manifestaciones osteoarticulares de las hemopatías malignas (excepto el mieloma)

Manifestaciones osteoarticularesde las hemopatías malignas(excepto el mieloma)

S. Roux, X. Mariette

La lesión ósea en el transcurso evolutivo de los linfomas es inusual, salvo en el caso de lasleucemias/linfomas relacionadas con el virus del linfoma T humano (VLTH)-I. Se trata delesiones osteolíticas predominantes en la metáfisis de los huesos largos o en el esqueletoaxial. El hallazgo de una localización ósea refleja la evolutividad del linfoma, cuyopronóstico depende del tipo histológico y de la extensión. El desarrollo de lesiones óseasen el transcurso de algunos síndromes linfoproliferativos, leucemia linfoide crónica oenfermedad de Waldenström, o de síndromes mieloproliferativos, puede indicar latransformación en un linfoma más agresivo, cuyo pronóstico permanece entonces muyreservado. Si bien existen algunas localizaciones óseas específicas, en pacientesinmunodeprimidos no se deben pasar por alto las complicaciones infecciosas de lashemopatías malignas (osteítis u osteomielitis). Las manifestaciones articulares de lashemopatías malignas suelen ser producto de un proceso infeccioso (artritis infecciosa) ometabólico (gota). Las artritis específicas son propias de las leucemias agudas. Lasmanifestaciones articulares secundarias a una vasculitis, en especial leucocitoclástica,son sobre todo frecuentes en las tricoleucemias. Sin embargo, esas manifestaciones seobservan en todas las hemopatías malignas y a veces las preceden. El conocimiento delas manifestaciones óseas y articulares es importante para el diagnóstico de los doloresóseos y de las artritis; ante la falta de respuesta a los tratamientos habituales, y enpresencia de manifestaciones sistémicas (fiebre, síndrome inflamatorio persistente) o deimágenes radiográficas atípicas, hay que pensar en la posibilidad de una hemopatía.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hemopatía maligna; Linfoma no Hodgkin; ATL; Leucemia; Lesión ósea;Osteólisis; Hipercalcemia; Artritis; Vasculitis

Plan

¶ Introducción 1

¶ Manifestaciones óseas de las hemopatías malignas 1Lesiones óseas de las hemopatías malignas 2Mecanismos de la lesión ósea y de la hipercalcemiaen las hemopatías malignas 5Implicaciones pronósticas y terapéuticas de la lesión óseaen las hemopatías 6

¶ Manifestaciones articulares de las hemopatías malignas 6Generalidades 6Lesiones articulares específicas de las hemopatías malignas 7Manifestaciones articulares y vasculitis en el transcursode las hemopatías malignas 8Lesiones articulares «paraneoplásicas» 8Enfermedades sistémicas y hemopatías malignas 8

■ IntroducciónLas manifestaciones osteoarticulares de las hemopatías

malignas agrupan numerosas entidades nosológicas de

mecanismos patogénicos diversos. No obstante, lascausas infecciosas (artritis séptica, osteomielitis) ymetabólicas (gota) predominan mucho y se debendescartar en primer término. Más inusuales son laslesiones específicas (infiltración tumoral del hueso o dela sinovial) o aquellas que evolucionan de forma para-lela (artritis o vasculitis paraneoplásica), cuyo conoci-miento por parte del reumatólogo es fundamental, yaque pueden aparecer antes de que se manifieste lahemopatía.

■ Manifestaciones óseasde las hemopatías malignas

A diferencia del mieloma múltiple, en el que ladestrucción ósea es casi constante, la lesión ósea y lahipercalcemia de las otras hemopatías malignas sonmucho más infrecuentes, excepto en el linfoma aso-ciado al virus del linfoma T humano (VLTH)-I (ATL) [1]

(Cuadro I). La lesión es secundaria a una destrucciónósea local por infiltración tumoral o a hiperreabsorciónósea difusa, secundaria a la producción de un factor

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1Aparato locomotor

sistémico de activación osteoclástica como la proteínarelacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP).

Lesiones óseas de las hemopatíasmalignas

Linfoma óseo primitivo: ¿una entidadaparte?

En los casos en que las localizaciones óseas de loslinfomas no Hodgkin (LNH) se presentan sin otralocalización ganglionar o visceral, se utiliza el término«linfoma óseo primitivo», antiguamente denominado«reticulosarcoma» o «linfoma de Parker y Jackson». Loslinfomas óseos primitivos representan el 38% de loslinfomas con lesión ósea y el 3% del total de los tumo-res óseos malignos [2]. La distinción entre linfoma óseoprimitivo y linfoma óseo secundario probablementecarece de interés. Los estudios histológicos de loslinfomas óseos primitivos no muestran característicasespeciales; el pronóstico y el tratamiento dependen deltipo histológico (folicular o difuso, células pequeñas ograndes) y del grado de extensión de la enfermedad. Ellinfoma óseo primitivo de localización única corres-ponde a un estadio IE; si existe adenopatía satélite, elestadio es IIE, mientras que en caso de localizacionesóseas múltiples y/o en presencia de lesión ganglionar, ellinfoma es de estadio IV (Cuadro II).

En la clasificación internacional de los linfomas, sedistinguen los de baja malignidad de aquéllos de malig-nidad intermedia o elevada (Cuadro III) [3]. Los linfomasmalignos con lesión ósea suelen tener malignidadintermedia o alta y, en la mayoría de los casos, se tratade linfomas difusos de tipo B con celularidad mixta océlulas grandes [4-7]. Las lesiones óseas de los linfomasde malignidad baja son mucho más infrecuentes, perose han descrito en la leucemia linfocítica crónica (LLC),

la tricoleucemia o la enfermedad de Waldenström. Encambio, resultan excepcionales en los linfomas folicula-res de células pequeñas.

Lesión ósea en los linfomas malignosno Hodgkin

Los linfomas malignos con lesión ósea representan el5-15% de todos los linfomas [8, 9]. La osteopatía no essinónimo del compromiso medular que se observa enmás del 50% de los LNH de presentación ganglionar.Las manifestaciones óseas suelen corresponder a unlinfoma conocido, aunque en alrededor del 25% de loscasos ya están presentes al diagnosticar la enfermedad oson reveladoras de la misma [9-12]. Las localizacionesóseas de los linfomas afectan zonas de médula ósea roja,activa, con lesión metafisaria que prevalece en loshuesos largos. Las localizaciones óseas predominan enlos miembros y, sobre todo, en el fémur (20% de loscasos); otros sitios de predilección son la columnavertebral, en especial los segmentos dorsal y lumbar, yla pelvis, especialmente el ala del ilíaco: cada una deesas localizaciones se observa en el 20% de los casos; elesqueleto torácico se afecta en el 15% de los mismos yel cráneo en el 10% [2, 5, 6, 10]. Casi siempre, la lesiónósea es uni o bifocal en el momento del diagnóstico oen las formas reveladoras. Las lesiones multifocalesrepresentan el 20-25% de los casos en el momento deldiagnóstico [5, 6]; la frecuencia de esas formas es mayorcuando se trata de lesión extraósea acompañante o delocalizaciones óseas que se producen en el curso evolu-tivo de un linfoma conocido [10].

