Manejo de Vía Aérea y Ventilación

Dr. JIMY ESCALANTECIRUJANO

Introducción EL suministro insuficiente de sangre

oxigenada al cerebro y otras estructuras vitales es lo que más rápidamente causa la muerte en los pacientes traumatizados.

La prevención de la HIPOXEMIA requiere una vía aérea permeable y segura, asó como una ventilación adecuada.

TODO PACIENTE TRAUMATIZADO DEBE RECIBIR OXIGENO SUPLEMENTARIO

Anatomía vía aérea Compuesta por:

› BOCA: formada por paladar blando, duro, piso, lengua y dientes.

› NARIZ: Desde las narinas hasta las coanas por posterior

› FARINGE: es un tubo que mide entre 12 y 15 cm de longitud, y que se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel del cuerpo de C6 (correspondiente al nivel del cartílago cricoides. Se comunica anteriormente con la nariz, boca y laringe.

Anatomía vía aérea› LARINGE: Es la porción del tracto respiratorio que va

entre la laringofaringe y la tráquea. En los adultos mide aproximadamente 5 a 7 cm de longitud y se encuentra ubicada entre C4 y C6.

Cartílagos: Incluyen 3 cartílagos únicos (tiroides, cricoides y epiglotis) y 3 pareados (aritenoides, corniculados y cuneiformes).

Ligamentos: el más importante es la membrana cricotiroidea.

Músculos: Se dividen en un grupo intrínseco y uno extrínseco. El intrínseco se inserta en la cara interna de la laringe y tiene básicamente 2 funciones: abrir y cerrar la glotis, y tensar las cuerdas vocales. El grupo extrínseco es el responsable de los movimientos de la laringe durante la deglución.

Inervación vía aérea INERVACIÓN:

Nasofaringe: Como ya se mencionó, su inervación tanto sensitiva como motora esta dada por el trigémino en su totalidad, tanto por su rama oftálmica como maxilar.

Orofaringe: El glosofaríngeo es el

responsable de la inervación del tercio posterior de la cavidad oral y de la orofaringe. Los dos tercios anteriores están a cargo de la rama maxilar del trigémino.

LaringoFaringe y Tráquea:› Inervación Motora:

Nervio laríngeo superior (RAMA X PAR) Es el principal nervio vasomotor, secretor, sensitivo y motor. Luego

que sale del vago se bifurca en dos ramas. La externa se dirige hacia abajo para inervar el músculo cricotiroideo. La rama interna atraviesa la membrana tirohioidea para inervar la mucosa de la laringe y epiglotis.

Nervio Laríngeo Inferior (o Recurrente) Está encargado de la función motora y se separa del vago a diferente

nivel en cada lado. En el derecho lo hace a la altura de la arteria subclavia pasando por

debajo de ella y ascendiendo por el surco que existe entre la tráquea y el esófago hasta alcanzar el cartílago cricoides dividiéndose en dos ramas: anterior y posterior.

En el lado izquierdo se separa del vago en el cruce con el cayado aórtico pasando por debajo de él y ascendiendo hasta la laringe.

Vía Aérea El primer paso es reconocer los problemas

relacionados con:

› Traumatismos maxilofaciales Puede producir fracturas y luxaciones que

comprometan la nasofaringe y orofaringe. Puede haber aumento de secreciones, hemorragias, desprendimientos de piezas dentarias.

La posición supina puede resultar en obstrucción de vía aérea (el paciente no quiere permanecer acostado)

Vía Aérea› Traumatismos cervicales:

Las heridas penetrantes de cuello pueden causar lesión vascular con producción de hemorragias, que pueden ocasionar desplazamiento y obstrucción de la vía aérea.

Los traumatismo cerrados o penetrantes del cuello pueden causar lesiones de la laringe o de la tráqueaSI SE SOSPECHA COMPROMISO DE LA VÍA

AÉREA, DEBE ESTABLECERSE UNA VÍA AÉREA DEFINITIVA

VÍA AÉREA

› Trauma Laríngeo: La tríada de signos característicos de esta lesión son:

Ronquera Enfisema Subcutáneo Fractura Palpable

Si la vía está obstruida, se justifica el intento de intubación. Si fracasa, TRAQUEOTOMÍA DE EMERGENCIA.

