CUIDADOS PERIOPERATORIOS EN EL RECIN NACIDO QUIRRGICO Lic. Guillermina ChattsHospital Sor Ludovica, La Plata27 de agosto de 2013

CUIDADO PERIQUIRURGICO El objetivo es estabilizar al recin nacido y su familia, para evitar complicaciones y obtener mejores resultados en el periodo posquirrgico, mejorando la calidad de vida futura de ellos. Los recin nacidos con condiciones quirrgicas representan una categora especial de recin nacido que requieren estabilizacin. Estos recin nacidos necesitan cuidados especializados de un equipo interdisciplinario, en un centro de Nivel III. El reconocimiento temprano mejora la calidad de la atencin y los resultados. En todo recin nacido que presenta una condicin quirrgica grave la estabilizacin clnica precede a la etapa quirrgica. El tiempo ptimo para la intervencin quirrgica vara segn la condicin y el grado de estabilizacin clnica. Nacimiento Etapa prequirrgica Etapa intraquirrgica Etapa postquirurgicaNACIMIENTO Recepcin programada Recurso humano y materiales disponibles Set o paquete quirrgico Coordinacin entre el personal de sala de partos y de la UCIN. Atresia de esfago Hernia diafragmtica Defectos de pared abdominal-mielomeningocele Oclusiones intestinalesTRASLADO El peor error es correr.

EL MEJOR CONSEJO..PREPARADO, DESPACIO,TRANQUILO TRASLADO DE UN RECIN NACIDO CON OBSTRUCCIN INTESTINAL Descompresin gstrica y desfuncionalizacin intestinal Ayuno y SOG K29 abierta

Valorar permeabilidad, caractersticas y cantidad del residuo

TRASLADO DE UN RECIN NACIDO CON ATRESIA DE ESFAGO Posicin Atresia de esfago con fstula Posicin antireflujo Atresia de esfago sin fstula Posicin de Rickham Aspiracin del cabo superior esofgico Plan de hidratacinTRASLADO DE UN RECIN NACIDO CON HERNIA DIAFRAGMTICA En caso de requerir oxgeno, no utilizar mscara e intubar al paciente, ventilando con presiones bajas para evitar neumotrax. Sedacin y analgesia No alimentar Colocar sonda orogstrica Disminuir estmulos

TRASLADO DE UN RECIN NACIDO MIELOMENINGOCELE Cubrir la lesin en forma estril con gasas embebidas en solucin fisiolgica tibia/ vaselina y luego con cobertor plstico Evitar posible contaminacin con materia fecal. Conservar al recin nacido en decbito ventral o lateralizado.TRASLADO DE UN RECIN NACIDO CON CARDIOPATAS CONGNITAS Monitorizacin constante de StO2 y FC. Si se conoce o se sospecha el tipo de cardiopata, mantener los niveles de oxigenacin dentro de los establecidos previos al traslado. Si requiere prostaglandinas Verificar va endovenosa permeable central. No interrumpir la infusin de drogas inotrpicas durante el traslado.TRASLADO DE UN RECIN NACIDO CON GASTROQUISIS Y ONFALOCELE Cubrir el defecto, sin comprimir, con gasas embebidas en vaselina y luego cubrir con una bolsa plstica estril, utilizar bowel bag. Mantener el mismo alineado, perpendicular al plano abdominal, para favorecer la perfusin de las vsceras. Trasladarlo en decbito dorsal o lateralizado. Colocar sonda orogstrica de dbito.REGLAS DE ORO DEL TRANSPORTE NEONATAL Tharp, 1985 Planificar con anticipacin. El transporte es paliativo, no curativo. Grandes problemas, son pequeos problemas que no fueron anticipados. Algunos hospitales son mejores que otros. Si es posible que un recin nacido se enferme ms, seguro lo har durante el traslado. No hay una unidad de transporte ideal para todos los pacientes: individualizacin del cuidado. Nada es para siempre: oxgeno, aire, y bateras Algunos das son mejores que otros, no importa lo que hagas el resultado ser pobreTest de HermansenPARMETROHALLAZGOPUNTAJE

