MANEJO PRE HOSPITALARIO DE LA VÍA ÁEREA DEL PACIENTE CON LESIONES TÉRMICAS

Investigadoras: Natalia Gutiérrez Carvajal Mariana Rojas Arbeláez

Manuela Velásquez Zabala

UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA

PROGRAMA ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA MEDELLÍN

2014

CONTENIDO

1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................... 1

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 1

1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO ............................................................ 3

1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ............................................................. 3

2. MARCO TEORICO .............................................................................................. 4

2.1 PROTOCOLO DEL MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO EN BOMBEROS CHILE (10) ........................................................................................................... 6

2.2 VÍA AÉREA: (11) ............................................................................................ 6

2.3 REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS ................................................................... 9

3. OBJETIVOS ....................................................................................................... 10

3.1 OBJETIVO GENERAL: ................................................................................. 10

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS: ....................................................................... 10

4. METODOLOGÍA ................................................................................................ 11

4.1 ENFOQUE METODOLÓGICO. .................................................................... 11

4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA. .......................................................................... 11

4.4 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES: ......................................................... 11

4.4.1 Tabla operacional de variables .............................................................. 11

4.5 TECNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................... 13

4.5.1 Fuentes .................................................................................................. 13

4.5.2 Proceso .................................................................................................. 13

4.6 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS ........................................ 13

5. CONSIDERACIONES ÉTICAS .......................................................................... 14

6. ANALISIS DE LA INFORMACIÓN ..................................................................... 15

6.1 PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIA AEREA EN PACIENTES QUEMADOS ...................................................................................................... 16

6.1.1 EVALUACION DE LA ESCENA: ............................................................ 16

6.1.2 VÍA AÉREA (A): ..................................................................................... 16

6.1.3 VENTILACIÓN (B): ................................................................................ 17

6.1.4 CIRCULACIÓN (C): ............................................................................... 18

6.1.5 DÉFICIT NEUROLÓGICO (D): .............................................................. 19

6.1.6 EXPOSICIÓN (E): .................................................................................. 19

6.1.7 ANALGESIA:.......................................................................................... 19

6.1.8 TRANSPORTE: ..................................................................................... 19

BIBLIOGRAFIAS .................................................................................................... 21

ANEXOS ................................................................................................................ 22

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1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La investigación se llevara a cabo en la ciudad de Medellín, la cual cuenta con 3.312.165 personas aproximadamente, siendo ésta la segunda aglomeración urbana de Colombia. Tiene un clima tropical que es templado y húmedo, con una temperatura promedio de 23.5 grados centígrados, lo cual deja ver que el clima favorece los incendios en esta ciudad. Un incendio es una ocurrencia de fuego no controlada que puede abrasar algo que no está destinado a quemarse. Puede afectar estructuras y seres vivos, la exposición de los seres vivos a un incendio puede producir graves daños, incluso la muerte, generalmente por inhalación de humo o por desvanecimiento producido por la intoxicación y posteriormente quemaduras graves. (1) Medellín es el segundo centro económico más importante de Colombia, después de Bogotá. En conjunto con el Valle de Aburrá aportan cerca de 11%, siendo una de las regiones más productivas del país. La industria representa el 43,6% del producto interno bruto del Valle de Aburrá, los servicios el 39,7% y el comercio el 7%. Los sectores industriales con mayor participación son las empresas textiles, con 20%; sustancias y productos químicos, con el 14,5% alimentos, con el 10% y bebidas con el 11%.El 10% restante comprende sectores como el metalmecánico, eléctrico y electrónico, entre otros, estos valores permiten reconocer que la principal causa de incendios en Medellín es en sector de la industria, en su mayoría la textil. (2) Estos son algunos de los incendios reportados en Antioquia por la ARP SURA, muestra que la incidencia anual es alta y por qué es interesante iniciar una investigación: (3)

1994: Medellín, Bodega de Almacafé, en la Avenida Los Industriales.

1996: Medellín, se incendia bodega de almacenamiento de la Empresa SOFASA. Alrededor de 30 víctimas, 10 con lesiones de gravedad específicamente en vía área y cara. Pérdidas por $10 millones de dólares.

1997: Medellín, se incendia bodega de almacenamiento de DISTRI-EXPRESS. Se ven afectadas 10 personas con quemaduras de primer y segundo grado y se presentan 2 fallecidos.

2010: AltaVista, San Cristóbal; San Antonio de Prado y Santa Elena. Incendios forestales. Pérdidas de fauna y flora de la región.

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2012: Envigado, se incendia fábrica mundicopor. 5 víctimas con lesiones por explosión.

