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MANEJO ESPECIALIZADO DEL RECIEN NACIDO CON PATOLOGIAS QUIRUGICAS
Lic .Nancy Montoy Q.Especialista en Uci- Neonatal
CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL RECIÉN NACIDO CON PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
Introduccion.
Uno de los grupos más interesantes y que presentan mayores desafíospara el cuidado de enfermería en la Unidad de Cuidados IntensivosNeonatales (UCIN), es el de los recién nacidos que requierenresolución quirúrgica.Estos niños pueden ser pretérmino, de término o postérmino. Puedenrequerir una reparación quirúrgica para corregir un defecto en lossistemas respiratorio, gastrointestinal, neurológico o cardiovascular.Algunos prematuros necesitarán la reparación de una hernia inguinalo una cirugía láser para corregir la retinopatía del prematuro.
CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL RECIÉN NACIDO CON PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
Los cuidados periorperatorios son aquellas intervenciones
brindadas en el período anterior a la cirugía, durante el
acto quirúrgico y después de él, por parte de un equipo
multi-dis-ciplinario constituido por enfermeras,
neonatólogos, cirujanos y anestesistas, con el objetivo de
estabilizar al recién nacido y su familia, a fin de evitar
complicaciones y obtener mejores resultados en el período
posquirúrgico, mejorando la calidad de vida futura
Los avances en la terapia intensiva neonatal posibilitan mejores controles pre ypostoperatorios.• Asistencia respiratoria mecánica: no solo para enfermedades pulmonares
severas sino también para la mejor recuperación postanestésica.
• La incorporación de alimentación parenteral hipercalórica, que facilitaenormemente la evolución postoperatoria en ciertas patologías quirúrgicas enlas que es necesario dejar en reposo la función intestinal.
• La tecnología de avanzada que permite el monitoreo de diversas funciones.
• El uso de cunas radiantes abiertas como mesa de operaciones dentro de laenfermería, que evita perdidas de temperatura y traslados del recién nacido.
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• Fístulatraqueoesofágica.• Gastrosquisis.• Hernia diafragmática congénita• Onfalocele• Persistencia del conducto arterioso.• Obstrucción intestinal.
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Introducción
La gastrosquisis consiste en un defecto congénitocaracterizado por el cierre incompleto de la paredabdominal que mide entre 2 y 4cm, con protusión delas vísceras que, por lo regular, se encuentra localizadoparamedialmente a la derecha del cordón umbilical. Lagastrosquisis es diagnosticada prenatalmente medianteecografía en la 14a semana de gestación, en la que seaprecian asas intestinales flotando en el líquidoamniótico.
CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL RECIÉN NACIDO CON GASTROSQUISIS
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La gastrosquisis, por lo general, presenta las siguientes características clínicas:a. Las vísceras herniadas son, comúnmente, el intestino delgado, en ocasiones el estómago y rara vez una porción del hígado.b. Ausencia de saco membranoso que proteja las vísceras, por lo que se encuentran expuestas al líquido amniótico, que produce inflamación, engrosamiento y adherencias entre las asas intestinales.c. El diámetro del defecto de la pared es inferior a 4cm.d. Se localiza hacía la derecha del cordón umbilical, aunque existen algunos casos donde el defecto está a la izquierda5.
- Cubrir las asas con compresas humedecidas con solución salina 0.9%- Colocar el recién nacido en su mitad inferior dentro de una bolsa plástica estéril
(bolsa para congelar alimentos esterilizada), con la finalidad de reducir las pérdidasde calor.
- Acostarlo en posición decúbito lateral (de lado), cuidando de no torcer el intestino.- Colocar sonda orogástrica 8Fr- Colocar sonda vesical 5Fr- Valorar tamaño del defecto y contenido expuesto; si hay signos evidentes de
compromiso intestinal, hacer maniobra inmediata para liberar la compresión.- Administrar soluciones parenterales hasta conseguir gasto urinario adecuado a la
edad.- Contactar institución de tercer nivel de atención y acordar detalles de traslado.- Evaluar el estado cardiovascular preoperatoria- I/C Cirugía Pediátrica
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Manejo Preoperatorio
- Medio ambiente aséptico y caliente, para prevenir las pérdidas de líquidos porevaporación, hipotermia e infección: colocarlo en incubadora, cubrir las asas concompresas estériles, humedecidas con solución Salino 0.9%, tibio.
- Realizar canalización venosa cervical o en miembros superiores para aporte delíquidos y antibióticos.
