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MANEJO DE LA MUERTE FETAL INTRAUTERINA. CONDUCTA OBSTÉTRICA Y POSIBILIDADES DE ACTUACIÓN

1PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras



ÍNDICE

TEMA 16. MANEJO DE LA MUERTE FETAL INTRAUTERINA. CONDUCTA OBSTÉTRICA Y POSIBILIDADES DE ACTUACIÓN

01 | INTRODUCCIÓN.................................................................................................4

02 | ETIOLOGÍA.........................................................................................................5

02.1 | Causas fetales..................................................................................................6

02.2 | Causas maternas..............................................................................................8

02.3 | Causas placentarias.........................................................................................8

02.4 | Complicaciones del cordón umbilical................................................................8

02.5 | Alteraciones uterinas........................................................................................8

02.3 | Causa de muerte desconocida.........................................................................8

03 | FACTORES DE RIESGO....................................................................................9

04 | DIAGNÓSTICO..................................................................................................10

05 | ESTUDIO ETIOLÓGICO....................................................................................11

05.1 | Estudio materno..............................................................................................11

05.2 | Estudio fetal....................................................................................................12

05.3 | Estudio de la placenta....................................................................................13

06 | MANEJO............................................................................................................14

07 | CONDUCTA OBSTÉTRICA EN LA GESTACIÓN POSTERIOR A UNA MUERTE FETAL......................................................................................................................16

07.1 | Visita preconcepcional....................................................................................16

07.2 | Durante el embarazo......................................................................................16

07.3 | Durante el parto..............................................................................................17



08 | CONCLUSIONES..............................................................................................18

09 | REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................19

Carolina Esteve



1. INTRODUCCIÓNLa muerte fetal es un evento poco frecuente, pero de gran repercusión afectiva para los padres y su entorno.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la muerte fetal como aquella que acontece antes de la expulsión o extracción completa de su madre de un producto de la concepción, con independencia de la duración del embarazo. La muerte se diagnostica al no objetivarse signos vitales al nacimiento: respiración espontánea, latido cardíaco, pulsación del cordón umbilical o movimiento apreciable de los músculos voluntarios.

Sin embargo, las diferentes sociedades científicas establecen diferentes criterios en tanto a la edad gestacional y el peso fetal para notificar los casos de muerte anteparto. La mayoría acuerdan que deben declararse las muertes fetales de ≥ 500 g o de edad gestacional mayor a 22 semanas. También se diferencia entre la muerte fetal temprana (entre las 20 y las 27 semanas) o la tardía (≥ 28 semanas o ≥ 1000 g).

En países en vías de desarrollo, por la baja viabilidad, las muertes fetales tempranas serán de difícil supervivencia, cuando, en cambio, en países con más medios técnicos, como son los industrializados, la mortalidad será menor. Esta diversidad de definiciones y procedimientos empleados causa una dificultad metodológica importante para poder comparar la frecuencia y los factores predisponentes al hacer la revisión bibliográfica.

Anualmente, se producen en todo el mundo 3,9 millones de muertes fetales estimadas, el 97 % en países en vías de desarrollo (prevalencia del 3 %).

En países industrializados, acontece en 1/200 nacimientos, sin haber conseguido reducirse la tasa en los últimos 10 años. La frecuencia es variable y está claramente relacionada con el nivel de desarrollo del país. En países desarrollados, la tasa de mortinatalidad ha disminuido en las últimas décadas desde la mejoría de las condiciones sanitarias, el acceso al control de la gestación y los avances técnicos; si bien se mantiene dicho estancamiento establecido en los últimos años, hay autores que lo atribuyen al aumento de la edad materna y al incremento de la obesidad. Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), en 2013, hubo en España un total de 1398 casos de muerte fetal (el 0,3 % del total de nacimientos).



2. ETIOLOGÍAEs fundamental conocer las causas de muerte fetal intrauterina para diseñar el plan estratégico de actuación, sabiendo que, en una elevada proporción de los casos, no se va a averiguar el motivo y que, en ocasiones, existe más de una causa que pueda contribuir.

