácica.- Aplique por lo menos 12.5 kgs de presión con los brazos a cada pala del

desfibrilador. Pero no se incline sobre las palas, pues podría perder el equilibrio.- En los periodos entre dos paros, examine las palas del desfibrilador para

comprobar si tienen deformaciones o ralladuras. Las imperfecciones impiden el contacto adecuado con la piel.

A pesar de estas precauciones, un paciente reanimado con éxito que ha sido sometido a varias desfibrilaciones puede tener quemaduras en el tórax. Cuando su estado se estabilice lave suavemente sus quemaduras con suero fisiológico y aplique alguna pomada prescrita por el medico.

Incluso aunque la R.C.P. puede causar lesiones, no vacile en iniciarla inmediatamente cuando sea lo indicado. Recuerde que la única alternativa para la persona que presenta un paro cardíaco es la muerte.

Mientras trabaje, disminuya los traumatismos producidos por la R.C.P. usando una buena técnica, especialmente durante la realización de las compresiones torácicas y el manejo de la vía aérea. Después, valore la presencia de complicaciones.

Al reconocer los problemas y actuar rápidamente puede evitar que las lesiones relacionadas con la R.C.P. den al traste con la recuperación del paciente.

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ADVANCE CARDIAC LIFE SOPPORTREANIMACIÓN CARDIO PULMONAR AVANZADAEMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE PROGRAMS1997-1999FUNDACIÓN INTERAMERICANA DEL CORAZÓNAMERICAN HEART ASSOCIATION

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manual de rcp 2009

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