Glucemia< 25 mg/dL0

25 - 40 mg/dL1

41 - 175 mg/dL2

> 175 mg/dL1

Tensin arterial < 30 mm Hg0

30 - 39 mm Hg1

>= 40 mm Hg2

pH< 7.200

7.20 - 7.291

7.30 - 7.452

7.46 - 7.501

> 7.500

PO2< 40 mm Hg0

40 - 49 mm Hg1

50 - 100 mm Hg2

> 100 mm Hg1

Temperatura axilar < 36.1C0

36.1 - 36.5C1

36.6 - 37.2C2

37.3 - 37.6C1

> 37.7C0

CUIDADO PERIQUIRURGICO

Respiratoria Estabilidad TrmicaCardiovascularHemodinmica Cuidado de la piel/postura Dolor Prevencin de riesgos Estabilizacin de la familiaESTABILIDAD RESPIRATORIA

Patologa Asociada a la funcin pulmonar.Restrictiva de la mecnica pulmonar. Optimizar la oxigenacin y la perfusin tisular

Administracin de oxigeno evaluando las caractersticas de la funcin respiratoria

Control del TET Eleccin del sistema de aspiracin del TET Humidificacin adecuada Saturacin de oxigeno consensuada Evaluar la necesidad de soporte respiratorio para poder tratar el dolor

Retiro del oxgeno y soporte ventilatorioESTABILIDAD CARDIOVASCULAR

Valorar FC, y pulsos perifricos Monitorizar al recin nacido con trazado elecrocardiogrfico Valorar TA consensuada Administrar inotrpicos si fuera necesario, valorar efectos buscados Valorar FC y TA. Signo indirecto de dolor Realizar bsqueda de alteraciones en el relleno capilar Evaluar signos de shockESTABILIDAD TERMICA

Eleccin del equipamiento utilizando pensamiento critico Evaluar edad gestacional Evitar calor radiante en los defectos abiertos Mantenimiento de la temperatura durante el acto quirrgicoESTABILIDAD NUTRICIONALCuidado no prioritario hasta no hace mucho Prevencin de la desnutricinNutricin parenteral precozhttp://www.aanep.org.ar/docs/profesionales/RECOMENDACIONES-NP-AANEP-Mayo-2011.pdfMtodos alternativos de nutricinUso de leche humanaBalance hdrico/ reposicionesRuidos hidroareosCOLOCACIN DE ACCESOS VASCULARES Realizar la primer radiografa con contraste implica menor manipulacin del catter y del neonato, menor exposicin a radiacin, menor cantidad de dudas y complicaciones relacionadas a su localizacin, as como disminucin de costos y tiempo de enfermera

Clculo de volumen interno del catter

UBICACIN DEL CATTER Control sistemtico Punta de catter Ecografa Radiografa de trax Posicin del brazo Control del trazado electrocardiografico: onda P

Mantenimiento de los accesos

Retiro de los accesos

Posicin correcta del brazo para la Rx.

CUIDADO DE LA PIELPrevencin de las lesionesRotacin, minimizar adhesivos Cura hmedaUso de apsitos y materiales especficos Caractersticas de la piel del recin nacidosIntervenciones de enfermera en el perioperatorio

Permeabilidad de la piel aumentadaUso cuidadoso de la cantidad de solucin antisptica y disminucin de la zona de topicacin Retirar antispticos luego de realizar la antisepsia al colocar vas y posterior al acto quirrgico

Disminucin de la cohesin entre la dermis y la epidermisUtilizar la menor cantidad de telas adhesivasUtilizar hidrocoloides antes de pegar tela adhesiva sobre la piel Retirar la tela adhesiva en forma paralela a la piel Seleccionar el apsito adecuado y tipo de curacin de la herida

Inestabilidad de la dermisValorar los puntos de apoyo, sobre todo en recin nacidos que tengan una postura obligada por su patologa Utilizar elementos de confort para evitar lesiones

Estrato crneo disminuidoRotar y reposicionar al paciente valorando la tolerancia a la manipulacin.

