manejo de dislipidemias. evaluacion del riesgo cardiovascular

MANEJO DE DISLIPIDEMIAS

MR3 ISABEL PINEDO TORRES

DEFINICION DE DISLIPIDEMIAS

Los términos dislipidemia y dislipoproteinemia hacen referencia a trastornos de las rutas de transporte de lípidos y lipoproteínas asociadas con enfermedad arterial de forma más adecuada que el término hiperlipidemia, que ha sido utilizado durante

mucho tiempo en la práctica clínica.

La dislipidemia también incluye la elevación de la lipoproteína(a) (Lp[a]), un trastorno genético o adquirido infrecuente del metabolismo de las lipoproteínas.

Trastorno de los lípidos y enfermedades cardiovasculares.Braunwald. Tratado de cardiología Décima edición 2016 Elsevier España,

Estructura de las lipoproteínas

Trastorno de los lípidos y enfermedades cardiovasculares.Braunwald. Tratado de cardiología Décima edición 2016 Elsevier España,

DEFINICIÓN DE DISLIPEMIA ATEROGÉNICA

Se caracteriza por un incremento de los niveles plasmáticos de triglicéridos(TG) totales y descenso del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad(cHDL).

Junto a estas dos alteraciones lipídicas que definen la dislipemia aterogénica,encontramos un aumento de las lipoproteínas ricas en TG y portadoras deapolipoproteína B (apoB).

Clin Investig Arterioscler. 2017;29(2):86---91

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte, discapacidad y gasto médico en todo

el mundo y probablemente lo seguirán siendo en un futuro próximo.

MALFORMACIONES CARDIACAS Y VASCULARES CONGENITAS

CARDIOPATÍAS CORONARIAS

INSUFICIENCIA CARDÍACA

MIOCARDIOPATÍAS CARDIOPATÍA VALVULAR

ARRITMIAS

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

ENFERMEDADES AÓRTICAS

VASCULARES PERIFÉRICAS

ENFERMEDADCEREBROVASCULAR

HIPERTENSIÓN SISTÉMICA

VASCULITIS

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

VENOSA

HIPERTENSIÓNVASCULAR PULMONAR

Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna + ExpertConsult 25.ª Edición. 2017

Tomado de Global Burden of Disease Study 2010. Global Burden of Disease Study 2010

mortality results 1970-2010. Seattle, Institute for Health Metrics and Evaluation, 2012.

¿QUE ES LA PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR?

La prevención es definida como una serie de acciones coordinadas a nivel poblacional o individual cuyo principal objetivo es erradicar, eliminar o minimizar

el impacto de las enfermedades cardiovasculares y sus secuelas posteriores.

2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Aterosclerosis 253 (2016) 281e344

FACTORES DE RIESGO CV

TABACO LÍPIDOS HIPERTENSION

DIABETES OBESIDAD

El INTERHEART mostro que el 80% del riesgo para Infarto miocardio dependen de estos factores de riesgo.

Los eventos cardiovasculares ocurren mas comúnmente en personas por encima de 65

años por lo cual se ha establecido que una edad

avanzada es factor de riesgo independiente para

enfermedad cardiovascularVarones > 45 mujeres >55

CPG for Managing Dyslidemia and Prevention of CVD, Endocrine practice vol 23 (suppl 2) april2017

SCREENING

SCRENNING PARA DISLIPIDEMIA

VALORACIÓN DEL RIESGO GLOBAL

Se deben identificar factores de riesgo que permitan una terapiapersonalizada y óptima para la dislipidemia.


NIÑOS Y ADOLESCENTES

En NIÑOS CON RIESGO DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura

Historia familiar de colesterol elevado.

El screening debería ser a los 3 años, luego entre la edad de 9 a los 11 y luego alos 18 años.

El screening de ADOLESCENTES MAYORES DE 16 AÑOS debería ser cada 5 años omas frecuentemente si ellos tienen factores de riesgo CV, tienen obesidad osobrepeso, insulinorresistencia o tienen historia familiar de muerte prematura porenfermedad CV.


ADULTOS JÓVENES

Varones 20 – 45 años.

Mujeres 20 – 55 años.

EVALUAR CADA 5 AÑOS COMO PARTE DE LA VALORACION DE RIESGO


ADULTOS EDAD INTERMEDIA

Varones 45– 65 años.

Mujeres 55 – 65 años.

EVALUAR CADA 1 A 2 AÑOS COMO PARTE DE LA VALORACION DE RIESGO

EN AUSENCIA DE FACTORES DE RIESGO CV

Una evaluación mas frecuente debería hacerse en caso de que el paciente tenga múltiples factores de riesgo cardiovascular.


ADULTO MAYOR

El screening debería ser anual para los pacientes con 0 a 1 factor de riesgo cardiovascular para dislipidemia.