Entre agosto de 2008 y julio de 2010 se hospitalizaron 655 pacientes en la Unidad de Quemados del Hospital Universitario San Vicente de Paúl. De ellos, 457 eran hombres (69,77%) y 192 mujeres (29,31%), con una relación 2,4:1. La edad promedio fue de 20 años (DE=18,6). El grupo de edad más afectado fueron los pacientes entre los 15 y los 49 años (255 pacientes, 38,9%), seguido por el grupo entre 1 y los 4 años (177 pacientes, 27%). (3)(4) Tomando estos datos como referencia, deseamos investigar lo que ha ocurrido desde el 2008 hasta el 2012, y así poder justificar la investigación a realizar. Este reporte no discrimina entre el tipo de lesiones que sufrieron estos pacientes, pero por información recolectada con anterioridad se puede señalar que la mayoría de estos son por lesiones ocasionadas por fuego, que es el caso de interés de esta investigación. (4) Es importante comentar que Medellín cuanta con una Unidad de Quemados del Hospital Universitario San Vicente de Paul, lo cual permite que el cuidado hospitalario de los pacientes quemados sea especializado, pero sin olvidar que lo que queremos hacer realmente es investigar las posibles intervenciones que se le pueden dar al paciente en el ámbito prehospitalario para que su sobrevida sea mucho más alta, y las secuelas que queden consigo sean menores, permitiéndole realizar sus actividades cotidianas con normalidad, el cual es el objetivo principal de toda atención a un paciente. Por lo mencionado anteriormente nos damos cuenta que el manejo hospitalario de los pacientes con lesiones térmicas producidas por el fuego en Medellín es bueno aunque no excelente. Ya que por ser una unidad especializada debe recibir pacientes de otras ciudades lo cual hace que el sistema colapse y no se le pueda prestar la atención a toda la población que sufre lesiones de tipo térmico. Por eso se trata de encontrar las mejores formas de afrontar al paciente quemado en el ámbito prehospitalario para mejorar y desaturar este servicio especializado, mejorando así la atención que puede tener el paciente y que, en conjunto la atención hospitalaria y prehospitalaria puedan aumentar las probabilidades de sobrevida de estos pacientes. También se debe resaltar que en Medellín se han realizado estudios parecidos a éste, que hablan del manejo de pacientes de los 0 a los 15 años, por ende se pretende hacer una comparación con los estudios previamente realizados. Se espera entonces que, con los resultados obtenidos se logre un abordaje integral de estos pacientes, buscando un aumento en la sobrevida y disminución de secuelas; implementando diferentes técnicas que mejoren su atención, para complementar el conocimiento que se tiene hoy en día.

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1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO

Se desea que el resultado del manejo prehospitalario de los pacientes con lesiones térmicas sea optimo e integral, buscando un aumento en la sobrevida y disminución de secuelas de los mismos, facilitando así su ingreso y pronta salida de la única unidad de quemados de la ciudad de Medellín, ubicada en el Hospital San Vicente de Paul, razón por lo cual será una de las fuentes de recolección de datos de este proyecto. La segunda justificación se realizará específicamente para el personal de atención pre hospitalaria, pues se busca implementar nuevas técnicas de atención en pro de la mejoría del paciente, enfatizando los términos “Hora de oro” y “Minutos platino” que representan el momento inmediatamente posterior al trauma, donde cualquier procedimiento será definitivo en la disminución de la morbi-mortalidad, (5) siendo análogo a ese primer manejo brindado por un tecnólogo en atención pre hospitalaria. Se espera que el tecnólogo en atención prehospitalaria entienda la importancia de acciones fundamentales como; el manejo temprano y oportuno de la vía aérea, bien sea con intubación naso y orotraqueal, uso de mascarillas, máscaras laríngeas y demás dispositivos que prevengan un colapso de la vía aérea, pues es conocido que estos pacientes se edematizan rápidamente; realizar control de la temperatura corporal ya que estas lesiones térmicas provocan temperaturas muy elevadas que pueden lesionar gravemente órganos internos; manejo adecuado de líquidos endovenosos en estos pacientes de acuerdo a su grado de deshidratación, teniendo en cuenta tipo y cantidad, buscando siempre el mayor beneficio para los pacientes. 1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es el manejo más adecuado en el ámbito pre hospitalario de la vía aérea para un paciente con lesiones térmicas en los primeros 60 minutos después de sucedido el evento?

