lista completa de medicamentos (formulario) de cigna ... · lista de medicamentos, o agregar nuevas...

Plan de coberturaCigna-HealthSpring Rx Secure-Essential (PDP)

Esta lista de medicamentos se actualizó en septiembre de 2018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna-HealthSpring Rx al 1-800-222-6700 o, para los usuarios de TTY, al 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste sus llamadas durante los fines de semana del 1 de abril al 30 de septiembre. También puede visitar www.CignaHealthSpring.com. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Cigna-HealthSpring Rx tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring Rx depende de la renovación de contrato.HPMS Approved Formulary File Submission ID 19143, Version Number 6 INT_19_65288_C_Final_8aS Alternate Format 08012018

ATENCIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.

LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna-HealthSpring Rx para 2019

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¿Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna-HealthSpring?Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Cigna-HealthSpring Rx en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que representa las farmacoterapias que se consideran necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Cigna-HealthSpring Rx cubrirá los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se despache en una farmacia de la red de Cigna-HealthSpring Rx y que se cumpla con las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo despachar sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura. ¿La Lista de medicamentos (el formulario) puede cambiar?Por lo general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos de 2019 que estaba cubierto al comienzo del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2019, salvo cuando surja un equivalente genérico nuevo y menos costoso del medicamento, cuando se publique información nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento o cuando el medicamento sea retirado del mercado. (Consulte las viñetas que siguen para obtener más información sobre los cambios que afectan a los clientes que están tomando el medicamento en la actualidad). Otros tipos de cambios en la lista de medicamentos, como la eliminación de un medicamento de nuestra lista de medicamentos, no afectarán a los clientes que estén tomando el medicamento en la actualidad. Seguirá disponible al mismo costo compartido para los clientes que lo tomen durante el resto del año de cobertura. A continuación se explican los cambios en la lista de medicamentos que también afectarán a los clientes que están tomando el medicamento en la actualidad:• Medicamentos genéricos nuevos. Podemos eliminar

inmediatamente un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior, con las mismas o menos restricciones. Además, al agregar un medicamento genérico

nuevo, podemos decidir conservar el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos, pero pasarlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si usted en este momento está tomando ese medicamento de marca, tal vez no le digamos con anticipación que haremos ese cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre el (los) cambio(s) específico(s) que hayamos hecho. – Si hacemos un cambio de este tipo, usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepción y que sigamos cubriendo el medicamento de marca. La notificación que le proporcionemos también incluirá información sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la siguiente sección titulada “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring Rx?”.

• Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos y notificaremos a los clientes que estén tomando el medicamento.

• Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afecten a los clientes que están tomando el medicamento en la actualidad. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que está actualmente en la lista de medicamentos, o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o pasarlo a un nivel de costo compartido diferente. También podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas y/o estudios. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos el requisito de autorización previa, límites a la cantidad y/o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los clientes afectados sobre el cambio al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigor o en el momento que el

Nota para los clientes existentes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Cigna-HealthSpring Rx. Cuando hace referencia al “plan” o a “nuestro plan”, significa Cigna-HealthSpring Rx Secure-Essential (PDP). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestros planes, que está actualizada a septiembre de 2018. Para obtener una lista completa de medicamentos (formulario integral), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización del formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2020, y de vez en cuando durante el año.

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cliente solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el cliente recibirá un suministro para 30 días del medicamento.

La lista de medicamentos adjunta está actualizada a septiembre de 2018. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring Rx, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Si se realizan cambios significativos en la lista de medicamentos impresa dentro del año cubierto, es posible que se le notifique por correo, identificando los cambios. Las listas de medicamentos publicadas en nuestro sitio web se revisan y actualizan en forma mensual. ¿Cómo uso la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista de medicamentos:Afección médicaLa lista de medicamentos comienza en la página 17. Los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría “AGENTES CARDIOVASCULARES”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 17. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Índice de medicamentos cubiertosSi no sabe con certeza en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en la sección Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 58. El Índice de medicamentos cubiertos proporciona una lista de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice se incluyen los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice de medicamentos cubiertos y busque el nombre de su medicamento en la columna “Nombre del medicamento” de la lista.¿Qué son los medicamentos genéricos?Cigna-HealthSpring Rx cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.¿Existen restricciones con respecto a mi cobertura?Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir: • Autorización previa: Cigna-HealthSpring Rx les exige a

usted o a su médico que obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Cigna-HealthSpring Rx antes de despachar estos medicamentos con receta. Si usted no

consigue la aprobación, es posible que Cigna-HealthSpring Rx no cubra el medicamento.

• Límites a la cantidad: Para determinados medicamentos, Cigna-HealthSpring Rx limita la cantidad del medicamento que Cigna-HealthSpring Rx cubrirá. Por ejemplo, Cigna-HealthSpring Rx permite 1 comprimido por día de simvastatina 10 mg. Esto se aplica a un suministro estándar para un mes (para una cantidad total de 30 cada 30 días) o a un suministro para tres meses (para una cantidad total de 90 cada 90 días).

• Tratamiento escalonado: En algunos casos, Cigna-HealthSpring Rx le exige que pruebe en primer lugar determinados medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B sirven para tratar su afección médica, es posible que Cigna-HealthSpring Rx no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no resulta efectivo para usted, Cigna-HealthSpring Rx cubrirá entonces el Medicamento B.

• Sin suministro extendido: Para determinados medicamentos, Cigna-HealthSpring Rx limita la cantidad del medicamento que cubrirá a un suministro para únicamente 30 días o menos, cada vez. Por ejemplo, los clientes que no hayan despachado recientemente ningún analgésico opioide dentro de los últimos 120 días (conocidos como “pacientes sin tratamiento previo con opioides”) tienen un límite de un suministro máximo de 7 días de analgésicos opioides. Los clientes que han despachado recientemente un analgésico opioide (pacientes con tratamiento previo con opioides) tienen un límite de un suministro máximo de un mes de ese medicamento cada vez. Otros medicamentos de alto costo pueden estar sujetos, además, a una restricción que indica “sin suministro extendido”.

Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte la lista de medicamentos que comienza en la página 17. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Puede pedirle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares que podrían servir para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring Rx?” en la página 3 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.Opciones para los medicamentos de mantenimientoTomar los medicamentos recetados por su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) es importante para su salud. Estamos comprometidos a ayudarle a controlar sus afecciones crónicas haciendo que le resulte fácil recibir sus medicamentos

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de mantenimiento. Podemos trabajar juntos de varias formas para alcanzar esta meta:• Pregúntele a su médico si un suministro para 90 días de sus

medicamentos permanentes estables puede ser apropiado. Tomar estos medicamentos todos los días como le hayan indicado es importante para su salud en general, y obtener recetas para 90 días de estos medicamentos puede ayudar a garantizar que no deje de tomar ninguna dosis.

• Usted puede recibir un suministro para 90 días en la mayoría de las farmacias minoristas o a través de una de nuestras farmacias de pedidos por correo.

• Hable con su farmacéutico si está experimentando alguna nueva dificultad con sus medicamentos de mantenimiento.

¿Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos con receta para ahorrar dinero en mis medicamentos?Puede tener oportunidades de ahorrar dinero en sus medicamentos si usa su cobertura de Cigna-HealthSpring Rx.• Pregúntele a su médico (u otro profesional que le recete

medicamentos) si hay alternativas genéricas de menor costo disponibles para alguno de sus medicamentos actuales.

• Consulte las Tablas de niveles de medicamentos y costos compartidos para averiguar si su plan ofrece ahorros en los copagos con el servicio de pedido por correo. Usted podría ahorrar hasta el 33% en sus copagos con el servicio de pedido por correo.

• Averigüe si el programa de ‘Ayuda Adicional de los CMS’ puede ofrecer apoyo financiero adicional para sus medicamentos.

• Si su medicamento no está cubierto en la lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring Rx, hable con su médico sobre medicamentos alternativos que estén cubiertos en la lista de medicamentos.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos?Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos, primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Cigna-HealthSpring Rx no cubre su medicamento, tiene dos opciones:• Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de medicamentos

similares que estén cubiertos por Cigna-HealthSpring Rx. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Cigna-HealthSpring Rx.

• Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la próxima sección para encontrar información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring Rx?Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

• Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestra lista de medicamentos. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

• Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Cigna-HealthSpring Rx limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor.

• Puede pedirnos que proporcionemos una excepción a la asignación de nivel para que un medicamento con un costo compartido mayor se cubra con un nivel de costo compartido más bajo. Si su medicamento está incluido en el nivel de Medicamentos no preferidos, puede pedirnos que lo cubramos en el nivel de Medicamentos de marca preferida, y si su medicamento está incluido en el nivel de Medicamentos genéricos, puede pedirnos que lo cubramos en el nivel de Medicamentos genéricos preferidos. Esto reduciría la cantidad que debería pagar por su medicamento. Tenga en cuenta que, si aprobamos su solicitud de cubrir un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para el medicamento. Además, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para los medicamentos que pertenezcan al nivel de medicamentos de especialidad.

Por lo general, Cigna-HealthSpring Rx solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en nuestra lista de medicamentos, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones a la utilización adicionales no serían tan efectivos para tratar su afección y/o le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización. Cuando usted solicite una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización, debe presentar una declaración del profesional que le recete el medicamento o de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración respaldatoria del profesional que le recete el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas para conocer la decisión podría causarle un grave perjuicio a su salud. Si se aprueba su solicitud de acelerar el proceso, debemos comunicarle una decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir una declaración respaldatoria de su médico u otro profesional que le recete medicamentos. ¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?Como cliente nuevo o existente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en

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nuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que esté incluido en nuestra lista de medicamentos, pero que su posibilidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar qué es lo más adecuado para usted, es posible que cubramos su medicamento con un suministro para un máximo de 30 días, en determinados casos, durante los primeros 90 días que usted sea cliente de nuestro plan.Para cada uno de sus medicamentos que no esté incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si la receta indica menos días, permitiremos reposiciones para brindar un suministro de medicamento para un máximo de 30 días. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos sin una excepción a la lista de medicamentos, aunque haga menos de 90 días que es cliente del plan. Si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero es miembro de nuestro plan desde hace más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento mientras trata de obtener una excepción a la lista de medicamentos. A fin de contemplar las transiciones imprevistas de nuestros clientes que no dejan un margen de tiempo para planificar por anticipado, como los cambios en el nivel de atención debido al alta de un hospital para ser trasladado a un centro para convalecientes o a un hogar, Cigna-HealthSpring Rx cubrirá un suministro único para 31 días (a menos que la receta indique menos días).

Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring RxLa lista de medicamentos completa que comienza en la página 7 brinda información de cobertura sobre todos los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 58. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, TRELEGY ELLIPTA), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatin).La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Cigna-HealthSpring Rx tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Establecemos límites a la cantidad para determinados medicamentos, que están indicados con la sigla QL en la lista de Medicamentos cubiertos por categoría de la página 17, junto con la cantidad despachada según los días de suministro. (Por ejemplo: simvastatin 10mg QL (30/30); esto significa que el medicamento simvastatina 10 mg tiene un límite de 30 comprimidos cada 30 días. Para los suministros para 90 días, este límite a la cantidad se ampliaría a 90 comprimidos cada 90 días).¿Qué es una farmacia de la red preferida?Si su plan tiene farmacias de la red preferidas, usted seguramente ahorre dinero si usa estas farmacias. Los costos de sus medicamentos con receta (como el copago o el coseguro) generalmente serán más bajos en una farmacia de la red preferida porque tiene un acuerdo preferido con su plan. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia de la red, llame a Servicio al Cliente al 1-800-222-6700 (TTY 711), o también puede visitar www.CignaHealthSpring.com para ver el Directorio de farmacias más actualizado.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Cigna-HealthSpring Rx, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.Si tiene preguntas sobre Cigna-HealthSpring Rx, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

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Cigna-HealthSpring Rx Secure-Essential (PDP)

Opción preferida de costo

compartido minorista

Opción estándar de costo



compartido de pedido por correo



Cuidados a largo plazo 31 díasFuera de la red 30 días*30/60/90 Días 30/60/90 Días 30/60/90 Días 30/60/90 Días

ALABAMANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6

Nivel 2: Medicamentos genéricos $3 / $6 / $9 $19 / $38 / $57 $3 / $6 / $6 $19 / $38 / $57 $19Nivel 3: Medicamentos de marca preferida 20% 20% 20% 20% 20%

Nivel 4: Medicamentos no preferidos 49% 50% 49% 50% 50%

Nivel 5: Nivel de especialidad 25% (30 días) 25% (30 días) 25% (30 días) 25% (30 días) 25%

ALASKANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6


Nivel 4: Medicamentos no preferidos 49% 50% 49% 50% 50%

Nivel 5: Nivel de especialidad 25% (30 días) 25% (30 días) 25% (30 días) 25% (30 días) 25%

Tabla de niveles de medicamentos y costos compartidosLa siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel del medicamento como aparece en la lista de medicamentos y la cantidad del costo compartido para ese número de nivel. El Nivel 1 es para los medicamentos genéricos preferidos. El Nivel 2 es para los medicamentos genéricos. El Nivel 3 es para los medicamentos de marca preferida. El Nivel número 4 es para los medicamentos no preferidos. El Nivel 5 es para los medicamentos de especialidad. Consulte la siguiente tabla. También puede consultar su documento de Evidencia de cobertura para obtener detalles adicionales.Cigna-HealthSpring Rx no siempre puede mantener todos los medicamentos genéricos en los niveles de medicamentos Genéricos preferidos y Genéricos, y algunos medicamentos genéricos pueden estar en el Nivel 3, Nivel 4 o Nivel 5.

Recuerde que el nombre “Nivel 3: Medicamentos de marca preferida” es simplemente una descripción de la mayoría de los medicamentos incluidos en el nivel. No significa que en ese nivel haya solamente medicamentos de marca.Para los clientes que reciben Ayuda Adicional: Su nivel de copago en el programa de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) se basará en el modo en que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) clasifique determinados medicamentos. Por este motivo, es posible que un medicamento genérico reciba un copago de medicamento de marca preferida, o un medicamento de marca preferida reciba un copago de medicamento genérico. Consulte su Cláusula adicional LIS para obtener información adicional sobre estos niveles de copago. O llame a Servicio al Cliente si necesita alguna otra aclaración con respecto a un medicamento específico.

Para encontrar el costo de su medicamento, consulte la(s) siguiente(s) tabla(s) para buscar su área de servicio y el plan de medicamentos con receta en el que está inscrito actualmente o desea inscribirse.Cigna-HealthSpring Rx usa farmacias de la red preferidas. Consulte su Directorio de farmacias o visite www.CignaHealthSpring.com para buscar una farmacia minorista o de pedido por correo preferida que le quede cerca.

* Pagará el copago o el porcentaje del costo del medicamento que se muestra arriba, más la diferencia entre el cargo facturado por la farmacia fuera de la red y los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estándares.

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ARIZONANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6


Nivel 4: Medicamentos no preferidos 50% 50% 50% 50% 50%Nivel 5: Nivel de especialidad 25% (30 días) 25% (30 días) 25% (30 días) 25% (30 días) 25%

ARKANSASNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



CALIFORNIANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



COLORADONivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



CONNECTICUTNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6




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DELAWARENivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



DISTRICT OF COLUMBIANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



FLORIDANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



GEORGIANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



HAWAIINivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6


Nivel 4: Medicamentos no preferidos 49% 50% 49% 50% 50%Nivel 5: Nivel de especialidad 25% (30 días) 25% (30 días) 25% (30 días) 25% 25%


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IDAHONivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



ILLINOISNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



INDIANANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



IOWANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



KANSASNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6




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KENTUCKYNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



LOUISIANANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



MAINENivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



MARYLANDNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



MASSACHUSETTSNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6




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MICHIGANNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



MINNESOTANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



MISSISSIPPINivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



MISSOURINivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



MONTANANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6




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NEBRASKANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



NEVADANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



NEW HAMPSHIRENivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



NEW JERSEYNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



NEW MEXICONivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6




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NEW YORKNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



NORTH CAROLINANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



NORTH DAKOTANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



OHIONivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



OKLAHOMANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6




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OREGONNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



PENNSYLVANIANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



RHODE ISLANDNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



SOUTH CAROLINANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



SOUTH DAKOTA Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6




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TENNESSEENivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



TEXASNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



UTAHNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



VERMONTNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



VIRGINIANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6




15











WASHINGTONNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



WEST VIRGINIANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



WISCONSINNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6



WYOMINGNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $1 / $2 / $3 $6 / $12 / $18 $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $18 $6




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Mis medicamentosEn esta sección, puede escribir todos los medicamentos que está tomando actualmente. Luego puede buscar su medicamento en las siguientes páginas de la lista de medicamentos. Fíjese en qué nivel está su medicamento. Una vez que encuentre en qué nivel está su medicamento, puede mirar las tablas que aparecen antes de esta página y buscar su costo compartido para ese medicamento. Si necesita ayuda para encontrar sus medicamentos y costos compartidos, llame a Servicio al Cliente al 1-800-222-6700, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste sus llamadas durante los fines de semana del 1 de abril al 30 de septiembre. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

Mis medicamentos Número de página de la lista de medicamentos

Costo compartido a través de Cigna-HealthSpring Rx

Guía de la Lista de medicamentos:B/D: Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias.NDS: Medicamento sin suministro extendido. Este medicamento está disponible solamente con un suministro para 30 días o menos.PA: Este medicamento requiere de autorización previa.

QL: Este medicamento tiene límites con respecto a la cantidad.ST: Este medicamento tiene requisitos de tratamiento escalonado.Por lo general, todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos están disponibles a través de pedido por correo, salvo cuando circunstancias o situaciones especiales prohíben enviar un medicamento específico a su hogar.

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la página 16 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Analgesics

Analgesicsacetaminophen/codeine oral soln

2 NDS QL NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

18


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

MORPHINE SULFATE INJ 8MG/ML

4 B/D PA NDS QL(240/30)

morphine sulfate inj 10mg/ml 4 B/D PA NDS QL(240/30)


4 B/D PA NDS QL(240/30)

morphine sulfate inj 4mg/ml 4 B/D PA NDS QL(480/30)


4 B/D PA NDS QL(480/30)


4 B/D PA NDS QL(1200/30)


4 B/D PA NDS QL(1200/30)

morphine sulfate oral soln 100mg/5ml

3 NDS QL(240/30)


3 NDS QL(700/30)


3 NDS QL(900/30)

MORPHINE SULFATE TABS 3 NDS QL(120/30)nalbuphine hcl inj 20mg/ml 4 NDS QL(90/30)nalbuphine hcl inj 10mg/ml 4 NDS QL(180/30)oxycodone hcl conc 4 NDS QL(120/30)oxycodone hcl oral soln 4 NDS QL(1200/30)oxycodone hcl tabs 30mg 3 NDS QL(90/30)oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg

3 NDS QL(120/30)

oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg

4 NDS QL(180/30)

oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg

4 NDS QL(240/30)

oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg

4 NDS QL(360/30)

oxycodone/aspirin 4 NDS QL(180/30)oxycodone/ibuprofen 4 NDS QL(28/30)tramadol hcl 2 NDS QL(240/30)tramadol hydrochloride/acetaminophen

4 NDS QL(240/30)

Anesthetics

Local Anestheticsglydo 3 PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

endocet tabs 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg

4 NDS QL(360/30)

fentanyl citrate inj 1000mcg/20ml, 100mcg/2ml, 2500mcg/50ml, 250mcg/5ml

4 B/D PA NDS

fentanyl citrate oral transmucosal lpop 200mcg, 400mcg, 600mcg

4 PA NDS QL(120/30)

fentanyl citrate oral transmucosal lpop 1200mcg, 1600mcg, 800mcg

5 PA NDS QL(120/30)

hydrocodone bitartrate/acetaminophen oral soln

4 NDS QL(2700/30)

hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 7.5mg

4 NDS QL(180/30)

hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 5mg

4 NDS QL(360/30)

hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg

3 NDS QL(360/30)

hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg

3 NDS QL(180/30)

hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg

3 NDS QL(360/30)

hydrocodone/ibuprofen 4 NDS QL(150/30)hydromorphone hcl dosette 4 NDShydromorphone hcl inj 4 NDShydromorphone hcl liqd 4 NDS QL(1200/30)hydromorphone hcl tabs 8mg 4 NDS QL(120/30)hydromorphone hcl tabs 2mg, 4mg

4 NDS QL(180/30)

ibudone tabs 5mg; 200mg 4 NDS QL(150/30)lorcet 4 NDS QL(360/30)lorcet hd 4 NDS QL(180/30)lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg 4 NDS QL(180/30)morphine sulfate inj 150mg/30ml, 1mg/ml, 50mg/ml, 5mg/ml

4 B/D PA NDS


4 B/D PA NDS QL(240/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

19



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

CHANTIX STARTING MONTH PAK

3 QL(56/28)

NICOTROL INHALER 4 QL(1008/90)NICOTROL NS 4 QL(30/30)

Antibacterials

Aminoglycosidesamikacin sulfate 4gentak 2gentamicin sulfate crea 4gentamicin sulfate inj 4gentamicin sulfate oint 3gentamicin sulfate ophthalmic soln

4

gentamicin sulfate pediatric 4gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride

4

isotonic gentamicin 4neomycin sulfate 2neomycin/polymyxin b sulfates 4paromomycin sulfate 4streptomycin sulfate 4tobramycin ophthalmic soln 2tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 80mg/2ml

4

tobramycin sulfate ophthalmic soln

2

Antibacterials, OtherALCOHOL PREP PADS 3baciim 4bacitracin inj 4bacitracin ophthalmic oint 4bacitracin/polymyxin b 2chloramphenicol sodium succinate

4

clindacin etz pledgets 3

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

lidocaine hcl external soln 2 PAlidocaine hcl gel 3 PAlidocaine hcl inj 4lidocaine hcl jelly 3 PAlidocaine hcl mouth/throat soln 2lidocaine hcl viscous 2lidocaine oint 4 PA QL(50/30)lidocaine ptch 4 PA QL(90/30)lidocaine viscous 2lidocaine/prilocaine crea 4 PA

Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents

Alcohol Deterrents/Anti-cravingacamprosate calcium dr 4disulfiram 4naltrexone hcl 3Opioid Dependence Treatmentsbuprenorphine hcl subl 4 PA QL(90/30)buprenorphine hcl/naloxone hcl 4 QL(90/30)SUBOXONE 3 PA QL(90/30)ZUBSOLV SUBL 0.7MG; 0.18MG

3 PA QL(30/30)

ZUBSOLV SUBL 1.4MG; 0.36MG, 11.4MG; 2.9MG, 2.9MG; 0.71MG, 5.7MG; 1.4MG, 8.6MG; 2.1MG

3 PA QL(90/30)

Opioid Reversal Agentsnaloxone hcl inj 0.4mg/ml, 4mg/10ml

2

naloxone hcl inj 2mg/2ml 3NARCAN 3 QL(4/30)Smoking Cessation Agentsbupropion hcl sr 3 QL(60/30)CHANTIX 3 QL(56/28)CHANTIX CONTINUING MONTH PAK

3 QL(56/28)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

20


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

nitrofurantoin 4nitrofurantoin macrocrystals 4nitrofurantoin monohydrate 3nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals

3

polycin 2polymyxin b sulfate 4polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate

2

rosadan 3silver sulfadiazine 4SSD 4SULFAMYLON PACK 4SYNERCID 5 NDStigecycline 5 NDStrimethoprim 2trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate

2

vancomycin 4vancomycin hcl caps 125mg 4 QL(40/10)vancomycin hcl caps 250mg 4 QL(80/10)vancomycin hcl in dextrose 4vancomycin hcl inj 0.9%; 1gm/200ml, 1000mg, 10gm, 5000mg, 500mg, 750mg

4

vancomycin hydrochloride/sodium chloride inj 0.9%; 750mg/150ml

4

vandazole 4XIFAXAN TABS 550MG 5 PA NDS QL(90/30)Beta-lactam, Cephalosporinscefaclor 4cefaclor er 4cefadroxil 2CEFAZOLIN 4cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 1gm/50ml; 4%, 500mg

4

cefazolin sodium/dextrose inj 2gm; 3%

4

cefdinir 4cefepime 4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clindacin-p 3clindamycin 4clindamycin hcl caps 2clindamycin phosphate crea 4clindamycin phosphate external soln

4

clindamycin phosphate gel 4clindamycin phosphate in d5w 4clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 600mg/4ml, 900mg/6ml

4

clindamycin phosphate lotn 4clindamycin phosphate swab 3clindamycin/sodium chloride 4colistimethate sodium 4daptomycin inj 500mg 5 B/D PA NDSlincomycin hcl 4linezolid inj 4linezolid susr 5 NDS QL(1800/30)linezolid tabs 5 NDS QL(60/30)mafenide acetate 4methenamine hippurate 4metronidazole crea 4metronidazole gel 4metronidazole in nacl 0.79% 4metronidazole inj 500mg/100ml; 0.79%, 5mg/ml

4

metronidazole lotn 4metronidazole tabs 2metronidazole vaginal 4mupirocin crea 4mupirocin oint 2neo-polycin 2neo-polycin hc 3neomycin/bacitracin/polymyxin 2neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone

4

neomycin/polymyxin/gramicidin 2neomycin/polymyxin/hydrocortisone

4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

21



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Beta-lactam, Penicillinsamoxicillin caps 1amoxicillin chew 2amoxicillin susr 1amoxicillin tabs 2amoxicillin/clavulanate potassium

2

amoxicillin/clavulanate potassium er

4

ampicillin 2ampicillin sodium 4ampicillin-sulbactam 4AUGMENTIN SUSR 125MG/5ML; 31.25MG/5ML

4

BICILLIN L-A 4dicloxacillin sodium 2nafcillin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm

4

nafcillin sodium inj 2gm 4oxacillin sodium 4penicillin g potassium 4penicillin v potassium oral soln 1penicillin v potassium tabs 250mg

1

penicillin v potassium tabs 500mg

2

pfizerpen inj 20mu, 5000000unit

4

piperacillin sodium/tazobactam sodium

4

piperacillin/tazobactam 4Macrolidesazithromycin inj 4azithromycin pack 3azithromycin susr 200mg/5ml 4 QL(90/30)azithromycin susr 100mg/5ml 4 QL(150/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

cefepime/dextrose 4cefixime 4cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm, 500mg

4

cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm

4

cefpodoxime proxetil 4cefprozil 2ceftazidime 4ceftazidime/dextrose 4ceftriaxone in iso-osmotic dextrose

