CAPÍTULO 1
Concepto de salud. El continuo salud-enfermedad. Historia natural de la enfermedad.
Determinantes de la salud
M. Delgado Rodríguez y J. Llorca Díaz
CONCEPTO DE SALUD
El derecho a la salud surge con la Re,·olución Francesa en 1791. La Organización Mundial de la Salud (OMS) , en el principio 2'." de su Ca1ta Fundacional y en el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos 0948) generalizan ese derecho "para todas las personas, sin distinción de raza, religión, ideología política y condición económica o social". El artículo 43 de la Constitución española establece el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud, así como la responsabilidad de los poderes públicos en organizar y tutelado .
En 1946, la OMS definió la salud con una visión positiva: "El estado de completo bienestar físico , mental y social y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades". La Real Academia de la Lengua Española coincide con esta idea de salud (del latín salus): "el estado en que el ser orgánico ejerce todas sus funciones'" Se le critica al concepto de la OMS su carácter estático y utó_illco, pues considera como sanos a los que tienen un "completo" bienestar; su subjetividad, porque no ofrece ningún término or.e-
_rativ? para cuantificar la salud; así, como el que equipare salud a bienestar cuando no siempre son términos equivalentes (un drogadicto se siente bien cuando toma su dosiS , pero no equivale a estar sano).
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Estos inconvenientes motivaron nuevas definiciones. Mahler, antiguo director de la OMS, añadió a la definición de salud "la posibilidad de realización de una vida social y económicamente productiva". Las nociones ecológicas dinamizan aún más este concepto, incorporando la influencia permanente del medio ambiente. Así, Wyle declara que la salud es "el p erfecto y continuado ajustamiento del hombre a su ambiente", incorporando la idea de que el binomio salud-enfermedad es un continuo, similar al defendido por Terris.
CONTINUO SALUD-ENFERMEDAD
Para Milton Terris 0964) salud es "un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedad". Suprime del concepto de la OMS el término "completo,, por ser irreal, e incluye la capacidad de funcionamiento como un criterio que permite cuantificar el nivel de salud. En los años 1970, Terris desarrolla su modelo en el que la salud y la enfermedad forman un continuo (fig. 1-1). En este modelo, la muerte (sobre todo la acaecida prematuramente) se encuentra en un polo. mientras que el estado de salud óptima se sitúa en el opuesto (como las sen aciones de frío y calor en un termóme-
Parte l. Introducción a la salud pública y los servicios sanitarios
Capacidad de funcionamiento
Muerte prematura
Pérdida de salud
Zona neutra
Salud positiva
Salud óptima
tro), existiendo una gradación entre _los extremos. Los niveles de salud y de enfermedad en realidad miden lo mismo, ya que son complementarios. La capacidad de funcionamiento disminuye con la pérdida de salud.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La historia natural de la enfermedad es la~ ev_olución que sigue ésta en ausencia dé intervención. Este proceso, con los diferentes niveles de prevención, se resume en la figura 1-2. El período prepatogénico es el momento en que las causas de la enfermedad (ambientales y de la persona) actúan hasta iniciar el proceso.
El período patogénico consta de dos fases: a) una etapa en la que la enfermedad no se detecta clínicamente (es sub-
Prevención primaria
.6. Figura 1-1 Continuo de saludenfermedad (según Terris).
T Figura 1-2 Historia natural de la enfermedad.
Prevención secundaria
clínica) o fase de latencia, y b) una etapa de evidencia clínica, en la que los síntomas sobrepasan el nmbral de detección (el horizonte clínico, cambiante entre las personas) y se hace aparente la enfermedad. La enfermedad termina en esta fase, ya sea por curación (la clínica desciende por debajo del horizonte clínico), cronificación o muerte.
En estas tres fases se puede intervenir. La prevención primaria actúa sobre las causas o determinantes de la enfe rmedad, e intenta evitar que la enfermedad aparezca. La prevención secundaria bu sca detectar la enfermedad antes de que seae vidente clínkamente, para que, al tratarla en esta fase , se alcance un me-· or pr_onóstico que al hacerlo cuandoya es aparente. La prevención tf}_rciaria intenta mejorar también el pronóstico , y con un tratamiento correcto se busca..dis!Uinuir el número de complicaciones y secuelas.
