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MANEJO DE LAS DISLIPEMIAS Y DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL LABORATORIO CLÍNICO

Estimación del riesgo cardiovascular en la población adulta

La Arteriosclerosis, especialmente a través de enfermedad cardíaca sigue siendo la principal causa de muerte prematura en todo el mundo.

La mortalidad cardiovascular afecta tanto a hombres como a mujeres; de todas las muertes antes de los 75 años, en Europa, el 42% son debidas a ECV en mujeres y el 38% en hombres.

La mortalidad por ECV está cambiando ; disminuye en la mayoría de paises Europeos pero se mantiene elevada en Europa del este.

La prevención funciona: EL 50% de la reducción en la mortalidad está relacionada con cambios en los FR y el 40% a la mejora de los tratamientos.

¿Porqué es necesaria la prevención Cardiovascular? (I)

Los esfuerzos preventivos deben realizarse a cualquier edad: desde el nacimiento hasta edades avanzadas.

La estrategias poblacionales y las de alto riesgo deben ser complementarias. Una aproximación limitada a población de alto riesgo suele ser menos efectiva

Amplia evidencia que justifica tanto estrategias poblacionales como esfuerzoa preventivos en población de alto riesgo.

Todavía existe un amplio margen de mejora. Sobre todo en individuos de alto riesgo.

¿Porqué es necesaria la prevención Cardiovascular? (II)

Proporción de descenso de mortalidad por enfermedades coronarias atribuidos a tratamientos y cambios de factores de riesgo en diferentes poblaciones.

Di Chiara A, Vanuzzo D. Does surveillance impact on cardiovascular prevention? Eur Heart J 2009;30:1027–1029.

Causas del descenso de mortalidad por enfermedades coronarias atribuidos a tratamientos y cambios de factores de riesgo

Mayor control del tabaquismo

Mayor control de la TA

Mejor control Dislipemias

Mayor prevalencia Obesidad

Mayor prevalencia DM tipo II

Cambios en FR

Mejores Tratamientos del IAM

Mejores Tratamientos Insuf. Card.

Otras condiciones cardiacas

Cambios por Tratamiento

La prevención de la ECV es EFICIENTE.

Se estrecha el desfase en desigualdades sociales en salud

Se reducen los costes en virtud del número de eventos CV evitados.

La reduccion de costes asocidos a ECV: fármacos, visitas AP, Consultas externas.

Ahorro económico global como resultado de la menor pérdida de producción por enfermedad y de costos de pensiones por jubilaciones prematuras.

Mejoría de calidad y cantidad de vida

¿Cuando debemos estimar el riesgo total?

1

2

3

En personas con ECV establecida para diferenciar alto de muy alto riesgo.

Se conoce la presencia de uno más FR mayores y un probable riesgo intermedio o alto. Especialmente pacientes con Diabetes tipo II o IRC.

Existe Histora Familiar de ECV prematura o hiperlipemia aterogénica. Existen síntomas sugestivos de ECV

Estimación del Riesgo Vascular

cLDL, cHDL

ATPIII

IAS

RCV

SCORE

3. Recomendaciones dirigidas a mortalidad total y mortalidad cardiovascular

1. Recomendaciones basadas en FR Mayores y dirigidas a Accidentes Cardiovasculoarees

2 . Recomendaciones basadas en FR Mayores y FRE, y dirigidas a Accidentes Cardiovasculoarees Las principales recomendaciones

utilizan el cLDL como objetivo terapéutico Solo es una Tabla de Riesgo Regicor


FACTORES DE RIESGO POSITIVOS

• Edad varón > 45 años

mujer > 55 años o con menopausia sin THS

• Historia familiar de enfermedad coronaria (IAM o muerte súbita) antes de los 55 años en un varón familiar en primer grado o antes

de los 65 años en una mujer familiar en primer grado

• Fumador

• Hipertensión arterial (presión arterial > 140/90 mmHg *) o en tto con antihipertensivos

• Colesterol - HDL < 40 mg/dl*

*

confirmado en varias ocasiones

FACTOR DE RIESGO NEGATIVO*

•Colesterol-HDL ≥ 60 mg/dl *En este caso se debe restar de los factores de riesgo positivos

FRM

ATP III


ATP III Categoria de Riesgo

LDL Objetivo (mg/dL)

Nivel de LDL para el inicio de cambios en estilos de vida

(mg/dL)

Nivel de LDL para considerar el Tto con

Fármacos (mg/dL)

EIC o Riesgo Equivalente

(riesgo a 10 años >20%)

<100 ≥100 ≥130 (100–129: farmacos opcionales)

2+ Factores de Riesgo (riesgo a 10 años <20%)

<130 ≥130 riesgo a 10 años 10–20%: ≥130. Riesgo a 10 años

<10%: >160

0–1 Factor de Riesgo

<160 ≥160 ≥190 (160–189: farmacos opcionales )

FRM

Estimación del Riesgo Vascular ATP III

Categoria de Riesgo

LDL Objetivo (mg/dL)