4

ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg

4

cefuroxime axetil 3cefuroxime sodium 4cephalexin caps 250mg, 500mg 2cephalexin susr 2tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm 4TEFLARO 5 NDSBeta-lactam, OtherAZACTAM 4AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE

4

aztreonam inj 1gm 4aztreonam inj 2gm 5 NDScefotetan 4ertapenem 4imipenem/cilastatin inj 500mg; 500mg

4

imipenem/cilastatin inj 250mg; 250mg

3

INVANZ 4meropenem 4meropenem/sodium chloride 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

22


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ofloxacin otic soln 4ofloxacin tabs 2SulfonamidesBLEPHAMIDE 4BLEPHAMIDE S.O.P. 4sodium sulfacetamide ophthalmic soln

2

sulfacetamide sodium lotn 4sulfacetamide sodium ophthalmic soln

2

sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate

2

sulfadiazine 4sulfamethoxazole/trimethoprim ds

1

sulfamethoxazole/trimethoprim inj

4

sulfamethoxazole/trimethoprim susp

4

sulfamethoxazole/trimethoprim tabs

1

sulfatrim pediatric 4Tetracyclinesdoxy 100 4doxycycline hyclate caps 4doxycycline hyclate tabs 100mg, 20mg

4

doxycycline monohydrate caps 100mg, 50mg

2 QL(60/30)

doxycycline monohydrate tabs 2doxycycline susr 4minocycline hcl caps 2minocycline hcl tabs 4mondoxyne nl caps 100mg, 50mg

2 QL(60/30)

mondoxyne nl caps 75mg 3 QL(60/30)morgidox 1x100mg caps 4morgidox 1x50mg 4morgidox 2x100mg caps 4tetracycline hydrochloride 4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

azithromycin tabs 250mg, 500mg

2 QL(12/28)

azithromycin tabs 600mg 2 QL(60/30)clarithromycin 4clarithromycin er 4ery 4ERY-TAB 4ERYTHROCIN LACTOBIONATE

4

erythrocin stearate 4erythromycin base 4erythromycin ethylsuccinate 4erythromycin external soln 2erythromycin gel 4erythromycin oint 2erythromycin pads 3QuinolonesBAXDELA 4BESIVANCE 4CILOXAN OINT 3CIPRODEX 3ciprofloxacin hcl ophthalmic soln

2

ciprofloxacin hcl tabs 250mg, 750mg

2

ciprofloxacin hcl tabs 100mg 4ciprofloxacin hydrochloride 2ciprofloxacin i.v.-in d5w 4ciprofloxacin susr 4levofloxacin in d5w 4levofloxacin inj 4levofloxacin oral soln 3levofloxacin tabs 500mg 2levofloxacin tabs 250mg, 750mg

2 QL(30/30)

moxifloxacinhydrochloride/sodium hydrochloride

4

moxifloxacin hcl 4moxifloxacin hydrochloride ophthalmic soln

3

ofloxacin ophthalmic soln 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

23



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agentsclonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg

4 QL(90/30)

clonazepam odt tbdp 1mg 4 QL(120/30)clonazepam odt tbdp 2mg 4 QL(300/30)clonazepam tabs 0.5mg 2 QL(90/30)clonazepam tabs 1mg 2 QL(120/30)clonazepam tabs 2mg 2 QL(300/30)DIASTAT ACUDIAL GEL 10MG 4 QL(20/30)DIASTAT ACUDIAL GEL 20MG 4 QL(40/30)DIASTAT PEDIATRIC 4 QL(5/30)diazepam rectal gel gel 2.5mg 3 QL(5/30)diazepam rectal gel gel 10mg 3 QL(20/30)diazepam rectal gel gel 20mg 3 QL(40/30)divalproex sodium 3divalproex sodium dr 2divalproex sodium er 4gabapentin caps 100mg 2 QL(180/30)gabapentin caps 300mg, 400mg

2 QL(270/30)

gabapentin oral soln 2 QL(2160/30)gabapentin tabs 800mg 2gabapentin tabs 600mg 2 QL(180/30)GABITRIL TABS 12MG, 16MG 4 STGRALISE 3GRALISE STARTER 3 QL(156/365)ONFI SUSP 4 QL(480/30)ONFI TABS 10MG, 20MG 4 QL(60/30)phenobarbital elix 4 QL(1500/30)phenobarbital tabs 4 QL(120/30)primidone 2SABRIL TABS 5 PA NDS QL(180/30)tiagabine hydrochloride 4 STvalproate sodium inj 100mg/ml 4valproic acid 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Anticonvulsants

Anticonvulsants, OtherAPTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG

5 NDS QL(30/30) ST

APTIOM TABS 600MG 5 NDS QL(60/30) STBRIVIACT INJ 5 NDS QL(600/30)BRIVIACT ORAL SOLN 5 NDS QL(1200/30)BRIVIACT TABS 10MG, 25MG, 50MG, 75MG

5 NDS QL(60/30)

BRIVIACT TABS 100MG 5 NDS QL(120/30)FYCOMPA SUSP 4 PA QL(720/30)FYCOMPA TABS 4 PA QL(30/30)levetiracetam er tb24 750mg 4 QL(120/30)levetiracetam er tb24 500mg 4 QL(180/30)levetiracetam inj 4levetiracetam oral soln 2levetiracetam tabs 2magnesium sulfate in d5w 4 B/D PAroweepra 2roweepra xr tb24 750mg 4 QL(120/30)roweepra xr tb24 500mg 4 QL(180/30)SPRITAM TB3D 1000MG, 250MG, 500MG

4 QL(60/30)

SPRITAM TB3D 750MG 4 QL(120/30)Calcium Channel Modifying AgentsCELONTIN 3ethosuximide 4LYRICA CAPS 225MG, 300MG 3 QL(60/30)LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, 50MG, 75MG

3 QL(90/30)

LYRICA ORAL SOLN 3 QL(900/30)zonisamide 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

24


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

donepezil hydrochloride tabs 5mg

2 QL(30/30)

donepezil hydrochloride tabs 10mg

2 QL(60/30)

galantamine hydrobromide er 4 QL(30/30)galantamine hydrobromide oral soln

4 QL(200/30)

galantamine hydrobromide tabs 4 QL(60/30)rivastigmine tartrate 4 QL(60/30)rivastigmine transdermal system

4 QL(30/30)

N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonistmemantine hcl tabs 10mg 3 PA QL(60/30)memantine hcl tabs 5mg 3 PA QL(90/30)memantine hcl titration pak 3 PA QL(49/28)memantine hydrochloride er 3 PA QL(30/30)memantine hydrochloride oral soln

4 PA QL(360/30)

Antidepressants

Antidepressants, OtherBUPROPION HCL ER TB12 150MG

3 QL(60/30)

bupropion hcl er tb12 100mg, 200mg

3 QL(60/30)

bupropion hcl sr 3 QL(60/30)bupropion hcl tabs 100mg 3 QL(120/30)bupropion hcl tabs 75mg 3 QL(180/30)bupropion hcl xl 3 QL(30/30)maprotiline hcl 4 QL(90/30)mirtazapine 2 QL(30/30)mirtazapine odt 4 QL(30/30)nefazodone hcl 4 QL(60/30)trazodone hydrochloride 2TRINTELLIX 4 QL(30/30) STMonoamine Oxidase InhibitorsEMSAM 5 NDS QL(30/30)MARPLAN 4 QL(180/30)phenelzine sulfate 3tranylcypromine sulfate 4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

vigabatrin 5 PA NDS QL(200/30)Glutamate Reducing Agentsfelbamate susp 5 NDSfelbamate tabs 4lamotrigine 2lamotrigine er 4lamotrigine odt 4topiramate 2Sodium Channel AgentsBANZEL SUSP 5 PA NDS

QL(2400/30)BANZEL TABS 200MG 5 PA NDS QL(60/30)BANZEL TABS 400MG 5 PA NDS QL(240/30)carbamazepine chew 2carbamazepine er 4carbamazepine susp 4carbamazepine tabs 3DILANTIN CAPS 30MG 4epitol 3fosphenytoin sodium 4oxcarbazepine susp 4oxcarbazepine tabs 3PEGANONE 4phenytoin chew 3phenytoin infatabs 3phenytoin sodium 4phenytoin sodium extended 2phenytoin susp 2VIMPAT INJ 4 QL(1200/30)VIMPAT ORAL SOLN 4 QL(1200/30)VIMPAT TABS 4 QL(60/30)

Antidementia Agents

Cholinesterase Inhibitorsdonepezil hcl tabs 5mg 2 QL(30/30)donepezil hcl tabs 10mg 2 QL(60/30)donepezil hcl tbdp 5mg 2 QL(30/30)donepezil hcl tbdp 10mg 2 QL(60/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

25



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

paroxetine hcl tabs 20mg 1 QL(90/30)paroxetine hcl tabs 30mg, 40mg

2 QL(60/30)

PAXIL SUSP 4 QL(900/30) STsertraline hcl conc 3 QL(300/30)sertraline hcl tabs 25mg 2 QL(30/30)sertraline hcl tabs 100mg 2 QL(60/30)sertraline hcl tabs 50mg 2 QL(120/30)venlafaxine hcl 2 QL(90/30)venlafaxine hcl er cp24 37.5mg 2 QL(30/30)venlafaxine hcl er cp24 150mg 2 QL(60/30)venlafaxine hcl er cp24 75mg 2 QL(90/30)VIIBRYD 4 QL(30/30) STVIIBRYD STARTER PACK 4 QL(30/30) STTricyclicsamitriptyline hcl 2 PAamoxapine 4clomipramine hcl 4 PAdesipramine hcl 4imipramine hcl 2 PAnortriptyline hcl 2perphenazine/amitriptyline 4 PAprotriptyline hcl 4trimipramine maleate 4 PA

Antiemetics

Antiemetics, Othercompro 4meclizine hcl tabs 2phenadoz 4prochlorperazine 4promethazine hcl supp 4promethazine hcl syrp 4 PApromethazine hcl tabs 2 PApromethegan 4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitorcitalopram hydrobromide oral soln

4 QL(600/30)

citalopram hydrobromide tabs 10mg

1


1 QL(30/30)


1 QL(60/30)

desvenlafaxine er 4 QL(30/30)duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg

2 QL(60/30)

duloxetine hcl cpep 30mg 2 QL(90/30)escitalopram oxalate oral soln 4 QL(600/30)escitalopram oxalate tabs 5mg 2 QL(30/30)escitalopram oxalate tabs 10mg 2 QL(60/30)escitalopram oxalate tabs 20mg 2 QL(90/30)FETZIMA 4 QL(30/30) STFETZIMA TITRATION PACK 4 QL(56/365) STfluoxetine caps 10mg 2 QL(30/30)fluoxetine caps 20mg 2 QL(120/30)fluoxetine dr 2 QL(4/28)fluoxetine hcl caps 10mg 2 QL(30/30)fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL(60/30)fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL(120/30)fluoxetine hcl oral soln 2 QL(600/30)fluoxetine hydrochloride tabs 10mg

2 QL(30/30)

fluoxetine hydrochloride tabs 20mg

2 QL(120/30)

fluvoxamine maleate tabs 25mg, 50mg

3 QL(30/30)

fluvoxamine maleate tabs 100mg

3 QL(90/30)

paroxetine hcl tabs 10mg 1 QL(30/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

26


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

fluconazole in nacl 4fluconazole susr 4fluconazole tabs 2flucytosine 5 NDSgriseofulvin microsize 4griseofulvin ultramicrosize 4itraconazole 4 PA QL(120/30)ketoconazole crea 2ketoconazole sham 2ketoconazole tabs 2naftifine hcl 4naftifine hydrochloride 4NATACYN 4NOXAFIL SUSP 5 PA NDS QL(600/30)NOXAFIL TBEC 5 PA NDS QL(96/30)nyamyc 4nystatin crea 2nystatin oint 2nystatin powd 3nystatin susp 2nystatin tabs 2nystatin/triamcinolone 4nystop 4SPORANOX ORAL SOLN 5 PA NDSterbinafine hcl tabs 2 QL(90/365)terconazole 4voriconazole inj 5 PA NDSvoriconazole susr 5 PA NDS QL(300/30)voriconazole tabs 4 PA QL(90/30)

Antigout Agents

Antigout Agentsallopurinol 1allopurinol sodium 4colchicine caps 3 QL(60/30)colchicine tabs 3 QL(120/30)MITIGARE 3 QL(60/30)probenecid 4probenecid/colchicine 4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

scopolamine 4 QL(10/30)Emetogenic Therapy Adjunctsaprepitant caps 40mg 4 B/D PA QL(1/30)aprepitant caps 125mg 4 B/D PA QL(2/28)aprepitant caps 80mg 4 B/D PA QL(4/28)aprepitant caps pack 4 B/D PA QL(6/28)dronabinol 4 PA QL(60/30)EMEND SUSR 4 B/D PA QL(6/28)granisetron hcl inj 0.1mg/ml, 1mg/ml

4 B/D PA

granisetron hcl tabs 4 B/D PA QL(30/30)ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml

4

ondansetron hcl oral soln 4 B/D PA QL(450/30)ondansetron hcl tabs 24mg 2 B/D PA QL(15/30)ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg 2 B/D PA QL(90/30)ondansetron odt 2 B/D PA QL(90/30)SANCUSO 5 NDS QL(4/28)

Antifungals

AntifungalsABELCET 5 PA NDSAMBISOME 5 PA NDSamphotericin b 4 PAcaspofungin acetate 5 PA NDSciclodan 4ciclopirox nail lacquer 4ciclopirox olamine 4ciclopirox sham 4ciclopirox susp 4clotrimazole external crea 2clotrimazole external soln 3clotrimazole lozg 2clotrimazole/betamethasone dipropionate crea

2

clotrimazole/betamethasone dipropionate lotn

4

econazole nitrate 4fluconazole in dextrose inj 56mg/ml; 400mg/200ml

4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

27



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

isoniazid inj 4isoniazid syrp 4isoniazid tabs 2PASER 4PRIFTIN 4pyrazinamide 4rifampin 4RIFATER 4SIRTURO 4 PA QL(188/365)TRECATOR 3

Antineoplastics

Alkylating AgentsBENDEKA 5 B/D PA NDS

QL(8/21)BICNU 4 B/D PAbusulfan 5 B/D PA NDSBUSULFEX 5 B/D PA NDScarboplatin inj 450mg/45ml, 50mg/5ml

3 B/D PA

cyclophosphamide caps 4 B/D PAcyclophosphamide inj 5 B/D PA NDSdacarbazine 4 B/D PAEVOMELA 5 PA NDSGLEOSTINE 4HEXALEN 5 NDSifosfamide inj 1gm, 3gm 4 B/D PAKISQALI FEMARA 200 DOSE 5 PA NDS QL(49/28)KISQALI FEMARA 400 DOSE 5 PA NDS QL(70/28)KISQALI FEMARA 600 DOSE 5 PA NDS QL(91/28)LEUKERAN 4MATULANE 5 NDSmelphalan hydrochloride 5 B/D PA NDSMUSTARGEN 4 B/D PAthiotepa 4 PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Antimigraine Agents

Ergot Alkaloidsdihydroergotamine mesylate inj 4 QL(30/28)dihydroergotamine mesylate nasal soln

4 PA QL(8/30)

ergotamine tartrate/caffeine 3 QL(40/28)Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonistsnaratriptan hcl 4 QL(9/30)rizatriptan benzoate 2 QL(12/30)rizatriptan benzoate odt 4 QL(12/30)sumatriptan 4 QL(12/30)sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml

4 QL(4/30)

sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml

4 QL(8/30)

sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml

4 QL(4/30)

sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml

4 QL(8/30)

sumatriptan succinate tabs 2 QL(9/30)

Antimyasthenic Agents

ParasympathomimeticsGUANIDINE HCL 3pyridostigmine bromide 3pyridostigmine bromide er 3REGONOL 4

Antimycobacterials

Antimycobacterials, Otherdapsone tabs 3rifabutin 4AntitubercularsCAPASTAT SULFATE 4cycloserine 2ethambutol hcl 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

28


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ELITEK 5 B/D PA NDSfluorouracil inj 4 B/D PAFOLOTYN 5 B/D PA NDSgemcitabine 4 B/D PAgemcitabine hcl 4 B/D PAgemcitabine hydrochloride inj 1gm, 1gm/26.3ml, 200mg/5.26ml, 2gm/52.6ml

4 B/D PA

gemcitabine hydrochloride inj 1.5gm/15ml, 1gm/10ml, 200mg/2ml, 2gm/20ml

5 B/D PA NDS

hydroxyurea 2LONSURF TABS 8.19MG; 20MG

5 PA NDS QL(80/28)

LONSURF TABS 6.14MG; 15MG

5 PA NDS QL(100/28)

mercaptopurine 4NIPENT 5 B/D PA NDSPURIXAN 5 PA NDS QL(300/30)TABLOID 4VYXEOS 5 B/D PA NDSAntineoplastics, OtherABRAXANE 5 PA NDSadriamycin inj 2mg/ml 4 B/D PAazacitidine 5 B/D PA NDSBELEODAQ 5 PA NDSbleomycin sulfate 4 B/D PABORTEZOMIB 5 PA NDS QL(14/21)BRAFTOVI 5 PA NDS QL(180/30)carboplatin inj 150mg/15ml 3 B/D PAcisplatin 4 B/D PAdactinomycin 5 B/D PA NDSdaunorubicin hcl 4 B/D PADAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE INJ 50MG/10ML

4 B/D PA

daunorubicin hydrochloride inj 20mg/4ml

4 B/D PA

decitabine 5 NDSdexrazoxane 4 B/D PADOCETAXEL INJ 200MG/10ML 5 B/D PA NDS

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

TREANDA INJ 100MG 5 B/D PA NDSTREANDA INJ 25MG 5 B/D PA NDS

QL(8/21)VALCHLOR 5 PA NDS QL(60/30)YONDELIS 5 PA NDSZANOSAR 4 B/D PAAntiandrogensbicalutamide 3 QL(30/30)ERLEADA 5 PA NDS QL(120/30)flutamide 4nilutamide 5 NDS QL(60/30)XTANDI 5 PA NDS QL(120/30)YONSA 5 PA NDS QL(120/30)ZYTIGA TABS 500MG 5 PA NDS QL(60/30)ZYTIGA TABS 250MG 5 PA NDS QL(120/30)Antiangiogenic AgentsPOMALYST 5 PA NDS QL(21/28)REVLIMID CAPS 15MG, 20MG, 25MG

5 PA NDS QL(21/28)

REVLIMID CAPS 10MG, 2.5MG, 5MG

5 PA NDS QL(28/28)

THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG

5 PA NDS QL(28/28)

THALOMID CAPS 200MG 5 PA NDS QL(56/28)Antiestrogens/ModifiersEMCYT 4FARESTON 5 NDS QL(30/30)FASLODEX 5 B/D PA NDS

QL(30/30)SOLTAMOX 5 NDStamoxifen citrate 2Antimetabolitesadrucil 4 B/D PAALIMTA 5 PA NDSARRANON 4cladribine 4 B/D PAclofarabine 4 B/D PAcytarabine 4 B/D PAcytarabine aqueous 4 B/D PADROXIA 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

29



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

mitoxantrone hcl 3 B/D PANERLYNX 5 PA NDS QL(180/30)NINLARO 5 PA NDS QL(3/28)ODOMZO 5 PA NDS QL(30/30)ONCASPAR 5 B/D PA NDSoxaliplatin inj 100mg 5 B/D PA NDSoxaliplatin inj 100mg/20ml, 50mg/10ml

4 B/D PA

paclitaxel inj 100mg/16.7ml, 150mg/25ml, 300mg/50ml

4 B/D PA

PORTRAZZA 5 PA NDS QL(100/21)PROLEUKIN 5 B/D PA NDSromidepsin 5 PA NDSRUBRACA 5 PA NDS QL(120/30)RYDAPT 5 PA NDS QL(224/28)SYLATRON 5 PA NDS QL(4/28)SYNRIBO 5 PA NDS QL(28/28)TRISENOX 4 B/D PAVELCADE 5 PA NDS QL(14/21)VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA NDS QL(84/365)VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA NDS QL(120/30)VENCLEXTA TABS 50MG 4 PA QL(30/30)VENCLEXTA TABS 10MG 4 PA QL(60/30)VERZENIO 5 PA NDS QL(60/30)vinblastine sulfate 4 B/D PAvincasar pfs 4 B/D PAvincristine sulfate 4 B/D PAvinorelbine tartrate inj 50mg/5ml

4 B/D PA

ZEJULA 5 PA NDS QL(90/30)ZOLINZA 5 NDS QL(120/30)Aromatase Inhibitors, 3rd Generationanastrozole 2 QL(30/30)exemestane 4 QL(60/30)letrozole 2 QL(30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

docetaxel inj 160mg/16ml, 160mg/8ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml

5 B/D PA NDS

doxorubicin hcl 4 B/D PAdoxorubicin hcl liposome 5 B/D PA NDSepirubicin hcl inj 200mg/100ml 4 B/D PAERWINAZE 5 B/D PA NDS

QL(60/28)ETHYOL 5 B/D PA NDSfludarabine phosphate inj 50mg 4 B/D PAHALAVEN 5 PA NDSidarubicin hcl inj 10mg/10ml 5 B/D PA NDSirinotecan 4 B/D PAirinotecan hcl 4 B/D PAirinotecan hydrochloride inj 40mg/2ml

4 B/D PA

ISTODAX (OVERFILL) 5 PA NDSJEVTANA 5 PA NDSKISQALI 5 PA NDS QL(63/28)LARTRUVO 5 PA NDSleucovorin calcium inj 100mg, 350mg, 500mg, 50mg

4

leucovorin calcium tabs 10mg, 15mg, 25mg

4

leucovorin calcium tabs 5mg 3levoleucovorin calcium 5 NDSlevoleucovorin inj 175mg/17.5ml, 250mg/25ml, 50mg

5 NDS

lipodox 50 5 B/D PA NDSLYNPARZA TABS 5 PA NDS QL(120/30)MEKTOVI 5 PA NDS QL(180/30)mesna 4 B/D PAMESNEX TABS 5 NDSmitomycin inj 40mg 5 B/D PA NDSmitomycin inj 20mg, 5mg 4 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

30


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

IDHIFA 5 PA NDS QL(30/30)imatinib mesylate 5 PA NDS QL(60/30)IMBRUVICA CAPS 70MG 5 PA NDS QL(30/30)IMBRUVICA CAPS 140MG 5 PA NDS QL(120/30)IMBRUVICA TABS 5 PA NDS QL(30/30)INLYTA 5 PA NDS QL(120/30)IRESSA 5 PA NDS QL(30/30)JAKAFI 5 PA NDS QL(60/30)LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA NDS QL(30/30)LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA NDS QL(60/30)LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA NDS QL(90/30)LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA NDS QL(60/30)LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA NDS QL(90/30)LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA NDS QL(60/30)LYNPARZA CAPS 5 PA NDS QL(448/28)MEKINIST TABS 2MG 5 PA NDS QL(30/30)MEKINIST TABS 0.5MG 5 PA NDS QL(90/30)NEXAVAR 5 PA NDS QL(120/30)SPRYCEL 5 PA NDS QL(30/30)STIVARGA 5 PA NDSSUTENT 5 PA NDS QL(28/28)TAFINLAR 5 PA NDS QL(120/30)TAGRISSO 5 PA NDS QL(30/30)TARCEVA TABS 100MG, 150MG

5 PA NDS QL(30/30)

TARCEVA TABS 25MG 5 PA NDS QL(60/30)TASIGNA CAPS 150MG, 200MG

5 PA NDS QL(112/28)

TASIGNA CAPS 50MG 5 PA NDS QL(420/30)TYKERB 5 PA NDS QL(180/30)VOTRIENT 5 PA NDS QL(120/30)XALKORI 5 PA NDS QL(60/30)ZALTRAP 5 PA NDS QL(40/28)ZELBORAF 5 PA NDS QL(240/30)ZYDELIG 5 PA NDS QL(60/30)ZYKADIA 5 PA NDS QL(140/28)Monoclonal Antibody/Antibody-Drug ConjugateAVASTIN 5 PA NDSBAVENCIO 5 PA NDS

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Enzyme Inhibitorsetoposide inj 3 B/D PAKYPROLIS INJ 30MG, 60MG 5 B/D PA NDStoposar 3 B/D PAtopotecan hcl inj 4mg 5 NDSMolecular Target InhibitorsAFINITOR DISPERZ TBSO 2MG, 3MG

5 PA NDS QL(56/28)

AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG

5 PA NDS QL(112/28)

AFINITOR TABS 2.5MG, 5MG, 7.5MG

5 PA NDS QL(28/28)

AFINITOR TABS 10MG 5 PA NDS QL(56/28)ALECENSA 5 PA NDS QL(240/30)ALIQOPA 5 PA NDS QL(3/28)ALUNBRIG TABS 180MG, 90MG

5 PA NDS QL(30/30)

ALUNBRIG TABS 30MG 5 PA NDS QL(180/30)ALUNBRIG TBPK 5 PA NDS QL(60/365)BOSULIF TABS 400MG, 500MG

5 PA NDS QL(30/30)

BOSULIF TABS 100MG 5 PA NDS QL(120/30)CABOMETYX TABS 20MG, 60MG

5 PA NDS QL(30/30)

CABOMETYX TABS 40MG 5 PA NDS QL(60/30)CALQUENCE 5 PA NDS QL(60/30)CAPRELSA TABS 300MG 5 PA NDS QL(30/30)CAPRELSA TABS 100MG 5 PA NDS QL(60/30)COMETRIQ 100MG DAILY DOSE KIT

5 PA NDS QL(56/28)

COMETRIQ 60MG DAILY DOSE KIT

5 PA NDS QL(84/28)

COMETRIQ 140MG DAILY DOSE KIT

5 PA NDS QL(112/28)

COTELLIC 5 PA NDS QL(63/28)ERIVEDGE 5 PA NDS QL(28/28)FARYDAK 5 PA NDS QL(6/21)GILOTRIF 5 PA NDS QL(30/30)IBRANCE 5 PA NDS QL(21/28)ICLUSIG TABS 45MG 5 PA NDS QL(30/30)ICLUSIG TABS 15MG 5 PA NDS QL(60/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