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2. MARCO TEORICO

Un incendio es una ocurrencia de fuego no controlada que puede abrasar algo que no está destinado a quemarse. Puede afectar estructuras y seres vivos, la exposición de los seres vivos a un incendio puede producir graves daños, incluso la muerte, generalmente por inhalación de humo o por desvanecimiento producido por la intoxicación y posteriormente quemaduras graves. (1) Los incendios pueden ocurrir con mayor facilidad en espacios donde la ventilación es poca o casi nula, llamados espacios confinados; el desarrollo de los incendios en espacios cerrados es mucho más complejo que el que se presenta en espacios abiertos; la propagación y crecimiento del incendio se debe a la presencia de combustible y oxígeno (6). En estos lugares, en los cuales carece la ventilación; la presencia de gases o la falta de oxígeno pueden ocasionar la pérdida del conocimiento de las personas que entran allí sin los equipos de asistencia respiratoria adecuados; es por esto que las personas víctimas de un incendio en espacios confinados tienen una alta probabilidad de presentar lesiones en la vía aérea, ya que la gran cantidad de humo y gases tóxicos generados allí son aspirados por el paciente (6). Los incendios cuentan con una serie de fases para el desarrollo de mismo, aunque no necesariamente en todos los incendios se desarrollen en su totalidad cada una de las fases; la primera fase es la de ignición que consiste en la interacción de todos los componentes capaces de iniciar el fuego; en esta etapa el incendio es Pequeño y controlable. Todos los incendios, ya sean en espacios abiertos o cerrados son producto de una ignición (7). La segunda fase se denomina crecimiento, acá comienza a formarse una nube de gases sobre el combustible incendiado, y a medida que esta nube se extiende, inicia la entrada de aire desde los espacios circundantes hacia el interior de esta. La etapa de crecimiento permanece si se cuenta con suficiente combustible y oxígeno en el espacio, además a medida que se desarrolla el incendio la temperatura se elevara progresivamente en todo el lugar (7). La tercera etapa es llamada flashover, durante esta fase las condiciones del espacio cambian rápidamente, estos cambios son debidos a la extensión de la combustión por todas las superficies y materiales que se encuentran en el recinto. Los bomberos que se encuentran dentro de un espacio durante un flashover, están expuestos a un extremo peligro, aun contando con el equipo de protección personal y respiración autónoma (7). La fase siguiente se conoce como incendio totalmente desarrollado, como su nombre lo indica, se llega un estado donde el incendio está totalmente

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desarrollado, cuando todos los combustibles presentes en el lugar han sido alcanzados por el fuego en su totalidad. Cuando esto sucede, todos los combustibles que se encuentran allí alcanzaran la máxima cantidad de calor que estos puedan generar y esto implicara que se liberen gases en cantidades considerables (7). La última fase es el decrecimiento del incendio , a medida que el fuego se va consumiendo todo el combustible presente en el lugar, la cantidad de calor que se sigue generando será mucho menor al que se presentaba inicialmente, esto también sucede con la temperatura, ambos disminuyen gradualmente. Cuando todo ha sido consumido por el fuego, los restos que quedan ardiendo, pueden llegar a generar temperaturas relativamente altas durante un tiempo indeterminado (7). Afortunadamente la incidencia de personas quemadas ha disminuido ligeramente, sin embargo, anualmente, alrededor de 45.000 han requerido hospitalización por dichas lesiones y 3.400 han fallecido. De acuerdo con la Asociación Americana de Quemaduras (ABA), las admisiones hospitalarias por quemaduras más frecuentes han sido las siguientes:

• Quemaduras por fuego, 44% • Quemaduras por escalda, 33% • Lesiones por contacto con objetos calientes, 9% • Quemaduras por electricidad, 4% • Quemaduras químicas, 3% • Otras causas, 7%

Las lesiones térmicas se pueden clasificar según su extensión y según su profundidad, es por eso que para determinar la totalidad de la superficie corporal quemada, existe una regla universal conocida como la regla de los 9´s; esta consiste en determinarle a cada una de las áreas del cuerpo un porcentaje del 9%, exceptuando la región genital que se le asigna un porcentaje del 1%. (Ver anexo 1) (8). Las quemaduras son las lesiones más catastróficas para tratar. Una quemadura que comprometa el 30% de la superficie corporal puede costar aproximadamente cuatrocientos millones de pesos en hospitalización inicial; además de los altos costos de la cirugía reconstructiva y rehabilitación, asociados a quemaduras más extensas (9).

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2.1 PROTOCOLO DEL MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO EN BOMBEROS CHILE (10) Tratamiento en quemaduras por fuego:

• Extinga llamas o incandescencias presentes, aplique agua. • Evalué posible compromiso vía aérea. • Retire ropas quemadas. • Evite tirar restos de prendas que se encuentren adheridos a la piel, corte

alrededor. • Retire elementos como anillos, pulseras, otros, esto para evitar efecto

torniquete producido por el edema. • Cubra al lesionado con sábanas o mantas limpias que no dejen residuos

(pelusas) idealmente considerar ropa estéril. • Evite aplicar agua fría desmedidamente, se corre el riesgo de hipotermia. • Mantenga cubierto al lesionado en la espera de traslado. • Si la quemadura compromete articulaciones o zona interdigital, dejar gasa

húmeda, entre espacios y articulaciones mencionadas para evitar pérdida de funcionalidad por adherencia.

