CAPÍTULO 1

Concepto de salud. El continuo salud-enfermedad. Historia natural de la enfermedad.

Determinantes de la salud

M. Delgado Rodríguez y J. Llorca Díaz

CONCEPTO DE SALUD

El derecho a la salud surge con la Re­,·olución Francesa en 1791. La Organiza­ción Mundial de la Salud (OMS) , en el principio 2'." de su Ca1ta Fundacional y en el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos 0948) gene­ralizan ese derecho "para todas las per­sonas, sin distinción de raza, religión, ideología política y condición económi­ca o social". El artículo 43 de la Constitu­ción española establece el derecho de to­dos los ciudadanos a la protección de la salud, así como la responsabilidad de los poderes públicos en organizar y tutelado .

En 1946, la OMS definió la salud con una visión positiva: "El estado de com­pleto bienestar físico , mental y social y no sólo la ausencia de afecciones o en­fermedades". La Real Academia de la Lengua Española coincide con esta idea de salud (del latín salus): "el estado en que el ser orgánico ejerce todas sus fun­ciones'" Se le critica al concepto de la OMS su carácter estático y utó_illco, pues considera como sanos a los que tienen un "completo" bienestar; su subjetividad, porque no ofrece ningún término or.e-

_rativ? para cuantificar la salud; así, como el que equipare salud a bienestar cuan­do no siempre son términos equivalen­tes (un drogadicto se siente bien cuan­do toma su dosiS , pero no equivale a estar sano).

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Estos inconvenientes motivaron nue­vas definiciones. Mahler, antiguo director de la OMS, añadió a la definición de sa­lud "la posibilidad de realización de una vida social y económicamente producti­va". Las nociones ecológicas dinamizan aún más este concepto, incorporando la influencia permanente del medio am­biente. Así, Wyle declara que la salud es "el p erfecto y continuado ajustamiento del hombre a su ambiente", incorporan­do la idea de que el binomio salud-en­fermedad es un continuo, similar al de­fendido por Terris.

CONTINUO SALUD-ENFERMEDAD

Para Milton Terris 0964) salud es "un estado de bienestar físico, mental y so­cial, con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedad". Suprime del concepto de la OMS el término "completo,, por ser irreal, e incluye la capacidad de funcio­namiento como un criterio que permite cuantificar el nivel de salud. En los años 1970, Terris desarrolla su modelo en el que la salud y la enfermedad forman un continuo (fig. 1-1). En este modelo, la muerte (sobre todo la acaecida prema­turamente) se encuentra en un polo. mientras que el estado de salud óptima se sitúa en el opuesto (como las sen a­ciones de frío y calor en un termóme-

Parte l. Introducción a la salud pública y los servicios sanitarios

Capacidad de funcionamiento

Muerte prematura

Pérdida de salud

Zona neutra

Salud positiva

Salud óptima

tro), existiendo una gradación entre _los extremos. Los niveles de salud y de en­fermedad en realidad miden lo mismo, ya que son complementarios. La capaci­dad de funcionamiento disminuye con la pérdida de salud.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

La historia natural de la enfermedad es la~ ev_olución que sigue ésta en ausen­cia dé intervención. Este proceso, con los diferentes niveles de prevención, se resume en la figura 1-2. El período pre­patogénico es el momento en que las causas de la enfermedad (ambientales y de la persona) actúan hasta iniciar el proceso.

El período patogénico consta de dos fases: a) una etapa en la que la enferme­dad no se detecta clínicamente (es sub-

Prevención primaria

.6. Figura 1-1 Continuo de salud­enfermedad (según Terris).

T Figura 1-2 Historia natural de la enfermedad.

Prevención secundaria

clínica) o fase de latencia, y b) una eta­pa de evidencia clínica, en la que los síntomas sobrepasan el nmbral de detec­ción (el horizonte clínico, cambiante en­tre las personas) y se hace aparente la enfermedad. La enfermedad termina en esta fase, ya sea por curación (la clínica desciende por debajo del horizonte clíni­co), cronificación o muerte.

En estas tres fases se puede interve­nir. La prevención primaria actúa sobre las causas o determinantes de la enfe r­medad, e intenta evitar que la enferme­dad aparezca. La prevención secundaria bu sca detectar la enfermedad antes de que seae vidente clínkamente, para que, al tratarla en esta fase , se alcance un me-· or pr_onóstico que al hacerlo cuandoya es aparente. La prevención tf}_rciaria in­tenta mejorar también el pronóstico , y con un tratamiento correcto se busca..dis­!Uinuir el número de complicaciones y secuelas.

