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Esta lista de medicamentos se actualizó en octubre de 2019. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-668-3813 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite www.CignaMedicare.com. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 20085, Version Number 8 INT_20_76977_C_Final_1aS Alternate Format

Planes de coberturaCigna-HealthSpring Alliance (HMO)Cigna-HealthSpring Preferred (HMO)Cigna-HealthSpring Preferred (PPO)Cigna-HealthSpring Preferred GA (HMO)Cigna-HealthSpring Preferred Part B Savings (HMO)Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO)Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS)Cigna-HealthSpring True Choice (PPO)Cigna-HealthSpring True Choice Plus (PPO)

Atención: Este documento contiene información sobre todos los medicamentos que cubrimos en este plan.

LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) DE CIGNA PARA 2020

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¿Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna?Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Cigna en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que representa las farmacoterapias que se consideran necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Cigna cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se despache en una farmacia de la red de Cigna y que se cumpla con las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo despachar sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura. ¿La Lista de medicamentos (el formulario) puede cambiar?La mayoría de los cambios en la cobertura de un medicamento se producen el 1 de enero, pero es posible que agreguemos o eliminemos medicamentos en la lista de medicamentos durante el año, que los pasemos a un nivel de costo compartido diferente o que agreguemos nuevas restricciones. Debemos seguir las reglas de Medicare para hacer estos cambios.Cambios que pueden afectarle este año. En los casos que se indican abajo, usted se verá afectado por cambios en la cobertura durante el año:• Medicamentos genéricos nuevos. Podemos eliminar

inmediatamente un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior, con las mismas o menos restricciones. Además, al agregar un medicamento genérico nuevo, podemos decidir conservar el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos, pero pasarlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si usted en este momento está tomando ese medicamento de marca, tal vez no le digamos con anticipación que haremos ese cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre el (los) cambio(s) específico(s) que hayamos hecho. – Si hacemos un cambio de este tipo, usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepción y que sigamos cubriendo el medicamento de marca.

La notificación que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la sección titulada “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?”.

• Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos y notificaremos a los clientes que estén tomando el medicamento.

• Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afecten a los clientes que están tomando el medicamento en la actualidad. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que está actualmente en la lista de medicamentos, o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o pasarlo a un nivel de costo compartido diferente. También podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas y/o estudios. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos el requisito de autorización previa, límites a la cantidad y/o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los clientes afectados sobre el cambio al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigor o en el momento que el cliente solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el cliente recibirá un suministro para 30 días del medicamento. – Si hacemos estos otros cambios, usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepción y que sigamos cubriendo el medicamento de marca. La notificación que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la sección que sigue titulada “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?”.

Nota para los clientes existentes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Cigna. Cuando hace referencia al “plan” o a “nuestro plan”, significa Cigna-HealthSpring Alliance (HMO), Cigna-HealthSpring Preferred (HMO), Cigna-HealthSpring Preferred (PPO), Cigna-HealthSpring Preferred GA (HMO), Cigna-HealthSpring Preferred Part B Savings (HMO), Cigna-HealthSpring PreferredPlus (HMO), Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS), Cigna-HealthSpring True Choice (PPO) y Cigna-HealthSpring True Choice Plus (PPO). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestros planes, que está actualizada a octubre de 2019. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización del formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2021, y de vez en cuando durante el año.

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Cambios que no le afectarán si en este momento está tomando el medicamento. Por lo general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos de 2020 que estaba cubierto al comienzo del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2020, salvo según se describe arriba. Esto significa que estos medicamentos seguirán disponibles al mismo costo compartido y sin nuevas restricciones para los clientes que los tomen durante el resto del año de cobertura. La lista de medicamentos adjunta está actualizada a octubre de 2019. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Si se realizan cambios significativos en la lista de medicamentos impresa dentro del año cubierto, es posible que se le notifique por correo, identificando los cambios. Las listas de medicamentos publicadas en nuestro sitio web se revisan y actualizan en forma mensual. ¿Cómo uso la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista de medicamentos:Afección médicaLa lista de medicamentos comienza en la página 22. Los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría “CARDIOVASCULARES, HIPERTENSIÓN/LÍPIDOS”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 22. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Índice de medicamentos cubiertosSi no sabe con certeza en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 70. El Índice de medicamentos cubiertos proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice se incluyen los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice de medicamentos cubiertos y busque el nombre de su medicamento en la columna “Nombre del medicamento” de la lista.¿Qué son los medicamentos genéricos?Cigna cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.¿Existen restricciones con respecto a mi cobertura?Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: Cigna les exige a usted o a su médico que obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Cigna antes de despachar estos medicamentos con receta. Si usted no consigue la aprobación, es posible que Cigna no cubra el medicamento.

• Límites a la cantidad: Para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que Cigna cubrirá. Por ejemplo, Cigna permite 1 comprimido por día de candesartán 32 mg. Esto se aplica a un suministro estándar para un mes (para una cantidad total de 30 cada 30 días) o a un suministro para tres meses (para una cantidad total de 90 cada 90 días).

• Tratamiento escalonado: En algunos casos, Cigna le exige que pruebe en primer lugar determinados medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, es posible que Cigna no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no resulta efectivo para usted, Cigna cubrirá entonces el Medicamento B.

• Sin suministro extendido: Para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que cubrirá a un suministro para únicamente 30 días o menos, cada vez. Por ejemplo, los clientes que no hayan despachado recientemente ningún analgésico opioide dentro de los últimos 120 días (conocidos como “pacientes sin tratamiento previo con opioides”) tienen un límite de un suministro máximo de 7 días de analgésicos opioides. Los clientes que han despachado recientemente un analgésico opioide (pacientes con tratamiento previo con opioides) tienen un límite de un suministro máximo de un mes de ese medicamento cada vez. Otros medicamentos de alto costo pueden estar sujetos, además, a una restricción que indica “sin suministro extendido”.

Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte la lista de medicamentos que comienza en la página 22. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Puede pedirle a Cigna que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de Cigna?” en la página 3 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.Opciones para los medicamentos de mantenimientoTomar los medicamentos recetados por su médico (u otro proveedor) es importante para su salud.

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Estamos comprometidos a ayudarle a controlar sus afecciones crónicas haciendo que le resulte fácil recibir sus medicamentos de mantenimiento. Podemos trabajar juntos de varias formas para alcanzar esta meta:• Pregúntele a su médico si un suministro para 90 días de sus

medicamentos permanentes estables puede ser apropiado. Tomar estos medicamentos todos los días como le hayan indicado es importante para su salud en general, y obtener recetas para 90 días de estos medicamentos puede ayudar a garantizar que no deje de tomar ninguna dosis.

• Usted puede recibir un suministro para 90 días en la mayoría de las farmacias minoristas o a través de una de nuestras farmacias de pedidos por correo.

• Hable con su farmacéutico si está experimentando alguna nueva dificultad con sus medicamentos de mantenimiento.

¿Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos con receta para ahorrar dinero en mis medicamentos?Puede tener oportunidades de ahorrar dinero en sus medicamentos si usa su cobertura de Cigna.• Pregúntele a su médico (u otro proveedor) si hay

alternativas genéricas de menor costo disponibles para alguno de sus medicamentos actuales.

• Algunos planes pueden ofrecer un copago de $0 para los medicamentos genéricos del Nivel 1 y el Nivel 2 que se despachen en una farmacia minorista preferida y/o en farmacias de pedido por correo. Consulte las Tablas de niveles de medicamentos y costos compartidos en la página 5 para averiguar si su plan ofrece estos ahorros.

• Averigüe si el programa de ‘Ayuda Adicional de los CMS’ puede ofrecer apoyo financiero adicional para sus medicamentos.

• Si su medicamento no está cubierto en la lista de medicamentos de Cigna, hable con su médico sobre medicamentos alternativos que estén cubiertos en la lista de medicamentos.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la lista de medicamentos?Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos, primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Cigna no cubre su medicamento, tiene dos opciones:• Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de medicamentos

similares que estén cubiertos por Cigna. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Cigna.

• Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la próxima sección para encontrar información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

• Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestra lista de medicamentos. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

• Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor.

• Puede pedirnos que proporcionemos una excepción a la asignación de nivel para que un medicamento con un costo compartido mayor se cubra con un nivel de costo compartido más bajo en las siguientes circunstancias: – Si el medicamento que está tomando es un medicamento de marca, puede pedirnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplica al nivel más bajo que contiene alternativas de marca para tratar su afección.

– Si el medicamento que está tomando es un medicamento genérico, puede pedirnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplica al nivel más bajo que contiene alternativas de marca o genéricas para tratar su afección.

– Si el medicamento que está tomando es un producto biológico, puede pedirnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplica al nivel más bajo que contiene alternativas del producto biológico para tratar su afección.

Estas excepciones reducirían la cantidad que debería pagar por su medicamento. Tenga en cuenta que, si aprobamos su solicitud de cubrir un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para el medicamento. Además, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para los medicamentos que pertenezcan al nivel de medicamentos de especialidad.]

Por lo general, Cigna solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en nuestra lista de medicamentos, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones a la utilización adicionales no serían tan efectivos para tratar su afección y/o le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización. Cuando usted solicite una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización, debe presentar una declaración de su proveedor o su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración respaldatoria de su proveedor. Puede solicitar una

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excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas para conocer la decisión podría causarle un grave perjuicio a su salud. Si se aprueba su solicitud de acelerar el proceso, debemos comunicarle una decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir una declaración respaldatoria de su médico u otro proveedor. ¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?Como cliente nuevo o existente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que esté incluido en nuestra lista de medicamentos, pero que su posibilidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar qué es lo más adecuado para usted, es posible que cubramos su medicamento con un suministro para un máximo de 30 días, en determinados casos, durante los primeros 90 días que usted sea cliente de nuestro plan.Para cada uno de sus medicamentos que no esté incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si la receta indica menos días, permitiremos reposiciones para brindar un suministro de medicamento para un máximo de 30 días. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos sin una excepción a la lista de medicamentos, aunque haga menos de 90 días que es cliente del plan. Si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero es miembro de nuestro plan desde hace más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento mientras trata de obtener una excepción a la lista de medicamentos.

A fin de contemplar las transiciones imprevistas de nuestros clientes que no dejan un margen de tiempo para planificar por anticipado, como los cambios en el nivel de cuidados debido al alta de un hospital para ser trasladado a un centro para convalecientes o a un hogar, Cigna cubrirá un suministro único para 31 días (a menos que la receta indique menos días). Lista de medicamentos de CignaLa lista de medicamentos completa que comienza en la página 22 brinda información de cobertura sobre todos los medicamentos cubiertos por Cigna. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 70. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, TRELEGY ELLIPTA), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, candesartán).La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Cigna tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Establecemos límites a la cantidad para determinados medicamentos, que están indicados con la sigla QL en la Lista de medicamentos cubiertos por categoría de la página 22, junto con la cantidad despachada según los días de suministro. (Por ejemplo: candesartán 32 mg QL 30/30; esto significa que el medicamento candesartán 32 mg tiene un límite de 30 comprimidos cada 30 días. Para los suministros para 90 días, este límite a la cantidad se ampliaría a 90 comprimidos cada 90 días).¿Qué es una farmacia de la red preferida?Si su plan tiene farmacias de la red preferidas, usted seguramente ahorre dinero si usa estas farmacias. Los costos de sus medicamentos con receta (como el copago o el coseguro) generalmente serán más bajos en una farmacia de la red preferida porque tiene un acuerdo preferido con su plan. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia de la red, llame a Servicio al Cliente al 1-800-668-3813 (TTY 711), o también puede visitar www.CignaMedicare.com para ver el Directorio de farmacias más actualizado.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Cigna, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.Si tiene preguntas sobre Cigna, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

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Tabla de niveles de medicamentos y costos compartidosLa siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel del medicamento como aparece en la lista de medicamentos y la cantidad del costo compartido para ese número de nivel. [El Nivel 1 es para los medicamentos genéricos preferidos. El Nivel 2 es para los medicamentos genéricos. El Nivel 3 es para los medicamentos de marca preferida. El Nivel 4 es para los medicamentos no preferidos. El Nivel 5 es para los medicamentos de especialidad. Consulte la siguiente tabla. También puede consultar su documento de Evidencia de cobertura para conocer más detalles.Cigna no siempre puede mantener todos los medicamentos genéricos en los niveles de medicamentos Genéricos preferidos y Genéricos, y algunos medicamentos genéricos pueden estar en el Nivel 3, Nivel 4 o Nivel 5. Recuerde

que el nombre “Nivel 3: Medicamentos de marca preferida” es simplemente una descripción de la mayoría de los medicamentos incluidos en el nivel. No significa que en ese nivel haya solamente medicamentos de marca.Para los clientes que reciben Ayuda Adicional: Su nivel de copago en el programa de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) se basará en el modo en que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) clasifique determinados medicamentos. Por este motivo, es posible que un medicamento genérico reciba un copago de medicamento de marca preferida, o un medicamento de marca preferida reciba un copago de medicamento genérico. Consulte su Cláusula adicional LIS para obtener información adicional sobre estos niveles de copago. O llame a Servicio al Cliente si necesita alguna otra aclaración con respecto a un medicamento específico.

Para encontrar el costo de su medicamento, consulte la(s) siguiente(s) tabla(s) para encontrar su área de servicio y el plan Medicare Advantage en el que está inscrito actualmente o desea inscribirse. Cigna usa farmacias de la red preferidas. Consulte su Directorio de farmacias o visite www.CignaMedicare.com para buscar una farmacia minorista o de pedido por correo preferida que le quede cerca.

Área de servicio: Alabama H7849-012 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Etowah y St. Clair, AlabamaH7849-013 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Autauga, Chilton, Cullman, Elmore, Jefferson, Montgomery, Shelby, Talladega y Walker, Alabama

Nivel del Medicamentos

Opción preferida de costo

compartido minorista

Opción estándar de costo



compartido de pedido por correo



30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 díasNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $2 / $4 / $5 $7 / $14 / $21 $2 / $4 / $0 $7 / $14 / $21

Nivel 2: Medicamentos genéricos $4 / $8 / $10 $9 / $18 / $27 $4 / $8 / $0 $9 / $18 / $27Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $40 / $80 / $120 $45 / $90 / $135 $40 / $80 / $120 $45 / $90 / $135Nivel 4: Medicamentos no preferidos $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300 $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300Nivel 5: Nivel de especialidad 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días)

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Área de servicio: Arkansas H4513-038 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Craighead, Crittenden, Greene, Lawrence, Mississippi y Poinsett, ArkansasH4513-050 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Faulkner, Garland, Grant, Lonoke, Perry, Pulaski y Saline, ArkansasH4513-051 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Crawford y Sebastian, ArkansasH4513-052 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Benton, Madison y Washington, Arkansas











Nivel 2: Medicamentos genéricos $15 / $30 / $30 $20 / $40 / $60 $15 / $30 / $0 $20 / $40 / $60Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141Nivel 4: Medicamentos no preferidos 50% 50% 50% 50%Nivel 5: Nivel de especialidad 28% (30 días) 28% (30 días) 28% (30 días) 28% (30 días)

Área de servicio: Denver H0672-001 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Adams, Arapahoe, Broomfield, Denver, Douglas y Jefferson, Colorado H0672-002 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Boulder, Colorado H7849-001 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Adams, Arapahoe, Boulder, Broomfield, Denver, Douglas y Jefferson, Colorado










30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 díasNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $0 / $0 / $0 $5 / $10 / $12.50 $0 / $0 / $0 $5 / $10 / $12.50

Nivel 2: Medicamentos genéricos $4 / $8 / $10 $9 / $18 / $22.50 $0 / $0 / $0 $9 / $18 / $22.50Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $40 / $80 / $120 $45 / $90 / $135 $40 / $80 / $120 $45 / $90 / $135Nivel 4: Medicamentos no preferidos $80 / $160 / $240 $85 / $170 / $255 $80 / $160 / $240 $85 / $170 / $255Nivel 5: Nivel de especialidad 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días)

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Área de servicio: Florida H5410-018 – Cigna-HealthSpring Premier (HMO): Bay, Escambia, Okaloosa, Santa Rosa y Walton, Florida












Área de servicio: Florida H5410-024 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Lake, Orange, Osceola, Polk y Seminole, FloridaH5410-027 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Brevard y Volusia, FloridaH5410-029 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Hernando, Hillsborough, Pasco y Pinellas, Florida












Área de servicio: Florida H5410-026 – Cigna-HealthSpring Preferred Part B Savings (HMO): Lake, Orange, Osceola, Polk y Seminole, FloridaH5410-028 – Cigna-HealthSpring Preferred Part B Savings (HMO): Brevard y Volusia, FloridaH5410-030 – Cigna-HealthSpring Preferred Part B Savings (HMO): Hernando, Hillsborough, Pasco y Pinellas, Florida












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Área de servicio: GeorgiaH0439-003-001 – Cigna-HealthSpring Preferred GA (HMO): Barrow, Butts, Clarke, Clayton, DeKalb, Douglas, Franklin, Fulton, Greene, Gwinnett, Henry, Madison, Morgan, Newton, Oconee, Oglethorpe, Rockdale, Spalding y Walton, GeorgiaH0439-003-002 – Cigna-HealthSpring Preferred GA (HMO): Banks, Bartow, Chattooga, Cherokee, Cobb, Coweta, Dawson, Fayette, Floyd, Forsyth, Gordon, Habersham, Hall, Jackson, Lumpkin, Paulding, Pickens, Polk, Stephens y White, Georgia












Área de servicio: GeorgiaH0439-006 – Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS): Barrow, Butts, Clarke, Clayton, DeKalb, Douglas, Franklin, Fulton, Greene, Gwinnett, Henry, Madison, Morgan, Newton, Oconee, Oglethorpe, Rockdale, Spalding y Walton, Georgia












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Área de servicio: GeorgiaH0439-007 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Barrow, Butts, Cherokee, Clayton, Coweta, DeKalb, Fayette, Forsyth, Fulton, Gwinnett, Henry, Newton, Pickens, Rockdale y Spalding, GeorgiaH0439-009 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Clarke, Franklin, Greene, Madison, Morgan, Oconee, Oglethorpe y Walton, Georgia












Área de servicio: GeorgiaH0439-008 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Cobb, Douglas y Paulding, Georgia












Área de servicio: GeorgiaH0439-010 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Banks, Dawson, Habersham, Hall, Jackson, Lumpkin, Stephens y White, Georgia












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Área de servicio: GeorgiaH0439-011 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Bartow, Chattooga, Floyd, Gordon y Polk, Georgia












Área de servicio: GeorgiaH4513-030 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Catoosa, Dade y Walker, Georgia












Área de servicio: GeorgiaH7849-003 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Butts, Newton, Rockdale y Spalding, Georgia












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Área de servicio: Illinois H1415-021 – Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS): Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake y Will, Illinois












Área de servicio: Illinois H1415-024 – Cigna-HealthSpring Premier (HMO): Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake y Will, Illinois












Área de servicio: Illinois H7849-002 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Cook, DuPage, Kane, Lake y Will, Illinois












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Área de servicio: Kansas CityH9460-001 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Cass, Clay, Jackson, Platte y Ray, Missouri; Johnson, Miami y Wyandotte, Kansas












Área de servicio: Maryland H2108-022 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Anne Arundel, Baltimore, Baltimore City y Harford, Maryland












Área de servicio: Atlántico central H2108-028 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): District of Columbia; Kent, New Castle y Sussex, Delaware












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Área de servicio: Atlántico central H7849-008 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): New Castle, DelawareH7849-009 – Cigna-HealthSpring True Choice Plus (PPO): New Castle, Delaware












Área de servicio: MississippiH4407-026 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Covington, Forrest, George, Hancock, Harrison, Hinds, Jackson, Jones, Lamar, Madison, Marion, Pearl River, Perry, Rankin y Stone, Mississippi












Área de servicio: MississippiH4407-027 – Cigna-HealthSpring PreferredPlus (HMO): Covington, Forrest, George, Hancock, Harrison, Hinds, Jackson, Jones, Lamar, Madison, Marion, Pearl River, Perry, Rankin y Stone, Mississippi












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Área de servicio: New JerseyH3949-032 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Atlantic, Burlington, Camden, Gloucester y Mercer, New JerseyH3949-033 – Cigna-HealthSpring PreferredPlus (HMO): Atlantic, Burlington, Camden, Gloucester y Mercer, New Jersey












Área de servicio: North CarolinaH7849-011 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Davidson, Davie, Forsyth y Guilford, North Carolina












Área de servicio: Pennsylvania H3949-030 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Bucks, Chester, Delaware, Lancaster, Montgomery y Philadelphia, PennsylvaniaH3949-031 – Cigna-HealthSpring Alliance (HMO): Bucks, Delaware, Montgomery y Philadelphia, Pennsylvania












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Área de servicio: Pennsylvania H3949-013 – Cigna-HealthSpring PreferredPlus (HMO): Bucks, Chester, Delaware, Lancaster, Montgomery y Philadelphia, Pennsylvania












Área de servicio: Pennsylvania H7849-006 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Bucks, Chester, Delaware, Lancaster, Montgomery y Philadelphia, PennsylvaniaH7849-007 – Cigna-HealthSpring True Choice Plus (PPO): Bucks, Chester, Delaware, Lancaster, Montgomery y Philadelphia, Pennsylvania












16

Área de servicio: South CarolinaH7020-004 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Anderson, Cherokee, Chester, Greenville, Lancaster, Pickens, Spartanburg, Union y York, South Carolina












Área de servicio: South CarolinaH7020-006 – Cigna-HealthSpring PreferredPlus (HMO): Anderson, Cherokee, Chester, Greenville, Lancaster, Pickens, Spartanburg, Union y York, South Carolina












Área de servicio: South CarolinaH7020-007 – Cigna-HealthSpring Preferred Part B Savings (HMO): Greenville, Spartanburg y York, South Carolina












17

Área de servicio: Tennessee H4513-049-001 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Bedford, Benton, Bledsoe, Bradley, Cannon, Carroll, Chester, Clay, Coffee, Crockett, Cumberland , Davidson, Decatur, DeKalb, Fayette, Fentress, Gibson, Giles, Grundy, Hamilton, Hardeman, Hardin, Haywood, Henderson, Houston, Humphreys, Jackson, Lauderdale, Lawrence, Lewis, Lincoln, Macon, Madison, Marion, Marshall, Maury, McNairy, Moore, Overton, Perry, Pickett, Polk, Putnam, Rutherford, Sequatchie, Shelby, Smith, Stewart, Sumner, Tipton, Trousdale, Van Buren, Warren, Wayne, White, Williamson y Wilson, TennesseeH4513-049-002 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Cheatham, Dickson, Hickman, Montgomery y Robertson, Tennessee












Área de servicio: Tennessee H4513-036 – Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS): Bedford, Benton, Bledsoe, Bradley, Cannon, Carroll, Cheatham, Chester, Clay, Coffee, Crockett, Cumberland , Davidson, Decatur, DeKalb, Dickson, Fayette, Fentress, Gibson, Giles, Grundy, Hamilton, Hardeman, Hardin, Haywood, Henderson, Hickman, Houston, Humphreys, Jackson, Lauderdale, Lawrence, Lewis, Lincoln, Macon, Madison, Marion, Marshall, Maury, McNairy, Montgomery, Moore, Overton, Perry, Pickett, Polk, Putnam, Robertson, Rutherford, Sequatchie, Shelby, Smith, Stewart, Sumner, Tipton, Trousdale, Van Buren, Warren, Wayne, White, Williamson y Wilson, Tennessee












18

Área de servicio: TennesseeH4513-042 – Cigna-HealthSpring Alliance (HMO): Davidson, Sumner, Williamson y Wilson, Tennessee












Área de servicio: TennesseeH4513-043 –Cigna-HealthSpring PreferredPlus (HMO): Davidson, Rutherford, Sumner, Williamson y Wilson, Tennessee












Área de servicio: TennesseeH4513-037 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Anderson, Blount, Cocke, Grainger, Hamblen, Jefferson, Knox, Loudon, Morgan, Sevier y Union, Tennessee












19

Área de servicio: TennesseeH7849-010 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Davidson, Rutherford, Sumner, Williamson y Wilson, Tennessee












Área de servicio: TexasH4513-025 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Angelina, Bexar, Brazoria, Cameron, Chambers, El Paso, Fort Bend, Galveston (77510, 77511, 77517, 77518, 77539, 77546, 77549, 77563. 77565, 77568, 77573, 77574, 77590, 77591, y 77592), Hardin, Harris, Hidalgo, Jasper, Jefferson, Liberty, Montgomery, Nacogdoches, Newton, Orange, Polk, San Jacinto, Tyler, Walker, Waller, Webb y Willacy, Texas












20

Área de servicio: Texas H4513-026 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Henderson, Rusk, Smith, Upshur y Van Zandt, TexasH4513-028 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Bexar, Collin, Dallas, Denton, Hood, Johnson, Parker, Tarrant y Wise, Texas










30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 díasNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $3 / $6 / $7.50 $8 / $16 / $20 $0 / $0 / $0 $8 / $16 / $20


Área de servicio: TexasH7787-001 – Cigna-HealthSpring Preferred (PPO): Collin, Dallas, Denton, Johnson y Tarrant, Texas












21

Guía de la Lista de medicamentos:B/D: Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias.NDS: Medicamento sin suministro extendido. Este medicamento está disponible solamente con un suministro para 30 días o menos.PA: Este medicamento requiere de autorización previa.

QL: Este medicamento tiene límites con respecto a la cantidad.ST: Este medicamento tiene requisitos de tratamiento escalonado.Por lo general, todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos están disponibles a través de pedido por correo, salvo cuando circunstancias o situaciones especiales prohíben enviar un medicamento específico a su hogar.

Mis medicamentosEn esta sección, puede escribir todos los medicamentos que está tomando actualmente. Luego puede buscar su medicamento en las siguientes páginas de la lista de medicamentos. Fíjese en qué nivel está su medicamento. Una vez que encuentre en qué nivel está su medicamento, puede mirar las tablas que aparecen antes de esta página y buscar su costo compartido para ese medicamento. Si necesita ayuda para encontrar sus medicamentos y costos compartidos, llame a Servicio al Cliente al 1-800-668-3813, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

Mis medicamentosNúmero de página

de la lista de medicamentos

Costo compartido a través de Cigna-HealthSpring

22

Medicamentos cubiertos por categoría

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ANTIINFECCIOSOS

AGENTES ANTIMICÓTICOSABELCET 5 PA NDSAMBISOME 5 PA NDSanfotericina b 4 PAacetato de caspofungina 5 PA NDSclotrimazol, pastillas 2fluconazol 2fluconazol en nacl 4flucitosina 5 NDSgriseofulvina micronizada 4griseofulvina ultramicronizada 4itraconazol, cápsulas 4 PA QL (120/30)itraconazol, solución oral 5 PA NDSketoconazol, comprimidos 2MYCAMINE 5 NDSNOXAFIL, SUSPENSIÓN 5 PA NDS QL

(600/30)NOXAFIL, COMPRIMIDOS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO

5 PA NDS QL (96/30)

nistatina, suspensión 2nistatina, comprimidos 2clorhidrato de terbinafina, comprimidos

2

voriconazol inyectable 5 PA NDSvoriconazol, liberación sostenida

5 PA NDS QL (300/30)

voriconazol, comprimidos 4 PAANTIVÍRICOSabacavir, solución oral 4 QL (960/30)sulfato de abacavir/lamivudina 4 QL (30/30)sulfato de abacavir/lamivudina/zidovudina

5 NDS QL (60/30)

abacavir, comprimidos 4 QL (60/30)aciclovir, cápsulas 2aciclovir sódico 4 B/D PAaciclovir, suspensión 4aciclovir, comprimidos 2adefovir dipivoxil 5 NDS QL (30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de amantadina 3APTIVUS, CÁPSULAS 5 NDS QL (120/30)APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL 5 NDS QL (285/28)atazanavir, cápsulas, 200 mg 5 NDS QL (60/30)atazanavir, cápsulas, 150 mg 4 QL (30/30)sulfato de atazanavir, cápsulas, 150 mg

4 QL (30/30)

sulfato de atazanavir, cápsulas, 300 mg

5 NDS QL (30/30)

sulfato de atazanavir, cápsulas, 200 mg

5 NDS QL (60/30)

ATRIPLA 5 NDS QL (30/30)BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL

4 QL (630/30)

BIKTARVY 5 NDS QL (30/30)CIMDUO 5 NDS QL (30/30)COMPLERA 5 NDS QL (30/30)CRIXIVAN, CÁPSULAS, 400 MG

4 QL (180/30)

CRIXIVAN, CÁPSULAS, 200 MG

4 QL (270/30)

DELSTRIGO 5 NDS QL (30/30)DESCOVY 5 NDS QL (30/30)didanosina 4 QL (30/30)DOVATO 5 NDS QL (30/30)EDURANT 5 NDS QL (30/30)efavirenz, cápsulas, 200 mg 3 QL (120/30)efavirenz, cápsulas, 50 mg 3 QL (180/30)efavirenz, comprimidos 5 NDS QL (30/30)EMTRIVA, CÁPSULAS 3 QL (30/30)EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL 3 QL (680/28)entecavir 4 QL (30/30)EPCLUSA 5 PA NDS QL (28/28)EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL

4

EVOTAZ 5 NDS QL (30/30)famciclovir 3 QL (60/30)fosamprenavir cálcico 5 NDS QL (120/30)FUZEON 5 NDS QL (60/30)GENVOYA 5 NDS QL (30/30)HARVONI 5 PA NDS QL (28/28)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

23


MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 21 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ODEFSEY 5 NDS QL (30/30)fosfato de oseltamivir 3PIFELTRO 5 NDS QL (30/30)PREZCOBIX 5 NDS QL (30/30)PREZISTA, SUSPENSIÓN 5 NDS QL (400/30)PREZISTA, COMPRIMIDOS, 800 MG

5 NDS QL (30/30)

PREZISTA, COMPRIMIDOS, 600 MG

5 NDS QL (60/30)


4 QL (180/30)


3 QL (210/30)

RESCRIPTOR 4 QL (180/30)RETROVIR, INFUSIÓN IV 4REYATAZ, PAQUETE 5 NDS QL (180/30)ribavirina, cápsulas 3 QL (168/28)ribavirina, comprimidos 3clorhidrato de rimantadina 2ritonavir 4 QL (360/30)SELZENTRY, SOLUCIÓN ORAL

5 NDS QL (1610/26)

SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 150 MG, 75 MG

5 NDS QL (60/30)

SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 300 MG

5 NDS QL (120/30)

SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 25 MG

4 QL (240/30)

estavudina 3 QL (60/30)STRIBILD 5 NDS QL (30/30)SYMFI 5 NDS QL (30/30)SYMFI LO 5 NDS QL (30/30)SYMTUZA 5 NDS QL (30/30)fumarato de disoproxilo de tenofovir

4 QL (30/30)

TIVICAY, COMPRIMIDOS, 10 MG

4 QL (60/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

INTALENCE, COMPRIMIDOS, 100 MG, 200 MG

5 NDS QL (60/30)

INTELENCE, COMPRIMIDOS, 25 MG

4 QL (120/30)

INVIRASE 5 NDS QL (120/30)ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 100 MG