A veces, un esfuerzo ventilatorio laborioso puede ser el único indicio de obstrucción de vía aérea (en especial si está inconsciente)

Vía Aérea

EL PASO INICIAL MÁS IMPORTANTE PARA VALORAR LA VÍA AÉREA ES HACER

HABLAR AL PACIENTE

UNA RESPUESTA VERBAL POSITIVA Y APROPIADA INDICA QUE LA VÍA AÉREA ESTA PERMEABLE, QUE

LA VENTILACIÓN ES ADECUADA Y QUE LA PERFUSIÓN CEREBRAL ES SUFICIENTE

Signos OBJETIVOS DE Obstrucción (MES)

(M)ire: › Si el paciente está agitado o estuporoso. La excitación

sugiere hipoxia y la depresión del sensorio hipercapnia.› La cianosis es un signo de aparición TARDIA.› Valorar retracciones en tórax o uso de músculos accesorios.

(E)scuche:› Busque sonidos anormales. Por ejemplo, una respiración

ruidosa es indicativa de obstrucción respiratoria. Ronquera, estridor

(S)ienta:› Palpe en busca de la ubicación de la tráquea y rápidamente

determine si está en la línea media

VENTILACIÓN RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA:

› La ventilación puede estar comprometida por obstrucción de la vía aérea, pero también por alteración de la mecánica ventilatoria (EJ: depresión del SNC)

› Si la respiración no mejora al permeabilizar la vía aérea, deben buscarse y tratarse otras etiologías.

EJ: Dolor por fracturas costales Lesión cervical con conservación del nervio frénico Patologías previas (EJ: EPOC)

SIGNOS objetivos de ventilación insuficiente

1) Observe si existe asimetría en los movimientos de inspiración y espiración del tórax, y si la amplitud de la expansión es adecuada.

2) Ausculte la entrada de aire en ambos lados del tórax. Preste atención a la frecuencia respiratoria, ya que su aumento puede ser un índice de insuficiencia respiratoria.

3) Utilice el oxímetro de pulso. (No asegura que la ventilación sea adecuada, pero proporciona información acerca de la saturación de oxígeno y perfusión periférica del paciente)

Manejo de la vía aérea Su valoración debe ser rápida y precisa.

Si se sospecha e identifica un problema, de inmediato deben tomarse medidas para mejorar la oxigenación y reducir el riesgo de mayor compromiso ventilatorio.

Estas medidas incluyen:› Mantenimiento de vía aérea› Vía aérea definitiva› Métodos para proporcionar ventilación suplementaria

Técnicas de mantenimiento de la vía aérea

En los pacientes que tienen depresión del estado de conciencia, la lengua puede desplazarse hacia atrás y obstruir la hipofaringe.

Las maniobras para establecer una vía aérea pueden producir una lesión cervical, por lo que es imprescindible la alineación y la inmovilización del cuello durante los procedimientos

Elevación del Mentón Los dedos de una mano se colocan por debajo de la

mandíbula, traccionando suavemente hacia arriba. El pulgar de la misma deprime suavemente el labio inferior lo presiona hacia abajo para abrir la boca.

ESTA MANIOBRA NO DEBE HIPEREXTENDER EL CUELLO DE LA

VICTIMA

Levantamiento Mandibular Se realiza tomando los ángulos del

maxilar inferior con una mano en cada lado y desplazándolo hacia delante.

Cánula Orofaringea Se Inserta dentro de la boca por detrás de la lengua.

NO DEBE SER USADOS EN PACIENTES CONSCIENTES

Técnica:

› Insertar la cánula con su concavidad hacía arriba hasta que se encuentre en el paladar blando. En ese punto se hace una rotación de 180º, dirigiendo la concavidad hacia abajo, deslizando la cánula por encima y detrás de la lengua

Cánula Nasofaringea Se inserta a través de uno de los

orificios nasales y se pasa suavemente hacia la orofaringe posterior.

Máscara Laríngea Sirve en los pacientes con vía aérea dificultosa, particularmente si

han fallado los intentos de intubación endotraqueal.

NO PROVEE UNA VÍA AÉREA DEFINITIVA

Tubo Esofágico Multifenestrado

Uno de los Tubos comunica con el esófago y el otro con la vía aérea. La vía de acceso esofágico es entonces ocluida con un balón y la otra permite ventilación

Guía de Intubación Orotraqueal de Eschmann (GIO)

Es un estilete de intubación de 60cm de largo y 15 French de diámetro. Tiene un punta angulada de 40º.