La lesión ósea se manifiesta por dolor casi constante,la mayoría de las veces de tipo inflamatorio, acompa-ñado en ocasiones de tumefacción palpable en caso delocalización superficial. La localización ósea del linfomase revela a veces por una fractura patológica. Si existelesión raquídea, se pueden desarrollar manifestacionesneurológicas. Aunque muy inconstantes, los signos ysíntomas generales o un síndrome inflamatorio analíticodespiertan la sospecha de una enfermedad maligna.

La imagen radiográfica típica es una osteólisis muyextendida, de contornos difusos y aspecto moteado(Fig. 1). Las lesiones mixtas, osteolíticas y condensantes,son bastante características (Fig. 2). La lesión conden-sante pura es mucho más rara [13, 14]. Suele observarsedestrucción cortical e invasión de partes blandas. En lamitad de los casos se produce reacción perióstica [15]. Deforma excepcional, se ha comunicado una localizaciónsubperióstica primitiva [16]. Por último, las lesiones

Cuadro I.Lesión ósea en el transcurso de las hemopatías malignas.

Hemopatías malignas Lesiones óseas(%)

Hipercalcemia(%)

Linfomas no Hodgkin 5-15 <10

leucemia-linfoma en relacióncon el virus VLTH-I

50-90 50-90

leucemia linfoide crónica 5-12 <1

tricoleucemia 4-5 <1

enfermedad de Waldenström < 10 <1

Enfermedad de Hodgkin 10-20 <1

Síndromesmieloproliferativos

leucemia mieloide crónica 3-8 <1

esplenomegalia mieloide 30-60 <1

Leucemia aguda 50 <1

VLTH: virus del linfoma T humano.

Cuadro II.Clasificación de la extensión de un linfoma (Ann Arbor).

Estadio I Lesión de un solo grupo ganglionar (I) o de un solositio extraganglionar (IE)

Estadio II Lesión de por lo menos dos grupos ganglionares delmismo lado del diafragma (II) o de un grupo ganglionar y de unsitio extraganglionar de un mismo lado del diafragma (IIE)

Estadio III Lesión de varios grupos ganglionares en ambos la-dos del diafragma (III), daño esplénico eventual (IIIS) o lesiónde un sitio extraganglionar (IIIE)

Estadio IV Lesión difusa de uno o más órganos extragangliona-res, con lesión ganglionar discontinua o sin ella

Cuadro III.Clasificación histológica internacional de los linfomas noHodgkin [3]..

Baja malignidad

linfoma linfocítico (LLC)

Tricoleucemia

linfoma linfocítico plasmocitoide (enfermedad de Waldens-tröm)

linfoma folicular de células pequeñas hendidas

linfoma folicular de células grandes

Malignidad intermedia

linfoma difuso de células pequeñas

linfoma difuso mixto

linfoma difuso de células grandes

Alta malignidad

linfoma linfoblástico

linfoma inmunoblástico

linfoma anaplásico

linfoma de Burkitt

leucemia-linfoma en relación con el virus VLTH-I

E – 14-138 ¶ Manifestaciones osteoarticulares de las hemopatías malignas (excepto el mieloma)

2 Aparato locomotor

pueden mostrar secuestros óseos en alrededor del 10%de los casos [17]. Cuando la infiltración linfomatosa selimita a la cavidad medular, la destrucción ósea puederesultar insuficiente para manifestarse desde el punto devista radiológico; al mostrar hipercaptación, la gamma-grafía ósea cobra aquí suma importancia. Puede que estemétodo no ofrezca resultados en menos del 5% de loscasos, sobre todo en las formas líticas [10, 18]. La reso-nancia magnética (RM) es también más sensible que lasradiografías y revela las lesiones osteomedulares, a vecesno visibles radiológicamente. La infiltración linfomatosaaparece en hiposeñal o da una señal heterogénea en T1,con aumento de la señal tras inyección de gadolinio ehiperseñal en T2 [19]. En las regiones con abundantemédula ósea, las secuencias que incluyen supresión dela grasa (STIR) aumentan la especificidad del método ylas zonas tumorales aparecen en hiperseñal, en contrastecon la hiposeñal de la médula normal donde la grasa seborra [20]. La lesión cortical se estudió con RM y, pese ala invasión frecuente de las partes blandas, la destruc-ción ósea cortical, en comparación con los demástumores óseos malignos primitivos (por ejemplo, osteo-sarcoma o sarcoma de Ewing), parece menor en losLNH [21].

Rara vez se detecta hipercalcemia (menos del 10% delos casos) que, excepcionalmente, es un signo revela-dor [10]. En estas circunstancias, hay osteopenia difusa olesiones osteolíticas múltiples [22, 23].

Lesión ósea de la enfermedad de Hodgkin(EDH) (Fig. 3)

Las lesiones óseas se observan en el 10-20% de loscasos de EDH y, con mayor frecuencia, en un estadioavanzado. Si existe lesión ósea, ésta se detecta en elmomento del diagnóstico o durante el estudio deextensión en dos tercios de los casos [24]. Una localiza-ción ósea pura, sin manifestación extraósea inicial odurante la evolución, es sumamente inusual [25]. Casi demanera constante, las lesiones óseas únicas o múltiplesse acompañan de lesiones extraóseas desde el principioo en un período de 6 meses [24]. La lesión ósea afectapreferentemente el esqueleto axial o la parte proximalde los huesos largos. Las manifestaciones clínicasincluyen dolor óseo, signos neurológicos habituales encaso de lesión raquídea y, a veces, signos y síntomas

Figura 2. Linfoma no Hodgkin: imagen radiográfica de lesio-nes mixtas, osteolíticas y condensantes, del extremo superior dela tibia, con fractura patológica.