5 NDS QL (180/30)

ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 25 MG

3 QL (180/30)

ISENTRESS, DE DOSIS ALTA 5 NDS QL (60/30)ISENTRESS, PAQUETE 4 QL (60/30)ISENTRESS, COMPRIMIDOS 5 NDS QL (120/30)JULUCA 5 NDSKALETRA, COMPRIMIDOS, 200 MG; 50 MG

5 NDS QL (120/30)

KALETRA, COMPRIMIDOS, 100 MG; 25 MG

4 QL (300/30)

lamivudina, solución oral 3 QL (900/30)lamivudina, comprimidos, 100 mg, 300 mg

3 QL (30/30)

lamivudina, comprimidos, 150 mg

3 QL (60/30)

lamivudina/zidovudina 4 QL (60/30)LEXIVA, SUSPENSIÓN 4 QL (1575/28)lopinavir/ritonavir 4 QL (480/30)MAVYRET 5 PA NDS QL (84/28)nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 400 mg

3 QL (30/30)

nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 100 mg

3 QL (90/30)

nevirapina, suspensión 3 QL (1200/30)nevirapina, comprimidos 3 QL (60/30)NORVIR, SOLUCIÓN ORAL 4 QL (480/30)NORVIR, PAQUETE 4 QL (360/30)NORVIR, COMPRIMIDOS 4 QL (360/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

24


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

cefepima/dextrosa 4cefixima, cápsulas 4 QL (30/30)cefixima, liberación sostenida 4cefotaxima sódica inyectable, 1 g, 500 mg

4

cefotetan 4cefoxitina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 2 g

4

cefpodoxima proxetil 2cefprozil 2ceftazidima 4ceftazidima/dextrosa 4ceftriaxona en dextrosa isoosmótica

4

ceftriaxona sódica inyectable, 10 g, 1 g, 250 mg, 2 g, 500 mg

4

cefuroxima axetil 2cefuroxima sódica 4cefalexina, cápsulas, 250 mg, 500 mg

1

cefalexina, liberación sostenida 2SUPRAX SUSR, 500 MG/5 ML 4tazicef inyectable, 1 g, 2 g, 6 g 4TEFLARO 5 NDSERITROMICINAS/OTROS MACRÓLIDOSazitromicina inyectable 4azitromicina, paquete 3azitromicina, liberación sostenida

2

azitromicina, comprimidos, 250 mg, 500 mg

2

azitromicina, comprimidos, 600 mg

2 QL (60/30)

claritromicina, liberación prolongada

2

claritromicina, liberación sostenida

3

claritromicina, comprimidos 2DIFICID 5 PA NDS QL (20/10)e.e.s. 400 3

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

TIVICAY, COMPRIMIDOS, 25 MG, 50 MG

5 NDS QL (60/30)

TRIUMEQ 5 NDS QL (30/30)TROGARZO 5 B/D PA NDSTRUVADA 5 NDS QL (30/30)TYBOST 3 QL (30/30)clorhidrato de valaciclovir, 1 g 2 QL (120/30)clorhidrato de valaciclovir, 500 mg

2 QL (60/30)

valganciclovir 5 NDSclorhidrato de valganciclovir 5 NDSVIDEX, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO, 125 MG

4

VIDEX PEDIÁTRICO 4 QL (1200/30)VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 625 MG

5 NDS QL (120/30)

VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 250 MG

5 NDS QL (270/30)

VIREAD, POLVO 5 NDS QL (240/30)VIREAD, COMPRIMIDOS, 150 MG, 200 MG, 250 MG

5 NDS QL (30/30)

VOSEVI 5 PA NDS QL (30/30)XOFLUZA 4zidovudina, cápsulas 3 QL (180/30)zidovudina, jarabe 3 QL (1680/28)zidovudina, comprimidos 3 QL (60/30)CEFALOSPORINAScefaclor, cápsulas 2cefaclor, liberación prolongada 3cefaclor, liberación sostenida 3cefadroxil 3CEFAZOLIN 4cefazolina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 1 g/50 ml; 4%, 500 mg

4

cefazolina sódica/dextrosa inyectable, 2 g; 3%

4

cefdinir, cápsulas 2cefdinir, liberación sostenida 3cefepima 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

25



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de clindamicina, cápsulas, 300 mg, 75 mg

2

clorhidrato de clindamicina, cápsulas, 150 mg

2

fosfato de clindamicina en d5w 4fosfato de clindamicina inyectable, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml, 9 g/60 ml

4

clindamicina/cloruro de sodio 4COARTEM 4 QL (24/30)colistimetato sódico 4cicloserina 2dapsona, comprimidos 3DAPTOMYCIN, INYECTABLE, 350 MG

5 B/D PA NDS

daptomicina inyectable, 500 mg 5 B/D PA NDSDARAPRIM 5 NDS QL (90/30)ertapenem 4ertapenem sódico 4clorhidrato de etambutol 3clorhidrato de etambutol 3FIRVANQ 4sulfato de gentamicina inyectable

4

sulfato de gentamicina pediátrico

4

sulfato de gentamicina/cloruro de sodio al 0.9%

4

sulfato de hidroxicloroquina 2imipenem/cilastatina 4isoniazida, jarabe 3isoniazida, comprimidos 2gentamicina isotónica 4ivermectina 3clorhidrato de lincomicina 4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ERY-TAB, COMPRIMIDOS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO, 333 MG, 500 MG

3

ery-tab, comprimidos con recubrimiento entérico, 250 mg

3

ERYPED 400 5 NDSERYTHROCIN LACTOBIONATE

4

estearato de eritrocina 3base de eritromicina 4eritromicina, liberación retardada

3

etilsuccinato de eritromicina, liberación sostenida, 200 mg/5 ml

3

etilsuccinato de eritromicina, liberación sostenida, 400 mg/5 ml

5 NDS

etilsuccinato de eritromicina, comprimidos

3

ANTIINFECCIOSOS VARIOSalbendazol 5 NDSALINIA, LIBERACIÓN SOSTENIDA

5 NDS QL (180/30)

ALINIA, COMPRIMIDOS 5 NDS QL (20/10)sulfato de amikacina 4atovaquona 4atovaquona/clorhidrato de proguanil

2

aztreonam inyectable, 1 g 3AZTREONAM INYECTABLE, 2 G

5 NDS

bacitracina inyectable 4CAPASTAT SULFATE 4CAYSTON 5 PA NDS QL (84/56)succinato sódico de cloranfenicol

4

fosfato de cloroquina 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

26


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de vancomicina en dextrosa

4

clorhidrato de vancomicina inyectable al 0.9%; 1 g/200 ml, 10 g, 1 g, 500 mg, 5 g, 750 mg

4

clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 125 mg

4 QL (40/10)

clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 250 mg

4 QL (80/10)

VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE, INYECTABLE, 1.25 G

4

clorhidrato de vancomicina inyectable, 250 mg, 750 mg

4

vancomicina inyectable al 0.9%; 500 mg/100 ml, 0.9%; 750 mg/150 ml

4

XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 550 MG

5 PA NDS QL (90/30)

PENICILINASamoxicilina, cápsulas 1amoxicilina, masticable 2amoxicilina, liberación sostenida

1

amoxicilina, comprimidos 2amoxicilina/clavulanato de potasio

2

amoxicilina/clavulanato de potasio, liberación prolongada

4

ampicilina 2ampicilina sódica 4ampicilina-sulbactam 4AUGMENTIN SUSR, 125 MG/5 ML; 31.25 MG/5 ML

4

BICILLIN L-A 4dicloxacilina sódica 2nafcilina sódica 4oxacilina sódica 4penicilina g potásica 4penicilina v potásica, solución oral

1

penicilina v potásica, comprimidos, 250 mg

1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

linezolid inyectable 4linezolid, liberación sostenida 5 NDS QL (1800/30)linezolid, comprimidos 4 QL (60/30)clorhidrato de mefloquina 2meropenem 4meropenem/cloruro de sodio 4metronidazol en nacl al 0.79% 4metronidazol, inyectable, 500 mg/100 ml; 0.79%, 5 mg/ml

4

metronidazol, comprimidos 1NEBUPENT 3 B/D PA QL (1/28)sulfato de neomicina 2sulfato de paromomicina 4PASER 4PENTAM 300 3isetionato de pentamidina 3sulfato de polimixina b 4praziquantel 4PRIFTIN 4PRIMAQUINE PHOSPHATE 3pirazinamida 3sulfato de quinina 4 PA QL (42/7)rifabutina 3rifampina, cápsulas 2rifampina inyectable 4RIFATER 4SIRTURO 4 PA QL (188/365)SIVEXTRO INYECTABLE 5 B/D PA NDS QL

(6/28)SIVEXTRO, COMPRIMIDOS 5 NDS QL (6/28)sulfato de estreptomicina 4SYNERCID 5 NDStigeciclina 5 NDSTOBI PODHALER 5 NDS QL (1568/365)tobramicina, solución para nebulizar

5 B/D PA NDS QL (280/28)

sulfato de tobramicina inyectable, 1.2 g, 10 mg/ml, 80 mg/2 ml

4

TRECATOR 3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

27



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

sulfametoxazol/trimetoprima, suspensión

4

sulfametoxazol/trimetoprima, comprimidos

1

sulfatrim pediátrico 4TETRACICLINASclorhidrato de demeclociclina 3doxy 100 4doxiciclina, cápsulas de liberación retardada

4

hiclato de doxiciclina, cápsulas 1hiclato de doxiciclina inyectable 4hiclato de doxiciclina, comprimidos, 100 mg

1

hiclato de doxiciclina, comprimidos, 20 mg

2

monohidrato de doxiciclina, cápsulas, 100 mg, 50 mg

2

monohidrato de doxiciclina, comprimidos

3

doxiciclina, liberación sostenida 2clorhidrato de minociclina 2clorhidrato de minociclina, cápsulas, 100 mg, 50 mg

2

mondoxyne nl 3morgidox 1x100 mg, cápsulas 1morgidox 1x50 mg 1morgidox 2x100 mg, cápsulas 1NUZYRA INYECTABLE 4 QL (15/14)NUZYRA, COMPRIMIDOS 4 QL (30/14)clorhidrato de tetraciclina 2AGENTES DE LAS VÍAS URINARIAShipurato de metenamina 2MONUROL 4nitrofurantoína 4nitrofurantoína, macrocristales 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

penicilina v potásica, comprimidos, 500 mg

2

pfizerpen inyectable, 20000000 unidades, 5000000 unidades

4

piperacillina sódica/tazobactam sódico inyectable, 2 g; 0.25 g, 3 g; 0.375 g

4

piperacilina/tazobactam 4ZOSYN INYECTABLE 5%; 2 G/50 ML; 0.25 G/50 ML, 5%; 3 G/50 ML; 0.375 G/50 ML, 5%; 4 G/100 ML; 0.5 G/100 ML

4

QUINOLONASBAXDELA 4 QL (28/14)clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos, 750 mg

2

clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos, 100 mg

3

clorhidrato de ciprofloxacina 2ciprofloxacina intravenosa en d5w

4

ciprofloxacina, liberación sostenida

4

levofloxacina en d5w 4levofloxacina inyectable 4levofloxacina, solución oral 4levofloxacina, comprimidos 2clorhidrato de moxifloxacina/clorhidrato de sodio

4

clorhidrato de moxifloxacina 4clorhidrato de moxifloxacina, comprimidos

4

SULFAMIDAS/AGENTES RELACIONADOSsulfadiazina 3sulfametoxazol/trimetoprima, doble concentración

1

sulfametoxazol/trimetoprima inyectable

4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

28


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

BALVERSA, COMPRIMIDOS, 5 MG

5 PA NDS QL (30/30)


5 PA NDS QL (60/30)


5 PA NDS QL (90/30)

BAVENCIO 5 PA NDSBENDEKA 5 B/D PA NDS QL

(8/21)BESPONSA 5 PA NDSbexaroteno 5 PA NDSbicalutamida 2BORTEZOMIB 5 PA NDS QL (14/21)BOSULIF 5 PA NDSBRAFTOVI 5 PA NDS QL

(180/30)busulfán 5 B/D PA NDSBUSULFEX 5 B/D PA NDSCABOMETYX, COMPRIMIDOS, 20 MG, 60 MG

5 PA NDS QL (30/30)

CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 40 MG

5 PA NDS QL (60/30)

CALQUENCE 5 PA NDS QL (60/30)CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 300 MG

5 PA NDS QL (30/30)

CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 100 MG

5 PA NDS QL (60/30)

COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 100 MG

5 PA NDS QL (56/28)


5 PA NDS QL (84/28)


5 PA NDS QL (112/28)

COPIKTRA 5 PA NDS QL (60/30)COSMEGEN 5 B/D PA NDSCOTELLIC 5 PA NDS QL (63/28)ciclofosfamida, cápsulas 3 B/D PAciclofosfamida inyectable 5 B/D PA NDSciclosporina 4 PAciclosporina modificada 4 PACYRAMZA 5 PA NDS

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

monohidrato de nitrofurantoína 2monohidrato de nitrofurantoína/macrocristales

2

PRIMSOL 4trimetoprima 2

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/INMUNODEPRESORES

AGENTES COADYUVANTESleucovorina cálcica inyectable, 100 mg, 350 mg, 500 mg, 500 mg/50 ml, 50 mg

4

leucovorina cálcica, comprimidos

3

mesna 4 B/D PAMESNEX, COMPRIMIDOS 5 NDSXGEVA 5 PA NDS QL (1.7/28)MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/INMUNODEPRESORESacetato de abiraterona 5 PA NDS QL

(120/30)ABRAXANE 5 PA NDSAFINITOR 5 PA NDS QL (28/28)AFINITOR DISPERZ 5 PA NDS QL (56/28)ALECENSA 5 PA NDS QL

(240/30)ALIMTA 5 PA NDSALIQOPA 5 PA NDS QL (3/28)ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 180 MG, 90 MG

5 PA NDS QL (30/30)

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 30 MG

5 PA NDS QL (180/30)

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS EN PAQUETE

5 PA NDS QL (60/365)

anastrozol 2trióxido de arsénico inyectable, 10 mg/10 ml

4 B/D PA

ASTAGRAF XL 4 PAAVASTIN 5 PA NDSAZASAN 3 PAazatioprina inyectable 4 PAazatioprina, comprimidos 2 PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

29



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

FASLODEX 5 B/D PA NDS QL (30/30)

FIRMAGON INYECTABLE, 120 MG

5 B/D PA NDS QL (4/365)

FIRMAGON INYECTABLE, 80 MG

4 B/D PA QL (1/28)

fosfato de fludarabina 4 B/D PAflutamida 2FOLOTYN 5 B/D PA NDSfulvestrant 5 B/D PA NDS QL

(30/30)GAZYVA 5 PA NDSgemcitabina 4 B/D PAclorhidrato de gemcitabina 4 B/D PAclorhidrato de gemcitabina inyectable, 1 g, 1 g/26.3 ml, 200 mg/5.26 ml, 2 g/52.6 ml

4 B/D PA

GEMCITABINE HYDROCHLORIDE, INYECTABLE, 200 MG/2 ML, 2 G/20 ML

5 B/D PA NDS

gengraf 4 PAGILOTRIF 5 PA NDS QL (30/30)GLEOSTINE, CÁPSULAS, 100 MG

4

GLEOSTINE, CÁPSULAS, 10 MG, 40 MG

3

HALAVEN 5 PA NDSHERCEPTIN 5 PA NDSHERCEPTIN HYLECTA 5 PA NDShidroxiurea 2IBRANCE 5 PA NDS QL (21/28)ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 45 MG

5 PA NDS QL (30/30)

ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 15 MG

5 PA NDS QL (60/30)

IDHIFA 5 PA NDS QL (30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

DARZALEX 5 PA NDSclorhidrato de daunorrubicina 4 B/D PADAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE, INYECTABLE, 50 MG/10 ML

4 B/D PA

clorhidrato de daunorrubicina inyectable, 20 mg/4 ml

4 B/D PA

DAURISMO, COMPRIMIDOS, 100 MG

5 PA NDS QL (30/30)

DAURISMO, COMPRIMIDOS, 25 MG

5 PA NDS QL (60/30)

DROXIA 3ELIGARD INYECTABLE, 30 MG

4 PA QL (1/120)

ELIGARD INYECTABLE, 45 MG

4 PA QL (1/180)

ELIGARD INYECTABLE, 7.5 MG

4 PA QL (1/30)

ELIGARD INYECTABLE, 22.5 MG

4 PA QL (1/90)

EMCYT 4ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 0.75 MG, 1 MG

4 PA

ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 4 MG

5 PA NDS

ERIVEDGE 5 PA NDS QL (28/28)ERLEADA 5 PA NDSclorhidrato de erlotinib, comprimidos, 100 mg, 150 mg

5 PA NDS QL (30/30)

clorhidrato de erlotinib, comprimidos, 25 mg

5 PA NDS QL (60/30)

etopósido inyectable 3 B/D PAEVOMELA 5 PA NDSexemestano 2 QL (60/30)FARYDAK 5 PA NDS QL (6/21)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

30


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 18 MG

5 PA NDS QL (90/30)


5 PA NDS QL (60/30)


5 PA NDS QL (90/30)


5 PA NDS QL (30/30)


5 PA NDS QL (60/30)

letrozol 2LEUKERAN 4acetato de leuprolida 4 PALIBTAYO 5 PA NDS QL (7/21)LONSURF, COMPRIMIDOS, 8.19 MG; 20 MG

5 PA NDS QL (80/28)

LONSURF, COMPRIMIDOS, 6.14 MG; 15 MG

5 PA NDS QL (100/28)

LORBRENA, COMPRIMIDOS, 100 MG

5 PA NDS QL (30/30)

LORBRENA, COMPRIMIDOS, 25 MG

5 PA NDS QL (90/30)

LUMOXITI 5 PA NDSLUPRON DEPOT (1 MES) 5 PA NDS QL (1/30)LUPRON DEPOT (3 MES) 5 PA QL (1/84)LUPRON DEPOT (4 MES) 5 PA QL (1/112)LUPRON DEPOT (6 MES) 5 PA QL (1/168)LUPRON DEPOT-PED (1 MES)

5 PA NDS QL (1/30)

LUPRON DEPOT-PED (3 MES)

5 PA QL (1/84)

LYNPARZA 5 PA NDS QL (120/30)

LYSODREN 5 NDSMATULANE 5 NDSacetato de megestrol, suspensión, 40 mg/ml

3 PA

acetato de megestrol, comprimidos

3 PA

MEKINIST, COMPRIMIDOS, 2 MG

5 PA NDS QL (30/30)

MEKINIST, COMPRIMIDOS, 0.5 MG

5 PA NDS QL (90/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

mesilato de imatinib, comprimidos, 400 mg

5 PA NDS QL (60/30)

mesilato de imatinib, comprimidos, 100 mg

5 PA NDS QL (180/30)

IMBRUVICA, CÁPSULAS, 70 MG

5 PA NDS QL (30/30)

IMBRUVICA, CÁPSULAS, 140 MG

5 PA NDS QL (120/30)

IMBRUVICA, COMPRIMIDOS 5 PA NDS QL (30/30)IMFINZI 5 PA NDSINFUGEM 5 B/D PA NDSINLYTA, COMPRIMIDOS, 5 MG

5 PA NDS QL (120/30)

INLYTA, COMPRIMIDOS, 1 MG

5 PA NDS QL (180/30)

INREBIC 5 PA NDS QL (120/30)

IRESSA 5 PA NDS QL (30/30)irinotecán 4 B/D PAclorhidrato de irinotecán 4 B/D PAclorhidrato de irinotecán 4 B/D PAISTODAX (CON SURTIDO ADICIONAL)

5 PA NDS

JAKAFI 5 PA NDS QL (60/30)KADCYLA 5 PA NDSKANJINTI 5 PA NDSKEYTRUDA 5 PA NDSKISQALI 5 PA NDS QL (63/28)KISQALI FEMARA, DOSIS DE 200

5 PA NDS QL (49/28)

KISQALI FEMARA, DOSIS DE 400

5 PA NDS QL (70/28)

KISQALI FEMARA, DOSIS DE 600

5 PA NDS QL (91/28)

KYPROLIS 5 B/D PA NDSLARTRUVO 5 PA NDSLENVIMA, DOSIS DIARIA DE 10 MG

5 PA NDS QL (30/30)


5 PA NDS QL (90/30)


5 PA NDS QL (60/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

31



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

PIQRAY, DOSIS DIARIA DE 200 MG

5 PA NDS QL (28/28)


5 PA NDS QL (56/28)


5 PA NDS QL (56/28)

POMALYST 5 PA NDS QL (21/28)POTELIGEO 5 PA NDSPROGRAF INYECTABLE 4 PAPROGRAF, PAQUETE 4 PAPURIXAN 5 PA NDS QL

(300/30)RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL

5 PA NDS

REVLIMID, CÁPSULAS, 15 MG, 20 MG, 25 MG

5 PA NDS QL (21/28)

REVLIMID, CÁPSULAS, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG

5 PA NDS QL (28/28)

RITUXAN 5 PA NDSRITUXAN HYCELA 5 PA NDSromidepsina 5 PA NDSROZLYTREK, CÁPSULAS, 200 MG

5 PA NDS QL (90/30)

ROZLYTREK, CÁPSULAS, 100 MG

5 PA NDS QL (150/30)

RUBRACA 5 PA NDS QL (120/30)

RYDAPT 5 PA NDS QL (224/28)

SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL

4 PA

SANDOSTATIN LAR DEPOT 5 PA NDSSIGNIFOR 5 PA NDS QL (60/30)SIMULECT 5 B/D PA NDSsirolimus, solución oral 5 PA NDSsirolimus, comprimidos 4 PASOLTAMOX 5 NDS

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

MEKTOVI 5 PA NDS QL (180/30)

clorhidrato de melfalan 5 B/D PA NDSmercaptopurina 2metotrexato inyectable 4metotrexato sódico 4metotrexato, comprimidos 2MVASI 5 PA NDSmofetil micofenolato, cápsulas 2 PAmofetil micofenolato, inyectable 4 PAmofetil micofenolato, liberación sostenida

5 PA NDS

mofetil micofenolato, comprimidos

2 PA

ácido micofenólico, liberación retardada

2 PA

MYLOTARG 5 PA NDSNERLYNX 5 PA NDS QL

(180/30)NEXAVAR 5 PA NDS QL

(120/30)nilutamida 5 NDS QL (60/30)NINLARO 5 PA NDS QL (3/28)NUBEQA 5 PA NDS QL

(120/30)NULOJIX 5 PA NDS QL (26/28)acetato de octreotida inyectable, 1000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml

4 PA

acetato de octreotida inyectable, 50 mcg/ml

3 PA

ODOMZO 5 PA NDS QL (30/30)OPDIVO 5 PA NDS QL (80/28)paclitaxel 4 B/D PAPERJETA 5 PA NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

32


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 22.5 MG

5 PA QL (1/168)


5 PA NDS QL (1/28)


5 PA QL (1/84)

tretinoína, cápsulas 5 NDSTRIPTODUR 5 PA NDS QL (1/168)TRISENOX 4 B/D PATYKERB 5 PA NDS QL

(180/30)UNITUXIN 5 PA NDSVECTIBIX 5 PA NDSVELCADE 5 PA NDS QL (14/21)VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL

5 PA NDS QL (84/365)

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 50 MG

3 PA QL (30/30)


3 PA QL (60/30)


5 PA NDS QL (120/30)

VERZENIO 5 PA NDS QL (60/30)sulfato de vincristina 4 B/D PAtartrato de vinorelbina 4 B/D PAVITRAKVI, CÁPSULAS, 100 MG

5 PA NDS QL (60/30)

VITRAKVI, CÁPSULAS, 25 MG 5 PA NDS QL (180/30)

VITRAKVI, SOLUCIÓN ORAL 5 PA NDS QL (300/30)

VIZIMPRO 5 PA NDS QL (30/30)VOTRIENT 5 PA NDS QL

(120/30)VYXEOS 5 B/D PA NDSXALKORI 5 PA NDS QL (60/30)XATMEP 4 PAXOSPATA 5 PA NDS QL (90/30)XPOVIO 100 MG, UNA VEZ POR SEMANA

5 PA NDS QL (20/28)

XPOVIO 60 MG, UNA VEZ POR SEMANA

5 PA NDS QL (12/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 60 MG/0.2 ML

5 PA NDS QL (0.2/28)


5 PA NDS QL (0.3/28)


5 PA NDS QL (0.5/28)

SPRYCEL 5 PA NDS QL (30/30)STIVARGA 5 PA NDS QL

(120/28)SUTENT 5 PA NDS QL (28/28)SYNRIBO 5 PA NDS QL (28/28)TABLOID 4tacrolimus, cápsulas 2 PATAFINLAR 5 PA NDS QL

(120/30)TAGRISSO 5 PA NDS QL (30/30)TALZENNA 5 PA NDS QL (90/30)citrato de tamoxifeno 2TARGRETIN GEL 5 PA NDS QL (60/30)TASIGNA, CÁPSULAS, 150 MG, 200 MG

5 PA NDS QL (112/28)

TASIGNA, CÁPSULAS, 50 MG 5 PA NDS QL (420/30)

TECENTRIQ INYECTABLE, 1200 MG/20 ML

5 PA NDS QL (20/21)

TECENTRIQ INYECTABLE, 840 MG/14 ML

5 PA NDS QL (28/28)

THALOMID, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 50 MG

5 PA NDS QL (28/28)

THALOMID, CÁPSULAS, 200 MG

5 PA NDS QL (56/28)

tiotepa 4 PATIBSOVO 5 PA NDS QL (60/30)toposar 3 B/D PAclorhidrato de topotecán inyectable, 4 mg

5 NDS

citrato de toremifeno 5 NDS QL (30/30)TORISEL 5 B/D PA NDS QL

(4/28)TREANDA INYECTABLE, 100 MG

5 B/D PA NDS

TREANDA INYECTABLE, 25 MG

5 B/D PA NDS QL (8/21)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

33



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

BANZEL, SUSPENSIÓN 5 PA NDS QL (2400/30)

BANZEL, COMPRIMIDOS 5 PA NDSBRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL 4 QL (600/30)BRIVIACT, COMPRIMIDOS 4 QL (60/30)carbamazepina 2carbamazepina, liberación prolongada

2

CELONTIN 3clobazam, suspensión 5 NDS QL (480/30)clobazam, comprimidos, 20 mg 5 NDS QL (60/30)clobazam, comprimidos, 10 mg 4 QL (60/30)clonazepam, comprimidos orodispersables, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg

2 QL (90/30)

clonazepam, comprimidos orodispersables, 1 mg

2 QL (120/30)

clonazepam, comprimidos orodispersables, 2 mg

2 QL (300/30)

clonazepam, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (120/30)

clonazepam, comprimidos, 2 mg

2 QL (300/30)

DIASTAT ACUDIAL, GEL, 10 MG

4 QL (20/30)

DIASTAT ACUDIAL, GEL, 20 MG

4 QL (40/30)

DIASTAT PEDIÁTRICO 4 QL (5/30)diazepam, gel rectal, gel, 2.5 mg

4 QL (5/30)

diazepam, gel rectal, gel, 10 mg

4 QL (20/30)

diazepam, gel rectal, gel, 20 mg

4 QL (40/30)

DILANTIN, CÁPSULAS, 30 MG 3divalproex sódico 2divalproex sódico, liberación retardada

2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

XPOVIO 80 MG, UNA VEZ POR SEMANA

5 PA NDS QL (16/28)

XPOVIO 80 MG, DOS VECES POR SEMANA

5 PA NDS QL (32/28)

XTANDI 5 PA NDS QL (120/30)

YERVOY INYECTABLE, 50 MG/10 ML

5 PA NDS

YERVOY INYECTABLE, 200 MG/40 ML

5 PA NDS QL (80/21)

YONDELIS 5 PA NDSYONSA 5 PA NDS QL

(120/30)ZEJULA 5 PA NDS QL (90/30)ZELBORAF 5 PA NDS QL

(240/30)ZOLINZA 5 NDS QL (120/30)ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.75 MG, 1 MG

5 PA NDS QL (60/30)

ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.5 MG

5 PA NDS QL (120/30)

ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.25 MG

4 PA QL (60/30)

ZYDELIG 5 PA NDS QL (60/30)ZYKADIA 5 PA NDS QL

(140/28)ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 500 MG

5 PA NDS QL (60/30)

MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO/CENTRAL, NEUROLOGÍA/PSIC.