Alteracin del Ph de la pielUtilizar productos evaluados en recin nacidos Evaluar el costo-beneficio del bao rutinario

Produccin de melanina disminuidaCuidar exhaustivamente la posibilidad de quemaduras, ya sea con la placa del electrobistur, el uso de lmparas de examen y de luminoterapias, y el uso de servocunas

Glndulas sudorparas inmadurasEvitar situaciones de sobrecalentamiento, para evitar la vasodilatacin como mecanismo compensador, ya que favorece a la hipotensin

Disminucin del tejido subcutneoReposicionar al paciente durante todo el periodo perioperatorio

CUIDADOS EN LA POSTURA Determinado por la patologa de base.

Postura para favorecer el desarrollo y confort.DOLOR Signo subvalorado Escalas para medir el dolor postquirrgico CRIESSignos fisiolgicos de dolorSignos conductuales de dolor

Taquicardia/BradicardiaExpresin facial de displacer

TaquipneaLlanto

Aumento de la tensin arterialAumento de la actividad motora

Sudoracin palmarAusencia de actividad o movimientos

Disminucin de la saturacin de oxigenoMovimientos de retirada de miembros

CUIDADOS DEL NEURODESARROLLOAproximacin de cuidado que se focaliza en minimizar los estmulos nocivos, individualizando el cuidado y la estimulacin basados en las respuestas fisiolgicas y de la conducta.PREVENCIN DE RIESGOS Identificacin del RN Deteccin precoz de signos de sepsis Evaluacin de los riesgos Bao prequirrgico Administracin de ATB Velocidad y concentracin mximaLA FAMILIA DE UN RECIN NACIDO QUIRRGICOEstabilizacin de la familia Fortalecer el rol de los padres Son expertos en el cuidado Son insustituibles Proporcionar comodidad en el lugar de internacin Describir caractersticas propias del nio Comunicacin con los padres Construir una relacin de confianza Elaborar de un plan de cuidados con los padres Estabilizacin de la familia Ser empticos con la situacin de la familia.

Lo que es familiar para nosotros es completamente extrao para los padres.

Facilitar el contacto visual temprano Ayudar a la familia a reconceptualizar la imagen del recin nacido Incorporar a la familia a cuidar al recin nacido Decodificar informacin recibida por otros miembros del equipo de salud.ESTABILIZACIN DE LA FAMILIAPreoperatorio: Valorar la expresin del deseo de aprender del cuidado y estado del recin nacido

Averiguar las necesidades de aprender de la familia

Postoperatorio Ensear procedimientos a realizar en el hogar

Estimular a que concurra al Seguimiento interdisciplinario

Ensear a reconocer signos de alarma en el recin nacido

Conectar con grupos de padres con la misma patologa

CONOCIMIENTOS QUE DEBE SABER LA FAMILIA SOBRE LA CIRUGASobre la intervencin:Por qu es necesario operar al beb?Qu pasara si no se hiciese la operacin?Cunto durar la ciruga?Quin llevar a cabo la ciruga?Cuntas veces ha hecho el cirujano esta operacin? Podr mi bebe alimentarse con pecho materno o mamadera? Cunto tiempo despus de la ciruga?

Sobre la anestesiaQu tipo de anestesia se le realizar al beb?Ser necesario intubarlo durante o despus de la ciruga?Cunto durar la anestesia?Quin es el anestesista?Cundo conoceremos al anestesista?Sobre la fase postoperatoriaCundo podr ver a mi hijo luego de la operacin?

Qu aspecto tendr l bebe al regresar de quirfano?

Recibir medicacin para el dolor?

Por cunto tiempo tendr los puntos, drenajes y sondas?

Cunto tiempo permanecer en el hospital?

Cundo podremos hablar con el cirujano?

Sobre el futuroA qu sntomas debo estar atento y que clase de problemas se pueden presentar en el hogar?

Cmo se puede ver afectada la vida de mi hijo en los primeros aos de vida por presentar una patologa quirrgica?

Va mi hijo a comer normalmente, crecer y realizar actividad social?

Qu posibilidades hay que haya que realizar a mi beb otra ciruga?

CUIDADOS ESPECIFICOS EN EL POSTOPERATORIOAtresia de esfagoInmovilizar, rotar en bloque, evaluar complicaciones.

Gastrioquisis / onfaloceleEvaluar aumento de la presin intraabdominal: modicaciones en la FC, disminucin del ritmo diurtico, incremento de la necesidad ventilatoria.