El screening de este grupo debería ser basado en el grupo de riesgo mas no en sexo. Las mujeres mayores deberían ser valoradas igual que los varones.



El Perímetro de cintura debería ser: Mujeres< 80Varones<94

Basados en estudios epidemiológicos, los individuos con DM2 deberían ser considerados como ALTO RIESGO, MUY

ALTO RIESGO, o RIESGO EXTREMO para enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

* El riesgo debe ser evaluado anualmente


15 años de enfermedad

2 o mas factores de riesgo CV

• albuminuria

• ERC 3 /4

• Inicio de terapia

intensiva mas de 5

Pobre control de

A1C

InsulinoResistencia

con Síndrome

Metabólico

DM1

+

+

+

+

De acuerdo a estudios epidemiológicos los paciente que se encuentren en alguno de estos 4 escenarios…

DEBERIAN SER CONSIDERADOS TENER UN RIESGO EQUIVALENTE A

LOS DM2

* El riesgo debe ser evaluado anualmente


RIESGO A 10 AÑOS DE EVENTO CARDIOVASCULAR

Debería ser determinado detalladamente utilizando una o varias de las siguientes herramientas:

Framingham Risk Assessment Tool

Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)

Reynolds Risk Score

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk engine


• Alto riesgo: Un riesgo mayor de 20% o mayor de

desarrollar un ataque cardiaco o morir de

enfermedad coronoria en los siguientes 10 años.

• Riesgo intermedio: Un riesgo mayor de 10 a 20% de

desarrollar un ataque cardiaco o morir de

enfermedad coronoria en los siguientes 10 años.

• Bajo riesgo :Menos del 10 % de riesgo de desarrollar

un ataque cardiaco o morir de enfermedad coronoria

en los siguientes 10 años.

Herramienta de valoracion de riesgo para calcular el riesgo a

10 años de tener una ataque cardiaco para adultos de 20 años a

mas y NO TIENEN ENFERMEDAD CARDIACA O

DIABETES.

Riesgo cardiovascular a 10 años con calcificación de la arteria coronaria

Score de Agatston: La medición del calcio de las

arteria coronorias mediante tomografía.

Score para valoración de riesgo de enfermedad cardiaca y /o stroke en los siguientes 10años en pacientes SIN ENFERMEDAD CARDIACA PREVIA NI DIABETES

Herramienta para valorar el riesgo cardiovascular a 10 años en pacientes con

diabetes (el riesgo es 3 veces

mayor que la población normal)

EXÁMENES DE LABORATORIO

PERFIL LIPÍDICO EN AYUNAS

El uso del perfil lipídico en ayunas logra una valoración mas precisa.

Este debería incluir: Colesterol total, Triglicéridos, LDL, colesterol no HDL.

Los lípidos incluyendo los triglicéridos pueden medirse en condiciones postprandiales en los lugares donde sea inaccesible el perfil en ayunas.


Colesterol No HDL

Colesterol total

HDL -CColesterol

No HDL

Nos ayuda a valorar mejor el riesgo en individuos con

triglicéridos moderadamente elevados ( 200 – 500 mg/ dl),

diabetes y/o Factores de riesgo CV establecidos

Si se sospecha insulino resistencia el colesterol No HDL debería ser evaluado para ganar información útil acerca de la

carga total de las lipoproteinasaterogenicas (se relaciona bien con los

niveles de apo B)

* Ideal para ser usado en pacientes con LDL normal


TRIGLICÉRIDOS

Cuando los niveles de triglicéridos exceden los 140 mg/dl hay un substancialincremento en la producción de LDL pequeñas y densas.

Unos triglicéridos altos para el colesterol HDL medido mediante el índiceTriglicéridos/ HDL-C >2.4 indica insulinorresistencia.

Cuando se tiene los triglicéridos entre 140 – 200 se debería medir adicionalmente:

Evaluación del patrón LDL-C pequeñas y densas (por centrifugación, Rm , electroforesis).Es importante porque muchos pacientes tienen LDL pequeñas y densas elevados por LDL-cconvencional en valor normal.

Triglicéridos post prandiales: Las lipoproteínas ricas en triglicéridos producidas postprandialmente son particularmente aterogenicas (Vn<150)


APOLIPOPROTEINAS

Apo B y el calculo del índice Apo B/ Apo A1 puede ser útil en individuos en riesgo (Tg>150, HDl<40, previo evento Cv, DM2 y/o síndrome de resistencia a la insulina[aun cuando el nivel de LDL este en rango]) para volorar el riesgo residual.

La medición de la Apo B (refleja las concentración de partículas de LDL y otraslipoproteínas aterogenicas) puede ser uti para valorar el éxito en la terapia dedisminución de LDL.


DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS


TEST ADICIONALES

PCR ultrasensible:En casos con riesgo bordeline o con alto riesgo pero LDL <130

En el estudio Jupiter se utilizo el valor >= 2 mg/dl como alto riesgo.