Nivel de LDL para el inicio de cambios en estilos de vida

(mg/dL)


Fármacos (mg/dL)






<10%: >160



Problema: con Tg >200mg/dl la Formula de Friedewald es imprecisa, y con Tg >400 mg/dl su aplicación puede implicar errores muy importantes

cLDL (mg/dl) c no HDL (mg/dl) ApoB (mg/dl)

160 190

130 160

100 130 90

70 100 80


ATP III

Alta Especificidad (AE) mg/dl

Convencional (mg/dl)

TG <200 mg/dl

cLDL >70 mg/dl >80 >69

cLDL >100 mg/dl >90 >88

cLDL >130 mg/dl >110 >103

cLDL >160 mg/dl >130 >118

TG 200 - 400 mg/dl

cLDL >70 mg/dl >82 >83

cLDL >100 mg/dl >107 >99

cLDL >130 mg/dl >125 >119

cLDL >160 mg/dl >145 >128

TG >400 mg/dl

cLDL >70 mg/dl >110 >94

cLDL >100 mg/dl >125 >103

cLDL >130 mg/dl >135 >117

cLDL >160 mg/dl >150 >137

Puntos de corte para ApoB (mg/dl)


ATP III Categoria de

Riesgo LDL Objetivo

(mg/dL) Nivel de LDL para el inicio de

cambios en estilos de vida (mg/dL)


Fármacos (mg/dL)






<10%: >160



FRM

Sin embargo, cerca del 50 % de todos los pacientes con IAM no presentan los factores de riesgo “Tradicionales” con el peso específico esperado.

Prioridades Cuanto mayor es el riesgo mayor es el beneficio de los esfuerzos preventivos. Las princiopales perioridades son las siguientes:

1. Riesgo Muy Alto Individuos con alguno de los siguientes: ECV documentada por pruebas invasivas o no invasivas Documented CVD by invasive or non-invasive testing (como coronariografía , RM imagen, ecocardiogframa de esfuerzo Ultrasonidos de carótida,), IAM previo, SCA, revascularización coronaria (ACTP, CABG), and other arterial revascularization procedures, AVC isquémico, enfermedad arterial periférica. Diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) con uno o mas FR with one or more CV risk o daño de órganos diana (como microalbuminuria 30-300 mg/24h). Enfermedad Renal severa (ERC) (GFRe < 30 mL/min/ 1.73 m2). SCORE calculado ≥10%.

2. Alto Riesgo Individuos con alguna de las siguientes suituaciones: Elevaciones pronunciadas de un FR individual como hiperlipemias marcadasm o HTA . Diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) pero sin FR añadidos o daño de organos diana. Enfermedad Renal Crónica moderada (GFRe 30–59 mL/min/1.73 m2). SCORE calculado ≥5% and ,<10% for 10-year risk of fatal CVD.


3. Riesgo Moderado

Los individuos son considerados como de riesgo moderado cuando

su SCORE es ≥1 y, <5% at 10 years. Algunos individuos de mediana

edad corresponden a esta categoría . Este riesgo está modulado por

los factores previamente mencionados, above.

4. Bajo Riesgo

La categoría de Bajo Riesgo se aplica a individuos con un

SCORE< 1% y sin otros RF mayores..


El nivel de riesgo puede ser superior al que indican las tablas en: Individuos sedentarios y aquellos que manifiestan obesidad central. El incremento de riesgo por obesidad es mayor en personas jóvenes que en los de mayor edad. Individuos con problemas sociales y los procedengtes de minorias etnicas. Individuos con Diabetes: las tablas SCORE solo deben ser usada en aquellos con dibetes tipo 1 sin daño de órganos diana. El riesgo aumenta con la elevación de la gicemia incluso antes de que se presente una diabetes abierta. Individuos con cHDL bajo, aumento de triglicéridos , fibrinógeno, apolipoproteina B (apoB), y lipoproteina(a) [Lp(a)] , especialmente en combinacion con hipercolesterolemia familiar, y en particular con elevación de cPCR. En particular un bajo cHDL indica un mayor riesgo en ambos sexos, a cualquier edad y para cualquier nivel de riesgo Individuos asintomáticos con evidencias de atherosclerosis preclínica. Aquellos con ERC moderada a severa (GFRe <60 ml/min/1,73 m2) Historia Familiar de ECV prematura.

HOMOCISTEINA La Homocisteina ha mostrado valor como Factor de Riesgo independiente de ECV. La magnitud del efecto de este FR es moderada y aún falta consistencia en los datos disponibles devido sobre todo a los factores de confusion derivados de efectos nutricionales, metabólicos (p.ej. ERC) y estilos de vida. Además,los estudios de intervención con vitamina B para reducir la concentración de homocisteina no han sido eficientes para reducir el riesgo de ECV. Esto hace que esta magnitud sea considerada como de segunda linea. Lipoprotein-associated phospholipase 2 La LpPLA2 ha emegido recientemente como un marcador con fuerte consistencia como FR independiente de ruptura de placa y eventos atreotrombóticos. La magnitud del efecto en el nivel de riesgo sigue siendo modesta a nivel de población general . Esto hace que esta magnitud sea considerada como de segunda linea. Lp(a) La Lipoproteina(a) es una LDL unida a una proteina adicional denominada apolipoproteina (a). Concentraciones elevadas de Lp(a) se asocian con un aumento del RCV y AVC isquémico, si bien no hay estudios de intervención que demuestren que el descenso de Lp(a) disminuye el RCV.