Hernia diafragmticaEvitar la hipertensin pulmonar, mantener la TA, disminuir dolor.

MielomeningoceleEvitar contaminacin del defecto, valorar prdida del LCR.

Oclusiones intestinalesValorar RHA, debito orogstrico, reposiciones, ostomas.

CUIDADOS AL RECIN NACIDO CON HERNIA DIAFRAGMATICA Disminucin en las divisiones bronquiales Disminucin en el nmero de alvolos Inmadurez de los neumocitos Reduccin de las ramificaciones vasculares Muscularizacin de la capa media arterial

RVP HP RVP: Resistencia Vascular Pulmonar.

HP: Hipertensin Pulmonar.

Hipoxemia Hipotensin Ms Hipertersin Pulmonar Acidosis

HipotermiaCUIDADOS AL RECIN NACIDO CON HERNIA DIAFRAGMATICA Establecer va area Tener preparado un respirador/oscilador alta frecuencia. Fijar el tubo endotraqueal minuciosamente. Disponer de surfactante Colocar sonda orogstrica de grueso calibre Establecer acceso venoso y arterial Realizar sedacin y analgesia Controlar la saturometra preductal y posductal. Monitorizar la tensin arterial El transductor de presin para medir tensin arterial media (TAM) e infusin de dopamina debe estar preparada antes del nacimiento. Controlar la temperatura del ambiente CUIDADOS POSTOPERATORIOS AL RECIN NACIDO CON HERNIA DIAFRAGMATICA Mantener estabilidad respiratoria/oxigenacin saturometra Mantener la TA Disminuir estrs y dolorCUIDADOS AL RECIN NACIDO CON DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINALGASTROQUISISONFALOCELE

Defecto paraumbilical lateral derecho.Defecto abdominal central a nivel umbilical.

Sin membrana cobertora.Se encuentra cubierto por una membrana de amnios y peritoneo.

Poca asociacin con otras malformaciones congnitas.

TRATAMIENTO Tipo de gastroquisis y onfalocele. Tamao de los rganos eviscerados. Distensibilidad o capacidad abdominal. Disponibilidad de recursos humanos y materiales. Presin intraabdominal antes de introducir las vsceras: no ms de 20 cm de H2O.

Reduccin manual: cierre primario

Silo: Cierre diferido

Reduccin del silo

RECEPCIN Y TRANSPORTE DEL RECIN NACIDO CON DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL Mantener la normotermia

Cubrir el defecto

Mantener al recin nacido normohidratado y normovolmico

Realizar descompresin gstrica

ESTABILIDAD TRMICA 67% de los recin nacidos con gastroquisis presentan temperatura corporal menor a 35 C (Seashore y col.) Cobertura del defecto impermeable

Lmina Plstica, Bowel bag, (Sheldon y col.), silo expandible (Bentec Medical)

Servocuna hasta la estabilizacin, luego incubadora.

Manejo del recin nacido con servocontrol

Utilizacin de elementos para evitar las prdidas de calor.

ESTABILIDAD HIDROELECTROLTICA-NUTRICIONAL Descompresin gstrica inmediata al nacimiento

Aspiracin Colocacin de accesos vasculares confiables en MS

Clculo estricto de aporte de lquidos parenterales: perdidas aumentadas

Deteccin de signos de hivolemia y deshidratacin

Control de la glucemia Confeccin del balance hidroelectroltico

Control del ritmo diurtico:reanimacin hdrica

Uso de la sonda vesical para medir la presin intraabdominal

Valoracin de la natremia

ESTABILIDAD HEMODINMICA Valorar tensin arterial

La TAM es aproximadamente igual a la EG. durante las primeras 48 hs (Bancalari y col.) Ubicar el defecto en lnea media.