Lipoproteina asociada a fosfolipasa A2: mas especifica que la PCR ultrasensible.

(Valores ≥200 ng/mL tienen alto riesgo de evento CV)

Homocisteina, acido urico, inhibidor del activador del plasminogeno – 1: no son recomendados porque el beneficio no ha sido probado.

Calcificacion de las arterias coronarias: La medición tiene un alto valor predictivo positivo y es útil para refinar la estratificacionde riesgo y determinar estrategias de manejo mas agresivas.

Engrosamiento de la intima media carotidea: puede ser considerado para determinar un tratamiento mas agresivo.


TRATAMIENTO

Fx. Riesgo mayores (independientes)• LDL alto• SOP• Tabaco• HTA (PA>= 140/90)• HDL bajo (<40)• Historia familiar de

Enf. Coronaria • (varón<55

mujeres<65)• ERC estadio ¾• Evidencia de

calcificación coronaria• Edad (varón > 45

mujer > 55)

* Restar un fx. de riesgo si el paciente tiene HDL alto (mayor de 60).

Calculado con Score Framingham

Hipercolesterolemia familiar


DISLIPIDEMIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

La dislipidemia en niños y adolescentes debería ser

diagnosticada y manejada tan pronto como sea posible para reducir los niveles de LDL que

pueden eventualmente incrementar el riesgo de eventos cardiovasculares

en la adultez.


CLASIFICACION DE TRIGLICERIDOS ALTOS

La valoración de los triglicéridos debería ser incorporados dentro del manejo


ACTIVIDAD FISICA

Se recomienda programas que incluyan almenos 30 minutos de actividad física demoderada intensidad (consumiendo 4 -7kcal/min) 4 a 6 veces por semana (consumomínimo 200 kcal/día).

CaminatasBicicleta

estacionaria

Aeróbicos

acuáticos

Actividades

deportivasSe pueden hacer en una sola sesión diaria o enmúltiples sesiones a través del día (10 por sesión)para algunos individuos que no tienen tantadisponibilidad de tiempo.

Las actividades de resistencia muscular son recomendadas al menos 2 veces por semana

La actividad física puede disminuir los niveles de PCR

ultrasensible


ACTIVIDAD FISICA

Las guías mas recientes indican que hay un gran beneficio cuando la duracióndel ejercicio se extiende de 50 a 90 min diarios.

Para bajar de peso o mantener el peso se requiere al menos 60 min diarios deactividad física.


TERAPIA NUTRICIONAL MEDICA

Para adultos una dieta reducida en calorías consistente en frutas y vegetales (5porciones al día), granos, pescado y carnes magras es recomendada.

La ingesta de grasas saturadas, grasas trans y colesterol debería ser limitada,mientas que los macronutrientes que disminuyen el LDL deberían ser incluidos (esteroles 2g/dia y fibra soluble 10 – 15 g/dia)


TERAPIA FARMACOLÓGICA

Numerosos ensayos clínicos demuestran que la terapia con drogas hipolipemiantes es efectiva para la prevención primaria y secundaria de

infarto de miocardio y otros resultados cardiovasculares

Las drogas hipolipemiantes pueden prevenir la enfermedad cardiovascular como estabilizar

tempranamente las lesiones ocultas.

ESTATINASINHIBIDORES DE LA ABSORCION

DEL COLESTEROL

FIBRATOS NIACINA

SECUESTRADORES DE LOS ACIDOS

BILIARES.


INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA

AGENTE FARMACOLOGICO PRIMARIO


INDIVIDUOS CON MUY ALTO RIESGO CON ESTABLECIDA ENFERMEDAD CORONARIA, CAROTIDEA Y VASCULAR PERIFERICA O DIABETES QUIENES TIENEN AL MENOS UN FACTOR

DE RIESGO ADICIONAL DEBERIAN SER TRATADOS CON ESTATINAS PARA REDUCIR LOS NIVELES DE LDL POR DEBAJO DE 70 MG/DL

INDIVIDUOS CON RIESGO EXTREMO DEBERIAN SER TRATADOS CON ESTATINAS PARA UN OBJETIVO DE LDL POR DEBAJO DE 55 MG/DL

EVIDENCIA GRADO A


INTENSIDAD DE ESTATINAS

BAJA INTENSIDAD21 -29% reducción

• fluvastatin 20 mg

• fluvastatin 40 mg

• pravastatin 10 mg



• simvastatin 10 mg

MODERADA INTENSIDAD

32 -38% reducción

• Lovastatin 40 mg

• Pravastatin 40 mg

• Simvastatin 40 mg

• Atorvastatin 10 to 20 mg

• Rosuvastatin 5 to 10 mg

ALTA INTENSIDAD42 -55 % reducción

• Atorvastatin 40 to 80 mg

• Rosuvastatin 20 to 40 mg

Lipid Modification: Cardiovascular Risk Assessment and the Modification of Blood Lipids for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease.NICE Clinical Guidelines, No. 181. National Clinical Guideline Centre (UK). London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Jul.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0010370






