Manejo del Síndrome Coronario Agudo (SCACEST/SCASEST)

Dra. Belén Rayos BeldaServicio de Urgencias

Hospital Vega BajaMayo 2011

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Sme. Coronario Agudo: El término de SCA se viene empleando desde hace mas de una década para referirse a las distintas manifestaciones de la cardiopatía isquémica. Engloba el SCACEST o IAM Q y el SCASEST que abarca la

angina inestable y el IAM no Q. IAM y angina inestable: indistinguibles por la

clínica.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Mecanismo fisiopatológico:

erosión o rotura placa aterosclerótica formación de trombo intracoronario de trombina y

plaquetas Vasoconstriccion/vasospasmo

La presentación clínica depende de: La composición y tamaño de la placa Vasoespasmo asociado Presencia o ausencia de circulación colateral

Evaluación diagnóstica inicialEvaluación diagnóstica inicial

La valoracion inicial no debe durar más 10 min.

Anamnesis

Exploración física

ECG

AnamnesisAnamnesis

1) Características de los síntomas anginosos; 2) Historia previa de coronariopatía;3) Sexo;4) Edad;5) Factores de riesgo cardiovascular clásicos de

ateroesclerosis.6) Consumo de sustancias toxicas como la

cocaína

AnamnesisAnamnesis

Dolor típico Cortejo vegetativo Dolor atípico o síntomas equivalentes (disnea,

fatiga o síncope) en ancianos, diabéticos, mujeres jóvenes y disfunción ventricular previa.

DOLOR TÍPICO CUALIDAD: opresivo, constrictivo o urente. El paciente lo define

como si “tuviera una losa” o le “estuvieran quemando”, signo de Levine. (MUY IMPORTANTE)

LOCALIZACION: difuso y difícil de localizar en un punto concreto. retroesternal, epigástrico o interescapular,

IRRADIACIÓN: hombros, brazos, cuello, espalda, mandíbula, o los dientes.

DURACION: suele iniciarse de forma progresiva, in crescendo, de minutos a horas de duración si no se instaura tto adecuado.

DESENCADENANTES: importante saber si se desencadena con el ejercicio físico o el estrés emocional y cede con el reposo o si se trata de un dolor de inicio en reposo o nocturno que le ha despertado.

ExploraciónExploración

Objetivos: a) Identificar características clínicas de gravedad:

inestabilidad hemodinámica, disfunción ventricular

b) Identificar causas extracardíacas de isquemia miocárdica: fiebre, anemia..

c) Identificar causas no isquémicas de dolor torácico: disección aórtica, pericarditis, neumotórax..

Una exploracion normal no descarta la enfermedad

ExploraciónExploración

Los hallazgos más específicos son:

Signos de activación del sistema nervioso autónomo: palidez y diaforesis;

Auscultación transitoria de un soplo de regurgitación mitral;

Ritmo de galope por tercer y cuarto ruido durante los episodios de dolor.

ECGECG

Elevación del segmento ST Bloqueo de rama agudo Elevación transitoria o descenso (transitorio o

mantenido) de ST Alteraciones onda T ECG normal o inespecífico

ECG seriados

Clasificación inicialClasificación inicial

1. Pacientes con SCA: con elevación de ST (SCACEST): o BRIHH

de nueva aparición mantenido > 20min sin elevación de ST (SCASEST): descenso

del ST, anomalias de la T o ascenso transitorio.

2. Pacientes con dolor torácico no coronario 3. Pacientes con dolor torácico de etiología

incierta

SCA: Manejo inicial en urgencias

Con elevación de ST (SCACEST): Avisar a UCI, iniciar tto, pruebas

complementarias (no esperar a resultados) Sin elevación de ST (SCASEST):

Iniciar tto. Pruebas complementarias Avisar a UCI si:

Alteraciones significativas del ECG Inestabilidad hemodinámica o eléctrica (arritmias) Dolor resistente a tto.