Figura 1. Linfoma no Hodgkin: lesión del ala del ilíaco derechoy de la cabeza femoral derecha.A. Las radiografías de la articulación coxofemoral derecha mues-tran lesiones mixtas, líticas y, en menor grado, condensantes, deaspecto moteado del acetábulo y de la cabeza femoral.B. Tomografía computarizada: lesiones tumorales líticas conrotura de la cortical del acetábulo y de la cabeza femoral;extensión a las ramas ilio e isquiopubianas y a las partes blandas.

Figura 3. Enfermedad de Hodgkin: lesión de los cuerpos ver-tebrales de L2 y L3 con extensión epidural. Resonancia magné-tica en T1: lesiones en hiposeñal y captación heterogénea delgadolinio.

Manifestaciones osteoarticulares de las hemopatías malignas (excepto el mieloma) ¶ E – 14-138

3Aparato locomotor

generales. El aspecto radiológico es variado: casi siempreosteolítico o mixto; el aspecto condensante se observacon mayor frecuencia en la EDH que en el LNH y estápresente en alrededor del 25% de los casos [24]. Laslesiones tienen un contorno mal definido, hay invasiónde partes blandas y, en ocasiones, reacción perióstica. Lalesión condensante de la columna vertebral produce laimagen típica en «vértebra de marfil». La hipercalcemiaes excepcional (<1%).

Leucemias/linfomas relacionadoscon el VLTH-I

Las leucemias/linfomas que se vinculan a VLTH-I son,con excepción del mieloma, las hemopatías que desa-rrollan más localizaciones óseas e hipercalcemiamaligna. Esta hemopatía se caracteriza por su evolucióngrave y rápidamente mortal, con un promedio desupervivencia de seis meses a un año. Las manifestacio-nes clínicas incluyen, además de infiltración cutánea,hepatomegalia y esplenomegalia, hipercalcemia en el50-90% de los casos y osteólisis tumoral, en contrastecon la lesión mínima de la médula ósea. Las lesionesosteolíticas se parecen a las del mieloma, con imágenesen sacabocado frecuentes en el cráneo [26]. Puedenafectarse todas las piezas óseas; se han comunicadotambién localizaciones distales en los dedos de lasmanos y los pies [27]. Si existen lesiones óseas, la hiper-calcemia es constante; sin embargo, no se ha demos-trado correlación entre el grado de hipercalcemia y laextensión de la osteólisis [26].

Otras hemopatías malignas de tipo B

Leucemia linfocítica crónica de tipo B

Las lesiones óseas de la LLC son infrecuentes (5-12%de los casos), pero la invasión medular es constante [28].La lesión ósea se manifiesta por daños osteolíticosfocales o desmineralización difusa, con producción deaplastamientos vertebrales en el 10% de los casos [29].Las formas combinadas con hipercalcemia son excep-cionales (<1%) [30, 31]. El desarrollo de osteólisis extensadebe hacer pensar en la posibilidad de una transforma-ción del síndrome linfoproliferativo en linfoma malignode malignidad elevada (síndrome de Richter) [32]. Tam-bién se ha comunicado la asociación entre LLC ymieloma múltiple [33].

Enfermedad de Waldenström

En la enfermedad de Waldenström, presente enmenos del 10% de los casos, rara vez se observanlesiones focales líticas, desmineralización difusa ohipercalcemia [34-37]. En citología medular, el infiltradopuede ser linfoplasmocítico, pero a menudo es clara-mente plasmocítico; con menos frecuencia, las lesionesson producto de la transformación en linfoma demalignidad intermedia o elevada [38].

Tricoleucemia

Esta hemopatía B corresponde a un síndrome linfoidecrónico con células malignas de aspecto «velloso»(células peludas) en sangre circulante y en la médulaósea. La presentación clínica habitual asocia esplenome-galia y pancitopenia grave. La lesión destructiva ósea esinusual (4-5% de los casos) y se produce con unainfiltración medular superior al 90%. De manera carac-terística, las lesiones osteolíticas más frecuentes afectanla cabeza y el cuello del fémur en alrededor del 90% delos casos, las vértebras en el 15-20% y, con menosfrecuencia, los demás huesos. La imagen radiográficaconsiste en una osteólisis bien limitada, acompañada aveces por desmineralización difusa. Puede haber lesionescondensantes, en especial en los huesos largos (húmeroy fémur), vinculadas a la fibrosis medular [39, 40].

Síndromes mieloproliferativos

Durante la fase crónica de los síndromes mieloproli-ferativos, la hiperplasia medular puede causar anomalíasóseas en forma de desmineralización difusa o microgeo-das. Los síndromes mieloproliferativos tienen evolucióncrónica y se pueden transformar en leucemia aguda(LA). El desarrollo de lesiones osteolíticas debe hacerpensar en esta posibilidad.

Leucemia mieloide crónica (LMC)

En el transcurso de la LMC se pueden observar lesio-nes óseas específicas (3-8% de los casos), casi siemprelíticas y a veces ebúrneas o mixtas. Además de lesionesfocales, se han descrito desmineralizaciones óseasdifusas [41]. Las lesiones óseas se producen básicamentepor transformación aguda o blástica y pueden corres-ponder a agudización localizada [42, 43]. También sepuede observar osteosclerosis difusa o multifocal, raravez al principio y más a menudo durante la evolución,como testimonio de una transformación aguda. Aunquede forma excepcional (<1%), la hipercalcemia puedeacompañar a las lesiones osteolíticas.

Sarcoma granulocítico o cloroma

El sarcoma granulocítico o cloroma es un tumorcompuesto por células leucémicas derivadas de precur-sores mieloides granulosos. Se trata de una complicaciónrara de las leucemias mieloides agudas (8% de los casos)o crónicas (4%) [44]. Esos tumores se desarrollan conmayor frecuencia en la infancia y pueden ser multifoca-les. El sarcoma granulocítico se puede generar portransformación leucémica de síndromes mielodisplási-cos, durante la agudización de una LMC o en el trans-curso evolutivo de una leucemia mieloide aguda (LMA).El diagnóstico es más difícil cuando el sarcoma granu-locítico se anticipa a la manifestación de la LMA. Porúltimo, en alrededor de un tercio de los casos, elsarcoma granulocítico aparece de forma aislada enpacientes no leucémicos [45]. El sarcoma granulocítico sepuede desarrollar en los tejidos blandos, los ganglios yla piel. El hueso y el periostio son también sitios depredilección y se afectan en aproximadamente el 15%de los casos [46]. Las lesiones óseas son ante todo líticasy, a veces, de aspecto mixto [46]. Las localizaciones máscomunes son axiales (cráneo, columna, costillas) o, conmenos frecuencia, periféricas con lesión de huesoslargos (fémur, húmero). La aposición perióstica puedeser la expresión de una localización subperióstica delcloroma [41]. A menudo hay una masa tisular adyacentea la lesión ósea [41]. El desarrollo epidural de esostumores puede provocar compresión medular [47].