https://www.uptodate.com/contents/lovastatin-drug-information?source=see_link

https://www.uptodate.com/contents/pravastatin-drug-information?source=see_link

https://www.uptodate.com/contents/simvastatin-drug-information?source=see_link

https://www.uptodate.com/contents/atorvastatin-drug-information?source=see_link

https://www.uptodate.com/contents/rosuvastatin-drug-information?source=see_link

https://www.uptodate.com/contents/atorvastatin-drug-information?source=see_link

https://www.uptodate.com/contents/rosuvastatin-drug-information?source=see_link

Pacientes con ECV

• Deberían recibir al menos una terapia de estatinas de moderada intensidad independientemente del valor de LDL.

• 40 mg lovastatina, provastatina o simvatatina

• 10 – 20 mg de atorvastatina

• 5 – 10 mg rosuvastatina.

Pacientes con alto riesgo para ECV

• Riesgo del 10 – 20% a 10 años. Diabetes o ERC 3-4

• Deberían recibir terapia de alta intensidad

Pacientes con muy alto riesgo para ECV

• Probabilidad a 10 años mayor del 20 a 25%

• Terpia de estatinas de alta intensidad asociado a PCSK9-ab.

INTENSIDAD DE ESTATINAS

Statin Intensity. Uptodate . 2017

Tomado de Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J, et al: The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: Meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 380:581, 2012

DURACIÓN DE LA TERAPIA CON ESTATINAS

La mayoría de los ensayos clínicos de estatinas han investigado la eficacia hasta por 5 años, con un número pequeño que continúa por hasta 10 años. La eficacia clínica parece continuar sin

disminuir hasta 10 años.

INHIBIDORES DE LA ABSORCION DEL COLESTEROL

Puede ser usado como monoterapia para reducir LDL en pacientes con intolerancia a estatinas


INHIBIDORES PCSK9 (Inhibidores proproteina subtilisina/kexina tipo 9 convertasa

Debería ser considerado para el uso conjuntamente con estatinas en pacientes con hipertrigliceridemia familiar


FIBRATOS

La elevación de los triglicéridos debería ser tratada farmacológicamente cuando es mayor de 500 mg/dl EVIDENCIA GRADO A

Clin Investig Arterioscler. 2017;29(2):86---91

Reduce la disponibilidad de ácidos grasos (disminuyendo la síntesis de novo y aumentando la oxidación)

ACIDO NICOTINICO Y SECUESTRADORES DE LOS ACIDOS BILIARES

Recomendada principalmente como terapia adjunta para disminuir los TG No debería ser usada en individuos

con terapia de estatinas agresiva debido a ala ausencia de beneficios


INHIBIDORES MTP


Omega 3 (2 -4 gr) Debería ser usado para

tratar hipertrigliceridemia

severa TG>500

OMEGA 3

Existen suplementos

dietéticos pero no son

aprobados por la FDA


TERAPIA COMBINADA

La terapia combinada de agentes que disminuyen los lípidos debería ser considerada cuando los niveles de colesterol LDL/ Colesterol No-HDL son marcadamente

incrementados y la monoterapia no logra el objetivo terapéutico

GRADO DE EVIDENCIA A


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

La terapia farmacológica es recomendada para niños y adolescentes mayoresde 10 años que no responden a la modificación de estilos de vida y quecumplen los siguientes criterios:

LDL>=190

LDL>=160 y la presencia de dos o mas factores de riesgo CV, inclusive luego devigorosa intervención.

Historia familia enfermedad CV prematura.

Sobrepeso, obesidad o síndrome de resistencia a la insulina.


SEGUIMIENTO Y MONITOREO

Valorar los lípidos luego de 6 semanas del inicio de la terapia e intervalos de 6semanas posterior a ello hasta que el objetivo es logrado.

Cuando los lípidos están estables el seguimiento debería ser cada 6 meses a unaño.

La valoración debería ser mas frecuente si se observa mala adherencia altratamiento.


SEGUIMIENTO Y MONITOREO

Las transaminasas deberían ser medidas antes del inicio y 3 meses después delinicio del tratamiento de niacina y acido fibrico porque la mayoría deanormalidades hepáticas ocurren entre los 3 meses del inicio posteriormente lastransaminasas deberían ser medidas anual o semialnualmente.

Los niveles de creatin kinasa debería ser evaluada y las estatinasdescontinuadas al menos temporalmente cuando los individuos reportanclínicamente mialgias o debilidad muscular con la terapia con estatinas.


manejo de dislipidemias. evaluacion del riesgo cardiovascular

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