ANTICONVULSIVANTESAPTIOM, COMPRIMIDOS, 600 MG, 800 MG

5 NDS QL (60/30)

APTIOM, COMPRIMIDOS, 400 MG

5 NDS QL (90/30)

APTIOM, COMPRIMIDOS, 200 MG

5 NDS QL (180/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

34


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

oxcarbazepina 2PEGANONE 3fenobarbital, elixir 3 QL (1500/30)fenobarbital, comprimidos 3 QL (120/30)fenitoína 2fenitoína, infatabs 2fenitoína sódica liberación prolongada

2

pregabalina, cápsulas, 225 mg, 300 mg

3 QL (60/30)

pregabalina cápsulas, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

3 QL (90/30)

pregabalina, solución oral 3 QL (900/30)primidona 2roweepra 2roweepra, liberación prolongada

2

SPRITAM TB3D 1000 MG, 250 MG, 500 MG

4 QL (60/30)

SPRITAM TB3D 750 MG 4 QL (120/30)SYMPAZAN 5 PA NDS QL (60/30)clorhidrato de tiagabina 4topiramato 2TROKENDI, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 200 MG

5 NDS QL (60/30)

TROKENDI, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 100 MG, 25 MG, 50 MG

4 QL (30/30)

ácido valproico 2vigabatrina 5 PA NDS QL

(180/30)vigadrone 5 PA NDS QL

(180/30)VIMPAT INYECTABLE 4 QL (1200/30)VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL 4 QL (1200/30)VIMPAT, COMPRIMIDOS, 100 MG, 150 MG, 200 MG

4 QL (60/30)

VIMPAT, COMPRIMIDOS, 50 MG

4 QL (120/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

divalproex sódico, liberación prolongada

2

EPIDIOLEX 5 PA NDSepitol 2etosuximida 3felbamato, suspensión 5 NDSfelbamato, comprimidos 4FYCOMPA, SUSPENSIÓN 4 QL (720/30)FYCOMPA, COMPRIMIDOS, 10 MG, 12 MG, 8 MG

4 QL (30/30)

FYCOMPA, COMPRIMIDOS, 2 MG, 4 MG, 6 MG

4 QL (60/30)

gabapentina, cápsulas, 100 mg, 400 mg

2 QL (270/30)

gabapentina, cápsulas, 300 mg 2 QL (360/30)gabapentina, solución oral 2 QL (2160/30)gabapentina, comprimidos, 800 mg

2

gabapentina, comprimidos, 600 mg

2 QL (180/30)

lamotrigina 2lamotrigina, liberación prolongada

2

lamotrigina, comprimidos orodispersables

2

levetiracetam, liberación prolongada

2

levetiracetam inyectable 4levetiracetam, solución oral 2levetiracetam, comprimidos 2LYRICA, CÁPSULAS, 225 MG, 300 MG

4 QL (60/30)

LYRICA, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG

4 QL (90/30)

LYRICA, CÁPSULAS, 75 MG 4 QL (120/30)LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 330 MG

3 QL (60/30)

LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 165 MG, 82.5 MG

3 QL (90/30)

LYRICA, SOLUCIÓN ORAL 4 QL (900/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

35



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA/CEFALEA EN RACIMOSmesilato de dihidroergotamina, solución nasal

4 PA QL (8/30)

tartrato de ergotamina/cafeína 3 QL (40/28)migergot 5 NDS QL (20/28)clorhidrato de naratriptán 3 QL (18/28)benzoato de rizatriptán 3 QL (36/28)benzoato de rizatriptán, comprimidos orodispersables

3 QL (36/28)

sumatriptán 4 QL (18/28)succinato de sumatriptán inyectable

4 QL (8/28)

succinato de sumatriptán, resurtido

4 QL (8/28)

succinato de sumatriptán, comprimidos

2 QL (18/28)

TRATAMIENTOS NEUROLÓGICOS VARIOSAUSTEDO, COMPRIMIDOS, 6 MG

5 PA NDS QL (60/30)

AUSTEDO, COMPRIMIDOS, 12 MG, 9 MG

5 PA NDS QL (120/30)

COPAXONE INYECTABLE, 40 MG/ML

5 PA NDS QL (12/28)

COPAXONE INYECTABLE, 20 MG/ML

5 PA NDS QL (30/30)

dalfampridina de liberación prolongada

3 PA QL (60/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 10 mg

2 QL (60/30)


4 QL (30/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 5 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 10 mg

2 QL (60/30)


2 QL (30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

zonisamida 2AGENTES ANTIPARKINSONIANOSAPOKYN 5 PA NDS QL (60/30)mesilato de benzotropina inyectable

4

mesilato de benzotropina, comprimidos

2 PA

mesilato de bromocriptina 4carbidopa 4carbidopa/levodopa 2carbidopa/levodopa, liberación prolongada

3

carbidopa/levodopa, comprimidos orodispersables

2

carbidopa/levodopa/entacapona

3

entacapona 4 QL (240/30)NEUPRO 4diclorhidrato de pramipexol 2diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.25 mg, 3.75 mg, 3 mg, 4.5 mg

4 QL (30/30)

diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg

4 QL (90/30)

mesilato de rasagilina 3clorhidrato de ropinirol 2clorhidrato de ropinirol, comprimidos, 0.25 mg, 3 mg

2

RYTARY 4 STclorhidrato de selegilina 3tolcapona 5 NDSclorhidrato de trihexifenidilo 2 PAclorhidrato de trihexifenidilo 2 PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

36


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

baclofen, comprimidos, 20 mg 2clorhidrato de ciclobenzaprina, comprimidos, 10 mg, 5 mg

3 PA

dantroleno sódico 3metocarbamol, comprimidos 2 PAbromuro de piridostigmina, liberación prolongada

3

bromuro de piridostigmina, comprimidos, 60 mg

3

REGONOL 4clorhidrato de tizanidina, cápsulas

4

clorhidrato de tizanidina, comprimidos

2

clorhidrato de tizanidina, comprimidos, 4 mg

2

ANALGÉSICOS NARCÓTICOSacetaminofeno/codeína, solución oral

2 NDS QL (2700/30)

acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 60 mg

2 NDS QL (180/30)

acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 15 mg, 300 mg; 30 mg

2 NDS QL (360/30)

ascomp/codeína 4 PA NDS QL (180/30)

clorhidrato de buprenorfina inyectable

4 NDS QL (150/30)

clorhidrato de buprenorfina sublingual

4 PA QL (90/30)

BUPRENORPHINE, PARCHE TRANSDÉRMICO UNA VEZ POR SEMANA, 10 MCG/H, 15 MCG/H, 20 MCG/H, 5 MCG/H

4 NDS QL (4/28)

buprenorfina, parche transdérmico una vez por semana, 7.5 mcg/h

4 NDS QL (4/28)

butalbital/acetaminofeno/cafeína, cápsulas

3 PA QL (180/30)

butalbital/acetaminofeno/cafeína, comprimidos, 325 mg; 50 mg; 40 mg

3 PA QL (180/30)

butalbital/acetaminofeno/cafeína/codeína

4 PA NDS QL (180/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS


2 QL (60/30)

FIRDAPSE 5 PA NDShidrobromuro de galantamina, liberación prolongada

4 QL (30/30)

hidrobromuro de galantamina, solución oral

4 QL (200/30)

hidrobromuro de galantamina, comprimidos

4 QL (60/30)

GILENYA, CÁPSULAS, 0.5 MG 5 PA NDS QL (30/30)clorhidrato de memantina, comprimidos, 10 mg

2 PA QL (60/30)

clorhidrato de memantina, comprimidos, 5 mg

2 PA QL (90/30)

clorhidrato de memantina, paquete de ajuste de dosis

3 PA QL (98/365)

clorhidrato de memantina, liberación prolongada

4 PA QL (30/30)

clorhidrato de memantina, solución oral

2 PA QL (300/30)

NAMZARIC C4PK 3 PA QL (56/365)NAMZARIC CP24 3 PANUEDEXTA 4 PA QL (60/30)tartrato de rivastigmina 4 QL (60/30)rivastigmina, sistema transdérmico

4 QL (30/30)

TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 120 MG

5 PA NDS QL (14/30)

TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 240 MG

5 PA NDS QL (60/30)

TECFIDERA, PAQUETE INICIAL

5 PA NDS QL (120/365)

tetrabenazina, comprimidos, 12.5 mg

5 PA NDS QL (90/30)

tetrabenazina, comprimidos, 25 mg

5 PA NDS QL (120/30)

TYSABRI 5 PA NDS QL (15/28)RELAJANTES MUSCULARES/TERAPIA ANTIESPASMÓDICAbaclofen, comprimidos, 10 mg, 5 mg

1



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

37



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 2 mg, 4 mg

3 NDS QL REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

38


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de buprenorfina/clorhidrato de naloxona, película, 12 mg; 3 mg

4 QL (60/30)

clorhidrato de buprenorfina/clorhidrato de naloxona, película, 2 mg; 0.5 mg, 4 mg; 1 mg, 8 mg; 2 mg

4 QL (90/30)

tartrato de butorfanol inyectable, 2 mg/ml

4 NDS QL (240/30)

tartrato de butorfanol inyectable, 1 mg/ml

4 NDS QL (480/30)

tartrato de butorfanol, solución nasal

2 NDS QL (5/30)

celecoxib, cápsulas, 400 mg 2 QL (30/30)celecoxib, cápsulas, 100 mg, 200 mg, 50 mg

2 QL (60/30)

diclofenac potásico 2diclofenac sódico, liberación retardada

2

diclofenac sódico, liberación prolongada

2

diclofenac sódico, gel al 1% 3 QL (1000/30)diclofenac sódico, solución transdérmica

4 QL (450/28)

diflunisal 2etodolac 4etodolac, liberación prolongada 4flurbiprofeno 2ibuprofeno, comprimidos, 600 mg, 800 mg

1

ibuprofeno, suspensión 2ibuprofeno, comprimidos, 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

meloxicam 1nabumetona 2clorhidrato de naloxona 2clorhidrato de naltrexona 2naproxeno, liberación retardada 2naproxeno sódico, comprimidos, 275 mg, 550 mg

4

naproxeno, suspensión 3naproxeno, comprimidos 1

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS


4 B/D PA NDS QL (700/30)


4 B/D PA NDS QL (1200/30)

sulfato de morfina, solución oral, 100 mg/5 ml

2 NDS QL (240/30)


2 NDS QL (700/30)


2 NDS QL (900/30)

MORPHINE SULFATE, COMPRIMIDOS

3 NDS QL (120/30)

clorhidrato de nalbufina inyectable, 20 mg/ml

4 NDS QL (90/30)

clorhidrato de nalbufina inyectable, 10 mg/ml

4 NDS QL (180/30)

clorhidrato de oxicodona concentrado

3 NDS QL (120/30)

clorhidrato de oxicodona, comprimidos

3 NDS QL (180/30)

clorhidrato de oxicodona, solución oral

3 NDS QL (1200/30)

clorhidrato de oxicodona, comprimidos

3 NDS QL (180/30)

oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg

3 NDS QL (180/30)

oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg

3 NDS QL (240/30)

oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg

3 NDS QL (360/30)

oxicodona/aspirina 3 NDS QL (180/30)oxicodona/ibuprofeno 3 NDS QL (28/30)vicodin es, comprimidos, 300 mg; 7.5 mg

3 NDS QL (180/30)

vicodin hp, comprimidos, 300 mg; 10 mg

3 NDS QL (180/30)

XTAMPZA LIBERACIÓN PROLONGADA

3 NDS QL (60/30)

zebutal, cápsulas, 325 mg, 50 mg, 40 mg

3 PA QL (180/30)

ANALGÉSICOS NO NARCÓTICOSclorhidrato de buprenorfina/clorhidrato de naloxona

2 QL (90/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

39



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg, 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg, 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg

3 QL (60/30)

anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 5 mg; 5 mg; 5 mg; 5 mg

3 QL (90/30)

anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg

3 QL (120/30)


3 QL (180/30)


3 QL (360/30)

aripiprazol, comprimidos orodispersables

5 NDS QL (60/30)

aripiprazol, solución oral 3 QL (900/30)aripiprazol, comprimidos 3 QL (30/30)ARISTADA INITIO 5 NDS QL (4.8/365)ARISTADA INYECTABLE, 441 MG/1.6 ML

5 NDS QL (1.6/28)

ARISTADA INYECTABLE, 662 MG/2.4 ML

5 NDS QL (2.4/28)


5 NDS QL (3.2/28)


5 QL (3.9/56)

armodafinil 4 PA QL (30/30)atomoxetina, cápsulas, 100 mg, 60 mg, 80 mg

4 QL (30/30)

atomoxetina, cápsulas, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg

4 QL (60/30)

BELSOMRA, COMPRIMIDOS, 10 MG, 15 MG, 20 MG

3 QL (30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

NARCAN 3 QL (4/30)oxaprozina 4salsalato 2SUBOXONE, PELÍCULA, 12 MG; 3 MG

3 QL (60/30)

SUBOXONE, PELÍCULA, 2 MG; 0.5 MG, 4 MG; 1 MG, 8 MG; 2 MG

3 QL (90/30)

sulindac 2clorhidrato de tramadol 2 NDS QL (240/30)clorhidrato de tramadol/acetamonifeno

3 NDS QL (240/30)

VIVITROL 5 PA NDSZUBSOLV SUBLINGUAL, 0.7 MG; 0.18 MG, 11.4 MG; 2.9 MG

3 QL (30/30)

ZUBSOLV SUBLINGUAL, 1.4 MG; 0.36 MG, 2.9 MG; 0.71 MG, 5.7 MG; 1.4 MG, 8.6 MG; 2.1 MG

3 QL (90/30)

MEDICAMENTOS PSICOTERAPÉUTICOSABILIFY MAINTENA 5 NDS QL (1/28)alprazolam, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

3 QL (90/30)

alprazolam, comprimidos orodispersables, 2 mg

3 QL (150/30)

alprazolam, comprimidos, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (120/30)

alprazolam, comprimidos, 2 mg 2 QL (150/30)clorhidrato de amitriptilina 3 PAclorhidrato de amitriptilina, comprimidos, 10 mg, 50 mg

3 PA

amoxapina 3anfetamina/dextroanfetamina, cápsulas x 24 h

4 QL (60/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

40


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clozapina, comprimidos orodispersables, 12.5 mg, 25 mg

4

clozapina, comprimidos orodispersables, 150 mg

4 QL (180/30)


4 QL (270/30)


5 NDS QL (120/30)

clorhidrato de desipramina 3desvenlafaxina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 25 mg, 50 mg

4 QL (30/30)

desvenlafaxina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 100 mg

4 QL (120/30)

clorhidrato de dexmetilfenidato, comprimidos, 10 mg, 2.5 mg

3 QL (60/30)

clorhidrato de dexmetilfenidato, comprimidos, 5 mg

3 QL (120/30)

sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 5 mg

4 QL (60/30)


4 QL (120/30)


4 QL (180/30)

sulfato de dextroanfetamina, solución oral

4 QL (1800/30)

sulfato de dextroanfetamina, comprimidos

4 QL (180/30)

diazepam inyectable, 5 mg/ml 2diazepam, solución oral 2 QL (1200/30)diazepam, comprimidos 2 QL (120/30)clorhidrato de doxepina 3 PAclorhidrato de doxepina, cápsulas, 25 mg

3 PA

clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 20 mg

2 QL (180/30)


2 QL (60/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

BELSOMRA, COMPRIMIDOS, 5 MG

3 QL (60/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos, 100 mg

3 QL (120/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (liberación sostenida) x 12 h, 100 mg, 200 mg

3 QL (60/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (liberación sostenida) x 12 h, 150 mg

3 QL (90/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 300 mg

3 QL (30/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 150 mg

3 QL (90/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos, 75 mg

3 QL (180/30)

clorhidrato de buspirona 2clorhidrato de buspirona, comprimidos, 10 mg, 5 mg, 7.5 mg

2

clorhidrato de clorpromazina inyectable

4

clorhidrato de clorpromazina, comprimidos

2

hidrobromuro de citalopram, solución oral

3 QL (600/30)

hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 20 mg

1 QL (60/30)


1 QL (90/30)


1 QL (120/30)

clorhidrato de clomipramina 3 PAclorhidrato de clonidina, liberación prolongada

4 QL (120/30)

clorazepato dipotásico, comprimidos, 15 mg, 3.75 mg

3 QL (180/30)

clorazepato dipotásico, comprimidos, 7.5 mg

3 QL (360/30)

clozapina 3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

41



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

haloperidol concentrado 2decanoato de haloperidol 4lactato de haloperidol 4haloperidol, comprimidos, 10 mg, 20 mg

2

haloperidol, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg

1

HETLIOZ 5 PA NDS QL (30/30)clorhidrato de imipramina, comprimidos, 25 mg, 50 mg

3 PA

clorhidrato de imipramina 3 PAINVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 39 MG/0.25 ML

4 QL (0.25/28)

INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 78 MG/0.5 ML

5 NDS QL (0.5/28)


5 NDS QL (0.75/28)

INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 156 MG/ML

5 NDS QL (1/28)


5 NDS QL (1.5/28)

INVEGA TRINZA INYECTABLE, 273 MG/0.875 ML

5 QL (0.88/90)


5 QL (1.32/90)


5 QL (1.75/90)


5 QL (2.63/90)

LATUDA, COMPRIMIDOS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG

5 NDS QL (30/30)

LATUDA, COMPRIMIDOS, 80 MG

5 NDS QL (60/30)

carbonato de litio 2carbonato de litio, liberación prolongada

2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS


2 QL (90/30)

EMSAM 5 NDS QL (30/30)oxalato de escitalopram, solución oral

3 QL (600/30)

oxalato de escitalopram, comprimidos

2

FANAPT, COMPRIMIDOS, 1 MG, 2 MG, 4 MG

4 QL (60/30) ST

FANAPT, COMPRIMIDOS, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG

5 NDS QL (60/30) ST

FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

4 QL (16/365) ST

FETZIMA 4 QL (30/30) STFETZIMA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

4 QL (56/365) ST

fluoxetina 2fluoxetina, liberación retardada 3 QL (4/28)clorhidrato de fluoxetina, cápsulas

2

clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 10 mg

2

clorhidrato de fluoxetina, solución oral

2 QL (600/30)

clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 10 mg, 20 mg

2

decanoato de flufenazina 4clorhidrato de flufenazina concentrado

4

clorhidrato de flufenazina inyectable

4

clorhidrato de flufenazina, comprimidos

2

clorhidrato de flufenazina 4maleato de fluvoxamina 2GEODON INYECTABLE 4 QL (6/30)GUANIDINE HCL 3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

42


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de nortriptilina 2clorhidrato de nortriptilina 2NUPLAZID 5 PA NDS QL (30/30)olanzapina inyectable 4 QL (30/30)olanzapina, comprimidos orodispersables

3 QL (30/30)

olanzapina, comprimidos, 7.5 mg

2 QL (30/30)

olanzapina, comprimidos, 15 mg, 20 mg

2 QL (60/30)

olanzapina, comprimidos, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2 QL (120/30)

olanzapina/fluoxetina 4 QL (30/30)oxazepam 2 QL (120/30)paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg

4 QL (30/30) ST

paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 6 mg

4 QL (60/30) ST

clorhidrato de paroxetina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 12.5 mg

3 QL (30/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 25 mg, 37.5 mg

3 QL (60/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 30 mg, 40 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 10 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 20 mg

1 QL (90/30)

PAXIL, SUSPENSIÓN 4 QL (900/30) STperfenazina 4perfenazina/amitriptilina 4 PAPERSERIS 5 NDS QL (1/30)sulfato de fenelzina 3pimozida 3clorhidrato de protriptilina 4fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 150 mg, 200 mg

3 QL (30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

lorazepam concentrado 3 QL (150/30)lorazepam inyectable 4lorazepam, intensol 3 QL (150/30)lorazepam, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (120/30)

lorazepam, comprimidos, 2 mg 2 QL (150/30)loxapina 2succinato de loxapina 2clorhidrato de maprotilina 4MARPLAN 4 QL (180/30)metadato, liberación prolongada

3 QL (90/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 27 mg, 54 mg

3 QL (30/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 36 mg

3 QL (60/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 18 mg

3 QL (120/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 27 mg, 54 mg

3 QL (30/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 36 mg

3 QL (60/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 10 mg, 20 mg

3 QL (90/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 18 mg

3 QL (120/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos

3 QL (90/30)

mirtazapina 2mirtazapina, comprimidos orodispersables

2 QL (30/30)

clorhidrato de molindona 2clorhidrato de nefazodona 3clorhidrato de nefazodona 3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

43



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

sulfato de tranilcipromina 4clorhidrato de trazodona 2clorhidrato de trifluoperazina 3maleato de trimipramina 4 PATRINTELLIX 4 QL (30/30) STclorhidrato de venlafaxina 2clorhidrato de vanlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 150 mg, 37.5 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 75 mg

2 QL (90/30)

VERSACLOZ 4 QL (540/30)VIIBRYD 4 QL (30/30) STVIIBRYD, PAQUETE INICIAL 4 QL (60/365) STVRAYLAR, CÁPSULAS 5 NDS QL (30/30) STVRAYLAR CPPK 4 QL (14/365) STXYREM 5 PA NDS QL

(540/30)zaleplon, cápsulas, 5 mg 3 QL (30/30)zaleplon, cápsulas, 10 mg 3 QL (60/30)clorhidrato de ziprasidona 3 QL (60/30)tartrato de zolpidem, comprimidos

3 QL (30/30)

ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 405 MG

5 NDS QL (1/28)


5 NDS QL (2/28)


4 QL (2/28)

CARDIOVASCULARES, HIPERTENSIÓN/LÍPIDOS

AGENTES ANTIARRÍTMICOSclorhidrato de amiodarona inyectable, 50 mg/ml, 900 mg/18 ml

4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 300 mg, 400 mg, 50 mg

3 QL (60/30)

fumarato de quetiapina, comprimidos, 300 mg, 400 mg

2 QL (60/30)

fumarato de quetiapina, comprimidos, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2 QL (90/30)

REXULTI 5 NDS QL (30/30)RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 50 MG

5 NDS QL (2/28)

RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG

4 QL (2/28)

risperidona, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg

3 QL (60/30)

risperidona, comprimidos orodispersables, 0.5 mg, 4 mg

3 QL (120/30)

risperidona, solución oral 2 QL (240/30)risperidona, comprimidos 2SAPHRIS 4 QL (60/30)clorhidrato de sertralina concentrado

2 QL (300/30)

clorhidrato de sertralina, comprimidos, 25 mg

2 QL (60/30)


2 QL (120/30)


2 QL (60/30)

SILENOR 3 QL (30/30)temazepam, cápsulas, 22.5 mg, 7.5 mg

3 QL (60/365)

temazepam, cápsulas, 15 mg, 30 mg

2 QL (60/365)

clorhidrato de tioridazina 3tiotixeno 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

44


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

amlodipina/valsartán/ hidroclorotiazida, comprimidos, 5 mg; 12.5 mg; 160 mg

1

atenolol 1atenolol/clortalidona 1clorhidrato de benazepril 1clorhidrato de benazepril/hidroclorotiazida

1

clorhidrato de benazepril 1clorhidrato de betaxolol, comprimidos

2

BIDIL 3 QL (180/30)fumarato de bisoprolol 2fumarato de bisoprolol/hidroclorotiazida

1

bumetanida inyectable 4bumetanida, comprimidos 2BYSTOLIC 3candesartán cilexetilo, comprimidos, 32 mg

1 QL (30/30)

candesartán cilexetilo, comprimidos, 16 mg, 4 mg, 8 mg

1 QL (60/30)

candesartán cilexetilo/hidroclorotiazida

1

cartia xt 2carvedilol 1fosfato de carvedilol 3clorotiazida 2clorotiazida sódica 4clortalidona 2clorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h

3 QL (4/28)

clorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.3 mg/24 h

3 QL (8/28)

clorhidrato de clonidina, comprimidos, 0.3 mg

2

clorhidrato de clonidina, comprimidos, 0.1 mg

1

clorhidrato de clonidina, comprimidos

1

DEMSER 5 PA NDS

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de amiodarona, comprimidos, 200 mg, 400 mg

2

clorhidrato de amiodarona inyectable

4

clorhidrato de amiodarona, comprimidos, 100 mg

2

dofetilide 3acetato de flecainida 2clorhidrato de lidocaína inyectable, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml

4

clorhidrato de mexiletina 2MULTAQ 3 QL (60/30)pacerona 2clorhidrato de propafenona 2clorhidrato de propafenona, liberación prolongada

4

sulfato de quinidina 2sorina 2clorhidrato de sotalol 2clorhidrato de sotalol (af) 2clorhidrato de sotalol af 2clorhidrato de sotalol (af), comprimidos, 80 mg

2

clorhidrato de sotalol, af 2clorhidrato de sotalol, comprimidos, 120 mg, 80 mg

2

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVOclorhidrato de acebutolol 2aliskirén 4 QL (30/30)clorhidrato de amilorida 2amilorida/hidroclorotiazida 2besilato de amlodipina 1besilato de amlodipina/clorhidrato de benazepril, cápsulas, 5 mg; 40 mg

1

besilato de amlodipina/clorhidrato de benazepril

1

besilato de amlodipina/valsartán

1

amlodipina/valsartán/hctz 1



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

45



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de hidralazina, comprimidos

2

clorhidrato de hidralazina 2hidroclorotiazida 1indapamida 1irbesartán, comprimidos, 300 mg, 75 mg

1 QL (30/30)

irbesartán, comprimidos, 150 mg

1 QL (60/30)

irbesartán/hidroclorotiazida 1 QL (30/30)isradipina 3clorhidrato de labetalol, comprimidos

2

lisinopril 1lisinopril/hidroclorotiazida 1losartán potásico 1 QL (60/30)losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 100 mg, 25 mg; 100 mg

1 QL (30/30)

losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 50 mg

1 QL (60/30)

matzim la 2METHYCLOTHIAZIDE 3metolazona 2succinato de metoprolol, liberación prolongada

1

tartrato de metoprolol, comprimidos

1

metoprolol/hidroclorotiazida 2minoxidil 2clorhidrato de moexipril 1nadolol 3nadolol/bendroflumetiazida 3clorhidrato de nicardipina, cápsulas

2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

dilt-xr 2diltiazem, cápsulas de administración controlada x 24 h, 180 mg

2

clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 12 h

2

clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 420 mg

2

clorhidrato de diltiazem, comprimidos de liberación prolongada x 24 h

2

clorhidrato de diltiazem inyectable

4

clorhidrato de diltiazem, comprimidos

2

clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2

mesilato de doxazosina 2EDARBI 4 QL (30/30) STEDARBYCLOR 4 STmaleato de enalapril 1maleato de enalapril/hidroclorotiazida

1

etacrinato sódico 4felodipina, liberación prolongada

2

fosinopril sódico 1 QL (60/30)fosinopril sódico/hidroclorotiazida

1 QL (120/30)

furosemida inyectable 2furosemida, solución oral 2furosemida, comprimidos 1clorhidrato de hidralazina inyectable

4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

46


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

telmisartán, comprimidos, 80 mg

1 QL (60/30)

telmisartán/amlodipina 1 QL (30/30)telmisartán/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 40 mg, 25 mg; 80 mg

1 QL (30/30)

telmisartán/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 80 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de terazosina 1clorhidrato de terazosina 1maleato de timolol, comprimidos

4

torsemida 2trandolapril 1triamtereno/hidroclorotiazida 1valsartán, comprimidos, 320 mg

1 QL (30/30)

valsartán, comprimidos, 160 mg, 40 mg, 80 mg

1 QL (60/30)

valsartán/hidroclorotiazida 1 QL (30/30)clorhidrato de verapamilo 1clorhidrato de verapamilo, liberación prolongada

2

clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación sostenida x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg

2

VERAPAMIL HCL, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN SOSTENIDA X 24 H, 360 MG

3

clorhidrato de verapamil inyectable

4

clorhidrato de verapamil, comprimidos

1

TRATAMIENTO DE COAGULACIÓNaspirina/dipiridamol 4 QL (60/30)BRILINTA 3 QL (60/30)cilostazol 2clopidogrel, comprimidos, 75 mg

2

clopidogrel, comprimidos, 300 mg

2 QL (2/365)

COUMADIN 4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de nicardipina inyectable

4

nifedipina, liberación prolongada

2 QL (60/30)

nimodipina 4nisoldipina, liberación prolongada

4

olmesartán medoxomilo 1olmesartán medoxomilo/hidroclorotiazida

1

perindopril erbumina 1clorhidrato de fenoxibenzamina 5 NDSpindolol 1clorhidrato de prazosina 3clorhidrato de prazosina, cápsulas, 2 mg

3

clorhidrato de propranol, liberación prolongada

3

clorhidrato de propranolol, solución oral

2

clorhidrato de propranolol, comprimidos, 40 mg, 80 mg

1

clorhidrato de propranolol, liberación prolongada

3

clorhidrato de propranolol, comprimidos, 10 mg, 20 mg, 60 mg

1

propranolol/hidroclorotiazida 2clorhidrato de quinapril 1clorhidrato de quinapril, comprimidos, 10 mg

1

quinapril/hidroclorotiazida 1ramipril 1REMODULIN 5 B/D PA NDSespironolactona 1espironolactona/hidroclorotiazida

2

taztia, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2

TEKTURNA HCT 4 QL (30/30)telmisartán, comprimidos, 20 mg, 40 mg

1 QL (30/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

47



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

PROMACTA, COMPRIMIDOS 5 PA NDS QL (30/30)warfarina sódica 1XARELTO, PAQUETE INICIAL 3XARELTO, COMPRIMIDOS, 10 MG, 20 MG

3

XARELTO, COMPRIMIDOS, 15 MG, 2.5 MG

3

AGENTES PARA REDUCIR LOS LÍPIDOS/EL COLESTEROLatorvastatina cálcica, comprimidos, 10 mg, 20 mg, 80 mg

1 QL (30/30)

atorvastatina cálcica, comprimidos, 40 mg

1 QL (60/30)

colestiramina 2colestiramina suave 2clorhidrato de colesevelam 3clorhidrato de colestipol 3ezetimiba 2 QL (30/30)ezetimiba/simvastatina 4 QL (30/30)fenofibrato, cápsulas, 130 mg, 150 mg, 43 mg, 50 mg

4

fenofibrato, cápsulas, 134 mg, 200 mg, 67 mg

3

fenofibrato micronizado 3fenofibrato, comprimidos, 145 mg, 48 mg

3

fenofibrato, comprimidos, 160 mg, 54 mg

2

ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 135 mg

4 QL (30/30)

ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 45 mg

4 QL (60/30)

gemfibrozil 2LIVALO 3 QL (30/30)lovastatin 1 QL (60/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

dipiridamol, comprimidos 3 PAELIQUIS 3ELIQUIS, PAQUETE INICIAL 3enoxaparin sodium 4fondaparinux sódico inyectable, 2.5 mg/0.5 ml

4

fondaparinux sódico inyectable, 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml

5 NDS

heparina sódica inyectable, 5000 unidades/0.5 ml

4

heparina sódica inyectable, 10000 unidades/ml, 1000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 5000 unidades/ml

3

heparina sódica/d5w 4heparina sódica/dextrosa 4heparina sódica/cloruro de sodio al 0.45% inyectable, 25000 unidades/500 ml; 0.45%

4

heparina sódica/nacl al 0.9% 4heparina sódica/cloruro de sodio al 0.9%

4

heparina sódica/cloruro de sodio, premezcla al 0.9% inyectable, 1000 unidades/500 ml; 0.9%

4

heparina sódica/cloruro de sodio inyectable 25000 unidades/250 ml; 0.45%, 25000 unidades/500 ml; 0.45%

4

jantoven 1pentoxifilina, liberación prolongada

2

PRADAXA 4 QL (60/30)prasugrel 4 QL (30/30)PROMACTA, PAQUETE 5 PA NDS QL

(360/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

48


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

nitroglicerina lingual 4nitroglicerina sublingual 2nitroglicerina transdérmica 2

PRODUCTOS DERMATOLÓGICOS/TRATAMIENTO TÓPICO

ANTIPSORIÁSICOS/ANTISEBORREICOSacitretina 4 PAcalcipotrieno, crema 4 QL (120/30)calcipotrieno, solución externa 3calcipotrieno, pomada 4 QL (120/30)calcitreno 4 QL (120/30)calcitriol, pomada 4sulfuro de selenio, loción 2SKYRIZI 5 PA NDS QL (2/28)STELARA INYECTABLE, 45 MG/0.5 ML

5 PA NDS QL (0.5/28)

STELARA INYECTABLE, 90 MG/ML

5 PA NDS QL (1/28)

PRODUCTOS DERMATOLÓGICOS VARIOSaciclovir, crema 5 NDS QL (5/30)aciclovir, pomada 4 QL (30/30)lactato de amonio 2DENAVIR 5 NDS QL (5/30)fluorouracilo, crema al 0.5% 5 NDSfluorouracilo, crema al 5% 3fluorouracilo, solución externa 2glydo 3 QL (60/30)imiquimod 3imiquimod, bomba 5 NDSclorhidrato de lidocaína, solución externa

2

clorhidrato de lidocaína inyectable al 0.5%, 1%, 1.5%, 2%, 4%

4

clorhidrato de lidocaína, gelatina, gel

3 QL (60/30)

clorhidrato de lidocaína, aerosol

3 QL (60/30)

clorhidrato de lidocaína viscoso 1lidocaína, pomada 4 QL (50/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

niacina, comprimidos de liberación controlada y prolongada

2

niacina, comprimidos, 500 mg 2niacor 2ésteres etílicos de los ácidos omega 3

4 QL (120/30)

pravastatina sódica, comprimidos, 10 mg, 20 mg, 80 mg

1 QL (30/30)

pravastatina sódica, comprimidos, 40 mg

1 QL (60/30)

prevalite 2REPATHA 3 PA QL (3/28)REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM

3 PA QL (3.5/28)

REPATHA SURECLICK 3 PA QL (3/28)rosuvastatina cálcica 1 QL (30/30)simvastatina 1 QL (30/30)VASCEPA, CÁPSULAS, 1 GM 3 QL (120/30)VASCEPA, CÁPSULAS, 0.5 G 3 QL (240/30)AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOSCORLANOR, COMPRIMIDOS 4 PA QL (60/30)digitek 2digox 2digoxina inyectable 4digoxina, solución oral 3 QL (150/30)digoxina, comprimidos 2ENTRESTO 3 QL (60/30)LANOXIN PEDIÁTRICO 4ranolazina, liberación prolongada