Esplenomegalia mieloide (EMM) o mielofibrosisprimitiva

La EMM se manifiesta por dolores óseos en el 20-30%de los casos y por anomalías radiográficas en el 30-70%,con lesión predominante del esqueleto axial y de laparte proximal de los huesos largos [48]. La imagenradiográfica suele consistir en una condensación óseamuy característica que corresponde a las zonas demielosclerosis [49, 50]. Las lesiones afectan la bóveda delcráneo con eburnación, engrosamiento y desdiferencia-ción de las tablas del díploe; las lesiones ebúrneas de losplatillos vertebrales dan a las vértebras un aspecto de«sándwich» y las de las costillas de «barrotes de cala-bozo». Los huesos largos suelen tener aspecto moteadocon corticales engrosadas y cavidad medular reducida.La condensación es generalmente homogénea, aunqueal comienzo pueden persistir algunas zonas transparen-tes. En las formas avanzadas, el aspecto es de «marfil» ydesaparece la trabeculación. De manera excepcional,puede haber lesiones líticas o mixtas, a veces múltiplesy de aspecto mielomatoso [48, 50]. El desarrollo de


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lesiones osteolíticas dentro de la condensación corres-ponde en general a zonas de metaplasia mieloide [51] oa una transformación blástica [52]. Rara vez se producereacción perióstica, pero ésta se puede observar en laparte inferior del fémur, el extremo superior de la tibiay el tobillo [48]. Las zonas de mielosclerosis muestranhipercaptación ósea gammagráfica [49]. En la RM, lamielofibrosis se manifiesta por baja señal en T1 y T2, acausa de la sustitución de la grasa medular por fibras decolágeno y de reticulina. La hiperseñal en secuenciaSTIR o en T1 tras inyección de gadolinio puede contri-buir al diagnóstico [48]. Histológicamente, se observamielofibrosis con acumulación de depósitos reticulínicoso colágenos en los espacios medulares, así como osteo-sclerosis vinculada a neoformación abundante de huesoinmaduro [53].

Enfermedad de Vaquez

Las manifestaciones óseas de la poliglubulia deVaquez son infrecuentes. Puede tratarse de osteonecrosissecundarias a trombosis vasculares, de lesiones osteolíti-cas microgeódicas por hiperplasia medular o de lesionescondensantes por desarrollo de una mielofibrosissecundaria.

Leucemias agudasLa aparición de manifestaciones óseas y/o de hiper-

calcemia en las LA es posible, con una frecuencia máselevada en la infancia y en las LA linfoblásticas (LAL).Los dolores óseos están presentes en el 5% de los casosen el momento del diagnóstico y pueden ser la primeramanifestación; en el 50% de los casos aparecen en elcurso evolutivo de la hemopatía [54]. Habitualmente sondolores difusos de horario inflamatorio y, la mayoría delas veces, se localizan en el esqueleto axial o en loshuesos largos (fémur, tibia); este hecho guarda relacióncon una lesión ósea específica o con infartos óseos. Laslesiones osteolíticas se observan poco en el adulto, peroestán presentes en el 15-50% de los casos infantiles. Setrata de lesiones lacunares del cráneo, la pelvis o laparte proximal de los huesos largos, o de desmineraliza-ción difusa de la columna vertebral. Con frecuencia seproduce reacción perióstica. Las lesiones condensantesson excepcionales y obedecen al desarrollo de fibrosismedular. La hipercalcemia es inusual (menos del 1% delos casos) y concomitante de una osteólisis extensa [55].Las manifestaciones óseas son producto de la infiltra-ción masiva de la médula y de los espacios subperiósti-cos por la proliferación blástica responsable de laslesiones líticas por destrucción local, o de una reabsor-ción difusa exagerada y secundaria a la producción deun factor sistémico de activación de los osteoclastos [56,

57]. La presencia de lesiones óseas desde el comienzo dela LA no parece afectar el pronóstico de la hemopatía enla infancia [58].

Se asemejan a este cuadro las LA secundarias quederivan de una transformación aguda en el curso evo-lutivo de los síndromes mielodisplásicos, mieloprolifera-tivos o linfoproliferativos crónicos. Se conocenobservaciones de lesiones osteolíticas múltiples y seudo-mielomatosas acompañadas de hipercalcemia duranteuna agudización de esplenomegalia mieloide [59] o deLMC [43].

Mecanismos de la lesión óseay de la hipercalcemiaen las hemopatías malignas

El aumento de la reabsorción ósea y la hipercalcemiaacompañantes de las hemopatías malignas guardanrelación con un incremento de la reabsorción osteoclás-tica. Hay dos mecanismos implicados. Las célulastumorales que infiltran el hueso inducen la produccióndirecta o indirecta de factores locales de activación de

osteoclastos (OAF) que provocan osteólisis alrededor deltumor. La hiperreabsorción también puede ser difusacomo resultado de la producción, por las células tumo-rales, de un factor sistémico de activación osteoclásticacomo, por ejemplo, PTHrP [60].

Patogenia de la osteólisisy de la hipercalcemia en la ATL

El genoma de VLTH-I consta de un gen que codificaun transactivador de la transcripción, la proteína Tax.Esta proteína estimula la transcripción de numerososgenes que intervienen en la reabsorción ósea a través deproductos tales como las citocinas interleucinas (IL)1 eIL6, los factores de transcripción c-fos y NF-jB, oincluso la PTHrP [61]. La proteína Tax actuaría de modoautocrino y paracrino. La hipercalcemia de la ATLpodría ser secundaria a una producción excesiva local osistémica de IL1, pero el mecanismo principal sería laproducción excesiva de PTHrP por las células linfoidesmalignas [1].

La PTHrP se descubrió inicialmente como el factorcausal de la hipercalcemia de los tumores malignos(hipercalcemia humoral maligna o HHM). La secuenciade los aminoácidos de la PTHrP sólo se asemeja a la dela PTH en aminoterminal, donde ocho de los treceprimeros aminoácidos son idénticos. Esta homología desecuencia permite explicar la unión de ambas moléculasal mismo receptor, con un tipo muy similar de activida-des biológicas. Así, en la hipercalcemia humoral mali-gna, la PTHrP provoca hipofosfatemia e hipercalcemiapor aumento de la reabsorción tubular renal de calcio yde la reabsorción ósea. No obstante, la PTHrP aumentala reabsorción ósea sin incrementar la formación dehueso. El efecto renal sobre la reabsorción de calcio esmás moderado; la hipercalcemia es básicamente secun-daria al incremento de la reabsorción ósea y la mayoríade las veces se acompaña de alcalosis hipoclorémica. Porúltimo, no se produce aumento de las concentracionesséricas de 1,25 (OH)2D3 aunque la PTHrP estimule laactividad 1 a-hidroxilasa [60].