Pacientes con dolor torácico de Pacientes con dolor torácico de etiología inciertaetiología incierta

ECG seriados sin alteraciones CK-Mb y troponina seriadas (x 3) en

valores normales Unidad de Dolor Torácico: Ecocardio

y ergometría precoces.

Marcadores de daño miocárdico

Troponina T o I: se eleva a las 4-6 h; es la más sensible y especifica. Si negativa, repetir a las 6-8 horas del inicio de los síntomas

CK-MB: se eleva a las 4-5 h; menor sensibilidad que Troponina, muy específica

Marcadores de daño miocárdico

MARCADOR INICIO (hs) PICO (hs) DURACION(hs) CPK-MB 3-12 18-24 36-48 Tn 3-12 18-24 >10 días

SCASEST: estratificación del SCASEST: estratificación del riesgoriesgo

Tres grupos con distinto pronóstico y manejo terapéutico:

1. Grupo de alto riesgo2. Grupo de riesgo intermedio3. Grupo de bajo riesgo: Ninguno de los

criterios mencionados

SCASEST alto riesgoSCASEST alto riesgoCriteriosCriterios

– Inestabilidad hemodinámica– Angina recurrente con tratamiento adecuado.– Angina de reposo con cambios del segmento

ST>/=1 mV durante la crisis.– Alteraciones marcadas o persistentes del segmento

ST.— Troponina 10 veces su valor medio normal– Angina postinfarto.– Arritmias ventriculares graves.– FEVI < 0,35.

SCASEST riesgo intermedio SCASEST riesgo intermedio CriteriosCriterios

Ninguno de los anteriores, alguno de los siguientes:

– Angor de reposo o angor prolongado con cambios en el ECG en las 24-48 h previas.

– Angor de reposo con descenso del ST < 1mV.– Onda T negativa profunda en varias derivaciones.– Antecedentes de IAM o revascularización coronaria.– Afectación vascular de otros territorios– Diabetes mellitus.– Edad > 70 años.– Troponina moderadamente elevada

TratamientoTratamiento

1. Medidas generales2. Tratamiento antiisquémico3. Tratamiento antitrombótico:

Antiagregante Anticoagulante

4. Revascularización Fibrinolisis (trombolisis) ACTP

Tratamiento: Tratamiento: Medidas generalesMedidas generales

Reposo absoluto Dieta absoluta Monitorización ECG Vía venosa periférica Oxigenoterapia si Sat O2 <90%

(pulsioximetría) Sonda vesical y control horario de diuresis si

hay compromiso hemodinámico Control TA/h

Tratamiento antiisquémico: Tratamiento antiisquémico: vasodilatadoresvasodilatadores

Nitroglicerina SL: 1 comp. de 1 mg o 0,4 mg en nebulización, cada 5 min., hasta que ceda el dolor o hasta tres dosis (Extrahosp.)

Nitroglicerina IV: Dosis inicial 20 mcg/min: 2 amp. X 5 mg en 100 SG a 10 ml/h

Tratamiento antiisquémico: Tratamiento antiisquémico: vasodilatadoresvasodilatadores

Contraindicaciones Nitroglicerina IV: IAM de ventrículo derecho Taquicardia con FC>110 lpm Hipotensión: TAS<90 mmHg Bradicardia con FC<50 lpm Hipersensibilidad a nitratos Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Pericarditis constrictiva y taponamiento cardiaco Hipertensión intracraneal Consumo de Sildenafilo en las 8 horas previas

Tratamiento antiisquémico: Tratamiento antiisquémico: mórficosmórficos

Cloruro mórfico, 1 amp de 10 mg (1 ml) en 9 ml SF (1ml=1mg) a 3 ml/min hasta dosis total 10 mg; si a los 10 min. persiste el dolor, repetir

Perfusión continua a 40 mcg/min. si es preciso: 4 amp en 250 cc SG a 15 ml/h

Meperidina (Dolantina) en IAM inferior o anteroposterior, vagotonía o BAV; contraindicado en flutter y FA