- Evitar canalización umbilical.- Aporte de líquidos: de acuerdo a normas de UCIN.- Antibióticos: de acuerdo a normas de UCIN y reporte de sensibilidad de los
cultivos- Oxigenoterapia:- Por casco- CPAP o- Apoyo ventilatorio de acuerdo al grado de compromiso de la función respiratoria.
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Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se debe realizar tan pronto como lascondiciones del paciente lo permitan. La meta del tratamiento esconseguir el cierre del defecto, tratando de minimizar el riesgo dedaño a las vísceras, ya sea por trauma directo o por aumento de lapresión abdominal.
Las opciones de tratamiento incluyen:- Reducción primaria con cierre quirúrgico de la pared abdominal.- Colocación de silo, reducción seriada y cierre diferido de la pared.- Reducción primaria o diferida con cierre con cordón umbilical.
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MANEJO POSTOPERATORIO- Descompresión nasogástrica- Monitoreo de signos de aumento de la presión intraabdominal: compromiso
ventilatorio que incrementen la necesidad de soporte del ventilador,hemodinámico; datos de complicación del cierre como es lo sugestivo acompresión de vena cava superior: cianosis de extremidades inferiores,disminución de la perfusión, disminución del gasto urinario, acidosis metabólica.En estos casos puede ser necesaria la reintervención para descompresión.
- Mantener normotermia, balance de líquidos neutro.- Dieta cero hasta que desaparezca el íleo: disminución del drenaje por la sonda
orogástrica, aparición de evacuaciones.- Cuidados de la herida: lavado diario con clorhexidina, aplicar pomada de
mupirocina o neomicina/bacitracina.- Los líquidos se calculan de acuerdo a edad, peso y estado de hidratación.
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La atresia de esófago (AE) es una delas patologías quirúrgicas másfrecuentes en el recién nacido yconstituye uno de los desafíos deltrabajo interdisciplinario en laUnidad de Cuidados IntensivosNeonatales (UCIN)
CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL RECIÉN NACIDO CON ATRESIA DE ESOFAGO
LA ATRESIA DE ESOFAGO
Es una malformación congénita que consiste en la falta de continuidad dela luz de este órgano, finalizando en un saco ciego. Frecuentementepresenta una comunicación con la vía aérea, específicamente con latráquea. A esta comunicación se la denomina fístulatraqueoesofágica.
Afecta al feto y se traduce en un cuadro característico en el reciénnacido. La incidencia es de 1 cada 3000 a 5000 recién nacidos.
CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL RECIÉN NACIDO CON ATRESIA DE ESOFAGO
Clasificación de la atresia de esófago
Las atresias de esófago se clasifican en cinco tipos.Tipo I Atresia de esófago sin fístula
Tipo II Atresia de esófago con fistula superiorTipo III Atresia de esófago con fistula inferiorTipo IV Atresia de esófago con fistula superior e inferior
Tipo V Fístula traqueoesofágica sin atresia de esófago, ofistula en H
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DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de una atresia esofágica se puede realizar intraútero a
través de una ecografía prenatal, aunque no siempre es definitoria.
El feto deglute líquido amniótico durante la gestación la incapaces de deglutir conlleva la aparición de polihidramnios.
En el examen físico del recién nacido después del nacimiento, la incapacidad de introducir una sonda a través del esófago hacia el estómago es sospecha de una atresia de esófago.
E l recién nacido suele presentar cianosis y dificultad respiratoria durante sus primeras alimentaciones, y en ocasiones patologías pulmonares como asfixia y neumonía.
El diagnóstico prenatal permite anticiparse a los cuidados de enfermería en sala de partos y prevenir las complicaciones, que impactarán en el pronóstico del recién nacido.
CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL RECIÉN NACIDO CON ATRESIA DE ESOFAGO
Presentación clínicaEl antecedente de polihidramnios es sugestivo de atresia de
esófago. Luego del nacimiento el recién nacido presentasalivación excesiva y frecuentemente se asocia a tos y acuadros de cianosis intermitente inexplicables.
La distención abdominal puede estar presente cuando hayuna fistula entre la tráquea y el esófago distal.
El llanto rápidamente aumenta la distención gastrointestinalcon aire y causa reflujo del contenido gástrico a través dela fístula.
Si el diagnóstico no se realiza rápidamente, y se produceaspiración de la saliva, aparecen signos clínicos dedificultad respiratoria como taquipnea, cianosis, quejido,aleteo nasal, y tiraje intercostal.
CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL RECIÉN NACIDO CON ATRESIA DE ESOFAGO
FisiopatologíaLa lesión pulmonar en los recién nacidos con atresia de esófago de puede producir por
dos mecanismos:1) El alimento o saliva es deglutido, y se encuentra con la falta de continuidad del
esófago, con la bolsa superior. Una vez que la bolsa se llena, el contenido vuelve ala faringe, de allí pasa a la vía aérea, y continúa su tránsito al pulmón provocandoatelectasias y neumonía.