Actualmente, la clasificación más aceptada sería la ReCoDe (relevant condition at death).4 Esta clasificación precisa la causa de la muerte mejor que clasificaciones predecesoras (p. ej., la de Wigglesworth, que estimaba en un 47,4 % los casos sin causa conocida, o la de Galan-Roosen, en que esta proporción era del 18,2 %) y disminuye los casos de muerte no filiados al 14,3 %. La causa más frecuente es el retraso del crecimiento (43 %), debido al ajuste de correlacionar el percentil del crecimiento con la edad gestacional en el momento de la muerte; sin esta modificación, se estimaría como la segunda causa más frecuente.

Se desarrolló un sistema de clasificación para definir los datos clínicos más relevantes y se ensayaron para justificar la causa de la muerte fetal. Los datos recogidos son: edad gestacional, fecha de parto, sexo fetal, peso al nacer, características maternas y detalles de la gestación. El sistema registra causas principales y secundarias, detecta cuáles están alteradas, no por qué suceden, necesariamente (Tabla 16-1).

Tabla 16-1. Sistema de clasificación según condicionantes relevantes en el momento de la muerte (ReCoDe)

Grupo A. Fetal:

Anomalía congénita letal.Infección:

Crónica.Aguda.

Hidropesía no inmunitaria.Isoinmunización.Hemorragia fetomaterna.Transfusión fetofetal en gemelos.Restricción del crecimiento fetal.

Grupo B. Cordón umbilical:

Prolapso.Nudo o torsión del cordón.Inserción velamentosa.Otros.

Grupo C. Placenta:

Desprendimiento prematuro de placenta.Placenta previa.Vasa previa.Otra forma de insuficiencia placentaria.Otros.



Las causas de muerte fetal tardía difieren si sucede en países en vías de desarrollo: son más frecuentes las muertes intraparto por parto prolongado, infecciones y preeclampsia; en países desarrollados: son más frecuentes por anomalías cromosómicas o congénitas, patología placentaria con retraso del crecimiento, y enfermedades maternas asociadas o no a la edad materna avanzada.

2.1. Causas fetales (25-40 %)• Restricción del crecimiento. Se considera la segunda causa de muerte fetal

intrauterina y provocada por disfunción placentaria. Los fetos afectados de retraso del crecimiento tienen aumentada entre 3 y 7 veces la posibilidad de muerte intrauterina respecto a un feto con normopeso. Además, las condiciones que producen la disfunción placentaria pueden ser recurrentes y estar asociadas a enfermedades maternas.

• Infecciones. Representan, aproximadamente, la mitad de muertes intrauterinas en países en vías de desarrollo y un 10-25 % en países desarrollados, debido a los avances en neonatología de estos últimos, pues significa un motivo de parto pretérmino.

Grupo D. Líquido amniótico:

Corioamnionitis.Oligohidramnios.Polihidramnios.Otros.

Grupo E. Útero:

Rotura.Anomalías de las arterias uterinas.Otros.

Grupo F. Materno:

Diabetes.Enfermedad tiroidea.Hipertensión idiopática.Enfermedad hipertensiva del embarazo.Lupus o síndrome antifosfolipídico.Colestasis.Drogas.Otros.

Grupo G. Intraparto:

Asfixia.Traumatismo obstétrico intraparto.

Grupo H. Traumatismo:

Externo.Yatrogénico.Grupo I. No clasificado:No se ha identificado un condicionante relevante.No hay información disponible.



La patología infecciosa es diversa, desde infecciones sistémicas o generalizadas adquiridas de forma transplacentaria o por vía ascendente genital, con afectación fetal o placentaria. Es importante remarcar que, para justificar la infección como causa de muerte, debe coexistir afectación fetal y placentaria documentada. Diversos autores afirman que, en algunos fetos en que no se esclarece la causa de su muerte, ésta podría deberse a una alteración en la inmunidad fetal respecto a una infección materna en el contexto de corioamnionitis, sin posibilidad de producir respuesta inflamatoria que provoque el inicio del parto.6 Los microbios más comunes son el citomegalovirus, Listeria monocytogenes, sífilis, parvovirus B19, toxoplasmosis, virus del herpes simple , Escherichia coli, estreptococo del grupo B y paludismo.