A partir de trabajos in vitro se ha demostrado unaactividad 1 a-hidroxilasa que posibilita la conversión de25 (OH)D3 en 1,25 (OH)2D3 por linfocitos T humanosinfectados por VLTH-I. Este hecho llevó a sugerir laproducción ectópica de 1,25 (OH)2D3 en la génesis de lahipercalcemia [62]. Sin embargo, la participación de esemecanismo en la hipercalcemia de la ATL nunca seconfirmó in vivo; las concentraciones séricas de calci-triol son normales o están disminuidas en esta afec-ción [63, 64].

Más recientemente, se ha demostrado que en la ATLexiste una correlación entre la hipercalcemia y laexpresión de RANKL (activador del receptor del ligandoNF-jB). RANKL es un factor esencial de la reabsorciónósea e interviene en la diferenciación y la actividad delos osteoclastos. Lo producen sobre todo las célulasestromales y osteoblásticas, así como los linfocitos Tactivados. Las células linfomatosas podrían ser respon-sables de una producción excesiva de RANKL en la ATL.Se ha observado que la expresión de RANKL es máselevada en las ATL con hipercalcemia, y dicha expresiónno estaba asociada a la de Tax ni era correlativa a laexpresión de PTHrP [65].

Mecanismos de la lesión óseaen las otras hemopatías

El mieloma, que representa una proliferación linfoideB con células en el estadio más diferenciado, se acom-paña de producción local por los plasmocitos tumoralesmedulares de factores activadores de los osteoclastos,responsables de hiperreabsorción ósea constante conosteólisis e hipercalcemia frecuente y, de forma paralela,de disminución de la formación ósea [66]. Por el contra-rio, las lesiones osteolíticas son infrecuentes en las


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demás hemopatías B, y la hipercalcemia resulta excep-cional. Sin embargo, en estudios histomorfométricos seha demostrado hiperreabsorción ósea en el 80% de lashemopatías B (LLC, LNH, tricoleucemia y enfermedadde Waldenström), con excepción del mieloma; seobserva compromiso medular sin lesión osteolítica. Sedemostró correlación entre la magnitud de la reabsor-ción ósea y la masa tumoral. Además, cuando habíalesiones líticas y/o hipercalcemia, el grado de reabsor-ción ósea era mucho mayor [37]. La reabsorción resultabade la acción de «microosteoclastos» o pequeños osteo-clastos mononucleares que se diferencian de los multi-nucleares típicos del mieloma. Estos datos podríanreflejar un aumento de la proliferación de los precurso-res osteoclásticos, asociado a una anomalía de la fusiónde esas células [67].

Los mecanismos moleculares y los factores solublesimplicados en la activación osteoclástica de las hemopa-tías malignas son mal conocidos, salvo en el mieloma yla ATL. In vitro, se demostró actividad OAF a partir decultivo de células tumorales de hemopatías B [22]. Lascitocinas conocidas por aumentar la reabsorción óseaosteoclástica (IL1, IL6 o el factor de necrosis tumoral[TNF-a]), o incluso la producción local de PTHrP,podrían participar en la reabsorción ósea peritumoral.Asimismo, a semejanza de lo actualmente descrito en elmieloma [68] y las metástasis osteolíticas [69], se puedepensar que el sistema RANK-RANKL-osteoprotegerina,cuya importancia capital en la diferenciación osteoclás-tica y la activación de los osteoclastos está demostrada,interviene en la hiperreabsorción de las hemopatíasmalignas. En la osteólisis de las hemopatías malignaspodría intervenir una hiperexpresión de RANKL en lasuperficie de las células estromales y/o tumorales y/ouna disminución de la producción de osteoprotegerina.Sin embargo, la naturaleza inconstante de la lesión óseaen las hemopatías que no sean ATL o mieloma, asícomo los aspectos histomorfométricos peculiares que seobservan en las hemopatías B que no sean mieloma,llevan a pensar que podrían participar mecanismosdistintos a los descritos para éste.

Hipercalcemia maligna

La hipercalcemia maligna puede obedecer a destruc-ción ósea extensa, que es el mecanismo principal dehipercalcemia en el mieloma, o a un factor sistémicoque acarrea hiperreabsorción ósea difusa; éste es elmecanismo incriminado con más frecuencia en lashemopatías y, en especial, en la ATL. Aparte de estaúltima, la hipercalcemia también podría observarse deforma ocasional en otras hemopatías malignas comoLLC, LA y LMC, sobre todo durante la fase de transfor-mación aguda blástica. Sin embargo, la hipercalcemia esinusual en esas enfermedades, lo que debe hacer que sebusque minuciosamente otra causa de hipercalcemiacomo, por ejemplo, hiperparatiroidismo primario.Aparte de las formas con osteólisis extensa, el desarrollode hipercalcemia en algunos casos de LNH o de enfer-medad de Hodgkin se ha atribuido a la producciónectópica excesiva de 1,25 (OH)2D3 por actividad 1a-hidroxilasa de las células linfomatosas [70, 71]; lomismo ocurre en lo que se refiere a la producciónsistémica de PTHrP demostrada en algunos LNH de tipoB [72, 73] o, de manera excepcional, en los síndromesmieloproliferativos [74].

Implicaciones pronósticasy terapéuticas de la lesión óseaen las hemopatías

El pronóstico y la actitud terapéutica en las hemopa-tías malignas dependen del tipo histológico de la

proliferación tumoral y de la extensión de la enferme-dad. El pronóstico de los linfomas óseos es más favora-ble que el de los demás tumores óseos malignos, con uníndice de supervivencia en cinco años del 40-50% [2]. Elpronóstico de las formas localizadas (estadio IE) esmejor que el de las formas con localizaciones óseasmúltiples (estadio IV). Por último, el desarrollo de unalesión ósea en el transcurso de una hemopatía malignasería testimonio de evolutividad y mal pronóstico de laenfermedad [37], lo mismo que una localización extra-ganglionar. De todos modos, nunca se ha demostradoque la naturaleza ósea del compromiso extraganglionarfuera en sí misma de mal pronóstico. El tratamiento dela lesión ósea es el de la enfermedad general mástratamiento local con radioterapia y/o cirugía en lasformas localizadas y en las localizaciones de riesgo. Aunen caso de lesión ósea aislada, se ha demostrado que lapoliquimioterapia previa al tratamiento local conradioterapia mejora el pronóstico [75, 76].