• Fluido terapia 2.2 VÍA AÉREA: (11) El acceso inmediato a la vía aérea es siempre la primera prioridad por el potencial edema que puede llevar a obstrucción aguda y muerte (12). Las altas temperaturas destruyen la capa epitelial, desnaturalizan las proteínas y activan la cascada, llevando a la liberación de histamina y óxido nítrico y la formación de xantinas oxidasas, las cuales en última instancia resultan en la producción de partículas reactivas de oxígeno y nitrógeno que incrementaran la permeabilidad del endotelio resultando en la formación del edema. Sin embargo, los síntomas como disnea y estridor pueden no aparecer hasta que el edema disminuya significativamente el diámetro de la vía aérea. La agresiva administración de fluidos necesaria para tratar el shock producido por las quemaduras, exacerba la formación del edema y podría resultar en una progresión más rápida de la obstrucción de la vía aérea (13). Las manifestaciones de la inhalación dependen de la composición química y el tamaño de las partículas del humo inhalado, la duración de la exposición y el volumen tidal del paciente durante la exposición. Resultan entonces 3 tipos de lesión (12)(14):

Lesión supra glótica (lesión de vía aérea superior)

Lesión infra glótica (lesión por irritantes o químicos)

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Lesión sistémica por absorción de gases como monóxido de carbono y cianuro.

Las apariciones clínicas de la lesión por inhalación pueden tardar en aparecer hasta varias horas después de la exposición, incluso 24 horas posteriores al evento, pero una historia que presente alguna de las siguientes indicaciones incrementan la posibilidad de la aparición de dicha lesión y el riesgo de morbilidad y mortalidad (11)(12). Indicadores de sospecha de lesión de vía aérea (11) (12):

Quemadura en ambiente cerrado.

Quemadura facial.

Quemadura de vibrisas nasales.

Esputo carbonáceo.

Eritema o restos carbonáceos en boca y faringe.

Estridor.

Disfonía.

Alteración del estado de conciencia y en quemaduras más de 30%. Indicaciones para intubación inmediata en un paciente quemado (15):

Inestabilidad hemodinámica

Insuficiencia respiratoria; obstrucción de las vías respiratorias, apnea.

Depresión del sistema nervioso central

Quemaduras masivas (≥ 60% del área de superficie corporal total, hipovolemia, afectación cardiovascular y respiratoria)

Quemaduras de cabeza y cuello Sin embargo, aunque la laringoscopia de ingreso es normal, el edema de la vía aérea superior es progresivo y requiere evaluaciones seriadas y monitoreo continuo. La vía aérea quemada debe considerarse vía aérea difícil, dado que la mucosa de toda la vía aérea superior se encuentra edema tizada y más frágil, lo que predispone a problemas adicionales durante la intubación. La intubación endotraqueal está indicada en pacientes inconscientes, con alta sospecha de lesión supraglótica, insuficiencia respiratoria o en casos de trauma que comprometa la vía aérea o la mecánica respiratoria, el procedimiento debe ser realizado por el personal con mayor experiencia (11). Siempre debe tenerse disponible una segunda opción para acceder a la vía aérea en el caso de no lograrse una correcta intubación orotraqueal. Debe procurarse que el tubo este seguro y revisar siempre después de todo movimiento o traslado del paciente ya que un desplazamiento del tubo, o la salida del mismo ante un edema ya establecido de la vía aérea, dificulta enormemente la intubación

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orotraqueal, volviéndola prácticamente imposible aún en manos experimentadas; ante una situación de desplazamiento del tubo, extubación, o inminente imposibilidad para conseguir el acceso a la vía aérea es necesario considerar el uso de máscara laríngea (16). Ventilación: La lesión por inhalación es una de las lesiones asociadas frecuentes (una tercera parte de los casos) con las quemaduras por llama. Esta entidad integra un grupo de lesiones que compromete la vía aérea, el intercambio gaseoso y el trasporte de oxígeno. Lamentablemente, es el marcador más importante en el aumento de mortalidad, por lo cual siempre se debe sospechar e iniciar el manejo adecuado (10). La ausencia de lesiones dérmicas no descarta la presencia de lesión por inhalación (por ejemplo, en los bomberos), por ello, ante la sospecha de este tipo de lesión, el paciente debe ser hospitalizado bajo observación por al menos 24 horas. Los rayos x de tórax y los gases arteriales pueden ser normales en las primeras horas, por lo cual el diagnóstico es clínico. Administre oxígeno al 100%, utilice broncodilatadores en caso de ser necesario, incentivo respiratorio y micronebulizaciones asociadas a terapia respiratoria, cuando sea necesario (10). Sin embargo, Las alteraciones en la fisiología pulmonar acompañan todas las quemaduras importantes incluso en ausencia de lesión por inhalación. Los mediadores de la circulación causan hipoxemia e incrementan la permeabilidad vascular en el pulmón, al igual que la resistencia vascular pulmonar, lo que es característico de lesión aguda de pulmón e insuficiencia respiratoria aguda. Trastornos como el laringoespasmo, broncoespasmo, relaciones ventilación perfusión, marcan disminución en el cumplimiento pulmonar (13). La lesión por monóxido de carbono son intoxicaciones poco diagnosticadas, por el desconocimiento del personal asistencial y la no existencia de elementos de medición en la práctica clínica. La oximetría de pulso puede ser normal. Sospeche esta intoxicación en paciente con alteración neurológica sin causa aparente o en quienes se encontraban en espacios cerrados es necesario tener en cuenta que el paciente con intoxicación por CO no evidencia cianosis (11). Se debe intervenir con oxígeno mediante cámara hiperbárica al 100%, ya que es la forma más rápida de desplazar el CO de la hemoglobina (17). Estrategias de ventilación mecánica: las metas de la ventilación en pacientes con lesión por inhalación incluyen mantener una adecuada oxigenación de la sangre y eliminación de dióxido de carbono para prevenir la acidosis y disminución del trabajo respiratorio. Muchas estrategias han sido usadas en el intento de optimizar la ventilación en dichos pacientes, pero todavía sigue siendo desafiante. En la mayoría de casos, el mantener un bajo volumen tidal ha mostrado mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y en la actualidad representa los estándares de cuidado aunque los estudios con la estrategia de