2) En el momento del nacimiento, el recién nacido comienza a respirar. El aireinspirado pasa por la fístula traqueoesofágica al segmento esofágico inferior y deallí, al estómago. Éste se distiende, y vuelca su contenido por la misma fístula, y ensentido contrario al aire, ingresando al pulmón. Este mecanismo daña elparénquima pulmonar, provocando neumonitis química por la presencia del ácidoclorhídrico del estómago
CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL RECIÉN NACIDO CON ATRESIA DE ESOFAGO
INTERVENCIONES
Riesgo de aspiración relacionado con anomalía traqueoesofágica.-Mantener al paciente en posición semisentada, con la cabeza elevada de
30 a 40 º.- Colocar sonda de aspiración y lavado continuo con solución fisiológica
en el saco superior del esófago, goteo recomendado entre 15 y 20microgotas por minuto, con aspiración suave a presión negativa entre20-40 mm/Hg.
-Evitar la compresión abdominal, colocando flojo el pañal. - Monitorizarla saturación de oxígeno en forma continua con oxímetro de pulso
CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL RECIÉN NACIDO CON ATRESIA DE ESOFAGO
Cuidados de enfermería en el preoperatorio
Termorregulación ineficaz relacionada con la transición del recién
nacido al ambiente extrauterino.
Objetivo Mantener el ambiente térmico neutro.
Intervenciones :
- Mantener la temperatura cutánea en 36,5° C – 37°C.
- Colocar al paciente en servocuna, con servocontrol.
- Controlar la temperatura en forma horaria.
Cuidados de enfermería en el preoperatorio
Déficit de volumen de líquidos relacionado con la
incapacidad para alimentarse por vía enteral.
Objetivo Prevenir la deshidratación y la hipovolemia.
Intervenciones
- Colocar dos accesos venosos seguros: uno central
percutáneo y otro periférico.
- Administrar fluidos y electrolitos por vía parenteral
- Controlar el sitio de inserción de los accesos y la velocidad
de infusión.
- - Evaluar el volumen y densidad urinarios y presencia de
glucosa.
- - Realizar balance de ingresos y egresos.
Cuidados de enfermería en el postoperatorio
Potencial de complicaciones postoperatorias relacionadas con la
dehiscencia de la sutura traqueal y/o de la anastomosis del esófago.
Detección temprana de neumotórax como primer signo de la complicación.
Objetivo
Mantener la integridad de la sutura traqueal y de la anastomosis del esófago.
Cuidados de enfermería en el postoperatorio
Intervenciones
- Colocar al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza
en línea media con leve flexión anterior.
- Evitar la hiperextensión del cuello.
- Evitar la extubación accidental.
- Realizar aspiración suave del tubo endotraqueal,
según técnica (recordar mantener presión de
aspiración entre 60-80 mm/Hg).
- - La aspiración bucal y nasal deberá realizarse en
forma muy suave y no introducir más de 3 cm la
sonda de aspiración (recordar que la anastomosis del
esófago se realiza en la parte superior del mismo).
Cuidados de enfermería en el postoperatorio
Potencial de respiración ineficaz en el postoperatorio
relacionado con la toracotomía y el dolor.
Objetivo Mantener un intercambio gaseoso óptimo y
prevenir atelectasias.
-Intervenciones
-- Observar la posición del tubo endotraqueal.
- Controlar la fijación del tubo endotrqueal.
- Controlar la expansión torácica.
- Auscultar la entrada de aire bilateral.
- Realizar aspiración suave del tubo endotraqueal, según
técnica (recordar mantener presión de aspiración entre
60-80 mm/Hg).
- Monitorear en forma continua la saturación de oxígeno.
Cuidados de enfermería en el postoperatorioComplicación potencial desplazamiento de sonda transanastomótica
Objetivo Evitar el desplazamiento de la sonda transanastomótica.
Intervenciones:
- Controlar la fijación de la sonda transanastomótica, previniendo su
desplazamiento o eventual salida, ya que la misma transcurre por dentro de la
anastomosis. Esta sonda fue colocada en el acto quirúrgico (tiene un punto de
sostén en la narina del neonato) y permitirá el inicio de la alimentación una
vez comprobada la integridad de la anastomosis.
- En caso que exista dehiscencia parcial de la anastomosis deberá
procurarse que esta sonda sea situada transpilórica ya que por la misma
podrá alimentarse al recién nacido hasta el cierre total de la anastomosis.