4 QL (60/30)

NITRATOSdinitrato de isosorbida, liberación prolongada

2

dinitrato de isosorbida, comprimidos

3

mononitrato de isosorbida 2mononitrato de isosorbida, liberación prolongada

2

minitran 2nitroglicerina inyectable 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

49



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

metronidazol, gel 3metronidazol, loción 3myorisan 4rosadan 3tazaroteno 4TAZORAC, CREMA 4TAZORAC, GEL 4 QL (100/30)tretinoína, crema 4 PAtretinoína, gel al 0.025%, 0.05%

4 PA

tretinoína, gel al 0.01% 3 PAtretinoína, microesferas 4 PAtretinoína, microesferas, dosificador

4 PA

zenatano 4ANTIBACTERIANOS TÓPICOSsulfato de gentamicina, crema 3sulfato de gentamicina, pomada

3

mupirocina, crema 4mupirocina, pomada 2sulfacetamida sódica, loción 3ANTIMICÓTICOS TÓPICOSciclodan 3ciclopirox, laca para las uñas 3ciclopirox, olamina 3 QL (90/28)ciclopirox, champú 3 QL (120/28)ciclopirox, suspensión 3clotrimazol, crema externa 2clotrimazol, solución externa 2 QL (30/28)clotrimazol/dipropionato de betametasona, crema

2 QL (45/28)

clotrimazol/dipropionato de betametasona, loción

2 QL (60/28)

nitrato de econazol 3 QL (85/28)ketoconazol, crema 2 QL (60/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

lidocaína, parche 4 PA QL (90/30)lidocaína viscosa 1lidocaína/prilocaína, crema 4 QL (30/30)methoxsalen 4PANRETIN 5 NDSPICATO, GEL AL 0.05% 4 QL (2/56)PICATO, GEL AL 0.015% 4 QL (3/56)pimecrolimus 4 QL (100/90)podofilox 2REGRANEX 5 PA NDSSANTYL 3sulfadiazina de plata 3ssd 3tacrolimus, pomada 3 QL (100/90)TOLAK 4VALCHLOR 5 PA NDS QL (60/30)TRATAMIENTO DEL ACNÉamnesteem 4avita 4 PAclaravis 4clindacin etz, compresas 2clindacin-p 2fosfato de clindamicina, solución externa

3

fosfato de clindamicina, gel 3fosfato de clindamicina, loción 4fosfato de clindamicina, paño 2ery 3eritromicina, solución externa 2eritromicina, gel 3eritromicina, paños 3eritromicina/peróxido de benzoilo

4

isotretinoína 4metronidazol, crema 3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

50


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

desoximetasona, gel 4desoximetasona, pomada 4fluocinolona acetonida, cuerpo 3fluocinolona acetonida, crema 2fluocinolona acetonida, solución externa

2

fluocinolona acetonida, pomada 2fluocinolona acetonida, cuero cabelludo

3

fluocinonida, crema al 0.05% 2fluocinonida, crema al 0.1% 4fluocinonida, solución externa 3 QL (120/30)fluocinonida, gel 2 QL (120/30)fluocinonida, pomada 3 QL (120/30)propionato de fluticasona, crema

2

propionato de fluticasona, pomada

2

propionato de halobetasol, crema

3

propionato de halobetasol, pomada

3

butirato de hidrocortisona, crema

4

butirato de hidrocortisona, solución externa

3

butirato de hidrocortisona, pomada

3

hidrocortisona, crema externa 1hidrocortisona, loción al 2.5% 2hidrocortisona, pomada al 1%, 2.5%

2

valerato de hidrocortisona 3furoato de mometasona, crema 2furoato de mometasona, solución externa

2

furoato de mometasona, pomada

2

prednicarbato, pomada 2triamcinolona acetonida, crema al 0.025%, 0.5%

2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ketoconazol, champú 2 QL (120/28)clorhidrato de naftifina 3 QL (60/28)clorhidrato de naftifina 3 QL (60/28)NAFTIN, GEL 3nyamyc 2nistatina, crema 2 QL (30/28)nistatina, pomada 2 QL (30/28)nistatina, polvo 2nistatina/triamcinolona 4 QL (60/28)nystop 2CORTICOESTEROIDES TÓPICOSala-cort, crema al 1% 1dipropionato de alclometasona 2dipropionato de betametasona aumentado

2

dipropionato de betametasona 3valerato de betametasona, crema

2

valerato de betametasona, espuma

3

valerato de betametasona, loción

2

valerato de betametasona, pomada

2

propionato de clobetasol, crema

2 QL (120/28)

propionato de clobetasol, crema emoliente

2 QL (120/28)

propionato de clobetasol, espuma emoliente

4

propionato de clobetasol, solución externa

2 QL (100/28)

propionato de clobetasol, espuma, 0.05%

4 QL (100/28)

propionato de clobetasol, gel 2 QL (120/28)propionato de clobetasol, pomada

2 QL (120/28)

propionato de clobetasol, champú

4 QL (236/28)

clodan 4 QL (236/28)desonida 3desoximetasona, crema 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

51



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

dextrosa al 5%/nacl al 0.225% 4DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.3%

4

dextrosa al 5%/nacl al 0.33% 4dextrosa al 5%/nacl al 0.45% 4dextrosa al 5%/nacl al 0.9% 4DEXTROSE AL 50% 4 B/D PADEXTROSE AL 70% 4disulfiram 2etidronato disódico, comprimidos, 400 mg

2

FERRIPROX, SOLUCIÓN ORAL

5 PA NDS

FERRIPROX, COMPRIMIDOS, 500 MG

5 PA NDS

INCRELEX 4 PAJADENU 5 NDSJADENU, CON GRÁNULOS 5 NDSkionex 3LACTATED RINGERS IRRIGATION

4

levocarnitina 2LOKELMA 3clorhidrato de midodrina 2NORTHERA, CÁPSULAS, 100 MG

5 PA NDS QL (90/30)

NORTHERA, CÁPSULAS, 200 MG, 300 MG

5 PA NDS QL (180/30)

ORFADIN 5 NDSPHYSIOLYTE 4physiosol irrigation 4clorhidrato de pilocarpina 3clorhidrato de pilocarpina, comprimidos, 5 mg

3

PROLASTIN-C 5 B/D PA NDSRENVELA, PAQUETE 3 QL (180/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

triamcinolona acetonida, crema al 0.1%

1

triamcinolona acetonida, loción 2triamcinolona acetonida, pomada

2

triderm, crema al 0.1% 1ESCABICIDAS/PEDICULICIDAS TÓPICOSlindano 3malatión 4permetrina 2

PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO/AGENTES VARIOS

AGENTES VARIOSacamprosato cálcico, liberación retardada

2

alendronato sódico, comprimidos, 40 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de anagrelida 2ARALAST NP 5 B/D PA NDSAURYXIA 4 PA QL (360/30)CARBAGLU 5 PA NDSCARNITOR INYECTABLE 4 B/D PACHEMET 5 NDSCLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSE AL 5%

4 B/D PA

dextrosa 4 B/D PAdextrosa al 10%/nacl 0.45% 4 B/D PADEXTROSE AL 10% 4 B/D PAdextrosa al 10%/nacl al 0.2% 4 B/D PAdextrosa al 2.5%/nacl al 0.45% 4 B/D PADEXTROSE AL 20% 4 B/D PADEXTROSE AL 25% 4 B/D PADEXTROSE AL 30% 4 B/D PADEXTROSE AL 40% 4 B/D PADEXTROSE AL 5% 4dextrosa al 5%/nacl al 0.2% 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

52


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

CHANTIX, PAQUETE MENSUAL INICIAL

3

NICOTROL, INHALADOR 4NICOTROL NS 4 QL (30/30)

MEDICAMENTOS PARA NARIZ, GARGANTA Y OÍDO

AGENTES VARIOSclorhidrato de azelastina, solución nasal

3 QL (30/25)

clorhidrato de azelastina, solución nasal

3 QL (30/25)

gluconato de clorhexidina, solución para boca/garganta

1

bromuro de ipratropio, solución nasal al 0.03%

2 QL (30/30)

bromuro de ipratropio, solución nasal al 0.06%

2 QL (45/30)

oralone, pasta dental 3paroex 1triamcinolona acetonida, pasta dental

3

PREPARACIONES ÓTICAS VARIASácido acético 2flac 4fluocinolona acetonida, gotas para el oído

4

fluocinolona acetonida, aceite 4hidrocortisona/ácido acético 2ESTEROIDES/ANTIBIÓTICOS ÓTICOSCIPRO HC 3CIPRODEX 3COLY-MYCIN S 4neomicina/polimixina/hc 3neomicina/polimixina/hidrocortisona, solución ótica

3

neomicina/polimixina/hidrocortisona, suspensión ótica

3

SISTEMA ENDOCRINO/DIABETES

HORMONAS SUPRARRENALESacetato de cortisona 4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

RENVELA, COMPRIMIDOS 3 QL (540/30)riluzol 3LACTATED RINGERS IRRIGATION

4

SEVELAMER CARBONATE, PAQUETE

4 QL (180/30)

SEVELAMER CARBONATE, COMPRIMIDOS

4 QL (540/30)

cloruro de sodio para irrigación al 0.9%

4

cloruro de sodio intravenoso al 0.9%

4

cloruro de sodio inyectable al 0.9%

4

fenilbutirato sódico 5 PA NDSsulfonato de poliestireno sódico, polvo

3

sulfonato de poliestireno sódico, suspensión, 15 g/60 ml, 30 g/120 ml

3

sps 3agua estéril para irrigación 4agua estéril para irrigación, botella de plástico

4

agua estéril para irrigación con gancho

4

TIS-U-SOL 4clorhidrato de trientina 5 NDS QL (240/30)VELPHORO 4 QL (180/30)VELTASSA 3ZEMAIRA 5 B/D PA NDSácido zoledrónico inyectable, 5 mg/100 ml

4 B/D PA QL (100/365)

AGENTES PARA DEJAR DE FUMARclorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (liberación sostenida) x 12 h, 150 mg

3 QL (60/30)

CHANTIX 3CHANTIX, PAQUETE MENSUAL DE CONTINUACIÓN

3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

53



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

triamcinolona acetonida, inyectable, 40 mg/ml

2

AGENTES ANTITIROIDEOSmetimazol 2propiltiouracilo 3TRATAMIENTO DE LA DIABETESacarbosa, comprimidos, 100 mg, 25 mg

2 QL (90/30)

acarbosa, comprimidos, 50 mg 2 QL (180/30)ALCOHOL, PAÑOS PREPARADOS

2

BAQSIMI, PAQUETE DE DOS 3JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINA/0.3 ML/31 G X 8 MM

2 QL (200/30)

JERINGA DE INSULINA BD SAFETYGLIDE/1 ML/29 G X 1/2”

2 QL (200/30)

JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINA/0.5 ML/30 G X 12.7 MM

2 QL (200/30)

JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINA/1 ML/31 G X 8 MM

2 QL (200/30)

AGUJA PARA LAPICERA BD/MINI/ULTRAFINA/31 G X 5 MM

2 QL (200/30)

AGUJA PARA LAPICERA BD/NANO/ULTRAFINA/32 G X 4 MM

2 QL (200/30)

AGUJA PARA LAPICERA BD/ORIGINAL/ULTRAFINA/29 G X 12.7 MM

2 QL (200/30)

BYDUREON BCISE 4 QL (4/28)BYDUREON, LAPICERA 4 QL (4/28)CURITY, GASAS 2” X 2” 2CYCLOSET 4 QL (180/30)FARXIGA, COMPRIMIDOS, 10 MG

3 QL (30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

DEPO-MEDROL INYECTABLE, 20 MG/ML

4

dexametasona, elixir 2dexametasona, intensol 4dexametasona, solución oral 2fosfato sódico de dexametasona inyectable, 100 mg/10 ml, 10 mg/ml, 120 mg/30 ml, 20 mg/5 ml, 4 mg/ml

4

dexametasona, comprimidos, 1.5 mg, 1 mg, 2 mg, 6 mg

2

dexametasona, comprimidos, 0.5 mg, 0.75 mg, 4 mg

1

acetato de fludrocortisona 2hidrocortisona, comprimidos 3MEDROL, COMPRIMIDOS, 2 MG

3

metilprednisolona 2acetato de metilprednisolona inyectable, 80 mg/ml

4

metilprednisolona, paquete dosificado

2

succinato sódico de metilprednisolona inyectable, 125 mg, 40 mg

4

prednisolone 3fosfato sódico de prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 5 mg/5 ml

3

prednisona, intensol 4prednisona, solución oral 2prednisona, comprimidos, 50 mg

2 B/D PA

prednisona, comprimidos, 10 mg, 1 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg

1 B/D PA

prednisona, tbpk 1SOLU-CORTEF 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

54


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

HUMULIN 70/30 3HUMULIN 70/30 KWIKPEN 3HUMULIN N 3HUMULIN N KWIKPEN 3HUMULIN R 3HUMULIN R U-500 (CONCENTRADO)

3 B/D PA

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 3INVOKAMET 4 QL (60/30)INVOKAMET, LIBERACIÓN PROLONGADA

4 QL (60/30)

INVOKANA 4 QL (30/30)JANUMET 3 QL (60/30)JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG, 100 MG

3 QL (30/30)

JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG; 50 MG, 500 MG; 50 MG

3 QL (60/30)

JANUVIA 3 QL (30/30)JARDIANCE 3 QL (30/30)JENTADUETO 3 QL (60/30)JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 5 MG, 1000 MG

3 QL (30/30)

JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 2.5 MG, 1000 MG

3 QL (60/30)

LANTUS 3LANTUS SOLOSTAR 3LEVEMIR 3LEVEMIR FLEXTOUCH 3clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg (genérico de Glucophage XR)

1 QL (60/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg (genérico de Glucophage XR)

1 QL (120/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

FARXIGA, COMPRIMIDOS, 5 MG

3 QL (60/30)

glimepirida, comprimidos, 4 mg 1 QL (60/30)glimepirida, comprimidos, 2 mg 1 QL (120/30)glimepirida, comprimidos, 1 mg 1 QL (240/30)glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 10 mg

1 QL (60/30)

glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 5 mg

1 QL (120/30)

glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.5 mg

1 QL (240/30)

glipizida, comprimidos, 10 mg 1 QL (120/30)glipizida, comprimidos, 5 mg 1 QL (240/30)glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 10 mg

1 QL (60/30)

glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 5 mg

1 QL (120/30)

glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 2.5 mg

1 QL (240/30)

glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 500 mg, 5 mg; 500 mg

1 QL (120/30)

glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 250 mg

1 QL (240/30)

GLUCAGEN HYPOKIT 3GLUCAGON, KIT DE EMERGENCIA

3

GLYXAMBI 3 QL (30/30)HUMALOG 3HUMALOG JUNIOR KWIKPEN 3HUMALOG KWIKPEN 3HUMALOG MIX 50/50 3HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN

3

HUMALOG MIX 75/25 3HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN

3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

55



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

SYMLINPEN 120 5 PA NDS QL (10.8/28)

SYMLINPEN 60 5 PA NDS QL (6/30)SYNJARDY 3 QL (60/30)SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 25 MG; 1000 MG

3 QL (30/30)

SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 10 MG; 1000 MG, 12.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 1000 MG

3 QL (60/30)

TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/31 G X 6 MM

2 QL (200/30)


2 QL (200/30)


2 QL (200/30)


2 QL (200/30)


2 QL (200/30)

TOUJEO MAX SOLOSTAR 3TOUJEO SOLOSTAR 3TRADJENTA 3 QL (30/30)TRESIBA 3TRESIBA FLEXTOUCH 3TRULICITY 3 QL (2/28)V-GO 20 3V-GO 30 3V-GO 40 3VICTOZA 3 QL (9/30)XIGDUO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 10 MG; 1000 MG, 10 MG; 500 MG

3 QL (30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1000 mg, 500 mg (genérico de Fortamet)

1 QL (60/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos, 1000 mg

1 QL (75/30)


1 QL (90/30)


1 QL (150/30)

miglitol 4 QL (90/30)nateglinida, comprimidos, 120 mg

1 QL (90/30)

nateglinida, comprimidos, 60 mg

1 QL (180/30)

NOVOFINE, 32 G X 6 MM 2 QL (200/30)NOVOFINE AUTOCOVER, 30 G X 8 MM

2 QL (200/30)

NOVOTWIST, 32 G X 5 MM 2 QL (200/30)OMNIPOD, PAQUETE DE 5 3 QL (30/30)OMNIPOD DASH, PAQUETE DE 5

3 QL (30/30)

OMNIPOD, PAQUETE INICIAL 3 QL (1/365)OZEMPIC 3 QL (3/28)clorhidrato de pioglitazona 1 QL (30/30)clorhidrato de pioglitazona/clorhidrato de metformina

1 QL (90/30)

clorhidrato de pioglitazona, comprimidos, 30 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de pioglitazona, comprimidos, 15 mg

1 QL (90/30)

PROGLYCEM 4repaglinida, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg

1 QL (120/30)

repaglinida, comprimidos, 2 mg 1 QL (240/30)RIOMET 3 QL (750/30)SOLIQUA 100/33 3 QL (18/30) ST



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

56


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

oxandrolona, comprimidos, 10 mg

4 PA QL (60/30)

pamidronato disódico 4 B/D PAparicalcitol, cápsulas, 4 mcg 4paricalcitol, cápsulas, 1 mcg, 2 mcg

2

SAMSCA, COMPRIMIDOS, 15 MG

5 PA NDS QL (30/30)

SAMSCA, COMPRIMIDOS, 30 MG

5 PA NDS QL (60/30)

SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 30 MG, 60 MG

4 QL (60/30)

SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 90 MG

4 QL (120/30)

SOMAVERT 5 PA NDS QL (30/30)STIMATE 5 NDSSYNAREL 5 PA NDScipionato de testosterona inyectable, 100 mg/ml, 200 mg/ml

3

enantato de testosterona 4testosterona, gel, 25 mg/2.5 g, 50 mg/5 g

4 PA QL (300/30)

testosterona, dosificador en gel al 1%

4 PA QL (300/30)

HORMONAS TIROIDEASlevotiroxina sódica, comprimidos

1

LEVOXYL, COMPRIMIDOS, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

3

levoxyl, comprimidos, 100 mcg, 112 mcg, 175 mcg

3

liotironina sódica, comprimidos 2SYNTHROID 3THYROLAR-1 3THYROLAR-1/2 3THYROLAR-1/4 3THYROLAR-2 3THYROLAR-3 3UNITHROID 3

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

XIGDUO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 2.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 1000 MG, 5 MG; 500 MG

3 QL (60/30)

XULTOPHY 100/3.6 3 QL (15/30) STHORMONAS VARIASALDURAZYME 5 PA NDSANADROL-50 5 PA NDScabergolina 3calcitonina-salmón 3calcitriol, cápsulas 2calcitriol inyectable 4calcitriol, solución oral 2CEREZYME 5 B/D PA NDSgonadotropina coriónica 4 PAdanazol 4acetato de desmopresina inyectable

4

acetato de desmopresina, solución nasal

4

acetato de desmopresina, comprimidos

3

doxercalciferol, cápsulas, 0.5 mcg

4 QL (90/30)

doxercalciferol, cápsulas, 2.5 mcg

4 QL (120/30)

doxercalciferol, cápsulas, 1 mcg

4 QL (240/30)

doxercalciferol inyectable 4ELAPRASE 5 PA NDSFABRAZYME 5 B/D PA NDSKORLYM 5 PA NDS QL

(120/30)KUVAN 5 PA NDSLUMIZYME 5 PA NDSMIACALCIN 5 NDSmiglustato 5 NDS QL (90/30)NAGLAZYME 5 PA NDSNATPARA 5 PA NDS QL (2/28)oxandrolona, comprimidos, 2.5 mg

3 PA QL (120/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

57



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de alosetrón, comprimidos, 1 mg

5 PA NDS QL (60/30)

AMITIZA 3 QL (60/30)aprepitant 4 B/D PAAPRISO 3 QL (120/30)balsalazida disódica 4budesonida, cápsulas con recubrimiento entérico

4

colocort 3compro 2constulosa 2CREON 3cromolina sódica concentrada 3CYSTADANE 5 NDSdronabinol 4 PA QL (60/30)EMEND, LIBERACIÓN SOSTENIDA

4 B/D PA

enulosa 2GATTEX 5 PA NDSgavilyte-c 2gavilyte-g 2gavilyte-n/paquete con sabor 2generlac 2clorhidrato de granisetrón inyectable, 1 mg/ml

4 B/D PA

clorhidrato de granisetrón, comprimidos

3 B/D PA QL (30/30)

clorhidrato de granisetrón 4 B/D PAhidrocortisona, enema 3hidrocortisona, crema rectal 2lactulosa, solución oral 2LINZESS 3 QL (30/30)clorhidrato de meclizina, comprimidos

2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

GASTROENTEROLOGÍA

ANTIDIARREICOS/ANTIESPASMÓDICOSanaspaz 2sulfato de atropina inyectable, 0.25 mg/5 ml, 8 mg/20 ml

4

clorhidrato de diciclomina, solución oral

3

clorhidrato de diciclomina, cápsulas

1

clorhidrato de diciclomina, comprimidos

1

difenoxilato/atropina, líquido 3difenoxilato atropina, comprimidos

2

ed-spaz 2glicopirrolato inyectable, 0.2 mg/ml, 0.4 mg/2 ml, 1 mg/5 ml, 4 mg/20 ml

4

glicopirrolato, comprimidos, 1 mg, 2 mg

2

sulfato de hiosciamina, elixir 2sulfato de hiosciamina, sublingual

2

sulfato de hiosciamina, comprimidos

2

sulfato de hiosciamina, comprimidos dispersables

2

hyosyne, elixir 2clorhidrato de loperamida, cápsulas

2

nulev 2oscimin 2bromuro de propantelina 4symax-sl 2AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOSclorhidrato de alosetrón, comprimidos, 0.5 mg

4 PA QL (60/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

58


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

SANCUSO 5 NDS QL (4/28)escopolamina 4 QL (10/30)sulfasalazina 2PREPARACIÓN INTESTINAL SUPREP, KIT

3

trilyte 2TRULANCE 4ursodiol 3VIBERZI 4 PA QL (60/30)ZENPEP 3TRATAMIENTO DE ÚLCERASCARAFATE, SUSPENSIÓN 4esomeprazol magnésico 3 QL (60/30)famotidina, comprimidos, 20 mg, 40 mg

2

lansoprazol, cápsulas de liberación retardada

3 QL (60/30)

misoprostol 3nizatidina, cápsulas 2omeprazol, cápsulas de liberación retardada

2 QL (60/30)

pantoprazol sódico, comprimidos con recubrimiento entérico

1 QL (60/30)

clorhidrato de ranitidina, jarabe 2clorhidrato de ranitidina, comprimidos, 150 mg, 300 mg

2

sucralfato 2

IMMUNOLOGÍA, VACUNAS/BIOTECNOLOGÍA

MEDICAMENTOS BIOTECNOLÓGICOSACTIMMUNE 5 PA NDSARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 500 MCG/ML

5 PA NDS QL (1/21)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 150 MCG/0.3 ML

5 PA NDS QL (1.2/28)


5 PA NDS QL (1.6/28)


5 PA NDS QL (2/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

mesalamina, comprimidos con recubrimiento entérico de liberación retardada, 1.2 g

4 QL (120/30)

mesalamina, enema 4mesalamina, kit 4clorhidrato de metoclopramida inyectable

4

clorhidrato de metoclopramida, solución oral

2

clorhidrato de metoclopramida, comprimidos

2

clorhidrato de metoclopramida 2clorhidrato de ondansetrón, solución oral

3 B/D PA QL (450/30)

clorhidrato de ondansetrón, comprimidos

1 B/D PA

clorhidrato de ondansetrón inyectable

4

clorhidrato de ondansetrón, comprimidos

1 B/D PA

ondansetrón, comprimidos orodispersables

1 B/D PA

OSMOPREP 4clorhidrato de palonosetrón inyectable, 0.25 mg/5 ml

5 B/D PA NDS

peg 3350/electrolitos 2peg-3350/electrolitos 2peg-3350/nacl/bicarbonato de na/kcl

2

PENTASA 4PLENVU 4proclorperazina 2edisilato de proclorperazina inyectable, 10 mg/2 ml

4

maleato de proclorperazina 2procto-med hc 2procto-pak 2proctosol hc 2proctozona-hc 2RECTIV 4 QL (30/30)RELISTOR INYECTABLE 5 PA NDSRENFLEXIS 5 PA NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

59



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

5 PA NDS QL (8.4/365)

REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

5 PA NDS QL (8.4/365)

RETACRIT INYECTABLE, 40000 UNIDADES/ML

5 PA NDS QL (6/28)

RETACRIT INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML

4 PA QL (12/28)

SYLATRON 5 PA NDS QL (4/28)SYNAGIS 5 PA NDSZARXIO 5 PA NDSVACUNAS/AGENTES INMUNOLÓGICOS VARIOSACTHIB 3ADACEL 3 QL (0.5/365)ATGAM 4 PABCG, VACUNA 3BEXSERO 3BOOSTRIX 3 QL (0.5/365)DAPTACEL 3DIFTERIA/TÉTANOS/TOXOIDES ABSORBIDOS (PEDIÁTRICA)

3

ENGERIX-B INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML

3 B/D PA QL (3/365)

ENGERIX-B INYECTABLE, 20 MCG/ML

3 B/D PA QL (8/365)

fomepizol 5 NDSGAMMAKED 5 B/D PA NDSGAMUNEX-C 5 B/D PA NDSGARDASIL 9 3 QL (1.5/365)HAVRIX 3HIBERIX 3IMOVAX RABIA (H.D.C.V.) 3 B/D PAINFANRIX 3

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS


5 PA NDS QL (2.4/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/ML, 60 MCG/ML

5 PA NDS QL (4/28)


4 PA QL (1.2/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 10 MCG/0.4 ML, 40 MCG/0.4 ML

4 PA QL (1.6/28)


4 PA QL (1.68/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 25 MCG/ML, 40 MCG/ML

4 PA QL (4/28)

ARCALYST 5 PA NDSAVONEX 5 PA NDS QL (1/28)AVONEX PEN 5 PA NDS QL (1/28)BETASERON 5 PA NDS QL (14/28)GENOTROPIN 5 PA NDSGENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.4 MG, 0.6 MG, 0.8 MG, 1.2 MG, 1.4 MG, 1.6 MG, 1.8 MG, 1 MG, 2 MG

5 PA NDS

GENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.2 MG

4 PA

INTRON A INYECTABLE, 6000000 UNIDADES/ML

4

INTRON A INYECTABLE, 10 MU, 10 MU/ML, 18 MU, 50 MU

5 NDS

LEUKINE INYECTABLE 250 MCG

5 PA NDS

MOZOBIL 5 NDS QL (9.6/30)REBIF 5 PA NDS QL (6/28)REBIF REBIDOSE 5 PA NDS QL (6/28)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

60


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

BINOSTO 4FORTEO 5 PA NDS QL (2.4/28)ibandronato sódico, comprimidos

1 QL (1/28)

PROLIA 4 QL (1/180)clorhidrato de raloxifeno 2 QL (30/30)risedronato sódico, comprimidos, 150 mg

3 QL (1/30)

risedronato sódico, comprimidos, 35 mg

3 QL (4/28)

risedronato sódico, comprimidos, 30 mg, 5 mg

3 QL (30/30)

TYMLOS 5 PA NDS QL (1.56/30)

OTROS AGENTES REUMATOLÓGICOSBENLYSTA INYECTABLE, 400 MG

5 PA NDS QL (9/28)

BENLYSTA INYECTABLE, 120 MG

5 PA NDS QL (30/28)

DEPEN TITRATABS 5 NDSENBREL INYECTABLE, 25 MG/0.5 ML

5 PA NDS QL (4.08/28)

ENBREL INYECTABLE, 25 MG, 50 MG/ML

5 PA NDS QL (8/28)

ENBREL MINI 5 PA NDS QL (8/28)ENBREL SURECLICK 5 PA NDS QL (8/28)HUMIRA INYECTABLE, 10 MG/0.1 ML,10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML

5 PA NDS QL (2/28)

HUMIRA INYECTABLE, 40 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML

5 PA NDS QL (4/28)

HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML Y 80 MG/0.8 ML (1 LAPICERA DE CADA UNA)

5 PA NDS QL (4/365)

HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 3 Y 6), 80 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 3)

5 PA NDS QL (6/365)

HUMIRA PEN 5 PA NDS QL (4/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

IPOL INACTIVADA IPV 3IXIARO 3KINRIX 3M-M-R II 3 QL (2/365)MENACTRA 3MENVEO 3PEDIARIX 3PEDVAX HIB 3PROQUAD 3 QL (2/365)QUADRACEL 3RABAVERT 3 B/D PARECOMBIVAX HB 3 B/D PA QL (3/365)ROTARIX 3ROTATEQ 3SHINGRIX 3 QL (2/999)STAMARIL 3 QL (1/999)TDVAX 3TENIVAC 3 QL (0.5/28)TRUMENBA 3TWINRIX 3TYPHIM VI 3VAQTA 3VARIVAX 3 QL (1/365)VARIZIG 4 QL (12/30)YF-VAX 3ZOSTAVAX 3 QL (1/999)

SISTEMA LOCOMOTOR/REUMATOLOGÍA

TRATAMIENTO DE LA GOTAalopurinol 1colchicina, cápsulas 3 QL (60/30)colchicina, comprimidos 4 QL (120/30)MITIGARE 3 QL (60/30)probenecid 2probenecid/colchicina 2TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSISalendronato sódico, comprimidos, 35 mg, 70 mg

1 QL (4/28)

alendronato sódico, comprimidos, 10 mg, 5 mg

1 QL (30/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

61



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

estradiol, parche semanal 2 PA QL (4/28)estradiol, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2 PA

estradiol, comprimidos, 10 mcg 4 QL (18/28)valerato de estradiol 4ESTRING 4 QL (1/90)fyavolv 3 PAheather 2caproato de hidroxiprogesterona inyectable, 1.25 gm/5 ml

5 PA NDS

incassia 2jencycla 2lyza 2acetato de medroxiprogesterona inyectable, 150 mg/ml

2

acetato de medroxiprogesterona inyectable, 150 mg/ml

4

acetato de medroxiprogesterona, comprimidos

1

MENEST 3 PAMENOSTAR 3 PA QL (4/28)nora-be 2noretindrona 2acetato de noretindrona 2acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos, 2.5 mcg; 0.5 mg

3 PA

norlyroc 2PREMARIN, CREMA 3PREMARIN INYECTABLE 4PREMARIN, COMPRIMIDOS 3 PAprogesterona, cápsulas 2sharobel 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

HUMIRA PEN, CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 80 MG/0.8 ML

5 PA NDS QL (6/365)

HUMIRA PEN, CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML

5 PA NDS QL (12/365)

HUMIRA PEN, PS/UV, PAQUETE INICIAL INYECTABLE

5 PA NDS QL (6/365)

HUMIRA PEN, PS/UV, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML

5 PA NDS QL (8/365)

leflunomida 2ORENCIA CLICKJECT 5 PA NDS QL (4/28)ORENCIA INYECTABLE, 125 MG/ML, 50 MG/0.4 ML, 87.5 MG/0.7 ML

5 PA NDS QL (4/28)

penicilamina 5 NDSRIDAURA 4RINVOQ 5 PA NDS QL (30/30)XELJANZ 5 PA NDS QL (60/30)XELJANZ XR 5 PA NDS QL (30/30)

OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA

ESTRÓGENOS/PROGESTINASALORA 3 PA QL (8/28)camila 2deblitane 2DELESTROGEN INYECTABLE, 10 MG/ML

4

DEPO-ESTRADIOL 4DEPO-PROVERA 4 QL (10/28)dotti 2 PA QL (8/28)DUAVEE 4 PA QL (30/30)errin 2estradiol, crema 4estradiol, parche, dos veces por semana

2 PA QL (8/28)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

62


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

emoquette 2enpresse-28 2enskyce 2estarylla 2diacetato de etinodiol/etinilestradiol, comprimidos, 50 mcg; 1 mg

2

falmina 2fayosim 2feminor 2hailey 24 fe 2introvale 2isibloom 2jolessa 2juleber 2junel 1.5/30 2junel 1/20 2junel fe 1.5/30 2junel fe 1/20 2kariva 2kelnor 1/35 2kelnor 1/50 2kurvelo 2larin 1.5/30 2larin 1/20 2larin fe 1.5/30 2larin fe 1/20 2larissia 2lessina 2levonest 2levonorgestrel y etinilestradiol, comprimidos, 0; 0

2

levonorgestrel/etinilestradiol 2levora 0.15/30-28 2low-ogestrel 2lutera 2marlissa 2melodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2microgestina 1.5/30 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

yuvafem 4 QL (18/28)PRODUCTOS OBSTÉTRICOS/GINECOLÓGICOS VARIOSfosfato de clindamicina, crema 3metronidazol vaginal 3terconazol 3ácido tranexámico, comprimidos

3

vandazole 3ANTICONCEPTIVOS ORALES/AGENTES RELACIONADOSaltavera 2alyacen 1/35 2alyacen 7/7/7 2amethia 2amethia lo 2apri 2aranelle 2ashlyna 2aubra 2aviane 2azurette 2balziva 2blisovi fe 1.5/30 2briellyn 2camrese 2camrese lo 2caziant 2chateal 2cryselle-28 2cyclafem 1/35 2cyclafem 7/7/7 2cyred 2cyred eq 2dasetta 1/35 2dasetta 7/7/7 2daysee 2delyla 2desogestrel/etinilestradiol 2elinest 2ELLA 3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

63



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

tri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2tri-vylibra 2trivora-28 2tydemy 2velivet 2vienva 2viorele 2vyfemla 2vylibra 2wera 2zovia 1/35e 2

OFTALMOLOGÍA

ANTIBIÓTICOSAZASITE 3bacitracina, pomada oftálmica 2bacitracina/polimixina b 2BESIVANCE 4CILOXAN, POMADA 3clorhidrato de ciprofloxacina 2eritromicina, pomada 2gentak 2sulfato de gentamicina, solución oftálmica

2

clorhidrato de moxifloxacina, solución oftálmica

3

NATACYN 3neo-polycin 2neomicina/bacitracina/polimixina

2

neomicina/polimixina/gramicidina

2

ofloxacina, solución oftálmica 2ofloxacina, solución ótica 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

microgestina 1/20 2microgestina fe 2microgestina fe 1.5/30 2mili 2mono-linyah 2necon 0.5/35-28 2acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos, 20 mcg; 1 mg

2

acetato de noretindrona/etinilestradiol/fumarato ferroso, comprimidos

2

norgestimato/etinilestradiol 2nortrel 0.5/35 (28) 2nortrel 1/35 2nortrel 7/7/7 2ogestrel 3orsythia 2philith 2pimtrea 2pirmella 1/35 2pirmella 7/7/7 2portia-28 2previfem 2reclipsen 2rivelsa 2setlakin 2simpesse 2sprintec 28 2sronyx 2tarina fe 1/20 2tilia fe 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2tri-linyah 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

64


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

sulfacetamida de sodio, solución oftálmica

2

sulfacetamida sódica, solución oftálmica

2

sulfacetamida sódica/fosfato sódico de prednisolona

2

tropicamida 2XIIDRA 3 QL (60/30)AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOSbromfenac 4diclofenac sódico, solución oftálmica

2

flurbiprofeno sódico 2ketorolaco trometamina, solución oftálmica

2

PROLENSA 3MEDICAMENTOS ORALES PARA EL GLAUCOMAacetazolamida 3acetazolamida, liberación prolongada

3

metazolamida 4OTROS MEDICAMENTOS PARA EL GLAUCOMAacetazolamida sódica 4AZOPT 3bimatoprost, solución oftálmica 2 QL (5/30)COMBIGAN 3clorhidrato de dorzolamida 2clorhidrato de dorzolamida/maleato de timolol

2

latanoprost 2LUMIGAN 3RHOPRESSA 4 STROCKLATAN 4 STSIMBRINZA 4TRAVATAN Z 3ZIOPTAN 4 QL (30/30)COMBINACIONES DE ESTEROIDES-ANTIBIÓTICOSneo-polycin hc 3neomicina/polimixina/bacitracina/hidrocortisona

3

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

polycin 2sulfato de polimixina b/sulfato de trimetoprima

2

tobramicina, solución oftálmica 2sulfato de tobramicina, solución oftálmica

2

TOBREX, POMADA 4sulfato de trimetoprima/sulfato de polimixina b

2

ANTIVÍRICOStrifluridina 3ZIRGAN 3BETABLOQUEANTESclorhidrato de betaxolol, solución oftálmica

3

clorhidrato de carteolol 2clorhidrato de levobunolol 1TIMOLOL MALEATE, GEL OFTÁLMICO QUE FORMA SOLUCIÓN

4

maleato de timolol, solución oftálmica

1

PRODUCTOS OFTALMOLÓGICOS VARIOSsulfato de atropina, solución oftálmica

3

clorhidrato de azelastina, solución oftálmica

2

BLEPHAMIDE 3BLEPHAMIDE S.O.P. 3cromolina sódica, solución oftálmica

2

CYSTARAN 5 PA NDS QL (60/28)clorhidrato de epinastina 3LACRISERT 4clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica

3

clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica al 0.2%

3

PAZEO 3PHOSPHOLINE IODIDE 4clorhidrato de pilocarpina 3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

65



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clorhidrato de difenhidramina inyectable

4

epinefrina inyectable, 0.15 mg/0.15 ml, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml

2 QL (2/30)

EPIPEN 2-PAK 3 QL (2/30)EPIPEN-JR 2-PAK 3 QL (2/30)diclorhidrato de levocetirizina, solución oral

4 QL (300/30)

diclorhidrato de levocetirizina, comprimidos

2 QL (120/30)

phenadoz 4clorhidrato de prometazina, sin sabor

2 PA

clorhidrato de prometazina, supositorios

4

clorhidrato de prometazina, jarabe

2 PA

clorhidrato de prometazina, comprimidos, 12.5 mg

2 PA

clorhidrato de prometazina, comprimidos, 25 mg, 50 mg

2 PA

promethegan 4AGENTES PULMONARESacetilcisteína, solución para inhalación

3 B/D PA

ADEMPAS 5 PA NDS QL (90/30)ADVAIR DISKUS 3 QL (60/30)ADVAIR HFA 3 QL (12/30)sulfato de albuterol, liberación prolongada

2

sulfato de albuterol hfa, aerosol, 108 mcg/act (genérico de ProAir)

4 QL (17/30)

sulfato de albuterol hfa, aerosol, 108 mcg/act (genérico de Ventolin)

4 QL (36/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

neomicina/polimixina/dexametasona

2

neomicina/polimixina/hidrocortisona, suspensión oftálmica

2

PRED-G 3PRED-G S.O.P. 3TOBRADEX, POMADA 3tobramicina/dexametasona 3ZYLET 3ESTEROIDESfosfato sódico de dexametasona, solución oftálmica

2

fluorometolona 3INVELTYS 4LOTEMAX 4LOTEMAX SM 4PRED MILD 3acetato de prednisolona 3fosfato sódico de prednisolona, solución oftálmica

1

AGENTES SIMPATICOMIMÉTICOSALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA AL 0.1%

4

apraclonidina 3tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.15%

3

tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.2%

2

SISTEMA RESPIRATORIO Y ALERGIA

AGENTES ANTIHISTAMÍNICOS/ANTIALÉRGICOSdesloratadina 2clorhidrato de difenhidramina inyectable

4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

66


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

KALYDECO 5 PA NDS QL (60/30)tartrato de levalbuterol hfa 3 QL (30/30)sulfato de metaproterenol 3furoato de mometasona, suspensión

3 QL (34/30)

montelukast sódico, masticable 2 QL (30/30)montelukast sódico, paquete 3 QL (30/30)montelukast sódico, comprimidos

2 QL (30/30)

OFEV 5 PA NDS QL (60/30)OPSUMIT 5 PA NDS QL (30/30)ORKAMBI, PAQUETE 5 PA NDS QL (56/28)ORKAMBI, COMPRIMIDOS 5 PA NDS QL

(120/30)PERFOROMIST 3 B/D PA QL (120/30)PROAIR HFA 3 QL (17/30)PROAIR RESPICLICK 3 QL (2/30)PROLASTIN-C 5 B/D PA NDSPULMOZYME 5 B/D PA NDS QL

(150/30)RUCONEST 5 PA NDS QL (8/30)SEREVENT DISKUS 3 QL (60/30)citrato de sildenafil, comprimidos, 20 mg

3 PA QL (90/30)

sulfato de terbutalina 4THEO-24 4teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 12 h, 300 mg

3

teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h

3

TRACLEER, COMPRIMIDOS SOLUBLES

5 PA NDS

TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60/30)VENTAVIS 5 PA NDS QL

(270/30)VENTOLIN HFA 4 QL (36/30)XHANCE 4 QL (16/30) STXOLAIR INYECTABLE, 150 MG/ML, 75 MG/0.5 ML

5 PA NDS QL (5/28)

XOLAIR VIAL, INYECTABLE, 150 MG

5 PA NDS QL (6/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

sulfato de albuterol para nebulizar

2 B/D PA

sulfato de albuterol, jarabe 2sulfato de albuterol, comprimidos

3

ambrisentán 5 PA NDS QL (30/30)ANORO ELLIPTA 3 QL (60/30)ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30/30)ATROVENT HFA 4 QL (25.8/30)bosentán 5 PA NDS QL (60/30)BREO ELLIPTA 3 QL (60/30)budesonida, suspensión 4 B/D PACINRYZE 5 PA NDS QL (20/30)COMBIVENT RESPIMAT 3 QL (8/30)cromolina sódica para nebulizar 2 B/D PA QL (240/30)DALIRESP 4 PA QL (30/30)ESBRIET, CÁPSULAS 5 PA NDS QL

(270/30)ESBRIET, COMPRIMIDOS, 801 MG

5 PA NDS QL (90/30)

ESBRIET, COMPRIMIDOS, 267 MG

5 PA NDS QL (270/30)

FLOVENT DISKUS AEPB, 100 MCG/BLÍSTER, 50 MCG/BLÍSTER

3 QL (60/30)

FLOVENT DISKUS AEPB, 250 MCG/BLÍSTER

3 QL (240/30)

FLOVENT HFA AEROSOL, 44 MCG/ACT

3 QL (10.6/30)


3 QL (12/30)


3 QL (24/30)

flunisolida 3 QL (50/30)propionato de fluticasona, suspensión

2 QL (16/30)

acetato de icatibant 5 PA NDS QL (18/30)INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30/30)bromuro de ipratropio, solución para inhalación

2 B/D PA

bromuro de ipratropio/sulfato de albuterol

2 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

67



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

citrato de potasio, liberación prolongada

4

VITAMINAS, HEMATÍNICOS/ELECTROLITOS

ELECTROLITOSacetato de calcio, cápsulas 2acetato de calcio, comprimidos, 667 mg

2

dextrosa al 5%/electrolito n.o 48, viaflex

4 B/D PA

dextrosa al 5%/solución de lactato sódico compuesta

4 B/D PA

KCL AL 0.075%/D5W/NACL AL 0.45%

4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA

klor-con 2KLOR-CON 10 3KLOR-CON 8 3klor-con m10 1klor-con m20 1klor-con sprinkle 3LACTATED RINGERS, INYECTABLE, 3 MEQ/L; 109 MEQ/L; 28 MEQ/L; 4 MEQ/L; 130 MEQ/L

4 B/D PA

LACTATED RINGERS VIAFLEX

4 B/D PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

zafirlukast 3 QL (60/30)

UROLÓGICOS

ANTICOLINÉRGICOS/ANTIESPASMÓDICOShidrobromuro de darifenacina, liberación prolongada

4

clorhidrato de flavoxato 2MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS X 24 H, 50 MG

3 QL (30/30)

MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS X 24 H, 25 MG

3 QL (60/30)

cloruro de oxibutinina, liberación prolongada

2 QL (60/30)

cloruro de oxibutinina, jarabe 1 QL (600/30)cloruro de oxibutinina, comprimidos

1

succinato de solifenacina 2 QL (30/30)tartrato de tolterodina 3tartrato de tolterodina, liberación prolongada

3 QL (30/30)

TOVIAZ 3 QL (30/30)TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (BPH)clorhidrato de alfuzosina, liberación prolongada

2 QL (30/30)

dutasterida 2 QL (30/30)dutasterida/clorhidrato de tamsulosina

4 QL (30/30)

finasterida, comprimidos, 5 mg 2 QL (30/30)clorhidrato de tamsulosina 2 QL (60/30)AGENTES UROLÓGICOS VARIOScloruro de betanecol 2CYSTAGON 4ELMIRON 4clorhidrato de fenazopiridina 2clorhidrato de fenazopiridina 2clorhidrato de fenazopiridina 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

68


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

cloruro de potasio/cloruro de sodio inyectable, 20 meq/l; 0.45%, 20 meq/l; 0.9%, 40 meq/l; 0.9%

4 B/D PA

solución de cloruro sódico compuesta inyectable, 4.5 meq/l; 156 meq/l; 4 meq/l; 147 meq/l

4 B/D PA

bicarbonato de sodio inyectable al 7.5%, 8.4%

4

cloruro de sodio al 0.45% 4cloruro de sodio inyectable al 0.45%, 2.5 meq/ml, 3%, 5%

4

SODIUM LACTATE, INYECTABLE 5 MEQ/ML

4 B/D PA

TPN ELECTROLYTES 4 B/D PAPRODUCTOS NUTRICIONALES VARIOSAMINOSYN II 4 B/D PAAMINOSYN-PF 4 B/D PAAMINOSYN-PF AL 7% 4 B/D PACLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSE AL 10%

4 B/D PA

CLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSE AL 25%

4 B/D PA

CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 15%

4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA

CLINIMIX E AL 4.25%/DEXTROSE AL 10%

4 B/D PA

CLINIMIX N9G15E 4 B/D PACLINISOL SF 15% 4 B/D PAFREAMINE HBC 6.9% 4 B/D PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

sulfato de magnesio en d5w 4 B/D PAMAGNESIUM SULFATE, INYECTABLE, 20 G/500 ML, 2 G/50 ML, 40 G/1000 ML, 4 G/100 ML, 4 G/50 ML

4 B/D PA

sulfato de magnesio inyectable, 20 g/500 ml, 2 g/50 ml, 40 g/1000 ml, 4 g/100 ml, 4 g/50 ml, 50%

4 B/D PA

NORMOSOL -R 4 B/D PANORMOSOL-R EN D5W 4 B/D PAPHOSLYRA 4cloruro de potasio, liberación controlada

1

cloruro de potasio, cápsulas de liberación prolongada y controlada

2

cloruro de potasio, comprimidos de liberación prolongada y controlada

1

cloruro de potasio inyectable, 10 meq/100 ml, 20 meq/100 ml, 2 meq/ml, 40 meq/100 ml

4 B/D PA

cloruro de potasio, solución oral 4cloruro de potasio, paquete 2cloruro de potasio, liberación sostenida

1

cloruro de potasio/dextrosa inyectable al 5%; 20 meq/l, 5%; 40 meq/l

4 B/D PA

POTASSIUM CHLORIDE/ DEXTROSE/LACTATED RINGERS, INYECTABLE, 3 MEQ/L; 149 MEQ/L; 5%; 28 MEQ/L; 44 MEQ/L; 130 MEQ/L

4 B/D PA

cloruro de potasio/dextrosa/solución de lactato sódico compuesta inyectable, 3 meq/l; 149 meq/l; 5%; 28 meq/l; 24 meq/l; 130 meq/l

4 B/D PA

cloruro de potasio/dextrosa/cloruro de sodio

4 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

69



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

premasol inyectable, 56 meq/l; 320 mg/100 ml; 730 mg/100 ml; 190 mg/100 ml; 3 meq/l; 20 mg/100 ml; 300 mg/100 ml; 220 mg/100 ml; 290 mg/100 ml; 490 mg/100 ml; 840 mg/100 ml; 490 mg/100 ml; 200 mg/100 ml; 290 mg/100 ml; 410 mg/100 ml; 230 mg/100 ml; 5 meq/l; 15 mg/100 ml; 250 mg/100 ml; 120 mg/100 ml; 140 mg/100 ml; 470 mg/100 ml

4 B/D PA

PROCALAMINE 4 B/D PAPROSOL 4 B/D PATRAVASOL 4 B/D PATROPHAMINE 4 B/D PAVITAMINAS/HEMATÍNICOSflúor, comp. masticables, 1 mg 1fluoritab, comp. masticables, 1 mg

1

ludent, comp. masticables, 1 mg

1

fluoruro de sodio, comp. masticables, 1 mg

1

VP-PNV-DHA 3

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

FREAMINE III INYECTABLE, 89 MEQ/L; 710 MG/100 ML; 950 MG/100 ML; 3 MEQ/L; 24 MG/100 ML; 1400 MG/100 ML; 280 MG/100 ML; 690 MG/100 ML; 910 MG/100 ML; 730 MG/100 ML; 530 MG/100 ML; 560 MG/100 ML; 10 MMOLE/L; 120 MG/100 ML; 1120 MG/100 ML; 590 MG/100 ML; 10 MEQ/L; 400 MG/100 ML; 150 MG/100 ML; 660 MG/100 ML

4 B/D PA

HEPATAMINE 4 B/D PAINTRALIPID 4 B/D PAKABIVEN 4 B/D PANEPHRAMINE 4 B/D PANORMOSOL-M EN D5W 4 B/D PANORMOSOL-R 4 B/D PANUTRILIPID 4 B/D PAPERIKABIVEN 4 B/D PAPLENAMINE 4 B/D PAPREMASOL INYECTABLE, 52 MEQ/L; 1760 MG/100 ML; 880 MG/100 ML; 34 MEQ/L; 1760 MG/100 ML; 372 MG/100 ML; 406 MG/100 ML; 526 MG/100 ML; 492 MG/100 ML; 492 MG/100 ML; 526 MG/100 ML; 356 MG/100 ML; 356 MG/100 ML; 390 MG/100 ML; 34 MG/100 ML; 152 MG/100 ML

4 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

70

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

Aabacavir, comprimidos . . . . . . . . . . . . 22abacavir, solución oral . . . . . . . . . . . . . 22ABELCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ABILIFY MAINTENA . . . . . . . . . . . . . . . 39ABRAXANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28acamprosato cálcico, liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . 51acarbosa, comprimidos, 50 mg . . . . . 53acarbosa, comprimidos, 100 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 15 mg, 300 mg; 30 mg . . . . . 36acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 60 mg . . . . . . . 36acetaminofeno/codeína, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36acetato de abiraterona . . . . . . . . . . . . . 28acetato de calcio, cápsulas . . . . . . . . 67acetato de calcio, comprimidos, 667 mg . . . . . . . . . . . . . . 67acetato de caspofungina . . . . . . . . . . . 22acetato de cortisona . . . . . . . . . . . . . . . 52acetato de desmopresina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56acetato de desmopresina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56acetato de desmopresina, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56acetato de flecainida . . . . . . . . . . . . . . . 44acetato de fludrocortisona . . . . . . . . . . 53acetato de icatibant . . . . . . . . . . . . . . . . 66acetato de leuprolida . . . . . . . . . . . . . . 30acetato de medroxiprogesterona, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61acetato de medroxiprogesterona inyectable, 150 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 61acetato de medroxiprogesterona inyectable, 150 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 61acetato de megestrol, comprimidos . . 30acetato de megestrol, suspensión, 40 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 30

acetato de metilprednisolona inyectable, 80 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 53acetato de noretindrona . . . . . . . . . . . . 61acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos, 2.5 mcg; 0.5 mg . . . . . . 61acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos, 20 mcg; 1 mg . . . . . . . . 63acetato de noretindrona/etinilestradiol/fumarato ferroso, comprimidos . . . . . 63acetato de octreotida inyectable, 50 mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . 31acetato de octreotida inyectable, 1000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml . . . . . . . . . . . 31acetato de prednisolona . . . . . . . . . . . 65acetazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64acetazolamida, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64acetazolamida sódica . . . . . . . . . . . . . . 64acetilcisteína, solución para inhalación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65aciclovir, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 22aciclovir, comprimidos . . . . . . . . . . . . . 22aciclovir, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48aciclovir, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . 48aciclovir sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22aciclovir, suspensión . . . . . . . . . . . . . . 22ácido acético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 45 mg . . . . . . . . 47ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 135 mg . . . . . . . 47ácido micofenólico, liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . 31ácido tranexámico, comprimidos . . . 62ácido valproico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ácido zoledrónico inyectable, 5 mg/100 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52acitretina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ACTHIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59ACTIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58ADACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

adefovir dipivoxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ADEMPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65ADVAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65AFINITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28AFINITOR DISPERZ . . . . . . . . . . . . . . . 28agua estéril para irrigación . . . . . . . . . 52agua estéril para irrigación, botella de plástico . . . . . . . . . . . . . . . . . 52agua estéril para irrigación con gancho . . . . . . . . . . . . . . 52AGUJA PARA LAPICERA BD/ MINI/ULTRAFINA/31 G X 5 MM . . . . 53AGUJA PARA LAPICERA BD/ NANO/ULTRAFINA/32 G X 4 MM . . . 53AGUJA PARA LAPICERA BD/ ORIGINAL/ULTRAFINA/ 29 G X 12.7 MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ala-cort, crema al 1% . . . . . . . . . . . . . . 50albendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ALCOHOL, PAÑOS PREPARADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ALDURAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ALECENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28alendronato sódico, comprimidos, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . 60alendronato sódico, comprimidos, 35 mg, 70 mg . . . . . . . . 60alendronato sódico, comprimidos, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . 51ALIMTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ALINIA, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . . 25ALINIA, LIBERACIÓN SOSTENIDA . 25ALIQOPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28aliskirén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44alopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ALORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA AL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 65alprazolam, comprimidos, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . 39alprazolam, comprimidos, 2 mg . . . . . 39

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ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/ML, 60 MCG/ML . 59ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 150 MCG/0.3 ML . . . . 58ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 200 MCG/0.4 ML . . . . 58ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 300 MCG/0.6 ML . . . . 59ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 500 MCG/ML . . . . . . . 58ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 600 MCG/0.3 ML . . . . 59ARCALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59aripiprazol, comprimidos . . . . . . . . . . . 39aripiprazol, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39aripiprazol, solución oral . . . . . . . . . . . 39ARISTADA INITIO . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ARISTADA INYECTABLE, 441 MG/1.6 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ARISTADA INYECTABLE, 662 MG/2.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ARISTADA INYECTABLE, 882 MG/3.2 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ARISTADA INYECTABLE, 1064 MG/3.9 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39armodafinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ARNUITY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 66ascomp/codeína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ashlyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62aspirina/dipiridamol . . . . . . . . . . . . . . . . 46ASTAGRAF XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28atazanavir, cápsulas, 150 mg . . . . . . . 22atazanavir, cápsulas, 200 mg . . . . . . . 22atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44atenolol/clortalidona . . . . . . . . . . . . . . . 44ATGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59atomoxetina, cápsulas, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg . . . . . . . 39atomoxetina, cápsulas, 100 mg, 60 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . . 39

anfetamina/dextroanfetamina, cápsulas x 24 h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg . . . . . . . . . 39anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg, 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg, 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg . . . . . 39anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg . . . . . . . . . . . . 39anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg . . . . . . . . . 39anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 5 mg; 5 mg; 5 mg; 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39anfotericina b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ANORO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66APOKYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35apraclonidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65aprepitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62APRISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57APTIOM, COMPRIMIDOS, 200 MG 33APTIOM, COMPRIMIDOS, 400 MG 33APTIOM, COMPRIMIDOS, 600 MG, 800 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33APTIVUS, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . 22APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 22ARALAST NP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51aranelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 10 MCG/0.4 ML, 40 MCG/0.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 25 MCG/0.42 ML . . . . 59ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 25 MCG/ML, 40 MCG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 100 MCG/0.5 ML . . . . 58

alprazolam, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39alprazolam, comprimidos orodispersables, 2 mg . . . . . . . . . . . . . 39altavera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 30 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 180 MG, 90 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ALUNBRIG, COMPRIMIDOS EN PAQUETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28alyacen 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62alyacen 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62AMBISOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ambrisentán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66amethia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62amethia lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62amilorida/hidroclorotiazida . . . . . . . . . 44AMINOSYN II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68AMINOSYN-PF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68AMINOSYN-PF AL 7% . . . . . . . . . . . . . 68AMITIZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57amlodipina/valsartán/hctz . . . . . . . . . . 44amlodipina/valsartán/ hidroclorotiazida, comprimidos, 5 mg; 12.5 mg; 160 mg . . . . . . . . . . . . 44amnesteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49amoxapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39amoxicilina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 26amoxicilina/clavulanato de potasio . . 26amoxicilina/clavulanato de potasio, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 26amoxicilina, comprimidos . . . . . . . . . . 26amoxicilina, liberación sostenida . . . 26amoxicilina, masticable . . . . . . . . . . . . 26ampicilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ampicilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ampicilina-sulbactam . . . . . . . . . . . . . . 26ANADROL-50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56anaspaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57anastrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

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BINOSTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60bitartrato de hidrocodona/ acetaminofeno, solución oral, 325 mg/15 ml; 7.5 mg/15 ml . . . . . . . . 37BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64BLEPHAMIDE S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . 64blisovi fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62BOOSTRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59BORTEZOMIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28bosentán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66BOSULIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BRAFTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BREO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66briellyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62BRILINTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46BRIVIACT, COMPRIMIDOS . . . . . . . 33BRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL . . . . . 33bromfenac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64bromuro de ipratropio, solución nasal al 0.03% . . . . . . . . . . . . 52bromuro de ipratropio, solución nasal al 0.06% . . . . . . . . . . . . 52bromuro de ipratropio, solución para inhalación . . . . . . . . . . . 66bromuro de ipratropio/ sulfato de albuterol . . . . . . . . . . . . . . . . 66bromuro de piridostigmina, comprimidos, 60 mg . . . . . . . . . . . . . . . 36bromuro de piridostigmina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 36bromuro de propantelina . . . . . . . . . . . 57budesonida, cápsulas con recubrimiento entérico . . . . . . . . . . . . . 57budesonida, suspensión . . . . . . . . . . . 66bumetanida, comprimidos . . . . . . . . . 44bumetanida inyectable . . . . . . . . . . . . 44buprenorfina, parche transdérmico una vez por semana, 7.5 mcg/h . . . . 36BUPRENORPHINE, PARCHE TRANSDÉRMICO UNA VEZ POR SEMANA, 10 MCG/H, 15 MCG/H, 20 MCG/H, 5 MCG/H . . . . . . . . . . . . . . 36

baclofen, comprimidos, 20 mg . . . . . . 36balsalazida disódica . . . . . . . . . . . . . . . 57BALVERSA, COMPRIMIDOS, 3 MG . . 28BALVERSA, COMPRIMIDOS, 4 MG . . 28BALVERSA, COMPRIMIDOS, 5 MG . . 28balziva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62BANZEL, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . 33BANZEL, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . . 33BAQSIMI, PAQUETE DE DOS . . . . . 53BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL . . 22base de eritromicina . . . . . . . . . . . . . . . 25BAVENCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BAXDELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27BCG, VACUNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59BELSOMRA, COMPRIMIDOS, 5 MG . 40BELSOMRA, COMPRIMIDOS, 10 MG, 15 MG, 20 MG . . . . . . . . . . . . . 39BENDEKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BENLYSTA INYECTABLE, 120 MG . 60BENLYSTA INYECTABLE, 400 MG . 60benzoato de rizatriptán . . . . . . . . . . . . . 35benzoato de rizatriptán, comprimidos orodispersables . . . . . . 35besilato de amlodipina . . . . . . . . . . . . . 44besilato de amlodipina/ clorhidrato de benazepril . . . . . . . . . . . 44besilato de amlodipina/clorhidrato de benazepril, cápsulas, 5 mg; 40 mg . . 44besilato de amlodipina/valsartán . . . . 44BESIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63BESPONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BETASERON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59bexaroteno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BEXSERO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59bicalutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28bicarbonato de sodio inyectable al 7.5%, 8.4% . . . . . . . . . . . 68BICILLIN L-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26BIDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44BIKTARVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22bimatoprost, solución oftálmica . . . . 64

atorvastatina cálcica, comprimidos, 10 mg, 20 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . . . 47atorvastatina cálcica, comprimidos, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . 47atovaquona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25atovaquona/clorhidrato de proguanil . . 25ATRIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ATROVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66aubra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62AUGMENTIN SUSR, 125 MG/5 ML; 31.25 MG/5 ML . . . . . 26AURYXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51AUSTEDO, COMPRIMIDOS, 6 MG . 35AUSTEDO, COMPRIMIDOS, 12 MG, 9 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35AVASTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28aviane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62avita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49AVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59AVONEX PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59AZASAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28AZASITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63azatioprina, comprimidos . . . . . . . . . . 28azatioprina inyectable . . . . . . . . . . . . . 28azitromicina, comprimidos, 250 mg, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24azitromicina, comprimidos, 600 mg . 24azitromicina inyectable . . . . . . . . . . . . 24azitromicina, liberación sostenida . . 24azitromicina, paquete . . . . . . . . . . . . . 24AZOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64aztreonam inyectable, 1 g . . . . . . . . . . 25AZTREONAM INYECTABLE, 2 G . . 25azurette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Bbacitracina inyectable . . . . . . . . . . . . . 25bacitracina/polimixina b . . . . . . . . . . . . 63bacitracina, pomada oftálmica . . . . . 63baclofen, comprimidos, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