31



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ALINIA TABS 5 NDS QL(20/30)atovaquone 4atovaquone/proguanil hcl 4chloroquine phosphate 2COARTEM 4 QL(24/30)DARAPRIM 5 NDS QL(90/30)hydroxychloroquine sulfate 2mefloquine hcl 2NEBUPENT 3 B/D PA QL(6/28)PENTAM 300 3PRIMAQUINE PHOSPHATE 4quinine sulfate 4 QL(42/7)Pediculicides/Scabicideslindane 4malathion 4permethrin 3

Antiparkinson Agents

Anticholinergicsbenztropine mesylate inj 4benztropine mesylate tabs 2 PAtrihexyphenidyl hcl 2 PAAntiparkinson Agents, Otheramantadine hcl caps 3amantadine hcl syrp 3amantadine hcl tabs 4entacapone 4 QL(240/30)Dopamine AgonistsAPOKYN 5 PA NDS QL(60/30)bromocriptine mesylate 4NEUPRO 4 QL(30/30)pramipexole dihydrochloride 2 QL(90/30)ropinirole hcl 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

BESPONSA 5 PA NDSCYRAMZA 5 PA NDSDARZALEX 5 PA NDSEMPLICITI 5 PA NDSERBITUX 5 PA NDSGAZYVA 5 PA NDSHERCEPTIN INJ 440MG 5 PA NDSHERCEPTIN INJ 150MG 5 B/D PA NDSIMFINZI 5 PA NDSKADCYLA 5 PA NDSKEYTRUDA 5 PA NDSMYLOTARG 5 PA NDSOPDIVO 5 PA NDS QL(80/28)PERJETA 5 PA NDSRITUXAN 5 PA NDSRITUXAN HYCELA 5 PA NDSTECENTRIQ 5 PA NDS QL(20/21)UNITUXIN 5 PA NDSVECTIBIX 5 PA NDSYERVOY INJ 50MG/10ML 5 PA NDSYERVOY INJ 200MG/40ML 5 PA NDS QL(80/21)Retinoidsbexarotene 5 NDSPANRETIN 5 NDSTARGRETIN GEL 5 NDS QL(60/30)tretinoin caps 5 NDS

Antiparasitics

AnthelminticsALBENZA 5 NDSBILTRICIDE 4ivermectin 3praziquantel 4AntiprotozoalsALINIA SUSR 5 NDS QL(150/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

32


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

FANAPT TABS 10MG, 12MG, 6MG, 8MG

5 NDS QL(60/30) ST

FANAPT TABS 1MG, 2MG, 4MG

4 QL(60/30) ST

FANAPT TITRATION PACK 4 QL(16/365) STGEODON INJ 4 QL(6/30)INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML

4 QL(0.25/28)

INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML

5 NDS QL(0.5/28)


5 NDS QL(0.75/28)

INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML

5 NDS QL(1/28)


5 NDS QL(1.5/28)

INVEGA TRINZA INJ 273MG/0.875ML

5 QL(0.88/90)


5 QL(1.32/90)


5 QL(1.75/90)


5 QL(2.63/90)

LATUDA TABS 120MG, 20MG, 40MG, 60MG

4 QL(30/30)

LATUDA TABS 80MG 4 QL(60/30)NUPLAZID CAPS 5 PA NDS QL(30/30)NUPLAZID TABS 10MG 5 PA NDS QL(30/30)NUPLAZID TABS 17MG 5 PA NDS QL(60/30)olanzapine inj 4 QL(30/30)olanzapine odt 4 QL(30/30)olanzapine tabs 2 QL(30/30)paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg, 9mg

4 QL(30/30) ST

paliperidone er tb24 6mg 4 QL(60/30) STquetiapine fumarate 2 QL(60/30)REXULTI 5 NDS QL(30/30)RISPERDAL CONSTA INJ 50MG

5 NDS QL(2/28)

RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 25MG, 37.5MG

4 QL(2/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Dopamine Precursors/L- Amino Acid Decarboxylase Inhibitorscarbidopa/levodopa 2carbidopa/levodopa er 4carbidopa/levodopa odt 4carbidopa/levodopa/entacapone

4

Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitorsrasagiline mesylate 4 QL(30/30)selegiline hcl 3

Antipsychotics

1st Generation/Typicalchlorpromazine hcl 4fluphenazine decanoate 4fluphenazine hcl conc 4fluphenazine hcl elix 4fluphenazine hcl inj 4fluphenazine hcl tabs 2haloperidol 2haloperidol decanoate 4haloperidol lactate 4loxapine 4loxapine succinate 4perphenazine 4pimozide 4prochlorperazine edisylate 4prochlorperazine maleate 2thioridazine hcl 4thiothixene 4trifluoperazine hcl 42nd Generation/AtypicalABILIFY MAINTENA 5 NDS QL(1/28)aripiprazole odt 5 NDS QL(60/30)aripiprazole oral soln 4 QL(900/30)aripiprazole tabs 4 QL(30/30)ARISTADA INJ 441MG/1.6ML 5 NDS QL(1.6/28)ARISTADA INJ 662MG/2.4ML 5 NDS QL(2.4/28)ARISTADA INJ 882MG/3.2ML 5 NDS QL(3.2/28)ARISTADA INJ 1064MG/3.9ML 5 QL(3.9/56)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

33



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Antivirals

Anti-cytomegalovirus (CMV) Agentscidofovir 5 NDSganciclovir inj 500mg, 500mg/10ml

3 B/D PA

valganciclovir 5 NDSvalganciclovir hydrochlorde 5 NDSZIRGAN 3Anti-hepatitis B (HBV) Agentsentecavir 4 QL(30/30)EPIVIR HBV ORAL SOLN 3INTRON A INJ 6000000UNIT/ML

4

INTRON A INJ 10MU, 10MU/ML, 18MU, 50MU

5 NDS

lamivudine tabs 100mg 3Anti-hepatitis C (HCV) Agents, Direct Acting AgentsEPCLUSA 3 PA QL(28/28)HARVONI 3 PA QL(28/28)VOSEVI 5 PA NDS QL(30/30)Anti-hepatitis C (HCV) Agents, OtherPEGASYS INJ 180MCG/0.5ML 5 PA NDS QL(2/28)PEGASYS INJ 180MCG/ML 5 PA NDS QL(4/28)PEGASYS PROCLICK 5 PA NDS QL(2/28)ribavirin caps 3 QL(168/28)ribavirin tabs 3 QL(168/28)Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)BIKTARVY 5 NDS QL(30/30)GENVOYA 5 NDS QL(30/30)ISENTRESS CHEW 100MG 5 NDS QL(180/30)ISENTRESS CHEW 25MG 3 QL(180/30)ISENTRESS HD 5 NDS QL(60/30)ISENTRESS PACK 5 NDS QL(180/30)ISENTRESS TABS 5 NDS QL(60/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

risperidone m-tab 4 QL(60/30)risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg

4 QL(60/30)

risperidone odt tbdp 4mg 4 QL(120/30)risperidone oral soln 4 QL(240/30)risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg

2 QL(60/30)

risperidone tabs 4mg 2 QL(120/30)SAPHRIS 4 QL(60/30)VRAYLAR CAPS 5 NDS QL(30/30) STVRAYLAR CPPK 4 QL(14/365) STziprasidone hcl 4 QL(60/30)ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG

4 QL(2/28)

ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG

5 NDS QL(1/28)

ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG

5 NDS QL(2/28)

Treatment-Resistantclozapine odt tbdp 12.5mg, 25mg

4

clozapine odt tbdp 150mg 4 QL(180/30)clozapine odt tbdp 100mg 4 QL(270/30)clozapine odt tbdp 200mg 5 NDS QL(120/30)clozapine tabs 25mg, 50mg 3clozapine tabs 200mg 4 QL(120/30)clozapine tabs 100mg 4 QL(270/30)VERSACLOZ 4 QL(540/30)

Antispasticity Agents

Antispasticity Agentsbaclofen tabs 2dantrolene sodium 4tizanidine hcl tabs 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

34


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

stavudine 4 QL(60/30)tenofovir disoproxil fumarate 5 NDS QL(30/30)TRIUMEQ 5 NDS QL(30/30)TRUVADA 5 NDS QL(30/30)VIDEX EC CPDR 125MG 4VIDEX PEDIATRIC 4 QL(1200/30)VIREAD POWD 5 NDS QL(240/30)VIREAD TABS 150MG, 200MG, 250MG

5 NDS QL(30/30)

ZERIT ORAL SOLN 4 QL(2400/30)zidovudine caps 4 QL(180/30)zidovudine syrp 4 QL(1680/28)zidovudine tabs 4 QL(60/30)Anti-HIV Agents, OtherATRIPLA 5 NDS QL(30/30)FUZEON 5 NDS QL(60/30)SELZENTRY ORAL SOLN 5 NDS QL(1610/26)SELZENTRY TABS 150MG, 75MG

5 NDS QL(60/30)

SELZENTRY TABS 300MG 5 NDS QL(120/30)SELZENTRY TABS 25MG 4 QL(240/30)TROGARZO 5 B/D PA NDSTYBOST 3 QL(30/30)Anti-HIV Agents, Protease InhibitorsAPTIVUS CAPS 5 NDS QL(120/30)APTIVUS ORAL SOLN 5 NDS QL(285/28)atazanavir caps 300mg 5 NDS QL(30/30)atazanavir caps 200mg 5 NDS QL(60/30)atazanavir caps 150mg 4 QL(30/30)atazanavir sulfate caps 150mg 4 QL(30/30)atazanavir sulfate caps 300mg 5 NDS QL(30/30)atazanavir sulfate caps 200mg 5 NDS QL(60/30)CRIXIVAN CAPS 400MG 4 QL(180/30)CRIXIVAN CAPS 200MG 4 QL(270/30)EVOTAZ 5 NDS QL(30/30)fosamprenavir calcium 5 NDS QL(120/30)INVIRASE CAPS 5 NDS QL(300/30)INVIRASE TABS 5 NDS QL(120/30)KALETRA TABS 200MG; 50MG

5 NDS QL(120/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

JULUCA 5 NDS QL(30/30)TIVICAY TABS 25MG, 50MG 5 NDS QL(60/30)TIVICAY TABS 10MG 4 QL(60/30)Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)COMPLERA 5 NDS QL(30/30)EDURANT 5 NDS QL(30/30)efavirenz caps 200mg 3 QL(60/30)efavirenz caps 50mg 3 QL(90/30)efavirenz tabs 5 NDS QL(30/30)INTELENCE TABS 100MG, 200MG

5 NDS QL(60/30)

INTELENCE TABS 25MG 4 QL(120/30)nevirapine 4 QL(60/30)nevirapine er tb24 400mg 4 QL(30/30)nevirapine er tb24 100mg 4 QL(90/30)ODEFSEY 5 NDS QL(30/30)RESCRIPTOR TABS 200MG 4 QL(180/30)RESCRIPTOR TABS 100MG 4 QL(270/30)STRIBILD 5 NDS QL(30/30)SYMFI 5 NDS QL(30/30)SYMFI LO 5 NDS QL(30/30)VIRAMUNE SUSP 4 QL(1200/30)Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)abacavir oral soln 3 QL(960/30)abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine

5 NDS QL(60/30)

abacavir tabs 4 QL(60/30)abacavir/lamivudine 5 NDS QL(30/30)CIMDUO 5 NDS QL(30/30)DESCOVY 5 NDS QL(30/30)didanosine 4 QL(30/30)EMTRIVA CAPS 3 QL(30/30)EMTRIVA ORAL SOLN 3 QL(680/28)lamivudine oral soln 3 QL(900/30)lamivudine tabs 300mg 3 QL(30/30)lamivudine tabs 150mg 3 QL(60/30)lamivudine/zidovudine 4 QL(60/30)RETROVIR IV INFUSION 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

35



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

doxepin hcl 4 PABenzodiazepinesalprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg

2 QL(90/30)

alprazolam tabs 2mg 2 QL(150/30)clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg

3 QL(90/30)

clorazepate dipotassium tabs 15mg

3 QL(180/30)

diazepam inj 5mg/ml 2diazepam oral soln 2 QL(1200/30)diazepam tabs 2 QL(120/30)lorazepam conc 4 QL(150/30)lorazepam inj 2mg/ml, 4mg/ml 4lorazepam intensol 4 QL(150/30)lorazepam tabs 0.5mg, 1mg 2 QL(90/30)lorazepam tabs 2mg 2 QL(150/30)oxazepam 2 QL(120/30)

Bipolar Agents

Mood Stabilizerslithium carbonate caps 300mg 1lithium carbonate caps 150mg, 600mg

2

lithium carbonate er 2lithium carbonate tabs 2

Blood Glucose Regulators

Antidiabetic Agentsacarbose 2 QL(90/30)BYDUREON 4 QL(4/28)BYDUREON BCISE 4 QL(4/28)BYDUREON PEN 4 QL(4/28)BYETTA INJ 5MCG/0.02ML 4 QL(1.2/30)BYETTA INJ 10MCG/0.04ML 4 QL(2.4/30)CYCLOSET 4 QL(180/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

KALETRA TABS 100MG; 25MG

4 QL(300/30)

LEXIVA SUSP 4 QL(1575/28)lopinavir/ritonavir 4 QL(480/30)NORVIR CAPS 3 QL(360/30)NORVIR ORAL SOLN 3 QL(480/30)NORVIR PACK 4 QL(360/30)PREZCOBIX 5 NDS QL(30/30)PREZISTA SUSP 5 NDS QL(400/30)PREZISTA TABS 800MG 5 NDS QL(30/30)PREZISTA TABS 600MG 5 NDS QL(60/30)PREZISTA TABS 150MG 4 QL(180/30)PREZISTA TABS 75MG 4 QL(210/30)REYATAZ PACK 5 NDS QL(180/30)ritonavir 3 QL(360/30)VIRACEPT TABS 625MG 5 NDS QL(120/30)VIRACEPT TABS 250MG 5 NDS QL(270/30)Anti-influenzaAgentsoseltamivir phosphate caps 3oseltamivir phosphate susr 4rimantadine hcl 2Antiherpetic Agentsacyclovir caps 2acyclovir oint 4 QL(30/30)acyclovir sodium 4 B/D PAacyclovir susp 4acyclovir tabs 2famciclovir 4 QL(60/30)trifluridine 4valacyclovir hcl tabs 1gm 3 QL(30/30)valacyclovir hydrochloride 3 QL(30/30)

Anxiolytics

Anxiolytics, Otherbuspirone hcl 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

36


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

metformin hcl er tb24 1000mg, 500mg (generic for Fortamet)

4 QL(60/30)

metformin hcl tabs 1000mg 1 QL(60/30)metformin hcl tabs 850mg 1 QL(90/30)metformin hydrochloride tabs 500mg

1 QL(150/30)

nateglinide 2 QL(90/30)OZEMPIC 3 QL(3/28)pioglitazone hcl 2 QL(30/30)pioglitazone hcl/metformin hcl 2 QL(90/30)repaglinide tabs 0.5mg, 1mg 4 QL(120/30)repaglinide tabs 2mg 4 QL(240/30)SYMLINPEN 120 4 PA QL(10.8/28)SYMLINPEN 60 4 PA QL(6/30)SYNJARDY 3 QL(60/30)SYNJARDY XR TB24 10MG; 1000MG, 25MG; 1000MG

3 QL(30/30)

SYNJARDY XR TB24 12.5MG; 1000MG, 5MG; 1000MG

3 QL(60/30)

TRADJENTA 3 QL(30/30)TRULICITY 3 QL(2/28)VICTOZA 3 QL(9/30)XIGDUO XR TB24 10MG; 1000MG, 10MG; 500MG, 2.5MG; 1000MG, 5MG; 500MG

3 QL(30/30)

XIGDUO XR TB24 5MG; 1000MG

3 QL(60/30)

Glycemic AgentsGLUCAGEN HYPOKIT 3 QL(4/30)GLUCAGON EMERGENCY KIT

3 QL(4/30)

PROGLYCEM 4InsulinsHUMALOG 3HUMALOG JUNIOR KWIKPEN 3HUMALOG KWIKPEN 3HUMALOG MIX 50/50 3HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN

3

HUMALOG MIX 75/25 3

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

FARXIGA 3 QL(30/30)FORTAMET 4 QL(60/30) STglimepiride tabs 4mg 1 QL(60/30)glimepiride tabs 2mg 1 QL(120/30)glimepiride tabs 1mg 1 QL(240/30)glipizide er tb24 10mg 2 QL(60/30)glipizide er tb24 5mg 2 QL(120/30)glipizide er tb24 2.5mg 2 QL(240/30)glipizide tabs 5mg 1 QL(60/30)glipizide tabs 10mg 1 QL(120/30)glipizide xl tb24 10mg 2 QL(60/30)glipizide xl tb24 5mg 2 QL(120/30)glipizide xl tb24 2.5mg 2 QL(240/30)glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg

1 QL(120/30)

glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg

1 QL(240/30)

GLYXAMBI 3 QL(30/30)INVOKAMET 4 QL(60/30)INVOKAMET XR 4 QL(60/30)INVOKANA 4 QL(30/30)JANUMET 3 QL(60/30)JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; 50MG

3 QL(30/30)

JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG

3 QL(60/30)

JANUVIA 3 QL(30/30)JARDIANCE 3 QL(30/30)JENTADUETO 3 QL(60/30)JENTADUETO XR TB24 5MG; 1000MG

3 QL(30/30)

JENTADUETO XR TB24 2.5MG; 1000MG

3 QL(60/30)

metformin hcl er tb24 750mg (generic for Glucophage XR)

1 QL(60/30)

metformin hcl er tb24 500mg (generic for Glucophage XR)

1 QL(120/30)

metformin hcl er tb24 1000mg (generic for Glumetza)

4 QL(60/30) ST

metformin hcl er tb24 500mg (generic for Glumetza)

4 QL(120/30) ST



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

37



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml

4 QL(15/90)

fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml

5 NDS QL(12/90)

fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml

5 NDS QL(18/90)

fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml

5 NDS QL(24/90)

heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/ml

3

heparin sodium inj 5000unit/0.5ml

4

heparin sodium/d5w 4heparin sodium/nacl 0.45% inj 50unit/ml; 0.45%

4

heparin sodium/nacl 0.9% 4heparin sodium/sodium chloride 0.9%

4

heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix

4

jantoven 1PRADAXA 4 QL(60/30)warfarin sodium 1XARELTO STARTER PACK 3 QL(102/365)XARELTO TABS 10MG, 20MG 3 QL(30/30)XARELTO TABS 15MG 3 QL(60/30)BloodFormationModifiersanagrelide hydrochloride 3MOZOBIL 5 NDS QL(9.6/30)PROCRIT INJ 40000UNIT/ML 5 PA NDS QL(6/28)PROCRIT INJ 20000UNIT/ML 5 PA NDS QL(12/28)PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML

4 PA QL(12/28)

PROMACTA 5 PA NDS QL(30/30)ZARXIO 5 PA NDS

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN

3

HUMULIN 70/30 3HUMULIN 70/30 KWIKPEN 3HUMULIN N 3HUMULIN N KWIKPEN 3HUMULIN R 3HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

3

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 3LANTUS 3LANTUS SOLOSTAR 3LEVEMIR 3LEVEMIR FLEXTOUCH 3SOLIQUA 100/33 3 QL(18/30) STTOUJEO MAX SOLOSTAR 3TOUJEO SOLOSTAR 3TRESIBA FLEXTOUCH 3XULTOPHY 100/3.6 3 QL(15/30) ST

BloodProducts/Modifiers/VolumeExpanders

AnticoagulantsCOUMADIN 4ELIQUIS STARTER PACK 4 QL(74/30)ELIQUIS TABS 2.5MG 4 QL(60/30)ELIQUIS TABS 5MG 4 QL(74/30)enoxaparin sodium inj 30mg/0.3ml

4 QL(9/90)

enoxaparin sodium inj 40mg/0.4ml

4 QL(12/90)

enoxaparin sodium inj 60mg/0.6ml

4 QL(18/90)

enoxaparin sodium inj 120mg/0.8ml, 80mg/0.8ml

4 QL(24/90)

enoxaparin sodium inj 100mg/ml, 150mg/ml, 300mg/3ml

4 QL(30/90)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

38


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 100mg, 25mg; 100mg

1 QL(30/30)

losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 50mg

1 QL(60/30)

olmesartan medoxomil 4 QL(30/30)olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide

4 QL(30/30)

telmisartan 2 QL(30/30)telmisartan/amlodipine 2 QL(30/30)telmisartan/hydrochlorothiazide 2 QL(30/30)valsartan 2 QL(30/30)valsartan/hydrochlorothiazide 2 QL(30/30)Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitorsbenazepril hcl 1 QL(60/30)benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 12.5mg, 20mg; 25mg, 5mg; 6.25mg

2 QL(30/30)

benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 12.5mg

2 QL(60/30)

captopril 4captopril/hydrochlorothiazide 4enalapril maleate 2 QL(60/30)enalapril maleate/hydrochlorothiazide

2

fosinopril sodium 2 QL(60/30)fosinopril sodium/hydrochlorothiazide

2 QL(120/30)

lisinopril 1 QL(60/30)lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg, 25mg; 20mg

1 QL(60/30)

lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg

1 QL(120/30)

moexipril hcl 2moexipril/hydrochlorothiazide 2perindopril erbumine 2 QL(60/30)quinapril hcl 1 QL(60/30)quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg

2 QL(30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Hemostasis Agentstranexamic acid inj 2tranexamic acid tabs 3 QL(30/28)Platelet Modifying Agentsaspirin/dipyridamole 4 QL(60/30)BRILINTA 3 QL(60/30)cilostazol 2clopidogrel tabs 300mg 2 QL(2/365)clopidogrel tabs 75mg 2 QL(30/30)dipyridamole tabs 2 PAprasugrel 4 QL(30/30)

Cardiovascular Agents

Alpha-adrenergic Agonistsclonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr, 0.2mg/24hr

4 QL(4/28)

clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr 4 QL(8/28)clonidine hcl tabs 2midodrine hcl 4Alpha-adrenergic Blocking Agentsdoxazosin mesylate tabs 1mg, 2mg, 4mg

2 QL(30/30)

doxazosin mesylate tabs 8mg 2 QL(60/30)prazosin hcl 4terazosin hcl caps 1mg, 2mg, 5mg

1

terazosin hcl caps 10mg 1 QL(60/30)Angiotensin II Receptor Antagonistscandesartan cilexetil 2 QL(30/30)candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide

2 QL(30/30)

EDARBI 4 QL(30/30) STEDARBYCLOR 4 STENTRESTO 3 QL(60/30)irbesartan 1 QL(30/30)irbesartan/hydrochlorothiazide 1 QL(30/30)losartan potassium tabs 100mg 1 QL(30/30)losartan potassium tabs 25mg, 50mg

1 QL(60/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

39



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

carvedilol phosphate 4 QL(30/30)labetalol hcl 4metoprolol succinate er 2 QL(60/30)metoprolol tartrate inj 4metoprolol tartrate tabs 1metoprolol/hydrochlorothiazide 2nadolol 4nadolol/bendroflumethiazide 4pindolol 3propranolol hcl er 4propranolol hcl inj 4propranolol hcl oral soln 4propranolol hcl tabs 2propranolol hydrochloride 2propranolol/hydrochlorothiazide 3timolol maleate tabs 4Calcium Channel Blocking Agentsafeditab cr 3 QL(60/30)amlodipine besylate tabs 10mg 1 QL(30/30)amlodipine besylate tabs 5mg 1 QL(60/30)amlodipine besylate tabs 2.5mg 1 QL(120/30)amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 10mg; 20mg, 10mg; 40mg

2 QL(30/30)

amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 2.5mg; 10mg, 5mg; 10mg, 5mg; 20mg, 5mg; 40mg

2 QL(60/30)

amlodipine besylate/valsartan 2 QL(30/30)amlodipine/valsartan/hctz 2 QL(30/30)cartia xt 3dilt-xr 3diltiazem cd cp24 180mg 3diltiazem hcl er cp12 3

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg, 25mg; 20mg

2 QL(60/30)

ramipril 1 QL(60/30)trandolapril tabs 1mg 2 QL(30/30)trandolapril tabs 2mg, 4mg 2 QL(60/30)Antiarrhythmicsamiodarone hcl inj 50mg/ml, 900mg/18ml

4

amiodarone hcl tabs 400mg 4amiodarone hcl tabs 100mg, 200mg

2

dofetilide 4 QL(60/30)flecainide acetate 4lidocaine hcl inj 4mexiletine hcl 4MULTAQ 3 QL(60/30)pacerone 4propafenone hcl 4propafenone hcl er 4quinidine sulfate 2sorine 2sotalol hcl 2sotalol hcl (af) 2sotalol hydrochloride (af) tabs 80mg

2

Beta-adrenergic Blocking Agentsacebutolol hcl 2atenolol 1atenolol/chlorthalidone 1betaxolol hcl tabs 2bisoprolol fumarate 2bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide

1

carvedilol 1



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

40


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

digoxin tabs 250mcg 4 PAdigoxin tabs 125mcg 3 QL(30/30)NORTHERA CAPS 100MG 5 PA NDS QL(90/30)NORTHERA CAPS 200MG, 300MG

5 PA NDS QL(180/30)

pentoxifylline er 2RANEXA 3 QL(60/30)Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitorsacetazolamide 3acetazolamide sodium 4methazolamide 4Diuretics, Loopbumetanide inj 4bumetanide tabs 2mg 3bumetanide tabs 0.5mg, 1mg 2ethacrynate sodium 4furosemide inj 2furosemide oral soln 2furosemide tabs 1torsemide 2Diuretics, Potassium-sparingamiloride hcl 2amiloride/hydrochlorothiazide 2spironolactone 2spironolactone/hydrochlorothiazide

2

triamterene/hydrochlorothiazide 1Diuretics, Thiazidechlorothiazide 2chlorothiazide sodium 4chlorthalidone 2hydrochlorothiazide 1indapamide 2methyclothiazide 3metolazone 3Dyslipidemics, Fibric Acid Derivativesfenofibrate caps 130mg, 150mg 4 QL(30/30)fenofibrate caps 43mg, 50mg 4 QL(60/30)fenofibrate micronized caps 134mg, 200mg

3 QL(30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

diltiazem hcl er cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 420mg

3

diltiazem hcl er tb24 3diltiazem hcl inj 4diltiazem hcl tabs 2EXFORGE HCT TABS 5MG; 12.5MG; 160MG

4 QL(30/30) ST

exforge hct tabs 10mg; 12.5mg; 160mg, 10mg; 25mg; 160mg, 10mg; 25mg; 320mg, 5mg; 25mg; 160mg