• Anomalías congénitas. Entre el 15 y el 20 % presentan malformaciones mayores; la proporción puede variar entre poblaciones. Las malformaciones asociadas más comúnmente a muerte fetal son: los defectos del tubo neural, los defectos de la pared abdominal, el síndrome de Potter, la acondrogénesis y el síndrome de la banda amniótica.

• Anomalías cromosómicas. Se identifican en el 8-13 % de los fetos muertos. Si bien la mayoría de aneuploidias son letales intraútero, especialmente, durante el primer trimestre de gestación, hay algunas, como pueden ser la trisomía del cromosoma 13, 18 y 21 y las que afectan a los cromosomas sexuales, que pueden ser viables, aunque incrementan la tasa de muerte intrauterina. La asociación entre malformación congénita y muerte intrauterina aumenta la probabilidad de anomalía cromosómica (del 38 % frente al 4,6 % de fetos morfológicamente normales).7 El estudio genético realizado post mortem es crucial, dado que pueden obviarse enfermedades monogénicas, microdeleciones y mosaicismos placentarios si se realiza el cariotipo fetal convencional; especialmente útiles son las diversas técnicas de genética molecular. Los mosaicismos confinados a la placenta se identifican en el 1-2 % de las biopsias coriónicas; en un 15-20 % de estos embarazos, se producirá un aborto, se desarrollará retraso del crecimiento o acontecerá muerte fetal.

• Hemorragia fetomaterna. Es responsable de hasta el 5 % de las muertes fetales si la hemorragia es suficientemente importante. Suele ser incidental, pero hay asociación a desprendimiento de placenta, vasa previa, corioangioma, coriocarcinoma, traumatismo materno, amniocentesis y versión externa.

• Hidropesía fetal. Inmunitaria o no inmunitaria; es importante el seguimiento adecuado para evitar malos resultados obstétricos.

• Aloinmunización plaquetaria. Muerte fetal derivada de hemorragia intracraneal



grave en el contexto de trombocitopenia fetal autoinmunitaria.

• Arritmia fetal. Cabe hacer mención especial al síndrome del QT largo.

2.2. Causas maternas (5-10 %)Enfermedades maternas como la diabetes mellitus o el lupus eritematoso sistémico, la patología tiroidea, la enfermedad hipertensiva o la colestasis intrahepática, entre otras, pueden ser causas de muerte fetal. Es importante conocer el antecedente e, idealmente, planificar la gestación con el objetivo de tener la enfermedad de base controlada con medicación adecuada preconcepcionalmente.

2.3. Causas placentarias (25-35 %)• Desprendimiento prematuro de placenta. Tiene lugar en el 1 % de los embarazos

y es causa de muerte fetal en entre el 10 y el 20 % de los casos. El riesgo de muerte fetal es mayor si hay > 50 % de superficie de la placenta desprendida con distribución central.

• Otras causas: mosaico placentario, vasa previa, infección placentaria, malformaciones vasculares, infarto placentario. Las placentas pequeñas están asociadas a restricción del crecimiento, y las placentas aumentadas de tamaño patológicas, a diabetes mellitus, hidropesía fetal o sífilis.

2.4. Complicaciones del cordón umbilicalSi bien es frecuente presentar circulares o nudos en el cordón umbilical, para identificarla como causante de la muerte, se debe comprobar que exista constricción vascular grave, descartando otras causas.

2.5. Alteraciones uterinasUna posible causa de muerte sería la rotura uterina. Otras anomalías que impliquen alteración en el flujo uteroplacentario son más causa de aborto o parto prematuro. Las bandas amnióticas pueden producir muerte fetal.

2.6. Causa de muerte desconocidaEl diagnóstico es por descarte de las otras causas de muerte fetal. Según la clasificación que se utilice, la frecuencia variará; para optimizar resultados y dejar el mínimo número de casos sin justificar, se recomienda el sistema ReCoDe (con un 14,3 % de las muertes fetales sin causa filiada). Proporcionalmente, hay más casos de muerte sin causa identificable en gestaciones a término que en embarazos más precoces.