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cefdinir, liberación sostenida . . . . . . . 24cefepima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24cefepima/dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . 24cefixima, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . 24cefixima, liberación sostenida . . . . . . 24cefotaxima sódica inyectable, 1 g, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24cefotetan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24cefoxitina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 2 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24cefpodoxima proxetil . . . . . . . . . . . . . . . 24cefprozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ceftazidima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ceftazidima/dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . 24ceftriaxona en dextrosa isoosmótica . . 24ceftriaxona sódica inyectable, 10 g, 1 g, 250 mg, 2 g, 500 mg . . . . . 24cefuroxima axetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24cefuroxima sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 24celecoxib, cápsulas, 100 mg, 200 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . 38celecoxib, cápsulas, 400 mg . . . . . . . 38CELONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33CEREZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56CHANTIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52CHANTIX, PAQUETE MENSUAL DE CONTINUACIÓN . . . 52CHANTIX, PAQUETE MENSUAL INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . 52chateal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62CHEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ciclodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ciclofosfamida, cápsulas . . . . . . . . . . . 28ciclofosfamida inyectable . . . . . . . . . . 28ciclopirox, champú . . . . . . . . . . . . . . . . 49ciclopirox, laca para las uñas . . . . . . . 49ciclopirox, olamina . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ciclopirox, suspensión . . . . . . . . . . . . . 49cicloserina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ciclosporina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ciclosporina modificada . . . . . . . . . . . . 28

candesartán cilexetilo/ hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44CAPASTAT SULFATE . . . . . . . . . . . . . . 25CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28caproato de hidroxiprogesterona inyectable, 1.25 gm/5 ml . . . . . . . . . . . 61CARAFATE, SUSPENSIÓN . . . . . . . 58CARBAGLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51carbamazepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33carbamazepina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 33carbidopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35carbidopa/levodopa . . . . . . . . . . . . . . . . 35carbidopa/levodopa, comprimidos orodispersables . . . . . . 35carbidopa/levodopa/entacapona . . . . 35carbidopa/levodopa, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 35carbonato de litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41carbonato de litio, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 41CARNITOR INYECTABLE . . . . . . . . . 51cartia xt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25caziant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62cefaclor, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 24cefaclor, liberación prolongada . . . . . 24cefaclor, liberación sostenida . . . . . . 24cefadroxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24cefalexina, cápsulas, 250 mg, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24cefalexina, liberación sostenida . . . . 24CEFAZOLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24cefazolina sódica/dextrosa inyectable, 2 g; 3% . . . . . . . . . . . . . . . . 24cefazolina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 1 g/50 ml; 4%, 500 mg . . . 24cefdinir, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

busulfán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BUSULFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28butalbital/acetaminofeno/ cafeína, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 36butalbital/acetaminofeno/ cafeína/codeína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36butalbital/acetaminofeno/cafeína, comprimidos, 325 mg; 50 mg; 40 mg . 36butalbital/aspirina/cafeína, cápsulas . 37butalbital/aspirina/cafeína/codeína . . 37butirato de hidrocortisona, crema . . 50butirato de hidrocortisona, pomada . 50butirato de hidrocortisona, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50BYDUREON BCISE . . . . . . . . . . . . . . . 53BYDUREON, LAPICERA . . . . . . . . . . 53BYSTOLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Ccabergolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 20 MG, 60 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 40 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28calcipotrieno, crema . . . . . . . . . . . . . . . 48calcipotrieno, pomada . . . . . . . . . . . . . 48calcipotrieno, solución externa . . . . . 48calcitonina-salmón . . . . . . . . . . . . . . . . . 56calcitreno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48calcitriol, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . 56calcitriol inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 56calcitriol, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . 48calcitriol, solución oral . . . . . . . . . . . . . 56CALQUENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28camila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61camrese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62camrese lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62candesartán cilexetilo, comprimidos, 16 mg, 4 mg, 8 mg . . . 44candesartán cilexetilo, comprimidos, 32 mg . . . . . . . . . . . . . . . 44

74



clorhidrato de amitriptilina, comprimidos, 10 mg, 50 mg . . . . . . . . 39clorhidrato de anagrelida . . . . . . . . . . . 51clorhidrato de azelastina, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52clorhidrato de azelastina, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52clorhidrato de azelastina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 64clorhidrato de benazepril . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de benazepril . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de benazepril/hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de betaxolol, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de betaxolol, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 64clorhidrato de buprenorfina/ clorhidrato de naloxona . . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de buprenorfina/clorhidrato de naloxona, película, 2 mg; 0.5 mg, 4 mg; 1 mg, 8 mg; 2 mg . . . . 38clorhidrato de buprenorfina/clorhidrato de naloxona, película, 12 mg; 3 mg . 38clorhidrato de buprenorfina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de buprenorfina sublingual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de bupropión, comprimidos, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de bupropión, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (liberación sostenida) x 12 h, 100 mg, 200 mg . 40clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (liberación sostenida) x 12 h, 150 mg . . . . . . . . . . 40clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (liberación sostenida) x 12 h, 150 mg . . . . . . . . . . 52clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 150 mg . . . . . 40

CLINIMIX E AL 4.25%/ DEXTROSE AL 10% . . . . . . . . . . . . . . . 68CLINIMIX N9G15E . . . . . . . . . . . . . . . . 68CLINISOL SF 15% . . . . . . . . . . . . . . . . 68clobazam, comprimidos, 10 mg . . . . . 33clobazam, comprimidos, 20 mg . . . . . 33clobazam, suspensión . . . . . . . . . . . . . 33clodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50clonazepam, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clonazepam, comprimidos, 2 mg . . . 33clonazepam, comprimidos orodispersables, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clonazepam, comprimidos orodispersables, 1 mg . . . . . . . . . . . . . 33clonazepam, comprimidos orodispersables, 2 mg . . . . . . . . . . . . . 33clopidogrel, comprimidos, 75 mg . . . 46clopidogrel, comprimidos, 300 mg . . 46clorazepato dipotásico, comprimidos, 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . 40clorazepato dipotásico, comprimidos, 15 mg, 3.75 mg . . . . . . 40clorhidrato de acebutolol . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de alfuzosina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 67clorhidrato de alosetrón, comprimidos, 0.5 mg . . . . . . . . . . . . . . 57clorhidrato de alosetrón, comprimidos, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 57clorhidrato de amantadina . . . . . . . . . . 22clorhidrato de amilorida . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de amiodarona, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de amiodarona, comprimidos, 200 mg, 400 mg . . . . . 44clorhidrato de amiodarona inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de amiodarona inyectable, 50 mg/ml, 900 mg/18 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43clorhidrato de amitriptilina . . . . . . . . . . 39

cilostazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CILOXAN, POMADA . . . . . . . . . . . . . . 63CIMDUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22CINRYZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66cipionato de testosterona inyectable, 100 mg/ml, 200 mg/ml . . 56CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ciprofloxacina intravenosa en d5w . . 27ciprofloxacina, liberación sostenida . 27CIPRO HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52citrato de fentanilo inyectable, 1000 mcg/20 ml, 100 mcg/2 ml, 2500 mcg/50 ml, 250 mcg/5 ml . . . . . 37citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . 37citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 1200 mcg, 1600 mcg, 800 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 37citrato de potasio, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 67citrato de sildenafil, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 66citrato de tamoxifeno . . . . . . . . . . . . . . 32citrato de toremifeno . . . . . . . . . . . . . . . 32claravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49claritromicina, comprimidos . . . . . . . . 24claritromicina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 24claritromicina, liberación sostenida . 24clindacin etz, compresas . . . . . . . . . . . 49clindacin-p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49clindamicina/cloruro de sodio . . . . . . . 25CLINIMIX AL 4.25%/ DEXTROSE AL 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 51CLINIMIX AL 4.25%/ DEXTROSE AL 10% . . . . . . . . . . . . . . . 68CLINIMIX AL 4.25%/ DEXTROSE AL 25% . . . . . . . . . . . . . . . 68CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 15% 68CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 20% 68CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 25% 68

75



clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 20 mg . . 40clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 30 mg . . 41clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 60 mg . . 40clorhidrato de epinastina . . . . . . . . . . . 64clorhidrato de erlotinib, comprimidos, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . 29clorhidrato de erlotinib, comprimidos, 100 mg, 150 mg . . . . . 29clorhidrato de etambutol . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de etambutol . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de fenazopiridina . . . . . . . 67clorhidrato de fenazopiridina . . . . . . . 67clorhidrato de fenazopiridina . . . . . . . 67clorhidrato de fenoxibenzamina . . . . . 46clorhidrato de flavoxato . . . . . . . . . . . . 67clorhidrato de flufenazina . . . . . . . . . . 41clorhidrato de flufenazina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41clorhidrato de flufenazina concentrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41clorhidrato de flufenazina inyectable . 41clorhidrato de fluoxetina, cápsulas . 41clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 10 mg, 20 mg . . . . . . . . 41clorhidrato de fluoxetina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41clorhidrato de gemcitabina . . . . . . . . . 29clorhidrato de gemcitabina inyectable, 1 g, 1 g/26.3 ml, 200 mg/5.26 ml, 2 g/52.6 ml . . . . . . . . 29clorhidrato de granisetrón . . . . . . . . . . 57clorhidrato de granisetrón, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57clorhidrato de granisetrón inyectable, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 57clorhidrato de hidralazina . . . . . . . . . . 45clorhidrato de hidralazina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

clorhidrato de dexmetilfenidato, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de dexmetilfenidato, comprimidos, 10 mg, 2.5 mg . . . . . . . 40clorhidrato de diciclomina, cápsulas 57clorhidrato de diciclomina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57clorhidrato de diciclomina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57clorhidrato de difenhidramina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65clorhidrato de difenhidramina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 12 h . . . . 45clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg . . 45clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 420 mg . . 45clorhidrato de diltiazem, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45clorhidrato de diltiazem, comprimidos de liberación prolongada x 24 h . . . . 45clorhidrato de diltiazem inyectable . 45clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 23 mg . . . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 5 mg . . . . 35clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 10 mg . . 35clorhidrato de dorzolamida . . . . . . . . . 64clorhidrato de dorzolamida/ maleato de timolol . . . . . . . . . . . . . . . . . 64clorhidrato de doxepina . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de doxepina, cápsulas, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 300 mg . . . . . 40clorhidrato de buspirona . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de buspirona, comprimidos, 10 mg, 5 mg, 7.5 mg . 40clorhidrato de carteolol . . . . . . . . . . . . . 64clorhidrato de ciclobenzaprina, comprimidos, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . 36clorhidrato de ciprofloxacina . . . . . . . . 27clorhidrato de ciprofloxacina . . . . . . . . 63clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos, 750 mg . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de clindamicina, cápsulas, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de clindamicina, cápsulas, 300 mg, 75 mg . . . . . . . . . . 25clorhidrato de clomipramina . . . . . . . . 40clorhidrato de clonidina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de clonidina, comprimidos, 0.1 mg . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de clonidina, comprimidos, 0.3 mg . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de clonidina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h . 44clorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.3 mg/24 h . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de clorpromazina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de clorpromazina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de colesevelam . . . . . . . . . 47clorhidrato de colestipol . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de daunorrubicina . . . . . . . 29clorhidrato de daunorrubicina inyectable, 20 mg/4 ml . . . . . . . . . . . . . 29clorhidrato de demeclociclina . . . . . . . 27clorhidrato de desipramina . . . . . . . . . 40

76



clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 18 mg . . . . . . . . . . 42clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 27 mg, 54 mg . . . 42clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 36 mg . . . . . . . . . . 42clorhidrato de metoclopramida . . . . . 58clorhidrato de metoclopramida, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58clorhidrato de metoclopramida inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58clorhidrato de metoclopramida, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58clorhidrato de mexiletina . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de midodrina . . . . . . . . . . . 51clorhidrato de minociclina . . . . . . . . . . 27clorhidrato de minociclina, cápsulas, 100 mg, 50 mg . . . . . . . . . . 27clorhidrato de moexipril . . . . . . . . . . . . 45clorhidrato de molindona . . . . . . . . . . . 42clorhidrato de moxifloxacina . . . . . . . . 27clorhidrato de moxifloxacina/ clorhidrato de sodio . . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de moxifloxacina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de moxifloxacina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 63clorhidrato de naftifina . . . . . . . . . . . . . 50clorhidrato de naftifina . . . . . . . . . . . . . 50clorhidrato de nalbufina inyectable, 10 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de nalbufina inyectable, 20 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de naloxona . . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de naltrexona . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de naratriptán . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de nefazodona . . . . . . . . . . 42clorhidrato de nefazodona . . . . . . . . . . 42clorhidrato de nicardipina, cápsulas 45clorhidrato de nicardipina inyectable 46

clorhidrato de metadona, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de metadona, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de metadona concentrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de metadona, intensol . . . 37clorhidrato de metadona inyectable 37clorhidrato de metadona, solución oral, 5 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de metadona, solución oral, 10 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de metformina, comprimidos, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . 55clorhidrato de metformina, comprimidos, 850 mg . . . . . . . . . . . . . . 55clorhidrato de metformina, comprimidos, 1000 mg . . . . . . . . . . . . . 55clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg (genérico de Glucophage XR) . . . . . . 54clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg (genérico de Glucophage XR) . . . . . . 54clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1000 mg, 500 mg (genérico de Fortamet) . . . . . 55clorhidrato de metilfenidato, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 10 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 18 mg . . . . 42clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 27 mg, 54 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 36 mg . . . . 42

clorhidrato de hidralazina inyectable . 45clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 2 mg, 4 mg . . . . . . . . . . 37clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 8 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de hidromorfona inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de hidromorfona líquido . 37clorhidrato de imipramina . . . . . . . . . . 41clorhidrato de imipramina, comprimidos, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . 41clorhidrato de irinotecán . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de irinotecán . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de labetalol, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45clorhidrato de levobunolol . . . . . . . . . . 64clorhidrato de lidocaína, aerosol . . . 48clorhidrato de lidocaína, gelatina, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48clorhidrato de lidocaína inyectable, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de lidocaína inyectable al 0.5%, 1%, 1.5%, 2%, 4% . . . . . . . . 48clorhidrato de lidocaína, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48clorhidrato de lidocaína viscoso . . . . 48clorhidrato de lincomicina . . . . . . . . . . 25clorhidrato de loperamida, cápsulas . 57clorhidrato de maprotilina . . . . . . . . . . 42clorhidrato de meclizina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57clorhidrato de mefloquina . . . . . . . . . . 26clorhidrato de melfalan . . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de memantina, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de memantina, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de memantina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de memantina, paquete de ajuste de dosis . . . . . . . . . 36clorhidrato de memantina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

77



clorhidrato de sertralina, comprimidos, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . 43clorhidrato de sertralina, comprimidos, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . 43clorhidrato de sertralina, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 43clorhidrato de sertralina concentrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43clorhidrato de sotalol . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de sotalol (af) . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de sotalol af . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de sotalol, af . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de sotalol (af), comprimidos, 80 mg . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de sotalol, comprimidos, 120 mg, 80 mg . . . . . . . 44clorhidrato de tamsulosina . . . . . . . . . 67clorhidrato de terazosina . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de terazosina . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de terbinafina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22clorhidrato de tetraciclina . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de tiagabina . . . . . . . . . . . . 34clorhidrato de tioridazina . . . . . . . . . . . 43clorhidrato de tizanidina, cápsulas . 36clorhidrato de tizanidina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de tizanidina, comprimidos, 4 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de topotecán inyectable, 4 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32clorhidrato de tramadol . . . . . . . . . . . . 39clorhidrato de tramadol/ acetamonifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39clorhidrato de trazodona . . . . . . . . . . . 43clorhidrato de trientina . . . . . . . . . . . . . 52clorhidrato de trifluoperazina . . . . . . . 43clorhidrato de trihexifenidilo . . . . . . . . 35clorhidrato de trihexifenidilo . . . . . . . . 35clorhidrato de valaciclovir, 1 g . . . . . . 24clorhidrato de valaciclovir, 500 mg . . 24clorhidrato de valganciclovir . . . . . . . . 24

clorhidrato de pioglitazona, comprimidos, 15 mg . . . . . . . . . . . . . . . 55clorhidrato de pioglitazona, comprimidos, 30 mg . . . . . . . . . . . . . . . 55clorhidrato de prazosina . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de prazosina, cápsulas, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de prometazina, comprimidos, 12.5 mg . . . . . . . . . . . . . 65clorhidrato de prometazina, comprimidos, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . 65clorhidrato de prometazina, jarabe . 65clorhidrato de prometazina, sin sabor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65clorhidrato de prometazina, supositorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65clorhidrato de propafenona . . . . . . . . . 44clorhidrato de propafenona, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de propranol, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de propranolol, comprimidos, 10 mg, 20 mg, 60 mg . . 46clorhidrato de propranolol, comprimidos, 40 mg, 80 mg . . . . . . . . 46clorhidrato de propranolol, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de propranolol, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de protriptilina . . . . . . . . . . 42clorhidrato de quinapril . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de quinapril, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de raloxifeno . . . . . . . . . . . 60clorhidrato de ranitidina, comprimidos, 150 mg, 300 mg . . . . . 58clorhidrato de ranitidina, jarabe . . . . 58clorhidrato de rimantadina . . . . . . . . . . 23clorhidrato de ropinirol . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de ropinirol, comprimidos, 0.25 mg, 3 mg . . . . . . . 35clorhidrato de selegilina . . . . . . . . . . . . 35

clorhidrato de nortriptilina . . . . . . . . . . 42clorhidrato de nortriptilina . . . . . . . . . . 42clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 64clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica al 0.2% . . . . . . . . . . 64clorhidrato de ondansetrón, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58clorhidrato de ondansetrón, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58clorhidrato de ondansetrón inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58clorhidrato de ondansetrón, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58clorhidrato de oxicodona, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de oxicodona, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de oxicodona concentrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de oxicodona, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de palonosetrón inyectable, 0.25 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 58clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 42clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 42clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 30 mg, 40 mg . . . . . . . . 42clorhidrato de paroxetina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 12.5 mg . . . . . . . . 42clorhidrato de paroxetina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 25 mg, 37.5 mg . 42clorhidrato de pilocarpina . . . . . . . . . . 51clorhidrato de pilocarpina . . . . . . . . . . 64clorhidrato de pilocarpina, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 51clorhidrato de pioglitazona . . . . . . . . . 55clorhidrato de pioglitazona/ clorhidrato de metformina . . . . . . . . . . 55

78



colestiramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47colestiramina suave . . . . . . . . . . . . . . . 47colistimetato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 25colocort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57COLY-MYCIN S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52COMBIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64COMBIVENT RESPIMAT . . . . . . . . . . 66COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 60 MG . . . . . . . . . 28COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 100 MG . . . . . . . . 28COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 140 MG . . . . . . . . 28COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22compro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57constulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57COPAXONE INYECTABLE, 20 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35COPAXONE INYECTABLE, 40 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35COPIKTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28CORLANOR, COMPRIMIDOS . . . . . 48COSMEGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28COTELLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28COUMADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57CRIXIVAN, CÁPSULAS, 200 MG . . . 22CRIXIVAN, CÁPSULAS, 400 MG . . . 22cromolina sódica concentrada . . . . . 57cromolina sódica para nebulizar . . . 66cromolina sódica, solución oftálmica . 64cryselle-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62CURITY, GASAS 2” X 2” . . . . . . . . . . . 53cyclafem 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62cyclafem 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62CYCLOSET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53CYRAMZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28cyred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62cyred eq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62CYSTADANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

cloruro de potasio/ dextrosa/cloruro de sodio . . . . . . . . . . 68cloruro de potasio/dextrosa inyectable al 5%; 20 meq/l, 5%; 40 meq/l . . . . . . 68cloruro de potasio/dextrosa/solución de lactato sódico compuesta inyectable, 3 meq/l; 149 meq/l; 5%; 28 meq/l; 24 meq/l; 130 meq/l . . . . . . . . . . . . . . . . 68cloruro de potasio inyectable, 10 meq/100 ml, 20 meq/100 ml, 2 meq/ml, 40 meq/100 ml . . . . . . . . . . 68cloruro de potasio, liberación controlada . . . . . . . . . . . . . . . 68cloruro de potasio, liberación sostenida . . . . . . . . . . . . . . . 68cloruro de potasio, paquete . . . . . . . . 68cloruro de potasio, solución oral . . . 68cloruro de sodio al 0.45% . . . . . . . . . . 68cloruro de sodio intravenoso al 0.9%. . 52cloruro de sodio inyectable al 0.9% . . 52cloruro de sodio inyectable al 0.45%, 2.5 meq/ml, 3%, 5% . . . . . . 68cloruro de sodio para irrigación al 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52clotrimazol, crema externa . . . . . . . . . 49clotrimazol/dipropionato de betametasona, crema . . . . . . . . . . . . . 49clotrimazol/dipropionato de betametasona, loción . . . . . . . . . . . . . 49clotrimazol, pastillas . . . . . . . . . . . . . . . 22clotrimazol, solución externa . . . . . . . 49clozapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40clozapina, comprimidos orodispersables, 12.5 mg, 25 mg . . . 40clozapina, comprimidos orodispersables, 100 mg . . . . . . . . . . . 40clozapina, comprimidos orodispersables, 150 mg . . . . . . . . . . . 40clozapina, comprimidos orodispersables, 200 mg . . . . . . . . . . . 40COARTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25colchicina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 60colchicina, comprimidos . . . . . . . . . . . 60

clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 125 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 250 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de vancomicina en dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de vancomicina inyectable, 250 mg, 750 mg . . . . . . . . 26clorhidrato de vancomicina inyectable al 0.9%; 1 g/200 ml, 10 g, 1 g, 500 mg, 5 g, 750 mg . . . . . 26clorhidrato de vanlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 150 mg, 37.5 mg . . . . . . . . . . . 43clorhidrato de venlafaxina . . . . . . . . . . 43clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 75 mg . . . . . . . . . . 43clorhidrato de verapamil, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de verapamil inyectable . 46clorhidrato de verapamilo . . . . . . . . . . 46clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación sostenida x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg . . . 46clorhidrato de verapamilo, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de ziprasidona . . . . . . . . . . 43clorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44clorotiazida sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 44clortalidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44cloruro de betanecol . . . . . . . . . . . . . . . 67cloruro de oxibutinina, comprimidos . 67cloruro de oxibutinina, jarabe . . . . . . 67cloruro de oxibutinina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 67cloruro de potasio, cápsulas de liberación prolongada y controlada . 68cloruro de potasio/cloruro de sodio inyectable, 20 meq/l; 0.45%, 20 meq/l; 0.9%, 40 meq/l; 0.9% . . . . . 68cloruro de potasio, comprimidos de liberación prolongada y controlada . 68

79



DIASTAT ACUDIAL, GEL, 20 MG . . . 33DIASTAT PEDIÁTRICO . . . . . . . . . . . . 33diazepam, comprimidos . . . . . . . . . . . 40diazepam, gel rectal, gel, 2.5 mg . . . 33diazepam, gel rectal, gel, 10 mg . . . . 33diazepam, gel rectal, gel, 20 mg . . . . 33diazepam inyectable, 5 mg/ml . . . . . . 40diazepam, solución oral . . . . . . . . . . . 40diclofenac potásico . . . . . . . . . . . . . . . . 38diclofenac sódico, gel al 1% . . . . . . . . 38diclofenac sódico, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 38diclofenac sódico, liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . 38diclofenac sódico, solución oftálmica . 64diclofenac sódico, solución transdérmica . . . . . . . . . . . . . 38diclorhidrato de levocetirizina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65diclorhidrato de levocetirizina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65diclorhidrato de pramipexol . . . . . . . . . 35diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg . . 35diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.25 mg, 3.75 mg, 3 mg, 4.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35dicloxacilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . 26didanosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22difenoxilato atropina, comprimidos . 57difenoxilato/atropina, líquido . . . . . . . 57DIFICID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38DIFTERIA/TÉTANOS/TOXOIDES ABSORBIDOS (PEDIÁTRICA) . . . . . 59digitek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48digox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48digoxina, comprimidos . . . . . . . . . . . . 48digoxina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 48digoxina, solución oral . . . . . . . . . . . . . 48

desonida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50desoximetasona, crema . . . . . . . . . . . 50desoximetasona, gel . . . . . . . . . . . . . . 50desoximetasona, pomada . . . . . . . . . 50desvenlafaxina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . 40desvenlafaxina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40dexametasona, comprimidos, 0.5 mg, 0.75 mg, 4 mg . . . . . . . . . . . . . 53dexametasona, comprimidos, 1.5 mg, 1 mg, 2 mg, 6 mg . . . . . . . . . . 53dexametasona, elixir . . . . . . . . . . . . . . 53dexametasona, intensol . . . . . . . . . . . . 53dexametasona, solución oral . . . . . . 53dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51dextrosa al 2.5%/nacl al 0.45% . . . . . 51dextrosa al 5%/ electrolito n.o 48, viaflex . . . . . . . . . . . . 67dextrosa al 5%/nacl al 0.2% . . . . . . . . 51dextrosa al 5%/nacl al 0.9% . . . . . . . . 51dextrosa al 5%/nacl al 0.33% . . . . . . . 51dextrosa al 5%/nacl al 0.45% . . . . . . . 51dextrosa al 5%/nacl al 0.225% . . . . . 51dextrosa al 5%/solución de lactato sódico compuesta . . . . . . . 67dextrosa al 10%/nacl 0.45% . . . . . . . . 51dextrosa al 10%/nacl al 0.2% . . . . . . . 51DEXTROSE AL 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 51DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.3% . 51DEXTROSE AL 10% . . . . . . . . . . . . . . . 51DEXTROSE AL 20% . . . . . . . . . . . . . . . 51DEXTROSE AL 25% . . . . . . . . . . . . . . . 51DEXTROSE AL 30% . . . . . . . . . . . . . . . 51DEXTROSE AL 40% . . . . . . . . . . . . . . . 51DEXTROSE AL 50% . . . . . . . . . . . . . . . 51DEXTROSE AL 70% . . . . . . . . . . . . . . . 51diacetato de etinodiol/etinilestradiol, comprimidos, 50 mcg; 1 mg . . . . . . . . 62DIASTAT ACUDIAL, GEL, 10 MG . . . 33

CYSTARAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Ddalfampridina de liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 35DALIRESP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66danazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56dantroleno sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . 36dapsona, comprimidos . . . . . . . . . . . . 25DAPTACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59daptomicina inyectable, 500 mg . . . . 25DAPTOMYCIN, INYECTABLE, 350 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25DARZALEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29dasetta 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62dasetta 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62DAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE, INYECTABLE, 50 MG/10 ML . . . . . . . 29DAURISMO, COMPRIMIDOS, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29DAURISMO, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29daysee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62deblitane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61decanoato de flufenazina . . . . . . . . . . 41decanoato de haloperidol . . . . . . . . . . 41DELESTROGEN INYECTABLE, 10 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61DELSTRIGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22delyla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62DEMSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DENAVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48DEPEN TITRATABS . . . . . . . . . . . . . . . 60DEPO-ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . . . 61DEPO-MEDROL INYECTABLE, 20 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53DEPO-PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 61DESCOVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22desloratadina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65desogestrel/etinilestradiol . . . . . . . . . . 62

80



enoxaparin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 47enpresse-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62enskyce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62entacapona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ENTRESTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48enulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 0.75 MG, 1 MG . . . . . . . . . . . . 29ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 4 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29EPCLUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22EPIDIOLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34epinefrina inyectable, 0.15 mg/0.15 ml, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65EPIPEN 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65EPIPEN-JR 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . 65epitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL . . . 22eritromicina, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49eritromicina, liberación retardada . . . 25eritromicina, paños . . . . . . . . . . . . . . . . 49eritromicina/peróxido de benzoilo . . . 49eritromicina, pomada . . . . . . . . . . . . . . 63eritromicina, solución externa . . . . . . 49ERIVEDGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ERLEADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29errin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ertapenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ertapenem sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ERYPED 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ery-tab, comprimidos con recubrimiento entérico, 250 mg . . . . . 25ERY-TAB, COMPRIMIDOS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO, 333 MG, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ERYTHROCIN LACTOBIONATE . . . 25ESBRIET, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . 66

edisilato de proclorperazina inyectable, 10 mg/2 ml . . . . . . . . . . . . . 58ed-spaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57EDURANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22e.e.s. 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24efavirenz, cápsulas, 50 mg . . . . . . . . . 22efavirenz, cápsulas, 200 mg . . . . . . . . 22efavirenz, comprimidos . . . . . . . . . . . . 22ELAPRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ELIGARD INYECTABLE, 7.5 MG . . . 29ELIGARD INYECTABLE, 22.5 MG . . 29ELIGARD INYECTABLE, 30 MG. . . . 29ELIGARD INYECTABLE, 45 MG. . . . 29elinest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ELIQUIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ELIQUIS, PAQUETE INICIAL. . . . . . . 47ELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ELMIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29EMEND, LIBERACIÓN SOSTENIDA . 57emoquette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62EMSAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41EMTRIVA, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . 22EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 22enantato de testosterona . . . . . . . . . . . 56ENBREL INYECTABLE, 25 MG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ENBREL INYECTABLE, 25 MG, 50 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ENBREL MINI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ENBREL SURECLICK . . . . . . . . . . . . . 60endocet, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg . . . . . 37endocet, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37endocet, comprimidos, 325 mg; 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37ENGERIX-B INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59ENGERIX-B INYECTABLE, 20 MCG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

DILANTIN, CÁPSULAS, 30 MG . . . . 33diltiazem, cápsulas de administración controlada x 24 h, 180 mg . . . . . . . . . . 45dilt-xr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45dinitrato de isosorbida, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48dinitrato de isosorbida, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 48dipiridamol, comprimidos . . . . . . . . . . 47dipropionato de alclometasona . . . . . 50dipropionato de betametasona . . . . . 50dipropionato de betametasona aumentado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50disulfiram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51divalproex sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33divalproex sódico, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 34divalproex sódico, liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . 33dofetilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61DOVATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22doxercalciferol, cápsulas, 0.5 mcg . . 56doxercalciferol, cápsulas, 1 mcg . . . . 56doxercalciferol, cápsulas, 2.5 mcg . . 56doxercalciferol inyectable . . . . . . . . . . 56doxiciclina, cápsulas de liberación retardada . . . . . . . . . . . . 27doxiciclina, liberación sostenida . . . . 27doxy 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27dronabinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29DUAVEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61DURAMORPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37dutasterida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67dutasterida/clorhidrato de tamsulosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

EEDARBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45EDARBYCLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