4 QL(30/30) ST

felodipine er 2 QL(60/30)isradipine 4matzim la 3nicardipine hcl 4nifedipine er tb24 90mg 3 QL(30/30)nifedipine er tb24 30mg, 60mg 3 QL(60/30)nimodipine 4nisoldipine er tb24 20mg, 30mg, 40mg

4

nisoldipine er tb24 17mg, 25.5mg, 34mg, 8.5mg

4 QL(30/30)

taztia xt cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg

3

verapamil hcl er cp24 100mg, 120mg, 180mg, 240mg, 300mg

2 QL(30/30)

verapamil hcl er cp24 200mg 2 QL(60/30)verapamil hcl er tbcr 2verapamil hcl inj 4VERAPAMIL HCL SR CP24 360MG

3 QL(30/30)

verapamil hcl tabs 1Cardiovascular Agents, Otheratropine sulfate inj 0.5mg/5ml 4CORLANOR 4 PA QL(60/30)DEMSER 5 NDSdigitek tabs 0.25mg 4 PAdigitek tabs 0.125mg 3 QL(30/30)digox tabs 125mcg 3 QL(30/30)digox tabs 250mcg 4 PAdigoxin inj 4 PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

41



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Vasodilators, Direct-acting Arterialhydralazine hcl inj 4hydralazine hcl tabs 2minoxidil 2Vasodilators, Direct-acting Arterial/VenousBIDIL 3 QL(180/30)isosorbide dinitrate er 3isosorbide dinitrate tabs 4isosorbide mononitrate 2isosorbide mononitrate er 2minitran 4 QL(30/30)nitroglycerin inj 4nitroglycerin lingual 4nitroglycerin subl 2nitroglycerin transdermal 2 QL(30/30)

Central Nervous System Agents

AttentionDeficitHyperactivityDisorderAgents,Amphetaminesamphetamine/dextroamphetamine cp24 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 5mg; 5mg; 5mg; 5mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg

4 QL(30/30)

amphetamine/dextroamphetamine cp24 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 6.25mg; 6.25mg; 6.25mg; 6.25mg

4 QL(60/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

fenofibrate micronized caps 67mg

3 QL(60/30)

fenofibrate tabs 145mg, 160mg 4 QL(30/30)fenofibrate tabs 48mg, 54mg 4 QL(60/30)fenofibric acid dr cpdr 135mg 4 QL(30/30)fenofibric acid dr cpdr 45mg 4 QL(60/30)gemfibrozil 2 QL(60/30)Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitorsatorvastatin calcium 2 QL(30/30)lovastatin tabs 40mg 2 QL(60/30)lovastatin tabs 10mg, 20mg 1 QL(30/30)pravastatin sodium 1 QL(30/30)rosuvastatin calcium 4 QL(30/30)simvastatin 1 QL(30/30)Dyslipidemics, Othercholestyramine 4cholestyramine light 4colestipol hcl 4ezetimibe 4 QL(30/30)ezetimibe/simvastatin 4 QL(30/30)niacin er tbcr 500mg 4 QL(30/30)niacin er tbcr 1000mg, 750mg 4 QL(60/30)niacor 2NIASPAN TBCR 500MG 4 QL(30/30) STNIASPAN TBCR 1000MG, 750MG

4 QL(60/30) ST

omega-3-acid ethyl esters 4 QL(120/30)prevalite 4REPATHA 3 PA QL(3/30)REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM

3 PA QL(3.5/30)

REPATHA SURECLICK 3 PA QL(3/30)VASCEPA CAPS 1GM 4 QL(120/30)VASCEPA CAPS 0.5GM 4 QL(240/30)WELCHOL 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

42


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

methylphenidate hydrochloride er tbcr 20mg

4 QL(90/30)


4 QL(120/30)

methylphenidate hydrochloride tabs

4 QL(90/30)

STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 80MG

4 QL(30/30) ST

STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG

4 QL(60/30) ST

Central Nervous System, OtherHETLIOZ 5 PA NDS QL(30/30)LYRICA CR TB24 330MG 3 QL(60/30)LYRICA CR TB24 165MG, 82.5MG

3 QL(90/30)

NUEDEXTA 4 PA QL(60/30)riluzole 4tetrabenazine tabs 12.5mg 5 PA NDS QL(90/30)tetrabenazine tabs 25mg 5 PA NDS QL(120/30)Multiple Sclerosis AgentsAMPYRA 5 PA NDS QL(60/30)AVONEX 5 PA NDS QL(4/28)AVONEX PEN 5 PA NDS QL(4/28)BETASERON 5 PA NDS QL(14/28)COPAXONE INJ 40MG/ML 5 PA NDS QL(12/28)COPAXONE INJ 20MG/ML 5 PA NDS QL(30/30)GILENYA 5 PA NDS QL(30/30)TYSABRI 5 PA NDS QL(15/28)

Dental and Oral Agents

Dental and Oral Agentschlorhexidine gluconate mouth/throat soln

1

oralone dental paste 4paroex 1periogard 1pilocarpine hcl 4pilocarpine hydrochloride 4triamcinolone acetonide dental paste

4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg, 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg

3 QL(60/30)

amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg

3 QL(90/30)

dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg

4 QL(60/30)


4 QL(90/30)


4 QL(120/30)

dextroamphetamine sulfate oral soln

4 QL(1800/30)

dextroamphetamine sulfate tabs 5mg

4 QL(60/30)

dextroamphetamine sulfate tabs 10mg

4 QL(180/30)

AttentionDeficitHyperactivityDisorderAgents, Non-amphetaminesatomoxetine caps 100mg, 60mg, 80mg

4 QL(30/30)

atomoxetine caps 10mg, 18mg, 25mg, 40mg

4 QL(60/30)

clonidine hcl er 4 QL(120/30)dexmethylphenidate hcl 2 QL(60/30)metadate er 4 QL(90/30)methylphenidate hydrochloride er tb24 27mg, 54mg

4 QL(30/30)

methylphenidate hydrochloride er tb24 36mg

4 QL(60/30)

methylphenidate hydrochloride er tb24 18mg

4 QL(120/30)

methylphenidate hydrochloride er tbcr 10mg, 27mg, 54mg

4 QL(30/30)


4 QL(60/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

43



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

TAZORAC CREA 0.05% 4tretinoin crea 4 PA QL(45/30)tretinoin gel 0.025% 4 PAtretinoin gel 0.05% 4 PA QL(45/30)tretinoin gel 0.01% 3 PA QL(45/30)tretinoin microsphere 4 PAtretinoin microsphere pump gel 0.1%

4 PA

zenatane 4

Electrolytes/Minerals/Metals/Vitamins

Electrolyte/Mineral ReplacementAMINOSYN 4 B/D PAAMINOSYN 7%/ELECTROLYTES

4 B/D PA

AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTES

4 B/D PA

AMINOSYN II 4 B/D PAAMINOSYN II 8.5%/ELECTROLYTES

4 B/D PA

AMINOSYN M 4 B/D PAAMINOSYN-HBC 4 B/D PAAMINOSYN-PF 4 B/D PAAMINOSYN-PF 7% 4 B/D PAAMINOSYN-RF 4 B/D PACARBAGLU 5 PA NDSCLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%

4 B/D PA

CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10%

4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA

CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 4 B/D PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Dermatological Agents

Dermatological Agentsacitretin 4 PAammonium lactate 2amnesteem 4avita crea 4 PA QL(45/30)avita gel 4 PAcalcipotriene crea 4 QL(120/30)calcipotriene external soln 4 QL(60/30)calcipotriene oint 4 QL(120/30)calcitrene 4 QL(120/30)calcitriol oint 3 QL(800/30)claravis 4CURITY GAUZE PADS 2”X2” 3diclofenac sodium gel 1% 3 QL(1000/30)diclofenac sodium transdermal soln

4 QL(1050/30)

erythromycin/benzoyl peroxide 4fluorouracil crea 5% 4fluorouracil crea 0.5% 5 NDSfluorouracil external soln 4imiquimod 4 QL(12/30)isotretinoin 4methoxsalen 4myorisan 4PICATO GEL 0.05% 4 QL(2/56)PICATO GEL 0.015% 4 QL(3/56)podofilox 4RECTIV 4 QL(30/30)REGRANEX 5 PA NDS QL(15/30)SANTYL 4selenium sulfide lotn 2tacrolimus oint 4 QL(100/90)tazarotene 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

44


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

FREAMINE III INJ 89MEQ/L; 710MG/100ML; 950MG/100ML; 3MEQ/L; 24MG/100ML; 1400MG/100ML; 280MG/100ML; 690MG/100ML; 910MG/100ML; 730MG/100ML; 530MG/100ML; 560MG/100ML; 10MMOLE/L; 120MG/100ML; 1120MG/100ML; 590MG/100ML; 10MEQ/L; 400MG/100ML; 150MG/100ML; 660MG/100ML

4 B/D PA

HEPATAMINE 4 B/D PAKABIVEN 4 B/D PAKCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% 4 B/D PAKCL 0.15%/D5W/NACL 0.2% 4 B/D PAKCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% 4 B/D PAKCL 0.15%/D5W/NACL 0.45% 4 B/D PAKCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% 4 B/D PAKCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% 4 B/D PAKCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 4 B/D PAklor-con 2KLOR-CON 10 3KLOR-CON 8 3klor-con m10 2klor-con m20 2klor-con sprinkle 2LACTATED RINGERS INJ 3MEQ/L; 109MEQ/L; 28MEQ/L; 4MEQ/L; 130MEQ/L

4 B/D PA

LACTATED RINGERS VIAFLEX

4 B/D PA

ludent 1MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM/500ML, 2GM/50ML, 40GM/1000ML

4 B/D PA

magnesium sulfate inj 20gm/500ml, 2gm/50ml, 40gm/1000ml, 4gm/100ml, 4gm/50ml, 50%

4 B/D PA

NEPHRAMINE 4 B/D PANORMOSOL -R 4 B/D PANORMOSOL-M IN D5W 4 B/D PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 4 B/D PACLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 4 B/D PACLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10%

4 B/D PA

CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10%

4 B/D PA

CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25%

4 B/D PA

CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25%

4 B/D PA

CLINIMIX N9G15E 4 B/D PACLINISOL SF 15% 4 B/D PAdextrose10%/nacl 0.45% 4 B/D PAdextrose5% /electrolyte #48 viaflex

4 B/D PA

DEXTROSE 10% 4 B/D PAdextrose 10%/nacl 0.2% 4 B/D PAdextrose 2.5%/nacl 0.45% 4 B/D PADEXTROSE 20% 4 B/D PADEXTROSE 25% 4 B/D PADEXTROSE 30% 4 B/D PADEXTROSE 40% 4 B/D PADEXTROSE 5% 4dextrose 5%/lactated ringers 4 B/D PAdextrose 5%/nacl 0.2% 4dextrose 5%/nacl 0.225% 4DEXTROSE 5%/NACL 0.3% 4dextrose 5%/nacl 0.33% 4dextrose 5%/nacl 0.45% 4dextrose 5%/nacl 0.9% 4DEXTROSE 50% 4 B/D PADEXTROSE 70% 4fluoride 1fluoritab chew 0.5mg, 1mg 1FREAMINE HBC 6.9% 4 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

45



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

TROPHAMINE 4 B/D PAElectrolyte/Mineral/MetalModifiersCHEMET 5 NDSCUPRIMINE 5 NDSDEPEN TITRATABS 5 NDSEXJADE 5 NDS STJADENU 5 NDSJADENU SPRINKLE 5 NDSkionex 3SAMSCA TABS 15MG 5 PA NDS QL(30/30)SAMSCA TABS 30MG 5 PA NDS QL(60/30)sodium polystyrene sulfonate powd

3

sodium polystyrene sulfonate susp 15gm/60ml, 30gm/120ml

3

sps 3SYPRINE 5 NDStrientine hydrochloride 5 NDSPhosphate Binderscalcium acetate caps 3calcium acetate tabs 667mg 3sevelamer carbonate pack 4 QL(180/30)sevelamer carbonate tabs 4 QL(540/30)Vitaminsmultivitamin with fluoride chew 2VP-PNV-DHA 3

Gastrointestinal Agents

Antispasmodics, Gastrointestinalanaspaz 2atropine sulfate inj 0.25mg/5ml, 1mg/ml, 8mg/20ml

4

dicyclomine hcl caps 2dicyclomine hcl oral soln 4dicyclomine hydrochloride tabs 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

NORMOSOL-R 4 B/D PANORMOSOL-R IN D5W 4 B/D PAPERIKABIVEN 4 B/D PAPLENAMINE 4 B/D PApotassium chloride cr 2potassium chloride er 2potassium chloride inj 10meq/100ml, 20meq/100ml, 2meq/ml, 40meq/100ml

4 B/D PA

potassium chloride oral soln 4potassium chloride sr 2potassium chloride/dextrose 4 B/D PApotassium chloride/dextrose/lactated ringers

4 B/D PA

potassium chloride/dextrose/sodium chloride

4 B/D PA

potassium chloride/sodium chloride inj 20meq/l; 0.45%, 20meq/l; 0.9%, 40meq/l; 0.9%

4 B/D PA

potassium citrate er 4PREMASOL 4 B/D PAPROCALAMINE 4 B/D PAPROSOL 4 B/D PAringers injection inj 4.5meq/l; 156meq/l; 4meq/l; 147meq/l

4 B/D PA

sodium bicarbonate inj 4sodium bicarbonate partial fill 4sodium chloride 0.45% 4sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5%

4

sodium fluoride chew 0.5mg, 1mg

1

SODIUM LACTATE INJ 5MEQ/ML

4 B/D PA

TPN ELECTROLYTES 4 B/D PATRAVASOL 4 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

46


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

AMITIZA 3 QL(60/30)LINZESS 3 QL(30/30)Laxativesconstulose 2enulose 2gavilyte-c 2gavilyte-g 2gavilyte-n/flavor pack 2generlac 2KRISTALOSE PACK 20GM 4lactulose 2peg 3350/electrolytes 2peg-3350/electrolytes 2peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl

2

polyethylene glycol 3350 powd 3SUPREP BOWEL PREP KIT 4trilyte 2Protectantsmisoprostol 3sucralfate 2Proton Pump Inhibitorsesomeprazole magnesium 4 QL(60/30)esomeprazole sodium 4omeprazole cpdr 2 QL(60/30)omeprazole/sodium bicarbonate caps

4 QL(30/30) ST

pantoprazole sodium inj 4pantoprazole sodium tbec 2 QL(60/30)

GeneticorEnzymeDisorder:Replacement,Modifiers,Treatment

GeneticorEnzymeDisorder:Replacement,Modifiers,TreatmentADAGEN 5 PA NDSALDURAZYME 5 PA NDSCEREZYME 5 B/D PA NDSCREON 3CYSTADANE 5 NDSCYSTAGON 4ELAPRASE 5 PA NDS

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ed-spaz 2glycopyrrolate inj 0.2mg/ml, 0.4mg/2ml, 1mg/5ml, 4mg/20ml

4

glycopyrrolate tabs 4hyoscyamine sulfate elix 2hyoscyamine sulfate odt 2hyoscyamine sulfate subl 2hyoscyamine sulfate tabs 2hyoscyamine sulfate tbdp 2methscopolamine bromide 4nulev 2oscimin 2propantheline bromide 4Gastrointestinal Agents, Othercromolyn sodium conc 4diphenoxylate/atropine 4GATTEX 5 PA NDSloperamide hcl caps 2metoclopramide hcl inj 4metoclopramide hcl oral soln 2metoclopramide hcl tabs 2RELISTOR INJ 8MG/0.4ML 5 PA NDS

QL(11.2/28)RELISTOR INJ 12MG/0.6ML 5 PA NDS

QL(16.8/28)ursodiol caps 3ursodiol tabs 4Histamine2 (H2) Receptor Antagonistsfamotidine inj 4famotidine premixed 4famotidine tabs 20mg, 40mg 2ranitidine hcl caps 4ranitidine hcl inj 4ranitidine hcl syrp 4ranitidine hcl tabs 1Irritable Bowel Syndrome Agentsalosetron hydrochloride tabs 0.5mg

4 PA QL(60/30)

alosetron hydrochloride tabs 1mg

5 PA NDS QL(60/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

47



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ala-cort crea 1% 1alclometasone dipropionate 2augmented betamethasone dipropionate crea

2

augmented betamethasone dipropionate gel

3

augmented betamethasone dipropionate lotn

4

augmented betamethasone dipropionate oint

4

betamethasone dipropionate 3betamethasone valerate crea 3betamethasone valerate foam 4betamethasone valerate lotn 3betamethasone valerate oint 3clobetasol propionate crea 4clobetasol propionate e 4clobetasol propionate emollient 4clobetasol propionate external soln

4

clobetasol propionate foam 4clobetasol propionate gel 4CLOBETASOL PROPIONATE LIQD

4

CLOBETASOL PROPIONATE LOTN

4

clobetasol propionate oint 4clobetasol propionate sham 4CLOBEX 4clodan 4cortisone acetate 4desonide lotn 4desonide oint 4desoximetasone crea 4desoximetasone gel 4desoximetasone oint 4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

FABRAZYME 5 B/D PA NDSKUVAN 5 PA NDSLUMIZYME 5 PA NDSmiglustat 5 NDS QL(90/30)NAGLAZYME 5 PA NDSORFADIN 5 NDSsodium phenylbutyrate 5 PA NDS

Genitourinary Agents

Antispasmodics, Urinarydarifenacin hydrobromide er 4 QL(30/30)MYRBETRIQ 3 QL(30/30)oxybutynin chloride er tb24 5mg

3 QL(30/30)

oxybutynin chloride er tb24 10mg, 15mg

3 QL(60/30)

oxybutynin chloride syrp 2 QL(600/30)oxybutynin chloride tabs 2 QL(120/30)tolterodine tartrate 4 QL(60/30)Benign Prostatic Hypertrophy Agentsalfuzosin hcl er 2 QL(30/30)dutasteride 2 QL(30/30)dutasteride/tamsulosin hydrochloride

4 QL(30/30)

finasteride tabs 5mg 2 QL(30/30)tamsulosin hcl 2 QL(60/30)Genitourinary Agents, Otherbethanechol chloride 3ELMIRON 4phenazopyridine hydrocholride 2

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)a-methapred 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

48


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

prednicarbate oint 2prednisolone 4prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 5mg/5ml

4

prednisolone sodium phosphate oral soln 25mg/5ml

3

prednisone intensol 4prednisone oral soln 2prednisone tabs 50mg 2prednisone tabs 10mg, 1mg, 2.5mg, 20mg, 5mg

1

prednisone tbpk 5mg 1prednisone tbpk 10mg 2procto-med hc 4procto-pak 2proctosol hc 4proctozone-hc 4SOLU-CORTEF 4TEXACORT 3triamcinolone acetonide crea 2triamcinolone acetonide inj 40mg/ml

4

triamcinolone acetonide lotn 3triamcinolone acetonide oint 2triderm crea 0.1% 2

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)chorionic gonadotropin 4 PAdesmopressin acetate inj 4desmopressin acetate nasal soln

4 QL(15/30)

desmopressin acetate tabs 2GENOTROPIN 5 PA NDSGENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG, 1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG

5 PA NDS

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

dexamethasone 2dexamethasone intensol 4dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml

4

fludrocortisone acetate 2fluocinolone acetonide 4fluocinolone acetonide body 4fluocinolone acetonide scalp 4fluocinonide crea 0.05% 3fluocinonide external soln 4fluocinonide gel 4fluocinonide oint 4fluticasone propionate crea 2fluticasone propionate oint 4halobetasol propionate 4hydrocortisone butyrate (lipid) 4hydrocortisone butyrate (lipophilic)

4

hydrocortisone butyrate crea 4hydrocortisone butyrate external soln

4

hydrocortisone butyrate oint 4hydrocortisone external crea 1hydrocortisone lotn 2.5% 2hydrocortisone oint 1%, 2.5% 2hydrocortisone rectal crea 2hydrocortisone tabs 2hydrocortisone valerate 4methylprednisolone acetate inj 40mg/ml, 80mg/ml

4

methylprednisolone dose pack 2methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 40mg

4

methylprednisolone tabs 2mometasone furoate crea 2mometasone furoate external soln

2

mometasone furoate oint 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

49



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

camrese 3 QL(91/91)camrese lo 4 QL(91/91)caziant 2cesia 3chateal 3cryselle-28 2cyclafem 1/35 2cyclafem 7/7/7 2cyred 3dasetta 1/35 3dasetta 7/7/7 3daysee 3 QL(91/91)DELESTROGEN INJ 10MG/ML 4delyla 3DEPO-ESTRADIOL 4desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0.15mg; 30mcg

3

desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0

2

elinest 3emoquette 2enpresse-28 2enskyce 3estarylla 2estradiol crea 4estradiol pttw 4 PA QL(8/28)estradiol ptwk 4 PA QL(4/28)estradiol tabs 10mcg 4 QL(18/28)estradiol tabs 0.5mg, 1mg, 2mg 2 PAestradiol valerate 4ESTRING 4 QL(1/90)ethynodiol diacetate/ethinyl estradiol tabs 50mcg; 1mg

4

falmina 2femynor 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG

4 PA

INCRELEX 4 PA

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (SexHormones/Modifiers)

Anabolic SteroidsANADROL-50 5 PA NDSoxandrolone tabs 2.5mg 3 PA QL(120/30)oxandrolone tabs 10mg 4 PA QL(60/30)Androgensdanazol caps 50mg 3danazol caps 100mg, 200mg 4testosterone cypionate 4testosterone enanthate 4 QL(5/30)testosterone gel 25mg/2.5gm, 50mg/5gm

4 PA QL(300/30)

testosterone pump 4 PA QL(300/30)Estrogensaltavera 3alyacen 1/35 2alyacen 7/7/7 3amethia 3 QL(91/91)amethia lo 2 QL(91/91)apri 2aranelle 4ashlyna 4 QL(91/91)aubra 3aviane 2azurette 3balziva 2bekyree 4blisovi fe 1.5/30 2blisovi fe 1/20 2briellyn 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

50


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

microgestin fe 1.5/30 2mili 2mono-linyah 3myzilra 3necon 0.5/35-28 3necon 7/7/7 3norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg

4 PA

norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg

2

norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs

3

norgestimate/ethinyl estradiol tabs 35mcg; 0.25mg

3

norgestimate/ethinyl estradiol tabs 0; 0

2

nortrel 0.5/35 (28) 2nortrel 1/35 2nortrel 7/7/7 2ogestrel 3orsythia 2philith 3pimtrea 3pirmella 1/35 2pirmella 7/7/7 3portia-28 2PREMARIN CREA 3previfem 2quasense 2 QL(91/91)reclipsen 2setlakin 4 QL(91/91)sprintec 28 2sronyx 2tarina fe 1/20 3tri-estarylla 3tri-legest fe 3tri-linyah 3tri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

fyavolv tabs 2.5mcg; 0.5mg 4 PAintrovale 4 QL(91/91)isibloom 3jevantique lo 4 PAjolessa 3 QL(91/91)juleber 2junel 1.5/30 2junel 1/20 2junel fe 1.5/30 2junel fe 1/20 2kariva 2kelnor 1/35 2kelnor 1/50 2kimidess 2kurvelo 3larin 1.5/30 2larin 1/20 2larin fe 1.5/30 2larin fe 1/20 2larissia 2lessina 2levonest 2levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 0; 0

3 QL(91/91)

levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg

3

levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0, 20mcg; 0.1mg

4

levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 0; 0

4 QL(91/91)

levora 0.15/30-28 2low-ogestrel 2lutera 3marlissa 2melodetta 24 fe 2MENEST 4 PAmibelas 24 fe 2microgestin 1.5/30 2microgestin 1/20 2microgestin fe 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

51



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

norethindrone acetate 2norlyroc 3progesterone caps 2sharobel 2Selective Estrogen Receptor Modifying AgentsDUAVEE 4 PA QL(30/30)raloxifene hydrochloride 3 QL(30/30)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)levothyroxine sodium tabs 1LEVOXYL TABS 125MCG, 137MCG, 150MCG, 200MCG, 25MCG, 50MCG, 75MCG, 88MCG

4

levoxyl tabs 100mcg, 112mcg, 175mcg

4

liothyronine sodium inj 4liothyronine sodium tabs 2SYNTHROID 4THYROLAR-1 3THYROLAR-1/2 3THYROLAR-1/4 3THYROLAR-2 3THYROLAR-3 3UNITHROID 4

Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)

Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)LYSODREN 5 NDS

Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)

Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)cabergoline 4 QL(16/28)FIRMAGON INJ 80MG 4 B/D PA QL(1/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

tri-vylibra 2TRINESSA 3trivora-28 2tydemy 2velivet 2vienva 2viorele 3vyfemla 2vylibra 2wera 3yuvafem 4 QL(18/28)zenchent 2zovia 1/35e 2Progesterone Agonists/AntagonistsMAKENA INJ 275MG/1.1ML 5 PA NDSProgestinscamila 2deblitane 2DEPO-PROVERA 4 QL(10/28)errin 2heather 3hydroxyprogesterone caproate 5 PA NDSjencycla 3JOLIVETTE 3lyza 3medroxyprogesterone acetate inj

4 QL(1/90)

medroxyprogesterone acetate tabs

2

megestrol acetate susp 40mg/ml

4 PA

megestrol acetate tabs 20mg 4 PAmegestrol acetate tabs 40mg 3 PAnora-be 2norethindrone 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

52


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

cyclosporine 4 PAcyclosporine modified 4 PAENBREL INJ 25MG/0.5ML 3 PA QL(4.08/28)ENBREL INJ 25MG, 50MG/ML 3 PA QL(8/28)ENBREL MINI 3 PA QL(8/28)ENBREL SURECLICK 3 PA QL(8/28)gengraf 4 PAHUMIRA INJ 10MG/0.1ML, 10MG/0.2ML, 20MG/0.2ML, 20MG/0.4ML

3 PA QL(2/28)

HUMIRA INJ 40MG/0.4ML, 40MG/0.8ML

3 PA QL(4/28)

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK INJ 40MG/0.8ML AND 80MG/0.8ML (1 PEN OF EACH)

3 PA NDS QL(4/365)

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK INJ 40MG/0.8ML (3 AND 6 PACK), 80MG/0.8ML (3 PACK)

3 PA NDS QL(6/365)

HUMIRA PEN 3 PA QL(4/28)HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER INJ 40MG/0.8ML