DETERMINANTES DE LA SALUD

Diversos modelos han pretendido ex­plicar la interrelación de la salud indivi­dual y colectiva con sus determinantes . De una manera gráfica se pueden divi­dir en dos grandes grupos (fig. 1-3): ge­néticos y ambientales (físico, social y po­lítico). Este modelo permite clasificar a los determinantes ambientales en un solo grupo, algo útil en la medida ~ue

Prevención terciaria

Horizonte clínico

Muerte

Cronificación

Resolución

~--------~---------~--------~--- Tiempo Latencia Evidencia clínica

Período prepatogénico Período patogénico

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t. Concepto de salud. El continuo sa lud-enfermedad. Historia natural de la enfermedad. Determinantes de la sa lud

Ambiente

Físico. Geografía Clima

Social Fami liar Laboral Otros·entornos

Político

"'4 Figura 1-3 Tipos de determinantes.

SALUD

Medio Estilo Biología Asistencia ambiente de vida humana sanitaria

Proporción de mortalidad causada 19% 43%

Proporción de gastos 1,2% 1,5%

posibilita modelar mejor, bajo la unidad, lo factores que cualquier profesional ve .::laramente interrelacionados en el me­dio ambiente físico , social y político. (¿O e que el sacrificio de las selvas amazó­'.1icas no se arraiga en un problema so­cial, cultural y político?) Considera los :·actores del estilo de vida producto de as condiciones genéticas del sujeto y su

in teracción con el medio en el que se desarrolla. La mayor importancia del am-

TABLA 1-1

27% 11% 6,9% 90,6%

A. Figura 1-4 Modelo de Laframboise aplicado a Estados Unidos (1974-1976).

biente también se resalta y esto tiene su importancia desde el punto de vista de la lucha frente a los determinantes: a priori es más fácil actuar sobre el medio am­biente que sobre las características ge­néticas del sujeto.

Otras aproximaciones individualizan de manera artificial los determinantes e ignoran las dependencias entre los facto­res. Entre ellos destaca el modelo de La­framboise (fig . 1-4) , que distingue cua­tro grandes grupos de determinantes: estilo de vida, medio ambiente, biología humana y asistencia sanitaria. En esta fi­gura también se proporcionan los por­centajes de mortalidad que causan estos factores , así como la proporción consu­mida del presupuesto sanitario, en la dé­cada de 1970 en Estados Unidos . Este es­quema sirve para destacar una realidad presente en muchos países: la gran pro­porción de recursos consumidos por el sistema de asistencia sanitaria y lo poco qu e se destina a modificar el estilo de vida (principal determinante) y el medio ambiente .

Un análisis más reciente indica que los factores del es tilo de vida siguen siendo los principales determinantes en la década de 1990: en Estados Unidos el tabaco es responsable del 19 % de las muertes, la dieta inadecuada en el 14 % y el consumo de alcohol del 5 %. En Espa-

Causas de mortalidad más importantes en España (1999-2000): orden y proporción de tasa

Causa

Isquemia cardíaca Cáncer de pulmón Cáncer de mama Enfermedad cerebrovascular EPOC Enfermedades cardíacas, otras Insuficiencia cardíaca Cáncer de próstata Accidentes vehículos a motor Cáncer de colon Enfermedad respiratoria, otras Cirrosis hepática

N.ºde orden

l 2

3 4 5 6 7 8 9

10 11

EPOC: enfermedad pulmonar obstrudiva cróQica.

Varones

Fuente: Llácer y Fernández Cuenca. Bol Epidem Sem 2003;11 :121-8.

Porcentaje

11,EÍ . 8,4

5

7,7 6,1 3,6 3,3 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3

N. 0 de orden

2 12 5 l.

10 4 3·

16 9 8'

13

Mujeres

Porcentaje

9,l 1,5 4,5

11,3 2,3 4,7 6,3

l ,3 2,6 2,7 1,4

Parte l. Introducción a la salud pública y los servicios sanitarios

ña, la situación no es muy diferente de lo reflej ado para Estados Unidos. Si se analizan las causas de muerte (tabla 1-1) se aprecia que están esencialmente in­fluidas por el estilo de vida y el medio ambiente : los procesos cerebrovascula­res (tabaco y die ta) , los accidentes (el 90 % determinados por la conducta) , el cáncer (tabaco , alcohol, dieta y contami­nantes ambientales, determinan más del 80 %), la enfermedad pulmonar obstruc-

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tiva crónica (EPOC) (ligada sobre todo al tabaco) y la cirrosis (la más frecuente es la alcohólica).

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Detels R, McEwenJ, Beaglehole R, Tanaka H, editors. Oxforcl textbook of public health. Oxforcl: Oxford University Press; 2002.

Terris M. La revolución epidemiológica y la medicina social. México : Siglo XXI; 1980.

AUTO EVALUACIÓN

Pregunta l. ¿Quién elaboró el mode­lo del continuo salud-enfermedad?

Pregunta 2. Si se diagnostica una en­fermedad en la fase preclínica o asin­tomática p ara tratarla y alcanzar un mejor pronóstico, ¿qué tipo d e pre­vención se realiza?