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finasterida, comprimidos, 5 mg . . . . . 67FIRDAPSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36FIRMAGON INYECTABLE, 80 MG . 29FIRMAGON INYECTABLE, 120 MG . 29FIRVANQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25flac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52FLOVENT DISKUS AEPB, 100 MCG/BLÍSTER, 50 MCG/BLÍSTER . 66FLOVENT DISKUS AEPB, 250 MCG/BLÍSTER . . . . . . . . . . . . . . . . 66FLOVENT HFA AEROSOL, 44 MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66FLOVENT HFA AEROSOL, 110 MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66FLOVENT HFA AEROSOL, 220 MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66flucitosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22fluconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22fluconazol en nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . 22flunisolida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66fluocinolona acetonida, aceite . . . . . 52fluocinolona acetonida, crema . . . . . 50fluocinolona acetonida, cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50fluocinolona acetonida, cuerpo . . . . . 50fluocinolona acetonida, gotas para el oído . . . . . . . . . . . . . . . . . 52fluocinolona acetonida, pomada . . . 50fluocinolona acetonida, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50fluocinonida, crema al 0.1% . . . . . . . . 50fluocinonida, crema al 0.05% . . . . . . . 50fluocinonida, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50fluocinonida, pomada . . . . . . . . . . . . . 50fluocinonida, solución externa . . . . . 50flúor, comp. masticables, 1 mg . . . . . 69fluoritab, comp. masticables, 1 mg . . 69fluorometolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65fluorouracilo, crema al 0.5% . . . . . . . . 48fluorouracilo, crema al 5% . . . . . . . . . . 48fluorouracilo, solución externa . . . . . 48

falmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62famciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22famotidina, comprimidos, 20 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58FANAPT, COMPRIMIDOS, 1 MG, 2 MG, 4 MG . . . . . . . . . . . . . . . . 41FANAPT, COMPRIMIDOS, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG . . . . . . . 41FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . 41FARXIGA, COMPRIMIDOS, 5 MG . . 54FARXIGA, COMPRIMIDOS, 10 MG . . 53FARYDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29FASLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29fayosim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62felbamato, comprimidos . . . . . . . . . . . 34felbamato, suspensión . . . . . . . . . . . . 34felodipina, liberación prolongada . . . 45feminor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62fenilbutirato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . 52fenitoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34fenitoína, infatabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 34fenitoína sódica liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 34fenobarbital, comprimidos . . . . . . . . . 34fenobarbital, elixir . . . . . . . . . . . . . . . . . 34fenofibrato, cápsulas, 130 mg, 150 mg, 43 mg, 50 mg . . . . . 47fenofibrato, cápsulas, 134 mg, 200 mg, 67 mg . . . . . . . . . . . . 47fenofibrato, comprimidos, 145 mg, 48 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47fenofibrato, comprimidos, 160 mg, 54 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47fenofibrato micronizado . . . . . . . . . . . . 47fentanil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37FERRIPROX, COMPRIMIDOS, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51FERRIPROX, SOLUCIÓN ORAL . . 51FETZIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41FETZIMA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . 41

ESBRIET, COMPRIMIDOS, 267 MG . . 66ESBRIET, COMPRIMIDOS, 801 MG . . 66escopolamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58esgic, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37esomeprazol magnésico . . . . . . . . . . . 58espironolactona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46espironolactona/hidroclorotiazida . . . 46estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62estavudina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23estearato de eritrocina . . . . . . . . . . . . . 25ésteres etílicos de los ácidos omega 3 . . . . . . . . . . . . . . . . 48estradiol, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 61estradiol, comprimidos, 10 mcg . . . . . 61estradiol, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61estradiol, parche, dos veces por semana . . . . . . . . . . . . 61estradiol, parche semanal . . . . . . . . . 61ESTRING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61etacrinato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45etidronato disódico, comprimidos, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . 51etilsuccinato de eritromicina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25etilsuccinato de eritromicina, liberación sostenida, 200 mg/5 ml . . 25etilsuccinato de eritromicina, liberación sostenida, 400 mg/5 ml . . 25etodolac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38etodolac, liberación prolongada . . . . . 38etopósido inyectable . . . . . . . . . . . . . . 29etosuximida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34EVOMELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29EVOTAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22exemestano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ezetimiba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ezetimiba/simvastatina . . . . . . . . . . . . . 47

FFABRAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

82



Ggabapentina, cápsulas, 100 mg, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34gabapentina, cápsulas, 300 mg . . . . . 34gabapentina, comprimidos, 600 mg . 34gabapentina, comprimidos, 800 mg . 34gabapentina, solución oral . . . . . . . . . 34GAMMAKED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59GAMUNEX-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59GARDASIL 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59GATTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57gavilyte-c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57gavilyte-g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57gavilyte-n/paquete con sabor . . . . . . . 57GAZYVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29gemcitabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29GEMCITABINE HYDROCHLORIDE, INYECTABLE, 200 MG/2 ML, 2 G/20 ML . . . . . . . . . . 29gemfibrozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47generlac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57gengraf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29GENOTROPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59GENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.2 MG . . . . . . . . . . . . . 59GENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.4 MG, 0.6 MG, 0.8 MG, 1.2 MG, 1.4 MG, 1.6 MG, 1.8 MG, 1 MG, 2 MG . . . . . . 59gentak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63gentamicina isotónica . . . . . . . . . . . . . . 25GENVOYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22GEODON INYECTABLE . . . . . . . . . . 41GILENYA, CÁPSULAS, 0.5 MG . . . . 36GILOTRIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29GLEOSTINE, CÁPSULAS, 10 MG, 40 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29GLEOSTINE, CÁPSULAS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29glicopirrolato, comprimidos, 1 mg, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

FREAMINE HBC 6.9% . . . . . . . . . . . . . 68FREAMINE III INYECTABLE, 89 MEQ/L; 710 MG/100 ML; 950 MG/100 ML; 3 MEQ/L; 24 MG/100 ML; 1400 MG/100 ML; 280 MG/100 ML; 690 MG/100 ML; 910 MG/100 ML; 730 MG/100 ML; 530 MG/100 ML; 560 MG/100 ML; 10 MMOLE/L; 120 MG/100 ML; 1120 MG/100 ML; 590 MG/100 ML; 10 MEQ/L; 400 MG/100 ML; 150 MG/100 ML; 660 MG/100 ML . . 69fulvestrant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29fumarato de bisoprolol . . . . . . . . . . . . . 44fumarato de bisoprolol/ hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44fumarato de disoproxilo de tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23fumarato de quetiapina, comprimidos, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg . . . . . 43fumarato de quetiapina, comprimidos, 300 mg, 400 mg . . . . . 43fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 150 mg, 200 mg . 42fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 300 mg, 400 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43furoato de mometasona, crema . . . . 50furoato de mometasona, pomada . . 50furoato de mometasona, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50furoato de mometasona, suspensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66furosemida, comprimidos . . . . . . . . . . 45furosemida inyectable . . . . . . . . . . . . . 45furosemida, solución oral . . . . . . . . . . 45FUZEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22fyavolv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61FYCOMPA, COMPRIMIDOS, 2 MG, 4 MG, 6 MG . . . . . . . . . . . . . . . . 34FYCOMPA, COMPRIMIDOS, 10 MG, 12 MG, 8 MG . . . . . . . . . . . . . . 34FYCOMPA, SUSPENSIÓN . . . . . . . . 34

fluoruro de sodio, comp. masticables, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 69fluoxetina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41fluoxetina, liberación retardada . . . . . 41flurbiprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38flurbiprofeno sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 64flutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29FOLOTYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29fomepizol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59fondaparinux sódico inyectable, 2.5 mg/0.5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47fondaparinux sódico inyectable, 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47FORTEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60fosamprenavir cálcico . . . . . . . . . . . . . . 22fosfato de carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . 44fosfato de clindamicina, crema . . . . . 62fosfato de clindamicina en d5w . . . . . 25fosfato de clindamicina, gel . . . . . . . . 49fosfato de clindamicina inyectable, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml, 9 g/60 ml . . . . . . . . . . . . . 25fosfato de clindamicina, loción . . . . . 49fosfato de clindamicina, paño . . . . . . 49fosfato de clindamicina, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49fosfato de cloroquina . . . . . . . . . . . . . . 25fosfato de fludarabina . . . . . . . . . . . . . . 29fosfato de oseltamivir . . . . . . . . . . . . . . 23fosfato sódico de dexametasona inyectable, 100 mg/10 ml, 10 mg/ml, 120 mg/30 ml, 20 mg/5 ml, 4 mg/ml . . 53fosfato sódico de dexametasona, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 65fosfato sódico de prednisolona, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 65fosfato sódico de prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 5 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . 53fosinopril sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45fosinopril sódico/hidroclorotiazida . . . 45

83



hidrobromuro de citalopram, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40hidrobromuro de darifenacina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 67hidrobromuro de galantamina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36hidrobromuro de galantamina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 36hidrobromuro de galantamina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 5 mg . . . . . . . . 37hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . 37hidrocodona/ibuprofeno . . . . . . . . . . . . 37hidrocortisona/ácido acético . . . . . . . . 52hidrocortisona, comprimidos . . . . . . . 53hidrocortisona, crema externa . . . . . 50hidrocortisona, crema rectal . . . . . . . 57hidrocortisona, enema . . . . . . . . . . . . . 57hidrocortisona, loción al 2.5% . . . . . . 50hidrocortisona, pomada al 1%, 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50hidroxiurea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29hipurato de metenamina . . . . . . . . . . . 27HUMALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54HUMALOG JUNIOR KWIKPEN . . . . 54HUMALOG KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . 54HUMALOG MIX 50/50 . . . . . . . . . . . . . 54HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN . . . 54HUMALOG MIX 75/25 . . . . . . . . . . . . . 54HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN . . . 54HUMIRA INYECTABLE, 10 MG/0.1 ML,10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML . . . . . . 60HUMIRA INYECTABLE, 40 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML . . . . . . 60

haloperidol concentrado . . . . . . . . . . . 41HARVONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22HAVRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59heather . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61heparina sódica/ cloruro de sodio al 0.9% . . . . . . . . . . . 47heparina sódica/cloruro de sodio al 0.45% inyectable, 25000 unidades/500 ml; 0.45% . . . . . 47heparina sódica/cloruro de sodio inyectable 25000 unidades/250 ml; 0.45%, 25000 unidades/500 ml; 0.45% . . . . . 47heparina sódica/cloruro de sodio, premezcla al 0.9% inyectable, 1000 unidades/500 ml; 0.9% . . . . . . . 47heparina sódica/d5w . . . . . . . . . . . . . . . 47heparina sódica/dextrosa . . . . . . . . . . 47heparina sódica inyectable, 5000 unidades/0.5 ml . . . . . . . . . . . . . . 47heparina sódica inyectable, 10000 unidades/ml, 1000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 5000 unidades/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 47heparina sódica/nacl al 0.9% . . . . . . . 47HEPATAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69HERCEPTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29HERCEPTIN HYLECTA . . . . . . . . . . . . 29HETLIOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41HIBERIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59hiclato de doxiciclina, cápsulas . . . . 27hiclato de doxiciclina, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 27hiclato de doxiciclina, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 27hiclato de doxiciclina inyectable . . . . 27hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 40hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 40hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . 40

glicopirrolato inyectable, 0.2 mg/ml, 0.4 mg/2 ml, 1 mg/5 ml, 4 mg/20 ml . . 57glimepirida, comprimidos, 1 mg . . . . . 54glimepirida, comprimidos, 2 mg . . . . . 54glimepirida, comprimidos, 4 mg . . . . . 54glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 250 mg . . . . . . 54glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 500 mg, 5 mg; 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54glipizida, comprimidos, 5 mg . . . . . . . 54glipizida, comprimidos, 10 mg . . . . . . 54glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.5 mg . . . . . . . . . 54glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 5 mg . . . . . . . . . . . 54glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 10 mg . . . . . . . . . . 54glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 2.5 mg . . . . . . 54glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 5 mg . . . . . . . . 54glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 10 mg . . . . . . 54GLUCAGEN HYPOKIT . . . . . . . . . . . . 54GLUCAGON, KIT DE EMERGENCIA . 54gluconato de clorhexidina, solución para boca/garganta . . . . . . . 52glydo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48GLYXAMBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54gonadotropina coriónica . . . . . . . . . . . 56griseofulvina micronizada . . . . . . . . . . 22griseofulvina ultramicronizada . . . . . . 22GUANIDINE HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Hhailey 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62HALAVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29haloperidol, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg . . . . . . . . . . 41haloperidol, comprimidos, 10 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

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INVEGA TRINZA INYECTABLE, 546 MG/1.75 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41INVEGA TRINZA INYECTABLE, 819 MG/2.625 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 41INVELTYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65INVIRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INVOKAMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54INVOKAMET, LIBERACIÓN PROLONGADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54INVOKANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54IPOL INACTIVADA IPV . . . . . . . . . . . . 60irbesartán, comprimidos, 150 mg . . . 45irbesartán, comprimidos, 300 mg, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45irbesartán/hidroclorotiazida . . . . . . . . . 45IRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30irinotecán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 25 MG . . . . . . . . . . . . 23ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 100 MG . . . . . . . . . . . 23ISENTRESS, COMPRIMIDOS . . . . . 23ISENTRESS, DE DOSIS ALTA . . . . . 23ISENTRESS, PAQUETE . . . . . . . . . . 23isetionato de pentamidina . . . . . . . . . . 26isibloom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62isoniazida, comprimidos . . . . . . . . . . . 25isoniazida, jarabe . . . . . . . . . . . . . . . . . 25isotretinoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49isradipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ISTODAX (CON SURTIDO ADICIONAL) . . . . . . 30itraconazol, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 22itraconazol, solución oral . . . . . . . . . . 22ivermectina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25IXIARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

JJADENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51JADENU, CON GRÁNULOS . . . . . . . 51JAKAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

IMBRUVICA, CÁPSULAS, 140 MG . 30IMBRUVICA, COMPRIMIDOS . . . . . 30IMFINZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30imipenem/cilastatina . . . . . . . . . . . . . . . 25imiquimod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48imiquimod, bomba . . . . . . . . . . . . . . . . . 48IMOVAX RABIA (H.D.C.V.) . . . . . . . . . 59incassia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61INCRELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51INCRUSE ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 66indapamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45INFANRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59INFUGEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30INFUMORPH 200 . . . . . . . . . . . . . . . . . 37INFUMORPH 500 . . . . . . . . . . . . . . . . . 37INLYTA, COMPRIMIDOS, 1 MG . . . . 30INLYTA, COMPRIMIDOS, 5 MG . . . . 30INREBIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30INTALENCE, COMPRIMIDOS, 100 MG, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INTELENCE, COMPRIMIDOS, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INTRALIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69INTRON A INYECTABLE, 10 MU, 10 MU/ML, 18 MU, 50 MU . . 59INTRON A INYECTABLE, 6000000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . 59introvale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 39 MG/0.25 ML . . . . . 41INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 78 MG/0.5 ML . . . . . . 41INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 117 MG/0.75 ML . . . . 41INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 156 MG/ML . . . . . . . . . 41INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 234 MG/1.5 ML . . . . . 41INVEGA TRINZA INYECTABLE, 273 MG/0.875 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 41INVEGA TRINZA INYECTABLE, 410 MG/1.315 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 3 Y 6), 80 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 3) . . . 60HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML Y 80 MG/0.8 ML (1 LAPICERA DE CADA UNA). . . . . . 60HUMIRA PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60HUMIRA PEN, CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61HUMIRA PEN, CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 80 MG/0.8 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61HUMIRA PEN, PS/UV, PAQUETE INICIAL INYECTABLE . . . . . . . . . . . . . 61HUMIRA PEN, PS/UV, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML 61HUMULIN 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54HUMULIN 70/30 KWIKPEN . . . . . . . . 54HUMULIN N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54HUMULIN N KWIKPEN . . . . . . . . . . . . 54HUMULIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54HUMULIN R U-500 (CONCENTRADO) . . . . . . . . . . . . . . . . 54HUMULIN R U-500 KWIKPEN. . . . . . 54hyosyne, elixir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Iibandronato sódico, comprimidos . . 60IBRANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ibuprofeno, comprimidos, 400 mg, 600 mg, 800 mg . . . . . . . . . . . 38ibuprofeno, comprimidos, 600 mg, 800 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ibuprofeno, suspensión . . . . . . . . . . . . 38ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 15 MG . 29ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 45 MG . 29IDHIFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29IMBRUVICA, CÁPSULAS, 70 MG . . 30

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LACTATED RINGERS IRRIGATION . . 52LACTATED RINGERS VIAFLEX . . . . 67lactato de amonio . . . . . . . . . . . . . . . . . 48lactato de haloperidol . . . . . . . . . . . . . . 41lactulosa, solución oral . . . . . . . . . . . . 57lamivudina, comprimidos, 100 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23lamivudina, comprimidos, 150 mg . . 23lamivudina, solución oral . . . . . . . . . . 23lamivudina/zidovudina . . . . . . . . . . . . . 23lamotrigina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34lamotrigina, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34lamotrigina, liberación prolongada . . 34LANOXIN PEDIÁTRICO . . . . . . . . . . . 48lansoprazol, cápsulas de liberación retardada . . . . . . . . . . . . 58LANTUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54LANTUS SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . 54larin 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62larin 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62larin fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62larin fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62larissia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62LARTRUVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30latanoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64LATUDA, COMPRIMIDOS, 80 MG . . 41LATUDA, COMPRIMIDOS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG . . . . 41leflunomida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 4 MG . . 30LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 8 MG . . 30LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 10 MG . 30LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 12 MG . 30LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 14 MG . 30LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 18 MG . 30LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 20 MG . 30LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 24 MG . 30lessina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62letrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

KANJINTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30kariva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62KCL AL 0.3%/D5W/NACL AL 0.9% . . . . 67KCL AL 0.3%/D5W/NACL AL 0.45% . . 67KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.2% . . 67KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.9% . . 67KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.45% . 67KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.225% 67KCL AL 0.075%/D5W/NACL AL 0.45% 67kelnor 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62kelnor 1/50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ketoconazol, champú . . . . . . . . . . . . . . 50ketoconazol, comprimidos . . . . . . . . . 22ketoconazol, crema . . . . . . . . . . . . . . . 49ketorolaco trometamina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 64KEYTRUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30KINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60kionex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51KISQALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30KISQALI FEMARA, DOSIS DE 200 . 30KISQALI FEMARA, DOSIS DE 400 . 30KISQALI FEMARA, DOSIS DE 600 . 30klor-con . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67KLOR-CON 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67KLOR-CON 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67klor-con m10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67klor-con m20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67klor-con sprinkle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67KORLYM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56kurvelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62KUVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56KYPROLIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

LLACRISERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64LACTATED RINGERS, INYECTABLE, 3 MEQ/L; 109 MEQ/L; 28 MEQ/L; 4 MEQ/L; 130 MEQ/L . . . 67LACTATED RINGERS IRRIGATION . . 51

jantoven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47JANUMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG; 50 MG, 500 MG; 50 MG . 54JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG, 100 MG . . . . . . . . . 54JANUVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54JARDIANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54jencycla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61JENTADUETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 2.5 MG, 1000 MG . . . . . . . . . . 54JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 5 MG, 1000 MG . . . . . . . . . . . 54JERINGA DE INSULINA BD SAFETYGLIDE/1 ML/29 G X 1/2” . . . 53JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINA/0.3 ML/31 G X 8 MM . . 53JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINA/0.5 ML/30 G X 12.7 MM . 53JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINA/1 ML/31 G X 8 MM . . . . 53jolessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62juleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62JULUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23junel 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62junel 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62junel fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62junel fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

KKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69KADCYLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30KALETRA, COMPRIMIDOS, 100 MG; 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23KALETRA, COMPRIMIDOS, 200 MG; 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23KALYDECO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

86



LUPRON DEPOT-PED (3 MES) . . . . 30lutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62LYNPARZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30LYRICA, CÁPSULAS, 75 MG. . . . . . . 34LYRICA, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG . . . 34LYRICA, CÁPSULAS, 225 MG, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 165 MG, 82.5 MG . . . . . . . . . . 34LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 330 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34LYRICA, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . 34LYSODREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30lyza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

MMAGNESIUM SULFATE, INYECTABLE, 20 G/500 ML, 2 G/50 ML, 40 G/1000 ML, 4 G/100 ML, 4 G/50 ML . . . . . . . . . . . . 68malatión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51maleato de enalapril . . . . . . . . . . . . . . . 45maleato de enalapril/ hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45maleato de fluvoxamina . . . . . . . . . . . . 41maleato de proclorperazina . . . . . . . . 58maleato de timolol, comprimidos . . . 46maleato de timolol, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 64maleato de trimipramina . . . . . . . . . . . 43marlissa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62MARPLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42MATULANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30matzim la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45MAVYRET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23MEDROL, COMPRIMIDOS, 2 MG . . 53MEKINIST, COMPRIMIDOS, 0.5 MG . 30MEKINIST, COMPRIMIDOS, 2 MG . 30MEKTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

lisinopril/hidroclorotiazida . . . . . . . . . . 45LIVALO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47LOKELMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51LONSURF, COMPRIMIDOS, 6.14 MG; 15 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30LONSURF, COMPRIMIDOS, 8.19 MG; 20 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30lopinavir/ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23lorazepam, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42lorazepam, comprimidos, 2 mg . . . . . 42lorazepam concentrado . . . . . . . . . . . 42lorazepam, intensol . . . . . . . . . . . . . . . . 42lorazepam inyectable . . . . . . . . . . . . . . 42LORBRENA, COMPRIMIDOS, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30LORBRENA, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30lorcet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37lorcet hd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37lorcet plus, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37losartán potásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 50 mg . . . . . . 45losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 100 mg, 25 mg; 100 mg . . . . . . . . . . . . 45LOTEMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65LOTEMAX SM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65lovastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47low-ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62loxapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ludent, comp. masticables, 1 mg . . . . 69LUMIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64LUMIZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56LUMOXITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30LUPRON DEPOT (1 MES) . . . . . . . . . 30LUPRON DEPOT (3 MES) . . . . . . . . . 30LUPRON DEPOT (4 MES) . . . . . . . . . 30LUPRON DEPOT (6 MES) . . . . . . . . . 30LUPRON DEPOT-PED (1 MES) . . . . 30

leucovorina cálcica, comprimidos . . 28leucovorina cálcica inyectable, 100 mg, 350 mg, 500 mg, 500 mg/50 ml, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . 28LEUKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30LEUKINE INYECTABLE 250 MCG . . 59LEVEMIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54LEVEMIR FLEXTOUCH . . . . . . . . . . . 54levetiracetam, comprimidos . . . . . . . . 34levetiracetam inyectable . . . . . . . . . . . 34levetiracetam, liberación prolongada . . 34levetiracetam, solución oral . . . . . . . . 34levocarnitina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51levofloxacina, comprimidos . . . . . . . . 27levofloxacina en d5w . . . . . . . . . . . . . . 27levofloxacina inyectable . . . . . . . . . . . 27levofloxacina, solución oral . . . . . . . . 27levonest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62levonorgestrel/etinilestradiol . . . . . . . . 62levonorgestrel y etinilestradiol, comprimidos, 0; 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . 62levora 0.15/30-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62levotiroxina sódica, comprimidos . . . 56levoxyl, comprimidos, 100 mcg, 112 mcg, 175 mcg . . . . . . . 56LEVOXYL, COMPRIMIDOS, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG . 56LEXIVA, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . . . 23LIBTAYO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30lidocaína, parche . . . . . . . . . . . . . . . . . 49lidocaína, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . 48lidocaína/prilocaína, crema . . . . . . . . 49lidocaína viscosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49lindano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51linezolid, comprimidos . . . . . . . . . . . . . 26linezolid inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 26linezolid, liberación sostenida . . . . . . 26LINZESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57liotironina sódica, comprimidos . . . . 56lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

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mono-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63mononitrato de isosorbida . . . . . . . . . . 48mononitrato de isosorbida, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 48montelukast sódico, comprimidos . . 66montelukast sódico, masticable . . . . 66montelukast sódico, paquete . . . . . . 66MONUROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27morgidox 1x50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 27morgidox 1x100 mg, cápsulas . . . . . 27morgidox 2x100 mg, cápsulas . . . . . 27MORPHINE SULFATE, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 2 MG/ML . . . . . . . . . . . 38MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 4 MG/ML . . . . . . . . . . . 37MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 5 MG/ML . . . . . . . . . . . 38MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 8 MG/ML . . . . . . . . . . . 37MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 10 MG/ML . . . . . . . . . . 37MOZOBIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59MULTAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44mupirocina, crema . . . . . . . . . . . . . . . . 49mupirocina, pomada . . . . . . . . . . . . . . 49MVASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31MYCAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22MYLOTARG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31myorisan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS X 24 H, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS X 24 H, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Nnabumetona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38nadolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45nadolol/bendroflumetiazida . . . . . . . . . 45nafcilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

metotrexato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 31metronidazol, comprimidos . . . . . . . . 26metronidazol, crema . . . . . . . . . . . . . . 49metronidazol en nacl al 0.79% . . . . . . 26metronidazol, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . 49metronidazol, inyectable, 500 mg/100 ml; 0.79%, 5 mg/ml . . . . 26metronidazol, loción . . . . . . . . . . . . . . . 49metronidazol vaginal . . . . . . . . . . . . . . . 62MIACALCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56mibelas 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62microgestina 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . 62microgestina 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . 63microgestina fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63microgestina fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . 63migergot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35miglitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55miglustato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63minitran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48minoxidil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45mirtazapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42mirtazapina, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58MITIGARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60mitigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37M-M-R II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60mofetil micofenolato, cápsulas . . . . . 31mofetil micofenolato, comprimidos . 31mofetil micofenolato, inyectable . . . . 31mofetil micofenolato, liberación sostenida . . . . . . . . . . . . . . . 31mondoxyne nl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27monohidrato de doxiciclina, cápsulas, 100 mg, 50 mg . . . . . . . . . . 27monohidrato de doxiciclina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27monohidrato de nitrofurantoína . . . . . 28monohidrato de nitrofurantoína/macrocristales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

melodetta 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62meloxicam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38MENACTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60MENEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61MENOSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61MENVEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60mercaptopurina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31meropenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26meropenem/cloruro de sodio . . . . . . . 26mesalamina, comprimidos con recubrimiento entérico de liberación retardada, 1.2 g . . . . . . . . . 58mesalamina, enema . . . . . . . . . . . . . . 58mesalamina, kit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58mesilato de benzotropina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35mesilato de benzotropina inyectable . 35mesilato de bromocriptina . . . . . . . . . . 35mesilato de dihidroergotamina, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35mesilato de doxazosina . . . . . . . . . . . . 45mesilato de imatinib, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 30mesilato de imatinib, comprimidos, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . 30mesilato de rasagilina . . . . . . . . . . . . . . 35mesna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28MESNEX, COMPRIMIDOS . . . . . . . . 28metadato, liberación prolongada . . . . 42metazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64methoxsalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49METHYCLOTHIAZIDE . . . . . . . . . . . . . 45metilprednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53metilprednisolona, paquete dosificado . . . . . . . . . . . . . . . . 53metimazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53metocarbamol, comprimidos . . . . . . . 36metolazona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45metoprolol/hidroclorotiazida . . . . . . . . 45metotrexato, comprimidos . . . . . . . . . 31metotrexato inyectable . . . . . . . . . . . . 31

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NORVIR, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . 23NOVOFINE, 32 G X 6 MM . . . . . . . . . 55NOVOFINE AUTOCOVER, 30 G X 8 MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55NOVOTWIST, 32 G X 5 MM . . . . . . . . 55NOXAFIL, COMPRIMIDOS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO . . . . 22NOXAFIL, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . 22NUBEQA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31NUEDEXTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36nulev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57NULOJIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31NUPLAZID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42NUTRILIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69NUZYRA, COMPRIMIDOS . . . . . . . . 27NUZYRA INYECTABLE . . . . . . . . . . . 27nyamyc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50nystop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

OODEFSEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ODOMZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31OFEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ofloxacina, solución oftálmica . . . . . . 63ofloxacina, solución ótica . . . . . . . . . . 63ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63olanzapina, comprimidos, 7.5 mg . . . 42olanzapina, comprimidos, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . 42olanzapina, comprimidos, 15 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42olanzapina, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42olanzapina/fluoxetina . . . . . . . . . . . . . . 42olanzapina inyectable . . . . . . . . . . . . . 42olmesartán medoxomilo . . . . . . . . . . . . 46olmesartán medoxomilo/ hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46omeprazol, cápsulas de liberación retardada . . . . . . . . . . . . 58OMNIPOD DASH, PAQUETE DE 5 . . 55

niacina, comprimidos de liberación controlada y prolongada . . . . . . . . . . . 48niacor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48NICOTROL, INHALADOR . . . . . . . . . . 52NICOTROL NS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52nifedipina, liberación prolongada . . . 46nilutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31nimodipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46NINLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31nisoldipina, liberación prolongada . . 46nistatina, comprimidos . . . . . . . . . . . . 22nistatina, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50nistatina, polvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50nistatina, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . 50nistatina, suspensión . . . . . . . . . . . . . . 22nistatina/triamcinolona . . . . . . . . . . . . . 50nitrato de econazol . . . . . . . . . . . . . . . . 49nitrofurantoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27nitrofurantoína, macrocristales . . . . . 27nitroglicerina inyectable . . . . . . . . . . . 48nitroglicerina lingual . . . . . . . . . . . . . . . 48nitroglicerina sublingual . . . . . . . . . . . 48nitroglicerina transdérmica . . . . . . . . . 48nizatidina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 58nora-be . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61noretindrona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61norgestimato/etinilestradiol . . . . . . . . . 63norlyroc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61NORMOSOL-M EN D5W . . . . . . . . . . 69NORMOSOL -R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68NORMOSOL-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69NORMOSOL-R EN D5W . . . . . . . . . . . 68NORTHERA, CÁPSULAS, 100 MG . 51NORTHERA, CÁPSULAS, 200 MG, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51nortrel 0.5/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 63nortrel 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63nortrel 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63NORVIR, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . 23NORVIR, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . . 23

NAFTIN, GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50NAGLAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56NAMZARIC C4PK . . . . . . . . . . . . . . . . 36NAMZARIC CP24 . . . . . . . . . . . . . . . . . 36naproxeno, comprimidos . . . . . . . . . . 38naproxeno, liberación retardada . . . . 38naproxeno sódico, comprimidos, 275 mg, 550 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38naproxeno, suspensión . . . . . . . . . . . . 38NARCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39NATACYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63nateglinida, comprimidos, 60 mg . . . 55nateglinida, comprimidos, 120 mg . . 55NATPARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56NEBUPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26necon 0.5/35-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63neomicina/bacitracina/polimixina . . . 63neomicina/polimixina/ bacitracina/hidrocortisona . . . . . . . . . . 64neomicina/polimixina/dexametasona . 65neomicina/polimixina/gramicidina . . . 63neomicina/polimixina/hc . . . . . . . . . . . . 52neomicina/polimixina/ hidrocortisona, solución ótica . . . . . . 52neomicina/polimixina/hidrocortisona, suspensión oftálmica . . . . . . . . . . . . . . 65neomicina/polimixina/ hidrocortisona, suspensión ótica . . . 52neo-polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63neo-polycin hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64NEPHRAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69NERLYNX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31NEUPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35nevirapina, comprimidos . . . . . . . . . . . 23nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 100 mg . . . . . . . . . 23nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 400 mg . . . . . . . . . 23nevirapina, suspensión . . . . . . . . . . . . 23NEXAVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31niacina, comprimidos, 500 mg . . . . . . 48