3 PA QL(12/365)

HUMIRA PEN-PS/UV STARTER INJ 40MG/0.8ML

3 PA QL(8/365)

methotrexate sodium 4methotrexate tabs 2mycophenolate mofetil caps 4 PAmycophenolate mofetil inj 4 PAmycophenolate mofetil susr 5 PA NDSmycophenolate mofetil tabs 4 PAmycophenolic acid dr 4 PANULOJIX 5 PA NDS QL(150/30)RAPAMUNE ORAL SOLN 5 PA NDSRENFLEXIS 5 PA NDSSANDIMMUNE ORAL SOLN 4 PAsirolimus 4 PAtacrolimus caps 4 PATORISEL 5 B/D PA NDS

QL(4/28)XATMEP 4 PAZORTRESS TABS 0.25MG 4 PA QL(60/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

FIRMAGON INJ 120MG 5 B/D PA NDS QL(4/365)

leuprolide acetate 4 PALUPRON DEPOT (1-MONTH) 5 PA NDS QL(1/30)LUPRON DEPOT (3-MONTH) 5 PA QL(1/84)LUPRON DEPOT (4-MONTH) 5 PA QL(1/112)LUPRON DEPOT (6-MONTH) 5 PA QL(1/168)LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH)

5 PA NDS QL(1/30)

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH)

5 PA QL(1/84)

octreotide acetate 4 PASIGNIFOR 5 PA NDS QL(60/30)SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML

5 PA NDS QL(0.2/28)

SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML

5 PA NDS QL(0.3/28)

SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML

5 PA NDS QL(0.5/28)

SOMAVERT 5 PA NDS QL(30/30)SYNAREL 5 PA NDSTRELSTAR MIXJECT INJ 22.5MG

5 PA QL(1/168)

TRELSTAR MIXJECT INJ 3.75MG

5 PA NDS QL(1/28)

TRELSTAR MIXJECT INJ 11.25MG

5 PA QL(1/84)

TRIPTODUR 5 PA NDS QL(1/168)

Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid)

Antithyroid Agentsmethimazole 2propylthiouracil 4

Immunological Agents

Angioedema AgentsCINRYZE 5 PA NDS QL(20/30)FIRAZYR 5 PA NDS QL(18/30)RUCONEST 5 PA NDS QL(8/30)Immune Suppressantsazathioprine inj 4 PAazathioprine tabs 2 PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

53



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ENGERIX-B INJ 20MCG/ML 4 B/D PA QL(8/365)GARDASIL 9 4 QL(1.5/365)HAVRIX 4HEPLISAV-B 4 B/D PA QL(3/365)HIBERIX 4IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 4 B/D PAINFANRIX 4IPOL INACTIVATED IPV 4IXIARO 4KINRIX 4M-M-R II 4 QL(2/365)MENACTRA 4MENVEO 4PEDIARIX 4PEDVAX HIB 4PROQUAD 4 QL(2/365)QUADRACEL 4RABAVERT 4 B/D PARECOMBIVAX HB 4 B/D PA QL(3/365)ROTARIX 3ROTATEQ 3SHINGRIX 4 QL(2/999)STAMARIL 4 QL(1/999)TENIVAC 4 QL(0.5/28)TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED

4

TRUMENBA 4TWINRIX 4TYPHIM VI 4VAQTA 4VARIVAX 4 QL(1/365)VARIZIG 4 QL(12/30)VAXCHORA 4YF-VAX 4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ZORTRESS TABS 0.75MG 5 PA NDS QL(60/30)ZORTRESS TABS 0.5MG 5 PA NDS QL(120/30)Immunizing Agents, PassiveATGAM 4 PAGAMMAKED INJ 1GM/10ML 3 B/D PAGAMMAKED INJ 10GM/100ML, 2.5GM/25ML, 20GM/200ML, 5GM/50ML

5 B/D PA NDS

GAMUNEX-C INJ 10GM/100ML, 2.5GM/25ML, 20GM/200ML, 40GM/400ML, 5GM/50ML

5 B/D PA NDS

GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML 4 B/D PATHYMOGLOBULIN 3 B/D PAImmunomodulatorsACTEMRA INJ 162MG/0.9ML 5 PA NDS QL(3.6/28)ACTEMRA INJ 200MG/10ML, 400MG/20ML, 80MG/4ML

5 PA NDS QL(40/28)

ACTIMMUNE 5 PA NDSARCALYST 5 PA NDSBENLYSTA INJ 400MG 5 PA NDS QL(9/28)BENLYSTA INJ 120MG 5 PA NDS QL(30/28)leflunomide 3 QL(30/30)SIMULECT 5 B/D PA NDSSYNAGIS 5 PA NDSVaccinesACTHIB 4ADACEL 4 QL(0.5/365)BCG VACCINE 4BEXSERO 4BOOSTRIX 4 QL(0.5/365)DAPTACEL 4DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC

4

ENGERIX-B INJ 10MCG/0.5ML 4 B/D PA QL(3/365)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

54


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Miscellaneous Therapeutic Agents

Miscellaneous Therapeutic AgentsBD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2”

3 QL(200/30)

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16”

3 QL(200/30)

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2”

3 QL(200/30)

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16”

3 QL(200/30)

BD PEN NEEDLE/MINI/ULTRAFINE/31G X 3/16”

3 QL(200/30)

BD PEN NEEDLE/NANO/ULTRA FINE/32G X 4MM

3 QL(200/30)

BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM

3 QL(200/30)

INTRALIPID 4 B/D PAKORLYM 5 PA NDS QL(120/30)LACTATED RINGERS IRRIGATION

4

levocarnitine 2LIPOSYN III 4 B/D PANATPARA 5 PA NDS QL(2/28)NOVOFINE 31 3 QL(200/30)NOVOFINE 32GX6MM 3 QL(200/30)NOVOFINE AUTOCOVER 30GX8MM

3 QL(200/30)

NOVOTWIST 32GX5MM 3 QL(200/30)NUTRILIPID 4 B/D PAOMNIPOD 5 PACK 3 QL(30/30)OMNIPOD DASH 5 PACK 3 QL(30/30)OMNIPOD STARTER KIT 3 QL(1/365)PHYSIOLYTE 4physiosol irrigation 4RINGERS IRRIGATION 4sodium chloride irrigation 0.9% 4sterile water irrigation 4sterile water irrigation plastic bottle

4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ZOSTAVAX 4 QL(1/999)

InflammatoryBowelDiseaseAgents

AminosalicylatesAPRISO 3 QL(120/30)balsalazide disodium 4mesalamine 4Glucocorticoidsbudesonide cpep 4hydrocortisone enem 3Sulfonamidessulfasalazine 2

Metabolic Bone Disease Agents

Metabolic Bone Disease Agentsalendronate sodium tabs 35mg, 70mg

1 QL(4/28)

alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg

1 QL(30/30)

calcitonin-salmon 2 QL(3.7/30)calcitriol caps 2calcitriol inj 4calcitriol oral soln 2doxercalciferol caps 0.5mcg 4 QL(90/30)doxercalciferol caps 2.5mcg 4 QL(120/30)doxercalciferol caps 1mcg 4 QL(240/30)doxercalciferol inj 4etidronate disodium 2FORTEO 5 PA NDS QL(2.4/28)ibandronate sodium tabs 3 QL(1/28)MIACALCIN 5 NDSpamidronate disodium 4 B/D PAparicalcitol caps 4mcg 4 QL(60/30)paricalcitol caps 1mcg, 2mcg 4 QL(90/30)PROLIA 4 QL(1/180)SENSIPAR TABS 30MG, 60MG 5 NDS QL(60/30)SENSIPAR TABS 90MG 5 NDS QL(120/30)XGEVA 5 PA NDS QL(1.7/28)zoledronic acid inj 4mg/5ml 4 B/D PA QL(15/21)zoledronic acid inj 5mg/100ml 4 B/D PA QL(100/365)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

55



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln

2

diclofenac sodium ophthalmic soln

2

DUREZOL 3fluorometholone 3flurbiprofen sodium 2ketorolac tromethamine ophthalmic soln

2

LOTEMAX 4neomycin/polymyxin/dexamethasone

2

prednisolone acetate 3prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln

2

PROLENSA 3TOBRADEX OINT 3tobramycin/dexamethasone 3Ophthalmic Antiglaucoma Agentsacetazolamide er 4apraclonidine 4AZOPT 3betaxolol hcl ophthalmic soln 4brimonidine tartrate ophthalmic soln 0.15%

3

brimonidine tartrate ophthalmic soln 0.2%

2

carteolol hcl 2dorzolamide hcl 2 QL(10/30)dorzolamide hcl/timolol maleate 2 QL(10/30)levobunolol hcl 1metipranolol 2PHOSPHOLINE IODIDE 4pilocarpine hcl 4SIMBRINZA 4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

TECHLITE PEN NEEDLES/31G X 6 MM

3 QL(200/30)

TECHLITE PEN NEEDLES/31G X 8MM

3 QL(200/30)


3 QL(200/30)


3 QL(200/30)


3 QL(200/30)

TIS-U-SOL 4V-GO 20 3V-GO 30 3V-GO 40 3

Ophthalmic Agents

Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide AnalogsCOMBIGAN 3latanoprost 2 QL(5/30)LUMIGAN 4 QL(5/30) STTRAVATAN Z 3 QL(5/30)Ophthalmic Agents, Otheratropine sulfate ophthalmic soln 3CYSTARAN 5 PA NDS QL(60/28)proparacaine hcl 1RESTASIS 4 QL(60/30)tropicamide 2Ophthalmic Anti-allergy Agentsazelastine hcl ophthalmic soln 4cromolyn sodium ophthalmic soln

2

epinastine hcl 4olopatadine hcl ophthalmic soln 4 QL(5/30)olopatadine hydrochloride 4OphthalmicAnti-inflammatoriesbromfenac 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

56


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

diphenhydramine hcl inj 4levocetirizine dihydrochloride oral soln

4 QL(300/30)

levocetirizine dihydrochloride tabs

2 QL(30/30)

Antileukotrienesmontelukast sodium chew 2 QL(30/30)montelukast sodium pack 4 QL(30/30)montelukast sodium tabs 2 QL(30/30)zafirlukast 4 QL(60/30)Bronchodilators, AnticholinergicATROVENT HFA 4 QL(25.8/30)COMBIVENT RESPIMAT 4 QL(8/30)INCRUSE ELLIPTA 3 QL(30/30)ipratropium bromide inhalation soln

2 B/D PA QL(300/30)

ipratropium bromide nasal soln 2 QL(30/30)ipratropium bromide/albuterol sulfate

2 B/D PA QL(540/30)

SPIRIVA HANDIHALER 4 QL(30/30) STBronchodilators, Sympathomimeticalbuterol sulfate er 4albuterol sulfate nebu 0.5% 2 B/D PA QL(180/30)albuterol sulfate nebu 0.083%, 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml

2 B/D PA QL(360/30)

albuterol sulfate syrp 2albuterol sulfate tabs 4ANORO ELLIPTA 3 QL(60/30)BROVANA 4 B/D PA QL(120/30)epinephrine auto-injector 3 QL(2/30)epinephrine hcl inj 1mg/10ml, 1mg/ml, 30mg/30ml

4

levalbuterol tartrate hfa 4 QL(30/30)metaproterenol sulfate 4PERFOROMIST 4 B/D PA QL(120/30)PROAIR HFA 3 QL(17/30)PROAIR RESPICLICK 3 QL(2/30)SEREVENT DISKUS 3 QL(60/30)terbutaline sulfate 4VENTOLIN HFA 4 QL(36/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

timolol maleate ophthalmic gel forming

4

timolol maleate ophthalmic soln 1

Otic Agents

Otic Agentsacetic acid 2fluocinolone acetonide 4hydrocortisone/acetic acid 4neomycin/polymyxin/hc 4neomycin/polymyxin/hydrocortisone

4

Respiratory Tract/Pulmonary Agents

Anti-inflammatories,InhaledCorticosteroidsADVAIR DISKUS 3 QL(60/30)ADVAIR HFA 3 QL(12/30)ARNUITY ELLIPTA 3 QL(30/30)BREO ELLIPTA 3 QL(60/30)budesonide susp 4 B/D PA QL(120/30)FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST, 50MCG/BLIST

3 QL(60/30)

FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST

3 QL(240/30)

FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT

3 QL(10.6/30)


3 QL(12/30)


3 QL(24/30)

flunisolide 3 QL(50/30)fluticasone propionate susp 2 QL(16/30)mometasone furoate susp 4 QL(34/30) STNASONEX 4 QL(34/30) STSYMBICORT AERO 160MCG/ACT; 4.5MCG/ACT

4 QL(12/30) ST

SYMBICORT AERO 80MCG/ACT; 4.5MCG/ACT

4 QL(13.8/30) ST

Antihistaminesazelastine hcl nasal soln 4 QL(30/25)desloratadine 4 QL(30/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

57



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

XOLAIR 5 PA NDS QL(6/28)

Skeletal Muscle Relaxants

Skeletal Muscle Relaxantscyclobenzaprine hcl tabs 10mg, 5mg

2 PA QL(90/30)

methocarbamol tabs 2 PAorphenadrine citrate er 2 PA QL(60/30)

Sleep Disorder Agents

GABA Receptor Modulatorstemazepam caps 15mg, 30mg 2 QL(60/365)temazepam caps 22.5mg, 7.5mg

4 QL(60/365)

zaleplon 2 QL(30/30)zolpidem tartrate tabs 2 PA QL(30/30)Sleep Disorders, Otherarmodafinil 4 PA QL(30/30)SILENOR 3 QL(30/30)XYREM 5 PA NDS QL(540/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Cystic Fibrosis AgentsCAYSTON 5 PA NDS QL(84/56)KALYDECO 5 PA NDS QL(60/30)ORKAMBI TABS 5 PA NDS QL(120/30)PULMOZYME 5 B/D PA NDS

QL(150/30)tobramycin nebu 5 B/D PA NDSMast Cell Stabilizerscromolyn sodium nebu 2 B/D PA QL(240/30)Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Diseaseaminophylline 4DALIRESP TABS 500MCG 4 PA QL(30/30)DALIRESP TABS 250MCG 4 PA QL(60/365)theophylline cr 2theophylline er tb12 300mg, 450mg

2

theophylline er tb24 2Pulmonary AntihypertensivesADEMPAS 5 PA NDS QL(90/30)REMODULIN 5 B/D PA NDSsildenafil tabs 20mg 3 PA QL(90/30)TRACLEER TABS 5 PA NDS QL(60/30)TRACLEER TBSO 5 PA NDSVENTAVIS 5 PA NDS QL(270/30)Pulmonary Fibrosis AgentsESBRIET CAPS 5 PA NDS QL(270/30)ESBRIET TABS 801MG 5 PA NDS QL(90/30)ESBRIET TABS 267MG 5 PA NDS QL(270/30)OFEV 5 PA NDS QL(60/30)Respiratory Tract Agents, Otheracetylcysteine inhalation soln 4 B/D PAARALAST NP 5 B/D PA NDSPROLASTIN-C INJ 1000MG 5 B/D PA NDSribavirin inhalation soln 5 B/D PA NDSTRELEGY ELLIPTA 3 QL(60/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

58

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

Aabacavir/lamivudine . . . . . . . . . . . . . . . 34abacavir oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . 34abacavir sulfate/ lamivudine/zidovudine . . . . . . . . . . . . . 34abacavir tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ABELCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ABILIFY MAINTENA . . . . . . . . . . . . . . . 32ABRAXANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28acamprosate calcium dr . . . . . . . . . . . . 19acarbose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35acebutolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39acetaminophen/codeine oral soln . . . 17acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 30mg . . . . . . . 17acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17acetazolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40acetazolamide er . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55acetazolamide sodium . . . . . . . . . . . . . 40acetic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56acetylcysteine inhalation soln . . . . . . 57acitretin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43ACTEMRA INJ 162MG/0.9ML . . . . . . 53ACTEMRA INJ 200MG/10ML, 400MG/20ML, 80MG/4ML . . . . . . . . . . 53ACTHIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ACTIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53acyclovir caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35acyclovir oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35acyclovir sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35acyclovir susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35acyclovir tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ADACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ADAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ADEMPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57adriamycin inj 2mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 28adrucil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ADVAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

afeditab cr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG, 3MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG . . . 30AFINITOR TABS 2.5MG, 5MG, 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 30AFINITOR TABS 10MG . . . . . . . . . . . . 30ala-cort crea 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ALBENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31albuterol sulfate er . . . . . . . . . . . . . . . . . 56albuterol sulfate nebu 0.5% . . . . . . . . 56albuterol sulfate nebu 0.083%, 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml . . . . . . . . . . . 56albuterol sulfate syrp . . . . . . . . . . . . . . 56albuterol sulfate tabs . . . . . . . . . . . . . . 56alclometasone dipropionate . . . . . . . . 47ALCOHOL PREP PADS . . . . . . . . . . . . 19ALDURAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ALECENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 54alendronate sodium tabs 35mg, 70mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54alfuzosin hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ALIMTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ALINIA SUSR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ALINIA TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ALIQOPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30allopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26allopurinol sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . 26alosetron hydrochloride tabs 0.5mg . . 46alosetron hydrochloride tabs 1mg . . . 46alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 35alprazolam tabs 2mg . . . . . . . . . . . . . . 35altavera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ALUNBRIG TABS 30MG . . . . . . . . . . . 30ALUNBRIG TABS 180MG, 90MG . . . 30ALUNBRIG TBPK . . . . . . . . . . . . . . . . . 30alyacen 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49alyacen 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

amantadine hcl caps . . . . . . . . . . . . . . 31amantadine hcl syrp . . . . . . . . . . . . . . . 31amantadine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . 31AMBISOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26a-methapred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47amethia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49amethia lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49amikacin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19amiloride hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40amiloride/hydrochlorothiazide . . . . . . 40aminophylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57AMINOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES . . 43AMINOSYN 8.5%/ ELECTROLYTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AMINOSYN-HBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AMINOSYN II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AMINOSYN II 8.5%/ ELECTROLYTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AMINOSYN M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AMINOSYN-PF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AMINOSYN-PF 7% . . . . . . . . . . . . . . . . 43AMINOSYN-RF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43amiodarone hcl inj 50mg/ml, 900mg/18ml . . . . . . . . . . . . . 39amiodarone hcl tabs 100mg, 200mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39amiodarone hcl tabs 400mg . . . . . . . . 39AMITIZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46amitriptyline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 2.5mg; 10mg, 5mg; 10mg, 5mg; 20mg, 5mg; 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 39amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 10mg; 20mg, 10mg; 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 39amlodipine besylate tabs 2.5mg . . . . 39amlodipine besylate tabs 5mg . . . . . . 39amlodipine besylate tabs 10mg . . . . . 39amlodipine besylate/valsartan . . . . . . 39amlodipine/valsartan/hctz . . . . . . . . . . 39

59



atovaquone/proguanil hcl . . . . . . . . . . 31ATRIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34atropine sulfate inj 0.5mg/5ml . . . . . . 40atropine sulfate inj 0.25mg/5ml, 1mg/ml, 8mg/20ml . . . . 45atropine sulfate ophthalmic soln . . . . 55ATROVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56aubra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49augmented betamethasone dipropionate crea . . . . . . . . . . . . . . . . . 47augmented betamethasone dipropionate gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47augmented betamethasone dipropionate lotn . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47augmented betamethasone dipropionate oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47AUGMENTIN SUSR 125MG/5ML; 31.25MG/5ML . . . . . . . . 21AVASTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30aviane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49avita crea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43avita gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42AVONEX PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42azacitidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28AZACTAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21azathioprine inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52azathioprine tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 52azelastine hcl nasal soln . . . . . . . . . . . 56azelastine hcl ophthalmic soln . . . . . 55azithromycin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21azithromycin pack . . . . . . . . . . . . . . . . . 21azithromycin susr 100mg/5ml . . . . . . 21azithromycin susr 200mg/5ml . . . . . . 21azithromycin tabs 250mg, 500mg . . . 22azithromycin tabs 600mg . . . . . . . . . . . 22AZOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55aztreonam inj 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . 21aztreonam inj 2gm . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

aprepitant caps 125mg . . . . . . . . . . . . . 26aprepitant caps pack . . . . . . . . . . . . . . . 26apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49APRISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG . . . . . . . . . . . 23APTIOM TABS 600MG . . . . . . . . . . . . . 23APTIVUS CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34APTIVUS ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . 34ARALAST NP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57aranelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ARCALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53aripiprazole odt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32aripiprazole oral soln . . . . . . . . . . . . . . 32aripiprazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ARISTADA INJ 441MG/1.6ML . . . . . . 32ARISTADA INJ 662MG/2.4ML . . . . . . 32ARISTADA INJ 882MG/3.2ML . . . . . . 32ARISTADA INJ 1064MG/3.9ML . . . . . 32armodafinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ARNUITY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 56ARRANON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ascomp/codeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ashlyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49aspirin/dipyridamole . . . . . . . . . . . . . . . 38atazanavir caps 150mg . . . . . . . . . . . . 34atazanavir caps 200mg . . . . . . . . . . . . 34atazanavir caps 300mg . . . . . . . . . . . . 34atazanavir sulfate caps 150mg . . . . . 34atazanavir sulfate caps 200mg . . . . . 34atazanavir sulfate caps 300mg . . . . . 34atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39atenolol/chlorthalidone . . . . . . . . . . . . . 39ATGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53atomoxetine caps 10mg, 18mg, 25mg, 40mg . . . . . . . . . 42atomoxetine caps 100mg, 60mg, 80mg . . . . . . . . . . . . . . . 42atorvastatin calcium . . . . . . . . . . . . . . . 41atovaquone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

ammonium lactate . . . . . . . . . . . . . . . . . 43amnesteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43amoxapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25amoxicillin caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21amoxicillin chew . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21amoxicillin/clavulanate potassium . . . 21amoxicillin/clavulanate potassium er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21amoxicillin susr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21amoxicillin tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21amphetamine/dextroamphetamine cp24 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 6.25mg; 6.25mg; 6.25mg; 6.25mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41amphetamine/dextroamphetamine cp24 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 5mg; 5mg; 5mg; 5mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg . . . . . . . 41amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg, 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg . . . . . . . 42amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg . . . . . . . . . 42amphotericin b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ampicillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ampicillin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ampicillin-sulbactam . . . . . . . . . . . . . . . 21AMPYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ANADROL-50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49anagrelide hydrochloride . . . . . . . . . . . 37anaspaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45anastrozole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ANORO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56APOKYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31apraclonidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55aprepitant caps 40mg . . . . . . . . . . . . . . 26aprepitant caps 80mg . . . . . . . . . . . . . . 26

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brimonidine tartrate ophthalmic soln 0.15% . . . . . . . . . . . . . 55BRIVIACT INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23BRIVIACT ORAL SOLN . . . . . . . . . . . 23BRIVIACT TABS 10MG, 25MG, 50MG, 75MG . . . . . . . 23BRIVIACT TABS 100MG . . . . . . . . . . . 23bromfenac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55bromocriptine mesylate . . . . . . . . . . . . 31BROVANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56budesonide cpep . . . . . . . . . . . . . . . . . 54budesonide susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56bumetanide inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40bumetanide tabs 0.5mg, 1mg . . . . . . . 40bumetanide tabs 2mg . . . . . . . . . . . . . . 40buprenorphine hcl inj . . . . . . . . . . . . . . 17buprenorphine hcl/naloxone hcl . . . . . 19buprenorphine hcl subl . . . . . . . . . . . . 19bupropion hcl er tb12 100mg, 200mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24BUPROPION HCL ER TB12 150MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24bupropion hcl sr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19bupropion hcl sr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24bupropion hcl tabs 75mg . . . . . . . . . . . 24bupropion hcl tabs 100mg . . . . . . . . . . 24bupropion hcl xl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24buspirone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35busulfan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27BUSULFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27butalbital/acetaminophen/ caffeine caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17butalbital/acetaminophen/ caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg . . 17butalbital/aspirin/caffeine caps . . . . . 17butalbital/aspirin/caffeine/codeine . . . 17butorphanol tartrate inj 1mg/ml . . . . . 17butorphanol tartrate inj 2mg/ml . . . . . 17butorphanol tartrate nasal soln . . . . . 17BYDUREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35BYDUREON BCISE . . . . . . . . . . . . . . . 35

benztropine mesylate inj . . . . . . . . . . . 31benztropine mesylate tabs . . . . . . . . . 31BESIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22BESPONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31betamethasone dipropionate . . . . . . . 47betamethasone valerate crea . . . . . . 47betamethasone valerate foam . . . . . 47betamethasone valerate lotn . . . . . . . 47betamethasone valerate oint . . . . . . . 47BETASERON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42betaxolol hcl ophthalmic soln . . . . . . 55betaxolol hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 39bethanechol chloride . . . . . . . . . . . . . . . 47bexarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31BEXSERO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53bicalutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BICILLIN L-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21BICNU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27BIDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41BIKTARVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33BILTRICIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31bisoprolol fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . 39bisoprolol fumarate/ hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . 39bleomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22BLEPHAMIDE S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . 22blisovi fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49blisovi fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49BOOSTRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53BORTEZOMIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BOSULIF TABS 100MG . . . . . . . . . . . . 30BOSULIF TABS 400MG, 500MG . . . 30BRAFTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BREO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56briellyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49BRILINTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38brimonidine tartrate ophthalmic soln 0.2% . . . . . . . . . . . . . . 55

azurette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Bbaciim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19bacitracin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19bacitracin ophthalmic oint . . . . . . . . . . 19bacitracin/polymyxin b . . . . . . . . . . . . . 19baclofen tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33balsalazide disodium . . . . . . . . . . . . . . 54balziva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49BANZEL SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24BANZEL TABS 200MG . . . . . . . . . . . . 24BANZEL TABS 400MG . . . . . . . . . . . . 24BAVENCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BAXDELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22BCG VACCINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2” . . . . 54BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16” . . . . 54BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2” . . . . . 54BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16” . . . . . . 54BD PEN NEEDLE/MINI/ ULTRAFINE/31G X 3/16” . . . . . . . . . . 54BD PEN NEEDLE/NANO/ ULTRA FINE/32G X 4MM . . . . . . . . . . 54BD PEN NEEDLE/ ULTRAFINE/29G X 12.7MM . . . . . . . . 54bekyree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49BELEODAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28benazepril hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 12.5mg, 20mg; 25mg, 5mg; 6.25mg . . . . . . . . . . . . . . . 38benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 12.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 38BENDEKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27BENLYSTA INJ 120MG . . . . . . . . . . . . 53BENLYSTA INJ 400MG . . . . . . . . . . . . 53