3. FACTORES DE RIESGOEn la anamnesis dentro de la primera visita obstétrica, es importante identificar posibles factores de riesgo de muerte fetal para poder adoptar medidas preventivas.10 Se han descrito diferentes factores que considerar, teniendo en cuenta que pueden variar según la población estudiada:

• Obesidad: definida por el índice de masa corporal (IMC). Es el factor de riesgo modificable más común en países desarrollados. El sobrepeso (IMC ≥ 25-29 kg/m2) presenta una razón de posibilidades (odds ratio u OR) de muerte de entre 1,9 y 2,27; la obesidad (≥ 30 kk/m2), presenta una OR de 2,1-2,8. Por lo tanto, se debería aconsejar hábitos dietéticos saludables a las pacientes con sobrepeso/obesidad durante el embarazo o de forma preconcepcional.

• Antecedente de muerte intrauterina: presenta una OR de 1,4-3,2.

• Edad materna: a partir de los 35 años, se incrementa el riesgo (OR: 1,8-2,2) y, en ≥ 40 años, la OR es de 1,8-3,3. Se justifica por la mayor comorbilidad de patología de base, obesidad y anomalías cromosómicas, si bien, también tienen mayor tasa de muerte de causa desconocida.

• Primiparidad: se incrementa especialmente combinada con la edad (en primíparas < 35 años, la OR es de 1,6, frente a las > 35 años, en que la OR es de 3,6).

• Raza: estudios realizados en los Estados Unidos revelan doble riesgo en pacientes de raza negra respecto a la caucásica.

• Enfermedad materna: la diabetes mellitus con control preconcepcional inadecuado y las pacientes con antecedentes personales o familiares de trombofilia tienen incrementado el riesgo. La diabetes mellitus tratada con insulina presenta una OR de 1,7-7; la trombofilia tiene una OR de 2,8-5; la hipertensión crónica, de 1,5-2,7; el antecedente preeclampsia, de 1,8-4,4; y el lupus eritematoso sistémico, de 6-20.

• Antecedentes obstétricos: los precedentes de retraso del crecimiento o de feto pequeño para la edad gestacional incrementan el riesgo de muerte fetal intraparto con una OR de 2-4,6 El antecedente de parto prematuro o desprendimiento de placenta también lo incrementan.

• Tabaco y drogas: su consumo conlleva un aumento del riesgo con una OR de 1,2-1,4.



Dentro del plan estratégico diseñado para corregir los factores de riesgo de muerte fetal intraparto, se han sugerido las acciones recogidas en tabla 16-2.

Tabla 16-2. Intervenciones y cantidad de casos anuales de muerte fetal evitados si se practicaran a nivel mundial

4. DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de muerte suele ser incidental o bien por consulta del antecedente de disminución de movimientos fetales (hasta a un 50 % de las muertes fetales les precede una disminución de dichos movimientos) o por ausencia de aumento de la altura uterina.

INTERVENCIÓN CASOS EVITADOS DE MUERTE FETAL

Suplemento de ácido fólico preconcepcional 27 000

Prevención del paludismo 35 000

Diagnóstico y tratamiento de la sífilis 136 000

Detección y tratamiento de la diabetes 24 000

Detección y tratamiento de los estados hipertensivos 57 000

Detección y tratamiento del retraso del crecimiento fetal 107 000

Manejo estricto y valoración de la inducción en

gestaciones cronológicamente prolongadas ≥ 41 semanas

52 000

Accesibilidad a atención sanitaria de emergencia 696 000

Combinación de todas ellas 1 134 000



Se recomienda asegurar el diagnóstico con el estudio ecográfico, donde se objetive la falta de viabilidad fetal e, incluso, hay autores que recomienden que se asegure por dos facultativos.

Es necesario comunicar a la pareja de forma adecuada el hallazgo, prestar apoyo emocional, prevenir efectos negativos sobre la salud materna, finalizar la gestación y dar explicaciones precisas del estudio etiológico y el plan de actuación de evacuación fetal. Debe, finalmente, poderse proporcionar una orientación ante futuras gestaciones.