Evaluar perfusin del defecto y de miembros inferiores

ESTABILIDAD RESPIRATORIA Valorar signos de dificultad respiratoria

Evaluacin de requerimiento de O2 Control radiolgico de TET Valorar expansin torxica

Mantener saturacin adecuada segn edad gestacional

PREVENCIN DE INFECCIONES Cobertura del defecto

Medidas estrictas de asepsia Bao prequirrgico ATB profilcticoESTABILIDAD RESPIRATORIA Y CARDIOVASCULAR Evaluar aumento de la presin abdominal Valorar expansin del diafragma Brindar condiciones ptimas de ventilacin y oxigenacin Cuidados de la va areaESTABILIDAD HIDROELECTROLTICA Valorar ritmo diurtico con sonda vesical Balance hdrico Adecuacin de los lquidos en forma dinmica Disminuir la distensin gstrica Reemplazar las prdidasCUIDADOS POSTOPERATORIOS AL RECIN NACIDO CON ATRESIA DE ESFAGOMantener la integridad del pulmonar

Lograr la mxima estabilidad en el paciente

Cuidar a la familia

FISIOPATOLOGA DE LA ASPIRACIN

CUIDADOS POSTOPERATORIOS AL RECIN NACIDO CON ATRESIA DE ESFAGO Aspiracin del cabo superior esofgico Sonda Replogle o de doble va Sonda armada con dos sondas Sistema de Venturi Aspiracin manual durante el traslado

CUIDADOS POSTOPERATORIOSCUIDADO RESPIRATORIOIntervenciones: Administrar oxgeno con ARM, de acuerdo a parmetros indicados. Controlar saturometria y EAB Mantener permeabilidad y fijacin del tubo endotraqueal. Manejo cuidadoso del tubo endotraqueal. Realizar aspiracin de secreciones a travs del tubo endotraqueal siguiendo las recomendaciones de la tcnica Evitar kinesioterapiaCUIDADO NUTRICIONALIntervenciones:

Control de la glucemia

Administracin precoz de NPT

Administracin de alimentacin luego de esofagograma de control

Alimentacin por gastrosotoma en caso de cierre de fstula traqueoesofagica

Fomentar el uso del chupete

Realizar del momento de la alimentacin un momento placentero

CUIDADOS POSTOPERATORIOS AL RECIN NACIDO CON ATRESIA DE ESFAGOPREVENCIN Movilizacin cuidadosa No hiperextender cuello Mantener lnea media Cuidado de la sonda trasanastomotica Distancia boca-suturaDIAGNSTICO Saliva en tubo pleural Confirmacin con colorante No requiere confirmacin radiolgicaTratamiento conservadorDrenaje, Nutricin, ATBPREVENCIN Prevenir extubaciones Cuidados en la movilizacin del TET nfasis en la tcnica de aspiracinDIAGNSTICO NeumotraxTratamiento quirrgicoHFV

CUIDADO QUIRRGICO: CUIDADO DE LAS HERIDAS Lic. Guillermina ChattsCuidados periquirrgicosCuidado de las heridas

Cuidado histrico Cura seca.

Tratamiento de acuerdo a la experiencia personal.

Cuidado actual Cura hmeda.

Curacin en base a evidencia.Valoracin dinmica.EL PROCESO DE CICATRIZACIN Inflamacin

Proliferativa Epitelializacin Maduracin y remodeladoCURACIN DE HERIDASCura hmeda es la cicatrizacin de una lesin o una herida en condiciones determinadas de humedad y temperatura establecidas por un apsito de material que hace de interfase entre la lesin y el medio ambiente exterior. CICATRIZACIN DE HERIDAS EN AMBIENTE HMEDO Mantener el lecho de la herida aislado del ambiente exterior. Marca el inicio de la produccin de materiales capaces de producir condiciones de oclusin. Dos grandes tipos de materiales:Materiales basados en la cura tradicional.Materiales basados en la cura en ambiente hmedo. Cicatrizacin de heridas en ambiente hmedo. Las lesiones cutneas cubiertas por una lmina de pelcula impermeable, curaban dos veces ms rpidamente que las expuestas al aire.CICATRIZACIN DE HERIDAS EN AMBIENTE HMEDO, SUS BENEFICIOS Aumenta el aporte de oxgeno y nutrientes a travs de la angiognesis

Mantiene la temperatura apropiada, facilitando la fibrinlisis.

Permite el desbridamiento autoltico

Acidifica el pH de la zona

Reduce la carga bacteriana al absorber los detritos necrticos.

Controla el exudado sin perjudicar la piel circundante.

Facilita la migracin celular

Acelera la cicatrizacin

Produce analgesia

Disminuye el nmero y el tiempo de las curaciones, reduciendo el costo final del tratamiento.