61



cesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49CHANTIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19CHANTIX CONTINUING MONTH PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19CHANTIX STARTING MONTH PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19chateal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49CHEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45chloramphenicol sodium succinate . . 19chlorhexidine gluconate mouth/throat soln . . . . . . . . . . . . . . . . . 42chloroquine phosphate . . . . . . . . . . . . . 31chlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40chlorothiazide sodium . . . . . . . . . . . . . . 40chlorpromazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . 32chlorthalidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40cholestyramine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41cholestyramine light . . . . . . . . . . . . . . . 41chorionic gonadotropin . . . . . . . . . . . . . 48ciclodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ciclopirox nail lacquer . . . . . . . . . . . . . . 26ciclopirox olamine . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ciclopirox sham . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ciclopirox susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26cidofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33cilostazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38CILOXAN OINT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22CIMDUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34CINRYZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ciprofloxacin hcl ophthalmic soln . . . . 22ciprofloxacin hcl tabs 100mg . . . . . . . 22ciprofloxacin hcl tabs 250mg, 750mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ciprofloxacin hydrochloride . . . . . . . . . 22ciprofloxacin i.v.-in d5w . . . . . . . . . . . . 22ciprofloxacin susr . . . . . . . . . . . . . . . . . 22cisplatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28citalopram hydrobromide oral soln . . 25citalopram hydrobromide tabs 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

carbidopa/levodopa odt . . . . . . . . . . . . 32carboplatin inj 150mg/15ml . . . . . . . . . 28carboplatin inj 450mg/45ml, 50mg/5ml . . . . . . . . . . . . 27carteolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55cartia xt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39carvedilol phosphate . . . . . . . . . . . . . . . 39caspofungin acetate . . . . . . . . . . . . . . . 26CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57caziant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49cefaclor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cefaclor er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cefadroxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20CEFAZOLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cefazolin sodium/ dextrose inj 2gm; 3% . . . . . . . . . . . . . . 20cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 1gm/50ml; 4%, 500mg . . . . . . . . 20cefdinir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cefepime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cefepime/dextrose . . . . . . . . . . . . . . . . . 21cefixime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm, 500mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 21cefotetan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21cefpodoxime proxetil . . . . . . . . . . . . . . . 21cefprozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ceftazidime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ceftazidime/dextrose . . . . . . . . . . . . . . . 21ceftriaxone in iso-osmotic dextrose . . 21ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg . . . . . . . . . 21cefuroxime axetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21cefuroxime sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 21CELONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23cephalexin caps 250mg, 500mg . . . . 21cephalexin susr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21CEREZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

BYDUREON PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 35BYETTA INJ 5MCG/0.02ML . . . . . . . . 35BYETTA INJ 10MCG/0.04ML . . . . . . . 35

Ccabergoline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51CABOMETYX TABS 20MG, 60MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30CABOMETYX TABS 40MG . . . . . . . . 30calcipotriene crea . . . . . . . . . . . . . . . . . 43calcipotriene external soln . . . . . . . . . 43calcipotriene oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43calcitonin-salmon . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54calcitrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43calcitriol caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54calcitriol inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54calcitriol oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43calcitriol oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . 54calcium acetate caps . . . . . . . . . . . . . . 45calcium acetate tabs 667mg . . . . . . . . 45CALQUENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30camila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51camrese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49camrese lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49candesartan cilexetil . . . . . . . . . . . . . . . 38candesartan cilexetil/ hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . 38CAPASTAT SULFATE . . . . . . . . . . . . . . 27CAPRELSA TABS 100MG . . . . . . . . . 30CAPRELSA TABS 300MG . . . . . . . . . 30captopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38captopril/hydrochlorothiazide . . . . . . . 38CARBAGLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43carbamazepine chew . . . . . . . . . . . . . . 24carbamazepine er . . . . . . . . . . . . . . . . . 24carbamazepine susp . . . . . . . . . . . . . . 24carbamazepine tabs . . . . . . . . . . . . . . 24carbidopa/levodopa . . . . . . . . . . . . . . . . 32carbidopa/levodopa/entacapone . . . . 32carbidopa/levodopa er . . . . . . . . . . . . . 32

62



clozapine odt tbdp 100mg . . . . . . . . . . 33clozapine odt tbdp 150mg . . . . . . . . . . 33clozapine odt tbdp 200mg . . . . . . . . . . 33clozapine tabs 25mg, 50mg . . . . . . . . 33clozapine tabs 100mg . . . . . . . . . . . . . . 33clozapine tabs 200mg . . . . . . . . . . . . . . 33COARTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31colchicine caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26colchicine tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26colestipol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41colistimethate sodium . . . . . . . . . . . . . . 20COMBIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55COMBIVENT RESPIMAT . . . . . . . . . . 56COMETRIQ 60MG DAILY DOSE KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30COMETRIQ 100MG DAILY DOSE KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30COMETRIQ 140MG DAILY DOSE KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34compro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25constulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46COPAXONE INJ 20MG/ML . . . . . . . . . 42COPAXONE INJ 40MG/ML . . . . . . . . . 42CORLANOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40cortisone acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47COTELLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30COUMADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CRIXIVAN CAPS 200MG . . . . . . . . . . 34CRIXIVAN CAPS 400MG . . . . . . . . . . 34cromolyn sodium conc . . . . . . . . . . . . 46cromolyn sodium nebu . . . . . . . . . . . . 57cromolyn sodium ophthalmic soln . . . 55cryselle-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49CUPRIMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45CURITY GAUZE PADS 2”X2” . . . . . . 43cyclafem 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49cyclafem 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

clobetasol propionate e . . . . . . . . . . . . 47clobetasol propionate emollient . . . . . 47clobetasol propionate external soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clobetasol propionate foam . . . . . . . . 47clobetasol propionate gel . . . . . . . . . . 47CLOBETASOL PROPIONATE LIQD . . . . . . . . . . . . . . 47CLOBETASOL PROPIONATE LOTN . . . . . . . . . . . . . . 47clobetasol propionate oint . . . . . . . . . 47clobetasol propionate sham . . . . . . . . 47CLOBEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clofarabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28clomipramine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg . . . . . . . . . . . 23clonazepam odt tbdp 1mg . . . . . . . . . . 23clonazepam odt tbdp 2mg . . . . . . . . . . 23clonazepam tabs 0.5mg . . . . . . . . . . . . 23clonazepam tabs 1mg . . . . . . . . . . . . . 23clonazepam tabs 2mg . . . . . . . . . . . . . 23clonidine hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr, 0.2mg/24hr . . . . . . . . . . . . 38clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr . . . . . . 38clonidine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 38clopidogrel tabs 75mg . . . . . . . . . . . . . 38clopidogrel tabs 300mg . . . . . . . . . . . . 38clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 35clorazepate dipotassium tabs 15mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35clotrimazole/betamethasone dipropionate crea . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clotrimazole/betamethasone dipropionate lotn . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clotrimazole external crea . . . . . . . . . 26clotrimazole external soln . . . . . . . . . . 26clotrimazole lozg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clozapine odt tbdp 12.5mg, 25mg . . . 33

citalopram hydrobromide tabs 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25citalopram hydrobromide tabs 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25cladribine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28claravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43clarithromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22clarithromycin er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22clindacin etz pledgets . . . . . . . . . . . . . . 19clindacin-p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20clindamycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20clindamycin hcl caps . . . . . . . . . . . . . . . 20clindamycin phosphate crea . . . . . . . 20clindamycin phosphate external soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20clindamycin phosphate gel . . . . . . . . 20clindamycin phosphate in d5w . . . . . . 20clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 600mg/4ml, 900mg/6ml . . . . . . . . . . . . 20clindamycin phosphate lotn . . . . . . . . 20clindamycin phosphate swab . . . . . . 20clindamycin/sodium chloride . . . . . . . . 20CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% . . 43CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% . . 43CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% . . 43CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% . . 43CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% . . 43CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% . . . . 43CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% . . . . 44CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% . . . . 44CLINIMIX E 2.75%/ DEXTROSE 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44CLINIMIX E 4.25%/ DEXTROSE 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44CLINIMIX E 4.25%/ DEXTROSE 25% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% . . 44CLINIMIX N9G15E . . . . . . . . . . . . . . . . 44CLINISOL SF 15% . . . . . . . . . . . . . . . . 44clobetasol propionate crea . . . . . . . . . 47

63



dextroamphetamine sulfate tabs 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42dextrose 2.5%/nacl 0.45% . . . . . . . . . 44DEXTROSE 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dextrose5% / electrolyte #48 viaflex . . . . . . . . . . . . . . 44dextrose 5%/lactated ringers . . . . . . . 44dextrose 5%/nacl 0.2% . . . . . . . . . . . . 44DEXTROSE 5%/NACL 0.3% . . . . . . . 44dextrose 5%/nacl 0.9% . . . . . . . . . . . . 44dextrose 5%/nacl 0.33% . . . . . . . . . . . 44dextrose 5%/nacl 0.45% . . . . . . . . . . . 44dextrose 5%/nacl 0.225% . . . . . . . . . . 44DEXTROSE 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dextrose 10%/nacl 0.2% . . . . . . . . . . . 44dextrose10%/nacl 0.45% . . . . . . . . . . . 44DEXTROSE 20% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DEXTROSE 25% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DEXTROSE 30% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DEXTROSE 40% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DEXTROSE 50% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DEXTROSE 70% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DIASTAT ACUDIAL GEL 10MG . . . . . 23DIASTAT ACUDIAL GEL 20MG . . . . . 23DIASTAT PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . 23diazepam inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 35diazepam oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . 35diazepam rectal gel gel 2.5mg . . . . . . 23diazepam rectal gel gel 10mg . . . . . . 23diazepam rectal gel gel 20mg . . . . . . 23diazepam tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35diclofenac potassium . . . . . . . . . . . . . . 17diclofenac sodium dr . . . . . . . . . . . . . . . 17diclofenac sodium er . . . . . . . . . . . . . . . 17diclofenac sodium gel 1% . . . . . . . . . . 43diclofenac sodium ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55diclofenac sodium transdermal soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43dicloxacillin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 21

decitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28DELESTROGEN INJ 10MG/ML . . . . 49delyla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49DEMSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40DEPEN TITRATABS . . . . . . . . . . . . . . . 45DEPO-ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . . . 49DEPO-PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 51DESCOVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34desipramine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25desloratadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56desmopressin acetate inj . . . . . . . . . . 48desmopressin acetate nasal soln . . . 48desmopressin acetate tabs . . . . . . . . 48desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0.15mg; 30mcg . . . . . . . . . . . . . . . 49desonide lotn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47desonide oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47desoximetasone crea . . . . . . . . . . . . . 47desoximetasone gel . . . . . . . . . . . . . . . 47desoximetasone oint . . . . . . . . . . . . . . 47desvenlafaxine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25dexamethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48dexamethasone intensol . . . . . . . . . . . 48dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml . . . . 48dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln . . . . . . . . 55dexmethylphenidate hcl . . . . . . . . . . . . 42dexrazoxane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42dextroamphetamine sulfate oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42dextroamphetamine sulfate tabs 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

cyclobenzaprine hcl tabs 10mg, 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57cyclophosphamide caps . . . . . . . . . . . 27cyclophosphamide inj . . . . . . . . . . . . . 27cycloserine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27CYCLOSET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35cyclosporine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52cyclosporine modified . . . . . . . . . . . . . . 52CYRAMZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31cyred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49CYSTADANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CYSTARAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55cytarabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28cytarabine aqueous . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Ddacarbazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27dactinomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28DALIRESP TABS 250MCG . . . . . . . . . 57DALIRESP TABS 500MCG . . . . . . . . . 57danazol caps 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 49danazol caps 100mg, 200mg . . . . . . . 49dantrolene sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . 33dapsone tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27DAPTACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53daptomycin inj 500mg . . . . . . . . . . . . . . 20DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31darifenacin hydrobromide er . . . . . . . . 47DARZALEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31dasetta 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49dasetta 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49daunorubicin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28daunorubicin hydrochloride inj 20mg/4ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28DAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE INJ 50MG/10ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28daysee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49deblitane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

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ed-spaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46EDURANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34efavirenz caps 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 34efavirenz caps 200mg . . . . . . . . . . . . . 34efavirenz tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ELAPRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46elinest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ELIQUIS STARTER PACK . . . . . . . . . 37ELIQUIS TABS 2.5MG . . . . . . . . . . . . . 37ELIQUIS TABS 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 37ELITEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ELMIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28EMEND SUSR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26emoquette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49EMPLICITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31EMSAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24EMTRIVA CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34EMTRIVA ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . 34enalapril maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38enalapril maleate/ hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . 38ENBREL INJ 25MG/0.5ML . . . . . . . . . 52ENBREL INJ 25MG, 50MG/ML . . . . . 52ENBREL MINI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ENBREL SURECLICK . . . . . . . . . . . . . 52endocet tabs 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg . . . . . . . . 18endocet tabs 325mg; 7.5mg . . . . . . . . 17endocet tabs 325mg; 10mg . . . . . . . . 17ENGERIX-B INJ 10MCG/0.5ML . . . . 53ENGERIX-B INJ 20MCG/ML . . . . . . . 53enoxaparin sodium inj 30mg/0.3ml . . 37enoxaparin sodium inj 40mg/0.4ml . . 37enoxaparin sodium inj 60mg/0.6ml . . 37enoxaparin sodium inj 100mg/ml, 150mg/ml, 300mg/3ml . . 37enoxaparin sodium inj 120mg/0.8ml, 80mg/0.8ml . . . . . . . . . . 37enpresse-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

donepezil hcl tbdp 5mg . . . . . . . . . . . . 24donepezil hcl tbdp 10mg . . . . . . . . . . . 24donepezil hydrochloride tabs 5mg . . 24donepezil hydrochloride tabs 10mg . . 24dorzolamide hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55dorzolamide hcl/timolol maleate . . . . 55doxazosin mesylate tabs 1mg, 2mg, 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38doxazosin mesylate tabs 8mg . . . . . . 38doxepin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35doxercalciferol caps 0.5mcg . . . . . . . . 54doxercalciferol caps 1mcg . . . . . . . . . . 54doxercalciferol caps 2.5mcg . . . . . . . . 54doxercalciferol inj . . . . . . . . . . . . . . . . . 54doxorubicin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29doxorubicin hcl liposome . . . . . . . . . . . 29doxy 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22doxycycline hyclate caps . . . . . . . . . . 22doxycycline hyclate tabs 100mg, 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22doxycycline monohydrate caps 100mg, 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 22doxycycline monohydrate tabs . . . . . 22doxycycline susr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22dronabinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28DUAVEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg . . . 25duloxetine hcl cpep 30mg . . . . . . . . . . 25DURAMORPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17DUREZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55dutasteride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47dutasteride/tamsulosin hydrochloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

EEC-NAPROSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17econazole nitrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26EDARBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38EDARBYCLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

dicyclomine hcl caps . . . . . . . . . . . . . . 45dicyclomine hcl oral soln . . . . . . . . . . . 45dicyclomine hydrochloride tabs . . . . . 45didanosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17digitek tabs 0.25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 40digitek tabs 0.125mg . . . . . . . . . . . . . . . 40digoxin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40digoxin tabs 125mcg . . . . . . . . . . . . . . . 40digoxin tabs 250mcg . . . . . . . . . . . . . . . 40digox tabs 125mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 40digox tabs 250mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 40dihydroergotamine mesylate inj . . . . 27dihydroergotamine mesylate nasal soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27DILANTIN CAPS 30MG . . . . . . . . . . . . 24diltiazem cd cp24 180mg . . . . . . . . . . . 39diltiazem hcl er cp12 . . . . . . . . . . . . . . 39diltiazem hcl er cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 420mg . . . . . 40diltiazem hcl er tb24 . . . . . . . . . . . . . . . 40diltiazem hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40diltiazem hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 40dilt-xr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39diphenhydramine hcl inj . . . . . . . . . . . 56diphenoxylate/atropine . . . . . . . . . . . . . 46DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53dipyridamole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 38disulfiram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19divalproex sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . 23divalproex sodium dr . . . . . . . . . . . . . . . 23divalproex sodium er . . . . . . . . . . . . . . . 23docetaxel inj 160mg/16ml, 160mg/8ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml . . . . . . . . . . . . . . 29DOCETAXEL INJ 200MG/10ML . . . . 28dofetilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39donepezil hcl tabs 5mg . . . . . . . . . . . . 24donepezil hcl tabs 10mg . . . . . . . . . . . 24

65



FANAPT TABS 10MG, 12MG, 6MG, 8MG . . . . . . . . . . 32FANAPT TITRATION PACK . . . . . . . . 32FARESTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28FARXIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36FARYDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30FASLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28felbamate susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24felbamate tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24felodipine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40femynor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49fenofibrate caps 43mg, 50mg . . . . . . . 40fenofibrate caps 130mg, 150mg . . . . 40fenofibrate micronized caps 67mg . . 41fenofibrate micronized caps 134mg, 200mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40fenofibrate tabs 48mg, 54mg . . . . . . . 41fenofibrate tabs 145mg, 160mg . . . . . 41fenofibric acid dr cpdr 45mg . . . . . . . . 41fenofibric acid dr cpdr 135mg . . . . . . . 41fentanyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17fentanyl citrate inj 1000mcg/20ml, 100mcg/2ml, 2500mcg/50ml, 250mcg/5ml . . . . . . . 18fentanyl citrate oral transmucosal lpop 200mcg, 400mcg, 600mcg . . . . 18fentanyl citrate oral transmucosal lpop 1200mcg, 1600mcg, 800mcg . . 18FETZIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25FETZIMA TITRATION PACK . . . . . . . 25finasteride tabs 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 47FIRAZYR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52FIRMAGON INJ 80MG . . . . . . . . . . . . . 51FIRMAGON INJ 120MG . . . . . . . . . . . 52flecainide acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST, 50MCG/BLIST . . . . 56FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

esomeprazole sodium . . . . . . . . . . . . . 46estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49estradiol crea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49estradiol pttw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49estradiol ptwk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49estradiol tabs 0.5mg, 1mg, 2mg . . . . 49estradiol tabs 10mcg . . . . . . . . . . . . . . . 49estradiol valerate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ESTRING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ethacrynate sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 40ethambutol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ethosuximide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ethynodiol diacetate/ethinyl estradiol tabs 50mcg; 1mg . . . . . . . . . 49ETHYOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29etidronate disodium . . . . . . . . . . . . . . . . 54etodolac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17etodolac er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17etoposide inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30EVOMELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27EVOTAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34exemestane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29EXFORGE HCT TABS 5MG; 12.5MG; 160MG . . . . . . . . . . . . . 40exforge hct tabs 10mg; 12.5mg; 160mg, 10mg; 25mg; 160mg, 10mg; 25mg; 320mg, 5mg; 25mg; 160mg . . . . . . . . 40EXJADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ezetimibe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ezetimibe/simvastatin . . . . . . . . . . . . . . 41

FFABRAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47falmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49famciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35famotidine inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46famotidine premixed . . . . . . . . . . . . . . . 46famotidine tabs 20mg, 40mg . . . . . . . 46FANAPT TABS 1MG, 2MG, 4MG . . . 32

enskyce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49entacapone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ENTRESTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38enulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46EPCLUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33epinastine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55epinephrine auto-injector . . . . . . . . . . . 56epinephrine hcl inj 1mg/10ml, 1mg/ml, 30mg/30ml . . . . . 56epirubicin hcl inj 200mg/100ml . . . . . 29epitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24EPIVIR HBV ORAL SOLN . . . . . . . . . 33ERBITUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ergotamine tartrate/caffeine . . . . . . . . 27ERIVEDGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ERLEADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28errin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ertapenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ERWINAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ERY-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ERYTHROCIN LACTOBIONATE . . . 22erythrocin stearate . . . . . . . . . . . . . . . . . 22erythromycin base . . . . . . . . . . . . . . . . . 22erythromycin/benzoyl peroxide . . . . . 43erythromycin ethylsuccinate . . . . . . . . 22erythromycin external soln . . . . . . . . . 22erythromycin gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22erythromycin oint . . . . . . . . . . . . . . . . . 22erythromycin pads . . . . . . . . . . . . . . . . 22ESBRIET CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ESBRIET TABS 267MG . . . . . . . . . . . . 57ESBRIET TABS 801MG . . . . . . . . . . . . 57escitalopram oxalate oral soln . . . . . 25escitalopram oxalate tabs 5mg . . . . . 25escitalopram oxalate tabs 10mg . . . . 25escitalopram oxalate tabs 20mg . . . . 25esgic caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17esomeprazole magnesium . . . . . . . . . 46

66



fyavolv tabs 2.5mcg; 0.5mg . . . . . . . . 50FYCOMPA SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . 23FYCOMPA TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Ggabapentin caps 100mg . . . . . . . . . . . 23gabapentin caps 300mg, 400mg . . . . 23gabapentin oral soln . . . . . . . . . . . . . . 23gabapentin tabs 600mg . . . . . . . . . . . . 23gabapentin tabs 800mg . . . . . . . . . . . . 23GABITRIL TABS 12MG, 16MG . . . . . 23galantamine hydrobromide er . . . . . . 24galantamine hydrobromide oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24galantamine hydrobromide tabs . . . . 24GAMMAKED INJ 1GM/10ML . . . . . . . 53GAMMAKED INJ 10GM/100ML, 2.5GM/25ML, 20GM/200ML, 5GM/50ML . . . . . . . . . . 53GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML . . . . . . 53GAMUNEX-C INJ 10GM/100ML, 2.5GM/25ML, 20GM/200ML, 40GM/400ML, 5GM/50ML . . . . . . . . . . 53ganciclovir inj 500mg, 500mg/10ml . . 33GARDASIL 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53GATTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46gavilyte-c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46gavilyte-g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46gavilyte-n/flavor pack . . . . . . . . . . . . . . 46GAZYVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31gemcitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28gemcitabine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28gemcitabine hydrochloride inj 1.5gm/15ml, 1gm/10ml, 200mg/2ml, 2gm/20ml . . . . . . . . . . . . . 28gemcitabine hydrochloride inj 1gm, 1gm/26.3ml, 200mg/5.26ml, 2gm/52.6ml . . . . . . . . 28gemfibrozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41generlac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46gengraf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

fluphenazine hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . 32fluphenazine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . 32flurbiprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17flurbiprofen sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 55flutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28fluticasone propionate crea . . . . . . . . 48fluticasone propionate oint . . . . . . . . . 48fluticasone propionate susp . . . . . . . . 56fluvoxamine maleate tabs 25mg, 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25fluvoxamine maleate tabs 100mg . . . 25FOLOTYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37FORTAMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36FORTEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54fosamprenavir calcium . . . . . . . . . . . . . 34fosinopril sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38fosinopril sodium/ hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . 38fosphenytoin sodium . . . . . . . . . . . . . . . 24FREAMINE HBC 6.9% . . . . . . . . . . . . . 44FREAMINE III INJ 89MEQ/L; 710MG/100ML; 950MG/100ML; 3MEQ/L; 24MG/100ML; 1400MG/100ML; 280MG/100ML; 690MG/100ML; 910MG/100ML; 730MG/100ML; 530MG/100ML; 560MG/100ML; 10MMOLE/L; 120MG/100ML; 1120MG/100ML; 590MG/100ML; 10MEQ/L; 400MG/100ML; 150MG/100ML; 660MG/100ML . . . . . 44furosemide inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40furosemide oral soln . . . . . . . . . . . . . . 40furosemide tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40FUZEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56FLOVENT HFA AERO 220MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56fluconazole in dextrose inj 56mg/ml; 400mg/200ml . . . . . . . . . . . . 26fluconazole in nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . 26fluconazole susr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26fluconazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26flucytosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26fludarabine phosphate inj 50mg . . . . 29fludrocortisone acetate . . . . . . . . . . . . . 48flunisolide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56fluocinolone acetonide . . . . . . . . . . . . . 48fluocinolone acetonide . . . . . . . . . . . . . 56fluocinolone acetonide body . . . . . . . . 48fluocinolone acetonide scalp . . . . . . . 48fluocinonide crea 0.05% . . . . . . . . . . . 48fluocinonide external soln . . . . . . . . . . 48fluocinonide gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48fluocinonide oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48fluoride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44fluoritab chew 0.5mg, 1mg . . . . . . . . . 44fluorometholone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55fluorouracil crea 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 43fluorouracil crea 5% . . . . . . . . . . . . . . . 43fluorouracil external soln . . . . . . . . . . . 43fluorouracil inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28fluoxetine caps 10mg . . . . . . . . . . . . . . 25fluoxetine caps 20mg . . . . . . . . . . . . . . 25fluoxetine dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25fluoxetine hcl caps 10mg . . . . . . . . . . . 25fluoxetine hcl caps 20mg . . . . . . . . . . . 25fluoxetine hcl caps 40mg . . . . . . . . . . . 25fluoxetine hcl oral soln . . . . . . . . . . . . . 25fluoxetine hydrochloride tabs 10mg . . 25fluoxetine hydrochloride tabs 20mg . . 25fluphenazine decanoate . . . . . . . . . . . . 32fluphenazine hcl conc . . . . . . . . . . . . . 32fluphenazine hcl elix . . . . . . . . . . . . . . 32

67



HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN . . . 36HUMALOG MIX 75/25 . . . . . . . . . . . . . 36HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN . . . 37HUMIRA INJ 10MG/0.1ML, 10MG/0.2ML, 20MG/0.2ML, 20MG/0.4ML . . . . . . . . 52HUMIRA INJ 40MG/0.4ML, 40MG/0.8ML . . . . . . . . 52HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK INJ 40MG/0.8ML (3 AND 6 PACK), 80MG/0.8ML (3 PACK) . . . . . . . . . . . . . 52HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK INJ 40MG/0.8ML AND 80MG/0.8ML (1 PEN OF EACH) . . . . . . . . . . . . . . . . . 52HUMIRA PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER INJ 40MG/0.8ML . . . . . . . . 52HUMIRA PEN-PS/UV STARTER INJ 40MG/0.8ML . . . . . . . . 52HUMULIN 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37HUMULIN 70/30 KWIKPEN . . . . . . . . 37HUMULIN N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37HUMULIN N KWIKPEN . . . . . . . . . . . . 37HUMULIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) . . . . . . . . . . . . . . . 37HUMULIN R U-500 KWIKPEN. . . . . . 37hydralazine hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . 41hydralazine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . 41hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . 40hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg . . . . . . 18hydrocodone bitartrate/ acetaminophen oral soln . . . . . . . . . . 18hydrocodone bitartrate/ acetaminophen tabs 300mg; 5mg . . 18hydrocodone bitartrate/ acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . 18