Además, la existencia de una lesión ósea en las LA nomodifica el tratamiento ni agrava el pronóstico, conexcepción de las transformaciones agudas de las hemo-patías linfoides y mieloides crónicas en las que elpronóstico es muy reservado. La hipercalcemia de las LAresponde bien a corticoterapia y quimioterapia. Duranteel tratamiento de inducción de las LA o de los LNH dealto grado puede desarrollarse hipocalcemia, que guardarelación con la hiperfosfatemia del síndrome de lisistumoral [60].

El tratamiento de la hipercalcemia maligna es el de lahemopatía causal. En varios estudios se ha demostradola eficacia del zoledronato, del pamidronato, del clodro-nato y del ibandronato por vía endovenosa para eltratamiento de las hipercalcemias malignas [77-79]. Estosproductos cuentan con autorización para ser adminis-trados en esa indicación. Los mecanismos que constitu-yen la hipercalcemia maligna en la HHM, con laparticipación de un factor renal además de la hiperreab-sorción ósea, explican por qué en esos casos los bifosfo-natos, que actúan exclusivamente sobre la hiper-reabsorción, son un poco menos eficaces que en lashipercalcemias malignas por destrucción ósea extensa.Por último, los corticoides suelen ser eficaces y se debenadministrar solos o asociados a los bifosfonatos demanera sistemática en las hipercalcemias de lashemopatías.

■ Manifestaciones articularesde las hemopatías malignas(Cuadro IV)

GeneralidadesLas complicaciones articulares más frecuentes de las

hemopatías malignas guardan relación con la deficienciainmunitaria que acompaña a esas enfermedades (artritissépticas), o bien tienen origen metabólico en las hemo-patías de celularidad elevada (hiperuricemia y gota).Con menos frecuencia, pueden obedecer a hemorragiasintraarticulares favorecidas por la trombocitopenia. Antedolores articulares que aparecen durante un tratamientocon corticoides, también hay que pensar en osteonecro-sis epifisaria [54]. Tras descartar un origen infeccioso ometabólico o una hemartrosis, las artritis específicas,que se caracterizan por la presencia de células tumoralesen las articulaciones afectadas, típicas de las leucemiasagudas, y las artritis satélites de una vasculitis para-neoplásica, básicamente descritas en las tricoleucemias yen las leucemias mielomonocíticas crónicas (LMMC),son las principales causas de las manifestaciones articu-lares de las hemopatías malignas.


6 Aparato locomotor

En las proliferaciones linfocíticas y/o plasmocíticas,que a menudo o de manera constante tienen inmuno-globulina (Ig) monoclonal (enfermedad de Waldens-tröm, LNH, LLC de tipo B y, por supuesto, mieloma),otras causas de artropatías pueden estar ligadas alcomponente monoclonal como consecuencia de depó-sitos articulares de Ig (por ejemplo, en forma de amiloi-dosis inmunoglobulínica o de lesiones articulares de lacrioglobulinemia), pero esas manifestaciones siguensiendo excepcionales dentro de las hemopatíasmalignas [80].

Lesiones articulares específicasde las hemopatías malignas

Artritis leucémicas

Leucemias agudas

Las lesiones articulares de las leucemias, llamadasartritis leucémicas, obedecen a una alteración específicapor infiltración leucémica de la sinovial o, con menosfrecuencia, a una reacción de la sinovial a la infiltraciónperióstica o capsular adyacente. Las artritis leucémicasson más comunes en la infancia y se describen comocomplicación en el 12-65% de las leucemias a esa edad,la mayoría de las veces en forma de LAL [81]; se presen-tan de entrada en el 25% de los casos [82]. Las artritisleucémicas son más infrecuentes en el adulto y sepresentan como complicación en el 4-13% de las leuce-mias, casi siempre en forma de LA, LAL o LAM [81]. Raravez (alrededor del 6% de los casos) son reveladoras enel adulto [83].

Las artritis leucémicas suelen ser pauciarticulares yasimétricas, aunque también se han descrito poliartritisbilaterales y simétricas. A menudo se afectan las articu-laciones grandes, en especial las rodillas, pero tambiénmuñecas, tobillos, codos, hombros y caderas. Además, sehan comunicado algunos casos de lesión de las peque-ñas articulaciones de manos y pies, o tenosinovitis [84].A las manifestaciones articulares se pueden agregarlumbalgias [83]. Las articulaciones afectadas presentancalor, tumefacción y dolor a la palpación. El líquidoarticular generalmente es escaso y la hinchazón articularobedece ante todo a la infiltración sinovial. La intensi-dad del dolor articular, sin medida común con el gradode inflamación, es un rasgo evocador de las artritisleucémicas. Con todo, a veces el dolor puede sermoderado.

En algunos casos de artritis leucémica, el extendidosanguíneo y el hemograma sólo revelan característicasinespecíficas como anemia o discreta leucocitosis, demodo que para llegar al diagnóstico se debe recurrir almielograma. El líquido articular varía de paucicelular amuy inflamatorio. La imagen radiográfica inicial de lasarticulaciones afectadas puede ser normal. Las lesionesdel adulto consisten en osteopenia y osteólisis deaspecto carcomido en las extremidades. En la infancia,también son frecuentes las erosiones corticales, unareacción perióstica y bandas metafisarias transparen-tes [81]. Asimismo, se puede observar condensaciónepifisaria heterogénea [84].

El diagnóstico se puede alcanzar mediante análisishistológico de la sinovial, que muestra infiltrado decélulas leucémicas. Con todo, una biopsia a ciegaspuede arrojar resultados negativos a causa de la índolefocal de la infiltración leucémica. Las células leucémicasrara vez se detectan en el líquido articular y la interpre-tación citológica puede ser difícil. La inmunogamma-grafía de las células del líquido articular marcadas conanticuerpos dirigidos contra los antígenos expresadospor las células leucémicas puede orientar eldiagnóstico [85-87], pero la falta de inmunorreactividadno debe aplazar la práctica de la biopsia sinovial si yase ha sospechado el diagnóstico de artritis leucémica [88].