5. ESTUDIO ETIOLÓGICOLa aproximación etiológica debe incluir el estudio materno, fetal y placentario, siendo el estudio anatomopatológico de la placenta, la necropsia fetal y el estudio cromosómico fundamentales, pues proporcionarán en el 70 % de los casos el diagnóstico. No hay consenso respecto a qué pruebas se deben practicar; las recomendaciones deben ir dirigidas a las peculiaridades de cada población y contexto clínico y a los medios disponibles.

5.1. Estudio materno• Anamnesis de historia familiar, personal y obstétrica; identificar factores de

riesgo y detallar circunstancias especiales acontecidas durante el embarazo (exposición a medicamentos, infecciones, etc.).

• Exploración física y registro de constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardíaca y temperatura axilar).

• Analítica completa: hemograma, coagulación, bioquímica, perfil hepático y grupo sanguíneo.

• Determinación de anticuerpos irregulares.

• Tinción de Kleihauer-Betke para la identificación de hemorragia maternofetal. Se recomienda realizarla precozmente antes del parto para evitar falsos negativos. Se considera que el resultado es positivo si la tasa de hematíes fetales en sangre periférica materna es mayor del 0,2 %. También es útil en caso de ser positiva para calcular la cantidad de gammaglobulina anti-D que administrar a las madres con Rh negativo.13

• Serologías: toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, virus del herpes simple, parvovirus B19, sífilis. En caso de no conocerse: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB) y del



virus de la hepatitis C (VHC). Cultivo de listeria.

• Indice de creatinina/proteína en orina como cribado de albuminuria. Si es positivo, cuantificar la proteinuria de 24 horas.

• Tóxicos en orina: si existen factores de riesgo. se debe considerar si se objetiva desprendimiento de placenta.

• Estudio de trombofilia: anticoagulante lúpico y anticardiolipinas, inmunoglobulinas IgM e IgG. Si coexisten otros factores de riesgo (antecedente personal/familiar de trombosis o muerte fetal, retraso del crecimiento fetal, desprendimiento de placenta), ampliar el estudio: proteína C y S, antitrombina III, factor V Leiden, mutación del gen de la protrombina, homocisteína y mutación del gen MTHFR (que codifica la metilentetrahidrofolato-reductasa).

• Cariotipos parentales si hay malos antecedentes obstétricos o si existe alteración cromosómica que lo recomiende.

• Estudio de patología tiroidea: tirotropina (TSH), tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).

• Sobrecarga oral de glucosa, hemoglobina glucosilada.

• Cribado de trombopenia autoinmunitaria si hay hallazgo de hemorragia intracraneal fetal en la necropsia.

• Cultivos endocervicales y vaginales: si aparece la bolsa rota pretérmino o hay sospecha de corioamnionitis.

5.2. Estudio fetal• Ecografía: además de asegurar el diagnóstico, permite valorar las biometrías

fetales, las malformaciones, los signos indirectos de feto macerado (deformidad craneal, edema cutáneo, derrame pleural, peritoneal o anasarca, y gas intrafetal), la hidropesía, las características de líquido amniótico y la placenta.

• Estudio cromosómico: la prueba más rentable por tener la mayor tasa de diagnóstico sería la amniocentesis anteparto;7 hay que tener en cuenta las dificultades técnicas para el crecimiento celular en fetos macerados o infectados-contaminados durante el parto. Otros tejidos que se pueden analizar son la biopsia placentaria (1 cm cúbico de la cara fetal y próxima a la inserción del cordón), el tejido fetal muscular/piel o sangre fetal mediante cardiocentesis. El estudio que se realice dependerá del contexto clínico y de si se identifican otras causas. En caso de asociarse a malformaciones congénitas o retraso del



crecimiento, se aconseja el estudio de microdeleciones (ARRAY-cGH) mejor que el cariotipo convencional, pues aporta información sobre el estudio genético convencional en un 3 % de las muertes de causa desconocida y un 10 % de las muertes con malformación congénita.15 La posibilidad de autorizar la reserva de ácido desoxirribonucleico (ADN) fetal mediante biobanco facilitará la adición de estudios posteriores en caso de hallazgos en la necropsia.

• Inspección fetal: descripción de rasgos dismórficos, sexo y peso fetal. En gestaciones menores de 23 semanas, la medida del pie puede ser útil para datar la gestación.