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bajo volumen tidal comúnmente excluyen pacientes con lesiones por inhalación. Son indicaciones de esta estrategia, aumento en la frecuencia respiratoria, aumento en la percusión y aumento en la presión de la ventilación (18). 2.3 REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS

Existen varios esquemas de hidratación y ninguno debe ser usado como ley. El tratamiento ideal es aquel que con mínimos requerimientos mantengan la perfusión a órganos vitales. Si existe déficit hay hipovolemia que puede dañar pulmones, riñones, intestino y si existe sobrecarga se favorece edema pulmonar y cerebral, además se puede aumentar el líquido en el tejido que provoca edema, isquemia, hipoxia y conversión de la lesión (19). El inicio rápido de la reanimación con líquidos, asegura una función renal adecuada, el mejor indicador es la uresis que debe ser de 1 mL/kg en niños y de 0.5 mL/kg en adultos. El consenso de fluidos administrados en las primeras 24 h según Parkland, después de la quemadura en pacientes adultos es de 2 a 4 mL de solución Ringer lactato por kilogramo de peso corporal por el % de superficie corporal quemado (19). La mitad de la cantidad calculada se le da en las primeras 8 horas. En las próximas 8 horas se da el 25% y las últimas 8 horas se da el 25% restante. Esta cantidad se va ajustando de acuerdo a la respuesta del paciente. En lactantes y preescolares los líquidos son de 3 a 4 mL/kg de peso/% SC quemada más solución glucosada de mantenimiento para 24 h. Para calcular la solución de mantenimiento (19): Los primeros 10 kg = 100 cc/kg Los segundos 10 kg = 50 cc/kg Mayor de 20 kg = 20 cc/cada kg Las consideraciones especiales para incrementar el aporte de líquidos son las siguientes (19): • Quemaduras eléctricas • Quemaduras por inhalación • En quemaduras donde existe trauma asociado • En pacientes donde se ha retrasado la reanimación con líquidos (19).

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3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL:

Crear un protocolo dirigido principalmente para los tecnólogos en atención pre hospitalaria en el cual se encuentre información y técnicas adecuadas para el correcto abordaje de la vía aérea de pacientes con lesiones producidas por el fuego.

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:

3.2.1 Recopilar información de las historias clínicas existentes en la base de datos de las estaciones de bomberos de la ciudad de Medellín. 3.2.2 Analizar el tratamiento dado a estos pacientes en el ambiente pre hospitalario y documentar el proceso más acorde.

3.2.3 Dar a conocer al personal de atención pre hospitalaria el adecuado manejo de la vía aérea de un paciente con lesiones térmicas consignando los datos recopilados en revistas médicas, sitios de internet de fácil acceso al personal y bases de datos.

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4. METODOLOGÍA

4.1 ENFOQUE METODOLÓGICO. Se buscará con este tipo de estudio la recolección de datos con base en la medición numérica y el análisis estadístico, estableciendo patrones de comportamiento y probando teorías. 4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA.

Se realizará un estudio epidemiológico observacional de tipo descriptivo; que se limita a la identificación y descripción de un conjunto de casos clínicos de pacientes quemados por fuego que han requerido manejo de la vía aérea, que se han presentado entre enero del año 2011 hasta diciembre del mismo año. Se estudiarán los casos clínicos de personas que hayan sufrido lesiones térmicas entre los 10 y 65 años de edad, ya que las personas con edades no incluidas se consideran poblaciones especiales y por ende requieren un manejo diferente y especializado. Se incluirán victimas de lesiones térmicas, bien sea por llama directa, electrocución y pólvora, y se excluirán las lesiones producidas por químicos, radiación o líquidos calientes. 4.4 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES:

4.4.1 Tabla operacional de variables N° NOMBRE DEFINICIÓN

OPERACIONAL NATURALEZA ESCALA

DE MEDICIÓN

UNIDAD DE MEDICIÓN

1 Edad Años cumplidos.

Cuantitativa Razón Números enteros

2

Sexo Características en el comportamiento de las lesiones específicas.

Cualitativa

Nominal

Masculino Femenino

12

3

Nivel socioeconómico

Posición económica y social de un individuo

Cualitativa

Ordinal

Alto Medio Bajo

4

Tipo de quemaduras

Ayuda a definir la gravedad de las lesiones.