Con el laringoscopio ubicado, la GIO se introduce, a ciegas, más allá de la epiglotis, con la punta angulada hacia adelante.

La posición de la tráquea se confirma cuando se tiene la sensación de resalto que produce la punta angulada al desplazarse por los anillos traqueales. Luego se progresa el tubo a través de la GIO

Mascara laríngea proseal con introductor

Vía aérea definitiva DEFINICIÓN:

› Tubo ubicado en la tráquea, con el balón inflado.› Conectado a un sistema de ventilación asistida que suministre

oxígeno.› Que esté asegurado con cinta para evitar su desplazamiento.

INDICACIONES:› Apnea.› Imposibilidad de mantener la vía aérea permeable por otros medios.› Necesidad de proteger la vía aérea inferior de aspiración.› Compromiso inminente de la vía aérea (EJ: inhalación)› Glasgow menor que 8› Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenación por medio de

una máscara de oxígeno suplementario.

Tipos de Vías Aéreas Definitivas

Intubación Orotraqueal

Intubación Nasotraqueal

Vía Aérea Quirúrgica: Cricotiroidotomía Traqueotomía

AUNQUE ES IMPORTANTE ESTABLECER LA PRESENCIA O AUSENCIA DE FRACTURA CERVICAL, LA OBTENCIÓN DE RX NO

DEBE DILATAR EL ESTABLECIMIENTO DE UNA VÍA AÉREA DEFINITIVA SI ÉSTA SE ENCUENTRA INDICADA

Entubación orotraqueal

¿Cómo se que el Tubo está en el lugar correcto?

La auscultación de buena entrada de aire bilateral y la ausencia de borborigmos en epigastrio sugiere la ubicación correcta del tubo (NO LO CONFIRMA)

Si se dispone, la presencia de CO2 en el aire espirado, indica que la vía aérea a sido intubada con éxito.

EL GOLD STANDARTLA VISUALIZACIÓN DIRECTA DEL TUBO INGRESAND A LA VÍA AÉREA

Mediante la regla LIMON› (L)esión externa: que dificulte la intubación

› (I)nvestigue con la regla 3-3-2: La distancia entre los dientes incisivos del paciente

debe ser al menos de 3 dedos de ancho (3) La distancia entre el hueso hioides y el mentón

debe ser al menos de 3 dedos de ancho (3) La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso

de la boca debe ser al menos de 2 dedos de ancho (2)

¿Cómo PUEDO PREDECIR UNA VÍA AÉREA DIFICIL?

› (M) allampatti: Clase I: paladar blando, úvula, fauces y pilares

visibles Clase II: paladar blando, úvula y fauces visibles Clase III: paladar blando y base de la úvula visibles Clase IV: Solo paladar duro visible

¿Cómo PUEDO PREDECIR UNA VÍA AÉREA DIFICIL?

(O)bstrucción:› Cualquier afección que pueda causar la

obstrucción de la vía aérea (ej: absceso periamigdalino)

(N)o movilizar el cuello en forma activa

Secuencia de Intubación rápida

Preoxigene al paciente con oxígeno al 100% Aplique presión sobre el cartílago cricoides. Administre un inductor (midazolam (0,1-0,4mg/k –

ampolla 5mg en 5ml) o Fentanilo 1-2 mg/k – 0,15mg en 3 m)

Administre succinilcolina IV (1-2 mg/kg) (100 mg) Cuando el paciente se haya relajado, realice

intubación Infle el balón y confirme posición correcta del tubo Fije el tubo Ventile al paciente

Vía Aérea Quirúrgica La imposibilidad de intubar la tráquea es una

indicación de vía aérea quirúrgica

Cricotiroidotomía con aguja › Inserción de una aguja a través de la membrana

cricotiroidea. Con esta técnica se puede mantener una oxigenación adecuada por 30-40 minutos

Cricotiroidotomía Quirúrgica:› Se realiza haciendo una incisión en la piel que

se extiende a través de la membrana cricotiroidea. Para dilatar la abertura se puede insertar una pinza hemostática curva y se coloca un tubo endotraqueal pequeño.

› NO SE RECOMIENDA EN MENORES DE 12 AÑOS

Traqueostomía:› En quirófano

GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!