El efecto de los antiinflamatorios no esteroideos(AINE) a menudo es parcial, y las infiltraciones decorticoides suelen ser ineficaces. Por supuesto, el trata-miento de elección es la quimioterapia de la leucemiasubyacente. El diagnóstico de artritis leucémica puederesultar difícil; hay que pensar en él en presencia de unaartritis atípica, refractaria al tratamiento o acompañadade intensas manifestaciones dolorosas.

La presentación articular inicial de la leucemia puederetrasar el diagnóstico en unos tres meses. En la infan-cia, a menudo se sospecha artritis crónica juvenil,osteomielitis o enfermedad de Still, pero el dolor en laartritis leucémica suele ser más intenso y la rigidezmenos pronunciada. Aun considerando la demora en eldiagnóstico a causa de la presentación articular inicialde la leucemia, la existencia de artritis leucémicas en elcuadro inicial no modificaría el pronóstico de la hemo-patía en el niño [89] o en el adulto [83]. Sin embargo, enpacientes con antecedente de leucemia, la sinovitisleucémica debe considerarse como una recaída sistémicade la enfermedad, incluso en ausencia de otros signoscomo invasión medular, a la que puede preceder [90]. Porúltimo, las artritis leucémicas pueden ser expresión de laagudización de un síndrome mieloproliferativo o mielo-displásico [41, 91].

Leucemias crónicas

Aunque las artritis leucémicas derivan principalmentede las LA, también pueden presentarse en el transcursode las leucemias crónicas. La presentación clínica es casila misma que la descrita en las LA, con un comienzomás tardío en el curso evolutivo de la hemopatía [84].Las lesiones específicas rara vez se han descrito en casosde LMC [84], LLC [84, 88, 92] o incluso tricoleucemia [93,

94]. En el marco de las lesiones específicas, se incluye lainfiltración tumoral de los tendones de Aquiles, descritaen el curso evolutivo de una leucemia mielomonocíticacrónica, que precede a su agudización [95].

Lesiones articulares específicas en las otrashemopatías malignas

En el transcurso de los LNH B o T, las alteracionesarticulares específicas resultan infrecuentes, pero a vecespueden ser inaugurales. Se han comunicado monoartri-tis con infiltración tumoral de la sinovial [96-99]. Conmenos frecuencia se trata de una poliartritis, simétrica oasimétrica, que afecta las articulaciones grandes y/opequeñas [96, 100-103]. Artritis específicas con infiltración

Cuadro IV.Lesiones articulares en las hemopatías malignas.

Artritis séptica

Artritis gotosa

Hemartrosis

Descartar en primertérmino

Artritis específicas lesión pauciarticulary asimétrica

dolor articular intenso

radiografías anormales:osteólisis epifisaria

biopsia sinovial: célulastumorales

Artritis y vasculitisparaneoplásicas

lesión poliarticular, bilateral,simétrica

lesiones cutáneas

radiografías normales

biopsia cutánea: vasculitisleucocitoclástica

Manifestaciones articularesde las gammapatíasmonoclonales

crioglobulinemia

depósitos de Ig

amiloidosis AL

Ig: inmunoglobulinas.


7Aparato locomotor

sinovial por proliferación maligna se han descrito demanera excepcional en la enfermedad de Waldens-tröm [104] y en las leucemias-linfomas ligadas al VLTH-I [85, 105, 106]. Se conoce además una comunicación deartritis del codo por metaplasia mieloide de la sinovialen la mielofibrosis [107].

En estas alteraciones específicas, las radiografías sonanormales la mayoría de las veces y muestran lesionesosteolíticas en las zonas epifisometafisarias [98, 99, 101, 104,

105]. Excepcionalmente, las imágenes radiográficaspueden ser normales, sobre todo al comienzo. La gam-magrafía ósea y la RM, más sensibles, podrían contribuiral diagnóstico; la gammagrafía revela hipercaptaciónintensa (aunque inespecífica) de las articulacionesafectadas, y la RM muestra lesiones infiltrantes en lasregiones periarticulares [102].

La gran intensidad de los dolores articulares, despro-porcionada en comparación con los resultados de laexploración física, la rigidez moderada, las lesioneslíticas precoces en el curso evolutivo de las artritis y laresistencia a los tratamientos habituales, deben hacerque se profundice en las investigaciones diagnósticas delas artritis específicas mediante la práctica de RM y/obiopsia sinovial.

Manifestaciones articulares y vasculitisen el transcurso de las hemopatíasmalignas

Algunas vasculitis paraneoplásicas son satélites deprocesos malignos, en especial de hemopatías malig-nas [108, 109]. Las vasculitis de las crioglobulinemias sonuna entidad clara. Además, los síndromes vasculíticos seasocian con frecuencia a los síndromes mielodisplásicos,pero exceden el marco de esta revisión y no se describi-rán en detalle. Las vasculitis que acompañan a lashemopatías malignas pueden atacar a los vasos peque-ños o a los de pequeño y mediano calibre. Las vasculitisparaneoplásicas son principalmente leucocitoclásticas ycutáneas, pero también pueden ser sistémicas, y a vecesmuestran lesiones de vasculitis necrosante en forma deperiarteritis nudosa (PAN) o de vasculitis granulomato-sa [109, 110]. La vasculitis puede preceder al diagnósticode la hemopatía o aparecer de forma secundaria, eincluso ser la expresión de una recidiva [108].

Vasculitis y tricoleucemiaLas vasculitis paraneoplásicas más habituales y mejor

descritas en el transcurso de las hemopatías malignasguardan relación con las tricoleucemias; su frecuenciapuede alcanzar el 19% según las series consultadas [109].Básicamente, se trata de vasculitis leucocitoclástica o deuna vasculitis necrosante sistémica tipo PAN. Son raroslos casos de infiltración de las paredes vasculares portricoleucocitos [111]. Las vasculitis tipo PAN suelendesarrollarse en el curso evolutivo de la tricoleucemia;en cambio, las vasculitis leucocitoclásticas de presenta-ción esencialmente cutánea preceden a menudo aldiagnóstico de aquélla [111]. Las vasculitis satélites de lastricoleucemias pueden acompañarse de manifestacionescutáneas en el 65% de los casos, y/o articulares, artritiso artralgias en el 43% [109]. La existencia de ese tipo devasculitis no sería un factor de pronóstico desfavorablede la leucemia [109].