DETERMINANTES DE LA SALUD
Diversos modelos han pretendido explicar la interrelación de la salud individual y colectiva con sus determinantes . De una manera gráfica se pueden dividir en dos grandes grupos (fig. 1-3): genéticos y ambientales (físico, social y político). Este modelo permite clasificar a los determinantes ambientales en un solo grupo, algo útil en la medida ~ue
Prevención terciaria
Horizonte clínico
Muerte
Cronificación
Resolución
~--------~---------~--------~--- Tiempo Latencia Evidencia clínica
Período prepatogénico Período patogénico
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t. Concepto de salud. El continuo sa lud-enfermedad. Historia natural de la enfermedad. Determinantes de la sa lud
Ambiente
Físico. Geografía Clima
Social Fami liar Laboral Otros·entornos
Político
"'4 Figura 1-3 Tipos de determinantes.
SALUD
Medio Estilo Biología Asistencia ambiente de vida humana sanitaria
Proporción de mortalidad causada 19% 43%
Proporción de gastos 1,2% 1,5%
posibilita modelar mejor, bajo la unidad, lo factores que cualquier profesional ve .::laramente interrelacionados en el medio ambiente físico , social y político. (¿O e que el sacrificio de las selvas amazó'.1icas no se arraiga en un problema social, cultural y político?) Considera los :·actores del estilo de vida producto de as condiciones genéticas del sujeto y su
in teracción con el medio en el que se desarrolla. La mayor importancia del am-
TABLA 1-1
27% 11% 6,9% 90,6%
A. Figura 1-4 Modelo de Laframboise aplicado a Estados Unidos (1974-1976).
biente también se resalta y esto tiene su importancia desde el punto de vista de la lucha frente a los determinantes: a priori es más fácil actuar sobre el medio ambiente que sobre las características genéticas del sujeto.
Otras aproximaciones individualizan de manera artificial los determinantes e ignoran las dependencias entre los factores. Entre ellos destaca el modelo de Laframboise (fig . 1-4) , que distingue cuatro grandes grupos de determinantes: estilo de vida, medio ambiente, biología humana y asistencia sanitaria. En esta figura también se proporcionan los porcentajes de mortalidad que causan estos factores , así como la proporción consumida del presupuesto sanitario, en la década de 1970 en Estados Unidos . Este esquema sirve para destacar una realidad presente en muchos países: la gran proporción de recursos consumidos por el sistema de asistencia sanitaria y lo poco qu e se destina a modificar el estilo de vida (principal determinante) y el medio ambiente .
Un análisis más reciente indica que los factores del es tilo de vida siguen siendo los principales determinantes en la década de 1990: en Estados Unidos el tabaco es responsable del 19 % de las muertes, la dieta inadecuada en el 14 % y el consumo de alcohol del 5 %. En Espa-
Causas de mortalidad más importantes en España (1999-2000): orden y proporción de tasa
Causa
Isquemia cardíaca Cáncer de pulmón Cáncer de mama Enfermedad cerebrovascular EPOC Enfermedades cardíacas, otras Insuficiencia cardíaca Cáncer de próstata Accidentes vehículos a motor Cáncer de colon Enfermedad respiratoria, otras Cirrosis hepática
N.ºde orden
l 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11
EPOC: enfermedad pulmonar obstrudiva cróQica.
Varones
Fuente: Llácer y Fernández Cuenca. Bol Epidem Sem 2003;11 :121-8.
Porcentaje
11,EÍ . 8,4
5
7,7 6,1 3,6 3,3 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3
N. 0 de orden
2 12 5 l.
10 4 3·
16 9 8'
13
Mujeres
Porcentaje
9,l 1,5 4,5
11,3 2,3 4,7 6,3
l ,3 2,6 2,7 1,4
Parte l. Introducción a la salud pública y los servicios sanitarios
ña, la situación no es muy diferente de lo reflej ado para Estados Unidos. Si se analizan las causas de muerte (tabla 1-1) se aprecia que están esencialmente influidas por el estilo de vida y el medio ambiente : los procesos cerebrovasculares (tabaco y die ta) , los accidentes (el 90 % determinados por la conducta) , el cáncer (tabaco , alcohol, dieta y contaminantes ambientales, determinan más del 80 %), la enfermedad pulmonar obstruc-
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tiva crónica (EPOC) (ligada sobre todo al tabaco) y la cirrosis (la más frecuente es la alcohólica).
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Detels R, McEwenJ, Beaglehole R, Tanaka H, editors. Oxforcl textbook of public health. Oxforcl: Oxford University Press; 2002.
Terris M. La revolución epidemiológica y la medicina social. México : Siglo XXI; 1980.
AUTO EVALUACIÓN
Pregunta l. ¿Quién elaboró el modelo del continuo salud-enfermedad?
Pregunta 2. Si se diagnostica una enfermedad en la fase preclínica o asintomática p ara tratarla y alcanzar un mejor pronóstico, ¿qué tipo d e prevención se realiza?