Tramadol (Adolonta) si contraindicados los anteriores

Tratamiento antiisquémico: Tratamiento antiisquémico: mórficosmórficos

Contraindicaciones de los mórficos:

Hipotensión IAM inferior Bloqueos AV o de rama

Tratamiento antiisquémico: Tratamiento antiisquémico: OtrosOtros

Betabloqueantes cardioselectivosAtenolol

Calcioantagonistas:

Verapamilo o Diltiazem

IECAs:Inicio en planta

Tratamiento antitrombótico: Tratamiento antitrombótico: antiagregantesantiagregantes

AAS: dosis inicial precoz de 300 mg VO, masticado (en pacientes que no lo tomaban); mantenimiento 300 mg/24 h VO

CLOPIDOGREL (Iscover, comp de 75 mg y de 300 mg): asociado a AAS en SCASEST. Dosis inicial de 300mg; últimos estudios: 600 mg . Seguir con 75 mg/24 h VO

Inhibidores Gp IIb-IIIa en SCASEST de alto riesgo (UCI)

Tratamiento antitrombótico:Tratamiento antitrombótico:tto. anticoagulantetto. anticoagulante

Heparina:5.000-10.000 UI en bolo, seguidas de perfusión de 1.000 a 1.500 U/h. En SCACEST con indicación de fibrinolisis (iniciar en UCI)

HBPM: Enoxaparina (Clexane, jeringas precargadas 100mg/ml, de 20, 40, 60, 80 y 100 mg), 1 mg/kg/12h via SC, max. 8 días. En IR con CrCl<30 ml/min, 64% de dosis

Otros: Fondaparinux, Bivalirudina

Tratamiento antitrombótico:Tratamiento antitrombótico:tto. anticoagulantetto. anticoagulante

Indicado en todos los SCA, excepto en SCASEST riesgo bajo

Contraindicaciones Heparina: ulcus péptico activo; lesión visceral o intracraneal; hemorragias activas; TAD >120; TBC cavitaria activa;IQ ojos, NC o próstata en los últimos 7-14 días;nefropatía grave.

Contraindicaciones HBPM: diátesis hemorrágica, HTA grave no controlada, retinopatía hemorrágica, aneurisma cerebral y hemorragia intracraneal

Tto: revascularización.Tto: revascularización.FibrinolisisFibrinolisis

INDICACIONES: SCACEST SCA CON BRIHH de reciente aparición Menos de 6 horas de evolución (hasta

12h) En SCASEST aumenta el riesgo de

muerte y de IAM, por lo que no se recomienda su uso

Tratamiento: Tratamiento: revascularizaciónrevascularización

La ACTP o Angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria está indicada en: IAM en shock cardiogénico Contraindicaciones para la trombolisis pacientes con síntomas refractariosEn las primeras 3 horas de evolución del SCA

Tratamiento: revascularizaciónTratamiento: revascularización

Coronariografía y revascularización percutánea en SCASEST: grupo de riesgo alto, en las primeras 24-48

hs grupo de riesgo intermedio: primeros 4 días grupo de riesgo bajo: si pruebas no

invasivas positivas para isquemia u otros criterios de mal pronóstico

SCACEST: TratamientoTratamiento

Nitroglicerina IV AAS Mórficos Avisar a UCI No iniciar anticoagulación

Manejo del SCASESTManejo del SCASEST

SCASEST

Bajo Riesgo R. intermedio Riesgo Alto

AAS 300 mgClopidogrel 300 mgEnoxaparina /12h

Nitritos IVAtenolol según FC

AAS 300 mgClopidogrel 300 mg

Enoxaparina/12hNitritos IV

Atenolol según FC

AAS 300 mgClopidogrel 300 mg

Enoxaparina/12hNitritos IV

Atenolol según FC

ECG/enzimas/4hECG/enzimas/4h UCI

INHIB GP IIB/IIIA

UDT/Planta Cardiología

< 2 criterios >2 criterios

Planta Cardiología Planta o UCI*

CATETERISMO/ACTP

CATETERISMO