• Necropsia: la autopsia fetal es la prueba aislada más importante para diagnosticar la causa de muerte fetal. Precisa autorización paterna previa y conservar el feto en fresco.

• Resonancia magnética fetal post mortem: recomendable en caso de no autorizarse la necropsia fetal o si sospecha patología del sistema nervioso central.

• Radiografía fetal: si hay sospecha de malformación esquelética.

5.3. Estudio de la placenta• Inspección: descripción de las características de la placenta, hematomas,

desprendimiento o patología funicular.

• Estudio anatomopatológico: se debe realizar en todos los casos; conservación en formol. Hasta en el 88 % de las muertes, hay contribución placentaria a la muerte fetal.16

• Cultivos placentarios: en casos seleccionados, si se sospecha de corioamnionitis o bolsa rota pretérmino.



6. MANEJOUna vez diagnosticada la muerte fetal, se debe planificar el estudio etiológico y la finalización de la gestación.

En caso de coexistir factores de riesgo (sospecha de sepsis, coagulopatía, desprendimiento de placenta, preeclampsia grave o bolsa rota pretérmino), se aconsejará la finalización inmediata; de no estar presentes, se puede adoptar una conducta expectante. No obstante, debido al impacto emocional de los pacientes, se recomienda la inducción del parto en las 24 horas después del diagnóstico para disminuir la ansiedad.

Existe un 10 % probabilidad de coagulopatía intravascular diseminada (CID) a las cuatro semanas de la muerte del feto, con incremento del riesgo posteriormente a este período. El paso de tromboplastina tisular fetal a la circulación materna puede activar la vía extrínseca de la coagulación, provocando la CID. El nivel plasmático de fibrinógeno es la determinación más útil para valorar dicho riesgo.

La vía de finalización será vaginal; en el 90 % de los casos, se conseguirá el parto en las siguientes 24 horas del inicio de la inducción. La cesárea se debe reservar para indicaciones maternas, si bien, no hay datos de seguridad respecto al intento de parto vaginal en caso de paciente con más de dos cesáreas anteriores o histerotomía atípica. El 85 % de las pacientes con muerte fetal intrauterina inician el parto de forma espontánea tras las tres semanas del diagnóstico.

El método dependerá de las semanas de gestación, las condiciones cervicales valoradas mediante el índice de Bishop y la presencia o no de cicatriz uterina.

Si el índice de Bishop es desfavorable, se aconseja maduración cervical previa. La mifepristona en dosis única de 200 mg por vía vaginal es útil en la maduración cervical en gestaciones < 25 semanas. En gestaciones más avanzadas, la sonda de Foley intracervical es un método seguro similar a las prostaglandinas cervicales.18

Se ha demostrado que el misoprostol vaginal es el método de inducción de parto más eficaz y económico, comparado con la oxitocina.

La dosis dependerá de las semanas de gestación y de si existe cicatriz uterina. Hay diferentes protocolos en cuanto las dosis recomendadas y la posología; varían entre 200 y 400 mg entre 4 y 12 horas por vía vaginal en gestaciones < 28 semanas, y 25-50 μg/4 horas por vía vaginal en gestaciones ≥ 28 semanas.17, 20 Se recomienda ajustar estas dosis a la mitad en caso de cesárea previa en gestaciones < 28 semanas y a 25-50 μg/4 horas por vía vaginal en ≥ 28 semanas.



En ocasiones, se precisa uso concomitante de oxitocina y amniotomía según el protocolo habitual.

No es necesario el uso rutinario de antibioticoterapia si no existen factores de riesgo; no está indicada la profilaxis en pacientes colonizadas por estreptococos del grupo B.

La analgesia locorregional no está contraindicada en caso de no haber sospecha de sepsis o coagulopatía.

Se recomienda inhibición de la lactancia con cabergolina o bromocriptina.

No es precisa la tromboprofilaxis en ausencia de factores de riesgo.

En caso de madre con Rh negativo, se debe administrar gammaglobulina anti-D en las 72 horas siguientes al diagnóstico.