Vasculitis de las otras hemopatías malignasDe manera más excepcional, las vasculitis pueden

asociarse a otras hemopatías malignas y síndromeslinfoproliferativos o mieloproliferativos [109], con unafrecuencia del 1-2% para los LNH y una frecuenciainferior para las demás hemopatías. En los LNH [112] yen el transcurso de las hemopatías mieloproliferativas, lamayoría de las veces LMMC [113, 114] pero también LMC

y mielofibrosis [110, 115], o en caso de agudización de unsíndrome mieloproliferativo [109], se han descrito vascu-litis paraneoplásicas básicamente leucocitoclásticas, perotambién linfocíticas o granulomatosas, con manifesta-ciones cutáneas y articulares.

Las alteraciones cutáneas, a menudo pruriginosas, delas vasculitis paraneoplásicas incluyen lesiones maculo-papulosas, nodulares, urticariales o una púrpura palpa-ble [110, 115]. El cuadro puede presentar manifestacionesarticulares en forma de poliartralgias o poliartritis, lamayoría de las veces distal, bilateral, simétrica y predo-minante en las manos [114]; otras veces asimétrica,oligoarticular o de ambos tipos [110, 113, 115]. Dichasmanifestaciones articulares suelen ser fugaces y recidi-vantes, y se desarrollan de forma paralela a las lesionescutáneas; a menudo cursan con picos febriles durantelas reagudizaciones [110]. Las artritis no son erosivas y lasradiografías no muestran ninguna anomalía especial. Elexamen del líquido articular puede mostrar o no aspectoinflamatorio, y no se identifica ninguna célula tumo-ral [109, 110, 115]. Los análisis de sangre muestran demanera inconstante un síndrome inflamatorio o altera-ciones de la fórmula sanguínea, propias de la hemopatíasubyacente, pero la regla es la ausencia de anticuerpos.Tales manifestaciones cutaneoarticulares son infrecuen-tes y no tendrían valor pronóstico, pero deben incitar ala búsqueda de una hemopatía cuyo diagnóstico orecaída pueden preceder.

Con respecto a la presentación inicial de LNH, se handescrito casos similares de poliartritis no erosivas,simétricas y acompañadas de erupciones cutáneas ysignos sistémicos [116]. La falta de cambios histológicoscutáneos o sinoviales no permiten formular un diagnós-tico de certeza, pero es probable que esos casos formenparte del cuadro cutaneoarticular de las vasculitisacompañantes de las hemopatías malignas.

Lesiones articulares «paraneoplásicas»En algunos casos, ante la falta de manifestaciones

cutáneas de vasculitis o de argumento a favor de unaalteración específica, se puede pensar en la posibilidadde una lesión paraneoplásica. Así, con motivo de unaagudización de síndromes mielodisplásicos [114] o en lapresentación inicial de LNH [116], se han descrito cua-dros de dolor de tipo inflamatorio de las cinturas,acompañados o no por síndrome inflamatorio en elaspecto bioquímico y, además, por manifestacionesgenerales como fiebre o sudoración nocturna. En algu-nas hemopatías malignas, LMC, enfermedad de Hodgkino LLC, se ha observado un síndrome paraneoplásico conpoliartritis e inflamación de la aponeurosis palmar [117,

118]. Este síndrome puede preceder en varios meses aldiagnóstico de la neoplasia. Su desarrollo en el cursoevolutivo puede ser indicio de recaída.

Enfermedades sistémicas y hemopatíasmalignas

La leucemia de linfocitos granulares (LLG) grandes esuna entidad aparte, fronteriza con las hemopatíasmalignas, cuya asociación con la artritis reumatoideparece cierta. Por lo general, se trata de una expansiónde linfocitos T o de células citolíticas naturales (NK). Seproduce a edad avanzada y cursa sin alteración delestado general. La expresión clínica es pobre: incluyesobre todo esplenomegalia en el 20-50% de los casos einfecciones de repetición. Con mucha menor frecuenciapuede haber hepatomegalia o adenopatías. Los paráme-tros analíticos consisten en neutropenia y linfocitosis,pero estas anomalías son moderadas en la mayoría delos casos. Una progresión tumoral que requiera trata-miento (esplenectomía o quimioterapia) es excepcional.La artritis reumatoide se asocia a la LLG en el 25% de


8 Aparato locomotor

los casos [119]. De una forma más anecdótica, también secomunicó asociación con otras enfermedades autoin-munitarias, en especial lupus sistémico, pero queda porconfirmar el nexo entre esas enfermedades y la LLG.

Parece que entre los síndromes mielodisplásicos y lapolicondritis recidivante existe una asociación significa-tiva [120], pese a que en los síndromes mieloproliferati-vos no parece evidente la asociación entre enfermedadesautoinmunitarias y reumatismos inflamatorios. En esesentido, en pacientes con mielofibrosis o poliglobulia deVaquez se observaron verdaderas artritis reumatoi-des [121]; en dos casos de LMC se describió una asocia-ción entre artritis reumatoide y síndrome deSjögren [122]. También se comunicaron varios casos delupus sistémico junto a mielofibrosis [123-125]. No obs-tante, a raíz del bajo número de observaciones, dichaasociación podría ser sólo fortuita.

Por último, es importante considerar el desarrollo delinfoma en el transcurso de las enfermedades autoinmu-nitarias, sobre todo de linfomas B. La situación principales el síndrome de Sjögren, en cuya evolución el riesgode desarrollar un linfoma es del 5-10% en diez años. Porlo general, se trata de linfomas de grado bajo: linfomasB de la zona marginal de las mucosas (linfomas tipoMALT) [126]. La incidencia de los LNH en la artritisreumatoide podría aumentar igualmente en las formasmás activas de la enfermedad. Como en el síndrome deSjögren, la estimulación crónica por autoantígenospodría favorecer esta complicación [126]. Además, noparece que el tratamiento de la artritis reumatoide conmetotrexato aumente la incidencia en comparación conla población general [127]. En el mismo estudio seobservó un aumento significativo de los linfomas deHodgkin, en su mayoría asociados al virus de Epstein-Barr (VEB) [127].

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S. Roux, Professeur agrégé ([email protected]).Service de rhumatologie, centre hospitalier universitaire Sherbrooke, 3001, 12e avenue Nord, Fleurimont (Québec), Canada.

X. Mariette, Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service de rhumatologie, centre hospitalier universitaire Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Roux S., Mariette X. Manifestaciones osteoarticulares de lashemopatías malignas (excepto el mieloma). EMC (Elsevier SAS, Paris), Aparato locomotor, 14-138, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Manifestations ostéoarticulaires des hémopathies malignes (myélome exclu)

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12 Aparato locomotor

manifestaciones osteoarticulares de las hemopatías malignas (excepto el mieloma)

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