Cuantitativa

Intervalo

1° 2°superficial 2° profundo 3°

5

Extensión de la quemadura

Define el porcentaje lesionado de todo el cuerpo del paciente.

Cuantitativa

Razón

Números entero porcentuales %

6

Lesiones asociadas

Descripción de otras posibles lesiones presentes en el paciente.

Cualitativa

Nominal

Mencionar las lesiones

7

Equipo utilizado para el manejo de la vía aérea

Especificar cual o cuales fueron los materiales utilizados para el adecuado manejo de la vía aérea del paciente.

Cualitativa

Nominal

BVM, laringoscopio, tubos oro traqueales, máscaras laríngeas, cánulas de guedel.

8

Tiempo de atención

El tiempo se define en minutos.

Cuantitativa

Razón

Escribir en minutos 00:00

9

Sitio del incendio

Define el lugar donde ocurrió el incidente y las diferentes posibilidades de huir del fuego.

Cualitativa

Nominal

Espacio cerrado Espacio abierto

10

Personal que realiza la atención

Personas debidamente capacitadas para realizar la atención

Cualitativa

Nominal

Bomberos TAPH

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adecuada del paciente.

11

Causa del incendio

Agente por el cual es producido el incendio; ayuda a determinar la gravedad de las lesiones.

Cualitativa

Nominal

Líquidos inflamables, chispas, cigarrillos, superficies calientes.

4.5 TECNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

4.5.1 Fuentes Se utilizarán fuentes primarias como la revisión de las historias clínicas y de registros hospitalarios que se encuentren en Bomberos, para así ver la incidencia de las lesiones de la vía aérea en los pacientes con lesiones térmicas.

4.5.2 Proceso El proceso mediante el cual se van a recolectar los datos será con visitas de las investigadoras Natalia Gutiérrez Carvajal, Mariana Rojas Arbeláez y Manuela Velásquez Zabala a Bomberos, las cuales se harán en los meses de, agosto, septiembre, octubre y noviembre del año 2013, en las cuales se encontrará la información pertinente para la investigación.

4.6 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS Para el procesamiento de los datos se realizará una tabla en Microsoft Office (Excel) que permita adjuntar todos los datos y obtener los resultados pertinentes para la investigación.

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5. CONSIDERACIONES ÉTICAS Según la resolución 00843 del Ministerio de salud publicada en 1993, el presente trabajo se clasifica en una investigación sin riesgo, debido a que el equipo investigador se basa es en el agente causante, y no pretende de ningún modo utilizar a los pacientes como objeto de investigación, sino que se utilizará la información plasmada en las historias clínicas. Por lo anterior, se da a entender que se respetan los tres principios éticos básicos (respeto por la autonomía, beneficencia y justicia). Especificando un poco más sobre estos, se da a entender así: en primer lugar se guarda la autonomía del paciente con el trámite de autorización pertinente por medio de la Universidad CES, para la recolección de datos necesarios para la investigación, se les da beneficencia a los pacientes que estén dentro de los criterios de inclusión, se respeta el derecho por la justicia, debido a que los participantes del equipo investigador están conscientes que los pacientes antes de ser pacientes, son personas, y que como tal serán tratados integralmente.

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6. ANALISIS DE LA INFORMACIÓN

Al analizar toda la información recopilada por medio de las historias clínicas, en la estación de bomberos de Medellín y luego de observar detalladamente el manejo inicial de la vía aérea que se le brinda a un paciente que ha sufrido lesiones térmicas se pudo contemplar que en la ciudad de Medellín, afortunadamente se cuenta con una muy buena cantidad de servicios hospitalarios, a los cuales el paciente tiene un acceso rápido en el momento de que ocurre este tipo de emergencia, es decir, cuando el personal de atención prehospitalaria brinda una atención es mucho más viable y oportuno realizarle una estabilización al paciente en la escena y trasladarlo inmediatamente al servicio de urgencias, ya que en este proceso se agotaran aproximadamente de 5 a 10 minutos.; mientras que si se realizan procesos mucho más invasivos e innecesarios en el momento de la atención, el tiempo que se demora realizando dichos procedimientos es mucho mayor al que se gasta si se realiza un correcto traslado del paciente. Es debido a esto, que en medio del análisis de la información se puede llegar a concluir que, el manejo de la vía aérea básicamente consta del uso de un dispositivo llamado cánula de guedel que es empleado para permeabilizar adecuadamente la vía aérea y evitar la obstrucción de la misma con la lengua del paciente; además de esto también se requiere de la administración de oxigeno aproximadamente a 10 o 15 litros por minuto con un dispositivo de alto flujo como la máscara de no reinhalaciòn. Igualmente la atención de las quemaduras se realiza con el uso de apósitos estériles como las gasas, siendo impregnadas con abundante solución salina al 0.9%. Cabe resaltar que en la atención integral de un paciente sin importar el tipo de lesiones que presente; es necesario e indispensable realizar un adecuado examen físico, para evitar dejar pasar lesiones que pueden comprometer la vida del paciente y que requieren una evaluación bastante detallada. Posterior al análisis de la información recopilada y el aprovechamiento del conocimiento adquirido se procede a la creación de un protocolo especial para el personal de tecnología en atención prehospitalaria, con el fin de dar a conocer el manejo más viable a los pacientes con este tipo de lesión, contribuyendo así a mejorar la atención y disminuir la morbimortalidad.