Habrá que facilitar apoyo y seguimiento por psicología, así como mostrar al feto si es deseo de los padres e, incluso, guardar algún recuerdo, como puede ser la huella plantar, para facilitar el proceso de duelo.

En puérperas con curso adecuado, se promoverá el alta precoz.



7. CONDUCTA OBSTÉTRICA EN LA GESTACIÓN POSTERIOR A UNA MUERTE FETALEl riesgo de recidiva en gestaciones futuras dependerá de la causa y de la edad gestacional en el momento del diagnóstico. Éste es el motivo por el que es tan importante intentar conseguir un estudio etiológico. En caso de muerte de causa desconocida, se estima una recurrencia del 3 % y, si existen dos antecedentes, se eleva al 11 %.

En pacientes de bajo riesgo con antecedente de muerte no filiado, el riesgo de recurrencia se estima en 7,8-10,5/1000 gestaciones < 37 semanas. A partir de las 37 semanas, decrece el riesgo a 1,8/1000.

7.1. Visita preconcepcional• Valorar la causa de la muerte fetal.

• Determinar la posibilidad de recidiva.

• Indicar la disminución de peso en caso de obesidad o sobrepeso.

• Suspender el consumo de tóxicos: tabaco, alcohol, drogas.

• Realizar un control adecuado de enfermedades de base como son la diabetes o la hipertensión, enfermedades inmunitarias y trombofilias congénitas o adquiridas.

• Prestar consejo genético si procede.

• Recomendar un período intergenésico mínimo de seis meses y, en todo caso, esperar a tener los resultados del estudio post mortem.

• Prestar apoyo psicológico.

7.2. Durante el embarazo• Recuento de movimientos fetales: si bien se sabe que las mujeres que perciben

disminución de movimientos fetales tienen peores resultados perinatales, la utilidad del control del número de movimientos en gestantes con antecedente de muerte fetal es incierta.

• Ecografía: no hay evidencia de la frecuencia ecográfica recomendable, si bien, puede implicar un beneficio psicológico para los padres. No obstante, si existe antecedente de disfunción placentaria (retraso del crecimiento o feto pequeño para la edad gestacional), puede ser útil la valoración del crecimiento con



ecografía Doppler opcional a las 28 semanas.

• Ecografía Doppler o perfil biofísico desde las 32-34 semanas o 1-2 semanas antes de la edad gestacional de la muerte (lo que sea más precoz).23 Hay que tener en cuenta que en un 16 % de las gestaciones > 39 semanas se producirá un falso positivo en la monitorización, que derivará en finalización de la gestación e, incluso, en un 1,5 % en las gestaciones < 37 semanas, generando prematuridad yatrógena.

7.3. Durante el partoInducción electiva a partir de las 39 semanas, especialmente, si la causa de la muerte previa es desconocida. Algunos autores sugieren la comprobación previa de la madurez pulmonar para disminuir la morbilidad fetal.



8. CONCLUSIONES• La muerte fetal intraparto es un problema sanitario complejo, debido a la ausencia

de protocolos estandarizados para su estudio, manejo y consejo reproductivo.

• Es necesaria la sensibilización del medio sanitario para notificar estos casos y establecer comités de mortalidad perinatal multidisciplinarios para su estudio, comprendidos por obstetras, neonatólogos, anatomopatólogos y otros especialistas.

• Es fundamental recalcar a los padres la importancia del estudio necrópsico fetal y placentario, conjuntamente a la valoración genética. De forma combinada, se consigue el diagnóstico etiológico en un 70-75 % de los casos (nivel de evidencia II-b).

• En el siguiente embarazo, será necesario controlar los factores de riesgo; idealmente, de forma preconcepcional (nivel de evidencia II-b).

• No hay intervenciones que hayan demostrado disminuir la incidencia de muerte fetal en la población general.

• En la población de riesgo, se han visto útiles el estudio Doppler, el control glucémico y la inducción del parto a término.

• En el seguimiento de la gestante con antecedente de muerte fetal, es preciso conocer la causa y realizar el control del bienestar fetal desde las 32-34 semanas o dos semanas antes de la edad gestacional al diagnóstico.



9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Reproductive, Maternal and Child Health European Regional Office.

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