OXGENO Desarrolla un importante rol en el proceso de cicatrizacin En distintas fases de cicatrizacin, distintos niveles de O2 Los apsitos mantienen las lesiones en una p02 bajo apsito de 50 mm Hg. frente, a valores de 150 mm Hg. en condiciones atmosfricas

37 C

TEMPERATURA Y HUMEDAD A 37 C hay condiciones ptimas para el funcionamiento celular. Disminucin del flujo sanguneo capilar. Hipoxia.

Enlentecimiento del proceso de cicatrizacin.

22-24 C VasoconstriccinPh Diferentes trabajos demostraron menos infeccin en ambiente hmedo

La existencia de un pH bajo, la existencia de condiciones que aumentan la eficacia de la actividad de los lisozimas

Aumentan la respuesta leucocitaria

USO DE ANTISPTICOS Diseados para ser utilizados sobre piel ntegra. Se utilizar antisepsia de la piel previo a realizar procedimientos invasivos.

Reconocida toxicidad y agresividad con los granulocitos, monocitos, fibroblastos y el tejido de granulacin. Utilizar solucin salina isotnica para limpiar las heridas.

MATERIALES BASADOS EN LA CURA EN AMBIENTE HMEDO (CAH)Su capacidad de oclusin. Su capacidad de actuar en el lecho de la herida. FAMILIA DE PRODUCTOSExisten cinco grandes categoras de productos capaces de producir condiciones de cura en ambiente hmedo. Los films o pelculas poliuretano. - Las espumas polimricas.- Los hidrogeles.- Los hidrocoloides. Los alginatos.PELCULAS DE POLIURETANO Lmina o pelcula plstica. Adhesivos. Permeables al vapor de agua y oxgeno. Impermeables al agua. Semioclusivos. Generan un ambiente hmedo que acelera la curacin.

Flexibles. Capacidad de absorcin mnima.LAS ESPUMAS POLIMRICAS Fueron desarrolladas a partir de modificacin de hojas de poliuretano. Son semipermeables, adaptables, flexibles y no adherentes. Crean condiciones de ambiente hmedo en la herida les proporcionan capacidad de desbridamiento autoltico del posible tejido desvitalizado. A diferencia de los hidrocoloides, no se deshacen, formando un gel al interactuar con los fluidos de la herida. HIDROGELE. Tienen alto contenido de agua (70-90%), propilenglicol (polmero humectante que atrae. agua y otorga viscosidad) y agentes absorbentes de composicin variable.

Mayor poder de absorcin, eliminan componentes txicos del lecho de la herida, y mantienen la humedad y la temperatura en el lecho lesional.

Requieren de un apsito secundario para fijarlos en la herida.Hidrogeles

HIDROCOLOIDES Absorbe el exudado y forma un gel de consistencia semilquida, que en parte es absorbido por el apsito. Se saturan. Lecho en condiciones favorables para la revascularizacin y formacin de tejido de granulacin y epitelizacin. Producir un olor ligeramente desagradable.HIDROCOLOIDESCompuestos por carboximetilcelulosa, gelatina y pectina. Adhesividad. Oclusivos. Semioclusivos. Apsitos, pasta, grnulos e hidrofibras. Considerar el uso de apsitos hidrocoloides como protectores de barrera, o segunda piel donde pegar las telas adhesivas, sensores o electrodos.

ALGINATOS Derivado de algas marinas. Fibras de alginato clcico. Son bioabsorbibles y hemostticos. No antignicos. Gran capacidad de absorcin, de hasta 20 veces su peso. Reduccin del mal olor de las lesiones. Intercambio de iones. El riesgo potencial de desequilibrio electroltico en recin nacidos no permite recomendar su uso en Neonatologa. CURACIN DE HERIDAS. Resumen. Evaluacin en equipo. Tratamiento adecuado. Evaluacin del tratamiento. Documentacin. gchattas@gmail.comCada vez que aprendemos algo nuevo y sorprendente, lo fascinante es darnos cuenta que antes estbamos equivocados. Lewis Thomas

Aspiracin de

las secreciones

de la bolsa superior

del esfago

Pasaje de cido

clorhdrico a travs

de la fstula