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6.1 PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIA AEREA EN PACIENTES QUEMADOS

Aunque el paciente es un ser integral y debe ser tratado como tal, lo q se quiere con este protocolo es priorizar el abordaje de vía aérea tomando como base el manejo inicial q realiza el organismo de socorro de bomberos Medellín en los pacientes que sufrieron lesiones térmicas por fuego en el año 2011 y a partir de este darle secuencialidad como tecnólogos en atención prehospitalaria a una atención completa.

6.1.1 EVALUACION DE LA ESCENA: Es el primer paso que debe realizarse antes de la atención del paciente en el ámbito prehospitalario. A la llegada al evento debe inspeccionarse el sitio con el fin de determinar si es seguro o no para el personal de salud y para el paciente y a su vez determinar la presencia de posibles riesgos que pongan en peligro la vida de los mismos. Una vez todos los riesgos han sido controlados y la escena es segura se procede a realizar la evaluación y tratamiento del paciente. •La primera medida es retirar al paciente del agente causal (fuego) •si el paciente se encuentra en llamas, lo adecuado en este caso es sofocar el fuego con sabanas. No es recomendable poner a rodar el paciente ya que esto podría causar más lesiones. Luego de que el paciente ya no se encuentra con llamas, se procede a enfriar el cuerpo evitando la hipotermia, con agua si se tiene en el momento a temperatura ambiente o con apósitos estériles preferiblemente impregnados de solución salina y cubriendo por completo el área quemada del paciente. Se debe tener cuidado de realizar este procedimiento con niños y ancianos debido al riesgo de sufrir hipotermia. •Retirar la ropa del paciente evitando aquella que se encuentre adherida a la piel, al mismo tiempo quitar anillos, pulseras o cualquier prenda que pueda generar un efecto de torniquete. •Cubrir al paciente con sábanas limpias.

6.1.2 VÍA AÉREA (A): Esta es la prioridad en todo paciente que haya sufrido un trauma y en este caso se debe priorizar debido a las lesiones que puede causar el fuego como por ejemplo la inhalación de humo, aire caliente, broncoespasmos, broncorrea y edema, siendo el edema la prioridad en este caso ya que es considerada como una urgencia vital de obstrucción de la vía aérea superior y debe ser manejada como tal.

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Primero debe tenerse una vía aérea permeable y para ello se garantiza con una serie de técnicas a realizar: •Maniobra frente-mentón: solo estará indicada para aquellos pacientes en los que no exista evidencia de trauma cervical. •Las cánulas orofaríngeas pueden ser útiles ya que permiten que el flujo de aire circule, también son útiles para la obstrucción de la vía aérea como la lengua o las secreciones. •Cuando se sospecha trauma en el paciente quemado la medida a seguir, es la colocación del collarín cervical garantizando una adecuada inmovilización del paciente. Cuando se requiere el manejo avanzado de la vía aérea, se recurre a la intubación orotraqueal con dispositivos como el combitubo o la máscara laríngea, que en el ámbito prehospitalario casi no es utilizada esta técnica debido a que es más fácil y se arriesga menos al paciente si es trasladado a un centro hospitalario de alto nivel o a una unidad de quemados, y en los casos que sea realizada, su uso está indicado solo cuando sea estrictamente necesario y se presente: •Ventilación rápida y superficial (35-40 respiraciones/ minuto). •Ventilación inadecuada (8-10 respiraciones/minuto) o apnea. •Obstrucción de vía aérea por traumatismo, o edema. •Pulsoximetría: < 60. •Alteración del estado de conciencia. •Quemaduras muy extensas. •Sospecha de lesión por inhalación: pacientes en espacios confinados, con dificultad respiratoria, lesiones que comprometan boca, nariz o cuello, presencia de disfonía progresiva, estridor y tos seca acompañada de expectoración carbonácea.

6.1.3 VENTILACIÓN (B): •Evaluar la frecuencia respiratoria. •Se debe tener en cuenta una adecuada expansión del tórax, observando las deformidades al momento de inspirar o espirar el aire. •Auscultar ambos campos pulmonares en busca de murmullo vesicular, ruidos patológicos, y adecuada ventilación; logrando así descartar lesiones asociadas como neumotórax abierto o a tensión, hemotorax, taponamiento cardiaco, entre otras. •Administración de oxígeno: este varía según el tipo de paciente y de lesión. En el caso en el que se sospeche lesión térmica en vía aérea se suministra oxígeno a 10 litros por minuto con mascara de no reinhalacion y utilizando humidificador, garantizando una FIO2 del 80%.