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phenadoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65philith . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63PHOSLYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68PHOSPHOLINE IODIDE . . . . . . . . . . . 64PHYSIOLYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51physiosol irrigation . . . . . . . . . . . . . . . . . 51PICATO, GEL AL 0.05% . . . . . . . . . . . 49PICATO, GEL AL 0.015% . . . . . . . . . . 49PIFELTRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23pimecrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49pimozida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42pimtrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63pindolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46piperacilina/tazobactam . . . . . . . . . . . . 27piperacillina sódica/ tazobactam sódico inyectable, 2 g; 0.25 g, 3 g; 0.375 g . . . . . . . . . . . . 27PIQRAY, DOSIS DIARIA DE 200 MG . 31PIQRAY, DOSIS DIARIA DE 250 MG . 31PIQRAY, DOSIS DIARIA DE 300 MG . 31pirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26pirmella 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63pirmella 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63PLENAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69PLENVU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64POMALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31portia-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63POTASSIUM CHLORIDE/ DEXTROSE/LACTATED RINGERS, INYECTABLE, 3 MEQ/L; 149 MEQ/L; 5%; 28 MEQ/L; 44 MEQ/L; 130 MEQ/L . . . . 68POTELIGEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31PRADAXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47pravastatina sódica, comprimidos, 10 mg, 20 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . . . 48pravastatina sódica, comprimidos, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg . . . . . . . . . 42paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 6 mg . 42pamidronato disódico . . . . . . . . . . . . . . 56PANRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49pantoprazol sódico, comprimidos con recubrimiento entérico . . . . . . . . 58paricalcitol, cápsulas, 1 mcg, 2 mcg . 56paricalcitol, cápsulas, 4 mcg . . . . . . . . 56paroex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52PASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26PAXIL, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . . . . . 42PAZEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64PEDIARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60PEDVAX HIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60peg 3350/electrolitos . . . . . . . . . . . . . . . 58peg-3350/electrolitos . . . . . . . . . . . . . . 58peg-3350/nacl/bicarbonato de na/kcl . 58PEGANONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34penicilamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61penicilina g potásica . . . . . . . . . . . . . . . 26penicilina v potásica, comprimidos, 250 mg . . . . . . . . . . . . . . 26penicilina v potásica, comprimidos, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . 27penicilina v potásica, solución oral . 26PENTAM 300 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26PENTASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58pentoxifilina, liberación prolongada . 47perfenazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42perfenazina/amitriptilina . . . . . . . . . . . . 42PERFOROMIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66PERIKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69perindopril erbumina . . . . . . . . . . . . . . . 46PERJETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31permetrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51PERSERIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42pfizerpen inyectable, 20000000 unidades, 5000000 unidades . . . . . . . 27

OMNIPOD, PAQUETE DE 5 . . . . . . . 55OMNIPOD, PAQUETE INICIAL . . . . . 55ondansetrón, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58OPDIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31OPSUMIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66oralone, pasta dental . . . . . . . . . . . . . . 52ORENCIA CLICKJECT . . . . . . . . . . . . 61ORENCIA INYECTABLE, 125 MG/ML, 50 MG/0.4 ML, 87.5 MG/0.7 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ORFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ORKAMBI, COMPRIMIDOS . . . . . . . 66ORKAMBI, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . 66orsythia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63oscimin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57OSMOPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58oxacilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26oxalato de escitalopram, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41oxalato de escitalopram, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41oxandrolona, comprimidos, 2.5 mg . 56oxandrolona, comprimidos, 10 mg . . 56oxaprozina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39oxazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42oxcarbazepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg . . . . . . . . . . . . . . 38oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . 38oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg . . . . . . . 38oxicodona/aspirina . . . . . . . . . . . . . . . . . 38oxicodona/ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . 38OZEMPIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Ppacerona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44paclitaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

90



propionato de clobetasol, gel . . . . . . 50propionato de clobetasol, pomada . 50propionato de clobetasol, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50propionato de fluticasona, crema . . . 50propionato de fluticasona, pomada . 50propionato de fluticasona, suspensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66propionato de halobetasol, crema . . 50propionato de halobetasol, pomada . 50propranolol/hidroclorotiazida . . . . . . . 46PROQUAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60PROSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69PULMOZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66PURIXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

QQUADRACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60quinapril/hidroclorotiazida . . . . . . . . . . 46

RRABAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ramipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ranolazina, liberación prolongada . . . 48RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL . . . 31REBIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . 59REBIF REBIDOSE . . . . . . . . . . . . . . . . 59REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . 59reclipsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63RECOMBIVAX HB . . . . . . . . . . . . . . . . . 60RECTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58REGONOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36REGRANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49RELISTOR INYECTABLE . . . . . . . . . 58REMODULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46RENFLEXIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58RENVELA, COMPRIMIDOS . . . . . . . 52

PREZCOBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23PREZISTA, COMPRIMIDOS, 75 MG . 23PREZISTA, COMPRIMIDOS, 150 MG 23PREZISTA, COMPRIMIDOS, 600 MG 23PREZISTA, COMPRIMIDOS, 800 MG 23PREZISTA, SUSPENSIÓN . . . . . . . . 23PRIFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26PRIMAQUINE PHOSPHATE . . . . . . . 26primidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34PRIMSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28PROAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66PROAIR RESPICLICK . . . . . . . . . . . . . 66probenecid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60probenecid/colchicina . . . . . . . . . . . . . . 60PROCALAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69proclorperazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58procto-med hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58procto-pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58proctosol hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58proctozona-hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58progesterona, cápsulas . . . . . . . . . . . 61PROGLYCEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55PROGRAF INYECTABLE . . . . . . . . . 31PROGRAF, PAQUETE . . . . . . . . . . . . 31PROLASTIN-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51PROLASTIN-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66PROLENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64PROLIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60PROMACTA, COMPRIMIDOS . . . . . 47PROMACTA, PAQUETE . . . . . . . . . . . 47promethegan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65propiltiouracilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53propionato de clobetasol, champú . . 50propionato de clobetasol, crema . . . 50propionato de clobetasol, crema emoliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50propionato de clobetasol, espuma, 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50propionato de clobetasol, espuma emoliente . . . . . . . . . . . . . . . . 50

PRED-G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65PRED-G S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65PRED MILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65prednicarbato, pomada . . . . . . . . . . . . 50prednisolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53prednisona, comprimidos, 10 mg, 1 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg . . 53prednisona, comprimidos, 50 mg . . . 53prednisona, intensol . . . . . . . . . . . . . . . 53prednisona, solución oral . . . . . . . . . . 53prednisona, tbpk . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53pregabalina cápsulas, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . 34pregabalina, cápsulas, 225 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34pregabalina, solución oral . . . . . . . . . 34PREMARIN, COMPRIMIDOS . . . . . . 61PREMARIN, CREMA . . . . . . . . . . . . . . 61PREMARIN INYECTABLE . . . . . . . . . 61PREMASOL INYECTABLE, 52 MEQ/L; 1760 MG/100 ML; 880 MG/100 ML; 34 MEQ/L; 1760 MG/100 ML; 372 MG/100 ML; 406 MG/100 ML; 526 MG/100 ML; 492 MG/100 ML; 492 MG/100 ML; 526 MG/100 ML; 356 MG/100 ML; 356 MG/100 ML; 390 MG/100 ML; 34 MG/100 ML; 152 MG/100 ML . . . . 69premasol inyectable, 56 meq/l; 320 mg/100 ml; 730 mg/100 ml; 190 mg/100 ml; 3 meq/l; 20 mg/100 ml; 300 mg/100 ml; 220 mg/100 ml; 290 mg/100 ml; 490 mg/100 ml; 840 mg/100 ml; 490 mg/100 ml; 200 mg/100 ml; 290 mg/100 ml; 410 mg/100 ml; 230 mg/100 ml; 5 meq/l; 15 mg/100 ml; 250 mg/100 ml; 120 mg/100 ml; 140 mg/100 ml; 470 mg/100 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69PREPARACIÓN INTESTINAL SUPREP, KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58prevalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

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SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23SELZENTRY, SOLUCIÓN ORAL . . . 23SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 30 MG, 60 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 90 MG . 56SEREVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . 66setlakin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63SEVELAMER CARBONATE, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52SEVELAMER CARBONATE, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52sharobel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61SHINGRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60SIGNIFOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31SILENOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43SIMBRINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64simpesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63SIMULECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31simvastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48sirolimus, comprimidos . . . . . . . . . . . . 31sirolimus, solución oral . . . . . . . . . . . . 31SIRTURO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26SIVEXTRO, COMPRIMIDOS . . . . . . 26SIVEXTRO INYECTABLE . . . . . . . . . 26SKYRIZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48SODIUM LACTATE, INYECTABLE 5 MEQ/ML . . . . . . . . . . 68SOLIQUA 100/33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55SOLTAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31solución de cloruro sódico compuesta inyectable, 4.5 meq/l; 156 meq/l; 4 meq/l; 147 meq/l . . . . . . 68SOLU-CORTEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 60 MG/0.2 ML . . . . . . 32SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 90 MG/0.3 ML . . . . . . 32SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 120 MG/0.5 ML . . . . . 32SOMAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56sorina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

risperidona, comprimidos . . . . . . . . . . 43risperidona, comprimidos orodispersables, 0.5 mg, 4 mg . . . . . 43risperidona, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43risperidona, solución oral . . . . . . . . . . 43ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23RITUXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31RITUXAN HYCELA . . . . . . . . . . . . . . . . 31rivastigmina, sistema transdérmico . 36rivelsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ROCKLATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64romidepsina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31rosadan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49rosuvastatina cálcica . . . . . . . . . . . . . . 48ROTARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ROTATEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60roweepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34roweepra, liberación prolongada . . . . 34ROZLYTREK, CÁPSULAS, 100 MG . . 31ROZLYTREK, CÁPSULAS, 200 MG . . 31RUBRACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31RUCONEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66RYDAPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31RYTARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Ssalsalato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39SAMSCA, COMPRIMIDOS, 15 MG . 56SAMSCA, COMPRIMIDOS, 30 MG . 56SANCUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL 31SANDOSTATIN LAR DEPOT . . . . . . . 31SANTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49SAPHRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 150 MG, 75 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

RENVELA, PAQUETE . . . . . . . . . . . . 51repaglinida, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55repaglinida, comprimidos, 2 mg . . . . . 55REPATHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM . 48REPATHA SURECLICK . . . . . . . . . . . . 48RESCRIPTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23RETACRIT INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . . 59RETACRIT INYECTABLE, 40000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . 59RETROVIR, INFUSIÓN IV . . . . . . . . . 23REVLIMID, CÁPSULAS, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG . . . . . . . . . . . . . 31REVLIMID, CÁPSULAS, 15 MG, 20 MG, 25 MG . . . . . . . . . . . . . 31REXULTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43REYATAZ, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . 23RHOPRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64ribavirina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 23ribavirina, comprimidos . . . . . . . . . . . . 23RIDAURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61rifabutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26rifampina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 26rifampina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . 26RIFATER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26riluzol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52RINVOQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61RIOMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55risedronato sódico, comprimidos, 30 mg, 5 mg . . . . . . . . . 60risedronato sódico, comprimidos, 35 mg . . . . . . . . . . . . . . . 60risedronato sódico, comprimidos, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . 60RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG . . . . . . . . . 43RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . 43

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sulfato de fenelzina . . . . . . . . . . . . . . . . 42sulfato de gentamicina/ cloruro de sodio al 0.9% . . . . . . . . . . . 25sulfato de gentamicina, crema . . . . . 49sulfato de gentamicina inyectable . . 25sulfato de gentamicina pediátrico . . . 25sulfato de gentamicina, pomada . . . 49sulfato de gentamicina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 63sulfato de hidroxicloroquina . . . . . . . . 25sulfato de hiosciamina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57sulfato de hiosciamina, comprimidos dispersables . . . . . . . . . 57sulfato de hiosciamina, elixir . . . . . . . 57sulfato de hiosciamina, sublingual . . 57sulfato de magnesio en d5w . . . . . . . . 68sulfato de magnesio inyectable, 20 g/500 ml, 2 g/50 ml, 40 g/1000 ml, 4 g/100 ml, 4 g/50 ml, 50% . . . . . . . . . 68sulfato de metaproterenol . . . . . . . . . . 66sulfato de morfina, comprimidos de liberación controlada y prolongada . 37sulfato de morfina inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 37sulfato de morfina inyectable, 10 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37sulfato de morfina inyectable, 150 mg/30 ml, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . 37sulfato de morfina, solución oral, 10 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 38sulfato de morfina, solución oral, 20 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 38sulfato de morfina, solución oral, 100 mg/5 ml . . . . . . . . . 38sulfato de neomicina . . . . . . . . . . . . . . . 26sulfato de paromomicina . . . . . . . . . . . 26sulfato de polimixina b . . . . . . . . . . . . . 26sulfato de polimixina b/ sulfato de trimetoprima . . . . . . . . . . . . . 64sulfato de quinidina . . . . . . . . . . . . . . . . 44sulfato de quinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26sulfato de terbutalina . . . . . . . . . . . . . . 66

sulfametoxazol/trimetoprima, doble concentración . . . . . . . . . . . . . . . 27sulfametoxazol/trimetoprima inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27sulfametoxazol/trimetoprima, suspensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27sulfasalazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58sulfato de abacavir/lamivudina . . . . . 22sulfato de abacavir/ lamivudina/zidovudina . . . . . . . . . . . . . 22sulfato de albuterol, comprimidos . . 66sulfato de albuterol hfa, aerosol, 108 mcg/act (genérico de ProAir) . . . 65sulfato de albuterol hfa, aerosol, 108 mcg/act (genérico de Ventolin) . 65sulfato de albuterol, jarabe . . . . . . . . 66sulfato de albuterol, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65sulfato de albuterol para nebulizar . 66sulfato de amikacina . . . . . . . . . . . . . . . 25sulfato de atazanavir, cápsulas, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22sulfato de atazanavir, cápsulas, 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22sulfato de atazanavir, cápsulas, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22sulfato de atropina inyectable, 0.25 mg/5 ml, 8 mg/20 ml . . . . . . . . . . 57sulfato de atropina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 64sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 5 mg . . . . . . . . . . . 40sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 10 mg . . . . . . . . . . 40sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 15 mg . . . . . . . . . . 40sulfato de dextroanfetamina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40sulfato de dextroanfetamina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40sulfato de estreptomicina . . . . . . . . . . . 26

sprintec 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63SPRITAM TB3D 750 MG . . . . . . . . . . . 34SPRITAM TB3D 1000 MG, 250 MG, 500 MG . . . . . . . . 34SPRYCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32sps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52sronyx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ssd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49STAMARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60STELARA INYECTABLE, 45 MG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48STELARA INYECTABLE, 90 MG/ML. . 48STIMATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56STIVARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32STRIBILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23SUBOXONE, PELÍCULA, 2 MG; 0.5 MG, 4 MG; 1 MG, 8 MG; 2 MG . . 39SUBOXONE, PELÍCULA, 12 MG; 3 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39succinato de loxapina . . . . . . . . . . . . . . 42succinato de metoprolol, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 45succinato de solifenacina . . . . . . . . . . 67succinato de sumatriptán, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35succinato de sumatriptán inyectable . 35succinato de sumatriptán, resurtido . 35succinato sódico de cloranfenicol . . . 25succinato sódico de metilprednisolona inyectable, 125 mg, 40 mg . . . . . . . . . 53sucralfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58sulfacetamida de sodio, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 64sulfacetamida sódica/ fosfato sódico de prednisolona . . . . . 64sulfacetamida sódica, loción . . . . . . . 49sulfacetamida sódica, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 64sulfadiazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27sulfadiazina de plata . . . . . . . . . . . . . . . 49sulfametoxazol/trimetoprima, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

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TECENTRIQ INYECTABLE, 1200 MG/20 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 120 MG . 36TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 240 MG . 36TECFIDERA, PAQUETE INICIAL . . . 36TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/31 G X 6 MM . . . . . . . . . . . 55TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/31 G X 8 MM . . . . . . . . . . . 55TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 4 MM . . . . . . . . . . . 55TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 6 MM . . . . . . . . . . . 55TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 8 MM . . . . . . . . . . . 55TEFLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24TEKTURNA HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46telmisartán/amlodipina . . . . . . . . . . . . . 46telmisartán, comprimidos, 20 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46telmisartán, comprimidos, 80 mg . . . 46telmisartán/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 40 mg, 25 mg; 80 mg . . . . . . . . . . . . . . 46telmisartán/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 80 mg . . . . . . 46temazepam, cápsulas, 15 mg, 30 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43temazepam, cápsulas, 22.5 mg, 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43TENIVAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 12 h, 300 mg . . . . . . . . . 66teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h . . . . . . . 66terconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62testosterona, dosificador en gel al 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56testosterona, gel, 25 mg/2.5 g, 50 mg/5 g . . . . . . . . 56tetrabenazina, comprimidos, 12.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

TTABLOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32tacrolimus, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 32tacrolimus, pomada . . . . . . . . . . . . . . . 49TAFINLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TAGRISSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TALZENNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TARGRETIN GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 32tarina fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.2% . . . . . . . . . . 65tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.15% . . . . . . . . 65tartrato de butorfanol inyectable, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tartrato de butorfanol inyectable, 2 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tartrato de butorfanol, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tartrato de ergotamina/cafeína . . . . . . 35tartrato de levalbuterol hfa . . . . . . . . . 66tartrato de metoprolol, comprimidos 45tartrato de rivastigmina . . . . . . . . . . . . . 36tartrato de tolterodina . . . . . . . . . . . . . . 67tartrato de tolterodina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67tartrato de vinorelbina . . . . . . . . . . . . . . 32tartrato de zolpidem, comprimidos . 43TASIGNA, CÁPSULAS, 50 MG . . . . . 32TASIGNA, CÁPSULAS, 150 MG, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32tazaroteno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49tazicef inyectable, 1 g, 2 g, 6 g . . . . . 24TAZORAC, CREMA . . . . . . . . . . . . . . . 49TAZORAC, GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49taztia, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . 46TDVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TECENTRIQ INYECTABLE, 840 MG/14 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

sulfato de tobramicina inyectable, 1.2 g, 10 mg/ml, 80 mg/2 ml . . . . . . . . 26sulfato de tobramicina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 64sulfato de tranilcipromina . . . . . . . . . . . 43sulfato de trimetoprima/ sulfato de polimixina b . . . . . . . . . . . . . 64sulfato de vincristina . . . . . . . . . . . . . . . 32sulfatrim pediátrico . . . . . . . . . . . . . . . . 27sulfonato de poliestireno sódico, polvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52sulfonato de poliestireno sódico, suspensión, 15 g/60 ml, 30 g/120 ml . . . . . . . . . . . . 52sulfuro de selenio, loción . . . . . . . . . . 48sulindac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39sumatriptán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35SUPRAX SUSR, 500 MG/5 ML . . . . . 24SUTENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SYLATRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59symax-sl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57SYMFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23SYMFI LO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23SYMLINPEN 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55SYMLINPEN 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55SYMPAZAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34SYMTUZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23SYNAGIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59SYNAREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56SYNERCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26SYNJARDY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 10 MG; 1000 MG, 12.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 1000 MG . . . . . . . . . 55SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 25 MG; 1000 MG . . . . . . . . . . 55SYNRIBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SYNTHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

94



trióxido de arsénico inyectable, 10 mg/10 ml . . . . . . . . . . . . 28tri-previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TRIPTODUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TRISENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32tri-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TRIUMEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24trivora-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63tri-vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TROGARZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24TROKENDI, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 100 MG, 25 MG, 50 MG . . . . 34TROKENDI, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TROPHAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69tropicamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64TRULANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58TRULICITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55TRUMENBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24TWINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TYBOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24tydemy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TYKERB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TYMLOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TYPHIM VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TYSABRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

UUNITHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56UNITUXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ursodiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

VVALCHLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49valerato de betametasona, crema . . 50valerato de betametasona, espuma . . 50valerato de betametasona, loción . . 50

trandolapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46TRAVASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69TRAVATAN Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64TREANDA INYECTABLE, 25 MG . . . 32TREANDA INYECTABLE, 100 MG . . 32TRECATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26TRELEGY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . 66TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 3.75 MG . . . . . . . . . . . . 32TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 11.25 MG . . . . . . . . . . . 32TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 22.5 MG . . . . . . . . . . . . 32TRESIBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55TRESIBA FLEXTOUCH . . . . . . . . . . . . 55tretinoína, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 32tretinoína, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49tretinoína, gel al 0.01% . . . . . . . . . . . . 49tretinoína, gel al 0.025%, 0.05% . . . . 49tretinoína, microesferas . . . . . . . . . . . . 49tretinoína, microesferas, dosificador . . 49triamcinolona acetonida, crema al 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51triamcinolona acetonida, crema al 0.025%, 0.5% . . . . . . . . . . . . 50triamcinolona acetonida, inyectable, 40 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 53triamcinolona acetonida, loción . . . . 51triamcinolona acetonida, pasta dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52triamcinolona acetonida, pomada . . 51triamtereno/hidroclorotiazida . . . . . . . 46triderm, crema al 0.1% . . . . . . . . . . . . . 51tri-estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63trifluridina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64tri-legest fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63tri-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63trilyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58trimetoprima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28tri-mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TRINTELLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

tetrabenazina, comprimidos, 25 mg . 36THALOMID, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 50 MG . . . . . . . . . . 32THALOMID, CÁPSULAS, 200 MG . . 32THEO-24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66THYROLAR-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56THYROLAR-1/2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56THYROLAR-1/4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56THYROLAR-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56THYROLAR-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56TIBSOVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32tigeciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26tilia fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TIMOLOL MALEATE, GEL OFTÁLMICO QUE FORMA SOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . 64tiotepa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32tiotixeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43TIS-U-SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52TIVICAY, COMPRIMIDOS, 10 MG . . 23TIVICAY, COMPRIMIDOS, 25 MG, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24TOBI PODHALER . . . . . . . . . . . . . . . . . 26TOBRADEX, POMADA . . . . . . . . . . . . 65tobramicina/dexametasona . . . . . . . . . 65tobramicina, solución oftálmica . . . . 64tobramicina, solución para nebulizar . 26TOBREX, POMADA . . . . . . . . . . . . . . . 64TOLAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49tolcapona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35topiramato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34toposar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TORISEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32torsemida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46TOUJEO MAX SOLOSTAR . . . . . . . . 55TOUJEO SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . 55TOVIAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67TPN ELECTROLYTES . . . . . . . . . . . . . 68TRACLEER, COMPRIMIDOS SOLUBLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66TRADJENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

95



vyfemla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63VYXEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Wwarfarina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47wera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

XXALKORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32XARELTO, COMPRIMIDOS, 10 MG, 20 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47XARELTO, COMPRIMIDOS, 15 MG, 2.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47XARELTO, PAQUETE INICIAL . . . . . 47XATMEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32XELJANZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61XELJANZ XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61XGEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28XHANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 550 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26XIGDUO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 2.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 1000 MG, 5 MG; 500 MG . . . . 56XIGDUO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 10 MG; 1000 MG, 10 MG; 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55XIIDRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64XOFLUZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24XOLAIR INYECTABLE, 150 MG/ML, 75 MG/0.5 ML . . . . . . . . 66XOLAIR VIAL, INYECTABLE, 150 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66XOSPATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32XPOVIO 60 MG, UNA VEZ POR SEMANA . . . . . . . . . . 32XPOVIO 80 MG, DOS VECES POR SEMANA . . . . . . . 33

VIBERZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58vicodin es, comprimidos, 300 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38vicodin hp, comprimidos, 300 mg; 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38VICTOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55VIDEX, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO, 125 MG . . . . . . . . . . . . . . 24VIDEX PEDIÁTRICO . . . . . . . . . . . . . . 24vienva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63vigabatrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34vigadrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34VIIBRYD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43VIIBRYD, PAQUETE INICIAL . . . . . . 43VIMPAT, COMPRIMIDOS, 50 MG . . 34VIMPAT, COMPRIMIDOS, 100 MG, 150 MG, 200 MG . . . . . . . . . 34VIMPAT INYECTABLE . . . . . . . . . . . . 34VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . . 34viorele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 250 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 625 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VIREAD, COMPRIMIDOS, 150 MG, 200 MG, 250 MG . . . . . . . . . 24VIREAD, POLVO . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VITRAKVI, CÁPSULAS, 25 MG . . . . 32VITRAKVI, CÁPSULAS, 100 MG . . . 32VITRAKVI, SOLUCIÓN ORAL . . . . . 32VIVITROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39VIZIMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32voriconazol, comprimidos . . . . . . . . . . 22voriconazol inyectable . . . . . . . . . . . . . 22voriconazol, liberación sostenida . . . 22VOSEVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VOTRIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32VP-PNV-DHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69VRAYLAR, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . 43VRAYLAR CPPK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

valerato de betametasona, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50valerato de estradiol . . . . . . . . . . . . . . . 61valerato de hidrocortisona . . . . . . . . . . 50valganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24valsartán, comprimidos, 160 mg, 40 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . . 46valsartán, comprimidos, 320 mg . . . . 46valsartán/hidroclorotiazida . . . . . . . . . 46vancomicina inyectable al 0.9%; 500 mg/100 ml, 0.9%; 750 mg/150 ml . . . . . . . . . . . . . . 26VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE, INYECTABLE, 1.25 G . . . . . . . . . . . . . . 26vandazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62VAQTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60VARIVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60VARIZIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60VASCEPA, CÁPSULAS, 0.5 G . . . . . 48VASCEPA, CÁPSULAS, 1 GM . . . . . 48VECTIBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32VELCADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32velivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63VELPHORO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VELTASSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 10 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL . . 32VENTAVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66VENTOLIN HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66VERAPAMIL HCL, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN SOSTENIDA X 24 H, 360 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46VERSACLOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43VERZENIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32V-GO 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55V-GO 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55V-GO 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

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ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.75 MG, 1 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZOSTAVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ZOSYN INYECTABLE 5%; 2 G/50 ML; 0.25 G/50 ML, 5%; 3 G/50 ML; 0.375 G/50 ML, 5%; 4 G/100 ML; 0.5 G/100 ML . . . . . 27zovia 1/35e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ZUBSOLV SUBLINGUAL, 0.7 MG; 0.18 MG, 11.4 MG; 2.9 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ZUBSOLV SUBLINGUAL, 1.4 MG; 0.36 MG, 2.9 MG; 0.71 MG, 5.7 MG; 1.4 MG, 8.6 MG; 2.1 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ZYDELIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZYKADIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZYLET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 210 MG . . . . . . . . . . . . 43ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 300 MG . . . . . . . . . . . . 43ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 405 MG . . . . . . . . . . . . 43ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

XPOVIO 80 MG, UNA VEZ POR SEMANA . . . . . . . . . . 33XPOVIO 100 MG, UNA VEZ POR SEMANA . . . . . . . . . . 32XTAMPZA LIBERACIÓN PROLONGADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38XTANDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33XULTOPHY 100/3.6 . . . . . . . . . . . . . . . 56XYREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

YYERVOY INYECTABLE, 50 MG/10 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33YERVOY INYECTABLE, 200 MG/40 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33YF-VAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60YONDELIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33YONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33yuvafem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Zzafirlukast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67zaleplon, cápsulas, 5 mg . . . . . . . . . . . 43zaleplon, cápsulas, 10 mg . . . . . . . . . . 43ZARXIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59zebutal, cápsulas, 325 mg, 50 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . 38ZEJULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZELBORAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZEMAIRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52zenatano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ZENPEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58zidovudina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 24zidovudina, comprimidos . . . . . . . . . . 24zidovudina, jarabe . . . . . . . . . . . . . . . . 24ZIOPTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64ZIRGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64ZOLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33zonisamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

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Notas

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Notice of Nondiscrimination: Discrimination is Against the Law

Cigna complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Cigna does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

Cigna: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:

o Qualified sign language interpreterso Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats)

Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:o Qualified interpreterso Information written in other languages

If you need these services, contact Customer Service at 1-800-668-3813, 8 a.m.–8 p.m., 7 days a week.

If you believe that Cigna has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with:

Cigna Attn: Customer Grievances PO Box 2888 Houston, TX 77252-2888 Phone: 1-800-668-3813 (TTY 711) Fax: 1-888-586-9946.

You can file a grievance in writing by mail or fax. If you need help filing a grievance, Customer Service is available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

All Cigna products and services are provided exclusively by or through operating subsidiaries of Cigna Corporation. The Cigna name, logos, and other Cigna marks are owned by Cigna Intellectual Property, Inc. ATTENTION: If you speak languages other than English, language assistance services, free of charge are available to you. Call 1-800-668-3813 (TTY 711), 8 a.m.–8 p.m., 7 days a week. ATENCIÓN: si usted habla un idioma que no sea inglés, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-668-3813 (TTY 711), 8 a.m.–8 p.m , 7 días de la semana. Cigna-HealthSpring is contracted with Medicare for PDP plans, HMO and PPO plans in select states, and with select State Medicaid programs. Enrollment in Cigna-HealthSpring depends on contract renewal.

INT_17_49135 09302016

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Notificación Contra la Discriminación: La Discriminación es Contra la Ley

Cigna cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Cigna no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Cigna: • Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera

eficaz con nosotros, como los siguientes:o Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:o Intérpretes capacitados.o Información escrita en otros idiomas.

Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-800-668-3813, 8 a.m. – 8 p.m., 7 días de la semana.

Si considera que Cigna no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona:

Cigna Attn: Customer Grievances PO Box 2888 Houston, TX 77252-2888 Teléfono: 1-800-668-3813 (TTY 711) Fax: 1-888-586-9946.

Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax. Si necesita ayuda para hacerlo, Servicio al Cliente está a su disposición para brindársela.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal (Oficina de Derechos Civiles portal de quejas), disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. ATTENTION: If you speak languages other than English, language assistance services, free of charge are available to you. Call 1-800-668-3813 (TTY 711), 8 a.m.–8 p.m., 7 days a week. ATENCIÓN: si usted habla un idioma que no sea inglés, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-668-3813 (TTY 711), 8 a.m.–8 p.m, 7 días de la semana. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato.

INT_17_49135S Alternate Format 09302016

100Y0036_17_50169 ACCEPTED 17_MLI_MAPD

English – ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge are available to you. Call 1-800-668-3813 (TTY 711).

Spanish – ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-668-3813 (TTY 711).

Chinese – 1-800-668-3813 (TTY 711)

Vietnamese – CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-668-3813 (TTY 711).

French Creole – ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-668-3813 (TTY 711).

Korean – 1-800-668-3813 (TTY 711)

Polish – UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-800-668-3813 (TTY 711).

French – ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-668-3813 (ATS 711).

Arabic – 1-800-668-3813 اتصل برقم. ، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجاناللغة العربیةإذا كنت تتحدث : ملحوظة )TTY 711.(

Russian – ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-668-3813 (телетайп 711).

Tagalog – PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-668-3813 (TTY 711).

Farsi/Persian – . توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید، تسھیالت زبانی بصورت رایگان برای شما فراھم می باشد . تماس بگیرید (711 :TTY) 1-800-668-3813 با

German – ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-668-3813 (TTY 711).

Portuguese – ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-800-668-3813 (TTY 711).

Italian – ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-668-3813 (TTY 711).

Japanese – 1-800-668-3813 (TTY 711)

Navajo – D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 1-800-668-3813 (TTY 711).

Gujarati – �યાન આપો: જો તમે �જુરાતી બોલતા હો તો િન:��ુક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટ� �પલ�� છે. ફોન કરો 1-800-668-3813 (TTY 711).

Urdu توجہ دیں: اگرآپ اردو زبان بولتے ہیں تو آپ کےلئے زبان معاون خدمات مفت میں دستیاب ہیں۔ کال کریں 1-800-668-3813 (TTY 711)

Esta lista de medicamentos se actualizó en octubre de 2019. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-668-3813 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite www.CignaMedicare.com. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of St. Louis, Inc., HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc., HealthSpring of Florida, Inc., Bravo Health Mid-Atlantic, Inc. y Bravo Health Pennsylvania, Inc.© 2019 Cigna 929077SPa

1-800-668-3813 (TTY 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local; los sábados, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Se usa un servicio de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y en los días festivos federales.

CignaMedicare.com

lista completa de medicamentos (formulario) …...el formulario, la red de farmacias o los...

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