GRALISE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23GRALISE STARTER . . . . . . . . . . . . . . . 23granisetron hcl inj 0.1mg/ml, 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 26granisetron hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . 26griseofulvin microsize . . . . . . . . . . . . . . 26griseofulvin ultramicrosize . . . . . . . . . . 26GUANIDINE HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

HHALAVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29halobetasol propionate . . . . . . . . . . . . . 48haloperidol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32haloperidol decanoate . . . . . . . . . . . . . 32haloperidol lactate . . . . . . . . . . . . . . . . . 32HARVONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33HAVRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53heather . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51heparin sodium/d5w . . . . . . . . . . . . . . . 37heparin sodium inj 5000unit/0.5ml . . 37heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/ml . . . . . . . . . . 37heparin sodium/nacl 0.9% . . . . . . . . . . 37heparin sodium/ nacl 0.45% inj 50unit/ml; 0.45% . . . . 37heparin sodium/ sodium chloride 0.9% . . . . . . . . . . . . . . 37heparin sodium/ sodium chloride 0.9% premix . . . . . . . 37HEPATAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44HEPLISAV-B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53HERCEPTIN INJ 150MG . . . . . . . . . . . 31HERCEPTIN INJ 440MG . . . . . . . . . . . 31HETLIOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42HEXALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27HIBERIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53HUMALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36HUMALOG JUNIOR KWIKPEN . . . . 36HUMALOG KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . 36HUMALOG MIX 50/50 . . . . . . . . . . . . . 36

GENOTROPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG, 1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG . . 48gentak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19gentamicin sulfate/ 0.9% sodium chloride . . . . . . . . . . . . . . 19gentamicin sulfate crea . . . . . . . . . . . . 19gentamicin sulfate inj . . . . . . . . . . . . . . 19gentamicin sulfate oint . . . . . . . . . . . . 19gentamicin sulfate ophthalmic soln . . 19gentamicin sulfate pediatric . . . . . . . . 19GENVOYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33GEODON INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32GILENYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42GILOTRIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30GLEOSTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27glimepiride tabs 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 36glimepiride tabs 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 36glimepiride tabs 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 36glipizide er tb24 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 36glipizide er tb24 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 36glipizide er tb24 10mg . . . . . . . . . . . . . 36glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg . . . . . . . . 36glipizide tabs 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 36glipizide tabs 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 36glipizide xl tb24 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 36glipizide xl tb24 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 36glipizide xl tb24 10mg . . . . . . . . . . . . . . 36GLUCAGEN HYPOKIT . . . . . . . . . . . . 36GLUCAGON EMERGENCY KIT . . . . 36glycopyrrolate inj 0.2mg/ml, 0.4mg/2ml, 1mg/5ml, 4mg/20ml . . . . 46glycopyrrolate tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 46glydo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18GLYXAMBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

68



INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INVEGA TRINZA INJ 273MG/0.875ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INVEGA TRINZA INJ 410MG/1.315ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INVEGA TRINZA INJ 546MG/1.75ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INVEGA TRINZA INJ 819MG/2.625ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INVIRASE CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . 34INVIRASE TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34INVOKAMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36INVOKAMET XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36INVOKANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36IPOL INACTIVATED IPV . . . . . . . . . . . 53ipratropium bromide/ albuterol sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ipratropium bromide inhalation soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ipratropium bromide nasal soln . . . . 56irbesartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38irbesartan/hydrochlorothiazide . . . . . . 38IRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30irinotecan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29irinotecan hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29irinotecan hydrochloride inj 40mg/2ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ISENTRESS CHEW 25MG . . . . . . . . . 33ISENTRESS CHEW 100MG . . . . . . . 33ISENTRESS HD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ISENTRESS PACK . . . . . . . . . . . . . . . 33ISENTRESS TABS . . . . . . . . . . . . . . . . 33isibloom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50isoniazid inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27isoniazid syrp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27isoniazid tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27isosorbide dinitrate er . . . . . . . . . . . . . . 41isosorbide dinitrate tabs . . . . . . . . . . . 41isosorbide mononitrate . . . . . . . . . . . . . 41

ibu tabs 600mg, 800mg . . . . . . . . . . . . 17ICLUSIG TABS 15MG . . . . . . . . . . . . . 30ICLUSIG TABS 45MG . . . . . . . . . . . . . 30idarubicin hcl inj 10mg/10ml . . . . . . . . 29IDHIFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ifosfamide inj 1gm, 3gm . . . . . . . . . . . . 27imatinib mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30IMBRUVICA CAPS 70MG . . . . . . . . . . 30IMBRUVICA CAPS 140MG. . . . . . . . . 30IMBRUVICA TABS . . . . . . . . . . . . . . . . 30IMFINZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31imipenem/cilastatin inj 250mg; 250mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21imipenem/cilastatin inj 500mg; 500mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21imipramine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25imiquimod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) . . . . . . . 53INCRELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49INCRUSE ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 56indapamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40INFANRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53INFUMORPH 200 . . . . . . . . . . . . . . . . . 17INFUMORPH 500 . . . . . . . . . . . . . . . . . 17INLYTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30INTELENCE TABS 25MG . . . . . . . . . . 34INTELENCE TABS 100MG, 200MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34INTRALIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54INTRON A INJ 10MU, 10MU/ML, 18MU, 50MU . . . . 33INTRON A INJ 6000000UNIT/ML . . . 33introvale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50INVANZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

hydrocodone bitartrate/ acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18hydrocodone/ibuprofen . . . . . . . . . . . . 18hydrocortisone/acetic acid . . . . . . . . . . 56hydrocortisone butyrate crea . . . . . . . 48hydrocortisone butyrate external soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48hydrocortisone butyrate (lipid) . . . . . . 48hydrocortisone butyrate (lipophilic) . . 48hydrocortisone butyrate oint . . . . . . . 48hydrocortisone enem . . . . . . . . . . . . . . 54hydrocortisone external crea . . . . . . . 48hydrocortisone lotn 2.5% . . . . . . . . . . . 48hydrocortisone oint 1%, 2.5% . . . . . . 48hydrocortisone rectal crea . . . . . . . . . 48hydrocortisone tabs . . . . . . . . . . . . . . . 48hydrocortisone valerate . . . . . . . . . . . . 48hydromorphone hcl dosette . . . . . . . . 18hydromorphone hcl inj . . . . . . . . . . . . . 18hydromorphone hcl liqd . . . . . . . . . . . 18hydromorphone hcl tabs 2mg, 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18hydromorphone hcl tabs 8mg . . . . . . . 18hydroxychloroquine sulfate . . . . . . . . . 31hydroxyprogesterone caproate . . . . . 51hydroxyurea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28hyoscyamine sulfate elix . . . . . . . . . . . 46hyoscyamine sulfate odt . . . . . . . . . . . 46hyoscyamine sulfate subl . . . . . . . . . . 46hyoscyamine sulfate tabs . . . . . . . . . . 46hyoscyamine sulfate tbdp . . . . . . . . . . 46

Iibandronate sodium tabs . . . . . . . . . . 54IBRANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ibudone tabs 5mg; 200mg . . . . . . . . . . 18ibuprofen susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg . . . . . . . . . . . . 17

69



Llabetalol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39LACTATED RINGERS INJ 3MEQ/L; 109MEQ/L; 28MEQ/L; 4MEQ/L; 130MEQ/L . . . . . 44LACTATED RINGERS IRRIGATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54LACTATED RINGERS VIAFLEX . . . . 44lactulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46lamivudine oral soln . . . . . . . . . . . . . . . 34lamivudine tabs 100mg . . . . . . . . . . . . 33lamivudine tabs 150mg . . . . . . . . . . . . 34lamivudine tabs 300mg . . . . . . . . . . . . 34lamivudine/zidovudine . . . . . . . . . . . . . 34lamotrigine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24lamotrigine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24lamotrigine odt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24LANTUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37LANTUS SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . 37larin 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50larin 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50larin fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50larin fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50larissia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50LARTRUVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29latanoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55LATUDA TABS 80MG . . . . . . . . . . . . . . 32LATUDA TABS 120MG, 20MG, 40MG, 60MG . . . . . . 32leflunomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53LENVIMA 8 MG DAILY DOSE . . . . . . 30LENVIMA 10 MG DAILY DOSE . . . . . 30LENVIMA 14 MG DAILY DOSE . . . . . 30LENVIMA 18 MG DAILY DOSE . . . . . 30LENVIMA 20 MG DAILY DOSE . . . . . 30LENVIMA 24 MG DAILY DOSE . . . . . 30lessina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50letrozole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29leucovorin calcium inj 100mg, 350mg, 500mg, 50mg . . . . . . 29

KADCYLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31KALETRA TABS 100MG; 25MG . . . . 35KALETRA TABS 200MG; 50MG . . . . 34KALYDECO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57kariva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% . . . . . . . . 44KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% . . . . . . 44KCL 0.15%/D5W/NACL 0.2% . . . . . . 44KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% . . . . . . 44KCL 0.15%/D5W/NACL 0.45% . . . . . 44KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% . . . . 44KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% . . . . 44kelnor 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50kelnor 1/50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ketoconazole crea . . . . . . . . . . . . . . . . 26ketoconazole sham . . . . . . . . . . . . . . . 26ketoconazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ketorolac tromethamine ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55KEYTRUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31kimidess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50KINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53kionex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45KISQALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29KISQALI FEMARA 200 DOSE . . . . . . 27KISQALI FEMARA 400 DOSE . . . . . . 27KISQALI FEMARA 600 DOSE . . . . . . 27klor-con . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44KLOR-CON 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44KLOR-CON 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44klor-con m10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44klor-con m20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44klor-con sprinkle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44KORLYM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54KRISTALOSE PACK 20GM . . . . . . . . 46kurvelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50KUVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47KYPROLIS INJ 30MG, 60MG . . . . . . 30

isosorbide mononitrate er . . . . . . . . . . 41isotonic gentamicin . . . . . . . . . . . . . . . . 19isotretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43isradipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ISTODAX (OVERFILL) . . . . . . . . . . . . . 29itraconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ivermectin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31IXIARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

JJADENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45JADENU SPRINKLE . . . . . . . . . . . . . . . 45JAKAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30jantoven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37JANUMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; 50MG . . . 36JANUVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36JARDIANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36jencycla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51JENTADUETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36JENTADUETO XR TB24 2.5MG; 1000MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36JENTADUETO XR TB24 5MG; 1000MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36jevantique lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50JEVTANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29jolessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50JOLIVETTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51juleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50JULUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34junel 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50junel 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50junel fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50junel fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

KKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

70



lorazepam tabs 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 35lorcet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18lorcet hd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg . . . . . . 18losartan potassium/ hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38losartan potassium/ hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 100mg, 25mg; 100mg . . . . . 38losartan potassium tabs 25mg, 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38losartan potassium tabs 100mg . . . . . 38LOTEMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55lovastatin tabs 10mg, 20mg . . . . . . . . 41lovastatin tabs 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 41low-ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50loxapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32loxapine succinate . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ludent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44LUMIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55LUMIZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47LUPRON DEPOT (1-MONTH) . . . . . . 52LUPRON DEPOT (3-MONTH) . . . . . . 52LUPRON DEPOT (4-MONTH) . . . . . . 52LUPRON DEPOT (6-MONTH) . . . . . . 52LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52lutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50LYNPARZA CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . 30LYNPARZA TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . 29LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, 50MG, 75MG . . . . . . 23LYRICA CAPS 225MG, 300MG . . . . . 23LYRICA CR TB24 165MG, 82.5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42LYRICA CR TB24 330MG . . . . . . . . . . 42LYRICA ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . . . 23LYSODREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51lyza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

LEXIVA SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35lidocaine hcl external soln . . . . . . . . . 19lidocaine hcl gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19lidocaine hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19lidocaine hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39lidocaine hcl jelly . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19lidocaine hcl mouth/throat soln . . . . . 19lidocaine hcl viscous . . . . . . . . . . . . . . . 19lidocaine oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19lidocaine/prilocaine crea . . . . . . . . . . . 19lidocaine ptch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19lidocaine viscous . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19lincomycin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20lindane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31linezolid inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20linezolid susr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20linezolid tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20LINZESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46liothyronine sodium inj . . . . . . . . . . . . . 51liothyronine sodium tabs . . . . . . . . . . . 51lipodox 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29LIPOSYN III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg, 25mg; 20mg . . . . . . . . 38lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38lithium carbonate caps 150mg, 600mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35lithium carbonate caps 300mg . . . . . . 35lithium carbonate er . . . . . . . . . . . . . . . . 35lithium carbonate tabs . . . . . . . . . . . . . 35LONSURF TABS 6.14MG; 15MG . . . 28LONSURF TABS 8.19MG; 20MG . . . 28loperamide hcl caps . . . . . . . . . . . . . . . 46lopinavir/ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35lorazepam conc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35lorazepam inj 2mg/ml, 4mg/ml . . . . . . 35lorazepam intensol . . . . . . . . . . . . . . . . 35lorazepam tabs 0.5mg, 1mg . . . . . . . . 35

leucovorin calcium tabs 5mg . . . . . . . 29leucovorin calcium tabs 10mg, 15mg, 25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 29LEUKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27leuprolide acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . 52levalbuterol tartrate hfa . . . . . . . . . . . . 56LEVEMIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37LEVEMIR FLEXTOUCH . . . . . . . . . . . 37levetiracetam er tb24 500mg . . . . . . . 23levetiracetam er tb24 750mg . . . . . . . 23levetiracetam inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23levetiracetam oral soln . . . . . . . . . . . . 23levetiracetam tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 23levobunolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55levocarnitine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54levocetirizine dihydrochloride oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56levocetirizine dihydrochloride tabs . . 56levofloxacin in d5w . . . . . . . . . . . . . . . . 22levofloxacin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22levofloxacin oral soln . . . . . . . . . . . . . . 22levofloxacin tabs 250mg, 750mg . . . . 22levofloxacin tabs 500mg . . . . . . . . . . . 22levoleucovorin calcium . . . . . . . . . . . . . 29levoleucovorin inj 175mg/17.5ml, 250mg/25ml, 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 29levonest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 0; 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . 50levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0, 20mcg; 0.1mg . . . . . . . . . . . 50levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg . . . . . . . . . . . . . . 50levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 0; 0 . . . . . . . . . 50levora 0.15/30-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50levothyroxine sodium tabs . . . . . . . . . 51levoxyl tabs 100mcg, 112mcg, 175mcg . . . . . . . . . 51LEVOXYL TABS 125MCG, 137MCG, 150MCG, 200MCG, 25MCG, 50MCG, 75MCG, 88MCG . . 51

71



methylphenidate hydrochloride er tb24 36mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42methylphenidate hydrochloride er tbcr 10mg, 27mg, 54mg . . . . . . . . . 42methylphenidate hydrochloride er tbcr 18mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42methylphenidate hydrochloride er tbcr 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42methylphenidate hydrochloride er tbcr 36mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42methylphenidate hydrochloride tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 42methylprednisolone acetate inj 40mg/ml, 80mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 48methylprednisolone dose pack . . . . . 48methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 40mg . . 48methylprednisolone tabs . . . . . . . . . . . 48metipranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55metoclopramide hcl inj . . . . . . . . . . . . 46metoclopramide hcl oral soln . . . . . . 46metoclopramide hcl tabs . . . . . . . . . . . 46metolazone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40metoprolol/hydrochlorothiazide . . . . . 39metoprolol succinate er . . . . . . . . . . . . 39metoprolol tartrate inj . . . . . . . . . . . . . . 39metoprolol tartrate tabs . . . . . . . . . . . . 39metronidazole crea . . . . . . . . . . . . . . . . 20metronidazole gel . . . . . . . . . . . . . . . . . 20metronidazole inj 500mg/100ml; 0.79%, 5mg/ml . . . . . . 20metronidazole in nacl 0.79% . . . . . . . 20metronidazole lotn . . . . . . . . . . . . . . . . 20metronidazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 20metronidazole vaginal . . . . . . . . . . . . . . 20mexiletine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39MIACALCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54mibelas 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50microgestin 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . 50microgestin 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50microgestin fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50microgestin fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . 50

meropenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21meropenem/sodium chloride . . . . . . . 21mesalamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54mesna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29MESNEX TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29metadate er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42metaproterenol sulfate . . . . . . . . . . . . . 56metformin hcl er tb24 500mg (generic for Glucophage XR) . . . . . . . 36metformin hcl er tb24 500mg (generic for Glumetza) . . . . . . . . . . . . . 36metformin hcl er tb24 750mg (generic for Glucophage XR) . . . . . . . 36metformin hcl er tb24 1000mg, 500mg (generic for Fortamet) . . . . . . 36metformin hcl er tb24 1000mg (generic for Glumetza) . . . . . . . . . . . . . 36metformin hcl tabs 850mg . . . . . . . . . . 36metformin hcl tabs 1000mg . . . . . . . . 36metformin hydrochloride tabs 500mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36methadone hcl conc . . . . . . . . . . . . . . . 17methadone hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . 17methadone hcl intensol . . . . . . . . . . . . 17methadone hcl oral soln 5mg/5ml . . . 17methadone hcl oral soln 10mg/5ml . . . . . . . . . . . . . . . . 17methadone hcl tabs 5mg . . . . . . . . . . . 17methadone hcl tabs 10mg . . . . . . . . . . 17methazolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40methenamine hippurate . . . . . . . . . . . . 20methimazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52methocarbamol tabs . . . . . . . . . . . . . . 57methotrexate sodium . . . . . . . . . . . . . . 52methotrexate tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 52methoxsalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43methscopolamine bromide . . . . . . . . . 46methyclothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40methylphenidate hydrochloride er tb24 18mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42methylphenidate hydrochloride er tb24 27mg, 54mg . . . . . . . . . . . . . . . 42

Mmafenide acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20magnesium sulfate in d5w . . . . . . . . . . 23MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM/500ML, 2GM/50ML, 40GM/1000ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44magnesium sulfate inj 20gm/500ml, 2gm/50ml, 40gm/1000ml, 4gm/100ml, 4gm/50ml, 50% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44MAKENA INJ 275MG/1.1ML . . . . . . . 51malathion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31maprotiline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24marlissa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50MARPLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24MATULANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27matzim la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40meclizine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 25medroxyprogesterone acetate inj . . . 51medroxyprogesterone acetate tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51mefloquine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31megestrol acetate susp 40mg/ml . . . 51megestrol acetate tabs 20mg . . . . . . . 51megestrol acetate tabs 40mg . . . . . . . 51MEKINIST TABS 0.5MG . . . . . . . . . . . 30MEKINIST TABS 2MG . . . . . . . . . . . . . 30MEKTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29melodetta 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50meloxicam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17melphalan hydrochloride . . . . . . . . . . . 27memantine hcl tabs 5mg . . . . . . . . . . . 24memantine hcl tabs 10mg . . . . . . . . . . 24memantine hcl titration pak . . . . . . . . . 24memantine hydrochloride er . . . . . . . . 24memantine hydrochloride oral soln . . 24MENACTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53MENEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50MENVEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53mercaptopurine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

72



naftifine hydrochloride . . . . . . . . . . . . . 26NAGLAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47nalbuphine hcl inj 10mg/ml . . . . . . . . . 18nalbuphine hcl inj 20mg/ml . . . . . . . . . 18naloxone hcl inj 0.4mg/ml, 4mg/10ml . . . . . . . . . . . . . . . 19naloxone hcl inj 2mg/2ml . . . . . . . . . . . 19naltrexone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19naproxen dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17naproxen sodium tabs 275mg, 550mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17naproxen susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17naproxen tabs 250mg . . . . . . . . . . . . . . 17naproxen tabs 375mg, 500mg . . . . . . 17naratriptan hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27NARCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19NASONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56NATACYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26nateglinide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36NATPARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54NEBUPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31necon 0.5/35-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50necon 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50nefazodone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24neomycin/bacitracin/polymyxin . . . . . 20neomycin/polymyxin/ bacitracin/hydrocortisone . . . . . . . . . . . 20neomycin/polymyxin b sulfates . . . . . 19neomycin/polymyxin/ dexamethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55neomycin/polymyxin/gramicidin . . . . . 20neomycin/polymyxin/hc . . . . . . . . . . . . 56neomycin/polymyxin/ hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20neomycin/polymyxin/ hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56neomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19neo-polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20neo-polycin hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20NEPHRAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44NERLYNX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

MORPHINE SULFATE INJ 10MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18morphine sulfate inj 10mg/ml . . . . . . . 18morphine sulfate inj 150mg/30ml, 1mg/ml, 50mg/ml, 5mg/ml . . . . . . . . . . 18morphine sulfate oral soln 10mg/5ml . . . . . . . . . . . . . . . . 18morphine sulfate oral soln 20mg/5ml . . . . . . . . . . . . . . . . 18morphine sulfate oral soln 100mg/5ml . . . . . . . . . . . . . . . 18MORPHINE SULFATE TABS . . . . . . 18moxifloxacin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22moxifloxacin hydrochloride ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22moxifloxacinhydrochloride/ sodium hydrochloride . . . . . . . . . . . . . . 22MOZOBIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37MULTAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39multivitamin with fluoride chew . . . . . 45mupirocin crea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20mupirocin oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20MUSTARGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27mycophenolate mofetil caps . . . . . . . 52mycophenolate mofetil inj . . . . . . . . . . 52mycophenolate mofetil susr . . . . . . . . 52mycophenolate mofetil tabs . . . . . . . . 52mycophenolic acid dr . . . . . . . . . . . . . . 52MYLOTARG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31myorisan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43MYRBETRIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47myzilra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Nnabumetone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17nadolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39nadolol/bendroflumethiazide . . . . . . . . 39nafcillin sodium inj 2gm . . . . . . . . . . . . 21nafcillin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21naftifine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

midodrine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38miglustat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50minitran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41minocycline hcl caps . . . . . . . . . . . . . . 22minocycline hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . 22minoxidil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41mirtazapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24mirtazapine odt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46MITIGARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26mitomycin inj 20mg, 5mg . . . . . . . . . . . 29mitomycin inj 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 29mitoxantrone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29M-M-R II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53moexipril hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38moexipril/hydrochlorothiazide . . . . . . . 38mometasone furoate crea . . . . . . . . . 48mometasone furoate external soln . . 48mometasone furoate oint . . . . . . . . . . 48mometasone furoate susp . . . . . . . . . 56mondoxyne nl caps 75mg . . . . . . . . . . 22mondoxyne nl caps 100mg, 50mg . . 22mono-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50montelukast sodium chew . . . . . . . . . 56montelukast sodium pack . . . . . . . . . . 56montelukast sodium tabs . . . . . . . . . . 56morgidox 1x50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 22morgidox 1x100mg caps . . . . . . . . . . 22morgidox 2x100mg caps . . . . . . . . . . 22morphine sulfate er tbcr . . . . . . . . . . . 17morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 17MORPHINE SULFATE INJ 2MG/ML . . 18MORPHINE SULFATE INJ 2MG/ML . . 18morphine sulfate inj 4mg/ml . . . . . . . . 18MORPHINE SULFATE INJ 4MG/ML . . 18MORPHINE SULFATE INJ 8MG/ML . . 18MORPHINE SULFATE INJ 8MG/ML . . 18

73



nystop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Ooctreotide acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ODEFSEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ODOMZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29OFEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ofloxacin ophthalmic soln . . . . . . . . . . 22ofloxacin otic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ofloxacin tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50olanzapine inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32olanzapine odt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32olanzapine tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32olmesartan medoxomil . . . . . . . . . . . . . 38olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . 38olopatadine hcl ophthalmic soln . . . . 55olopatadine hydrochloride . . . . . . . . . . 55omega-3-acid ethyl esters . . . . . . . . . . 41omeprazole cpdr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46omeprazole/sodium bicarbonate caps . . . . . . . . . . . . . . . . . 46OMNIPOD 5 PACK . . . . . . . . . . . . . . . . 54OMNIPOD DASH 5 PACK. . . . . . . . . . 54OMNIPOD STARTER KIT . . . . . . . . . . 54ONCASPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml . . . . . . . . . . . . . . 26ondansetron hcl oral soln . . . . . . . . . . 26ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg . . . . 26ondansetron hcl tabs 24mg . . . . . . . . 26ondansetron odt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ONFI SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ONFI TABS 10MG, 20MG . . . . . . . . . . 23OPDIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31oralone dental paste . . . . . . . . . . . . . . . 42ORFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ORKAMBI TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57orphenadrine citrate er . . . . . . . . . . . . . 57

norgestimate/ethinyl estradiol tabs 0; 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50norgestimate/ethinyl estradiol tabs 35mcg; 0.25mg . . . . . . . . . . . . . . . 50norlyroc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51NORMOSOL-M IN D5W . . . . . . . . . . . 44NORMOSOL -R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44NORMOSOL-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45NORMOSOL-R IN D5W. . . . . . . . . . . . 45NORTHERA CAPS 100MG . . . . . . . . 40NORTHERA CAPS 200MG, 300MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40nortrel 0.5/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 50nortrel 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50nortrel 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50nortriptyline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25NORVIR CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35NORVIR ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . . 35NORVIR PACK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35NOVOFINE 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54NOVOFINE 32GX6MM . . . . . . . . . . . . 54NOVOFINE AUTOCOVER 30GX8MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54NOVOTWIST 32GX5MM . . . . . . . . . . . 54NOXAFIL SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26NOXAFIL TBEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26NUEDEXTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42nulev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46NULOJIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52NUPLAZID CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . 32NUPLAZID TABS 10MG . . . . . . . . . . . 32NUPLAZID TABS 17MG . . . . . . . . . . . 32NUTRILIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54nyamyc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26nystatin crea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26nystatin oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26nystatin powd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26nystatin susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26nystatin tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26nystatin/triamcinolone . . . . . . . . . . . . . . 26

NEUPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31nevirapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34nevirapine er tb24 100mg . . . . . . . . . . 34nevirapine er tb24 400mg . . . . . . . . . . 34NEXAVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30niacin er tbcr 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 41niacin er tbcr 1000mg, 750mg . . . . . . 41niacor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41NIASPAN TBCR 500MG . . . . . . . . . . . 41NIASPAN TBCR 1000MG, 750MG . . 41nicardipine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40NICOTROL INHALER. . . . . . . . . . . . . . 19NICOTROL NS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19nifedipine er tb24 30mg, 60mg . . . . . 40nifedipine er tb24 90mg . . . . . . . . . . . . 40nilutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28nimodipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40NINLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29NIPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28nisoldipine er tb24 17mg, 25.5mg, 34mg, 8.5mg . . . . . . . 40nisoldipine er tb24 20mg, 30mg, 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 40nitrofurantoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20nitrofurantoin macrocrystals . . . . . . . . 20nitrofurantoin monohydrate . . . . . . . . . 20nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20nitroglycerin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41nitroglycerin lingual . . . . . . . . . . . . . . . . 41nitroglycerin subl . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41nitroglycerin transdermal . . . . . . . . . . . 41nora-be . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51norethindrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51norethindrone acetate . . . . . . . . . . . . . . 51norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs . . . . . 50norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg . . . . . . . 50norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg . . . . . . . . . 50

74



phenobarbital elix . . . . . . . . . . . . . . . . . 23phenobarbital tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 23phenytoin chew . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24phenytoin infatabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 24phenytoin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24phenytoin sodium extended . . . . . . . . 24phenytoin susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24philith . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50PHOSPHOLINE IODIDE . . . . . . . . . . . 55PHYSIOLYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54physiosol irrigation . . . . . . . . . . . . . . . . . 54PICATO GEL 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . 43PICATO GEL 0.015% . . . . . . . . . . . . . . 43pilocarpine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42pilocarpine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55pilocarpine hydrochloride . . . . . . . . . . . 42pimozide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32pimtrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50pindolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39pioglitazone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36pioglitazone hcl/metformin hcl . . . . . . 36piperacillin sodium/ tazobactam sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 21piperacillin/tazobactam . . . . . . . . . . . . . 21pirmella 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50pirmella 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50PLENAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20polyethylene glycol 3350 powd . . . . . 46polymyxin b sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . 20polymyxin b sulfate/ trimethoprim sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . 20POMALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28portia-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50PORTRAZZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29potassium chloride cr . . . . . . . . . . . . . . 45potassium chloride/dextrose . . . . . . . . 45potassium chloride/ dextrose/lactated ringers . . . . . . . . . . . 45

pamidronate disodium . . . . . . . . . . . . . 54PANRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31pantoprazole sodium inj . . . . . . . . . . . 46pantoprazole sodium tbec . . . . . . . . . 46paricalcitol caps 1mcg, 2mcg . . . . . . . 54paricalcitol caps 4mcg . . . . . . . . . . . . . 54paroex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42paromomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . 19paroxetine hcl tabs 10mg . . . . . . . . . . 25paroxetine hcl tabs 20mg . . . . . . . . . . 25paroxetine hcl tabs 30mg, 40mg . . . . 25PASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27PAXIL SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25PEDIARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53PEDVAX HIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53peg 3350/electrolytes . . . . . . . . . . . . . . 46peg-3350/electrolytes . . . . . . . . . . . . . . 46peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl . . . 46PEGANONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24PEGASYS INJ 180MCG/0.5ML . . . . . 33PEGASYS INJ 180MCG/ML . . . . . . . . 33PEGASYS PROCLICK . . . . . . . . . . . . . 33penicillin g potassium . . . . . . . . . . . . . . 21penicillin v potassium oral soln . . . . . 21penicillin v potassium tabs 250mg . . 21penicillin v potassium tabs 500mg . . 21PENTAM 300 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31pentoxifylline er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40PERFOROMIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56PERIKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45perindopril erbumine . . . . . . . . . . . . . . . 38periogard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42PERJETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31permethrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31perphenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32perphenazine/amitriptyline . . . . . . . . . 25pfizerpen inj 20mu, 5000000unit . . . . 21phenadoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25phenazopyridine hydrocholride . . . . . 47phenelzine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

orsythia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50oscimin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46oseltamivir phosphate caps . . . . . . . . 35oseltamivir phosphate susr . . . . . . . . 35oxacillin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21oxaliplatin inj 100mg . . . . . . . . . . . . . . . 29oxaliplatin inj 100mg/20ml, 50mg/10ml . . . . . . . . . . . 29oxandrolone tabs 2.5mg . . . . . . . . . . . 49oxandrolone tabs 10mg . . . . . . . . . . . . 49oxaprozin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17oxazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35oxcarbazepine susp . . . . . . . . . . . . . . . 24oxcarbazepine tabs . . . . . . . . . . . . . . . 24oxybutynin chloride er tb24 5mg . . . . 47oxybutynin chloride er tb24 10mg, 15mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47oxybutynin chloride syrp . . . . . . . . . . . 47oxybutynin chloride tabs . . . . . . . . . . . 47oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg . . . 18oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 18oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 18oxycodone/aspirin . . . . . . . . . . . . . . . . . 18oxycodone hcl conc . . . . . . . . . . . . . . . 18oxycodone hcl oral soln . . . . . . . . . . . 18oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg . . . . . . . . . . . 18oxycodone hcl tabs 30mg . . . . . . . . . . 18oxycodone/ibuprofen . . . . . . . . . . . . . . 18OZEMPIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Ppacerone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39paclitaxel inj 100mg/16.7ml, 150mg/25ml, 300mg/50ml . . . . . . . . . . 29paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg, 9mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32paliperidone er tb24 6mg . . . . . . . . . . . 32

75



propranolol hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . 39propranolol hydrochloride . . . . . . . . . . 39propranolol/hydrochlorothiazide . . . . 39propylthiouracil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52PROQUAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53PROSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45protriptyline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25PULMOZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57PURIXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28pyrazinamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27pyridostigmine bromide . . . . . . . . . . . . 27pyridostigmine bromide er . . . . . . . . . . 27

QQUADRACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53quasense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50quetiapine fumarate . . . . . . . . . . . . . . . 32quinapril hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg, 25mg; 20mg . . . . . . . . 39quinidine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39quinine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

RRABAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53raloxifene hydrochloride . . . . . . . . . . . . 51ramipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39RANEXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ranitidine hcl caps . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ranitidine hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ranitidine hcl syrp . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ranitidine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 46RAPAMUNE ORAL SOLN . . . . . . . . . 52rasagiline mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . 32reclipsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50RECOMBIVAX HB . . . . . . . . . . . . . . . . . 53RECTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

PREZISTA TABS 600MG . . . . . . . . . . . 35PREZISTA TABS 800MG . . . . . . . . . . . 35PRIFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27PRIMAQUINE PHOSPHATE . . . . . . . 31primidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23PROAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56PROAIR RESPICLICK . . . . . . . . . . . . . 56probenecid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26probenecid/colchicine . . . . . . . . . . . . . . 26PROCALAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45prochlorperazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25prochlorperazine edisylate . . . . . . . . . 32prochlorperazine maleate . . . . . . . . . . 32PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML . . . . . . 37PROCRIT INJ 20000UNIT/ML . . . . . . 37PROCRIT INJ 40000UNIT/ML . . . . . . 37procto-med hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48procto-pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48proctosol hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48proctozone-hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48progesterone caps . . . . . . . . . . . . . . . . 51PROGLYCEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36PROLASTIN-C INJ 1000MG . . . . . . . 57PROLENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55PROLEUKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29PROLIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54PROMACTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37promethazine hcl supp . . . . . . . . . . . . 25promethazine hcl syrp . . . . . . . . . . . . . 25promethazine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . 25promethegan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25propafenone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39propafenone hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . 39propantheline bromide . . . . . . . . . . . . . 46proparacaine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55propranolol hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39propranolol hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . 39propranolol hcl oral soln . . . . . . . . . . . 39

potassium chloride/ dextrose/sodium chloride . . . . . . . . . . . 45potassium chloride er . . . . . . . . . . . . . . 45potassium chloride inj 10meq/100ml, 20meq/100ml, 2meq/ml, 40meq/100ml . . . . . . . . . . . . 45potassium chloride oral soln . . . . . . . 45potassium chloride/sodium chloride inj 20meq/l; 0.45%, 20meq/l; 0.9%, 40meq/l; 0.9% . . . . . . 45potassium chloride sr . . . . . . . . . . . . . . 45potassium citrate er . . . . . . . . . . . . . . . . 45PRADAXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37pramipexole dihydrochloride . . . . . . . . 31prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38pravastatin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 41praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31prazosin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38prednicarbate oint . . . . . . . . . . . . . . . . . 48prednisolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48prednisolone acetate . . . . . . . . . . . . . . 55prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 5mg/5ml . . . . . . . 48prednisolone sodium phosphate oral soln 25mg/5ml . . . . . . . . . . . . . . . . 48prednisone intensol . . . . . . . . . . . . . . . . 48prednisone oral soln . . . . . . . . . . . . . . 48prednisone tabs 10mg, 1mg, 2.5mg, 20mg, 5mg . . . . . 48prednisone tabs 50mg . . . . . . . . . . . . . 48prednisone tbpk 5mg . . . . . . . . . . . . . . 48prednisone tbpk 10mg . . . . . . . . . . . . . 48PREMARIN CREA . . . . . . . . . . . . . . . . 50PREMASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45prevalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50PREZCOBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35PREZISTA SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . 35PREZISTA TABS 75MG . . . . . . . . . . . . 35PREZISTA TABS 150MG . . . . . . . . . . . 35

76



SENSIPAR TABS 30MG, 60MG . . . . 54SENSIPAR TABS 90MG . . . . . . . . . . . 54SEREVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . 56sertraline hcl conc . . . . . . . . . . . . . . . . . 25sertraline hcl tabs 25mg . . . . . . . . . . . . 25sertraline hcl tabs 50mg . . . . . . . . . . . . 25sertraline hcl tabs 100mg . . . . . . . . . . 25setlakin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50sevelamer carbonate pack . . . . . . . . . 45sevelamer carbonate tabs . . . . . . . . . 45sharobel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51SHINGRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53SIGNIFOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52sildenafil tabs 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 57SILENOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57silver sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . 20SIMBRINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55SIMULECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53simvastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41sirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52SIRTURO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27sodium bicarbonate inj . . . . . . . . . . . . 45sodium bicarbonate partial fill . . . . . . . 45sodium chloride 0.45% . . . . . . . . . . . . . 45sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5% . . . . . . . . . . 45sodium chloride irrigation 0.9% . . . . . 54sodium fluoride chew 0.5mg, 1mg . . 45SODIUM LACTATE INJ 5MEQ/ML . . 45sodium phenylbutyrate . . . . . . . . . . . . . 47sodium polystyrene sulfonate powd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45sodium polystyrene sulfonate susp 15gm/60ml, 30gm/120ml . . . . . . 45sodium sulfacetamide ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22SOLIQUA 100/33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37SOLTAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28SOLU-CORTEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg . . . . 33risperidone tabs 4mg . . . . . . . . . . . . . . 33ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35RITUXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31RITUXAN HYCELA . . . . . . . . . . . . . . . . 31rivastigmine tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . 24rivastigmine transdermal system . . . . 24rizatriptan benzoate . . . . . . . . . . . . . . . . 27rizatriptan benzoate odt . . . . . . . . . . . . 27romidepsin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ropinirole hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31rosadan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20rosuvastatin calcium . . . . . . . . . . . . . . . 41ROTARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ROTATEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53roweepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23roweepra xr tb24 500mg . . . . . . . . . . . 23roweepra xr tb24 750mg . . . . . . . . . . . 23RUBRACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29RUCONEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52RYDAPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

SSABRIL TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23salsalate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17SAMSCA TABS 15MG . . . . . . . . . . . . . 45SAMSCA TABS 30MG . . . . . . . . . . . . . 45SANCUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26SANDIMMUNE ORAL SOLN . . . . . . 52SANTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43SAPHRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33scopolamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26selegiline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32selenium sulfide lotn . . . . . . . . . . . . . . 43SELZENTRY ORAL SOLN . . . . . . . . 34SELZENTRY TABS 25MG . . . . . . . . . 34SELZENTRY TABS 150MG, 75MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34SELZENTRY TABS 300MG . . . . . . . . 34

REGONOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27REGRANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43RELISTOR INJ 8MG/0.4ML . . . . . . . . 46RELISTOR INJ 12MG/0.6ML . . . . . . . 46REMODULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57RENFLEXIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52repaglinide tabs 0.5mg, 1mg . . . . . . . 36repaglinide tabs 2mg . . . . . . . . . . . . . . 36REPATHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41REPATHA SURECLICK . . . . . . . . . . . . 41RESCRIPTOR TABS 100MG . . . . . . . 34RESCRIPTOR TABS 200MG . . . . . . . 34RESTASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55RETROVIR IV INFUSION . . . . . . . . . . 34REVLIMID CAPS 10MG, 2.5MG, 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 28REVLIMID CAPS 15MG, 20MG, 25MG . . . . . . . . . . . . . . 28REXULTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32REYATAZ PACK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ribavirin caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ribavirin inhalation soln . . . . . . . . . . . . 57ribavirin tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33rifabutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27rifampin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27RIFATER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27riluzole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42rimantadine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ringers injection inj 4.5meq/l; 156meq/l; 4meq/l; 147meq/l . . . . . . . . 45RINGERS IRRIGATION . . . . . . . . . . . . 54RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 25MG, 37.5MG . . . . . . . . . . . 32RISPERDAL CONSTA INJ 50MG . . . 32risperidone m-tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg . . . . 33risperidone odt tbdp 4mg . . . . . . . . . . . 33risperidone oral soln . . . . . . . . . . . . . . 33

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SYPRINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

TTABLOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28tacrolimus caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52tacrolimus oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43TAFINLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30TAGRISSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30tamoxifen citrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28tamsulosin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47TARCEVA TABS 25MG . . . . . . . . . . . . 30TARCEVA TABS 100MG, 150MG . . . 30TARGRETIN GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 31tarina fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TASIGNA CAPS 50MG . . . . . . . . . . . . 30TASIGNA CAPS 150MG, 200MG . . . 30tazarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm . . . . . . . . . . 21TAZORAC CREA 0.05% . . . . . . . . . . . 43taztia xt cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg . . . . . 40TECENTRIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31TECHLITE PEN NEEDLES/ 31G X 6 MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55TECHLITE PEN NEEDLES/ 31G X 8MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55TECHLITE PEN NEEDLES/ 32G X 4MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55TECHLITE PEN NEEDLES/ 32G X 6MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55TECHLITE PEN NEEDLES/ 32G X 8MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55TEFLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21telmisartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38telmisartan/amlodipine . . . . . . . . . . . . . 38telmisartan/hydrochlorothiazide . . . . . 38temazepam caps 15mg, 30mg . . . . . 57temazepam caps 22.5mg, 7.5mg . . . 57TENIVAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53tenofovir disoproxil fumarate . . . . . . . 34terazosin hcl caps 1mg, 2mg, 5mg . . 38

sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22sulfamethoxazole/trimethoprim ds . . 22sulfamethoxazole/trimethoprim inj . . 22sulfamethoxazole/ trimethoprim susp . . . . . . . . . . . . . . . . . 22sulfamethoxazole/ trimethoprim tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 22SULFAMYLON PACK . . . . . . . . . . . . . 20sulfasalazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54sulfatrim pediatric . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22sulindac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17sumatriptan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 27sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 27sumatriptan succinate tabs . . . . . . . . 27SUPREP BOWEL PREP KIT . . . . . . . 46SUTENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30SYLATRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29SYMBICORT AERO 80MCG/ACT; 4.5MCG/ACT . . . . . . . . 56SYMBICORT AERO 160MCG/ACT; 4.5MCG/ACT . . . . . . . 56SYMFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34SYMFI LO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34SYMLINPEN 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36SYMLINPEN 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36SYNAGIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53SYNAREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52SYNERCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20SYNJARDY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36SYNJARDY XR TB24 10MG; 1000MG, 25MG; 1000MG . . . 36SYNJARDY XR TB24 12.5MG; 1000MG, 5MG; 1000MG . . 36SYNRIBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29SYNTHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52SOMAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52sorine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39sotalol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39sotalol hcl (af) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39sotalol hydrochloride (af) tabs 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39SPIRIVA HANDIHALER . . . . . . . . . . . . 56spironolactone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40spironolactone/ hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . 40SPORANOX ORAL SOLN . . . . . . . . . 26sprintec 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50SPRITAM TB3D 750MG . . . . . . . . . . . 23SPRITAM TB3D 1000MG, 250MG, 500MG . . . . . . . . . . 23SPRYCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30sps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45sronyx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50SSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20STAMARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53stavudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34sterile water irrigation . . . . . . . . . . . . . . 54sterile water irrigation plastic bottle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54STIVARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG . . . . . . . 42STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 80MG . . . . . . . . . . . . . 42streptomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . 19STRIBILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34SUBOXONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19sucralfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46sulfacetamide sodium lotn . . . . . . . . . 22sulfacetamide sodium ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22sulfacetamide sodium/ prednisolone sodium phosphate . . . . 22

78



tretinoin crea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43tretinoin gel 0.01% . . . . . . . . . . . . . . . . . 43tretinoin gel 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . . 43tretinoin gel 0.025% . . . . . . . . . . . . . . . 43tretinoin microsphere . . . . . . . . . . . . . . 43tretinoin microsphere pump gel 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43triamcinolone acetonide crea . . . . . . 48triamcinolone acetonide dental paste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42triamcinolone acetonide inj 40mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48triamcinolone acetonide lotn . . . . . . . 48triamcinolone acetonide oint . . . . . . . 48triamterene/hydrochlorothiazide . . . . 40triderm crea 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 48trientine hydrochloride . . . . . . . . . . . . . 45tri-estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50trifluoperazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32trifluridine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35trihexyphenidyl hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . 31tri-legest fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50tri-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50trilyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46trimethoprim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20trimethoprim sulfate/ polymyxin b sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . 20tri-mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50trimipramine maleate . . . . . . . . . . . . . . 25TRINESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51TRINTELLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24tri-previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TRIPTODUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52TRISENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29tri-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TRIUMEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34trivora-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51tri-vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51TROGARZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TROPHAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

TOBRADEX OINT . . . . . . . . . . . . . . . . 55tobramycin/dexamethasone . . . . . . . . 55tobramycin nebu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57tobramycin ophthalmic soln . . . . . . . . 19tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 80mg/2ml . . . . . . . . 19tobramycin sulfate ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19tolterodine tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . 47topiramate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24toposar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30topotecan hcl inj 4mg . . . . . . . . . . . . . . 30TORISEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52torsemide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40TOUJEO MAX SOLOSTAR . . . . . . . . 37TOUJEO SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . 37TPN ELECTROLYTES . . . . . . . . . . . . . 45TRACLEER TABS . . . . . . . . . . . . . . . . 57TRACLEER TBSO . . . . . . . . . . . . . . . . 57TRADJENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36tramadol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18tramadol hydrochloride/ acetaminophen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18trandolapril tabs 1mg . . . . . . . . . . . . . . 39trandolapril tabs 2mg, 4mg . . . . . . . . . 39tranexamic acid inj . . . . . . . . . . . . . . . . 38tranexamic acid tabs . . . . . . . . . . . . . . 38tranylcypromine sulfate . . . . . . . . . . . . 24TRAVASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45TRAVATAN Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55trazodone hydrochloride . . . . . . . . . . . 24TREANDA INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . 28TREANDA INJ 100MG . . . . . . . . . . . . . 28TRECATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27TRELEGY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . 57TRELSTAR MIXJECT INJ 3.75MG . . 52TRELSTAR MIXJECT INJ 11.25MG . . 52TRELSTAR MIXJECT INJ 22.5MG . . 52TRESIBA FLEXTOUCH . . . . . . . . . . . . 37tretinoin caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

terazosin hcl caps 10mg . . . . . . . . . . . 38terbinafine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 26terbutaline sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . 56terconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26testosterone cypionate . . . . . . . . . . . . . 49testosterone enanthate . . . . . . . . . . . . 49testosterone gel 25mg/2.5gm, 50mg/5gm . . . . . . . . . . . 49testosterone pump . . . . . . . . . . . . . . . . . 49TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED . . . . . . . . . . . . 53tetrabenazine tabs 12.5mg . . . . . . . . . 42tetrabenazine tabs 25mg . . . . . . . . . . . 42tetracycline hydrochloride . . . . . . . . . . 22TEXACORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG . . . . . . . . . . . . 28THALOMID CAPS 200MG . . . . . . . . . 28theophylline cr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57theophylline er tb12 300mg, 450mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57theophylline er tb24 . . . . . . . . . . . . . . . 57thioridazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32thiotepa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27thiothixene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32THYMOGLOBULIN . . . . . . . . . . . . . . . . 53THYROLAR-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51THYROLAR-1/2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51THYROLAR-1/4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51THYROLAR-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51THYROLAR-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51tiagabine hydrochloride . . . . . . . . . . . . 23tigecycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20timolol maleate ophthalmic gel forming . . . . . . . . . . . . . 56timolol maleate ophthalmic soln . . . . 56timolol maleate tabs . . . . . . . . . . . . . . . 39TIS-U-SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55TIVICAY TABS 10MG . . . . . . . . . . . . . . 34TIVICAY TABS 25MG, 50MG . . . . . . . 34tizanidine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

79



vincasar pfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29vincristine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29vinorelbine tartrate inj 50mg/5ml . . . . 29viorele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51VIRACEPT TABS 250MG . . . . . . . . . . 35VIRACEPT TABS 625MG . . . . . . . . . . 35VIRAMUNE SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . 34VIREAD POWD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34VIREAD TABS 150MG, 200MG, 250MG . . . . . . . . . . . 34voriconazole inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26voriconazole susr . . . . . . . . . . . . . . . . . 26voriconazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 26VOSEVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33VOTRIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30VP-PNV-DHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45VRAYLAR CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33VRAYLAR CPPK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33vyfemla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51VYXEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Wwarfarin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37WELCHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41wera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

XXALKORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30XARELTO STARTER PACK . . . . . . . . 37XARELTO TABS 10MG, 20MG . . . . . 37XARELTO TABS 15MG . . . . . . . . . . . . 37XATMEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52XGEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54XIFAXAN TABS 550MG . . . . . . . . . . . . 20XIGDUO XR TB24 5MG; 1000MG . . 36XIGDUO XR TB24 10MG; 1000MG, 10MG; 500MG, 2.5MG; 1000MG, 5MG; 500MG . . . . 36XOLAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

VASCEPA CAPS 0.5GM . . . . . . . . . . . 41VASCEPA CAPS 1GM . . . . . . . . . . . . . 41VAXCHORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53VECTIBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31VELCADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29velivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51VENCLEXTA STARTING PACK . . . . 29VENCLEXTA TABS 10MG . . . . . . . . . 29VENCLEXTA TABS 50MG . . . . . . . . . 29VENCLEXTA TABS 100MG . . . . . . . . 29venlafaxine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25venlafaxine hcl er cp24 37.5mg . . . . . 25venlafaxine hcl er cp24 75mg . . . . . . 25venlafaxine hcl er cp24 150mg . . . . . 25VENTAVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57VENTOLIN HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56verapamil hcl er cp24 100mg, 120mg, 180mg, 240mg, 300mg . . . . . 40verapamil hcl er cp24 200mg . . . . . . . 40verapamil hcl er tbcr . . . . . . . . . . . . . . 40verapamil hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40VERAPAMIL HCL SR CP24 360MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40verapamil hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 40VERSACLOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33VERZENIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29V-GO 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55V-GO 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55V-GO 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55VICTOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36VIDEX EC CPDR 125MG . . . . . . . . . . 34VIDEX PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . 34vienva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51vigabatrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VIIBRYD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25VIIBRYD STARTER PACK . . . . . . . . . 25VIMPAT INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VIMPAT ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . . 24VIMPAT TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24vinblastine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

tropicamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55TRULICITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36TRUMENBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TWINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53TYBOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34tydemy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51TYKERB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30TYPHIM VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53TYSABRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

UUNITHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51UNITUXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ursodiol caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ursodiol tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Vvalacyclovir hcl tabs 1gm . . . . . . . . . . . 35valacyclovir hydrochloride . . . . . . . . . . 35VALCHLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28valganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33valganciclovir hydrochlorde . . . . . . . . 33valproate sodium inj 100mg/ml . . . . . 23valproic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23valsartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38valsartan/hydrochlorothiazide . . . . . . 38vancomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20vancomycin hcl caps 125mg . . . . . . . 20vancomycin hcl caps 250mg . . . . . . . 20vancomycin hcl in dextrose . . . . . . . . . 20vancomycin hcl inj 0.9%; 1gm/200ml, 1000mg, 10gm, 5000mg, 500mg, 750mg . . . . . 20vancomycin hydrochloride/sodium chloride inj 0.9%; 750mg/150ml . . . . 20vandazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20VAQTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53VARIVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53VARIZIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

80



zovia 1/35e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ZUBSOLV SUBL 0.7MG; 0.18MG . . 19ZUBSOLV SUBL 1.4MG; 0.36MG, 11.4MG; 2.9MG, 2.9MG; 0.71MG, 5.7MG; 1.4MG, 8.6MG; 2.1MG . . . . . 19ZYDELIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ZYKADIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZYTIGA TABS 250MG . . . . . . . . . . . . . 28ZYTIGA TABS 500MG . . . . . . . . . . . . . 28

XTAMPZA ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17XTANDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28XULTOPHY 100/3.6 . . . . . . . . . . . . . . . 37XYREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

YYERVOY INJ 50MG/10ML . . . . . . . . . 31YERVOY INJ 200MG/40ML . . . . . . . . 31YF-VAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53YONDELIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28YONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28yuvafem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Zzafirlukast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56zaleplon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ZALTRAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ZANOSAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ZARXIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg . . 17ZEJULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ZELBORAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30zenatane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43zenchent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ZERIT ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . . . . 34zidovudine caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34zidovudine syrp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34zidovudine tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ziprasidone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZIRGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33zoledronic acid inj 4mg/5ml . . . . . . . . 54zoledronic acid inj 5mg/100ml . . . . . . 54ZOLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29zolpidem tartrate tabs . . . . . . . . . . . . . 57zonisamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ZORTRESS TABS 0.5MG . . . . . . . . . . 53ZORTRESS TABS 0.25MG . . . . . . . . 52ZORTRESS TABS 0.75MG . . . . . . . . 53ZOSTAVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Esta lista de medicamentos se actualizó en septiembre de 2018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna-HealthSpring Rx al 1-800-222-6700 o, para los usuarios de TTY, al 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste sus llamadas durante los fines de semana del 1 de abril al 30 de septiembre. También puede visitar www.CignaHealthSpring.com. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. © 2018 Cigna

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