- Colocar manoplas al recién nacido.
Cuidados de enfermería en el postoperatorio
Potencial infección postoperatoria relacionado con la
susceptibilidad del recién nacido y la intervención quirúrgica.
Objetivo Disminuir el riesgo de infección.
Intervenciones
- Lavarse las manos antes y después de realizar procedimientos.
- Controlar los accesos vasculares (central y periféricos) y curar
según las normas del servicio.
- Curar la toracotomía cada 24 horas.
- Verificar permeabilidad de sonda vesical y retirarla lo antes
posible.
- Administrar antibióticos profilácticos según indicaciones.
Cuidados de enfermería en el postoperatorio
Conflicto del rol parental relacionados con la hospitalización del recién
nacido.
Objetivo Cubrir las necesidades emocionales de los padres facilitando la
formación del vínculo.
Intervenciones
- Ofrecer a los padres la información necesaria sobre el estado de salud del
recién nacido
- Promover el ingreso irrestricto de los padres a la UCIN.
- Permitir a la familia la expresión de sus creencias y valores
- Facilitar la comunicación entre los padres y el equipo de salud.
- Propiciar oportunidades para incorporar a los padres en el cuidado de su hijo.
- Enseñarles los cuidados a realizar en su hogar.
- Enseñarles a identificar signos de alarma como dificultad respiratoria, reflujo,
disfagia, etc.
- Estimular su concurrencia al Consultorio de Seguimiento de Alto Riesgo.
CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL RECIÉN NACIDO CON OBSTRUCCION INTESTINAL
La obstrucción intestinal es un bloqueo parcial o total del intestino que impide que se puedan evacuar con normalidad el contenido intestinal, ya sea debido a un trastorno de la estimulación neurológica del peristaltismo intestinal o debido a que existe algo que interfiere en el flujo normal del contenido intestinal y que se manifiesta con dolor abdominal de tipo cólico, vómitos, distensión abdominal y detención de gases y heces.
CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL RECIÉN NACIDO CON OBSTRUCCION INTESTINAL
Etiología1.Causas mecánicas u obstructivas.Cuando el tránsito se detiene por un obstáculo real, orgánico, ya sea porcausas intrínsecas o extrínsecas. Pueden ser:•Crecimiento de tejido anormal.•Malformaciones intestinales.•Adherencias o tejido cicatricial que se forma después de cirugía.•Hernias•Retención fecal (heces).•Tumores que bloquean los intestinos.•Vólvulo (torsión del intestino).•Enfermedades inflamatorias intestinales.2.Funcional: cuando el tránsito no progresa debido a una parálisis (íleoparalítico) o a un espasmo intestinal (íleo espástico).
Cuidados de enfermería en el postoperatorio
Manejo de líquidos/electrolitos:Regular y prevenir las complicaciones derivadas deniveles de líquidos y/o electrolitos alterados.•Obtener muestras para el análisis en el laboratorio delos niveles de líquidos o electrolitos alterados (nivelesde hematocrito, proteínas, sodio y potasio).•Mantener la solución intravenosa que contenga loselectrolitos a un nivel de flujo constante.• Monitorización de líquidos:•Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.•Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca yestado respiratorio.•Monitoreo del flujo urinario
Cuidados de enfermería en el postoperatorio
Cuidados de la sonda gastrointestinal:•Observar la correcta colocación de la sonda nasogástrica.•Conectar el tubo a aspiración intermitente.•Comprobar la presión adecuada de aspiración.•Fijar el tubo a la parte corporal correspondiente teniendo en cuenta lacomodidad e integridad de la piel del paciente.•Realizar irrigaciones periódicas de la sonda para evitar obstrucciones.•Observar si hay sensación de náuseas y vómitos.•Observar periódicamente la cantidad, olor y consistencia del contenidonasogástrico.
Cuidados de enfermería en el postoperatorio
•Cambiar la bolsa de aspiración nasogástrica cuandosea necesario, según protocolo.• Vigilancia de la piel: mantener la integridad de la piely de las membranas mucosas.•Observar si hay enrojecimiento, calor extremo odrenaje en la piel y membranas mucosas.•Observar si hay enrojecimiento y pérdida de laintegridad de la piel.•Observar si hay fuentes de presión y fricción.
Cuidados de enfermería en el postoperatorio
MANEJO DEL DOLOR
•Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la• Localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad,intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.•Asegurarse de que el RN reciba los cuidados analgésicoscorrespondientes.•Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida(sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajoy responsabilidad de roles).•Controlar los factores ambientales (temperatura, iluminación y ruidos).•Notificar al médico si las medidas no tienen éxito.
