LLENADO CORRECTO DEL FUAPARA CURACIONES

TODAS LAS EDADES

RETIRO DE PUNTOS

CODIGO DE PRESTACION

061

CODIGO E.S.EQ. AISPEDNOMBRE DEL E.S. EQUIPO AISPED QUE REFIRIO AL PACIENTEN DE HOJA DE REFERENCIA

PERSONAL QUE ATIENDE

DEL ESTABLECIMIENTOX

INTINERANT/EQ. AISPED

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTAXCITADOXREFERIDO CONTRARREFERIDOFALLECIDO

EMERGENCIACONSULTA EXTERNAAPOYO AL DIAGNOSTICO

HOSPITALIZADOSFECHA DE INGRESO

DIAMESAO

FECHA DE ALTA

DIAMESAO

CODIGO DEL E.SE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRARREFIEREN HOJA DE REF. CONTRARREF

Peso(Kg)

CPN N

EDAD GEST.

(SEM)

ALTURA UTERINA(cm)

PA (mmHg)

PSICOPROFILAXIS(SI)

(NO)

ADMINIST. OXITOCINA

(Puerperio Inmediato)(SI)

(NO)

Talla(cm)