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6.1.4 CIRCULACIÓN (C): Se evalúan hemorragias externas y en caso de que existan se controlan, descartar hemorragias internas, signos de shock, se palpan pulsos y evalúa llenado capilar, temperatura y presión arterial. Para garantizar una buena fluido terapia, analgesia y una adecuada perfusión a los tejidos y órganos del paciente se deben tener 2 accesos venosos periféricos de grueso calibre idealmente en zonas no quemadas, o en su defecto un acceso intraoseo. En el paciente quemado la restitución de fluidos es de gran importancia ya que el shock hipovolémico es la principal complicación que pone en riesgo la vida del paciente, por tanto debe ser solucionado rápidamente y adecuadamente, teniendo en cuenta que la necesidad de líquidos es directamente proporcional al área corporal quemada, además que influyen factores como la edad, el tamaño corporal y el peso del paciente. La mejor elección a la hora de reponer fluidos es Lactato de Ringer (Hartman) o en su defecto solución salina al 0.9%; La dextrosa y los coloides no están indicados ya que pueden extravasarse y favorecer el edema. La fórmula más utilizada para la administración de líquidos en pacientes quemados es la de Parkland: 4ml/kg/% superficie corporal quemada en las primeras 24 horas. Administrando la mitad de la cantidad calculada en las primeras 8 horas y el resto en las 16 horas siguientes. Otras fórmulas utilizadas y que resultan más prácticas en el área prehospitalaria son: •Iniciar con 500ml/hora en pacientes adultos. •20ml/kg en la primera hora si se desconoce la superficie corporal quemada. Debe tenerse en cuenta que estas fórmulas son solo guías y pueden variar de acuerdo al paciente y sus requerimientos. No se recomienda el uso de bolos de líquidos, pues puede aumentar el edema y causar edema pulmonar. Es importante también en estos pacientes mantener controlada la diuresis. Las metas a conseguir en el área prehospitalaria con la fluido terapia son:

PAM: 70mmhg.

P A sistólica: >de 90mmhg

F C: <120 latidos/minuto

Gasto Urinario: 0.5 – 1 ml/Kg./hora

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6.1.5 DÉFICIT NEUROLÓGICO (D): Aquí debe ser evaluado el nivel de conciencia, la reactividad pupilar y el Glasgow, evaluando respuesta ocular, verbal y motora de una manera secuencial y cronológica. El paciente quemado generalmente se encuentra alerta y orientado inicialmente, si no es así se debe pensar en la posibilidad de lesiones asociadas, hipoxia, intoxicación por monóxido de carbono, drogadicción y alteraciones neurológicas preexistentes.

6.1.6 EXPOSICIÓN (E): •Se debe exponer al paciente quitando las prendas que no se encuentren adheridas al cuerpo. •Se debe sospechar traumas adicionales en pacientes víctimas de explosiones. Ya que en muchas ocasiones suelen pasar inadvertidas otras lesiones que pueden ser de mayor gravedad que las quemaduras. •Se debe tener en cuenta que primero debe manejarse las lesiones que pongan en riesgo al paciente como la vía aérea, hemorragias o traumas craneoencefálicos ya que a las quemaduras en la superficie corporal no se les debe hacer un tratamiento inmediato debido a que estas son tratadas en un centro hospitalario de alto nivel, o en una unidad de quemados con personal capacitado. Luego de realizar esta valoración el paciente debe ser cubierto con mantas térmicas, sábanas o vendas para mantener la temperatura y evitar la hipotermia.

6.1.7 ANALGESIA: El tratamiento del dolor debe ser eficiente. Los derivados opioides son los medicamentos de elección para controlar el dolor causado por las quemaduras, la administración de estos medicamentos debe ser por vía intravenosa debido a su condición. Los más utilizados son: •Morfina: ampollas de 1ml = 0.01gr.= 10 mgr. Dosis bolo 1amp en 10 ml de suero fisiológico. Administrar 2mgr IV cada 5 minutos. •Meperidina: ampollas de 100 mgr. Dosis: 1 mgr / Kg/ dosis cada 4 – 6 horas. •Fentanilo: ampollas de 50 ug/3 ml. Dosis inicial: 1 – 2 ug / Kg. Controlar presión arterial y frecuencia respiratoria.

6.1.8 TRANSPORTE: El tratamiento no debe retardar el tiempo de traslado del paciente al centro apropiado.

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Monitorizar la función vital del paciente durante todo el traslado. De ser posible se debe transportar al paciente que haya sufrido quemaduras faciales y de cuello sin evidencia de trauma, con la cabecera elevada 30º para evitar la formación de edema en esta zona. En intoxicaciones por CO se debe asegurar una FIO2 del 100%, ya que una buena saturación no es indicador de un buen contenido arterial de O2. Se debe realizar registro escrito de todos los procedimientos realizados durante el traslado.

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ANEXOS Anexo 1