FRM

Sin embargo, cerca del 50 % de todos los pacientes con IAM no presentan los factores de riesgo “Tradicionales” con el peso específico esperado.

Exceso de Riesgo (Riesgo Residual)

ATP III

Exceso de Riesgo Cardiovascular Bases para su estimación

Factores de Riesgo Emergentes. Incluyendo Factores Proinflamatorios

Exceso de Riesgo

Alteraciones Cualitativas Lp.

Componentes e impacto de los FR

Esta es una representación de como la utilización solo de los FRM, conlleva a

una subestimación del riesgo real; sobre todo en poblaciones específicas.

Facores de Riesgo Implicados: •FRM, Facores de Riesgo Mayores, los definidos por el ATPIII. • FRE, Factores de Riesgo Emergentes, fundamentalmente, Lp(a), Hcys, cPCR (IAS).. •Factores Complementarios, Fundamentalmente relacionados con alteraciones de composición de Lipoproteinas.

Riesgo Cardiovascular Global

Estimación del Riesgo Vascular FRE

Factores de Riesgo Emergentes

Recomendaciones IAS.

•La Proteina C Reactiva es un marcador de Inflamación. En el rango de medida 0,1 -10 mg/l es un buen marcador de RCV. Pero debe medirse la cPCR

•La Homocisteina es bastante más que un marcador nutricional. Está implicada en la regulación genética (Epigenética) y modificaciones de proteinas (PON1)

• cPCR • punto de corte 3 mg/l

• Homocisteina • punto de corte 12 µm/l

• Lp(a) • punto de corte 30 mg /dl

• Factores Genéticos • Calcium Score • Otros F Candidatos

•La La(a) es una lipoproteina de función desconocida. Cuando su concentración en sangre aumenta, tambien aumenta el RCV




•La Proteina C Reactiva es un marcador de Inflamación. En el rango de medida 0,1 -10 mg/l es un buen marcador de RCV. Pero debe medirse la cPCR


FcγRI

FcγRIIb

FcγRIIa

PCR Bacterias Células apoptóticas

Fosfocolina

Macrófagos

C1q

Célu

las q

ue e

xpre

san

Fosf

ocol

ina

Emerging Risk Factors Collaboration. C-reactive protein


FRE



Emerging Risk Factors Collaboration. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis Lancet. 2010 Jan 9;375(9709):132-40. 160 309 people without a history of vascular disease. 1·31 million person-years at risk, 27 769 fatal or non-fatal disease outcomes






Hiperhomocis- teinemia

Estres Oxidativo

Inflamación

Efecto directo sobre pared del

vaso Vasodilatación

Disfunción Endotelial

ADMA

Metilación DNA

EPIGENETICA






• Relación lineal de indicación de riesgo de CV a partir de 10 µmol/L HCY

– riesgo relativo = x1.5 para 5 µmol/L de incremento de HCY

• HCY es un marcador de riesgo de eventos cardiovasculares; el riesgo relativo para futuros eventos es:

– enfermedad coronaria 1.7 – accidente vascular cerebral 2.5 – patología arterial periférica 6.8

• HCY es un factor importante de riesgo en TVP (= factor de trombofilia)

– riesgo relativo en TVP 2.5

Stanger O; Clin Chem Lab Med 2003; 41: 1392-1403.

Vink R; J Thromb Haemost 2003; 1: 2523-30


FRE





Baja Alta Concentración

Bajo Peso Mol. Alto

Riesgo Relativo

6,4

Riesgo Relativo

1,8

Riesgo Relativo

0,8

Riesgo Relativo

1,0

European Heart Journal





Estadísticos lp_a_ N Válidos 320 Perdidos 4462 Media 12,229 Mediana 9,849 Percentiles 5 ,000 10 ,000 20 1,421 25 2,906 30 3,872 40 6,284 50 9,849 60 13,685 70 16,608 75 19,705 80 20,812 90 26,346 95 32,230

European Heart Journal 2010 Estudio Copenhage



Emerging Risk Factors Collaboration . Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular. mortality. JAMA. 2009 Jul 22;302(4):412-23.

cLDL < 160




La presencia de 2 FRE positivos (magnitud de su concentración por encima del punto de corte), recomienda aumentar un escalón en el nivel de riesgo estimado

R. Moderado

Intermedio

Alto

Muy Alto

cLDL<160

cLDL<130

cLDL<100

cLDL<70 +2 FRE

+2 FRE

+2 FRE

Dislipemias y Riesgo Vascular Recomendaciones IAS.

Procedimientos para estudio RCV

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